Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Мобилизация костномозговых предшественников у пациентов с черепно-мозговой травмой

На правах рукописи

Черных Вадим Александрович

МОБИЛИЗАЦИЯ КОСТНОМОЗГОВЫХ ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.01.18 - нейрохирургия 14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558863

1 2 ФЕВ 2015

Новосибирск 2015

005558863

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ступак Вячеслав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Останин Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калиничев Алексей Генадьевич

(Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии и нейрохирургии, заведующий нейрохирургическим отделением МУЗ ОГКБЛ'г! им. Кабанова А.Н.)

доктор медицинских наук Повещенко Александр Федорович

(Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии», заведующий лабораторией физиологии протективной системы)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится « 03»_ОН

_ 2015 г. в_ч. на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБУ «ННИИТО им. Я .Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.064.01

доктор медицинских наук

Фаламеева Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является актуальной медико-социальной проблемой в силу высоких показателей летальности и инвалидизации и существенных затрат на лечение и реабилитацию пострадавших [Потапов A.A. и др. 2009; Maas АЛ. et al., 2008; Овсянников Д.М. и др., 2012]. Сложности в изучении и лечении ЧМТ обусловлены высокой разнородностью ЧМТ [Maas АЛ. et al., 2007; Потапов A.A. и др., 2012], а также недостаточным пониманием механизмов вторичных повреждений и репаративного ответа [Prins М. et al., 2013; Park Е. et al., 2008]. Поэтому прогресс в лечении ЧМТ связывают с более глубоким осмыслением патогенеза травмы, созданием многомерной классификации, разработкой дифференцированных методов лечения и оптимизацией методов прогноза [Saatman К.Т. et al., 2008; Zhang Z. et al., 2010].

Разработка эффективных прогностических моделей при ЧМТ является одной из актуальных задач. Правильное предсказание исхода необходимо для оценки качества медицинской помощи, определения оптимальной тактики лечения и оптимизации дизайна клинических испытаний [Perel Р. et al., 2007]. Совершенствование методов прогнозирования при ЧМТ связывают с созданием мультифакториальных моделей, поскольку ни один из известных на сегодняшний день монопредикторов не обладает достаточной эффективностью. Две из таких моделей - CRASH и IMPACT - рекомендованы для широкой клинической апробации [Perel Р. et al., 2008; Steyerberg E.W. et al., 2008; Roozenbeek В. et al., 2012].

Вторым перспективным направлением в оценке прогноза при ЧМТ является поиск биомаркеров, отражающих патофизиологические особенности и вносящих элемент «персонификации» [Feala J. et al., 2013; Zhang Z. et al., 2010; Mondello S. et al., 2011]. При этом учитывая, что исход травмы определяется не только тяжестью повреждений, но и эффективностью восстановления, наряду с маркерами вторичных повреждений большое значение приобретает поиск предикторов репаративного ответа [Ray S.K. et al., 2002; Xiong Y. et al., 2009;

Mondello S. et al., 2012]. Одним из таких биомаркеров может быть уровень циркулирующих костномозговых предшественников (КМП). Мобилизация КМП, т.е. миграция стволовых и прогениторных клеток из костного мозга в кровь, является важным механизмом репаративного ответа в условиях стресс-индуцирующих и повреждающих воздействий [Korbling М. et al., 2003; Miller F.D. et al., 2012]. Экспериментальные исследования показали важное значение КМП в активации ангиогенеза, нейрогенеза и иммуномодуляции [Guo X. et al., 2009; Marzban V. et al., 2009; Walker P.A. et al., 2011]. Взаимосвязь между уровнем КМП и характером функционального восстановления выявлена у человека при инфаркте миокарда, инсульте, сепсисе [Wojakowski М. et al., 2004; Sobrino Т. et al., 2005; Rafat N. et a!., 2007]. Однако при ЧМТ феномен мобилизации КМП и его прогностическая значимость остаются неисследованными. Не ясно также, имеется ли взаимосвязь между уровнем циркулирующих КМП и выраженностью системной воспалительной реакции, а также показателями иммунной системы, что могло бы явиться аргументом в пользу иммуномодулирующе-го влияния КМП при ЧМТ. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: На основе изучения клинической, патогенетической и прогностической значимости циркулирующих костномозговых предшественников оптимизировать тактику прогнозирования исходов черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования:

1. Исследовать содержание циркулирующих CD34+CD45+ и CD34+ CD144+ клеток у пациентов с ЧМТ, в том числе с благоприятным и неблагоприятным исходом, и оценить влияние отдельных факторов (возраст, повреждения костей черепа, оперативное лечение) на эффективность мобилизации костномозговых предшественников.

2. Изучить взаимосвязь различных клинических и анатомических (по данным КТ) форм ЧМТ с особенностями мобилизации CD34+CD45+ клеток.

3. Исследовать параметры системной воспалительной реакции и показатели иммунитета у пациентов с наличием и отсутствием ранней мобилизации гемопоэтических предшественников.

4. Оценить диагностическую значимость CD34+CD45+ клеток в прогнозе стационарного и 6-месячного исхода ЧМТ в сравнении с известными монопредикторами.

5. Охарактеризовать диагностическую значимость циркулирующих CD34+CD45+ клеток как самостоятельного или дополнительного предиктора в сравнении с прогностической моделью CRASH и определить оптимальную тактику прогнозирования исходов ЧМТ.

Научная новизна. Впервые продемонстрировано, что пациенты с очаговыми повреждениями головного мозга в остром периоде ЧМТ характеризуются возрастанием в периферической крови абсолютного количества CD34+CD45+ и CD34+CD144+ клеток, что свидетельствует о мобилизации КМП. Мобилизация КМП выявляется у большей части пациентов, однако может иметь различную кинетику, т.е. происходить на 1—3 сутки (ранняя мобилизация) или 7—10 сутки (поздняя мобилизация). Показано, что уровень циркулирующих КМП у пациентов с уровнем сознания более 7 баллов находится в обратной взаимосвязи с возрастом пациентов. В то же время, факторы травматического повреждения костей черепа и хирургического стресса не оказывают значимого влияния на эффективность мобилизации КМП. Впервые установлено, что пациенты с благоприятным исходом отличаются более высокими показателями ранней мобилизации CD34+CD45+ клеток по сравнению с оппозитной группой, и между баллом по ШИТ и количеством CD34+CD45+ клеток выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь.

Получены новые данные о том, что пострадавшие с внутримозговыми или субарахноидальными кровоизлияниями (как анатомическими проявлениями тяжести), а также пациенты с выраженной системной воспалительной реакцией (являющейся патофизиологическим признаком тяжести) характеризуются низкой эффективностью ранней мобилизации гемопоэтических предшествен-

ников (ГП). В то же время не выявлено значимых различий в количестве СЭ34+С045+ клеток и частоте ранней мобилизации ГП в группах пациентов, различающихся по клинической форме очаговых повреждений (ушибы и сдав-ление головного мозга), уровню сознания (по ШКГ) и фазам клинической компенсации. Установлено, что пациенты с ранней мобилизацией СЭ34+СЭ45+ клеток характеризуются меньшим содержанием в сыворотке крови провоспали-тельных медиаторов (СРБ, МСР-1, М1Р-1Р и С-СБР), большим абсолютным содержанием лимфоцитов, включая СЭЗ+ Т-клетки, С04+ Т-клетки и ЫК-клетки, более высоким уровнем пролиферативной активности Т-лимфоцитов и значительно меньшей частотой инфекционных осложнений. Впервые продемонстрировано, что количество циркулирующих С034+СП45+ клеток у пациентов в остром периоде ЧМТ характеризуется высокой информативной значимостью и позволяет прогнозировать исход на этапе завершения стационарного лечения и через 6 месяцев после ЧМТ.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы заключается в выявлении и характеристике феномена мобилизации КМП при ЧМТ, а также расширении существующих представлений о значимости циркулирующих СБ34+СЭ45+ клеток в патогенезе и прогнозе исхода ЧМТ. Обнаруженная взаимосвязь между повышенным содержанием С034+С045+ клеток и благоприятным исходом и выявленная корреляционная зависимость между количеством СЭ34+СВ45+ клеток и баллом по ШИГ подтверждает позитивную роль КМП в неврологическом восстановлении и позволяет рассматривать С034+СБ45+ клетки в качестве биомаркера репаративного ответа. В свою очередь, выявленная взаимосвязь ранней мобилизации СЭ34+СВ45+ клеток с меньшим уровнем различных провоспалительных медиаторов и более эффективным функционированием клеточного звена иммунной системы раскрывает важную роль противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов КМП в патогенезе ЧМТ.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении нового прогностического биомаркера, разработке способа прогнозирования исходов

ЧМТ (Пат. 2456620 РФ «Способ прогнозирования исходов черепно-мозговой травмы»), а также создании прогностической модели на основе CD34+CD45+ клеток. Разработанная модель характеризуется высокой прогностической значимостью и позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать стационарный и 6-месячный исход, обладая наибольшей информативностью у пациентов с уровнем сознания менее 13 баллов. При этом тест оценки CD34+CD45+ клеток в качестве монопредиктора стационарного исхода превосходит по информативной точности другие известные показатели, ассоциированные с прогнозом (уровень сознания, возраст, реакцию зрачков на свет, наличие субарахноидального кровоизлияния и др.). Вторым важным практическим аспектом работы является оценка валидности интегральной модели CRASH в отечественной практике, позволившая сделать заключение о возможности применения данной модели на базе специализированных нейрохирургических отделений. Показана более высокая прогностическая значимость CRASH-теста в отношении прогноза 6-месячного исхода, чем 14-суточной летальности и возможность расширения временного интервала давности травмы с 8 до 48 часов при использовании указанной модели. Продемонстрировано, что оценка CD34+CD45+ клеток в качестве дополнительного биомаркера позволяет повысить эффективность прогнозировании 6-месячного исхода в CRASH-тесте за счет снижения ошибок 2-го рода.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений ГБУЗ «Городской клинической больницы № 1» и ГБУЗ «Городской клинической больницы № 34» г. Новосибирска и используются в учебной деятельности клиники нейрохирургии ФГБУ «НИИТО им. ЯЛ. Цивьяна» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Очаговые формы ЧМТ вызывают мобилизацию костномозговых предшественников, проявляющуюся возрастанием количества циркулирующих CD34+CD45+ и CD34+CD144+ клеток.

2. Пациенты с благоприятным исходом характеризуются высокой, а с не-

благоприятным исходом - низкой эффективностью ранней мобилизации ГП. При этом наиболее низкие показатели мобилизации СВ34+СБ45+ клеток выявляются у пострадавших с внутримозговыми кровоизлияниями, САК и выраженной системной воспалительной реакцией.

3. Ранняя мобилизация СВ34+СЭ45+ клеток у пациентов с ЧМТ ассоциирована с меньшим содержанием в сыворотке крови СРБ и провоспалительных цитокинов, более высокими параметрами клеточного иммунитета и значительно меньшей частотой развития инфекционных осложнений.

4. Оценка С034+СБ45+ клеток в качестве монопредиктора характеризуется диагностической значимостью и позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать неблагоприятный исход стационарного лечения и 6-месячного исхода, а в качестве дополнительного биомаркера повышает эффективность СЯАБН-модели в прогнозе б-месячных исходов.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации. Достоверность полученных результатов определяется репрезентативным объемом выборки, использованием современных методов исследования и адекватных методов статистической обработки результатов. Основные положения работы доложены на заседании ассоциации нейрохирургов г. Новосибирска, 2011; Весенней Встрече общества Британских Нейрохирургов, г. Абердин, Шотландия, 2012; Сибирском международном нейрохирургическом форуме, г. Новосибирск, 2012; Всероссийской научно-практической конференции «По-леновские чтения», Санкт-Петербург, 2013; 15-ом Международном конгрессе Всемирной Организации Нейрохирургии, г. Сеул, Южная Корея, 2013.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, включая 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов.

Объем и структура и диссертации. Диссертационная работа изложена на 165 страницах, содержит 9 рисунков, 40 таблиц, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка

использованной литературы, содержащего 332 источника, включая 40 отечественных и 292 зарубежных.

Личный вклад автора. Автор лично участвовал в разработке дизайна клинического исследования, производил отбор пациентов, клиническое обследование и оценку исходов ЧМТ; принимал участие в проведении хирургического лечения пациентов, подготовке образцов сыворотки крови и проведении иммуно-ферментного анализа. Обработка клинического материала и статистический анализ, включая разработку прогностической модели, проведены автором самостоятельно.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Диссертационная работа основана на результатах проспективных исследований 94 пациентов с очаговой ЧМТ. Рекрутирование пациентов проводили из числа госпитализированных в нейрохирургическое отделение «ГКБ №34» и «ГКБ Xsl» г. Новосибирска. Контрольную группу составили 30 сопоставимых по полу и возрасту здоровых доноров. Исследования КМП были проведены у 61 пациента, оценка валидности CRASH-модели у 88 пациентов, характеристика которых представлена в таблице 1. Группу для исследования КМП формировали из числа мужчин и женщин в возрасте старше 18 лет с учетом следующих критериев включения: 1) очаговые повреждения головного мозга (ГМ) в виде ушибов ГМ средней или тяжелой степени и/или сдавление ГМ; 2) давность ЧМТ на момент оценки КМП от 6 до 72 часов. Критериями исключения являлось: 1) терминальное состояние; 2) тяжелые экстракраниальные повреждения; 3) наличие ВИЧ-инфекции или других тяжёлых инфекционных заболеваний; 4) декомпенсированные заболевания сердца, легких, почек и печени; 5) беременность; 6) прием гормональных или иммуносупрессивных препаратов; 7) трансфузии больших объемов крови перед исследованием (более 800 мл). При формировании группы для валидизации CRASH-прогноза дополнительным критерием включения являлся уровень сознания менее 15 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ).

Таблица 1 - Характеристика групп, сформированных для исследования КМП и

оценки СЯЛЗП-прогноза

Исследование Оценка

КМП валидности CRASH-прогноза

Количество пациентов (п) 61 88

Пол (М/Ж) 50/11 73/15

Возраст (М±т) лет 43 ± 1,8 43±1,6

Тип ЧМТ (п)

изолированный/сочетанный 50/11 74/14

Характер ЧМТ (п) закрытая/открытая 47/14 65/23

Клинические формы (п) ушиб ГМ/сдавление ГМ 22/39 33/55

Переломы костей черепа п (%) 37(61 %) 59 (67 %)

Субарахноидальное кровоизлияние (п, %) 39 (64%) 53 (60 %)

Хирургическое лечение (п, %) 38 (62%) 52 (59 %)

Всем пациентам при поступлении выполнялись неврологическое обследование, мультиспиральная компьютерная томография головного мозга (SIEMENS SOMA ТОМ P-10-G EMOTION 16 на базе МУЗ ГКБ№34 и 64-срезовый компьютерный томограф GE Optima СТ660 на базе МУЗ ГКБ№1) и анализ крови. Неврологическое обследование включало оценку уровня сознания, когнитивных, речевых расстройств, функций черепно-мозговых нервов, силовых парезов (или параличей), расстройства чувствительной сферы, патологических и менингеальных знаков. Тяжесть состояния оценивалась по 15-бальной ШКГ [Teasdale G., 1974], исходы - по 5- бальной шкале исходов Глазго (ШИГ) [Jennett В., 1975]. Оценку риска 14-суточной летальности и 6-месячного неблагоприятного исхода в CRASH-тесте проводили с использованием веб-калькулятора (crash2.lshtm.ac.uk).

Мононуклеарные клетки (МНК) выделяли из гепаринизированной венозной крови в градиенте плотности фиколла-верографина. Относительное содержание различных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4. CD8. CD 16, CD20) и НLA-DRtmohouhtob определяли методом проточной аитофлюориметрии на

проточном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson, США) с использованием соответствующих моноклональных антител (BD PharMingen, США). Для оценки пролиферации лимфоцитов МНК культивировали в 96-луночных кругло-донных планшетах в отсутствие (спонтанная пролиферация) и присутствии Т-клеточного митогена конканавапина А (КонА, 15 мкг/мл, Sigma). Интенсивность пролиферации оценивали через 72 часа по включению ЗН-тимидина (1 мкКю/лунку). Показатель функциональной активности нейтрофилов (ПАН) оценивали по способности клеток лейковзвеси к спонтанной и индуцированной зимозаном продукции перекиси водорода.

Гемопоэтические предшественники (ГП) оценивали методом проточной цитофлюориметрии по содержанию CD45+CD34+ клеток, используя РЕ-меченные a-CD34 и FITC-меченные a-CD45 моноклональные антитела (BD PharMingen, США). Эндотелиальные предшественники (ЭП) оценивали по числу CD34+CD144+ клеток с использованием FITC-меченных a-CD34 и АРС-меченных a-CD144 моноклональных антител (BD PharMingen, США). Оценку КМП проводили на 1-3 сутки (но не ранее, чем через 6 часов посттравматического периода) и 7-10 сутки с момента травмы.

Цитокины и хемокины в сыворотке крови определяли методом мультиплексного протеомного анализа на двухлучевом лазерном автоматизированном анализаторе (BioRad, США) с использованием набора Human Cytokine 17-Р1ех Panel согласно инструкции фирмы-производителя. Концентрацию VEGF и IL-lRa оценивали на спектрофотометре (Thermo Scientific Multiskan FC, Финляндия) с использованием соответствующих тест-систем (Вектор-Бест, г. Новосибирск; Протеиновый контур, Санкт-Петерург). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли с помощью автоматизированного анализатора Olympus AU400 в соответствии с инструкцией фирмы - производителя.

Статистический анализ данных проводили с использованием программных пакетов Statistica 6.0 (StatSoft) и Graph Pad Prism 5.0. Для оценки достоверности различий использовались непараметрические методы - точный критерий

Фишера для дискретных переменных и критерий Манна-Уитни или Крускалла-Уиллиса для непрерывных переменных. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Для исследования ассоциаций количественных показателей использовался коэффициент корреляции Спирмена. Оценку информационной значимости прогностических маркеров проводили с помощью ROC-анализа (Reseiver Operating Characteristic analysis), вычисляли площадь под ROC-кривой, оценивали чувствительность и специфичность прогностических тестов и прогностическую точность [Флетчер Р., 1998].

Результаты собственных исследований и их обсуждение Исследование КМП в группе 36 пациентов и 30 здоровых доноров (рисунок 1) выявило достоверное возрастание ГП и ЭП в периферической крови пациентов, что свидетельствовало об их мобилизации. Наиболее высокий уровень ГП наблюдался на 7—10 сутки, а ЭП - на 1-3 сутки.

Ы

5 з-

о « 2-

CD34+CD45+ ГП

Ри<0.0001

0,05

i

~Ри=0,04

Доноры ЧМТ(1-3 с) ЧМТ(7-10 с)

CD34+CD144 ЭП

_ рц-0,54

Pjj=0,04

=0,13

Доноры ЧМТ(1 -3 с) ЧМТ(7-10 с)

Рисунок 1 - Содержание КМП в периферической крови пациентов с ЧМТ и здоровых доноров. Данные представлены в виде медиан и интерквар-тильных диапазонов. А - ГП, Б — ЭП. р - достоверность различий.

Индивидуальный анализ показал, что возрастание ГП выше нормативного порога (выше и<2) выявлялось у 91% пациентов. При этом у 45,5% пострадавших имела место ранняя мобилизация, т.е. количество ГП увеличивалось уже на 1—3 сутки и сохранялось повышенным на 7-10 сутки, а у оставшихся

45,5% пациентов - поздняя мобилизация, т.е. возрастание ГП происходило только на 7-10 сутки. Мобилизация ЭП выявлялась у 59% пациентов и у большей части пациентов наблюдалась на 1—3 сутки.

Сравнение параметров мобилизации КМП в возрастных группах до и старше 40 лет показало, что пациенты моложе 40 лет характеризовались достоверно более высокой частотой ранней мобилизации ГП (58,9 против 26,4%, Ртмф=0,015) и выраженной тенденцией к более высокому содержанию ГП на 1— 3 сутки (ри=0,06). Схожие по направленности различия в уровне ЭП были менее

выражены и проявлялись в виде тенденции. Влияние возрастного фактора подтверждалась также наличием отрицательной корреляционной зависимости между количеством ГП, оцениваемых на 1-3 сутки, и возрастом. Данная зависимость отчетливо проявлялась в группе пострадавших с уровнем сознания 8 баллов и более (К8=-0,5; р=0,022; п=21), однако исчезала в группе пациентов с уровнем сознания менее 8 баллов (1^=0,0036; р=0,99; п=15).

В то же время сравнение пациентов, оппозитных по травматическому повреждению костей черепа и фактору хирургического лечения, не выявило различий в абсолютном количестве и частоте мобилизации ГП и ЭП. Данный факт свидетельствует, что травматическое повреждение костей черепа и хирургическое вмешательство не являются ведущими факторами в индукции мобилизации КМП при ЧМТ, и возрастание циркулирующих КМП обусловлено в первую очередь повреждением вещества головного мозга.

В завершении данного раздела был проведен анализ содержания КМП в зависимости от исхода стационарного лечении. Группу с благоприятным исходом (п=19) составили пациенты, имеющие хорошее восстановление или умеренную инвалидизацию (4-5 баллов по ШИГ); группу с неблагоприятным исходом (п=17) - пациенты с грубой инвалидизацией, вегетативным статусом и летальным исходом (1-3 балла по ШИГ). Средние значения ГП и ЭП при обследовании на 1-3 и 7-10 сутки в группе с благоприятным исходом были выше, чем в оппозитной группе, однако достоверные различия выявлялись только в отношении ранней мобилизации ГП (рисунок 2). Доля пациентов с ранней мо-

билизацией ГП в группе с благоприятным исходом была также значимо выше, чем в оппозитной группе (68,5 против 29,5%; Ртмф=0,02).

ГП (1-3 сут)

Рп=0,0015

и

ШИГ(4-5) ШИГ(Ч-З)

ГП (7-10 сут)

Ри=0,76

ШИГ(4-5) 1ШГ(1-3)

ЭП (1-3 сут)

400

200'

РЦ5ЩШ

ШИГ(4-5) ШИГ(1-3)

ЭП (7-10 сут)

Ри=0.62

я.

ШИГ(4-5) ШИГ(1-3)

Рисунок 2 - Количество ГП и ЭП, оцениваемых на 1-3 и 7-10 сутки в группах пациентов с благоприятным (ШИГ 4-5) и неблагоприятным (ШИГ 1-3) исходом. Данные представлены в виде медиан и интерквартильных диапазонов. Р - достоверность различий, и - критерий Манна-Уитни.

Таким образом, из двух типов КМП, исследуемых на двух временных точках, количество ГП в первые 3 суток представлялось наиболее значимым маркером в прогностическом плане. На это указывало и наличие прямой корреляционной связи между содержанием ГП и баллом по ШИГ (Я5=0,4; р=0,01). Поэтому в дальнейших исследованиях основное внимание было сосредоточено на изучении значимости ранней мобилизации ГП.

Исследование особенностей мобилизации ГП при различных вариантах ЧМТ показало, что пациенты с различными клиническими формами, в частности, ушибами и сдавлением ГМ не различались по абсолютному содержанию (Ри=0.63) и частоте мобилизации ГП (р-^ИД)). Пациенты с различным уровнем сознания и фазами клинической компенсации (таблица 2) также значимо не различались по параметрам мобилизации ГП.

Таблица 2 — Параметры мобилизации ГП у пациентов с различным уровнем сознания и фазой компенсации

Группы Количество ГП Частота мобилизации

кл/мл (Ме, Ьд-иО) Рн (%) Ртмф

Бал по ШКГ - 13-15(10) -9-12(12) -8иниже (28) 1723(1383-5425) 1974(1240-5087) 1346 (794-2590) 0,28 40% 50% 28,6% р 1-2=0,69 р 1-3=0,69 р2-3=0,17

Фаза компенсации(комп) - субкомп. (4) - умер, декомп. (17) - грубой декомп. (29) 1576(875-7480) 1573 (1202-3247) 1566(860-3162) 0,92 25% 35,3% 37,9% р 1-2=0,52 р 1-3=0,54 р2-3=1,0

Примечание: Р — достоверность различий, Н — критерий Крускалла-Уоллиса, ТМФ — критерий точного метода Фишера. В скобках — число наблюдений.

В то же время пациенты с наличием внутримозговых (контузионные очаги 2, 3 и 4 типа) или субарахноидальных кровоизлияний (САК), а также более выраженной системной воспалительной реакцией (таблица 3) отличались более низкими показателями мобилизации ГП по сравнению с оппозитными группами.

Таблица 3 - Мобилизация ГП в зависимости от наличия внутримозговых кровоизлияний, САК и выраженности системной воспалительной реакции

Группы Количество ГП Частота мобил.

кл/мл (Ме, Ь<3-и0) Ри (%) Ртмф

Внутримозговые кровоизлияния - отсутствие (п=30) - наличие (п=20) 1911(949-5425) 1296 (728-1685) 0,06 46,7 20 0,05

Субарахноидальное кровоизлияние - отсутствие (п=20) - наличие (п=30) 2590(1529-7229) 1244 (714-1739) 0,01 55 23,3 0,024

Системная воспал. реакция - СРБ менее 30 мг/л (п=12) - СРБ не менее 30 мг/л (п=36) 4729(1993-11899) 2073 (706-2078) 0,001 75 25 0,003

Примечание: СРБ — С-реактивный белок; р - достоверность различий между оппозитными группами, и — критерий Манна-Уитни, ТМФ - точный метод Фишера.

Сравнение параметров системной воспалительной реакции и показателей иммунитета у пациентов с наличием и отсутствием мобилизации ГП показало, что пациенты с мобилизацией ГП (рисунок 3) отличались более низким уровнем в сыворотке крови СРВ, концентрация которого обратно коррелировала с количеством ГП (Я = -0,46; р=0,0018); более низкой концентрацией 0-С8Р, М(Р-1(3 и МСР-1, участвующих в рекрутировании и активации иммунных клеток, и более высокой концентрацией УЕвР, обладающего проангиогенной и иммуномодулирующей активностью.

С-реактивный белок (СРВ)

Ри=0.008

X

Моб.М Моб.(-)

а ю

Моб.{+) Моб.(-)

10

Ри=0.039

т

Моб.м Моб.(-)

1000' 100-I юн

П.-К Ри=0.14

X

х

т

Моб.(1-| Моб.(-)

□ _

Моб.(+) Моб.(-)

УЕОК 1000-, Ри=0.032

т

Моб (+) Моб(-)

Рисунок 3 - Показатели системного воспалительного ответа в группах, оппозитных по мобилизации ГП. Данные представлены в виде медианы, интерквартильных диапазонов, минимума и максимума; р - достоверность различий между группами, и -критерий Манна-Уитни.

При исследовании иммунного статуса было обнаружено (таблица 4), что

пациенты с мобилизацией ГП характеризовались более высокими показателями

абсолютного содержания лимфоцитов, СБЗ+, СБ4+ Т-клеток, СЭ16+ МК-клеток и пролиферативной активности Т-клеток по сравнению с пациентами оппозитной группы. При этом более высокие показатели клеточного иммунитета у пациентов с мобилизацией ГП ассоциировались с 3-х кратно меньшей частотой инфекционных осложнений по сравнению с оппозитной группой (14,3 против 58,3%; р =0,005).

Таблица 4 — Параметры иммунитета у пациентов с наличием и отсутствием ранней мобилизации ГП

Параметр Здоровые доноры (1) Мобилизация (+) (2) Мобилизация (-) (3) PlJ 2-3

Количество (п) 16 14 22

Лимфоциты х 10л9/л 1,9(1,44-2,31) 2,8 (2,2-3,6) 1,8(1,0-2,7) 0,026

CD3+ клетки х10л9/л 1,2 (0,99-1,45) 1,9(1,54-2,62)* 1,5 (0,81-1,9) 0,047

CD4+ клетки х10А9/л 0,7 (0,61-0,89) 1,3 (1,1-1,67)* 0,9 (0,52-1,27) 0,019

CD8+ клетки х10А9/л 0,5 (0,37-0,62) 0,6(0,51-0,91)* 0,5 (0,26-0,71) 0,085

CD20+клетки 10л9/л 0.2(0,13-0,25) 0,2 (0,19-0,31) 0,2 (0,09-0,35) 0,28

CD 16+клетки 10л9/л 0,3 (0,14-0,36) 0,32(0,17-0,61) 0,2(0,12-0,23) 0,047

Ответ МНК на КонА (имп/мин) 32334 (29413-38140) 36235 (21186-51500) 26950 (14027-35262) 0,044

Примечание: данные представлены в виде медиан и интерквартильных диапазонов; * - достоверность различий по сравнению с донорами (ри<0,05), ри 2-з - между группами пациентов, и - критерий Манна-Уитни.

Для оценки прогностической значимости ГП был проведен (ЮС-анализ. Поскольку неблагоприятный исход не выявлялся ни у одного из пациентов с уровнем сознания 15 баллов, исследование прогностической значимости С034+СБ45+ клеток проводилось в группе пострадавших с баллом по ШКГ<15. Анализ операционных характеристик (рисунок 4), показал, что количество С034+С045+ клеток обладало диагностической значимостью в оценке стационарного и 6-месячного исхода. Так, площадь под кривой, отражающая прогностическую ценность, составляла в первой модели 0,8, а во второй - 0,75, что соответствует хорошему качеству прогноза. Порог менее 3100 кл/мл позволял прогнозировать неблагоприятный исход стационарного лечения с чувствительностью 96% и специфичностью 71%, а порог менее 1690 кл/мл - неблаго-

приятный 6-месячный исход с чувствительностью 80% и специфичностью 67%. Высокая диагностическая значимость ГП сохранялась и при оценке прогноза в группе с уровнем сознания менее 13 баллов. В этом случае площадь под кривой при оценке стационарного исхода достигала 0,83 и при оценке 6-месячного исхода 0,78, соответствуя «очень хорошему» и «хорошему» качеству прогноза.

А КОС кривая: С034+ клетки в прогнозе стационарного исхода Б РОС кривая: С034+ клетки в прогнозе 6-месячного исхода

о 1о<Н 4 ^О 100- .........

ё 75- I ё 75- У

X X § 50£ I 25' / АиС=0,8 Р=0,0018 51=0,63-0,96 5 50-а 6 25- / А1!С=0,75 Р=0,«05 81=0,59-0,91

>» У ?

25 50 75 Специфичность, % 100 25 50 75 100 Специфичность, %

Рисунок 4 - Характеристические кривые С034+С045+ клеток в прогнозе стационарного (А) и 6-месячного (Б) исходов у пациентов со ШКГ менее 15 баллов (п=43).

На рисунке 5 приведены примеры эффективности прогноза у трех пациентов с острыми субдуральными гематомами, поступивших в состоянии комы 2-ой степени с выраженной дислокацией срединных структур ГМ. Благоприятный прогноз у пациента Р. с высоким содержанием ГП и неблагоприятные прогнозы у пациентов О. и Ж. с низким уровнем ГП совпадают с истинными исходами.

Сравнение качественных характеристик теста оценки ГП (таблица 5) с другими известными предикторами показало, что только три из девяти анализируемых параметров имели достоверные диагностические коэффициенты (ШКГ, наличие внутримозговых кровоизлияний и уровень СРБ). Однако указанные предикторы уступали ГП по чувствительности, относительному риску и точности.

Пациент Р., 54 г. ШКГ-5, Пациент 0..30 лет, ШКГ-5, Пациент Ж., 30 лет.. ШКГ-6, боковая дисл. 14 мм боковая дисл. 16 мм боковая дисл. 16 мм

ГП - 11559 кл/мл ГП - 95В кл/мл Г11 - 0 кл/мл

Прогноз благоприятный_Прогноз неблагоприят._Прогноз неблагоприятный

Рисунок 5- Примеры прогнозирования стационарного исхода по количеству ГП.

Таблица 5 — Прогностическая ценность ГП в сравнении с другими известными _монопредикторами исхода ЧМТ __

Параметр ДК SP% SN % KSh) RR PA

ГГ1 менее 3100 кл/мл 5,3** 71 96 1,8 70.0 88,4

КО 2,3,4 типа 9,6** 93 65.5 3,2 24,7 74,4

ШКГ менее 8 6.4** 85,7 62 1.5 9,8 69,8

СРБ более 41 мг/мл 2,5* 57 76 0,82 4.2 69,8

Возраст более 42 лет 2.6 71 52 0,86 2,7 58,1

Отсутствие реакция зрачков на свет 2,6 71 52 0.86 2.7 58.1

Шкала Маршалла более 4 1,6 43 83 0.21 3.6 69,7

Наличие САК 1.6 50 72 0,5 2,6 65,1

Боковая дислокация 1,6 50 72 0.5 2.6 65.1

Аксиальная дислокация 0.4 : 71 31 0.12 1.1 44,2

Примечание: ДК - диагностический коэффициент; SN - чувствительность и SP -специфичность; !(Sh) — информативность по К.Шеннону; RR - относительный риск. РА-точность прогноза.* - р<0.05 ** - р<0.01 — достоверность различия частот. КО - контузионные очаги.

Заключительный раздел был посвящен сравнительной оценке диагностической ценности ГП с прогностической моделью CRASH. Созданная на обширной выборке и рекомендованная для широкой клинической апробации, данная модель не была валидизнрована в отечественной практике. Поэтому на первом этапе была проведена оценка вапидности CRASH-теста в группе 88 пациентов.

Построение характеристических кривых показало, что в модели прогнозирования 14-суточной летальности площадь под кривой составляла 0,76, а в модели прогноза неблагоприятного 6-месячного исхода - 0,85 (рисунок 6). При этом порог более 28,5% позволял прогнозировать 14-суточную летальность с чувствительностью 70% и специфичностью 70,6%, а порог более 62% - прогнозировать неблагоприятный 6-месячный исход с чувствительностью 73% и специфичностью 86%.

ROC-кривая: CRASH-тест в прогнозе 14 еут летальности

AUC=0,76 SI=0,659—0,867

Специфичность,

ROC-кривая: CRASH-твст в прогнозе S мес исхода

AUC=0,85 SI=0,764-0,927

25 50 75 100

Специфичность, %

Рисунок 6 - Характеристические кривые показателей риска 14-суточной летальности (А) и 6-месячного исхода (Б) по данным CRASH-теста.

Следует отметить, что модель CRASH разрабатывалась на выборке пациентов с давностью травмы не более 8 часов, тогда как в анализируемой нами выборке 28% пациентов поступали позднее. Исключение из выборки этих пациентов не влияло на прогностическую значимость теста.

При сравнении двух моделей в одной когорте пациентов ГП обладали большей эффективностью в раннем прогнозе (AUC 0,8 против 0,76; точность 88,4 против 70,5%), тогда как CRASH-тест был более эффективен в отношении 6-месячного исхода (AUC- 0,83 против 0,75; точность 80 против 76,4%). При этом риск неблагоприятного 6-месячного исхода в CRASH-тесте не коррелировал с количеством ГП (R=-0,2; р=0,13). Это позволило предположить, что анализируемые в двух моделях прогностические показатели являются независи-

мыми параметрами и их комбинация может улучшить качество прогноза. Действительно, при анализе ошибок 1-го и 2-го рода СЯАБН-теста (таблица 6) в 7 из 8 случаев пропуска состояний оценка ГП позволяла правильно прогнозировать исход. Соответственно, комбинация 2-х моделей позволяла снизить количество ошибок 2-го рода с 25 до 3%.

Таблица 6 — Ошибки 1-го и 2-го рода при прогнозировании неблагоприятного 6-месячного исхода в СЯАЗН-модели

Прогнозируемый исход В СКАЗН-тесте Истинный исход

Благоприятный п=23 Неблагоприятный п=32

Благоприятный прогноз (риск не более 62%) 20 8 (ошибки 2-го рода)

Неблагоприятный прогноз (риск более 62%) 3 (ошибки 1-го рода) 24

Таким образом, уровень циркулирующих ГП в качестве монопредиктора позволяет прогнозировать неблагоприятный исход стационарного лечения и 6-месячного исхода, а в качестве дополнительного биомаркера повышает эффективность СГ1А8Н-модели в прогнозировании 6-месячного исхода за счет снижения ошибок 2-го рода.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты в остром периоде очаговой ЧМТ характеризуются повышенным содержанием циркулирующих С034+СЭ45+ и С034+С0144+ клеток, возрастание которых может происходить в виде ранней (на 1-3 сутки) и поздней (на 7—10 сутки) мобилизации. Количество циркулирующих гемопоэтических предшественников не подвержено значимому влиянию факторов травматического повреждения костей черепа и хирургического стресса, однако у пострадавших с уровнем сознания более 7 баллов находится в обратной взаимосвязи с возрастом пациентов.

2. Благоприятный исход стационарного лечения ассоциирован с ранней мобилизацией С034+СЭ45+ клеток, что подтверждается достоверно более вы-

сокими показателями абсолютного содержания (в 2,7 раза; ри=0,008) и частоты мобилизации (в 2,3 раза; рШф=0,02) гемопоэтических предшественников у данной категории пациентов по сравнению с оппозитной группой, а также наличием прямой корреляционной связи между баллом по ШИГ и количеством CD34+CD45+ клеток.

3. Наличие внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний, как анатомических признаков тяжести ЧМТ, а также выраженной системной воспалительной реакции, как патофизиологического проявления тяжести, сопряжено с низкой эффективностью мобилизации CD34+CD45+ клеток, тогда как различия в уровне сознания и фазе компенсации (как клинических проявлений тяжести) значимо не сказывается на мобилизации гемопоэтических предшественников.

4. Пациенты с ЧМТ с повышенным уровнем циркулирующих CD34+CD45+ клеток отличаются более низкой концентрацией в сыворотке крови СРБ, МСР-1, MIP-ip и G-CSF; более высоким абсолютным содержанием лимфоцитов, включая CD3+ Т-клетки, CD4+ Т-клетки, NK-клетки; сохранной функциональной активностью Т-лимфоцитов и меньшей частотой инфекционных осложнений, что свидетельствует о сопряженности ранней мобилизации ГП с меньшей выраженностью системной воспалительной реакции и более эффективным функционированием клеточного звена иммунитета.

5. Количество циркулирующих CD34+CD45+ клеток у пациентов с очаговыми формами ЧМТ имеет высокую прогностическую ценность (значения AUC 0,75-0,83), позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать неблагоприятный стационарный (96/71%) и 6-месячный (80/67%) исход и по информативности превосходит другие известные монопредикторы.

6. Проверка валидности прогностической модели CRASH свидетельствует о возможности ее применения в отечественной практике в условиях специализированных нейрохирургических отделений. CRASH-модель более эффективна в отношении прогнозирования 6-месячных исходов (AUC 0,85; чувствительность 75%, и специфичность 87%), чем 14-суточной летальности (AUC

0,76; чувствительность 70%, специфичность 70,6%). При этом дополнение CRASH-модели оценкой CD34+CD45+ клеток позволяет повысить точность прогноза за счет снижения ошибок 2-го рода с 25 до 3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний, особенно сочетающихся со сдавлением головного мозга, а также уровень СРБ более 30 мг/мл являются признаками, ассоциированными с низкой эффективностью мобилизации ГП, и, соответственно, критериями риска по неблагоприятному исходу ЧМТ.

2. Количество CD34+CD45+ клеток, определяемых в сроки 6-72 час после ЧМТ, является прогностическим биомаркером исхода и при значении менее 3100 км/мл свидетельствует о высоком риске развития неблагоприятного исхода стационарного лечения.

3. Модель CRASH может эффективно использоваться для прогнозирования исходов ЧМТ в условиях специализированных нейрохирургических отделений. При этом значения риска 14-суточной летальности более 28% и неблагоприятного 6-месячного исхода более 62% являются оптимальными порогами, позволяющими прогнозировать указанные исходы. Увеличение сроков давности ЧМТ на момент поступления от 8 до 48 час не снижает эффективности CRASH-прогноза.

4. Одновременная оценка CRASH-прогноза и CD34+CD45+ клеток при прогнозировании 6-месячного исхода позволяет снизить количество ошибок 2-го рода в CRASH тесте. В этом случае прогностическое заключение делается согласно следующему правилу: при пороге относительного риска неблагоприятного исхода менее 62% в случае низкого содержания CD34+CD45+ клеток (менее 1900 кл/мл) принимается решение в пользу неблагоприятного исхода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черных В.А., Пронкина Н.В., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Шевела ЕЛ., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин A.A. Циркулирующие гемо-поэтические и эндотелиальные предшественники в периферической крови пациентов с черепно-мозговой травмой // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2011. - № 2. - VI (2). - С. 71-77.

2. Черных В.А., Пронкина Н.В., Шевела ЕЛ., Леплина О.Ю., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Ступак В.В., Черных Е.Р., Останин A.A. Особенности иммунитета в зависимости от эффективности мобилизации гемопоэтических предшественников у больных черепно-мозговой травмой // Дни иммунологии в Сибири: мат. Веер. Науч.-практ. конф. с междунар. участием, 26—28 апреля 2011 г.-Абакан, 2011.-С. 36-38.

3. Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Пронкина Н.В., Шевела ЕЛ., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин A.A. Циркулирующие гемо-поэтические и эндотелиальные предшественники у пациентов с черепно-мозговой травмой // Российский нейрохирургии, журнал им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. — Т. 3, спец. выпуск. - С. 196.

4. Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Шевела ЕЛ., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин A.A. Характеристика системного воспалительного ответа у больных с изолированной черепно-мозговой травмой // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: мат. Науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Ташкент, 2011. — С. 94-95.

5. Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Пронкина Н.В., Шевела ЕЛ., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин A.A. Мобилизация костномозговых CD34+CD45+ гемопоэтических предшественников у больных с черепно-мозговой травмой // Российский нейрохирургический журнал. - 2012. — Т. IV, № 1. — С.54-60.

6. Черных В.А., Пронкина Н.В., Шевела ЕЛ., Ступак В.В., Фонин В.В., Парлюк О.В., Рабинович С.С., Черных Е.Р., Останин A.A. Циркулирующие

костномозговые предшественники у пациентов с различными исходами черепно-мозговой травмы // Политравма. - 2012. - N2. - С. 10-15.

7. Chemykh E.R., Pronkina N.V., Shevela E.Ya., Chemykh V.A., Stupak V.V., Phonin V.V., Shevtsova O.A., Krystova N.V., Shevchuk N.I., Parluk O.V., Rabinovich S.S., Ostanin A.A. Circulating Bone Marrow Progenitors as a Marker of Endogenous Regenerative Response and Outcome Predictor in Traumatic Brain Injury //Am. J. Neuroprotec. Neuroregen. - 2012. - Vol. 4. - P.63-72.

8. Черных B.A., Пронкина H.B., Шевела Е.Я., Ступак В.В., Фонин В.В., Парлюк О.В., Рабинович С.С., Черных Е.Р., Останин А.А. Мобилизация костномозговых предшественников в прогнозе исхода черепно-мозговой травмы // Российский нейрохирургии, журнал им. проф. A.J1. Поленова. - 2012. - Т.4, Спец. выпуск.-С. 135.

9. Черных В.А., Пронкина Н.В*., Шевела Е.Я*., Ступак В.В., Фонин В.В., Рабинович С.С., Парлюк О.В., Черных Е.Р*., Останин А.А*. Противовоспалительный эффект циркулирующих костномозговых предшественников как возможный механизм нейропротекции у пациентов с черепно-мозговой травмой // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: мат. Науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Ташкент, 2012. - С. 244-245.

10. Chemykh E.R ., Shevela E.Ya., Chernykh V.A., Pronkina N.V., Stupak V.V., Fonin V.V., Parluk O.V., Rabinovich S.S., Ostanin A.A. Mobilization of Bone marrow progenitor cell as a novel biomarker of reparation and outcome in traumatic brain injury // IANRV and GCNN Conference with 4th ISCITT Symposium, May 47, Xian, China. —2012. — P.77—79.

11. Chernykh V.A., Pronkina N.V., Shevela E.Ya., Stupak V.V., Fonin V.V., Parluk O.V., Rabinovich S.S., Chernykh E.R., Ostanin A.A. Bone marrow progenitor cell mobilization as a predictor of outcome in traumatic brain injury 4 British J. Neurosurgery. - 2012. - Vol.26, N6. - P. 157 (Aberdin, April, 2012).

12. Chernykh V.A., Pronkina N.V., Shevela E.Ya., Stupak V.V., Fonin V.V., Parluk O.V., Rabinovich S.S., Chernykh E.R., Ostanin A.A. Prognostic significance of the bone marrow progenitor cell mobilization in clinical outcome of traumatic

brain injury // International neurosurgical forem in Sibiria, June 18-21, 2012, Novosibirsk.-2012.-P. 197.

13. Черных В.А., Ступак B.B., Фонин B.B., Парлюк О.В., Рабинович С.С., Черных Е.Р., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Останин А.А. Мобилизация костномозговых предшественников в качестве самостоятельного или дополнительного предиктора исхода черепно-мозговой травмы // Российский Нейрохирургич. журнал им. проф. A.JI. Поленова. -2013. -T.V, № 3. - С.53-60.

14. Черных В. А., Ступак В.В., Рабинович С .С., Черных Е.Р., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Останин А.А., Козлов В.А. Феномен мобилизации кост-но-мозговых предшественников при черепно-мозговой травме // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2014. - № 2 (46) . — С.81-87.

15. Черных В.А., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Ступак В.В., Фонин В.В., Парлюк О.В., Рабинович С.С., Черных Е.Р., Останин А.А. Циркулирующие CD34+CD45+ предшественники как самостоятельный или дополнительный предиктор исхода черепно-мозговой травмы // Российский нейрохирургич. Журнал им. проф. А.Л. Поленова. -2013. - Т. 5, Спец. выпуск. - С. 60.

16. Chernykh V.A., Pronkina N.V., Shevela E.Ya., Stupak V.V., Fonin V.V., Parluk O.V., Rabinovich S.S., Chernykh E.R., Ostanin A.A. Early mobilization of hematopoietic progenitors possesses anti-inflammatory and immunomodulatory effect in traumatic brain injury patients // XV WFNS World Congress of Neurosurgery, Seoul, Korea, 8-13 Sep.,2013. - Abstract No. FA0083.

17. Черных B.A. Пронкина H.B., Шевела Е.Я., Ступак B.B., Фонин В.В., Парлюк О.В., Рабинович СВ.С., Черных Е.Р., Останин А.А. Эффективность мобилизации CD34+CD45+ клеток при различных формах черепно-мозговой травмы // Российский нейрохирургич. Журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2014. - Т. 5, Спец. выпуск. — С. 40.

18. Черных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Парлюк О.В., Рабинович С.С., Черных Е.Р., Останин А.А. Модель CRASH для оценки исходов черепно-мозговой травмы: возможности использования в отечественной практике //

Мат. Конф. «Достижения и перспективы развития медицинской науки». - 2014, Ташкент.-С. 186.

19. Черных В.А., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Ступак В.В., Рабинович С.С., Черных Е.Р., Останин A.A. Иммуномодулирующий эффект циркулирующих костномозговых предшественников как возможный механизм нейропро-текции при черепно-мозговой травме // Мед иммунология. - 2014. - Т. 16, №6. -С. -577-586.

20. Патент № 2456620 Российская Федерация: G01N 33/577. Способ прогнозирования исходов черепно-мозговой травмы / Останин A.A., Черных Е.Р., Пронкина Н.В., Ступак В.В., Фонин В.В., Леплина О.Ю., Черных В.А., Шевела Е.Я.; № 2011113623/15; опубл. 20.07.2012, Бюл № 20.

Список сокращений

ГМ — Головной мозг

ГП — Гемопоэтические предшественники

ИЛ (1Ь) — Интерлейкин

КМП — Костномозговые предшественники

КО - Контузионные очаги

КТ - Компьютерная томография

МНК - Мононуклеарные клетки

НК (N10 — Натуральные киллеры

ПАН — Показатель функциональной активности нейтрофилов

САК — Субарахноидальное кровоизлияние

СРБ — С-реактивный белок

ЧМТ - Черепно-мозговая травма

ШИГ - Шкала исходов Глазго

ШКГ - Шкала ком Глазго

ЭП — Эндотелиальные предшественники

Подписано к печати 12.01.2015 формат - 60x84 1/8, Усл. печ. л. 1 Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 120 экз. Номер заказа №001 ООО " Типография ЮГУС", ИНН 5402548639, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4, тел.: (383) 226-14-56,225-04-47