Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Мобилизация компенсаторных механизмов у больных острым инфарктом миокарда глутаминовой кислотой

РГ 8 ОД - 8 Д£К 1497

На правах рукописи

БОРОДИНОВ Игорь Михайлович

МОБИЛИЗАЦИЯ КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ГЛУТАМИНОВОЙ КИСЛОТОЙ

14.00.17 — физиология 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск — 1997

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. В. Завьялов

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Громнацкий Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Комиссаров доктор медицинских наук, профессор В. С. Волков

Ведущая организация: Российский Кардиологический

Научно-производственный Комплекс МЗ РФ

Защита состоится 1997 г. в 15 часов на

заседании диссертационного Совета К 084.57.01 при Курском государственном медицинском университете по адресу: Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «(¿Л » Ш.' ь^_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Поиск препаратов, ограничивающих величину очага некроза, является приоритетным направлением в терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ). В последние 20 лет выявлена способность некоторых аминокислот, главным образом, глутамино-вой кислоты (ГК), повышать резистентность миокарда к гипоксии (Волков М. С. с соавт., 1975). При ОИМ отмечена интенсивная утилизация вводимой ГК, обусловленная снижением ее внутриклеточного резерва в миокарде (на 50%) к пятому дню болезни (Западнюк В. И. и соавт., 1982).

Первопричиной ишемических повреждений сердца является прекращение доступа кислорода и митохондрнального синтеза АТФ (Сакс В. А. с соавт., 1980, 1992). В экспериментах установлено, что в условиях анаэробного разобщения окислительного фосфорилирования катаболизм ГК. усиливает гликолитический поток и одновременно анаэробное образование АТФ в митохондриях (Иванов В. Э., 1985). Следует ожидать, что введение ГК может способствовать увеличению и сохранению АТФ в клетках ишемизированного миокарда, а также снижению энергодефицита. В экспериментальных условиях О. И. Писаренко (1987) показал, что введение ГК улучшает расслабление миокарда при гипоксической контрактуре и усиливает его сократимость.

В единичных экспериментальных и клинических работах было установлено, что ГК способствует ограничению некроза миокарда (Андриадзе Н. А. с соавт, 1986; Иткин Л. Б., 1986).

Известно, что ГК ингибирует центры симпатической регуляции сердечно-сосудистой системы и ограничивает стресс-реакцию (Ме-эрсон Ф. 3.,' 1984; Дамбинова С. А., 1989).

Всякая патология, в т. ч. и ОИМ, вызывая перестройку соотношения функций, приводит к нарушению функционального состояния организма в целом и его систем (Завьялов А. В., 1990). Следовательно, параметры, отражающие функциональное взаимоотношение различных биологических структур системы кровообращения, могут быть объективным коррелятом ее интегрального состояния у больного ОИМ. Внутрисистемные сдвиги взаимоотношения функций при ОИМ не изучены и не исследовались в условиях применения ГК.

При ОИМ в организме больных в ответ на появление функционального дефекта развиваются компенсаторные системные перестройки (метаболические, структурные, регуляторные, кардио- и гемоди-иамичсскис). Известно, что ГК через неспецифический универсальный механизм энергетического обмена митохондрий способствует

формированию естественных компенсаторных изменений энергетического обмена при ишемии или гипоксии в тканях и в миокарде (Волков М. С. с соавт., 1975; Западнюк В. И. с соавт, 1982).

Цель работы: исследовать характер влияния ГК на функциональное состояние системы кровообращения у больных трансмуральным ОИМ.

Для достижения этой цели были поставлены задачи исследовать у больных ОИМ на фоне введения ГК:

1) сдвиги в соотношении функций различного биологического качества в системе кровообращения;

2) динамику величины периинфарктной зоны и некротического очага миокарда;

3) характер изменения кардио- и гемодинамики;

4) состояние систем интра- и экстракардиальной регуляции.

Работа выполнена по плану НИР Курского государственного медицинского университета в соответствии с комплексной программой Центрально-Черноземного научного центра РАМН (номер госрегистрации 01.9.70008063).

Личный вклад диссертанта. Работа выполнена без соавторства. Из научных трудов, опубликованных в соавторстве, в диссертацию включены материалы, полученные лично автором.

Научная новизна. Впервые проведен анализ архитектоники многосторонних коррелятивных связей функций различного биологического качества системы кровообращения больных трансмуральным ОИМ передней локализации. Установлено, что показатели исследуемых функций скоррелированы по главным параметрам, и по картине многосторонних связей можно судить о функциональном состоянии системы кровообращения. Коррелятивные взаимоотношения функций компонентов системы кровообращения находятся в тесной взаимосвязи с интегральными показателями структурных, метаболических, кардиогемодинамичсских и регуляторных изменений в ходе компенсаторных реакций, вызванных острой; ишемией миокарда. Впервые показано, что введение ГК (8 мг/кг/час) способствует позитивным сдвигам многосторонних внутрисистемных функциональных взаимоотношений и мобилизует компенсаторные процессы в системе кровообращения больных трансмуральным ОИМ.

Впервые установлено, что ГК оказывает прямое и опосредованное действие на систему кровообращения больных ОИМ при в/венном капельном введении в дозе 8 мт/кг/час в течение семи дней. Прямое действие проявляется в уменьшении глубины и площади периинфарктной зоны, что способствует увеличению сердечного выброса. Опосредованное влияние ГК осуществляется за счет изме-

нений в соотношении симпатической и парасимпатической регуляции системы кровообращения.

Показаны особенности действия препарата с учетом темпов формирования и локализации зоны некроза, а также исходного уровня АД. Выявлен гипертензивный эффект ГК, проявляющийся повышением системного АД в среднем на 8,9%, определены показания и способ коррекции артериальной гипертснзии сочетанным применением клофелина в дозе 0,08 мг/кг/час в/венно капельно.

Практическая ценность работы. Полученные результаты позволили обосновать тактику применения ГК и ее сочетания с клофели-ном в остром периоде ИМ с учетом типа гемодинамики. Показана нормализация процессов системной регуляции физиологических функций кровообращения, способствующих ограничению размеров перинскротической зоны и очага некроза миокарда. Выявлены ги-пертензивные эффекты ГК и обоснованы способы их коррекции клофелином. Найдено наличие'аналитического эффекта при сочетанием применении ГК и клофелина в вышеуказанных дозах.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Основные положения работы доложены на различных научных и научно-практических конференциях.

Положения, выносимые на защиту. У больных трансмуральным ОИМ передней локализации отмечено наличие существенных сдвигов в устойчивой взаимосвязи показателей функций различного биологического качества системы кровообращения. Эти сдвиги отражают нарушения интегрального состояния системы. ГК в количестве 8 мг/кг/час у больных трансмуратьным ОИМ способствует позитивным сдвигам многосторонних внутрисистемных функциональных взаимоотношений в ходе мобилизации компенсаторных механизмов. Применение ГК (8 мг/кг/час) у больных трансмуральным ОИМ передней локализации способствует ограничению очага некроза миокарда за счет уменьшения перинскротической зоны.

Кардио- и гемодинамические эффекты ГК проявляются разнонаправленно, зависят от локализации ОИМ, темпов развития очага некроза и исходного уровня АД. Увеличение артериальной гипер-тензии, вызванное ГК, купируется сочетанным применением клофелина (0,08 мг/кг/час). Применение ГК и сочетанное применение ГК с клофелином вызывает снижение степени напряжения регулятор-ных систем и уменьшает избыточную активность контура центральной регуляции сердечной деятельности у больных трансмуральным ОИМ (независимо от его локализации).

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 154 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами, 28 рисунками.

Список литературы представлен 211 работами отечественных, 101 иностранных авторов и наложен на 31 странице. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций, раздела «внедрение в практику» и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 106 больных (74 мужчин и 32 женщины) трансмуральным ОИМ. Средний возраст составил 5S,7±3,7 лет, (55,6±3,7 лет у мужчин и 61,5±3,6 лет у женщин). Диагноз ставился на основании клинико-элекгрокардиографических и лабораторных данных. Для сопоставления сдвигов показателей функций системы кровообращения обследована группа здоровых лиц — 33 человека (21 мужчина и 12 женщин, средний возраст — 45,4+5,2 лет).

В исследование включались больные, поступившие не позже 8 часов от начала заболевания. Наблюдение проводилось в отделении интенсивной терапии Курской клинической больницы скорой медицинской помощи. С учетом локализации некроза миокарда и способа лечения больные подразделены на 4 группы, формирование которых проведено по сходным критериям: давность заболевания, пол, возраст, росто-весовые показатели, величина некроза миокарда, показатели вариационной пульсометрии, кардио- и гемодинамики.

В I, II и III группах с передней локализацией неосложненного трансмурального ОИМ величина некроза миокарда у больных не превышала 50 г.

I группа — 35 больных. Введение ГК вызывало у них увеличение насосной функции сердца и АД за счет роста сократимости миокарда.

II группа (20 чел.) — больные с артериальной гипертензией в исходном состоянии. Применение ГК у больных этой группы вызывало дальнейшее увеличение исходно повышенного АД за счет увеличения удельного периферического сосудистою сопротивления (УПСС).

III группа (22 чел.) — больные с артериальной гипертензией и гиперкинетическим типом гемодинамики в исходном состоянии.

IV группа — 29 больных трансмуральным неосложненным ОИМ задней локализации.

Всем больным (независимо от группы) в/венно капельно вводилась ГК в виде 1% раствора по 8 мг/кг/час (около 200,0 мл) в течение 3-х часов на протяжении 7 сугок их пребывания в отделении интенсивной терапии. Больным III группы ГК вводилась в сочетании с 2,0 мл 0,01% р-ра клофелина (0,08 мг/кг/час). Клофелин применялся с целью

нивелирования артериальной гипсртензии, увеличивающейся при введении ГК обследуемым больным. ДозовьпЧ режим введения клофелина выбран о учетом рекомендации А. А. Зайцева с соавт. (1988, 1989), в которых отмечено положительное модулирующее действие клофелина на гемодинамику у больных с неосложненньгм ОИМ, заключающееся в том, что гипотензивное действие клофелина было тем выраженней, чем выше была артериальная гипертензия. Препараты вводились с 9.00 часов утра до 12.00 часов дня. Показатели прекардиального картирования, кардио- и гемодинамики, вариационной пульсометрии фиксировались у больных всех групп в одно и то же время (в 8.00 часов утра, в 12.00 часов, т. с. по окончании введения ГК и ГК в сочетании с клофс-лином, в 15.00 часов и в 22.00 часа).

Больные всех четырех групп получали общепринятое лечение:, нитраты (нитросорбид 40—50 мг/сут. ), гепарин (10 тыс. ед./сут. подкожно). Анальгетики вводились редко, т. к. боли купировались на догоспитальном этапе. В случаях применения ГК (особенно в сочетании с клофелином) болевой синдром купировался эффективней и не требовал применения препаратов морфинового ряда или их аналогов.

Темп инфузии ГК соответствовал общепринятым требованиям практики трансфузиологии (ХартигВ., 1982). Количество применяемой ГК соответствует суточной потребности (9 г/сут.) (Волков М. С. с соавт., 1975). ГК вводилась через 1 час после завтрака без фонового влияния каких-либо препаратов. Инфузию ГК больные переносили хорошо, побочных и аллергических реакций не отмечалось.

Состояние кардио- и гемодинамики оценивали с помощью тетра-полярной грудной реографии по КиЫсек е1 а1. (1966, 1967) в модификации Ю. Т. Пушкаря с соавт. (1975, 1977). Применялся реоплетизмо-граф РПГ-2-02 и полиграф 6 N£^401. Определяли следующие показатели: У О (ударный объем крови, мл), МОК (минутный объем крови, л/мин.), СИ (систолический индекс, л/мин./м-), УПСС (удельное периферическое сосудистое сопротивление, усл. ед.) и КДДЛЖ (конечное днастолическое давление в левом желудочке, мм рт ст).

Площадь периинфарктной зоны определялась с помощью метода прекардиального картирования (Магоко Р. К. е1 а1., 1971). При этом оценивали следующие показатели: пЗТ (суммарный подъем сегмента 8Т, мм), ИП БТ (идивидуальный показатель суммы подъемов сегмента ЯТ, ед.). Определение массы некроза миокарда в виде электрофизиологического эквивалента некроза (ЭФЭН) производилось по методике А. В. Виноградова с соавт. (1981 — 1988).

Состояние экстра- и интракардпальной регуляции сердечной деятельности определялось с помощью вариационной пульсометрии (Клецкин С. 3.. 1979, 1986). Регистрация и обработка кардиоинтер-

валов производилась прикроватным монитором в комплексе с ЭВМ «Искра-1256». Измеряли такие показатели: Мо (мода, сек.), ЛМо (амплитуда моды, %), Ах (вариационный размах, сек.), ИН (индекс напряжения регуляторных систем, усл. ед.).

Полученный цифровой материал обработан методами разностного анализа (И. А. Ойвин, 1959), вариационной статистики, регрессионного и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1

Динамика показателей состояния перинекротической зоны, кардиогемодинамики и систем регуляции сердца (М+т)<

Показатели Группы Дни болезни

больных 1-й 3-й 7-й

ИП ST, ед. I II III 2,52+0,16 2,01±0,0S 2,90±0,27 2,97+0,12* 2,10+0,07 2,58+0,22 2,20±0,50* 1,56±0,06** 2,19±0,18*

АДД, мм рт. ст. I II III 99,2±2,8 106,3±2,4 113,2±5,0 91,5±3,3** 92,1 ±1,4*** 103,3±3,7* 90,4±2,3 97,9±2,2* 97,1±2,4

СИ, л/мин.Дг I II III 2,47+0,13 2,95±0,17 2,44+0,18 1,91±0,14** 1,75±0,09*** 1,85+0,12** 1,95±0,07* 1,93±0,11 2,21±0,31*

УО, мл I II III 59,4±2,7 78,8+5,5 62,2±7,7 41,9+2,8** 48,3+4,3*** 45,6+3,1*** 49,5+2,4** 53,0±2,7** 55,8+3,1**

УПСС, усл. ед. I II III 40,1+2,4 36,1+2,1 46,4+4,4 51,8±3,3*** 48,2+3,9** 54,9+3,9** 46,4+3,5 53,4±6,2** 44,0+3,2**

ИН, ед. I II III 185,3±19,4 96,0+17,9 S56,2±48,5 793,4+133,6** 226,3+63,4** 1185,4+93,8** 317,3±20,9*** 211,7+17,2** 413,6±33,6***

Примечание: * - P < 0,05, ** - P < 0,02, *** - P < 0,01.

Как видно из табл. 1, снижение сократимости мышцы сердца, УО, СИ и АДД на 3-й сутки ОИМ происходит одновременно с увеличением глубины и площади перинекротической зоны и сопровождается развитием избыточной симпатергии, централизацией экстра-кардиальной регуляции и ростом напряжения регуляторных систем.

На 1-е сутки ОИМ у больных отмечена нормализация показателей прекарднального картирования, вариационной пульсомстрин, кард но- и гемодинамики компенсаторного характера, табл. 1.

Для выявления количественных сдвигов в архитектонике многосторонних связей показателей функций различных биологических структур в системе кровообращения больных ОИМ до и после применения ГК мы осуществили корреляционный анализ. Для большей наглядности и облегчения анализа картины многосторонней корреляции исследуемых функций изучаемые показатели были сгруппированы в функциональные блоки: патоморфологический, гемодина-мический, кардиодинамический и регуляторный (рис. 1—4). Количество линий при каждом компоненте корреляционной плеяды отражает уровень его многосторонней скоррелированности.

патоморфологический блок

Рис. 1. Корреляция показателей функций системы кровообращения больных ОИМ

передней локализации в 1-е сутки. Примечания:_ прямая связь.

_____обратная связь. _._._._. криволинейная корреляция. Количество линий: одна при г — 0,45—0,5; две при 0,5-0,6; три при О.Ь—О, 7; четыре при О, 7—0.Я; пять при О,{>'-0.9; шесть при 0.9 и > (г < О. 45 не учитывались как статистически незначимые).

Рис. 2. Корреляция показателей функций системы кровообращения больных ОИМ передней локализации на 3-й сутки. Обозначения те же, что и на рис. 1.

На рис. 1 и 2 видно, что на 3-й день, по сравнению с 1-м днем, возросло количество криволинейных корреляционных связей, возникли новые связи между патоморфологическим и регуляторным функциональными блоками и возросло количество связей между кар-диодинамическим, гемодинамическим и патоморфологическим функциональными блоками.

Рис. 3. Корреляция показателей функций системы кровообращения больных ОИМ передней локализации на 7-е сутки. Обозначения те же, что и на рис. 1.

Нормализация показателей состояния регуляторных систем, пе-ринекротической зоны, кардио- и гемодинамики (на 7-е сутки ОИМ) нашла свое отражение (рис. 3) в виде снижения количества криволинейных корреляционных связей, отсутствия взаимосвязей регулятор-ного с патоморфологическим и кардиодинамическим функциональными блоками.

кардиодинамический блок

Рас. 4. Корреляция показателей функций системы кровообращения больных ОИМ передней локализации после введения ГК(1-й день). Обозначения те же, что и на рис. 1.

Введение ГК (рис. 4) сопровождалось существенными изменениями в скоррелированности компонентов и функциональных блоков (при сопоставлении с исходными данными 1-го дня ОИМ). Увеличилось количество прямых и обратных взаимосвязей и уменьшилось количество криволинейных корреляционных взаимосвязей между компонентами системы кровообращения. Возросло количество связей между функциональными блоками (у патоморфологического с кардио- и гемодинамическим и у регуляторного с кардио- и гемо-динамическим).

Результаты корреляционного анализа, где показатели функций системы кровообращения больных ОИМ ранжированы по мерс их убывания, суммированы в табл. 2.

Таблица 2

Различия в уровнях скоррелированностн показателей функций системы кровообращения больных трансмуральным ОИМ передней локализации.

Дни бо- Ранговый номер показателя

лез-

ни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 сут. АМо "х ИН УО, СИ УПСС КДДЛЖ ЧСС ИП 87 ЭФЭН АДД

3 сут. СИ (+1) АМо (-1) УПСС (0) ИН (0) УО (0) ЭФЭН (+2) АДД (+2) ЧСС Н) ИП 8Т Н) 'х (-6) КДДЛЖ (-5)

7 сут. АМо (+1) ИН (0) УО (-1) СИ (-3) УПСС (-2) ЧСС (+1) лх (+2) КДДЛЖ (+2) АДД (-3) ЭФЭН (-5) ИП БТ (-3)

После введения ГК ЭФЭН (+4) УПСС (+1) СИ (+1) УО (0) КДДЛЖ (0) ЧСС (0) лх (-4) АДД (0) АМо (-6) ИП 5Т (-3) ИН (-7)

Примечание: в скобках указано, на сколько позиций произошел сдвиг показа-

теля скоррслированности в сравнении с его исходным положением в ранжированном ряду. Увеличение скоррслированности отмечено знаком <»+!> (сдвиг влево), а уменьшение — знаком «—» (сдвиг вправо).

Для выявления сдвигов показателей функций системы кровообращения, вызванных ОИМ в 1-й день болезни (табл. 2), мы сравнили их с данными корреляционного анализа группы здоровых лиц, исключив для коррекции сопоставления показатели патомор-фологического блока, т. к. у здоровых не отмечалось ишемиче-ских изменений миокарда. Ранжированный ряд показателей функций системы кровообращения у здоровых лиц выглядит так: СИ > ИН = УПСС > УО > ЧСС > лх = КДДЛЖ > АМо > АДД. У больных ОИМ выявлены следующие сдвиги показателен функций (табл. 2): АМо — (+5), "х — (+4) (регуляторный блок), КДДЛЖ —

(+2) и УО — (+1) (кардиодиламическии блок), АДД — (+3) и СИ — (-1) (гемодинамический блок). В 1-й день ОИМ (табл. 1) у пациентов зафиксировано избыточное напряжение экстракардиальных ре-гуляторных систем, а у больных П-й группы — их перенапряжение (в виде днзрегуляции, Басвский Р. М., 1979). Величины кардио- и гемодннамических показателей (табл. 1) не выходили за пределы их нормальных значений у здоровых людей.

На фоне роста псринскротичсской зоны и снижения сократимости мышцы сердца (3-й день ОИМ) происходили существенная перестройка в композиции показателей (табл. 2) и снижение их скор-рслированности (рис. 1 и 2). На 3 позиции влево сдвинулся ИП БТ (патоморфологический блок). Группа показателей гемодинамического блока передвинулась на несколько позиций влево и заняла место в начале ряда. КДДЛЖ (кардиодинамический блок) и показатель активности парасимпатического звена (регуляторный блок) переместились на 5 и 6 позиций вправо (в конец ряда).

Нормализация показателей прекардиальнош картирования, вариационной пульсометрии, кардио- и гемодинамики на 7-е сутки болезни (табл. 1) нашла отражение в виде передислокации показателей функций системы кровообращения в ранжированном ряду (табл. 2 и рис. 2 и 3). Показатели патоморфологического блока переместились вправо на 3 и 5 позиций, показатели сократимости сердечной мышцы (кардиодинамический блок) и активности парасимпатического звена вегетативной НС (регуляторный блок) сдвинулись на 2 позиции влево. Показатели гемодинамического блока переместились на 1 и 3 позиции вправо.

Так как первые позиции в ранжированном ряду являются показателями максимальной степени выраженности их многосторонней скорре-ллрованности, то при анализе табл. 2 можно сделать следующее заключение. Значимые изменения показателей состояния псринскротичсской зоны, экстракардиальной регулящш, кардио- и гемодинамики (их уменьшение или увеличение на 3-й и 7-й дни болезни) происходят одновременно с изменением местоположения в ранжированном ряду показателей скоррелированности функций системы кровообращения больных ОИМ. Это означает, что картина перестройки композиции показателей функций системы кровообращения больныхтрансмуральным ОИМ передней локализации является объективным отражением хода компенсаторных процессов, вызванных острой ишемией миокарда.

Как видно в табл. 2, введение ГК вызывало существенные изменения в композиции показателей функций системы кровообращения больных ОИМ. Уменьшение перпнекротической зоны сопровождалось перемещением показателя патоморфологического блока на 3 позиции вправо. Передислокация ЭФЭН влево на 4 позиции (в

начало ряда) — свидетельство продолжающегося формирования очага некроза. Увеличение сердечного выброса сопровождалось сдвигом группы показателей гемодинамического блока в начало ряда. Снижение напряжения регуляторных систем и уменьшение симпа-тергии отмечено перемещением показателей регуляторного блока на 7 и 6 (соответственно) позиций вправо (в конец ряда). Увеличение активности парасимпатического кардиотропного влияния сопровождалось передвижением Ах на 4 позиции вправо. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что структурные, метаболические, регуляторные, кардио- и гсмодинамическис изменения в системе кровообращения больных в остром периоде ИМ, начиная с 3—4-х суток болезни (табл. 1), имеют нормализующий характер. Компенсаторная направленность этих изменений и изменений, вызванных введением ГК, сопровождалась существенными перестройками в композиции показателей функций системы кровообращения больных (табл. 2). Следовательно, можно утверждать, что ГК, вызывая мобилизацию компенсаторных механизмов, оказывает адаптогенное действие на систему кровообращения больных трансмуральным ОИМ.

Таблица 3

Динамика показателей состояния перинекротической зоны, экстракардиальиых регуляторных систем, кардио- и гемодинамики в условиях применения ГК (М±т).

Показатели Группы Часы наблюдения

оольных 8.00 12.00 15.00

ИП ST, сд. I II III 2,53+0,15 1,76+0,11 2,54±0,09 2,0810,16*** 1,46+0,08*** 2,0710,07**** 2,13±0,14** 1,5110,07*** 2,23±0,08***

АДД, мм рт. ст. I II III 91,4±2,1 96,9+2,0 103,6±1,б 99,512,3**** 108,5+2,5*** 96,2±1,2**** 93,5±2,4 101,2±2,0* 98,5± 1,9****

СИ, л/мин.Дг I II III 2,05+0,11 2,08±0,18 2,2610,11 2,54+0,12**** 1,69+0,20*** 2,37±0,10 2,17+0,07 1,78±0,13 2,2610,09

УО, мл I II III 50,6±2,5 57,1 ±4,2 55,5±2,7 65,1±2,9**** 47,4±4,9* 62,5+2,5** 55,2+1,9* 50,413,1 58,0+2,1

УНСС, усл. ед. I II III 45,0±1,5 47,6±2,8 46,4±2,1 39,5± 1/2**** 67,6±5,7**** 40,9+1,9** 43.110.8 56,913,5*** 43.611.9

ИН, сд. I II JI1 513,6+99,4 190,3122,9 744,0±98,2 217,0149,8*** 237,7+20,3* 372,9+47,5*** 341,2+45,9** 217,8135,2 534,2 + 60,3**

Примечание: * - Р<0,05, ** — Р<0.02. *** - Р<(),01. **** — Р< 0,001.

Инфузия ГК вызвала ряд изменений у больных I труппы (табл. 3). Уменьшение глубины и площади перинекротпческой зоны (на 17,3%) обусловлено стимуляцией метаболизма в периинфарктной зоне и ге-модинамической разгрузкой миокарда (снижение постнагрузки). Увеличение контрактильностн миокарда связано с повышением энерго-продукцин в мышце сердца, на что указывают повышение УО и СИ на фоне урежения ЧСС и активация миогенной регуляции сердца. Увеличение сердечного выброса обусловлено оптимизацией предна-грузки (прирост КДДЛЖ до 24,5+0,5 мм рт ст) и снижением постнагрузки (на 12,3%). Уменьшение напряжения регуляторных систем свидетельствует о снижении избыточной симпатергии, стимулирующей деятельность ишемизированного миокарда. Снижение высокой активности контура центральной экстракардиальной регуляции способствовало стимуляции более выгодной в условиях энергодефицита миогенной регуляции сердца.

Применение ГК у больных ОИМ II группы способствовало уменьшению (на 18,0%) глубины и площади перинекротпческой зоны, но не сопровождалось гемодинамической разгрузкой миокарда, как у больных I группы. Этот факт позволяет считать, что ГК оказывает на иеринекротическую зону преимущественно прямое метаболическое действие. Ускорение темпов нскротизации мышцы сердца, вызванное исходной артериальной гипертензией, приводит к быстрому исключению части миокарда из акта сокращения и снижению сердечного выброса (табл. 1). Поддержание оптимального сердечного выброса в этих условиях осуществлялось за счет компенсаторного повышения постнагрузки, т. к. исходно высокая преднагрузка (КДДЛЖ — 26,5+1,5 мм рт ст) и ее дальнейший рост не способствовали увеличению УО. Введение ГК вызывало усиление компенсаторного роста УПСС (на 37,8%) с увеличением АД (на 12,0%). В то же время снижение насосной способности сердца, даже при уменьшении перинекротпческой зоны, указывает на несовершенство компенсаторных механизмов. Это подтверждается наличием дизрегуля-торного синдрома (сопутствующего срыву компенсаторных механизмов, Р. М. Баевский, 1979) в исходном состоянии, на что указывает относительно низкий для больных ОИМ ИН (табл. 1). Введение ГК способствовало компенсаторному увеличению значительно сниженной активности контура экстракардиальной регуляции. Способность экзогенной ГК поддерживать или увеличивать артериальную гипер-тензию у больных ОИМ нуждается в коррекции.

У больных III группы применение ГК в сочетании с клофелином способствовало уменьшению глубины и площади перинекротпческой зоны (на 18,5%) благодаря карднопротекторномудействию ГК и сип-

жению АД (на 7,1%) за счет уменьшения УПСС клофелином. Повышение УО при урежении ЧСС на фоне стабильной преднагрузки свидетельствует о росте энергопродукции в миокарде под влиянием ГК. Известно, что клофелин вызывает снижение тонуса емкостных сосудов. Сочетанное применение клофелина и ГК показало, что у больных не отмечалось увеличения преднагрузки, которую можно было связать с ростом венозного возврата за счет сокращения емкости сосудистого русла. Этот факт дает основания считать, что экзогенная ГК вызывает повышение тонуса емкостных сосудов (вен) с увеличением венозного возврата, что приводит к повышению УО. Введение ГК в сочетании с клофелином сопровождалось снижением избыточной симпатерпш и избыточной активности центральной экс-тракардиальной регуляции. Отмечено повышение исходно низкой активности парасимпатического кардиотропного влияния.

У больных IV группы введение ГК вызвало увеличение контрак-тильности миокарда за счет умеренного роста преднагрузки при неизменной постнагрузке, что привело к повышению АД (на 17,6%). Отмеченное в этом случае урежение ЧСС указывает на решающее значение роста сократимости миокарда в усилении производительности сердца за счет снижения энергодефицита экзогенной ГК. Влияние ГК на состояние регуляторньг-.^ систем у больных IV группы имело ту же направленность, что и у больных I и III групп.

Корреляционный анализ (после введения ГК) показателей функций системы кровообращения позволяет сделать следующее заключение. Мобилизация ГК компенсаторных механизмов в системе кровообращения больных ОИМ определяется, в первую очередь, ее опосредованным влиянием на состояние регуляторных систем и прямым влиянием на перинекротнческую зону и кард иод инамику. Что Лодтверждает экспериментальные данные В. Э. Иванова (1985), О. И. Писаренко (1987), которые связывают увеличение сократимости миокарда с дополнительным внутримитохондриальным анаэробным синтезом АТФ в кардиомиоцитах под влиянием экзогенной ГК в условиях ишемии миокарда.

ВЫВОДЫ

1. У больных трансмуральньш острым инфарктом миокарда передней локализации обнаружено скоррелнрованное изменение показателей активности различных компонентов сердечно-сосудистой системы, состояния структур экстракардиальной регуляции и поврежденного участка миокарда. Картина многосторонней корреляции показателей является объективным отражением патологических и компенсаторных сдвигов на внутрисистемном и организменном уровнях.

2. У больных трансмуральньш острым нфарктом миокарда передней локализации введение глутаминовой кислоты (8 мг/кг/час) приводит не только к нормализации показателей кардио- и гемодинамики, но и к сдвигам в их многосторонней корреляции. Это указывает на системный характер обусловленных препаратом эффектов.

3. Вызванные глутаминовой кислотой изменения показателей экстракардиальной регуляции (Мо, АМо, Ах и ИН) свидетельствуют об ослаблении тонуса симпатической и усилении функционального влияния парасимпатической вегетативной нервной системы.

4. Сочетанное введение глутаминовой кислоты и клофелина (0,08 мг/кг/час) снижает артериальную шпертензию, развившуюся в результате повышения постнагрузки под влиянием глутаминовой кислоты.

5. Нормализующее влияние глутаминовой кислоты на показатели кардио-гемодинамики и экстракардиальной регуляции сочетается с уменьшением глубины и площади перинекротической зоны и зоны некроза. Это свидетельствует об эффективной стимуляции глутаминовой кислотой компенсаторных процессов как на внутрисистемном, так и на организменном уровнях.

6. Нормализующее влияние глутаминовой кислоты на состояние сердечно-сосудистой системы у больных трансмуральньш острым инфарктом миокарда (независимо от локализации) позволяет рекомендовать препарат в качесгве эффективного средства лечения. Продолжительность действия глутаминовой кислоты при в/венной инфузии состав-, ляет 3—3,5 часа. Лечебный эффект глутаминовой кислоты может быть усилен сочстанным применением клофелина (0,08 мг/кг/час) при наличии у пациентов трансмурального острого инфаркта миокарда артериальной гапертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ГК в дозе 8 мг/кг/час показана больным трансмуральньш ОИМ с гипокинетическим типом гемодинамики. Препарат вводится в виде 196 р-ра в/венно капельно (30-40 кап. /мин. ) ежедневно на протяжении 5—7 дней. При артериальной гипертензии необходимо сочетанное в/венное капельное введение клофелина 0,001% р-ра в дозе 0,08 мг/кг/час до нормализации АД. Препарат противопоказан при наличии судорожного синдрома, индивидуальной непереносимости. В процессе лечения целесообразен контроль системного АД и центральной гемодинамики (СИ, УПСС, КДДЛЖ).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Предложенные способы лечения больных ОИМ ГК (8 мг/кг/час) 1% раствор и ГК в сочетании с клофелином (0,08 мг/кг/час) при артериальной гипертензии внедрены в отделениях реанимации БСМП г. Курска и ОКБ №1 г. Курска.

СПИСОК опубликованных работ, отражающих основное содержание диссертации

1. Бородинов И. М., Фирсов И. Е. Влияние глутаминовой кислоты на сердечную деятельность и метаболизм в остром периоде инфаркта миокарда. // Инфаркт миокарда (новые перспективы лечения и профилактики)./Мат. международного симп. (Тбилиси, 1989). - Тбилиси, 1989. - С. 353-354.

2. Бородинов И. М. Экстракардиальная регуляция деятельности сердца глутаминовой кислотой в остром периоде инфаркта миокарда. // Тез. докл. обьед. науч. конф. молодых ученых, специалистов и сту-дентов./Медицинск. наука — практич. здравоохранен. (25—27 апреля, 1990 г.). — Махачкала: Даг. м-нт., 1990. — С. 145.

3. Громнацкий Н. И., Давыдова М. В., Бородинов И. М. и др. Метаболиты кардиотропного действия в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. // Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Недостаточность кровообращения./ Тез. докл. IV Всероссийского съезда кардиологов (25—27 сент. 1991 г., г. Пенза). — Пенза, 1991. — С. 213-214.

4. Громнацкий Н. И., Долгина И. И., Вишневский В. И., Петрополь-скийЛ. П., Бородинов И. М. Гемодинамические эффекты лопири-на у больных острым инфарктом миокарда. // Мат. науч. конф./ Под ред. проф. Н. И. Громнацкого. — Курск, 1996. — С. 51—53.

5. Березнюк Л. П., Долгина И. И., Кузьменко А. А., Еремин П. А., Бородинов И. М., Руденко В. А., Сергеева Е. А. Некоторые аспекты лечения кардиологических больных в отделении интенсивной терапии БСМП. // Сб. мат. итогов, науч.-практ. конф. Курской клинич. б-цы скорой мед. помощи (28 февраля, 1997 г). — Курск, 1997. - С. 9-13.