Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика миоглобина, циклических нуклеотидов и простагландинов крови у больных острым инфарктом миокарда, осложненным тромбоэндокардитом и в лечении тромболитиками с контрикалом

Г. V Ь '. ■• ( ; \ ! '. ;..

' ' " Министерство здравоохранения РФ

САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Д. И. Ульянова

На правах рукописи

СИМАКОВ Александр Анатольевич

УДК 616.127—005.8—095—«71»

ДИНАМИКА МИОГЛОБИНА, ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДОВ И ПРОСТАГЛАНДИНОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫМ ТРОМБОЭНДОКАРДИТОМ И В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЛИТИКАМИ С КОНТРИКАЛОМ

14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара — 1992

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Самарского института им. Д. И. Ульянова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Панфилов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. П. Кузнецов,

доктор медицинских наук, профессор А. В. Туев.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Зашита состоится «у » 1992 г.

в ^ час. на заседании специализированного Совета К 084.27.04 при Самарском медицинском институте им. Д. И. Ульянова (г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (г. Самара, ул. Арцыбушевская, ¿71).

Автореферат разослан « » .¿¿//Я-_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент Т. И. ЖЕЛНОВА.

.........

•^.МГЙй&Й

i, i. i. 'CJIU

Отдел яссертаций

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие «проблемы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями переросли узко-медицинские рамки и стали вопросами государственной важности» (Е. И. Чазов, 1983). Это обусловлено прогрессировапием частоты заболеваемости инфарктом миокарда, инвалидности и смертности от него, особенно лиц молодого возраста, находящегося в расцвете творческой активности (3. И. Янушкевичус, А. Б. Баубинене, 1980; И. Н. Блужас и соавт., 1981, 1982).

В связи с этим ранняя диагностика, лечение инфаркта миокарда и его осложнений, тромбоэндокардита в частности, является актуальной задачей современной кардиологии, одной из особенностей которой является всесторонний и комплексный подход к решению фундаментальных вопросов инфаркта миокарда с проведением исследований на самых различных уровнях (Е. И. Чазов, 1988). Важное место-в этом плане отводится биохимическим методам исследования, в частности, изучению содержания миоглобнна сыворотки крови, как одному из методов ранней диагностики инфаркта миокарда. Однако, несмотря на относительную многочисленность работ, посвященных этой проблеме, данные о диагностической значимости этого метода противоречив ы (J. А. Vita et al., 1989).

В последние годы проводится изучение роли циклических пуклеотидов и эндогенных простагландинов крови в регуляции деятельности сердца. Доказано (G. Serneri, 1990), что кардинальные эффекты простагландинов крови реализуются через изменение уровня внутриклеточного кальция, а также через систему циклических нуклеотидов, являющихся мессенджерами в мобилизации внутренних ресурсов клетки, ее адаптации к более высокому уровню функционирования в ответ на различные воздействия (В. Weiss, 1989).

Между тем, особенности механизмов сопряженного действия циклических пуклеотидов и простагландинов в системе регуляции метаболизма функциональной реактивности миокарда остаются малоизученными даже в норме. Клинические и экспериментальные работы посвящены главным образом изучению функционирования циклических нуклеотидов и образованию простагландинов крови при ишемическом повреждении миокарда, и при нарушении ритма сердца, и

отсутствуют данные об уровне содержания циклических нук-леотидов и простагландинов у больных инфарктом миокарда, осложненным тромбоэндокардитом.

Тромболитическая терапия является в настоящее время патогенетическим методом лечения острого инфаркта миокарда, поскольку считается, что тромбоз коронарной артерии служит главной причиной этого заболевания (МойеЬпапз е1. а1., 1990). Однако, несмотря на то, что тромболитические препараты при остром инфаркте миокарда применяются более 20 лет, до сих пор многие стороны этой проблемы остаются нерешенными. Так, много неясного остается в тактике ведения больных после восстановления проходимости коронарной артерии. Нужно ли что-либо предпринимать (и что именно) для предотвращения нежелательных последствий реперфузни, таких, как аритмии или тяжелое поражение ишемизированного миокарда, обусловленное нарушением функции клеточных мембран и внутриклеточных структур в условиях восстановления кровотока (Е. И. Чазов, М. Я. Руда, 1987). В связи с этим представляет несомненный интерес сочетанное применение тромболитической терапии с коитрикалом в лечении больных острым инфарктом миокарда.

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы заключалась в изучении динамики миоглобина сыворотки крови и состояния' циклазпой и простагландиновой систем крови у больных инфарктом миокарда, осложненным тромбоэндокардитом, обосновании применения тромболитической терапии в сочетании с контрикалом в лечении больных инфарктом миокарда и в оценке ее эффективности.

Исходя из этого были поставлены следующие задачи исследования:

1. На основании анализа содержания миоглобина сыворотки крови определить типы динамики миоглобина у больных с различным течением инфаркта миокарда.

2. Исследовать состояние циклазной и простагландиновой систем крови у больных инфарктом миокарда, осложненным тромбоэндокардитом.

3. Провести сочетанную тромболитическую терапию с контрикалом у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить клиническую и экономическую эффективность сочетанного применения тромболитической терапии с контрикалом при лечении больных инфарктом миокарда.

Научная новизна. Научная новизна работы связана с определением типов динамики миоглобина сыворотки крови у больных инфарктом миокарда с различным течением ин-

4

фаркта миокарда. Впервые осуществлено изучение содержания циклических нуклеотидов и простагландииоп крови у больных инфарктом миокарда, осложненным тромбоэидо-кардптом. В работе также показано, что сочстанное применение тромболптичсскоп терапии с контрнкалом п лечении больных инфарктом миокарда является более эффективным методом лечения, чем лечение только тромболитпкамп.

Практическая значимость. По результатам проведенного исследования зыявлепо у больных инфарктом миокарда три типа динамики мпоглобнна сыворотки крови: «лптпческшЪ — наблюдаемый при пеосложпеппом течении ннфракта миокарда, «гектпчсский» — встречаемый при рецидивирующем течешш инфаркта миокарда и «постоянный», наблюдаемый при инфаркте миокарда, осложненным тромбоэндскарднтом.

Комплексное обследование, _ включазшее определение содержания циклических нуклеотидов п простагландинэв кровн, позволило оценить их состояние у больных инфарктом миокарда, осложненным тромбоэпдокарднтом, а также при других осложнениях инфаркта миокарда. Отсутствие изменений активности указанных показателен при стенокардии позволяет эти тесты в целях дифференциального диагноза, а наличие изменений активности в более поздние сроки после развития инфаркта миокарда, дает возможность для прогностической оценки развития осложнений инфаркта миокарда.

Предложенный нами способ лечения больных острым инфарктом миокарда сочетаипым применением тромболнти-ков с контрнкалом ведет к ограничению зоны некроза миокарда, уменьшению клинических признаков сердечной недостаточности н сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Применение предложенных рекомендаций по диагностике инфаркта миокарда, осложненного тромбоэпдокарднтом и лечешпо больных острым инфарктом миокарда способствует стабилизации сердечно-сосудистой системы и продлению жизни больных.

Внедрение в практику. Предложенный способ диагностики инфаркта миокарда, осложненного тромбоэпдокарднтом и способ лечения больных острым инфарктом миокарда сочетаипым применением тромболптнков с контрнкалом внедрены в практику работы кардиологического отделения МСЧ № 2 г. Самары.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из которых 6 — в центральной печати.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научных обществах кардиологов (Куйбышев, 1987, 1991), областной межотраслевой конференции «Использование микропроцессорной техники в здравоохранении» (Куйбышев, 1988), VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989), IV Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991).

Материалы исследования апробированы на совместном заседании кафедр внутренних болезней № 2 стоматологического и педиатрического факультетов и факультетской терапии лечебного факультета Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова 22.06.91.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа занимает 153 страницы машинописи, текст изложен на 125 страницах, иллюстрирован 28 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы содержит 137 отечественных и 137 иностранных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных в остром периоде инфаркта миокарда выявлено три типа динамики миоглобина сыворотки крови: «литический» — характсризирующий несложненное течение инфаркта миокарда, «септический» — встречаемый при рецидивирующем течении инфаркта миокарда и «постоянный» — наблюдаемый при инфаркте миокарда, осложненным тромбоз ндокардитом.

2. Исследование содержания циклических нуклеотидов и простагландинов крови может быть использовано для диагностики инфаркта миокарда, осложненного тромбоэндокар-дитом, оценки степени тяжести заболевания и эффективности терапии в процессе лечения инфаркта миокарда.

3. Анализ данных клинических, электрокардиографических и биохимических методов исследования позволил выявить большую эффективность сочетанной тромболитической терапии с контрикалом при лечении больных инфарктом миокарда, чем лечение только тромболитиками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 231 больной острым инфарктом миокарда, из них 174 мужчин (средний возраст — 54,67+1,67 г) женщин (средний возраст — 64, 49±2,42 г).

Все больные были разделены на группы в зависимости от характера течения инфаркта миокарда и проводимой терапии;

1-я группа больных острым нетрансмуральным инфарктом миокарда включала в себя 18 больных; 11 мужчин и 7 женщин (средний возраст 60,42±2,02 г);

2-я группа больных острым трансмуральиьш инфарктом миокарда с неосложненным течением состояла из 24 больных:

20 мужчин и 4 женщин (средний возраст — 58,42±1,22 г);

3-я группа больных острым трансмуральпым инфарктом миокарда с рецидивирующим течением состояла из 35 больных: мужчин — 26 и 9 женщин (средний возраст — 65,54±3,05г);

4-я группа больных острым трансмуральпым инфарктом миокарда, осложненным кардиотенным шоком включала в себя 15 больных: 10 мужчин и 5 женщин (средний возраст — 55,58±2,44 г);

5-я группа больных острым инфарктом миокарда, осложненным тромбоэндокардитом, состояла из 31 больного:

21 мужчины и 10 женщин (средний возраст — 72,21 ±5,91 г);

6-я группа больных острым трансмуральпым инфарктом миокарда, осложненным отеком легких, состояла из 20 больных: мужчин — 12 и женщин — 8 человек (средний возраст — 62,04±2,62 г).

В качестве контроля была обследована группа из 20 здоровых лиц: 10 мужчин и 10 женщин (средний возраст — 52,11 ±2,09 г) и группа из 47 человек, включавших в себя:

а) 10 человек после внутримышечных введений 5 мл физиологического раствора;

б) 8 больных с недостаточностью кровообращения 2«Б» — 3 стадии, но без инфаркта миокарда;

в) 10 больных с пароксизм альной желудочковой и мерцательной тахикардией, но без инфаркта миокарда;

г) 9 больных ишемпческой болезнью сердца, после приступа стенокардии;

д) 10 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

В группу из 231 больного инфарктом миокарда (ИМ), кроме того, входило 88 больных, получавших различную терапию. В зависимости от проводимой терапии эти больные были разделены на 3 группы:

— в 1-ю группу вошло 25 больных, леченных авелизином с коитрикалом;

— во 2-ю группу было включено 28 больных, леченных авелизином;

— 3-я группа больных, «контрольная», включала в себя 35 больных, не получавших лечение авелизином с контрика-лом.

Группы больных были идентичными по составу, возрас-, полу, характеру предъявляемых жалоб, а также исходными показателями электрокардиограммы (ЭКГ), электрокар-цютопограммы (ЭКТП) и активности миоглобина (МГ) выворотки крови.

Авелизии вводился внутривенно капельно в суммарной тозе 1,5 млн. ФЕ в 250 мл физиологического раствора в течете 60 мин сразу же при поступлении больного в отделение. Контрикал применялся одновременно с введением авелизи-на, внутривенно капельно, однократно в сутки на протяжении 2—4 час в 150 мл физиологического раствора в однократной дозе 40 000 АТрЕ, затем по 10 000 АТрЕ ежедневно в течение 5 дней. Все больные получали гепарин в суммарной дозе 40 000 Ед в течение 5 дней.

Обследование больных включало в себя общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования (обзор анамнеза, жалоб, осмотр, измерение артериального давления, ЭКГ, ЭКТП, серийное определение миоглобина, циклических нуклеотидов и простагландинов крови.)

Содержание миоглобина, циклических нуклеотидов — циклического аденозин-3',5'-монофосфата (цАМФ), циклического гуанозин-З'.б'-монофосфата (цГМФ) и простагландинов серий Ei (ПГЕ1) и F2 (firF2 ) в плазме крови определяли радио.иммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов фирм «Sea-Ar-Sor» (Франция) «Clin. Assays» (США), при этом миоглобин сыворотки крови определяли в течение первых суток болезни каждый час, в последующие 3—5 дней болезни каждые 3—4 час и начиная с 10-го по 25-й день 1 раз в сутки. Определение содержания циклических нуклеотидов в плазме венозной крови проводили сразу же при поступлении больного в отделение, затем через б, 12, 18, 24, 36, 48, 72, 96 час после начала клинических признаков инфаркта миокарда (ИМ), с 5-го по 10-й день болезни — каждые 6 час и с 11-го по 25-й день болезни 1 раз в сутки. Радиоиммунологическое определение простагландинов ПГЕ1 и ПГР2а проводили с 1-го по 7-й день болезни каждые 6 час, затем с 8-го по 25-й день болезни 1 раз в сутки.

Диагноз инфаркта миокарда (ИМ) верифицировался с помощью комплекса клинических, электрокардиографических, лабораторных и в некоторых случаях патоморфологических показателей, при этом использовались критерии ВОЗ 1970 г.

Диагнозы тромбоэндокарднта и рецидива ИМ во всех случаях были подтверждены патоморфологическпми исследованиями с включением гистологических, а в некоторых слу-

S

чаях тстотопографнчсских и гистохимических методов исследования.

Электрокардиотопограмму (ЭКТП) — прекардиальное картирование проводили по методике Магоко у всех больных с передней локализацией ИМ и выполнялась серийно на 4, 6, 12, 18, 24, 48 и 72 час с момента развития клинических признаков ИМ.

Все полученные материалы обследования обработаны на микроЭВМ «Электропика» ДЗ-28» по стандартным статистическим программам. Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стъюдента. Анализ взаимосвязи между биохимическими показателями проводили методом парного корреляционного анализа. Достоверность исследования и различие средних величии оценивали на основе доверительного коэффициента. В качестве критерия достоверности допускалась ошибка исследования, не превышающая 5% (Р <0,05).

ОСНОВНЫЕ ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование позволило установить содержание миоглобпна, циклических нуклеотидов и простаглан-динов кропи у здоровых лиц. Содержание миоглобина сыворотки крови у здоровых лиц составило 88,75+5,79 иг/мл (Р % 0,01). Уровень содержания циклических нуклеотидов и простаглаидинов в плазме венозной крови составил: ПГЕ| — 1,399+0,138 пмоль/л, ПГР2 —0,619+0,07 нмоль/л (Р<0,001) и нАМФ—14,11+0,78 пмоль/мл, цГМФ—6,82+0,25 пполь/мл (Р<0,01).

Анализ полученных результатов показал, что у всех обследованных больных ИМ было обнаружено значительное увеличение содержания МГ сыворотки крови в первые часы после развития ИМ. У подавляющего большинства больных гнпермноглобинемня была отмечена уже при поступлении больного в кардиореанимационное отделение — по нашим данным повышение содержания МГ сыворотки крови в среднем наблюдалось через 3,15+0,22 час (Р<0,01) после развития клинических признаков ИМ.

Чувствительность метода составила 100%.

Максимальное содержание МГ было отмечено в среднем к 9,45+0,55 час (Р<0,01) заболевания, как у больных нетрансмуральным ИМ, так и у больных трансмуральным ИМ. Эта особенность помогает поставить диагноз инфаркта миокарда в первые часы заболевания. После достижения макси-

мального значения затем происходила нормализация содержания миоглобина сыворотки крови, которая протекала по трем типам.

Первый тип динамики, «литический», характеризовался появлением одного пика повышения МГ с постепенным его снижением до нормы к 16—36 час. Этот тип динамики МГ сыворотки крови встречался у больных с трансмуральпым и нетрансмуральпым инфарктом миокарда с неосложненным течением заболевания.

Ранняя и быстрая нормализация уровня МГ сыворотки крови позволяет использовать этот тест для диагностики распространения очага поражения, что всегда затруднительно в связи с предшествующими изменениями на ЭКГ. \

При втором типе динамики МГ сыворотки крови снижение содержания МГ сыворотки крови происходило по «гек-тическому» типу, при этом отмечались скачкообразные изменения содержания МГ: спустя в среднем 2—4 час после очередного приступа ангинозных болей ■ регистрировались дополнительные пики активности МГ. Этот тип динамики МГ наблюдался нами у больных трансмуральным и нетрансмуральпым ИМ с рецидивирующим течением заболевания. В ряде случаев при остром ИМ имеет место несколько эпизодов гибели клеток миокарда, которые и обуславливают появление данного типа динамики МГ.

При третьем типе динамики МГ сыворотки крови, который мы назвали «постоянный», наблюдалась длительная (10—12 дней после начала ИМ) гипермиоглобинемия с небольшими колебаниями в уровнях содержания. У этих больных в клиническом течении заболевания отмечалось развитие сердечной недостаточности, тромбоэмболические осложнения. Нарушения выделительной функции почек у этих больных не было выявлено.

В литературе причина длительной гипермиоглобинемии не объяснена. В наших исследованиях у 31 больного, умершего в стационаре от тромбоэмболических осложнений и прогрессирующей сердечной недостаточности, у которых отмечалось повышение уровня МГ в период более 10 дней, при патоморфологическом исследовании был установлен тромбо-эндокарднт. Подобная длительная гипермиоглобинемия у больных острым ИМ, осложненным тромбоэндокардитом, вероятно связана с ухудшением местных условий выведения МГ из очага некроза миокарда и, возможно, выходом МГ из немиокардиальиых источников—тромба.

Мы, при динамическом исследовании уровня МГ у 10 человек после внутримышечного введения 5 мл физиоло-

Ю

гического раствора в интервале от 2-х до 48 часов, не обнаружили увеличения его содержания выше нормы. Уровень содержания МГ сыворотки крови в среднем до инъекции составил 35,67+3,77 нг/мл, а через 12 час,—44,21 ±4,06 нг/мл (Р<0,01).

Уровень содержания МГ крови оставался нормальным и у больных ИБС с нарушением ритма сердца, но без ИМ и составлял 64,74+5,09 нг/мл (Р<0,05).

Ни у одного из обследованных больных с сердечной недостаточностью кровообращения без ИМ уровень МГ повышен не был, составляя в среднем 55,54+4,71 нг/мл (Р<0,05).

Превышение уровня нормы МГ сыворотки крови не было отмечено и у больных ИБС после приступа стенокардии, составляя в среднем при этом 69,21+6,27 нг/мл (Р<0,05).

При обследовании 10 больных с хронической почечной недостаточностью в стадии уремии мы нашли, что уровень МГ был повышен во всех случаях, когда креатшшна сыворотки крови было более 10 мг%/. Выявление прямолинейной сильной корреляционной связи между уровнем креатинина и МГ сыворотки крови (коэффициент корреляции +0,947,. средняя ошибка коэффициента корреляции +0,18, критерий 5,26 Р <0,001) свидетельствовало о влиянии почечной фильтрации на уровень МГ сыворотки крови.

При анализе содержания циклических нуклеотидов цАМФ и цГМФ и простагландинов (ПГ) серий Е1 (ПГЕ,) и Р2 (ПГР2 ) в плазме венозной крови после внутримышечного введения 5 мл физиологического раствора, у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью и после приступа стенокардии, но без ИМ уровень их повышен не был.

Анализ полученных данных о содержании цАМФ и цГМФ у больных острым ИМ с неосложненным течением заболевания показал определенную цикличность изменений в их содержании. Так, у больных острым трансмуральным ИМ максимальное повышение содержания цАМФ было отмечено в первые 6 час. заболевания, составляя при этом 52,77+3,42 пмоль/мл (Р<0,01), в последующие 7-12 час после начала ИМ отмечалось снижение уровня цАМФ до 42,45+2,45 пмоль/мл (Р<0,01) с повторным повышением уровня цАМФ к концу первых суток болезни до 45,06+2,78 пмоль/мл (Р<0,01). Уровень цАМФ в плазме крови сохранялся повышенным на протяжении 24 час. от начала ИМ с постепенным его снижением к 48 час до нормы. Через 96 час после начала ИМ уровень цАМФ начинал снижаться и с 5-го по 15-й день заболевания содержание цАМФ находилось на достоверно сниженном уровне по сравнению с соответст-

вующим показателем у здоровых лиц. Начиная с 15-го дня

болезни содержание цАМФ не отличалось от показателей здоровых лиц. Содержание цГМФ в плазме крови максимально повышалось в первые 6 час заболевания, после чего происходило постепенное снижение содержания цГМФ на 2-е сутки болезни и через 48 час после начала ИМ уровень цГМФ не отличался от соответствующего показателя здоровых лиц. С 5-го и по 15-й день ИМ отмечалось повышенное содержание цГМФ, составляя в среднем в этот период 15,97+0,98 пмоль/мл (Р<0,01), после 15-го дня болезни уровень цГМФ не отличался от соответствующего показателя у здоровых лиц.

При ИМ, осложненном «испйшым» кардиогепным шоком, содержание цАМФ и цГМФ в плазме крови в 1-е сутки болезни соответственно в 7,8 и в 8,2 раза превышали соответствующие показатели здоровых лиц, при этом к 24-му час заболевания уровень содержания цАМФ составил 112,67+15,42 пмоль/мл (Р<0,001), а цГМФ — 58,77+6,08 пмоль/мл (Р<0,001).

Концентрация цАМФ и цГМФ в плазме крови перед развитием отёка легких превышала соответствующие показатели здоровых лиц соответственно в 3,7 и в 3,6 раза.

Периодический подъём содержания цАМФ и цГМФ наблюдался и у больных с рецидивирующим течением ИМ. Уровень цАМФ и цГМФ повышался в среднем через 6-8 час после очередного приступа ангинозных болей и сохранялся повышенным на протяжении 48 час. С 5-го и по 15-й день после приступа болей содержание цАМФ находилось на достоверно сниженном, а содержание цГМФ на достоверно повышенном уровне, после чего их содержание не отличалось от соответствующих показателей здоровых лиц.

При ИМ, осложненном тромбоэндокардитом, течение болезни часто имело атипичное начало. Так, из 31 больного у 10 больных возникло астматически-ангинозное начало, у 8 — астматическое, у 9 — гастралгическое и только у 4 ангинозное. У больных с астматически-ангинозным началом боли были выражены нерезко и наличие их устанавливалось лишь при детальном расспросе больных. У больных с ангинозным началом заболевания нередко присоединялась одышка, боль же становилась малоинтенсивной. В 7 случаях возникли эмболии: у 4 больных эмболии возникли в сосудах головного мозга и у 3 — нижних конечностей. При анализе 31 протокола вскрытия трупов, мы установили, что тромбозндокардит часто образовывался тогда, когда имелся сквозной ИМ или когда инфаркт захватывал субэндокардиальные слои. Большое значение в развитии тромбоэндокардита имела аневриз-12

ма сердца, полость которой в большинстве случаев была выполнена пристеночными тромбами. По нашим данным в 24 случаях была аневризма сердца. Пристеночный тромб выполнял полость аневризмы в 23 случаях', в одном случае аневризма сердца была в области задней стенки, пристеночный тромб располагался у верхушки, в зоне свежего инфаркта. Наиболее частой локализацией аневризм была верхушка сердца. Из 24 аневризм сердца, аневризма сердца в области верхушки сердца была у 18 больных.

Нами установлено, что пристеночный тромбоэндокардит возникает в первые часы или сутки ИМ. Доказательством этого являются 6 случаев смерти больных в первые сутки (в 2-х случаях смерть больных наступила через 12 час после начала ИМ). У всех больных в полости сердца был пристеночный тромб.

При гистологическом исследовании сердец, умерших больных от ИМ, осложненного тромбоэндокардитом, было установлено наличие очагов некроза мышечных волокон с распространением на эндокард. На участках, где наблюдался иекротизированный эндотелий, некроз мышечных волокон был наиболее выражен. Каждое мышечное волокно было раздвинуто друг от друга большим количеством клеток крови. При окраске по Ван Гизону наблюдалось развитие молодой соединительной ткани, врастающей в тромб из оставшихся мышечных элементов стенки сердца. Наибольшее развитие соединительной ткани было в тромбе, расположенном в полости аневризмы сердца. ,

Результаты динамического исследования содержания циклических нуклеотидов в плазме крови у больных ИМ, осложненным тромбоэндокардитом, показали, что к 6-му часу заболевания уровень содержания цАМФ превышал соответствующий показатель у здоровых лиц на 526,7%, составляя в среднем 88,44+4,98 пмоль/мл (Р<0,001), а цГМФ — на 223,2%, составляя — 22,04+3,55 пмоль/мл (Р<0,01); к 12-му часу болезни отмечалось незначительное уменьшение в содержании цАМФ и цГМФ, составляя соответственно 80,43+8,55 пмоль/мл (Р,<0,001) и 19,65+3,42 пмоль/мл (Р<0,01); к 24-му часу — цАМФ — 92,21+9,01 пмоль/мл (Р'<0,001) и цГМФ — 20,21 ±3,06 пмоль/мл (Р<0,01). Величина соотношения цАМФ/цГМФ составляла: к 6-му часу болезни 4,01+0,65, к 12-му часу — 4,09+ 0,54 и к 24-му часу — 4,56+0,70. Уровень содержания цАМФ и цГМФ оставался повышенным па протяжении 10-12 дней после развития ИМ с постепенным снижением до нормы к 12-14 дню болезни. Таким образом, у больных ИМ, осложненным тромбоэндокардитом, отсутствовала определенная цикличность изменений в

ржании цАМФ и цГМФ крови, наблюдаемая у больнУх

В результате исследования состояния системы ПГ серий и И2 у больных ИМ с различным течением заболевания зыявлено их участие в ответной компенсаторной адаптационно-трофической реакции организма. Характер и степень изменения уровня ПГ зависели в наших исследованиях от ряда факторов; тяжести заболевания, наличия осложнений заболевания.

При остром ИМ с неоеложненным течением в первую неделю болезни отмечалось преимущественно увеличение содержания ПГЕ1 с тенденцией к нормализации к 10-му дню болезни, тогда как уровень содержания ПГР2 существенно не менялся. Так, у больных острым трансмуральным ИМ с неоеложненным течением в 1-й день болезни уровень ПГЕ; превышал соответствующий показатель у здоровых лиц на 362,68%', составляя 6,473+0,241 нмоль/л (Р<0,001), на 7-е сутки болезни — на 82,05%, составляя 2,547±0,178 нмоль/л (Р<0,05). Уровень содержания ПГР2 превышал соответствующий показатель у здоровых лиц в 1-й день болезни лишь на 31,17%, составляя 0,812±0,06 нмоль/л (Р>0,05), на 7-й день болезни — на 13,40%', составляя 0,702±0,04 нмоль/л (Р>0,05). Изменение величины соотношения просходило за счет преимущественного увеличения уровня ПГЕ1 и составляло: в 1-й день болезни 0,125+0,01, в 7-й день—0,275+0,012.

Сдвиги в отдельных звеньях ПГ, соответствующие нарастанию тяжести заболевания, наглядно отражала динамика величины соотношения ПГР2 /ПГЕь У больных с неслож-ненным течением ИМ величина соотношения, как было указано, колебалась от 0,125+0,011 до 0,275+0,03 (у здоровых лиц 0,442±0,03). При развитии таких осложнений, как рецидив ИМ, кардиогенный шок и тромбоэндокардит величина соотношения повышалась соответственно до 1,352+0,159, 5,776+0,481 и 2,037+0,221 (Р<0,001) (1-й день болезни). Изменение величины соотношения происходило в основном за счет преимущественного увеличения уровня ПГР2 . Уровень ПГРг при ИМ, осложненном тромбоэндокардитом, в 1-й день ИМ превышал соответствующий показатель здоровых лиц на 360% (Р<0,01), на 3-й — на 381,56% (Р<0,001) и на 10-й — на 516,47% (Р<0,001). Уровень ПГЕ[ был ниже соответствующего показателя у здоровых лиц на 7% на 3-й день болезни и на 14,66% на 10-й день (Р>0,05).

Методом парного корреляционного анализа выявлено, что ответная реакция на образование пристеночного тромба на эндокарде, заключающаяся в изменении соотношения ПГ В сторону преобладания проагрегантов, происходит содру-

жественно с циклическими нуклеотидами. Установлена взаимосвязь изменений концентраций цАМФ и ПГЕ] при ИМ, осложненным тромбоэндокардитом.

Результаты проведенного исследования показали не только возможность использования анализа содержания МГ, ПГ и циклических нуклеотидов крови для диагностики ИМ, осложненного тромбоэндокардитом, но и для оценки эффективности предложенной нами сочетанной терапии авелизином с контрнкалом больных ИМ.

Проведенное исследование показало, что введение препаратов по указанным методикам хорошо переносилось больными. Пирогенных и аллергических реакций не было отмечено. Под влиянием сочетанной терапии у больных в 1-й день было отмечено достоверное уменьшение числа сердечных сокращений и снижение артериального давления в сравнении с исходным уровнем. Анализ клинического состояния больных на 2-5 сутки заболевания показал, что в 1-й группе больных нарушения ритма сердца были отмечены у 34% больных, у 53% 2-й группы и у 70,4% 3-й группы (Р<0,05); на 20-22 сутки болезни соответственно у 17%, 21%, и 42,4% больных. (Р<0,05). Клинические признаки недостаточности кровообращения на 2-5 сутки болезни были обнаружены у 26% больных 1-й группы, у 32% больных 2-й и у 54% 3-й группы (Р<0,05), на 20-22 сутки болезни соответственно у 14%, 20% и 35% больных (Р<0,05). В 1-й группе больных отсутствовали рецидивы ИМ, тогда как у 2-х больных (7,1%) 2-й группы и у 5 больных (14,2%) 3-й группы, течение ИМ носило рецидивидующий характер. Летальность в 1-й группе составила 4%, во'2-й 7,1% и в 3-й — 14,2% (Р<0,05).

Показателем эффективности сочетанной терапии явилось сокращение сроков госпитализации больных 1-й группы на 4,6 койко-дня (Р<0,05) в сравнении с больными, не получавшими введение авелизина с контрнкалом в остром периоде заболевания.

По данным ЭКТГ сочетанная терапия приводила_ к более быстрому уменьшению зоны повреждения и более быстрому формированию очага некроза в 1-й группе больных, чем во 2-й и в 3-й группах. При введении авелизина с контрнкалом достоверное снижение суммы ЭТ происходило уже

на 4-й час лечения, в то время как во 2-й группе — к 6-му часу и в 3-й группе — к 18-му часу лечения. Суммарная глубина зубца (¡) (2 (^Э) в 1-й группе больных достоверно достигала максимума на 6-й час лечения и в дальнейшем имела тенденцию к уменьшению, тогда как во 2-й и в 3-й группах больных максимальное суммарное углубление зубца (3 (^Б)

Наступало на 12-й и 24-й часы лечения соответственно и в дальнейшем существенно не менялось.

. При анализе содержания МГ крови была отмечена неодинаковая динамика этого показателя. У всех больных уровень МГ повышался в 8-12 раз выше нормы. Однако время наступления максимального значения содержания МГ сыворотки крови было различно в разных группах больных и достигало: в 1-й группе к 4,82+0,22 час, во 2-й и в 3-й соответственно к 5,78+0,34 час и к 9,89+0,46 час (Р<0,05). Подобный ранний пик активности МГ, по-видимому, связан с наступлением реперфузин. Снижение содержания МГ происходило. у больных по трем типам: «литнческому», «гекти-ческому» и «постоянному», однако удельный вес каждого типа в разных группах больных был различен. В 1-й группе в 81,1% случаев встречался наиболее благоприятный тип динамики — «литическнй», тогда как во 2-й и в 3-й группах он встречался соответственно в 75,5% и в 42,4% случаев.

Применение сочетанной терапии приводило к более- быстрому достоверному снижению уровней цАМФ и ПГР2 . Уровень цАМФ в 1-й группе снижался от 35,11 + 3,12 пмоль/мл (Р<0,001) до нормы к 18-му часу, во 2-й группе — от 33,22+2,78 п м о л ь/мл и в 3-й — от 34,11 + 3,45 п м о л ь/мл (Р <0,001) соответственно к 24-му и 36-му часам лечения. Величина соотношения ПГР2 /ПГЕ[ снижалась до нормы соответственно в 1-й, 2-й и в 3-й группах больных к 3-му, 5-му и 7-му дням болезни.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИМ отмечаются три типа динамики миогло-бина сыворотки крови, связанные с различным характером течения ИМ:

— «литическнй» тип — характеризует неосложенное течение ИМ;

— «гектический» тип — наблюдается при ИМ с рецидивирующим течением;

— «постоянный» тип — отмечается при ИМ, осложненным тромбоэндокардитом.

2. Установлено, что у больных ИМ, осложненным тромбоэндокардитом, отмечаются изменения в состоянии циклаз-ной и простагландиновой систем крови, выявление которых позволяет поставить диагноз. При этом происходит достоверное увеличение содержания цАМФ и ПГР2 в 8-10 раз выше нормы, сохраняясь на повышенном уровне в течение 10-12 дней от начала ИМ.

3. Применение тромболитической терапии в сочетаний с

контрикалом в лечении больных ИМ обеспечивает более значительный клинический эффект, чем лечение только тром-болитиками и заключается в устранении или снижении выраженности патологических синдромов в остром периоде заболевания. Достоверные различия в динамике миоглобинемии и показателей электрокардиотопограммы могут служить подтверждением эффективности действия сочетанной терапии. Клиническим результатом действия сочетанной терапии можно считать уменьшение периода стационарного лечения.

4. Под влиянием сочетанной терапии происходили изменения концентраций простагландинов и циклических нуклео-тидов крови, приводящие к более быстрому, чем лечение только тромболитиками, достоверному снижению величин сооотношений цАМФ (цГМФ и ПГР2 ) ПГЕ1 за счет преимущественного уменьшения содержания цАМФ и ПГРг , что соответствовало положительному эффекту предложенной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики острого ИМ, осложненного тромбоэндокардитом, рекомендуется серийное определение многлобина сыворотки крови.

2. Исследование содержания циклических нуклеотидов и простагландинов плазмы крови в динамике рекомендуется применять в качестве диагностического теста для своевременного выявления больных острым ИМ, осложненным тромбоэндокардитом, а также для оценки степени тяжести заболевания и эффективности терапии ИМ.

3. Рекомендовать сочетаниую тромболитическую терапию с контрикалом в лечении больных острым ИМ с целью ограничения зоны некроза и уменьшения признаков сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание миоглобина в сыворотке крови как показатель ранней диагностики инфаркта миокарда и его осложнений (совместно с Ю. А. Панфиловым, И. Н. Крюковым) / / Кардиология. — 1988. —№ 11—С. 114-116.

2. Применение ядерного счетчика для определения содержания циклических нуклеотидов в плазме крови больных острым инфарктом миокарда (совместно с Ю. А. Панфиловым), / / Использование микропроцессорной техники в здравоохранении: Тез. докл, обл. межотраслевой научно-

практической конференции медицинских работников. — Куйбышев, 1988, 104-106.

3. Определение миоглобина сыворотки крови у больных острым инфарктом миокарда с помощью клинического компьютера / / Использование микропроцессорной техники в здравоохранении: Тез. докл. обл. межотраслевой научно-практической конференции медицинских работников. — Куйбышев, 1988, 123-125.

4. Роль циклических нуклеотндов и простагландинов крови в диагностике тромбоэндокардита у больных острым' инфарктом миокарда / / Тез. докл. VI Всероссийского съезда терапевтов. — Горький, 1989. — С. 115-116.

5. Клиническое течение инфаркта миокарда в процессе лечения авелизином с контрикалом (совместно с Ю. А. Панфиловым) / / Казанский мед. журнал. — 1990, —№ 4-6.

6. Комбинация контрикала и тромболитической терапии в лечении больных острым инфарктом миокарда (совместно с Ю. А. Панфиловым, А. А. Стукаловым) / / Рук. депонирована в НПО «Союзмединформ» Д № 20.043 от 5. 07. 90.

7. Комбинация контрикала и тромболитической терапии в лечении больных острым инфарктом миокарда (совместно с Ю. А. Панфиловым) / / Ишемичсская болезнь сердца (диагностика, лечение, прогнозирование) Рес. сб. научных трудов. — Москва, 1991, 115-120.

8. Тромболитики и метаболики в лечении аритмий и сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда (совместно с Ю. А. Панфиловым, Г. И. Киселёвой) / / Тез. докл. IV Всероссийского съезда кардиологов. — Пенза, 1991, 117-118.