Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Мобилизирующие операции на коленном суставе у больных ревматоидным артритом

Министерство здравоохранения России

центральный ордена трудового красного знамени

научно-исследовательския институт травматологии И ОРТОПЕДИИ им. н. н. ПРИОРОВА

РГ6 ОД ^а пРавах рукописи

ТРОЦЕНКО

Виктор Владимирович

МОБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.2-2 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

•О ,

'Ус

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ — лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор О. В. Оганесян.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор В. П. Павлов.

Доктор медицинских наук Л. И. Кавешников.

Доктор медицинских наук, профессор В. М. Лирцман.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д 074.02.01 при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии' и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета

кандидат медицинских наук Ф. Г. БУХТОЯРОВА

Научная новизна исследований подтверждена 2 автореки-ми свидетельствами об изобретении и 5 удостоверениями на рационализаторские предложения.

Практическая значимость работы. Предложена система медицинской реабилитации для тяжелой группы больных, предусматривающая сочетание патогенетически обоснованных способов оперативного вмешательства с применением комплекса методов послеоперационного восстановления функции суставов, что позволяет значительно повысить эффективность лечения. Разработана методика воссоздания суставного хряща в пораженных РА коленных суставах.

Предложена одно- и двухэтапная методика восстановления формы и функции суставов — в зависимости от степени сгибателыюй деформации и наличия подвижности в суставе.

Разработан метод ирригации полости коленного сустава через дренажную петлю в раннем послеоперационном периоде, который может успешно применяться после любой артротомии, значительно повышая эффективность лечения и предотвращая развитие внутрисуставных спаек.

Разработана система послеоперационной реабилитации больных с рациональным использованием физиотерапии, массажа, лечебной гимнастики, а также фармакологических препаратов.

Обоснована целесообразность медикаментозного антиревматического лечения в течение всего периода восстановления формы и функции суставов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный новый способ артропластики коленного сустава, включающий удаление субхондральной пластинки, имплантацию консервированного реберного аллохряща, формирование суставной полости путем ирригации через дренажную петлю, в сочетании с ранними движениями создает условия для регенерации суставного хряща;

2. Предлагаемая система мобилизирующих операций, сочетающая в себе традиционные вмешательства и новый способ артропластики, позволяет устранять многокомпонентные деформации коленного сустава при его ревматоидном поражении в развитой и терминальной стадиях и восстанавливать форму и функцию сустава.

3. Тканевой регенерат, образующийся на суставных поверхностях после артропластики предложенным способом и проведения реабилитации, представляет собой суставной хрящ с разной степенью зрелости хрящевых клеток.

4. Выявленная закономерность в изменениях регионарного кровоснабжения области коленного сустава при РА позволяет прогнозировать сроки его стабилизации после моби-лизирующих операций и планировать продолжительность реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику. Предложенная система медицинской реабилитации больных РА с поражением коленного сустава в развитой и терминальной стадиях внедрена в практику ЦИТО им. Н. Н. Приорова.

Разработанный и усовершенствованный метод лечения и профилактики послеоперационных контрактур применяется в Санкт-Петербургском и Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии.

Новый способ артропластики коленного сустава с использованием консервированного реберного аллохряща у больных РА был включен в проспект, изданный ВДНХ в 1982 г. для выставки «Ревматология». «Способ артропластики» представлен в отделе информации павильона «Медицина» ВДНХ.

В 1986 г. материалы по новому способу артропластики демонстрировались в виде отдельного экспоната на выставке «Ортопедия и травматология» в павильоне здравоохранения ВДНХ. ЦИТО совместно с ВДНХ был издан буклет «Артро-пластика коленного сустава с профилактикой его контрактур». Методика лечения отмечена бронзовой медалью ВДНХ.

Результаты диссертационного исследования использованы при составлении методических рекомендаций «Ортопедическое лечение поражений нижних конечностей у больных ревматоидным артритом», изданных Минздравом СССР в 1987 г., при написании главы «Лечение ревматоидного артрита и болезни Бехтерева» в Руководстве по ортопедии, для лекций курсантам ЦОЛИУ врачей и ортопедам-травматологам г. Москвы.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, оформлено 5 заключительных отчетов по ГОСТу о законченных научно-исследовательских разработках. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в 10 научных докладах и 5 лекциях:

— на пленуме правления Всесоюзного научного общества ревматологов (Казань, 1979 г.);

— на областной научно-практической конференции (Саратов, 1979 г.);

— на III симпозиуме «Структура, функция, развитие хряща в норме и патологии» (Москва, 1983 г.);

— на X Европейском конгрессе ревматологов (Москва, 1983 г.);

— на VII Всесоюзной конференции по регенерации и клеточному размножению (Карачарово, 1985 г.);

— на XVI симпозиуме Европейского общества остеоар-трологов «Деструкция суставов» (Дагомыс, 1987 г.);

— на республиканском рабочем совещании «Реабилитация больных с заболеваниями суставов» (Саратов, 1982 г.);

— на I научно-практической конференции «Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения» (Киев, 1988 г.);

— на юбилейном симпозиуме «Клиники Анны» в Лейдене (Нидерланды, 1989 г.);

— на симпозиуме «Диагностика и комплексное лечение хронических (неспецифнческих) артритов» (Харьков, 1990 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 353 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 330 источников (170 работ отечественных и 160 — зарубежных авторов). Иллюстрирована 65 рисунками, 40 таблицами.

содержание работы

Воспалительный процесс в синовиальной оболочке суставов является основным иммуноморфологнческим проявлением РА.

При оценке состояния каждого больного мы в обязательном порядке определяли активность патологического процесса. На основании комплекса клинических и лабораторных показателей, а также анамнестических данных принято выделять четыре степени активности воспалительного процесса при РА: нулевую, I (минимальную), II (среднюю) и III (высокую).

Больным с высокой активностью ревматоидного процесса показано комплексное консервативное антиревматическое лечение в терапевтическом стационаре. От операции у них мы воздерживались до снижения активности воспаления под влиянием терапии. Хирургическое вмешательство проводили только при низкой и средней степени активности ревматоидного процесса. Необходимо отметить, что активность болезни у наших пациентов не коррелировала непосредственно ни с анатомическими деструктивными изменениями, ни с функ-

циональной способностью пораженных суставов. Например, при так называемом «погасшем», или «выгоревшем», суставе процесс, как правило, был абсолютно неактивным несмотря на развитие значительной деструкции сустава.

Важное значение имело уточнение по рентгенологическим данным стадии поражения каждого конкретного сустава, поскольку в зависимости от этого ставились разные задачи ортопедического лечения. В своей работе мы ориентировались на классификацию О. О. Штейнброкера, по которой выделяются четыре стадии рентгенологического прогрессирова-ния РА. Стадия I характеризуется наличием околосуставной остеопении, эрозивные изменения в суставе при этом отсутствуют. Стадия II устанавливается при сочетании остеопении, небольшой деструкции хряща в виде сужения суставной щели и единичных узур субхондральной костной ткани. В III (развитой) стадии наряду с остеопенией имеется значительная деструкция хрящевой и костной ткани. И, наконец, IV (терминальная) стадия характеризуется анкилозом коленного сустава.

Как правило, при начальных стадиях поражения больные нуждаются в профилактических операциях типа синовэкто-мии или химического синовиооргеза. В развитой и терминальной стадиях возникает необходимость в сложных рекон-структивно-восстановительных оперативных вмешательствах. Зоной нашего интереса и были III и IV стадии поражения.

В разработке нашей концепции реконструктивно-восста-новительного лечения больных с ревматоидным поражением коленного сустава в III и IV стадиях мы исходили из того, что при восстановлении формы и функции сустава можно добиться и восстановления хрящевого покрова на суставных поверхностях, строго выполняя следующие положения:

1) экономное удаление с суставных поверхностей субхондральной костной пластинки для открытия доступа к источнику регенерации — стромальным клеткам костного мозга;

2) создание суставной щели и поддержание ее просвета в процессе развития регенерата для исключения взаимного патологического давления суставных концов при движении в суставе;

3) осуществление дозированных циклических движений в суставе в процессе созревания хрящевого регенерата;

4) целенаправленное формирование внутрисуставного пространства, поддержание в нем жидкостной среды, контроль за ее микробиологическим состоянием в период вос-

становления движении и одновременная борьба с внутрисуставным спаечным процессом.

На основе этих положений нами был разработан новый клинический способ восстановления суставного хряща с использованием в качестве интерпозиционного материала консервированного реберного аллохряща. Предложенный способ может быть назван комбинированной резекционно-интерпо-зиционной артропластикой.

Поскольку оперативные вмешательства выполнялись на суставах с выраженными деструктивными изменениями или полностью анкилозированных, в начале операции мы производили обширный артролиз. При этом удаляли рубцовые ткани, остатки синовиальной оболочки и менисков, жировое тело. Долотом сбивали все костно-хрящевые разрастания — остеофиты по краям суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. Экономно снимали долотом субхои-дральную костную пластинку с суставной поверхности бедра, обнажая кровоточащую спонгиозную кость мыщелков. Остатки субхондральной кости на большеберцовой суставной поверхности перфорировали сверлом. Надколенник частично резецировали на 1/2—1/3 его толщины во фронтальной плоскости и производили пластику его суставной поверхности лоскутом, взятым из широкой фасции бедра. Поскольку суб-хондральная кость является непреодолимым препятствием, своеобразным блокатором для стволовых клеток, основной целью этих действий было открытие доступа к источнику регенерации — стромальным клеткам костного мозга, а также создание максимально свободной полости коленного сустава, в которой будет происходить движение суставных концов.

Для создания и поддержания диастаза между суставными поверхностями нами предложен оригинальный способ имплантации интерпозиционного материала — консервированного реберного аллохряща, который позволяет сохранить доступ к источнику регенерации. На суставной поверхности бедренной кости делаются параллельные продольные пропилы глубиной 10 мм на расстоянии 5—7 мм друг от друга. В эти пропилы вставляются и плотно забиваются молотком клинообразные диски из реберного хряща толщиной 1—1,5 мм. Выступающие края дисков подрезаются па высоте 1—1,5 мм над уровнем кости. Они и создают диастаз между суставными поверхностями. Между рядами хрящевых дисков остается обнаженная спонгиозная кость, защищенная от травматиза-ции выступающими краями дисков. При таком чередовании участков свободной спонгиозной кости л имплантированного

интерпозиционного материала не создается препятствий для регенерации из эндостальных элементов губчатой кости и последующей утилизации пересаженного аллохряща, а также для возможного индукционного влияния аллохряща на диф-ференцировку образовавшегося тканевого регенерата в хрящевую ткань.

Процесс преобразования тканевого регенерата на суставных поверхностях в хрящевую ткань растянут во времени, и для оптимального его осуществления необходима синовиальная жидкость, которая питала бы бессосуднстый регенерат. Это требует целенаправленного создания суставной полости с синовиальной выстилкой. Для поддержания внутрисуставного пространства нами предложен способ ирригации полости через дренажную петлю.

Применение дренажной петли преследует еще одну чрезвычайно важную цель — борьбу с послеоперационным внутрисуставным спаечным процессом.

Способ состоит в следующем. На завершающем этапе операции по периметру полости сустава укладывается в виде петли перфорированная дренажная трубка, концы которой выводятся выше верхнего заворота наружу на передней поверхности бедра и герметично закрываются. Через эту петлю легко устраняется послеоперационная гематома, а затем методом ирригации в течение 6 дней целенаправленно формируется полость коленного сустава. В последующем концы петли подтягивают к выходным отверстиям, в результате чего механически разрываются внутрисуставные фибриновые спайки, разъединяются слипшиеся стенки верхнего и боковых заворотов и формируется суставная полость. В полости коленного сустава постоянно остается 40—50 мл 0,25% раствора новокаина и антибиотиков. После удаления дренажной петли поддержание жидкостной среды и ее микробиологический контроль осуществляются при помощи пункций с дополнительным введением новокаина, антибиотиков, поливи-нилпнрролидона, гидрокортизона и др. Способ использования дренажной петли дает в руки хирурга рычаг для активного и целенаправленного управления внутрисуставной средой.

Новый способ артропластики коленного сустава с имплантацией консервированного аллохряща в комплексе с известными видами оперативных вмешательств был применен у 90 больных РА с контрактурами и анкилозами коленных суставов. Большинство среди них составляли женщины (79 человек — 87%). Из 11 диагностических признаков РА у наших больных отмечалось от 7 до 9, что позволяло отнести заболевание к классической форме ревматоидного артрита.

Различное сочетание этих признаков свидетельствовало о многообразии клинической картины заболевания.

Как показало изучение анамнеза, в 45,5% случаев заболевание началось с воспаления коленных суставов; на втором месте стояло поражение суставов кистей (20%). Продолжительность заболевания составляла в среднем 15 лет, что определяло выраженность деструктивных изменений в коленных суставах и мышечном аппарате конечностей.

У 78 больных, кроме деформации коленных суставов, отмечалось поражение других суставов, на которых было произведено 42 оперативных вмешательства различной степени сложности. Только у 12 больных имелось избирательное поражение коленных суставов. Инвалидность была установлена у 79 человек, в основном I и II групп. 12 больных до операции самостоятельно не передвигались и нуждались в постороннем уходе.

Ортопедическая характеристика коленных суставов включала гониометрические показатели, определение степени подвижности н боковой девиации. В общей сложности у 90 больных было поражено 163 коленных сустава, из которых 35 были анкилозированы, а 128 имели сгибательную контрактуру. В 143 случаях отмечалась вальгусная деформация сустава, обусловленная смипанием наружного мыщелка бедра или большеберцовой кости. Как показал анализ 138 протоколов артротомий, у большинства коленных суставов (78%) отсутствовала передняя крестообразная и сохранялась задняя крестообразная связки.

Анкилозы коленных суставов мы характеризовали как деформацию в функционально выгодном или в функционально невыгодном положении. В последнем случае степень сги-бательной деформации предопределяла объем предстоящего оперативного вмешательства. При сгибательной деформации более 40° планировалось дополнительное вмешательство на задних мягкотканных структурах сустава, что усложняло оперативное лечение, но улучшало результат.

Из 90 больных 60 пользовались при ходьбе тростью или костылями. Выявлена определенная закономерность в формировании деформации нижних конечностей: у пациентов, сохранявших способность к передвижению на согнутых в коленном суставе конечностях, возникала дополнительная точка опоры между двумя внутренними мыщелками бедра, что придавало большую устойчивость и уверенность во время ходьбы. Одновременно развивалась вальгусная деформация сустава.

Биомеханическое исследование ходьбы было проведено у 18 больных, сохранивших способность к передвижению. Исследовались распределение нагрузки на ноги при стоянии и временные характеристики ходьбы. Выявлено увеличение времени опоры на всю стопу и носок и укорочение времени опоры на пятку. Эти биомеханические отклонения соответствовали анатомическим изменениям — сгибательной деформации коленных суставов, обусловленной поражением не только капсульно-связочного аппарата, но и мышечной системы конечности.

При решении вопроса об оперативном лечении проводился широкий спектр лабораторных исследований, которые отражали, помимо активности ревматоидного воспаления, степень деструкции соединительной ткани, в частности уровень разрушения ее мукополисахаридных комплексов.

Из иммунологических методов исследования использовалось определение в сыворотке крови ревматоидного фактора, который был выявлен у 73% больных.

Учитывая, что за длительное время болезни большинство пациентов лечились гормональными препаратами, что могло привести к депрессии функции коры надпочечников и снижению выделения собственных глюкокортикоидов, мы исследовали функцию коры надпочечников, определяя 11-окси-кортикостероиды в плазме крови. Фоновое снижение уровня гормонов обнаружено у 51,1% обследованных. Для оценки резервных возможностей коры надпочечников проводили пробу с АКТГ. Знание гормональной ситуации у больных позволяло планировать и успешно применять меры, направленные на предупреждение артериальной гипотензии во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Несмотря на то, что у 71 больного была выявлена недостаточность коры надпочечников, благодаря предоперационной профилактике ни в одном случае не наблюдалось серьезных гормональных осложнений.

С целью изучения патогенетических механизмов повреждения тканей суставов при РА нами было проведено исследование активности группы лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, р-глюкозидазы, р-галактозидазы и р-глюкуронидазы в патологически измененных тканях, взятых во время операции у 22 больных, а также в сыворотке крови этих больных. Выявлено статистически достоверное повышение активности указанных ферментов в суставных тканях, коррелировавшее с выраженностью воспалительного и деструктивного процессов. Полученные данные свидетель-

ствуют с существенной роли гидролитических ферментов лизосом в развитии рассматриваемой патологии.

Принимая во внимание существенное изменение коллагена при РА, мы изучали также содержание коллагена и его растворимых форм в тканях суставной сумки, содержание оксипролина в плазме крови, синовиальной жидкости и суточной моче. Выявлено отчетливое увеличение содержания белковосвязанного оксипролина в плазме, синовиальной жидкости и моче при повышении активности воспалительного ревматоидного процесса и увеличении его распространенности. В случае эффективного лечения содержание метаболитов коллагена в биологических жидкостях снижалось.

На основании углубленного клинико-рентгенологнческого, биомеханического и лабораторного исследования мы определяли стадию и активность патологического процесса, состояние параартикулярных тканей, степень деформации суставов и разрабатывали индивидуальную для каждого больного комплексную программу лечения, придавая особое значение выбору рационального вида оперативного вмешательства. При составлении программы мы исходили из того, что достижение успеха возможно только при условии сочетания медикаментозной антиревматической противовоспалительной и базисной терапии с физиотерапией и оперативным вмешательством.

До оперативного лечения и после него больным, как правило, продолжали проводить противовоспалительную нестероидную терапию в пределах тех доз, к которым они были адаптированы и которые позволяли удерживать активность ревматоидного процесса на низком или среднем уровне. При высокой активности процесса до операции назначали более массированную медикаментозную терапию, вплоть до применения гормональных препаратов. Если за отведенный срок активность снижалась до среднего уровня, больному проводили операцию.

С учетом общего характера патологического процесса нами разработана и длительное время применяется методика предоперационной подготовки и обезболивания у рассматриваемого контингента больных. Предоперационная подготовка включает стимуляцию функции надпочечников методом индуктотерапии, обучение больных лечебной и дыхательной гимнастике. Целью лечебной гимнастики до операции является максимальная активизация пациента, использование всех сохранившихся возможностей суставов верхних и нижних конечностей.

Вечером накануне операции и утром непосредственно перед операцией больным вводили гидрокортизон (62 м'г) для предупреждения артериальной гипотензии и проводили традиционную премедикацию. Несмотря на детально разработанную предоперационную подготовку и обезболивание, у 15 больных наблюдались осложнения во время оперативного вмешательства в виде аллергических реакций, ларингоспаз-ма и кратковременной артериальной гипотензии. Все это требует повышенного внимания анестезиолога и постоянной готовности к проведению срочных лечебных мероприятий.

Девятнадцати больным на 22 коленных суставах в начальном периоде III стадии ревматоидного поражения была проведена расширенная синовкапсулэктомия. Показаниями к операции являлись активное воспаление и выраженная пролиферация синовии при сохранении суставной щели, что свидетельствовало о наличии суставного хряща. При этом сгибательная контрактура не должна была превышать 40°. Оперативное вмешательство решало две задачи: максимальное удаление патогенетического агента вместе с синовиальными тканями и устранение сгибательной контрактуры с восстановлением оптимальной амплитуды движений. В традиционную методику синовкапсулэктомпи нами введен элемент сдвигания задней части капсулы коленного сустава через суставную щель, что ослабляет натяжение сморщенных задних мягкотканных структур. Одновременно производилось поперечное рассечение подвздошпо-берцового тракта. При сгибательной контрактуре более 40° и отсутствии возможности ее одномоментного исправления вторым этапом производилась задняя капсулотомия коленного сустава.

При планировании синовкапсулэктомпи предполагается обязательное наличие хрящевого покрытия на суставных поверхностях. Однако переоценка регенераторных возможностей оставшегося хряща у некоторых больных приводила к тому, что после операции хрящ окончательно дегенерировал, и тогда со временем возникали показания к реконструктив-но-восстановительным оперативным вмешательствам. Так, на 9 коленных суставах в сроки от 1 года до 18 лет после синовкапсулэктомпи была произведена артропластика.

Составляя программу устранения сгибательной деформации и восстановления подвижности в коленном суставе, мы особое внимание уделяли удлинению задних структур сустава. С этой целью широко использовали заднюю капсулото-мшо, при которой поперечно рассекали заднюю капсулу, отпрепаровывали от мыщелков бедра часть головки икроножной мышцы и спускали ее вниз, удлиняли сухожилие

бицепеа и подпздошно-бсрцосогй тракта на уроане нижней трети бедра.

С помощью задней каисулотомии, включающей фактически гораздо больше элементов, чем только рассечение капсулы, устраняли сгибательные деформации в случаях сохранения движений в суставе. При анкилозах коленного сустава в положении сгибания задача усложнялась. Для этих случаев нами разработан ряд дополнительных мероприятий. На 4 коленных суставах задняя капсулотомия была дополнена отсечением приросшего к мыщелкам бедра надколенника. В других 4 случаях капсулотомия сочеталась с остеотомией по линии сращения всех элементов сустава и последующим постепенным устранением сгнбательной деформации шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова — Оганесяна. Принцип длительного, постепенного устранения сгнбательной деформации основывается на том, что при форсированном разгибании имеется опасность повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка и возникновения осложнений и виде пареза малоберцового нерва или тромбоза подколенных сосудов.

Оперативное вмешательство на задних структурах коленного сустава с устранением сгнбательной деформации как первый этап лечения было проведено у 20 больных на 24 суставах. Мы считаем такой способ подготовки коленного сустава к последующей артропластической операции весьма оправданным.

Артропластика коленного сустава разработанным нами способом была произведена на 116 суставах. Модификации этого оперативного вмешательства отличались друг от друга введением дополнительных компонентов. На 16 суставах артропластика сочеталась с задней капсулотомией, на 86 — с фасцнотомней и резекцией надколенника, на 6 — с применением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. У 6 больных (8 суставов) была выполнена резекционная артропластика без имплантации хряща, с наложением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна.

Аппарат Волкова — Оганесяна использовался в тех случаях, когда не был выражен остеопороз. Особенностью его применения было то, что он накладывался без проведения осевой спицы. Последнее обстоятельство позволяло сохранить герметичность полости коленного сустава и одновременно осуществлять се ирригацию через дренажную петлю при наложенном аппарате.

Постоянный микробиологический контроль содержимого полости коленного сустава давал возможность своевременно применять антибиотики, вводя их непосредственно в полость сустава, в соответствии с чувствительностью высеваемой микрофлоры. Благодаря этому нам удалось: полностью избежать гнойных осложнений.

Для борьбы с развивающейся тугоподвижностью в 31% случаев на 12—14-й день после операции проводилась редрессация коленного сустава. Несмотря на раннее начало лечебной гимнастики и все реабилитационные мероприятия, у 7 больных (8 суставов) пришлось произвести повторную мобилизацию типа артролиза.

Определяющей в восстановлении функции суставов является рациональная методика послеоперационной реабилитации. Разработку движений начинали как можно раньше — через 18 ч после операции, проведя первую перевязку и ирригацию сустава. Реабилитация была направлена на восстановление трофики и сократительной способности мышц:— сначала с помощью пассивных движений, а затем активных. Применялся комплекс физиотерапии, механотерапии, гидротерапии и санаторно-курортного лечения.

С целью изучения динамики кровоснабжения и микроциркуляции в области пораженных суставов было проведено термографическое и радионуклидное исследование до и после оперативного лечения.

В современной ревматологии система микроциркуляции рассматривается как орган-мишень и одновременно как плацдарм для агрессии, где развертываются патологические процессы, обусловливающие системность поражения, свойственную ревматоидному артриту. Для изменений микроциркуляции при РА характерны проявление гемостаза, нарушение реологических свойств крови и тканевого кровотока, проницаемости капилляров и транскапиллярного обмена, биомеханических и других свойств микрососудов. Именно в системе микроциркуляции осуществляется контакт с повреждающим агентом и реализуется его действие, а в дальнейшем разыгрываются иммунопатологические реакции на уровне сосудистой стенки, прилегающих тканей и на внутрисосуди-стом уровне. Это дает возможность проводить контроль за эффективностью лечения, изучая динамику микроциркуляции в области коленных суставов, получая обобщенное представление о преимущественной локализации и выраженности патологического процесса.

В основе адекватности динамики тепловой активности кожи патологическому внутрисуставному процессу лежит

тесная связь между суставной полостью н сосудистой системой. Задачей нашего тепловнзионного исследования было выявление особенностей температурной .топографии кожи и отдельных ее участков в области коленного сустава, а также термографическое изучение динамики теплоизлучения.

Было установлено, что термографические показатели при активном ревматоидном процессе в области коленного сустава нарастают, превышая показатели здорового коленного сустава по максимальной температуре на 2,3°С, а по минимальной — на 0,7° С. Осложнение ревматоидного воспаления образованием контрактуры приводит к еще большему повышению показателей температуры — в основном минимальной и средней: соответственно на 1 и 0,5° С по сравнению с состоянием без контрактуры. Можно сделать вывод, что в развернутом периоде формирования контрактуры коленного сустава локальный воспалительный процесс достигает наибольшей активности, охватывая все структуры сустава, и на высоте этого воспаления образуется сгибательная деформация.

Уровень теплоизлучения зависит не только от активности воспалительного процесса, но и от двигательных возможностей коленного сустава. Структуры сустава при сохранении опорной и двигательной нагрузки требуют адекватного мик-роциркуляторного обеспечения, и, наоборот, потеря этих функций ведет к адекватному снижению микроциркуляции в тканях. Особенно четко это проявляется у больных с костным анкилозом коленных суставов, у которых показатели минимальной и средней температуры ниже, чем у здорового человека, на 1,4 и 1,36° С. Это соответствует клинической картине: в анкилозированных суставах параартикулярные ткани атрофичны и холодны на ощупь, так как в них снижены процессы метаболизма и микроциркуляция.

Представляет интерес динамика теплоизлучения в коленном суставе в процессе восстановления функции ходьбы. Повышение теплоизлучения в раннем послеоперационном периоде обусловлено операционной травмой и возникшим реактивным воспалением. Ко 2-му году после операции показатели теплоизлучения достоверно снижаются, приближаясь к норме.

Повторное повышение теплоизлучения наблюдается в значительно более поздние сроки — через 5—9 лет. Но здесь это объясняется тем, что на вялотекущее ревматоидное воспаление наслаивается дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождаемый, как правило, вторичным артритом, который

Нё Дйет ¿тйЛъ грубых п афз'йкционалышх деформаций, как ревматоидный артрит.

Теплоизлучение в области коленных суставов нарастает особенно явно при лечении костного анкилоза, однако оно никогда не достигает такого уровня, как при лечении фиброзного анкилоза. Объяснением этого может служить только необратимость облитерации части микроциркуляторного русла при IV стадии ревматоидного поражения за счет вас-кулитов и фиброзно-склеротических изменений в параарти-кулярных тканях.

Результаты термографии коррелируют с данными радно-нуклидного исследования пораженных коленных суставов. При двустороннем поражении показатели трехфазной динамической сцинтнграфии на разных сторонах были разными, т. е. активность ревматоидного процесса в контралатераль-ных суставах различалась, хотя клинические проявления были одинаковыми. После операции уровень кровотока в оперированных суставах (а следовательно, и локальный воспалительный процесс) отчетливо снижался спустя 2 года (более чем в 3 раза). При восстановлении подвижности в ранее анкилозированиых суставах снижение и стабилизация кровоснабжения происходили еще позднее — к 3 годам после операции. Таким образом, чем более афункционален сустав, тем больше времени требуется на стабилизацию регионарного кровоснабжения после восстановления его функции.

На динамику микроциркуляции, особенно в позднем послеоперационном периоде, кроме восстановления функции сустава, несомненно, влияет длительный процесс утилизации пересаженных трансплантатов из реберного аллохряща, а также процесс образования хрящевого регенерата.

Исходя из установленных нами на основании термографического и радионуклидного исследования сроков стабилизации регионарного кровоснабжения области коленного сустава после мобилизирующнх операций, можно планировать продолжительность реабилитационных мероприятий, а также прогнозировать срок окончания образования тканевого регенерата и его дифференцировки в сторону хрящевой ткани.

За длительный период наблюдения — более 10 лет — нам удалось получить биопсийный материал из коленных суставов, на которых была произведена артропластика, у 8 пациентов. В 3 случаях в биоптат попал участок алло-траисплангата. Обнаружено, что глубокая часть трансплантата прорастала сосудами и замещалась костью. В поверх-

постной части его определялись признаки дегенеративно-дистрофического процесса.

На освобожденной от субхондралыюй кости суставной поверхности между рядами выступающих аллотранспланта-тов образовывался хрящевой регенерат. Исследование бион-татов регенерата с помощью световой и электронной микроскопии показало, что он имеет неоднородное строение и отличается от зрелого суставного хряща. В состав регенерата входят как гиалиноподобная хрящевая ткань, так и участии грануляционной ткани. Среди хрящевых клеток можно различить хондроциты, по ультраструктурной организации соответствующие разной степени зрелости и секреторной функциональной активности. Волокнистая строма имеет в основном фибриллярное строение.

Необходимо отметить активную роль в длительном сохранении структуры поверхностной зоны аллохряща синовиальной жидкости, которая под влиянием циклических движений совершает диффузию и обмен в этой области и препятствует замещению аллохряща костной тканью.

Таким образом, биопсийный материал, взятый с суставной поверхности бедра через 1—1,5 года после артропла-стики, представляет собой хондроидную ткань, состоящую из хрящевых клеток с различной степенью дифференциации и из фибриллярной стромы.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что исходы оперативного лечения у рассматриваемого нами тяжелого контингента больных не могут сравниваться с результатами лечения других артрологических заболеваний и повреждений. Оперативное лечение хотя и улучшает функцию суставов, но его исходы далеки от достижения состояния здоровых суставов. Необходимо принимать во внимание фактор генерализованного поражения тканей опорно-двигательного аппарата: костей, мышц, сухожилий, связок, капсулы, суставного хряща. С учетом всего этого мы, опираясь на отечественный и зарубежный опыт, разработали свою схему оценки исходов лечения, основанную на анатомо-функциональных критериях и предусматривающую сопоставление состояния сустава после оперативного лечения с его состоянием до операции, а также с нормой.

Для оценки было выбрано 17 показателей. Каждый показатель оценивается в баллах по 5-балльной системе, кроме общей характеристики функций всей нижней конечности, которая оценивается по 20-баллыюй системе. У здорового человека сумма баллов составляет 100, поэтому полученная у больного оценка исхода в баллах одновременно является

показателем процентного отношения к норме. Разность оценки исхода лечения и оценки состояния до лечения служит показателем эффективности лечения у данного конкретного больного.

При анализе исходов лечения по возрастным группам мы отметили достоверное колебание его эффективности от 22,86 до 26,19%. Показатели эффективности оперативного лечения вначале повышались с увеличением возраста больных и достигали наибольшей высоты в возрастных группах 21—30 и 31—40 лет, а затем медленно снижались с увеличением возраста. Высокая эффективность лечения в указанных группах объясняется несколькими факторами: уверенностью пациентов в благоприятном исходе и соответствующей морально-психологической установкой на обязательное восстановление подвижности в оперированном суставе, сохранением активной мышечной деятельности, высокой регенераторной способностью тканей, минимальностью сопутствующих поражений внутренних органов.

В более старших группах эффективность лечения снижалась, несмотря на то, что здесь для лечения отбирались пациенты с более высокими исходными оценками и что в каждой из этих групп был меньше процент больных с терминальной (IV) стадией поражения. В основном это были больные с III стадией поражения, с хорошей сохранностью функций внутренних органов.

Распределение оценок эффективности лечения внутри разных возрастных групп по критериям Пирсона выявило, что наибольшее число больных с высокими показателями эффективности лечения (26—35% и более) находятся в возрастных группах 21—30 и 31—40 лет — соответственно 15 и 20 человек.

Таким образом, на основании статистического анализа можно говорить, что эффективность лечения в разных возрастных группах неоднородна и что она находится в прямой зависимости от возраста больных.

Затем была проведена оценка эффективности при разных стадиях поражения суставов. Средняя оценка эффективности лечения по всему массиву исследуемых коленных суставов составила 23,8%. При III стадии они равнялась 24,5%, при IV — 22,3%- При IV стадии поражения эффективность лечения существенно менялась в зависимости от наличия фиброзного или костного анкилоза: при фиброзном анкилозе она была на 3,3% выше, что объясняется более высокими потенциальными возможностями восстановления подвижности в суставе. При костном анкилозе явления атрофии мы-20

шечного аппарата и всех параартикулярных тканей значительно выраженнее, а следовательно, и эффективность лечения ниже.

Таким образом, разработанная схема оценки исходов лечения позволяет с достаточной степенью достоверности оценивать состояние суставов до и после оперативного лечения и вычислять эффективность лечения в процентном отношении к норме.

Проведенный анализ показал достоверно высокую эффективность предложенных новых методов лечения тяжелейшей группы больных и целесообразность их внедрения в широкую ортопедическую практику.

ВЫВОДЫ

1. Программа ортопедического лечения при ревматоидном поражении коленных суставов должна строиться в зависимости от клинико-рентгенологической стадии процесса, сохранившейся опорно-двигательной функции сустава, активности ревматоидного воспаления и с учетом степени висцеральных нарушений.

2. В развитой (III) стадии ревматоидного поражения, осложненного сгибательной контрактурой сустава, деструктивным изменениям подвергаются суставной хрящ, мениски, связочно-капсульный аппарат, субхондральная костная пластинка суставных концов и надколенника. Для терминальной (IV) стадии характерны анкилозирование в порочном положении и фиброзно-склеротическое сморщивание параартикулярных тканей, особенно подколенных мягкотканных структур. В этих стадиях требуется комплекс оперативных вмешательств, направленных на восстановление пораженных структур сустава. Первостепенное значение имеет восстановление суставного хряща.

3. Разработанный новый способ артропластики, включающий удаление субхондралыюй костной пластинки для открытия доступа к источнику регенерации, имплантацию консервированного реберного аллохряща с целью создания диастаза между суставными поверхностями, в сочетании с поддержанием в полости сустава жидкостной среды через дренажную петлю и ранними циклическими движениями обеспечивает благоприятные условия для регенерации суставного хряща.

4. Тканевой регенерат, образующийся на суставных поверхностях в результате проведения предложенного комплекса лечебных мероприятий, по соотношению клеточных струк-

тур и матрикса, строению волокнистых элементов представляет собой суставной хрящ с разной степенью зрелости хрящевых клеток.

5. При сгибательной контрактуре сустава оперативное лечение должно включать в себя экономную резекцию суставных поверхностей, фасциотомию и капсулотомию. Сгиба-тельную деформацию более 40° целесообразно устранять постепенно, с применением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна.

6. При костном или фиброзном анкилозе в порочном положении оперативное лечение следует проводить в два этапа: первый этап — остеотомия по линии сращения суставных поверхностей и устранение сгибательной деформации, второй этап — восстановление суставной полости и создание условий для регенерации суставного хряща.

7. Динамика кровоснабжения области коленного сустава характеризуется повышением его уровня после комплекса мобилизирующих операций с последующим постепенным снижением, приближением к норме и стабилизацией в отдаленном периоде и отражает течение восстановительных процессов. Выявленная закономерность изменений регионарного кровоснабжения позволяет прогнозировать сроки его стабилизации и планировать продолжительность реабилитационных мероприятий.

8. Предложенная схема оценки исходов лечения при ревматоидном поражении коленных суставов, базирующаяся на анатомо-функциональных критериях и принципе сравнения полученных результатов как с состоянием до операции, так и с нормой, дает возможность наиболее объективно оценивать эффективность лечения.

9. Средняя оценка эффективности лечения составила 23,8%. Наиболее высокая эффективность отмечена в возрастных группах 21—30 и 31—40 лет, а в группах по стадиям поражения коленного сустава — при III стадии. Результаты лечения в возрастных группах л в группах больных с разной стадией поражения, по данным анализа с использованием критериев Пирсона, неоднородны, но у большинства больных лежат в пределах высоких оценок эффективности лечения.

10. Разработанная комплексная система восстановления формы и функции коленного сустава при его ревматоидном поражении III и IV стадии, включающая в себя хирургическое вмешательство (традиционные операции в сочетании с новым способом артропластики), целенаправленное формирование суставной полости в послеоперационном периоде и 22

последовательное проведение реабилитационных мероприятий, позволяет существенно улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Анализ и профилактика нагноений после ортопедических операций // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сб. трудов ЦИТО. — М„ 1972. — В. 6. — С. 92—97 (в соавт. с В. М. Мельниковой, В. Н. Гурьевым и др.).

2. Изменение произвольной и вызванной активности мышц при ревматоидном поражении крупных и мелких суставов // Электромиографические исследования в клинике. Материалы Второго Всесоюзного симпозиума по клинической электромиографии. — Тбилиси. — 1976. — С. 169—170 (в соавт. с Т. И. Черкасовой, М. И. Пановой, И. Г. Гришиным).

3. Медицинская реабилитация больных ревматоидным артритом в системе их оперативного лечения // Инвалидность при ревматических заболеваниях. Материалы совместного пленума проблемных комиссий АМН СССР «Ревматология» и Ученого координационного совета при союзной проблеме «Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов». — М. — 1978. — С. 55—56 (в соавт. с М. И. Пановой, А. Ф. Каителиным и др.).

4. Эндопротезированне суставов в системе комплексного лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева//Современные аспекты ревматоидного артрита. Пленум правления Всесоюзного научного общества ревматологов. — М. — 1977. — С. 43—44 (в соавт. с М. И. Пановой, И. Г. Гришиным).

5. Физические и курортные факторы в комплексном лечении больных ревматоидным артритом // Влияние физических факторов на ткани опорно-двигательного аппарата. Межобластная научно-практ. конференция ортопедов-травматологов. — Одесса. — 1977. — С. 23—24 (в соавт. с А. С. Мартене).

6. Особенности синовэктомии и расширенной синовкап-сулэктомии коленного сустава при болезни Бехтерева//Болезнь Бехтерева и близкие к ней заболевания. Пленум правления Всесоюзного научного общества ревматологов. — Казань. — 1979. — С. 30—32 (в соавт. с М. И. Пановой, В. П. Павловым и др.).

7. Биохимическое исследование тканей сустава у больных ревматоидным артритом//Отчет по ГОСТу, 1979. — С. 1—35.

8. Лечение контрактур и тугоподвижности коленного су-

Става у больных ревматоидным артритом //^Актуальные проблемы артрологии. Сб. трудов Ленинградского НИИТО им. Р. Р. Вредена. — Л. — 1979. — С. 64—68 (в соавт. с М. И. Пановой).

9. Кинематика коленного сустава после артропластики его у больных ревматоидным артритом // Отчет по ГОСТу, 1980. — С. 1—40.

10. Кинематика коленного сустава после артропластики его у больных ревматоидным артритом//Повреждения н заболевания костей и суставов. Сб. научных работ к 60-летию ЦИТО. — М. — 1981. — С. 152—158 (в соавт. с М. И. Пановой, А. А. Травкиным).

11. К. вопросу о частичной синовкапсулэктомии тазобедренного сустава при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева // Повреждения и заболевания позвоночника и конечностей. Сб. трудов ЦИТО. — М. — 1981. — В. 24. — С. 43— 46 (в соавт. с М. И. Пановой, В. И. Нуждиным).

12. Способ артропластики//Открытия, изобретения. Официальный бюллетень Госкомитета СССР по делам изобретений и открытий № 19. — М. — 1982.

13. Способ артропластики//Описание изобретения к авторскому свидетельству № 929079. Издание ВНИИГПЭ. — М. — 1982. — С. 1—3.

14. Использование консервированного реберного хряща и шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна для восстановления функции коленного сустава у больных ревматоидным артритом // Восстановление формы и функции поврежденных суставов с помощью шарнирно-дистракцион-ных аппаратов Волкова — Оганесяна. — М. — 1982. — С. 90—94.

15. Способ артропластики коленного сустава консервированным реберным хрящом у больных ревматоидным артритом // Реабилитация артрологических больных. Сб. научных трудов. — Л. — 1982. — С. 45—49.

16. Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна при лечении контрактур коленного сустава// Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. Сб. трудов. — М. — 1983. — С. 136—141.

17. Восстановление функции коленного сустава при III— IV стадии ревматоидного артрита//Тезисы докладов X Европейского конгресса ревматологов. — М. — 1983. — С. 59

. (в соавт. с М. И. Пановой).

18. Активность лизосомальных ферментов в тканях суставов у больных ревматоидным артритом // Тезисы докла-