Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Состояние системы гипофиз - надпочечники у пациентов в острой фазе после тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

ФОГТ Сергей Николаевич

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ — НАДПОЧЕЧНИКИ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОЙ ФАЗЕ ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.02 — эндокринология 14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЫДР т

Санкт-Петербург 2012

005015029

Работа выполнена на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Н. В. доктор медицинских наук профессор Гаврилин С. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Лапшин Владимир Николаевич доктор медицинских наук Нагибович Олег Александрович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « ъЦ 0,|0 Ж 2012 г. в 40 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан С» А .ЛЯ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность проблемы

Черепно-мозговая травма является одной из основных причин смерти и инвалидизации в большинстве стран мира. В России травматические повреждения головного мозга ежегодно происходят более чем у 1,2 млн человек. Большое социально-экономическое значение черепно-мозговой травме придается ввиду того, что она является ведущей причиной смерти лиц моложе 35 лет, то есть людей трудоспособного возраста (Григорян Г. А., 2008).

Одна из характерных черт современного травматизма — большая частота сочетанных повреждений (Гуманенко Е. К., 2006).

Во всем мире продолжаются исследования, направленные на совершенствование диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы (Бондаренко А. В., 2004; Верховский А. И., 2007; Олейник А. Д., 2007; Studel W. I., 2005; Isamade Е. S., 2007). Тем не менее прогноз у пострадавших зачастую остается сомнительным или неблагоприятным. Летальность достигает 75-80% (Григорян Г. А., 2008). Среди выживших пациентов с этой патологией около 80% становятся инвалидами (Лебедев В. В., 2000).

В последние десятилетия в мировой литературе появилось большое количество публикаций, посвященных эндокринным расстройствам после черепно-мозговой травмы. Выявлено, что они оказывают существенное влияние на выживаемость и качество жизни пациентов (Bondanelli М., 2005; Schneider Н. J., 2007).

Данные ряда авторов свидетельствуют о высокой распространенности гипокортизолизма после тяжелой черепно-мозговой травмы (Bondanelli М., 2005). Причины снижения уровня кортизола остаются малоизученными. Кроме того, в настоящее время нет общепринятого мнения, нужно ли назначать пациентам с черепно-мозговой травмой глюкокортикоиды. Многие врачи считают необходимым введение этих препаратов всем пострадавшим. Результаты крупных исследований указывают на нецелесообразность введения глюкокортакоидов после черепно-мозговой травмы (Roberts I., 2004).

Ряд исследователей обнаружил у пациентов с черепно-мозговой травмой недостаточное содержание в крови альдостерона при повышении уровня ренина. Стало известно, что гиперренинемический гипоальдостеронизм связан с повышением смертности пострадавших. Патогенез этих гормональных

изменений и необходимость их фармакологической коррекции также остаются неизученными.

Цель исследования

Изучить состояние системы гипофиз — кора надпочечников в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования

1. Изучить динамику глюкокортикоидной активности коры надпочечников в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.

2. Выявить особенности стероидогенеза коры надпочечников в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы методом высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови.

3. Изучить минералокортикоидную активность коры надпочечников у пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.

4. Оценить влияние тяжести состояния и первичного повреждения у пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы на функцию коры надпочечников.

5. Выяснить целесообразность введения препаратов глюкокортикоидов в остром периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна

В нашем исследовании впервые изучены показатели системы гипофиз — кора надпочечников в сопоставлении с тяжестью состояния и первичного повреждения у пациента с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой. Выявлено, что определяющим фактором развития нарушений секреции кортизола в остром периоде травмы является тяжесть состояния пациента вне зависимости от локализации сочетанных повреждений.

Показано нарушение регуляции системы гипофиз — кора надпочечников и наличие кортикотропин-независимых механизмов стимуляции секреции кортизола в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.

Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови изучены особенности стероидогенеза коры надпочечников у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой.

В остром периоде после черепно-мозговой травмы имеет место изменение конверсии кортизола и кортизона, что является протективным механизмом в отношении развития посттравматического гипокортизолизма.

Практическая значимость работы

При обследовании пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой выявлена определенная динамика уровня кортизола в крови: повышение содержания гормона в первые сутки, снижение на третьи и восстановление на седьмые сутки.

Показана нецелесообразность введения глюкокортикоидов пострадавшим в остром периоде при сочетанной черепно-мозговой травме ввиду того, что снижение уровня кортизола в крови является транзиторным.

Изменение уровня кортизола в крови необходимо учитывать при исследовании системы гипофиз — кора надпочечников у пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. Определение содержания в крови кортикотропина в этих условиях неинформативно для исследования функции надпочечников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гиперкортизолизм в первые сутки после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у пациентов в остром периоде травматической болезни обусловлен кортикотропин-независимыми механизмами стимуляции коры надпочечников.

2. У пациентов в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы выявлен дефицит альдостерона при повышении активности ренина в плазме крови, что обусловлено нарушениями синтеза альдостерона на поздних этапах стероидогенеза.

3. Использование глюкокортикоидов для лечения пациентов в остром периоде травматической болезни при сочетанной черепно-мозговой травме нецелесообразно, так как снижение уровня кортизола является транзиторным.

4. Определяющим фактором для развития гипокортизолизма в остром периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы является тяжесть состояния пациента вне зависимости от локализации сочетанных повреждений.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи

исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведены аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, оценка и анализ результатов обследования пациентов.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России и кафедры военно-полевой хирургии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны России, на научно-практической конференции с международным участием «Проблемные вопросы эндокринологии в возрастном аспекте» (Харьков, 2009 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины — кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2010 г.), а также на пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011 г.) Результаты работы внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» и Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 100 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 26 отечественных и 66 зарубежных источников. Работа содержит 7 таблиц и 7 рисунков.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на анализе результатов обследования 52 пострадавших (35 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст составил 26±4,8 года), поступивших в отделение

реанимации и интенсивной терапии клиники кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в период с декабря 2008 по апрель 2011 года в связи с тяжелой закрытой сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Масса тела пациентов варьировала от 53,8 до 92,6 кг, составив в среднем 76,2±3,7 кг. Пострадавшие поступали в стационар в среднем через 56,9±б,7 мин от момента получения травмы или ранения. На догоспитальном этапе им была оказана помощь реанимационно-хирургической бригады «скорой помощи». Причиной травмы у 31 (59,7%) пациента было дорожно-транспортное происшествие, у 9 (17,3%) — падение с высоты, 6 (11,5%) пострадавших имели бытовую травму, у остальных 6 (11,5%) человек обстоятельства травмы остались неустановленными. Сочетанные повреждения включали травму конечностей у 39 (75,0%) пострадавших, травму груди — у 36 (69,2%), живота— у 29 (55,8%), таза — у 14 (26,9%), позвоночника — у 7 (13,5%) пациентов. У 7 (13,5%) обследованных имелось сочетанное повреждение двух, у 23 (44,2%) — трех, у 17 (32,7%) — четырех, у 5 (9,6%) — пяти областей тела.

У всех пациентов имела место острая кровопотеря. Легкая степень, соответствующая кровопотере до 20% объема циркулирующей крови (ОЦК), была у 6 (11,5%) пострадавших, средняя степень (от 20 до 40% ОЦК) — у 25 (48,1%), тяжелая (от 40 до 60% ОЦК) — у 18 (34,6%) пациентов. У оставшихся 3 (5,8%) человек была крайне тяжелая степень кровопотери (более 60% ОЦК). Средняя величина острой кровопотери составила 1,9±0,1 л.

Тяжесть состояния и первичного повреждения у пациентов при поступлении в стационар оценивалась по балльным шкалам, разработанным на кафедре военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова: ВПХ-СП и ВПХ-П. Средняя сумма баллов по шкале ВПХ-СП составила 29,7±2,2 (состояние тяжелое), по шкале ВПХ-П — 15,3±1,9 (повреждения крайне тяжелые).

Методы исследования включали также мониторинг жизненно важных функций в операционных и палатах интенсивной терапии. Проводился мониторинг биохимических показателей, показателей «красной» крови, напряжения газов крови, кислотно-основного состояния, микробиологический мониторинг, регулярно использовали интегральную реографию тела по М. И. Тищенко. Пульсоксиметрия осуществлялась непрерывно.

Всем пациентам проводилась стандартная терапия черепно-мозговой травмы: мероприятия, направленные на поддержание церебральной перфузии, стабилизацию центральной гемодинамики и восстановление водно-электролитного баланса.

По жизненным показаниям пострадавшим в условиях противошоковой операционной выполняли операции, направленные на остановку кровотечения, предупреждение развития гнойно-септических осложнений и синдрома жировой эмболии. По показаниям 10 пациентам (19,3%) проведена трепанация черепа.

Адекватность искусственной вентиляции легких оценивали по концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, показателям сатурации, напряжения газов крови, гемодинамики. Не реже одного раза в сутки выполняли лечебно-диагностическую фибробронхоскопию.

Осуществлялись коррекция регионарного кровообращения и микроциркуляции, профилактика инфекционных осложнений. Всем пациентам проводили многоуровневую анальгезию, кардиотропную, инфузионно-трансфузионную и антибактериальную терапию. В первые-вторые сутки начинали энтеральное питание. Синтетические аналоги глюкокортикоидов на догоспитальном и госпитальном этапах в лечении не использовались.

К третьим суткам наблюдения умерли 7 (13,5%) пациентов, еще 3 (5,8%) пострадавших умерли к седьмым суткам.

В контрольную группу включены 20 практически здоровых человек (13 мужчин и 7 женщин), их средний возраст составил 28,9±3,8 года.

Забор крови для оценки уровня кортизола и кортикотропина производился непосредственно при поступлении пациентов в стационар до выполнения каких-либо манипуляций, затем в 21.00 в первые сутки, в 09.00 и 21.00 на третьи и седьмые сутки нахождения в стационаре. Забор крови для оценки уровня альдостерона, активности ренина в плазме крови, а также проведения высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) кортикостероидов выполнялся непосредственно при поступлении пострадавших в стационар, на третьи и седьмые сутки наблюдения.

Количественное определение содержания альдостерона и активности ренина в плазме крови проводилось радиоиммунологическими методами с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Immunotech» (Чехия). Учитывались как абсолютные значения концентрации альдостерона в плазме

крови, так и отношение альдостерон (пг/мл)/активность ренина в плазме крови (нг/мл в час). Иммуноферментный анализ плазмы и сыворотки крови на содержание кортизола и кортикотропина проводили с помощью стандартных тест-наборов фирмы DRG Instruments (Германия). Оптическую плотность измеряли на анализаторе STAT FAX-2100 (США).

ВЭЖХ кортикостероидов в сыворотке крови с определением уровней кортизола, кортизона, кортикостерона, 11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола выполнялась на жидкостном хроматографе фирмы «Shimadzu» (Япония) с диодно-матричным спектрофотометрическим детектором в условиях градиентного элюирования, колонка Luna (5 мкм), 100, 150x2 мм.

Статистическая обработка даяных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна — Уитни, критерий Вилкоксона для парных показателей, критерий корреляции Спирмена) методов. Количественные показатели в работе представлены в виде М±т, где М — арифметическое среднее значение, am — стандартная ошибка среднего. Статистически значимыми различия считались при уровне доверительной вероятности (р) менее 0,05.

Результаты исследования

Глнжокортикоидная и минералокортикоидная активность коры

надпочечников

При анализе уровня кортизола в крови пострадавших с сочетанной ЧМТ выявлена определенная динамика (рис. 1). Уровень кортизола в крови пациентов в первые сутки после ЧМТ составил 2285,2±532,3 нмоль/л, что было выше, чем в группе контроля (370,4±15,4 нмоль/л, р<0,05). На третьи сутки нахождения пациентов в стационаре наблюдалось снижение содержания кортизола в крови до 399,7±72,2 нмоль/л (р<0,05). У 12 из 45 (26,7%) выживших пациентов отмечалась гипокортизолемия менее 80 нмоль/л.

На седьмые сутки у пациентов с ЧМТ уровень кортизола в крови восстанавливался, составив в среднем 760,0±70,6 нмоль/л. Различия по сравнению с группой контроля не были статистически значимыми, однако были выше по сравнению с показателем на третьи сутки (р<0,05). Ни у одного из 42 пациентов не отмечалось гипокортизолемии, минимальное значение

составило 376 нмоль/л. С учетом того, что на седьмые сутки уровень кортизола в крови восстанавливался до нормальных значений у всех пациентов, можно утверждать, что посттравматический гипокортизолизм является обратимым и

Сутки

Рис. 1. Динамика уровня кортизола в крови пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой

Аналогичную динамику имел уровень кортикотропина в крови (рис. 2). У пострадавших с ЧМТ в первые сутки после получения травмы он составил 32,1±11,5 пг/мл, на третьи сутки — 11,7±2,3, а на седьмые — 24,0±4,9 пг/мл. В группе контроля этот показатель оказался равным 29,6±2,6 пг/мл. Снижение уровня кортикотропина у пострадавших при сравнении с группой контроля обнаружено на третьи сутки (р<0,05).

Сутки

Рис. 2. Динамика уровня кортикотропина в крови у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой

Уровень альдостерона в группе контроля составил 61,3±5,8 пг/мл. У пациентов в первые сутки после ЧМТ содержание этого гормона в крови было 103,8±27,9 пг/мл, на третьи сутки — 56,2±24,9, а на седьмые — 49,1±13,4 пг/мл. Обнаружено статистически значимое снижение уровня альдостерона в крови на третьи, и седьмые сутки по сравнению с первыми (р<0,05, рис. 3).

Динамика активности ренина в плазме крови у пациентов после ЧМТ не соответствовала изменениям уровня альдостерона (рис. 4). В первые сутки показатель составил 8,46±2,51 нг/мл в час, статистически значимо снижался к третьим (3,77±1,00 нг/мл в час, р<0,05) и вновь повышался к седьмым суткам наблюдения (7,23±2,25 нг/мл в час, р<0,05). Отмечалось значительное увеличение активности ренина в плазме крови по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, в которой он составил 1,06±0,10 нг/мл в час (р<0,05). У 22 из 52 пациентов этот показатель был выше верхней границы нормальных значений на протяжении всего периода исследования.

о

¥ о я

■а

ч <

140 120 100 80 60 40 20

1-е

7-е

3-й Сутки

Рис. 3. Динамика уровня альдостерона в крови у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой

12 10

<в а.

£ о о

0

1-е

7-е

3-й Сутки

Рис. 4. Динамика активности ренина в плазме крови у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой

Отношение альдостерон/активность ренина в плазме крови у пострадавших с ЧМТ было снижено по сравнению со здоровыми людьми (р<0,05): в исследуемой группе этот показатель составил в первые сутки 4,44±1,54, на третьи — 1,78±1,22, а на седьмые — 1,61±0,68, тогда как в группе контроля — 7,04±1,06. Отмечалось снижение показателя на третьи сутки по сравнению с первыми в группе пациентов с ЧМТ (р<0,05).

Низкие значения показателя (менее 2) обнаруживались в первые сутки у 15 (28,8%) из 52 обследованных с сочетанной травмой, на третьи сутки — у 42 (93,3%) из 45. На седьмые сутки сниженное отношение альдостерон/ активность ренина в плазме крови сохранялось у 21 (50,0%) из 42 пациентов.

У пациентов с уровнем кортизола в крови более 1270нмоль/л в первые сутки после ЧМТ по сравнению с остальными отмечалось повышение уровня кортикотропина и активности ренина в плазме крови (табл. 1). Проведен анализ показателей в динамике, однако данных, свидетельствующих о различии между указанными группами на третьи и седьмые сутки, получено не было.

Таблица 1

Основные показатели глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности коры надпочечников у пациентов в первые сутки после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы

Уровень кортизола в крови

Показатель более 1270 нмоль/л менее 1270 нмоль/л

(п=28) (п=24)

Кортизол, нмоль/л 4033,2±5 83,3* 712,0±73,б*

Кортикотропин, пг/мл 61,6±24,4* 11,9±3,7*

Альдостерон, пг/мл 230,4±68,1 101,0±4б,7

Активность ренина в плазме крови, нг/мл в час 13,1±5,2* 4,6±1,5*

* —р<0,05 при сравнении показателей.

У пострадавших с гипокортизолемией менее 80 нмоль/л уровень кортикотропина в крови был сходен с таковым у остальных пациентов (табл. 2). Анализ показателей в динамике не обнаружил статистически значимых различий между указанными группами в первые и седьмые сутки.

Таблица 2

Основные показатели глюкокортикоидной функции коры надпочечников у пациентов с гипокортизолемией ниже 80 нмоль/л на третьи сутки после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы

Показатель Кортизолемия на третьи сутки после ЧМТ

менее 80 нмоль/л (п=12) более 80 нмоль/л (п=33)

Кортизол, нмоль/л 63,6±24,2* 545,6±79,5*

Кортикотропин, пг/мл 14,3±5,3 10,7±2,3

* — р<0,05 при сравнении показателей.

Особенности стероидогенеза коры надпочечников по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии

Уровень кортизола по данным ВЭЖХ подтверждал закономерности изменения содержания в крови гормона, измеренного иммуноферментным методом. В группе здоровых людей уровень кортизола по данным ВЭЖХ составил 95,1±5,1 нг/мл. В первые сутки у пострадавших с ЧМТ показатель был выше, чем в группе контроля (238,9±62,4 нг/мл, р<0,05), снижался к третьим суткам до 54,4±8,1 нг/мл, что было ниже, чем у здоровых людей (р<0,05), и восстанавливался до уровня, сравнимого с контрольными значениями, на седьмые сутки (106,0±16,4 нг/мл).

Уровень кортизона в первые сутки после ЧМТ составил 14,2±2,1 нг/мл, на третьи — 13,3±2,8 нг/мл, а на седьмые — 26,5±12,5 нг/мл. В группе контроля этот показатель оказался равным 19,1±1,2 нг/мл. Различия уровня кортизона в крови пострадавших с ЧМТ по сравнению со здоровыми людьми оказались статистически значимыми в первые и на третьи сутки (р<0,05).

Отношение кортизол/кортизон в первые сутки после ЧМТ составило 51,41±28,48, на третьи — 7,42±1,60, а на седьмые — 9,70±2,б0. Обнаружено повышение показателя в первые сутки по сравнению с третьими и седьмыми (р<0,05). В группе контроля отношение кортизол/кортизон составило 5,0±0,2, что было ниже, чем у пациентов с ЧМТ (р<0,05).

Предшественниками альдостерона являются кортакостерон и 11-дезоксикортикостерон. У пациентов с ЧМТ мы обнаружили статистически значимое повышение уровня этих стероидов в крови по сравнению с группой контроля на всем протяжении исследования (р<0,05).

Для выявления особенностей стероидогенеза у пациентов со значительным гиперкортизолизмом (более 1270 нмоль/л в первые сутки после ЧМТ) проведен сравнительный анализ показателей ВЭЖХ, определенных у этих пострадавших, в сравнении с остальными. Обнаружены статистически значимые различия уровней кортизола, кортизона и их отношения. Количественные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Гормональные показатели по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов крови у пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в зависимости от степени повышения уровня кортизола в крови в первые сутки после травмы

Показатель Кортизолемия в первые сутки после ЧМТ

более 1270 нмоль/л (п=28) менее 1270 нмоль/л (п=24)

1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки

Кортизол, нг/мл 452,8±180,9* 57,0±122 105,3±23,5 121,2±13,3* 41,(№12,1 112,&Ь23,1

Кортизон, нг/мл 7,5±1,6* 4,Ш,6* 9,4±3,9* 19,7±ЗД* 19,4±4Д* 20,0*3,2*

Отношение кортизол/кортизон 127,5±513* 13,9±3,3+ 13,7±5,5* 7,1±1,0* 3,3±0,6* 6,7±1,8*

* — р<0,05 при сравнении показателя с аналогичным в другой группе.

Исходя из представленных данных, можно утверждать, что у пациентов с гиперкортизолемией более 1270 нмоль/л в первые сутки после ЧМТ имеются снижение содержания кортизона в крови и повышение отношения кортизол/кортизон. Изменения указанных показателей оказались статистически значимыми при сравнении с группой контроля, в которой уровень кортизона составил 19,1±1,2 нг/мл, а отношение кортизол/кортизон — 5,0±0,2 (р<0,05).

Влияние повреждения при сочетанной черепно-мозговой травме и тяжести состояния при поступлении в стационар на активность системы гипофиз — кора надпочечников

Выявлена отрицательная корреляция между уровнями кортизола в первые (г=—0,61) сутки и на третьи (г=-0,74) сутки после тяжелой сочетанной ЧМТ и суммой баллов по шкале ВПХ-СП. Таким образом, чем тяжелее было состояние пациента после травмы, тем ниже содержание в крови кортизола (табл. 4). У 11 из 12 пациентов с уровнем кортизола менее 80 нмоль/л на третьи сутки после

ЧМТ оценка по шкале ВПХ-СП превысила 32 балла, что соответствует крайне тяжелому состоянию.

Таблица 4

Динамика уровня кортизола в крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от тяжести состояния

Уровень кортизола Тяжесть состояния пациента по шкале ВПХ-СП

32 и более баллов менее 32 баллов

На первые сутки 1879,5±272,6* 2556,7±386,4*

На третьи сутки 288,3±53,4* 550,1±78,5*

На седьмые сутки 712,4±49,9 827,8±54,8

* — р<0,05 при сравнении показателей.

Выявление этих закономерностей свидетельствует о разобщении функций гипофиза и надпочечников у пациентов в крайне тяжелом состоянии после сочетанной ЧМТ.

Был проведен анализ корреляционных связей гормональных показателей со степенью кровопотери, одним из объективных критериев оценки которой является удельный вес крови. Обнаружена отрицательная корреляция удельного веса крови с уровнем кортизола в первые сутки после травмы (п=-0,58). Данные ВЭЖХ подтверждали связь между этими показателями: снижение удельного веса крови при поступлении было ассоциировано с повышением содержания в крови кортизола (г=-0,49), уменьшением уровня кортизона (г=0,70) и увеличением отношения кортизол/кортизон (г=-0,68). В табл. 5 приведены значения уровня кортизола, кортизона и их отношения у пациентов с кровопотерей легкой и средней степени тяжести в сравнении с пострадавшими с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей.

Таблица 5

Уровни кортизола, кортизона в крови и их отношение по данным

высокоэффективной жидкостной хроматографии пациентов в первые сутки после черепно-мозговой травмы в зависимости от степени кровопотери

Показатель Степень кровопотери

легкая и средняя (п=31) тяжелая и крайне тяжелая (п=21)

Кортизол, нг/мл 214,0±45,3* 297,7±51,2*

Кортизон, нг/мл 17,3±3,3* 12,2±2,9*

Отношение кортизол/кортизон 29,63±8,5* 84,57±16,9*

* —р<0,05 при сравнении показателей.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что гиперкортизолизм в первые сутки после тяжелой ЧМТ зависел от степени кровопотери и мог быть обусловлен изменением отношения кортизол/кортизон.

У пациентов с гиперкортизолизмом более 1270 нмоль/л в первые сутки после ЧМТ наряду со снижением уровня кортизона и увеличением отношения кортизол/кортизон отмечался более низкий удельный вес крови (1,047±0,001 против 1,052±0,002, р<0,05) (рис. 5). 1,053 и 1,052 -1,051 -1,05 -1,049 -1,048 -1,047 -1,046 -1,045 -1,044 -

Пациенты с гиперкортизолизмом Пациенты без гиперкортпзолгома

Рис. 5. Удельный вес крови у пациентов с гиперкортизолизмом и без гиперкортизолизма в первые сутки после черепно-мозговой травмы

Связи между удельным весом крови при поступлении и уровнем кортизола на третьи и седьмые сутки после ЧМТ не наблюдалось. Средний удельный вес крови у пострадавших с гипокортизолизмом менее 80 нмоль/л и остальных пациентов был сопоставимым и составил в обеих группах 1,049±0,002. Вероятно, отсутствие статистически значимых изменений на третьи и седьмые сутки связано с оказанием помощи пострадавшим в отделении реанимации и восстановлением объема циркулирующей крови.

Проведен анализ данных для выявления особенностей состояния системы гипофиз — кора надпочечников при повреждении какой-либо конкретной области тела. В результате не было обнаружено статистически значимых связей тяжести повреждения груди, живота, таза, позвоночника или конечностей с изменениями глюкокортикоидной активности коры надпочечников и секрецией кортикотропина.

Статистически значимых различий в содержании гормонов в крови у пациентов, которым была проведена трепанация черепа, в сравнении с остальными пострадавшими не выявлено.

Выводы

1. В остром периоде травматической болезни у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой выявлено повышение уровня кортизола в крови в первые сутки, снижение на третьи сутки и нормализация на седьмые сутки.

2. У пациентов в остром периоде травматической болезни при сочетанной черепно-мозговой травме имеется недостаток альдостерона, обусловленный нарушением его синтеза на поздних этапах стероидогенеза.

3. Тяжесть состояния пострадавшего после тяжелой черепно-мозговой травмы является определяющим фактором для развития гипокортизолизма в остром периоде травматической болезни вне зависимости от локализации сочетанных повреждений.

4. Кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени вызывает повышение уровня кортизола в крови в первые сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы за счет изменения конверсии кортизола и кортизона.

5. Гиперкортизолизм у пострадавших в остром периоде после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы ассоциирован с изменением активности 11Р-гидроксистероиддегидрогеназы.

Практические рекомендации

1. Для исследования глюкокортикоидной функции надпочечников у пациентов в остром периоде травматической болезни при сочетанной черепно-мозговой травме достаточно оценивать уровень кортизола в крови. Определение содержания кортикотропина в крови в этих условиях неинформативно.

2. Использование препаратов глюкокортикоидов у пациентов в остром периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы нецелесообразно, так как нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников является транзиторным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ворохобина Н. В. Динамика уровней кортикотропина и кортизола крови у больных в острый период после черепно-мозговой травмы / Н. В. Ворохобина, С. В. Гаврилин, С. Н. Фогт // Материалы конференции «Российская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии». — СПб., 2009. — С. 124.

2. Ворохобина Н. В. Динамика уровней кортизола крови у больных в острый период после черепно-мозговой травмы / Н. В. Ворохобина, С. В. Гаврилин, С. Н. Фогт // Материалы конференции «IV Международный конгресс «Психосоматическая медицина-2009». — СПб., 2009. — С. 106.

3. Ворохобина Н. В. Стресс и эндокринная система. Учебное пособие / Н. В. Ворохобина, В. И. Симаненков, С. Н. Фогт. — СПб.: Изд. дом СПбГПУ, 2009. — 56 с.

4. Фогт С. Н. Особенности стероидогенеза коры надпочечников у больных в острой фазе после тяжелой черепно-мозговой травмы и при синдроме Иценко — Кушинга гипофизарного генеза / С. Н. Фогт, Л. И. Великанова, Н. В. Ворохобина // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Проблемы! питания ендокринологп у внсовому аспекп». — Харьков, 2009. — С. 117-118.

5. Галахова Р. К. Особенности стероидогенеза при различных формах гиперкортицизма по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии / Р. К. Галахова, С. Н. Фогт, Е. А. Бессонова, Л. И. Великанова, Н. В. Ворохобина // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Проблемш питания ендокринологп у вшовому аспект!». — Харьков, 2009. — С. 29.

6. Ворохобина Н. В. Недостаточность коры надпочечников в острой фазе после черепно-мозговой травмы / Н. В. Ворохобина, С. В. Гаврилин, С. Н. Фогт, Д. П. Мешаков // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины — кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии». — Санкт-Петербург, 2010. — С. 128.

7. Фогт С. Н. Особенности стероидогенеза коры надпочечников в острой фазе после тяжелой черепно-мозговой травмы / С. Н. Фогт, Н. В. Ворохобина, С. В. Гаврилин, Л. И. Великанова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 110-113.

8. Ворохобииа Н. В. Состояние минералокортикоидной функции надпочечников у пациентов с тяжелой сочетанной травмой / Н. В. Ворохобииа, С. Н. Фогт, С. В. Гаврилин, Д. П. Мешаков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2011. — Т. 3, № 4. — С. 81-84.

Подписано в печать 14.02.2012г. Заказ № 28. Тираж 100 экз. Типография

Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова