Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение кардиоинтервалографии в оптимизации анестезиологического обеспечения при миниинвазивных хирургических вмешательствах

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВ Владислав Евгеньевич

ПРИМЕНЕНИЕ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ В ОПТИМИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Иркутский государственный институт усовершенствования врачей МЗ и СР РФ (ректор член-корреспондент РАМН, профессор А.А. Дзизинский)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Горбачев Владимир Ильич

Чикотеев Сергей Павлович

Корниенко Андрей Николаевич Кожевников Владимир Андреевич

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь им. акад. H.H. Бурденко

Защита состоится «_»_ 2005 г. в_часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «_» _ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

( Уртаев Б.М.

m^i mme

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Условия амбулаторной анестезии жестко ограничивают время и средства коррекции гемодинамических сдвигов во время операции. С учетом того, что пациенты возвращаются к повседневной жизни в день операции, большое значение имеет быстрая психомоторная реабилитация и постнаркозная гемодинамическая стабильность (Камы-шов Я.М., 1987; White P.F. et al., 1997, 2000).

Адекватность компенсаторных реакций на операционную травму и фармакологическую агрессию обеспечивается в первую очередь моделирующим воздействием вегетативной нервной системы (ВНС) (Ба-евский P.M., 1984). Вегетативная дисфункция либо не сбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС могут привести к срыву адаптации в ответ на хирургическую травму с развитием гемодинамических сдвигов и постнаркозным осложнениям (Беляков В.А. и др., 1990; Манелис Э.С. и др., 1988; Папин А.А. и др., 1988).

Влияние анестетиков на вегетативную регуляцию хорошо изучено. Классическим представителем внутривенных анестетиков с сим-патомиметическими свойствами является кетамин (Белокриниц-каяИ.Е., 1999; Hoar P.F. et al., 1981; Hui T.W. 1995). Барбитураты, опиатные анальгетики, рекофол обладают выраженными парасимпатическими эффектами (Манелис Э.С. и др., 1988; Мизиков В.М. и др., 1995; Cambell W.I. et al., 1990; Lfitio T.T. et al., 2000). Распространенные методики с использованием кетамина и бензодиазепинов сопровождаются развитием артериальной гипертензии, тахикардией (Дамир Е.А. и др., 1974; Ахмерова Ш.А. и др., 1979; Берлинский В.В. и др., 1995; Острейков И.Ф. и др., 2000; Idvall J. et al., 1979). Рекофол не обладает анальгетическими свойствами, поэтому традиционным антиноцицеп-тивным компонентом для комбинации с рекофолом является фента-нил. Но оба препарата стимулируют парасимпатическую активность, поэтому ваготонические реакции (гипотония, брадикардия) при их сочетанном использовании наиболее выражены (Flacke J.W. et al., 1985; Marty J. et al., 1986; Chung F. et al., 1997; Kanaya N. et al., 2003). Описаны отрицательные гемодинамические эффекты, связанные с вегетотроп-ными свойствами анестетиков и при других методах анестезии (Бу-нятян А.А. и др., 1994; Мизиков В.М. и др., 1995; Дулуб В.Г. и др., 1999).

Хорошие результаты дает сочетание рекофола и малых доз кетамина. Симпатомиметические свойства кетамина нивелируют ваготонические эффекты рекофола и обеспечивают стабильную гемодинамику. Однако наблюдаются и недостатки, такие как кардиореспира-торная депрессия и чрезмерный симпатический эффект (Острейков И.Ф. и др., 2000; Дулуб В.Г. и др., 1999; НшЛ^яЬйЫЮы

I библиотека I

! !

Традиционные анестезиологические методы обследования и интра-операционного мониторинга не дают возможности в достаточном объеме оценить индивидуальные особенности нейровегетативной регуляции (Баевский P.M. 1984; ЕфановаРА 1976; Калакутский Л.И. и др., 1991).

В последнее время во многих областях медицины широко применяется анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяющий эффективно выявлять изменения вегетативного гомеостаза на внешние раздражители, в том числе в ответ на анестезию и операционную травму, прогнозировать гемодинамические реакции и своевременно корректировать анестезиологическое пособие (Баевский P.M., 1984; Калакутский Л.И. и др., 1991, 1999; Кирячков Ю.Ю. и др., 2000).

Однако предоперационное состояние вегетативного тонуса при миниинвазивных оперативных вмешательствах, выполняемых под общей анестезией, изучено недостаточно. Не исследовано влияния анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами на нейрогуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и течение анестезии при различных вариантах вегетативного гомеостаза. Поэтому поиск оптимальных способов анестезии, обеспечивающих эффективную нейровегетативную и гемодинамическую стабильность при миниинвазивных вмешательствах в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса является актуальной проблемой.

Цель исследования

Оптимизировать течение анестезии и постнаркозной реабилитации на основе дифференцированного использования анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами у пациентов с различными типами вегетативного тонуса подвергающихся мини-инвазивным хирургическим вмешательствам.

Задачи исследования

1. Исследовать предоперационное состояние вегетативного тонуса методом кардиоинтервалографии у амбулаторных пациентов перед миниинвазивными вмешательствами, выполняемыми под внутривенной анестезией.

2. Изучить влияние внутривенных анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами на гемодинамику и нейровегетативную регуляцию при различных вариантах вегетативного тонуса в условиях амбулаторной практики.

3. Оценить влияние факторов операционного стресса и анестетиков с различными вегетотропными свойствами на гуморальную реакцию гипоталамо-гипофизарной системы при основных типах вегетативного тонуса в условиях амбулаторной практики.

4. Провести сравнительный анализ постнаркозной реабилитации в группах пациентов, где выбор метода анестезии проводился в зависимости от вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков и без учета типа вегетативной регуляции.

Научная новизна полученных результатов

Впервые исследовано предоперационное состояние вегетативного тонуса пациентов при амбулаторных вмешательствах, проводимых под внутривенной анестезией. Исследовано влияние внутривенных анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций на нейровегетативную и гуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и гемодинамику при различных типах вегетативного тонуса.

Установлено, что реакция организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных миниинвазив-ных вмешательствах носит преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы не включаются.

Впервые в медицинской практике для изучения постнаркозного восстановления психомоторных функций применен компьютерный тест-тренажер Сивицкого. Доказано, что при выборе метода анестезии в зависимости от вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков обеспечивается оптимальное состояние симпатовагусного баланса, гемодинамическая стабильность и наблюдается наиболее полная и быстрая постнаркозная реабилитация.

Практическая значимость полученных результатов

Предложенная методика обеспечивает повышение эффективности и безопасности анестезии, уменьшение побочных действий анестетиков, снижение расхода средств для наркоза и достижение быстрой и полной постнаркозной реабилитации при амбулаторных, оперативных вмешательствах. Разработан алгоритм дифференцированного применения внутривенных анестетиков с разнонаправленным влиянием на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса на основе анализа ВСР при амбулаторных хирургических вмешательствах.

Положения, выносимые на защиту

1. Дифференцированное использование анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций у пациентов с симпатико-, нормо- и парасимпатикотонией позволяет обеспечить в ходе анестезии оптимальный симпатовагусный баланс.

2. Гемодинамические реакции организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных миниинва-

зивных вмешательствах носят преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы имеют второстепенное значение.

3. Моделирование симпатовагусного баланса на основе выбора метода анестезии, в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков позволяет обеспечить гемодинамическую стабильность, быструю и полную постнаркозную реабилитацию при амбулаторных, оперативных вмешательствах.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика дифференцированного применения анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций при различных типах вегетативной регуляции применяется в работе областного диагностического центра, областной клинической больницы г.Иркутска. Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на ежегодных конференциях Диагностической медицинской ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2000), (Иркутск, 2001), на заседаниях научного общества анестезиологов и реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2002, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики групп изучаемых больных, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 131 страницах, иллюстрирован 7 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 212 источников, из них 56 отечественных и 156 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на основе анализа результатов обследования 270 пациентов, подвергавшихся лечебно-диагностическим вмешательствам под внутривенной анестезией в амбулаторных условия. Распределение пациентов в зависимости от проведенных вмешательств и нозологических форм представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от нозологической формы и вида вмешательства

Вид вмешательства Нозологическая форма Кол-во %

Хронический гепатит 100 37

Пункционная биопсия печени Цирроз печени 18 6,6

Опухоли печени 14 3,8

Пункционная биопсия почки Гломерулонефрит 32 11,8

Опухоли почек 18 6,6

Пункционная биопсия яичек Бесплодие 2 0,7

Пункционная биопсия опухолей забрюшинного пространства Опухоль забрюшинного пространства 6 2,2

Пункционная аспирация кисты почки Киста почки 63 23,3

Диатермоэксцизия шейки матки Предраковые и воспалительные заболевания шейки матки 17 6,3

Всего 270 100

Из указанных пациентов мужчин было 157, женщин — 113. Средний возраст больных составил 42 ± 22,5 года (от 16 до 74 лет). В зависимости от использованной методики анестезии все пациенты были разделены на три группы по 90 человек.

В первую группу вошли больные, которым вводили фентанил 100 мкг и рекофол медленно до наступления медикаментозного сна в средней дозе 3,12 мг/кг. Во второй группе использовали кетамин 0,5 мг/ кг и рекофол медленно до утраты сознания в средней дозе 2,89 мг/кг. В третьей группе вводились дормикум 5 мг и кетамин 2 мг/кг. В каждой группе в зависимости от исходного вегетативного тонуса выделялись следующие подгруппы: A-подгруппы формировались без учета индивидуальных особенностей вегетативной регуляции. В подгруп-пы-В входили пациенты, у которых наблюдалось симпатикотония (СТ). С-подгруппы включали пациентов с парасимпатикотонией (ПСТ), D-подгруппы составляли пациенты с нормотонией (НТ).

Методы обследования и подготовки к инвазивным вмешательствам, хирургическая техника и анестезиологическое пособие

При чрескожных пункционных биопсиях паренхиматозных органов и объемных образований проводилась ультразвуковая визуализация зоны вмешательства на аппарате «Toshiba SSA-220», выбирался оптимальный доступ и участок паренхимы. Забор гистологического материала осуществлялся с помощью биопсийного пистолета «PROMAG 2.2» фирмы «Manan». При пункционных аспирациях кист почек в полость кисты проводилась игла, эвакуировалось жидкостное содержимое. Диатермоконизация шейки матки проводилась электроножом

«Mizuho», дугообразным электродом выполнялось одномоментное иссечение конусообразного участка ткани вокруг цервикального канала.

Методы мониторинга гемодинамических показателей

и симпатовагусных взаимоотношений

У всех пациентов осуществлялся неинвазивный мониторинг: проводилась электрокардиография во II стандартном отведении, регистрировалось систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АДср), частота сердечных сокращений. Использовался кардио-монитор «Dyna Scope Fucuda Denshi» (Япония).

Кроме этого регистрировались гемодинамические сдвиги, в которых был один либо сочетание следующих признаков: гипертония или гипотония, при которых изменение АДср составляло более 30 % от исходного, а также тахикардия более 140уд./мин. или брадикардия менее 50уд./мин.

Всем пациентам проводилась вариационная кардиоинтерваломет-рия. Использовался кардиомонитор для записи сердечного ритма «HeartSense» производства НПП «Живые системы». Для математической обработки сердечного ритма использовалось программное обеспечение ORTO Science.

Границы состояний с различной вегетативной регуляцией выбраны по литературным данным и представлены в таблице 2. В тех случаях, когда показатели вариационной кардиоинтервалометрии имели пограничные значения, проводилось построение гистограммы кардио-интервалов, и состояние вегетативного гомеостаза дополнительно оценивалось по ее геометрическим свойствам.

Таблица 2

Классификация типов вегетативного тонуса

Тип вегетативного Показатели вариационной кардиоинтервалометрии

тонуса Вариационный размах (АХ) Амплитуда моды (AM) Индекс напряжения (ИН)

Симпатикотония <0,15 <50 <200

Нормотония 0,15-0,3 30-50 50-200

Парасимпатикотония >0,3 <30 <50

Для оценки динамики симпатовагусных взаимоотношений во время анестезии, в соответствии с литературными данными использовались только нормализованные значения мощности колебаний кардиоритма: низкой 4acTOTbi-LFnorai (характеризует симпатическую активность) и высокой 4acTOTbi-HFnomr (характеризует парасимпатическую активность).

Общее время записи ритмограммы в операционной составляло 650 сек. Сценарий анализа ритмограммы предусматривал выделение 8 интервалов по 125 сек., в каждом из которых вычислялись показатели частотного спектра кардиоритма. Выборка интервалов записи

проводилась методом «скользящего окна» со сдвигом по динамическому ряду кардиоинтервалов на 75 сек., при этом в каждый последующий интервал включалось 50 сек. предыдущей выборки.

Лабораторные методы исследования

Оценка гуморальной реакции гипоталямо-гипофизарной системы проводилась по концентрации АКТГ и кортизола в крови. Забор крови осуществляли до вмешательства, в наиболее травматичный момент инвазивной манипуляции, и через 2 часа после ее окончания. В каждой из групп пациентов с различными методами анестезии проводилось динамическое исследование в 3-х подгруппах, сформированных в зависимости от типа вегетативного тонуса. Определение концентрации гормонов в крови выполняли с помощью биохимического анализатора «Elecsys 2010» фирмы «Hitachi». Референтные значения уровня гормонов с учетом суточных колебаний для использованной методики составляют: кортизол 50-230 нг/мл, АКТГ 10—60 пг/мл.

Методы исследования психомоторных функций

Исследование психомоторных функций выполнялось на компьютерном тест-тренажере Сивицкого. Использованная методика основана на применении цифровой таблицы Шульта, которая представляет собой 16 цифр, расположенных случайно. При выполнении теста необходимо на экране компьютера курсором в возрастающем и нисходящем порядке с максимальной скоростью отметить цифры.

Результаты работы с таблицей характеризуют: быстроту работы (время работы с таблицей), устойчивость внимания (стандартное квадратичное отклонение времени хода), эффективность внимания (отношение среднее время хода / максимальное время хода).

Исследование проводилось в 2-х группах: в контрольной группе выбор метода анестезии осуществлялся без учета вегетативного тонуса пациентов, в исследовательской группе при СТ использовали ре-кофол и фентанил, при НТ - рекофол и кетамин и при ПСТ — комбинацию кетамина и дормикума. Исследование проводилось до анестезии, через 3 часа и через сутки после наркоза.

Методы статистической обработки результатов

Проверку нормальности распределения полученных данных проводили, используя тесты Колмогорова-Смирнова. Определение значимости различий при нормальном распределении выполнялось с помощью ¿-критерия Стьюдента, данные приводились как среднее и ошибка среднего. При ненормальном распределении данных значимость различий количественных показателей в независимых группах определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни, в зависимых (связанных) группах применяли критерий Вилкоксона. Различия считали

значимыми при р< 0,05. В тексте данные представляли как медиану и 25—75 % границы интерквартильного отрезка.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вегетативный тонус у пациентов до анестезии

Анализ ВСР у амбулаторных пациентов, проведенный до начала анестезии, выявил, что показатели, характеризующие симпатическую и парасимпатическую активность ВНС, имеют выраженные индивидуальные особенности.

Преобладающим типом вегетативного тонуса у амбулаторных пациентов в преднаркозном периоде является СТ, вторую по численности группу составляют пациенты с НТ, и минимальное количество пациентов — с ПСТ.

Процентное распределение пациентов и наиболее показательные параметры спектрального и статистического анализа ВСР по основным типам вегетативного тонуса в предоперационном периоде представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели ВСР и процентное распределение пациентов по основным типам вегетативного тонуса в предоперационном периоде

Показатель Симпатикотония (п - 124) Нормотония (п Я 101) Парасимпатикотония (п = 45)

К-во случаев (%) 45,9 37,4 16,7

ЧСС (уд /мин) 86 ± 6,1* 81 ± 7,5 64 ±6,8

AM (%) 58 ± 6,4 38 ± 4,2 30 ± 3,8

М(сек) 0,68 ± 0,07* 0,72 ± 0,04 0,95 ± 0,05

ИН (у е.) 353 ± 42 178 ±33 48 ±12

X (сек) 0,09 ± 0,02 0,24 ± 0,02 0,41 ± 0,03

CV (%) 4,4 ± 0,3 6,3 ± 0,5 9,1 ±0,8

SDNN (сек) 0,02 + 0,09 0,05 ± 0,1 0,09 ±0,17

LH (н е) 68 ± 6,2 54 ± 4,8 36 ± 5,2

HF (н е) 28 ± 4,8 44 ±4,7 58 ±6,1

LH/HF 2,5 ±0,58 1,2 ±0,4 0,55 ± 0,08

Примечание: * - р > 0,05 - недостоверные отличия по сравнению с группой пациентов с нормотонией.

Преднаркозное состояние гемодинамики у пациентов, подвергающихся инвазивным вмешательствам в амбулаторных условиях

Характеристики основных гемодинамических показателей пациентов с различными типами вегетативного тонуса представлены на рисунке 1.

^120,2 ± 14,1 Ц С9.1 ± 11,9,%%85,5 ± И.^^бД± 6,8#Д

Нормотония

О < 0.05

Щ119,2±15,^щ,70,5±9,3 .^86,6±9,7;^{;:;:;81 ±7,5;;;;;;|

шшаишцыду.

Симпатикотония

| < 0.05

Щ121,8 ± 12.8Щ ,70 ± 11,2 {^88,2 ± ± 6,11

И АД сист. ОАД диаст. □ АД сред. ОЧСС

Рис. 1. Гемодинамические показатели при основных типах вегетативного тонуса в преднаркозый период

Показатели АДсис, АДдис и АДср в группах с различными типами вегетативного тонуса достоверно не отличались. Максимальная ЧСС выявлена при СТ, однако отличия от группы с НТ были не достоверны. Значимое снижение ЧСС отмечено только у пациентов с ПСТ 0» <0,05).

Гемодинамика и симпатовагусные взаимоотношения при амбулаторной анестезии у пациентов с различным вегетативным тонусом

При анестезии комбинацией рекофола и фентанила у пациентов с исходной СТ наблюдается наиболее благоприятное гемодинамическое течение анестезии. Зарегистрировано незначительное снижение АДср и ЧСС на 8 и 4,5 % от исходных значений. У пациентов с исходной ПСТ, АДср снизилось на 29,3 % и ЧСС на 15,1 %. В подгруппе, сформированной без учета вегетативного тонуса, наблюдалось снижение АДср на 22,4 % и ЧСС на 23,6 %. При НТ динамика изменений АД и ЧСС были аналогичны контрольной, но менее выражена. Таким образом, в этих подгруппах во время анестезии и в раннем постнаркозном периоде наблюдается депрессия сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся клинически значимым снижением ЧСС и АД (рис. 2).

Максимум гемодинамических сдвигов — до 50% от общего количества пациентов зарегистрирован в подгруппах с исходной ПСТ и контрольной. Наименьшее количество было в подгруппе с СТ.

Изучение влияния анестезии с использованием рекофола и фентанила на симпатовагусный баланс показало, что во всех подгруппах индукция в наркоз вызывала пиковое повышение симпатический активности и снижение парасимпатических влияний.

В момент, совпадающий с максимальным фармакологическим эффектом анестетиков, у пациентов с исходной СТ наблюдаются наиболее сбалансированные взаимоотношения активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС по типу НТ У пациентов с

исходными ПСТ, НТ и в подгруппе, сформированной без учета вегетативного тонуса, во время анестезии и в раннем постнаркозном периоде наблюдается чрезмерная блокада симпатической активности, проявляющаяся клинически значимой ваготонией (рис. 3).

этапы этапы

—О—А подгруппа —О— В подгруппа —А— С подгруппа —О— Э подгруппа

Рис. 2. Гемодинамические показатели при анестезии комбинацией рекофола и фентанила.

Этапы исследования: 1 - в палате до наркоза, 2 - при поступлении на операционный стол; 3 - индукция в наркоз; 4 - вмешательство; 5 - по окончанию вмешательства на операционном столе; 6 - при поступлении в палату, 7 - через 2 часа после вмешательства

Подгруппа А Подгруппа В

—О— и -□- НР

Рис. 3. Симпатовагусные взаимоотношения при анестезии комбинацией рекофола и фентанила

\

В результате проведенных исследований установлено, что при анестезии комбинацией рекофола и кетамина, обладающей эйтонически-ми вегетотропными свойствами, у пациентов с исходной НТ наблюдается наиболее благоприятное гемодинамическое течение анестезии.

Показатели АД и ЧСС были стабильны и не отличались от начальных. У пациентов с исходными СТ и в подгруппе, сформированной без учета вегетативного тонуса во время анестезии, отмечена тенденция к повышению ЧСС и АД. В этих подгруппах АДср и ЧСС выросли на 4—9 %.В подгруппе с исходной ПСТ во время анестезии наблюдалось умеренное снижение показателей АДср на 11,4 % и рост ЧСС на 20,1 %, однако в постнаркозном периоде зарегистрированы случаи гипотонии, которые потребовали медикаментозной коррекции (рис. 4).

100 \ 90 •

5«-

г! 7о -о

о 60 н

3"

50

100 : 90 ■ [ 80; 70 • 60 § 50

а. о

2 3

- А подгруппа

- С подгруппа

5 6 - В подгруппа ■ О подгруппа

Рис. 4. Гемодинамические показатели при анестезии комбинацией рекофола и кетамина

Этапы исследования: 1 - в палате до наркоза; 2 - при поступлении на операционный стол, 3-индукция в наркоз, 4 - вмешательство; 5-по окончанию вмешательства на операционном столе, 6-при поступлении в палату, 7 - через 2 часа после вмешательства

Исходный вегетативный тонус оказывал влияние на относительное количество и характер случаев клинически значимых гемодина-мических сдвигов. Наибольшая частота сдвигов зарегистрирована в подгруппах с высокой исходной симпатической активностью и составила около 30 % от общего количества пациентов.

Анализ симпатовагусных взаимоотношений при анестезии реко-фолом и кетамином показал, что во всех подгруппах индукция в наркоз вызывала пиковое повышение симпатический активности и сни-

жение парасимпатических влияний. В момент максимального фармакологического эффекта анестетиков у пациентов с исходной НТ наблюдаются наиболее сбалансированные взаимоотношения активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС. У пациентов с исходными ПСТ сохранялось исходное преобладание парасимпатической активности. В подгруппах с СТ и сформированной без учета вегетативного тонуса во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде наблюдается преобладание симпатической активности (рис. 5).

Подгруппа А

Подгруппа В

100

и 50 -

100

3 о 2

100 -,

3 4 5 6 этап

Подгруппа С

7 8 9 10

3 4 5 6 этап Подгруппа О

8 9 10

100

3 4 5 6 этап

' 'I 1 ч ' I ■ ■ ■ 7 8 9 10

-1* —О— НР

Рис. 5. Симпатовагусные взаимоотношения при анестезии комбинацией рекофола и кетамина

При анестезии кетамином и дормикумом у пациентов А-под-группы, которая формировалась без учета исходного вегетативного тонуса, в В- и Э-подгруппах с исходными СТ и НТ гемодинамичес-кое течение анестезии характеризовалось тенденцией к гипертонии и тахикардии, максимальные сдвиги наблюдались в В-подгруппе, минимальные — в Э-подгруппе. В этих подгруппах АДср увеличилось на 25,4-30,6 % и ЧСС на 22—38 % от исходного. В С-подгруппе с исходной ПСТ во время анестезии гемодинамические показатели находились в рамках нормокинетического типа кровообращения. В этой подгруппе наблюдался прирост АДср и ЧСС на 15 и 18,7 %, но показатели находились в пределах нормотониии и нормокардии (рис. 6).

Клинически значимых гемодинамических сдвигов у парасим-патиков не зарегистрировано. В других подгруппах все гемодинамические сдвиги были связаны с симпатическим гипертонусом и, следовательно, увеличением гемодинамических показателей.

—О— А подгруппа —О— В подгруппа —й— С подгруппа —X— О подгруппа

Рис. 6. Гемодинамические показатели при анестезии комбинацией дормикума и кетамина

Этапы исследования: 1 - в палате до наркоза; 2 - при поступлении на операционный стол; 3-индукция в наркоз, 4 - вмешательство; 5-по окончании вмешательства на операционном столе, 6 - при поступлении в палату, 7 - через 2 часа после вмешательства

В результате проведенных исследований симпатовагусных взаимоотношений было установлено, что во всех подгруппах индукция в наркоз кетамином и дормикумом вызывала повышение симпатический активности и снижение парасимпатических влияний. Относительный прирост симпатических и снижение вагусных влияний во всех подгруппах был одинаков, и, следовательно, состояние симпа-товагусного баланса во время анестезии определилось преднаркоз-ным уровнем активности отделов ВНС.

В течение анестезии у пациентов с исходной ПСТ наблюдаются наиболее сбалансированные взаимоотношения активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС по типу умеренной СТ. В подгруппах с СТ, НТ и сформированной без учета вегетативного тонуса во время анестезии и в раннем постнаркозном периоде наблюдается чрезмерная стимуляция симпатической и угнетение вагусной активностей, проявляющаяся клинически значимой СТ (рис. 7).

Проведенные исследования плазменного уровня кортизола и АКТГ не выявили взаимосвязи между типом вегетативного тонуса и концентрацией гормонов Показатели в группах с различными типами вегетативного тонуса на всех этапах исследования не имели существенных отличий. При всех изученных методиках анестезии у пациентов, подвергавшихся амбулаторным, миниинвазивным вмешательствам гуморальная реакция гипоталямо-гипофизарной системы была в рамках физиологической нормы, колебания концентрации АКТГ и кортизола имели статистические отличия (ри < 0,05), но были в пределах референтных значений.

Рис. 7. Симпатовагусные взаимоотношения при анестезии комбинацией кетамина и дормикума.

Во время вмешательства у всех пациентов выявлено повышение уровня кортизола на 20,6 (14,3—26,6) % (рис. 8).

Концентрация АКТГ во время анестезии во всех группах пациентов по сравнению с преднаркозным периодом достоверных отличий не имела. После анестезии уровень АКТГ во всех группах снижался на 27 (15,7-35,3) % (рис. 9).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что реакция организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных, миниинвазивных операциях носит преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы адаптации включаются только при более длительных или интенсивных процессах.

Исследование постнаркозного восстановления психомоторных функций показало, что через 3 часа после анестезии показатели работы с таблицей Шульта в 1-й группе, в которой выбор метода анестезии осуществлялся без учета предоперационного вегетативного тонуса, не восстановились до исходных значений. На 25 % была снижена быстрота работы. Устойчивость внимания по сравнению с исходной была снижена: стандартное квадратичное отклонение времени хода повысилось на 134 %. Эффективность внимания также снизилась: отношение среднего к максимальному времени хода уменьшилось на 43 %.

до анестезии

анестезия

после анестезии

3 группа 250-,

до анестезии

после анестезии

до анестезии ЕЗСимпато тоники

анестезия ИНормотоники

после анестезии □Ларасимпатоники

Рис. 8. Динамика уровня кортизона в крови

1 группа

20-1

до анестезии ИСимпатотоники

анестезия ПНормотоники

после анестезии □ Парасинпатотоники

Рис. 9. Динамика уровня АКТГ в крови

до анестезии через 3 часа после анестезии

этапы исследования

Рис. 10. Скорость выполнения работы (время теста)

□ 1 группа В 2 группа

до анестезии через 3 часа после анестезии этапы исследования

Рис. 11. Устойчивость внимания (стандартное квадратичное отклонение времени хода).

Рис. 12. Эффективность внимания (отношение среднего времени хода к максимальному времени хода).

Ю

Во 2-й группе, где выбор анестезии проводился в зависимости от типа вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков, после анестезии быстрота работы соответствовала исходной, а устойчивость и эффективность внимания возросли. Стандартное квадратичное отклонение времени хода повысилось на 20 %, отношение среднего к максимальному времени хода — на 33 % (рис. 10, 11, 12).

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что при дифференцированном выборе анестетиков достигается наиболее полное и быстрое постнаркозное восстановление психомоторных функций. Через сутки после анестезии в обеих группах отмечена сходная динамика выполнения теста. Полученные результаты позволяют сформировать следующий алгоритм выбора методики анестезии при амбулаторных оперативных вмешательствах (рис. 13).

Рис. 13. Алгоритм выбора метода анестезии.

Таким образом, использование для амбулаторных операций комбинации рекофола и фентанила при высоком уровне симпатической ак-

тивности, рекофола и кетамина при исходной нормотонии и кетамина и дормикума, если перед хирургическим вмешательством имеется гипертонус вагуса, позволяет во время анестезии моделировать оптимальное состояние симпатовагусного баланса, избежать гемодинамических сдвигов, связанных с вегетативной дисфункцией, и обеспечить быстрое и полное восстановление психомоторных функций после анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Кардиоинтервалография у амбулаторных пациентов перед хирургическим вмешательством позволяет достоверно выделить три основных типа вегетативного тонуса: у 45,9 % больных наблюдается сим-патикотония, у 37,4 % нормотония и у 16,7 % парасимпатикотония.

2. По сравнению со схемами анестезии, где выбор методики осуществлялся без учета вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков, дифференцированное применение рекофола и фентанила при симпатикотонии снижает количество гемодинамических сдвигов в среднем в 2,5 раза, рекофола и кетамина при нормотонии - в среднем 3,5 раза, использование кетамина и дормикума при парасимпатикотонии позволяет избежать нарушений гемодинамики, связанных с вегетативным дисбалансом, и моделирует оптимальное состояние симпатовагусного баланса по типу умеренной симпатикотонии и нормотониии.

3. Методы анестезии на основе рекофола и фентанила, рекофола и кетамина, кетамина и дормикума при амбулаторных миниинвазив-ных вмешательствах не оказывают влияния на гуморальную реакцию гипоталямо-гипофизарной системы, уровень кортизола и АКТГ в крови повышается на 21-22 %, но находится в пределах референтных значений, а наблюдаемые гемодинамические сдвиги имеют преимущественно нейровегетативную природу.

4. При дифференцированном выборе анестезии в зависимости от вегетотропных свойств анестетиков и преднаркозного типа вегетативного тонуса через 3 часа после наркоза наблюдается полное восстановление психомоторных функций: быстрота работы, устойчивость и эффективность внимания соответствуют исходным показателям.

5. В группе пациентов, где выбор методики анестезии осуществлялся без учета вегетативного тонуса, полного восстановления психомоторных функций через 3 часа после наркоза не наблюдается: были снижены быстрота работы на 25 %, устойчивость внимания - на 66 %, эффективность внимания — на 43 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки вегетативного тонуса перед анестезией рекомендуется проводить кардиоинтервалографию за 15—30 минут до начала анестезии в условиях состояния покоя пациентов. До анестезии время

записи кардиоинтервалограммы, позволяющее зарегистрировать достаточное для оценки вегетативного тонуса количество кардиоинтер-валов, составляет 5 минут.

2. Во время инвазивного вмешательства для получения динамики изменений вегетативный взаимоотношений кардиоинтервалограм-ма записывается постоянно, анализ ритмограммы проводится методом «скользящего окна», а в анализируемый интервал записи кардиоинтервалограммы включается до 30 % предыдущего участка записи, что позволяет набрать достаточное для анализа вегетативного тонуса количество кардиоинтервалов.

3. Введение анестетиков проводится одномоментно, болюсно до начала оперативного вмешательства в расчетной дозе. При проведении внутривенной анестезии комбинацией фентанила и рекофола, рекомендуется вводить фентанил в стандандартной дозе 100 мкг болюсно, а рекофол — медленно до утраты сознания в средней дозе 3,12 мг/кг. При анестезии комбинацией кетамина и рекофола болюсно вводится кетамин в дозе 0,5 мг/кг и затем рекофол — медленно до утраты сознания в средней дозе 2,9 мг/кг. При комбинации кетамина и дормикума: дормикум вводится в дозе 5 мг и затем кетамин — 2—2,5 мг/кг.

4. Оптимальными сроками для проведения компьютерных тестов, оценивающих восстановление психомоторных функций, являются: 30 минут - 1 час до анестезии, 3 часа после окончания вмешательства и сутки после анестезии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Анестезиологическое обеспечение в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания / И.В. Ушаков, M.JI. Меньшиков, A.C. Стариков, В.Е. Емельянов и др. //Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции диагностической медицинской ассоциации, Москва, 10—13 октября. — Тула: Тульский полиграфист, 2000. — С. 188-189.

2. Опыт работы стационара краткосрочного пребывания / И.В. Ушаков, M.JI. Меньшиков, А.Б. Бадданов, A.C. Стариков, JI.B. Киселева, И.В. Пак, A.A. Жернов, В.Е. Емельянов и др. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции диагностической медицинской ассоциации, Москва, 10—13 октября. - Тула: Тульский полиграфист, 2000. - С. 187-188.

3. Первый опыт работы анестезиологической службы иркутского областного диагностического центра/A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Про-копчук, И.В. Хмельницкий // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. — Иркутск, 2001. - С. 12-13.

4. Анестезиологическое обеспечение при фиброколоноскопиях в амбулаторных условиях / A.C. Стариков, A.A. Владимирова, В.Е. Емельянов,

C.B. Прокопчук и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2001. - С 38.

5. Применение рекофола в амбулаторных условиях / A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, С.В Прокопчук, И.В. Хмельницкий//Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной конференции диагностической медицинской ассоциации, Иркутск, 19—21 сент. - Тула: Тульский полиграфист, 2001. - Вып. 2. - С. 107-109.

6. Вегетативный гомеостаз при анестезии рекофолом / A.C. Стариков,

B.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий и др. //Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации (сб. научн. трудов). -Иркутск, 2002. - С. 26.

7. Сравнительная оценка анальгетической активности фентанила и ксефокама при амбулаторной анестезии у пациентов с хроническими заболеваниями печени /АС Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. — Иркутск, 2002. — С. 19.

8. Анализ анальгезии фентанилом и трамадолом при ретроградной холангиопанкреатографии/A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, А.П. Каретников и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск, 2003. — С. 37.

9. Компьютерная диагностика адекватности постнаркозного восстановления психомоторных функций при анестезии в амбулаторных условиях / A.C. Стариков, В.Е. Емельянов, C.B. Прокопчук, И.В. Хмельницкий и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. — Иркутск, 2003. - С. 56.

10. Определение временной зависимости восстановления психомоторных функций с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков при пункции паренхиматозных органов / A.C. Стариков,

C.B. Прокопчук, А.П. Каретников, В.Е. Емельянов и др. // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. — Иркутск, 2003. — С. 44.

11. Применение вариационной кардиоинтервалографии дам оптимизации анестезиологического пособия в хирургии одного дня / В. И. Горбачев, В.Е. Емельянов, A.C. Стариков, С.П. Чикотеев и др // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 5. — С. 41-44.

Подписано в печать 12 02 2005. Бумага офсетная. Формат 60x84'/i6-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 049-05._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН

(Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mal: arleon@rol ru)

»"79 2Т

РНБ Русский фонд

2006-4 5080

Актуальность проблемы. Условия амбулаторной анестезии жёстко ограничивают время и средства коррекции гемодинамических сдвигов во время операции. С учетом того, что пациенты возвращаются к повседневной жизни в день операции большое значение имеет быстрая психомоторная реабилитация и постнаркозная гемодинамическая стабильность [3, 28, 31].

Адекватность компенсаторных реакций на операционную травму и фармакологическую агрессию, а соответственно и благоприятное течение анестезии обеспечивается в первую очередь моделирующим воздействием вегетативной нервной системы (ВНС) [6]. Вегетативная дисфункция, либо не сбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС могут привести к срыву адаптации в ответ на хирургическую травму, с развитием гемодинамических сдвигов и постнаркозным осложнениям [8, 20, 42, 45].

Влияние анестетиков на вегетативную регуляцию обеспечивающую оперативное управление сердечно-сосудистой системой хорошо изучено. Классическим представителем внутривенных анестетиков с симпатомиме-тическими свойствами является кетамин [58, 63, 65, 84]. Барбитураты, опи-атные анальгетики, гипнотик ультракороткого действия рекофол обладают выраженными парасимпатическими эффектами [37, 41, 42, 68, 90]. Распространенные методики с использованием кетамина и бензодиазепинов сопровождаются развитием артериальной гипертензии, тахикардией [3, 9, 16, 54, 62, 143]. Рекофол не обладает анальгетическими свойствами, поэтому традиционным антиноцицептивным компонентом для комбинации с рекофола является фентанил. Но оба препарата стимулируют парасимпатическую активность, поэтому ваготонические реакции (гипотония, брадикардия), при их сочетанном использовании наиболее выражены [94, 102, 104, 115]. Описаны отрицательные гемодинамические эффекты, связанные с вегетотропными свойствами анестетиков и при других методах анестезии [17, 18,38, 102, 134].

Хорошие результаты даёт сочетание рекофола и малых доз кетамина. Симпатомиметические свойства кетамина нивелируют ваготонические эффекты рекофола и обеспечивают стабильную гемодинамику. Однако наблюдаются и недостатки, такие как кардиоресператорная депрессия и чрезмерный симпатический эффект [18, 43, 54,57].

Традиционные анестезиологические методы обследования и интрао-перационного мониторинга не дают возможности в достаточном объёме оценить индивидуальные особенности нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Одним и тем же значениям частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) могут соответствовать различные комбинации активностей симпатического и парасимпатического отделов ВНС [6, 19, 25, 32].

В последнее время во многих областях медицины широко применяется анализ вариабельности сердечного ритма, позволяющий эффективно выявлять изменения вегетативного гомеостаза на внешние раздражители, в том числе в ответ на анестезию и операционную травму, прогнозировать гемодинамические реакции и своевременно корректировать анестезиологическое пособие [26, 27, 29, 41].

Однако предоперационное состояние вегетативного тонуса при ми-ниинвазивных оперативных вмешательствах выполняемых под общей анестезией изучено недостаточно. Не исследовано влияния анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами на нейрогумо-ральную регуляцию сердечно-сосудистой системы и течение анестезии при различных вариантах вегетативного гомеостаза. Поэтому поиск оптимальных способов анестезии, обеспечивающих эффективную нейровегетатив-ную и гемодинамическую стабильность при миниинвазивных вмешательствах в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса является актуальным.

Цель исследования: Изучить течение анестезии и постнаркозной реабилитации при дифференцированном использовании анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами у пациентов с различными типами вегетативного тонуса подвергающихся миниинвазивным хирургическим вмешательствам.

Задачи исследования:

1. Исследовать предоперационное состояние вегетативного тонуса методом кардиоинтервалографии у амбулаторных пациентов при миниинвазивных, лечебно-диагностических вмешательствах выполняемых под внутривенной анестезией.

2. Изучить влияние внутривенных анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами на нейровегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, гемодинамику и постнаркозную реабилитацию при различных вариантах вегетативного тонуса в условиях амбулаторной практики.

3. Оценить влияние факторов операционного стресса и анестетиков с различными вегетотропными свойствами на гуморальную реакцию гипоталамо-гипофизарной системы при основных типах вегетативного тонуса в условиях амбулаторной практики.

4. Разработать алгоритм дифференцированного применения анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций при различных типах вегетативной регуляции в амбулаторной практике.

Научная новизна.

Впервые исследовано предоперационное состояние вегетативного тонуса пациентов при амбулаторных оперативных вмешательствах проводимых под внутривенной анестезией.

Исследовано влияние внутривенных анестетиков с симпатомимети-ческими и ваготоническими свойствами и их комбинаций на нейровегета-тивную и гуморальную регуляцию сердечно-сосудистой системы и гемодинамику при различных типах вегетативного тонуса.

Установлено, что реакция организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных миниинвазивных вмешательствах носит преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы не включаются.

Впервые в медицинской практике для изучения постнаркозного восстановления психомоторных функций применён компьютерный тест-тренажер Сивицкого. Доказано, что при выборе метода анестезии в зависимости от вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков обеспечивается оптимальное состояние симпатовагусного баланса, гемо-динамическая стабильность и наблюдается наиболее полная и быстрая постнаркозная реабилитация.

Практическая значимость работы.

Предложенная методика обеспечивает повышение эффективности и безопасности анестезии, уменьшение побочных действий анестетиков, снижение расхода средств для наркоза и достижение быстрой и полной постнаркозной реабилитации при амбулаторных, оперативных вмешательствах.

Разработан алгоритм дифференцированного применения внутривенных анестетиков с разнонаправленным влиянием на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса на основе анализа вариабельности сердечного ритма при амбулаторных, хирургических вмешательствах.

Внедрение результатов работы.

Разработанная методика дифференцированного применения анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций при различных типах вегетативной регуляции применяется в работе Иркутского областного диагностического центра. Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа.

Положения выносимые на защиту:

1. Дифференцированное использование анестетиков с симпатомиметическими и ваготоническими свойствами и их комбинаций у пациентов с симпатикотонией, нормотонией и парасимпатикотонией позволяет обеспечить в ходе анестезии оптимальный симпатовагус-ный баланс.

2. Гемодинамические реакции организма на фармакологическое воздействие и операционный стресс при краткосрочных миниинва-зивных вмешательствах носят преимущественно нейровегетативный характер, а гуморальные механизмы имеют второстепенное значение.

3. Моделирование симпатовагусного баланса на основе выбора метода анестезии, в зависимости от индивидуального состояния вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков позволяет обеспечить гемодинамическую стабильность, быструю и полную постнаркозную реабилитацию при амбулаторных, оперативных вмешательствах.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на ежегодных конференциях Диагностической медицинской ассоциации «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Тула, 2000), (Иркутск, 2001), на заседаниях научного общества анестезиологов и реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2002, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики групп изучаемых больных, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы

1. Кардиоинтервалография у амбулаторных пациентов перед хирургическим вмешательством позволяет достоверно выделить три основных типа вегетативного тонуса: у 45,9% больных наблюдается симпатикотония, у 37,4% нор-мотония и у 16,7 % парасимпатикотония.

2. Методы анестезии на основе рекофола и фентанила, рекофола и кетамина, кетамина и дормикума при амбулаторных, миниинвазивных вмешательствах не оказывают влияния на гуморальную реакцию гипоталямо-гипофизарной системы, уровень кортизола и АКТГ в крови повышается на 2122%, но находится в пределах референтных значений, а наблюдаемые гемоди-намические сдвиги имеют преимущественно иейровегетативную природу.

3. По сравнению со схемами анестезии, где выбор методики осуществлялся без учета вегетативного тонуса и вегетотропных свойств анестетиков дифференцироваиое применение рекофола и фентанила при симпатикотонии снижает количество гемодинамических сдвигов в среднем в 2,5 раза, рекофола и кетамина при нормотонии- в среднем 3,5 раза, использование кетамина и дормикума при парасимпатикотонии позволяет избежать нарушений гемодинамики и моделирует оптимальное состояние симпатовагусного баланса по типу умеренной симпатикотонии и нормотониии.

4. При дифференцированом выборе анестезии в зависимости от вегетотропных свойств анестетиков и преднаркозного типа вегетативного тонуса через 3 часа после наркоза наблюдается полное восстановление психомоторных функций: быстрота работы, устойчивость и эффективность внимания соответ-ствовуют исходным показателям.

5. В группе пациентов, где выбор методики анестезии осуществлялся без учета вегетативного тонуса полного восстановления психомоторных функций через 3 часа после наркоза не наблюдается: были снижены быстрота работы на 25%, устойчивость внимания на 66%, эффективность внимания на 43%.

Практические рекомендации

1. Применение рекофола и фентанила при симпатикотонии, рекофола и кетамина при нормотонии и кетамина и дормикума при парасимпатикотоиии позволяет, достичь симпатовагусного баланса по типу умеренной симпатикотонии и нормотониии, оптимизировать гемодинамическое течение анестезии и ускорить постнаркозную реабилитацию больных.

2. Для оценки вегетативного тонуса перед анестезией рекомендуется проводить кардиоинтервалографию за 15-30 минут до начала анестезии в условиях состояния покоя пациентов.

3. До анестезии время записи кардиоинтервалограммы, позволяющее зарегистрировать достаточное для оценки вегетативного тонуса количество кардио-интервалов составляет 5 минут.

4. Во время инвазивного вмешательства для получения динамики изменений вегетативных взаимоотношений кардиоинтервалограмма записывается постоянно, анализ ритмограммы проводится методом «скользящего окна».

5. В анализируемый интервал записи кардиоинтервалограммы включается до 30% предыдущего участка записи, что позволяет набрать достаточное для анализа вегетативного тонуса количество кардиоинтервалов.

6. Введение анестетиков проводится одномоментно, болюсно до начала оперативного вмешательства в расчетной дозе.

7. При проведении внутривенной анестезии комбинацией фентанила и рекофола, рекомендуется вводить фентанил в стандандартной дозе 100 мкг болюсно, рекофол медленно до утраты сознания в средней дозе 3,12 мг/кг.

8. При проведении внутривенной анестезии комбинацией кетамина и рекофола, рекомендуется болюсно ввести кетамин в дозе 0,5 мг/кг и затем рекофол медленно до утраты сознания в средней дозе 2,9 мг/кг.