Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Мобилизация и сепарация периферических стволовых клеток в детской онкологии

На правах рукописи

Г Г 5 од

ДОЛГОПОЛОВ Игорь Станиславович

г 7 ОЯТ

МОБИЛИЗАЦИЯ И СЕПАРАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в НИИ Детской Онкологии и Гематологии Российского онкологического научного центра им. Блохина H.H. Российской академии медицинских наук

Научные руководители -кандидат медицинских наук Менткевич Г.Л.

доктор медицинских наук, профессор Тугшцын H.H. Официальные оппоненты -доктор биологических наук, профессор Чимишкян K.JI.

-доктор медицинских наук, профессор Торубарова. Д.А.

Ведущее учреждение Гематологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится » 1999 ГОда на

заседании специализированного Совета (К.001.17.01) Российского онкологического научного центра РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН. Автореферат разослан «1999 года.

Ученый секретарь специализированного Совега

доктор медицинских наук, профессор В.С.Турусов

Р?33. О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Очевидные преимущества, напрямую связанные с применением мобилизованных стволовых клеток периферической крови (ПСК) в качестве источника гемопоэтических клеток-предшественников (ГКП). привели к тому, что в настоящее время в мире делается около 25-30 тыс. трансплантаций ИСК в год. И) них около 25% приходится на больных в возрасте до 18 лет. Клиницистов привлекает прежде всего быстрота восстановления гемопоэза после реинфузни Г1СК. Так, по сравнению с использованием клеюк костного мозга сроки восстановления лейкоцитов после введения ПСК сокращаемся на 5-8 дней, а тромбоцитов - на 3-6 дней. Привлекательным является oicy rcrBiie общей анестезии для сбора ПСК, возможность проводить сеансы неоднократно, меньшая контаминация материала опухолевыми клетками. До настоящего времени нет единого мнения по поводу оптимальной схемы мобилизации стволовых клеток КМ в периферический кровоток, а также времени начала сеанса лейкафереза. К специфическим проблемам педиатрической онкологии, затрудняющим сбор ПСК, относятся малый объем ОЦК. а. следовательно, риск возникновения гиповолемии, нитратной интоксикации, отсутствие хорошего венозного доступа, а подчас и кошакта с ребенком. Для решения этих проблем детские онкологи предпочитают проводить сеансы афереза на непрерывнопоточных сепараторах с максимально малым экстракорпоральным объемом (Kanold et al. 1994. Alegre et al. 1996), заполнять систему донорскими эритроцитами или высокомолекулярными растворами (Takaue et al. 1995, Urban et al. 1997. Demeocq et al. 1994). Обеспечение хорошего сосудистого доступа также

прслстапляст проблему у летен. С одной стороны необходимо обеспечить максимальную скорость проведения афереза. уменьшить cooiношение кропь : антикоагуляш. с другой нслыя забывать о комфорте больного, вынужденного прополигь но несколько часом на сепараторе иногда несколько дней подряд.

Проюколы но испольюванию гемоиоэгических факторов роста (ГФР) для мобилшации ИСК и протоколы по сепарации Г1СКуде1ей разработаны, в основном, для больных взрослого возраста, и эффективность их использования у детей нуждается в дополнительной оценке. Исходя из актуальное 1 и этой проблемы нами сформулированы цель н задачи исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целыо работы явился поиск наиболее, оптимальною метода мобилизации стволовых клеток в периферический кровоток, разработка и совершенствование методики их сепарации ИСК, позволяющей получить достаточное количество ПСК для проведения высокодозной химиотерапии с реинфузпей этих клеток. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать и апробировать методику мобилизации и сбора ПСК на сепараторе клеток крови Baxter CS-3000plus у детей, в том числе с весом менее 20 кг.

2. Определить эффективность различных мобилизационных режимов и разработав критерии для начала сеансов сепарации ПСК у детей, получавших длительную и интенсивную XT.

3. Оценить влияние на содержание в сенарате стволопых клеток различных доз и режимов назначения фапулоцитарного и фанулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов, показателей периферической кропи, комбинаций химиопрепаратов.

4. Установить критерии определения времени начала сеансов сепарации, позволяющих заготавливать максимальное число ПСК.

5. Разработать меры профилактики осложнений афереза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Научное значение и новизна полученных результатов заключается в

следующем:

1. Впервые доказана эффективность мобилизации Г1СК на фоне применения Г-КСФ и/или ГМ-КСФ послё химиотерапии у детей, получивших ранее интенсивное лечение.

2. Проведена оценка влияния различных мобилизационных режимов химиотерапии, различных схем назначения ГФР на эффективность сепарации ПСК в'этих фуппах больных.

3. Разработана методика сепарации ПСК па клеточном сепараторе Baxter CS-3000pltis у детей, в том числе с весом менее 20 кг, рекомендована техника и критерии для заполнения системы донорскими эритроцитами.

4. Даны рекомендации по борьбе с побочными явлениями и трудностями, встречающимися при сепарации ПСК, у детей.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОIЫ.

В результате проделанной работы определены эффективные мобилизационные режимы, найдены пути сокращения длительности применения ГФР без отрицательного влияния на результат сепарации, разработаны рекомендации по оптимальному применению ГФР, проведен сравнительный анализ эффективности применения Г-КСФ и ГМ-КСФ. Отработана эффективная и хорошо переносимая методика сепарации ПСК у детей, в том числе с малым весом и ОЦК . Разработаны рекомендации по преодолению нежелательных эффектов, связанных с аферезом. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику работы отделения ДТКМ НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Основные положения и выводы диссертации использованы для подготовки научных докладов, написания статей и лекции на 5-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство».

Материалы доложены на Европейской школе гематологов (1997), 11-ом Конгрессе Европейского общества гемафереза (1997), на симпозиуме «Сопроводительная терапия в онкологии» (1998), на конкурсе молодых ученых на пятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (1998), научно-практической конференции, посвященной 20-летию первой аллогенной трансплантации костного мозга в России, (1999).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. АППРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Диссертация апробирована совместной научной конференции отделений общей онкологии, отдела гемобластозов, рентгенодиагностического

отделения, отделения трансплантации костного мозга, лаборатории гемоцитологии НИИ ДОиГ, отделений трансплантации костного мозга, химиотерапии и лаборатории клинической радиоиммунологии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 29 октября 1998 года. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы. Объем работы составляет 73 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 3 рисунками, 9 схемами. Указатель литературы содержит 74 источника.

Работа выполнена в отделении реанимации, интенсивной химиотерапии и трансплантации костного мозга (зав. отделением-канд. мед. наук Менткевич Г.Л.), НИИ детской онкологии и гематологии (директор-академик РАМН, д.м.н., профессор Дурнов Л .А.) РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Г. Клиническая характеристика пациентов. Методы исследования.

В работе проведен анализ 78 сеансов сепарации ПСК у 32 пациентов в возрасте от 1,2 до 17 лет (среднее 8,1 лет) с солидными опухолями из групп с неблагоприятным прогнозом в период с мая 1996 по июнь 1998 годов (таблица 1). Число курсов химиотерапии (ХТ), полученных перед первым сеансом сепарации ПСК, в среднем равнялось 6, и, максимально, доходило до 19. Только 10 из 32 больных получили 3 и менее курсов ХТ, включая мобилизационный. У детей существует ряд проблем, связанных с трудностью обеспечения адекватного венозного доступа, малым ОЦК и необходимостью

заполнения системы донорскими эритроцитами у больных с малым весом. У детей трудно обрабатывать большие объемы крови за сеанс в связи с реальной опасностью развития цитратной интоксикации и гиповолемических осложнении. В связи с необходимостью решения этих проблем нами выделена ipynna пациентов с весом менее 20 кг. Средний возраст в этой группе 4 (1,2-7) года, средний все 14 (10-20) кг. Среднее количество курсов химиотерапии (ХГ) до момента первого сбора составило 6 (1-8) курсов на больного. На момент начала лейкафереза (ЛФ) у всех больных был достигнута полная или частичная ремиссия и метастазы в костном мозге при световой микроскопии не выявлялись.

Таблица /. Краткая клиническая характеристика пациентов

Диагноз кол-во рецидпв/резис IV стадия неблагоприятная

больных тентная , локализация

саркома Юинга 9 1 4 4

опухоль Внльмса 13 13 -

ненробластома 9-9

рабдомиосаркома 11-

1.а Мобилизационные режимы и детали сепарации ПСК

Сепарация ИСК осуществлялась на сепараторе клеток крови Baxter CS-3000plus с использованием гранулоцитарной камеры (Granulo) и камеры малого объема (SVCC). В 94% (73 сеанса) использовался 2-х просветный подключичный катетер. Для предупреждения образования тромбов просветы катетера между сеансами заполнялись раствором гепарина.

Семьдесят один из 78 сеансов ЛФ (92%) проведены после мобилизационных режимов, включающих химиотерапию с последующим назначением одного из гемопоэ!пческих факторов роста (ГФР) или их

комбинации. У 3 больных проведено более одной серии сборов ИСК с последовательным назначением различных миелоцитокинов. Г-КСФ назначался у 15 больных (27 сеанса), ГМ-КСФ у 19 больных (44 сеансов). В 8% случаев (3 больных, 7 сеансов) ПСК были мобилизованы при помощи Г-КСФ или ГМ-КСФ без предварительной ХТ. Применялись различные химиотерапевтические режимы в зависимости от диагноза и требований используемых в настоящее время протоколов лечения (таблица 2).

Таблица 2. Основные мобилизационные режимы ХТ.

Нозология Препараты Дозы (сут) Дни Количество

мг/м2 ЛФ

опухоль Вмльмса ифосфамид (или 1800 29 сеансов

циклофосфан) 400 1-5

вепезид 100 1-5

карбоплатин (Карбо) 500 1

саркома Юннга ифосфамид (Ифо) 2400 1-5 15 сеансов

вепезид (ВП) 100 1-5

циклофосфан (ЦФС) 2100 1-2 7 сеансов

адриамицин (АДР) 37,5 1-2

винкристин (ВКР) 1,5 1,8,15

нейробластома циклофосфан 3000 1 14 сеансов

Другие режимы, включающие цисплатин, ЦФС, ВП, АДР и Ифо в различных комбинациях, применялись при различных нозологиях перед 6 сеансами ЛФ.

ГФР назначали подкожно или внутривенно на следующий день (д +1)

после окончания ХТ у больных, включенных в исследование до ноября 1996

года, и на третий день от окончания ХТ (д +3) с ноября 1996 до момента

окончания последнего дня ЛФ, включительно. ГМ-КСФ назначался в средней

дозе 9,8 (5-12) мкг/кг/день, а Г-КСФ в средней дозе 5,3 мкг/кг/день (3,8-13).

Ориентиром для начала первого сбора являлось быстрое повышение

уровня лейкоцитов более 1,0х109/л на фоне стабильного уровня тромбоцитов

9

более (50x10%) или их быстрого подъема в фазе восстановления после ХТ. Средний уровень тромбоцитов у больных на момент сепарации составил 95 (16-338)х10%. а лейкоцитов 8,1 (0.9-37.3)х10%. Колее высокий лейкоцитоз на момент сепарации наблюдался у больных, получивших Г-КСФ (12,6 против 3,8x10% среди больных, получивших ГМ-КСФ). Перед началом 10 сеансов 9 больным определялся уровень С'Д34 +-клеток, циркулирующих в периферической крови на проточном флуоцитомегре.

Коэффициент кровыпнгикоагуляпт ДСЭ-Л варьировал от 1:4 до 1:13. В качестве профилактики цитра гной интоксикации всем больным вводился ппоконат кальция в дозе 150-250 мг/10 кг веса сразу после начала ЛФ, затем каждый час. Га же доза ппоконат кальция вводилась больному при возникновении симптомов гшюкальцемпи. В начале сеанса устанавливался предполагаемый объем обрабатываемой крови равный 2 ОЦК больного (из расчет 1 01ДК=70 мл/кг независимо о г возраста), который мог изменяться в процессе сеанса сепарации в зависимости от скорости проведения процедуры, переносимости, результатов предыдущих сборов. Перед началом сеанса лейкафереза скорость тока крови устанавливали на уровне 30 мл/мин для детей с весом более 20 кг и 15 мл/мин для детей с весом менее 20 кг. В течение сеанса скорость постепенно увеличивали до максимально возможной.

Для детей с малым весом (менее 15 кг) практиковалось заполнение экстракорпорального контура одногруппными донорскими эритроцитами после определения групповой и индивидуальной совместимости. В остальных сл\чая\ (больные с весом от 15 до 20 кг) решение о заполнении принимали, учитывая показатели гематокрнта (менее 28%). уровень гемоглобина (менее 80

i-'л), состояние ребенка, предполагаемую длительность процедуры (более 3 часом). У всех детей с малым пссом процедуры проводились мере) 2-х просвет ный катетер. Ни п одном случае не было применено медпкамешозной седации. Родители находились рядом с ребенком на протяжении всей процедуры.

Сепарацию продол, кали ежедневно до получения суммарного количества СД34' клеток в сенаратах не менее 2,0х10г>/кг веса больного. Собранный материал оценивали по общему количеству ядерных клеток (ЯК) в сепарате и по количеству СД34' клеток на килограмм веса больного. ЯК в сепарате определяли путем подсчета в камере Горяева. Количество клеток, несушпх СД34' антиген, определяли на проточном цитометре. Использовали моноклональные антитела к CD34 антп-НРСД-2 IgGl, меченные фиктпршрнном (PF) (Becton Dickenson). В качестве контроля использовали РП-мечсннме мышиные IgGl (Becton Dickenson).

Собранный материал суспензировали в растворе реополиглкжнна из расчета 1:1 с добавлением 5-8% димсгилсуфоксида (ДМСО) в качестве криопротектора, замораживал в парах азота при температуре -120"С. Замороженный материал хранился в парах жидкого азота при температуре -176С'С в банке костного мозга РОНЦ РАМН. П. Результаты исследования и их обсуждение.

Всег о проведено 78 сеансов лейкафереза. В среднем на одною больного проведено 2(1-5) сеапсоп. Средний обьем крови, обработанный за сеанс равен 152+/-63 (стандартная ошибка-7.1. доверительный интервал 95%) (38-300) мл/кг веса больного при средней скорости сеанса 301-/-7,5 (стандартная

ошибка-0,9, доверительный интервал 95%) (15-40) мл/мин. Экстракорпоральный контур заполнялся донорскими эритроцитами в 37% случаев (29 сеансов). В среднем за сеанс на одного больного собрано 1,6+/-1,2 (стандартная ошибка=0,13, доверительный интервал 95%) (0,1-6,0)х108 ЯК /кг и 2,7+/-3,6 (стандартная ошибка=0,42, доверительный интервал 95%) (0,005-16,8)х106 СД34+ клеток/кг. В связи с большим разбросом в объемах, обрабатываемых за сеанс, с целью стандартизовать результаты сбора нами введен такой синтетический показатель, как количество CД34f клеток, собранных за сеанс на 1 кг веса больного при обработке 1 ОЦК больного. В среднем нами было собрано 1,5+/-1,9 (стандартная ошибка=0,23, доверительный интервал 95%) (0,005-11,6)х106 СД34+ / кг/ 1 ОЦК. При средней скорости 30 мл/мин с учетом веса больного длительность сеанса не превышала 3 часов.

//./ Сравнительные результаты сепарации ПСК у детей с весом менее (подгруппа А) и более (подгруппа В) 20 кг

В подгруппе А проведено 32 сеанса сбора ПСК против 46 в подгруппе В. Достоверные отличия обнаружены при анализе обработанного объема крови за сеанс и скорости лейкафереза. При анализе количества ЯК, СД34+ клеток в сепарате и стандартизованного показателя не было выявлено достоверной разницы между подгруппами. Подробно о результатах сепарации в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика подгрупп детей с весом менее и более 20 кг и результаты сепарации ПСК в подгруппах.

<20 кг >20 кг Р

Кол имеет во больных 13 19

Количество лейкафереюв 32 46

Число курсов ХТ 6(1-11) 6(2-19) 0,97

Обработанный объем крови (мл/кг) 186(140-300) 126(48-250) <0,0001

Скорость (мл/мин) 28(15-40) 32 (20-40) 0,01

Тромбоциты крови в день первого 87(18-256) 100(16-338) 0,4

ЛФ (хМУ/л)

Лейкоциты крови в день первого 6,6 (0,9-27,5) 9,4 (0,9-37,3) 0,12

ЛФ(х10"/л)

СД34*х10'Укг за сеанс 3.1 (0,24-16,8) 2,5 (0.005-16,3) 0,56

СД34+х10'Укг/1 ОЦК за сеанс 1,2 (0,02-4,0) 1,8 (0,005-6,4) 0,2

В обеих группах за сеанс лейкафереза в среднем было собрано более минимальной трансплангационной дозы СД34+ клеток.

II.II Результаты сепарации ПСК в зависимости от использованного для мобилизации ГКП цитокина (Г-КСФ или ГМ-КСФ) после химиотерапии.

В группе Г-КСФ было проанализировано 27 сеансов лейкафереза у 15 больных, а в группе ГМ-КСФ. 44 сеанса у 19 больных. Г-КСФ назначался в среднесуточной дозе 5,3 (3,8-13) мкг/кг. а ГМ-КСФ в дозе 12 (5-18) мкг/кг. Сравнительный анализ двух групп приведен в таблице 4.

Сравниваемые группы были разнородны по такому параметру, как время начала введения Г- или ГМ-КСФ от момента окончания Х'Г, а следовательно и по длительности назначения ГФР. С целью стандартизации нами рассмотрена группа больных, у которых ГФР начат с 3-го дня после окончания ХТ.

ТаСиици I- Характеристика групп Сю и,иых и реультаты сепарации П( К а .ул тшх. моСппинтанных (-КСФ и ГМ-КСФ

I -КСФ ГМ-КСФ Р

Количес тво больных 15 19

Колпчсо во лейкаферетоп 27 44

Средняя суточная нота (мкг'кг) 5.3(3,8-13) 9,8 (5-12)

Длительность>) 9(5-16) 12(5-18)

Обработанный объем крови (млн ) 107(38-300) 180(50-285) <0.0001

Тромбоциты крови в день первого 89(18-338) 102 (32-256) 0.45

ЛФ (\ 10°/л)

Лснкоцтиы крови в день первого ЧФ 12.6 (2,4-37,3) 3,8 (0,9-10,4) 0.0001

1x10%)

СДЧ х106'м за сеанс 3.5(0,05-16,8) 2,4(0,005-16,3) 0.28

С'Д34'х106/кг/1 ОЦК за сеанс 2,3 (0,04-11,6) 0,94 (0,005-5,6) 0.008

В группах отсутствовала достоверная разница в длительности пашачсния ГФР. у ровнях тромбоцитов, обработанном объеме крови за сеанс и уровне собранных ЯК на килограмм веса больного. Подробно данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Краткая характеристика и раультаты сепарации ИСК в подгруппах моо1аиюпчнпых Г-КСФ и ГМ-КСФ на третий день от окончания химиотерапии .

Г-КСФ д+3

ГМ-КСФ дьЗ

Длительность (дни) 10(6-16) 11(5-15) 0,07

Обработанный обьем крови (мл/кг) 111 (38-300) 149 (50-225) 0,5

1ромбошпы крови в день первого ЛФ 89(18-338) 91(43-204) 0.9

(х 10° л)

Лсйкошны крови в день первого ЛФ 12,7(2,4-37,3) 3,9(0.9-9.5) 0,0005

(хЮ'/л)

ЯК хЮ'Укг за сеанс 1,8(0,34-8,0) 1,5(0,1-4,6) 0.97

СД34'х106/кг за сеанс 3.8(0,3-16,8) 1,2(0.005-5.3) 0,007

СД34 х10<7кг/1 ОЦК за сеанс 2,5(0,5-11,6) 0,6(0,005-2,9) 0,001

Применение Г-КСФ привело к достоверно более высокому уровню

лейкоцитов в периферической крови на момент начала первого сеанса в серии

и

(р-0.0001). ")то полностью соответа вует данным лнтера1\ры. ци мсип кчпорым Г-КС'Ф окан,тает более выраженное стимулирующее действие на трапулоци тарный росток, чем Г М-КСФ. При этом количество СД341 клеюк, собранных (а сеанс, ч количество СД"Ч* клеюк / ! ОЦК достоверно отличалось ч фупиах при анализе по критерию Стыолента. 11.111 В питие интервала от окончания химиотерапии до на тачепня 1'М-КСФ на ¡1С !\1ьтаты ¡.оюрацни //( К

15 исследование включен 21 больной (42 ЛФ) Двадцать няп. сеансов проведено после мобилтнапиоино!о режима, включающего химиотерапию с последующим назначением I'М-КСФ на следчоший день после окончания введения химиоттренаратов (грмша дН ). Семнадцать сеансов проведено после мобилн ишпонното режима, включающею назначение ГМ-КСФ на 3 день 01 окончания химиотерапии (грмша дО). Суючная до 5а ГМ-КС<1> была сопоставима в обеих фунпах и составила 10 мкт/кт и труппе 1 прошв 9.6 (512) мкг/кг в группе дт-З (р~0,44). Не было обнаружено статистически достоверных различий и при анализе качества и количества собранных ПСК в фуппах. Данные представлены в таблице 6.

При анализе с использованием критерия Стьюдета не получено достоверных различии ни по одному из аналишруемых параметров. Следует о)меппь. что количество СД34+ клеток, собранных за 1 сеанс, было более высоким при применении Г-КСФ после окончания X Г (различия недостоверны).

Таблица 6. Сравнительный анализ результатов сепарации ПСКпри назначении ГМ-КСФ на д + 1 и д+3 от окончания химиотерапии.

Д+1 д+3 Р

Количество больных 10 и

Количество лейкаферезов 25 17

Длительность ГМ-КСФ (дни) 13(8-18) 11(5-15) 0,09

Суточная доза ГМ-КСФ (мкг/кг) 10 9,6 (5-12) 0,44

Тромбоциты крови в день первого 111 (32-256) 91 (43-204) 0,3

ЛФ (хЮ'/л)

Лейкоциты крови в день первого ЛФ 4,0 (0,9-10,4) 3,9 (0,9-9,5) 0,9

(х10%)

СД34*х 10А/кг за сеанс 3,6 (0,3-16,3) 1,2 (0,005-5,3) 0,1

СД34+х106/кг/1 ОЦК за сеанс 1,2 (0,005-5,6) 0,6 (0,005-2,9) 0,22

Л. IV Влияние различных мобилизационных режимов на сепарацию ПСК

За стандартный мобилизационный режим принят режим, содержащий средние дозы циклофосфана с последующим назначением ГФР (ЦФС-3000). Мы в своей работе сравнили все остальные мобилизационные режимы с режимом ЦФСЗООО. В исследовании 18% сеансов проведено после режима ЦФС3000. Собрано 2,2 (0,33-8,0)х108 Ж/кг и 3,2 (0,28-16,8)х10б СД34+/кг за сеанс. Режим ИВК применялся в 37% случаев и позволил в среднем собрать 1,8 (0,34-4,6)х108 Ж/кг и 3,6 (0,16-16,3)х106 СД347кг (р=0,5 и р=0,8, соответственно). Режим САУ и режим Ифо-ВШб применялся в 9% и 19% всех лейкаферезов, соответственно. При использовании этих режимов было собрано достоверно меньшее количество Ж по сравнению с режимом ЦФСЗООО (0,83 (0,1-1,7) и 1,0 (0,45-1,7)х108/кг, (р=0,02 и р=0,03, соответственно)). Однако разница в содержании ЯК в материале не сказалась на результатах сборов при анализе СД34+ клеток. За сеанс собрано при

режиме САУ 2,3 (0,005-5,7), при режиме ИФО-ВШ6 1.9 (0,3-4,2)х106/кг СД34" клетк (р-0,4 и р—. соответственно). Различия, в ряле случаев достоверные, в уровне лейкоцитов, так же не оказали влияния на количество собранных за сеанс С'Д34' клеток. Подробно данные представлены в таблице 7. Таблица 7. Влияние различных режима« мобилизации ни сепарацию П( 'К.

Режим Б-х ЛФ Периферическая кровь в СД34'за один сеанс

(п) (п) день первого сеанса серии

Л (х107л) Тр (х107л) (хЮ'/кг) (\Н)Ч|/1 ОЦК)

ИВК 12 29 (37%) 5.8 78 3.6 1.8

(1.1-19.5) (19-116) (0.16-16,3) (0.02-11.6)

ЦФС3000 6 14 (18%) 9.2 04 3.2 1.3

(1.6-27.М (18-121) (0.28-16.8) (0.07-4.0)

С'Д\' Л 7(9%) 10.4 120 2,3 1.5

(0.9-34.7) (47-204) (0.005-5.7) (0.005-1.6)

Ифо-ШПб X 1X19%) 9.7 1 19 1.9 1.6

(2.1-37,3) (25-338) (0.3-4.2) (0.4-5.3)

Др\ 1 ие 6 13(17%) 9.2 131 1.2 0,4

(0.9-28.1) (10-256) (0.09-4.5) (0.05-1.5)

Г?се1 о 35& 78 (100%) 8.1 95 2.7 1.5

(0.9-37.3) (16-338) (0,005-16.8) (0,005-11.6)

с?- Трос больных было .мобилизовано дважды. Первые двое при помощи режима СЛ V и Пфо-ВП 16, третий при помощи комбинации ИВК н одного Г-КСФ перед первой и второй серией лейкаферезов, соответственно.

Таким образом, нами не обнаружено пренмушеста одного мобилизационного режима над другими. Следует так же отмстить, чк> при неудачной мобилизации одним сочетанием химионрепаратоп можхч быть успешно использована дручая комбинация.

//. Г Втнтшеуровня циркули/п■юн(н\ СД34 клеток крови /ш сепарацию ПСК.

Уровень циркулирующих СД34' клеток определялся перед началом 10

сеансов лейкафереза. Средний процент СД34+ клеток лейкоцитов крови составил 0,3 % (0,02-1,3%) или 9,3х106/л (7,0-12,0). (Таблица 8).

Таблица 8. Уровень СД34' клеток в периферической крови в день начала ЛФ.

№

Периферическая кровь

Сепарат

Дата Л(х10 /л) СД34' СД34- СД34' СД34'

сепарации (%) от Л (х10%) (%) (х106/кг)

1 30.3.96 НД Тз - 7,3 16,3

1.4.96 нд 0,05 - 6,0 5,2

2 24.4.96 5,0 0,15 8,0 4,0 1,3

3 24.5.96 ВД 0,51 - 1,0 2,0

4 5.7.96 нд 0,15 - 1,1 1,0

5 11.12.96 3,4 0,25 8,0 0,4 0,8

6 8.10.97 15,2 0,08 12.0 3,9 5,7

7 13.1.98 4,8 0,02 10,0 2 0,4

8 24.3.98 1,6 0,43 7,0 0,4 0,7

9 15.9.98 11,7 0,1 11,0 2,2 3,6

Среднее 0,3 9,3

(0,02-1,3) (7,0-12,0)

Л-лсйкоциты.

Анализируемая группа очень малочисленна, и делать какие-либо на основании полученных данных на наш взгляд преждевременно. Тем не менее, можно отметить, что при максимальном относительном содержании СД34+ клеток в крови (1,3% от всех лейкоцитов) выделено наибольшее количество СД34+ клеток в процессе сепарации (16,3х106/кг). Напротив, при минимальном содержании СД34+ клеток в крови (0,02%) в процессе сепарации выделено наименьшее количество СД34+ клеток (0,4х106/кг). Следовательно, наши данные указывают на перспективность определения СД341 клеток в крови для установки дня начала сепарации, и дальнейшее накопление клинического материала видится вполне обоснованным.

II. VI. Побочные эффекты и трудности, встреченные при проведении лейкафереза, и меры по их преодолению

За время проведения исследования нами не наблюдалось серьезных побочных эффектов, которые потребовали бы прекращения или приостановления сеанса лейкафереза. Такие симптомы гипокапьцемип как парестезии в кончиках пальцев, в периоральной зоне, чувство озноба, дискомфорт и умеренное двигательное возбуждение наблюдались при 36 из 78 сеансов (46%) и легко купировались введением глюконата кальция в дозе 200300 мг/10кг веса однократно и/или уменьшением скорости введения антикоагулянта АСО-А. В 22 (28%) случаях требовались повторные введения глюконата кальция в тех же дозах. При заполнении экстракорпорального контура донорскими эритроцитами (29 сеансов) нами не было отмечено аллергических или других реакций на трансфузию у больных, несмотря на реинфузию донорской крови со скоростью от 10 до 25 мл/мин (средний объем реинфузированной эритроцитарной массы 110 мл). Благодаря этой методике мы не наблюдали гемодинамических нарушений в ходе сеанса ни у одного из 13 больных с малым весом. Для обеспечения сосудистого доступа мы осуществляли плановую замену катетера за 1-3 дня до начала сепарации, заполняя его раствором чистого гепарина (5000 ед/мл), либо меняли катетер в ходе сеанса сепарации. В ходе сеансов сепарации мы не наблюдали признаков инфицирования центрального катетера ни в одном случае. Это может быть объяснено грамотным уходом за ним и, тем, что количество сеансов п серии при использовании поставленного накануне катетера не превышало 4 (в среднем 2). Анализируя трудности и побочные явления лейкафереза следует

отмсти п., чго они нс носили принципиального характера. Лейкаферез хорошо

переносился детьми, не сопровождался неприятными ощущениями.

ВЫВОДЫ

1. Эффективным методом мобилиюции периферических стволовых клеток у предварительно интенсивно леченных больных является химиотерапия, включающая циклофосфан. ифосфамид, адриамицин. с последующим нашпчением Г-КСФ или ГМ-КСФ.

2. Сепарации ПСК у де1ей с весом менее 20 кг при условии заполнения экстракорпорального кон¡ура донорской эритроцитарной массой является выполнимой и безопасной процедурой и не отличается от сепарации у детей сшрших возрастных групп.

3. Подсчет абсолютного количества лейкоцитов и оценка динамики нарастания тромбоцитов периферической крови позволяет четко определить момент для начала сеансов сбора ПСК.

4. Использование Г-КСФ для мобилизации ПСК позволяет собрать большее число СД34' клеток за сеанс, однако, не повышает количество ядерных клеток в сепарате по сравнению с использованием ГМ-КСФ.

5. 11азначение ГМ-КСФ на д+З от окончания химиотерапии но сравнению с д»1 достоверно не повлияло на содержание ЯК и СД34+ клеток в сепарате, но сократило длительность назначения цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для сепарации необходимого для аутотрансплантации количества ПСК мы рекомендуем использовать мобилизационные режимы, включающие

химиотерапию, предусмотренную схемой лечения, с последующим назначением КСФ.

2. Мы рекомендуем постановку 2-х нросветною центральною нежкнот катетера перед начатом сеанса сепарации у всех больных. Уход ¡а и.чм между сеансами сепарации осуществляется путем заполнения просветов раствором гепарина в концентрации 1000 Ед/мл.

3. Мониторирование уровня СД34+- клеток в крови перед началом сеанса '1Ф является желательным и позволяет более точно определить время начала и результат сепарации ИСК у большинства больных.

4. Заполнение экстракорпорального контура донорскими эритроцитами > детей с весом менее 15 кг обязательно и позволяет и ¡бежать гипопо.темических и анемических осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ретультаты трансплантации темагопоэппеских предшественников у детей в России н Белоруссии по данным отчета рабочей группы по трансп.'тшплкпн \ детей. Б.В Афанасьев, JI.C, Зубаровская, К.О. Цисская, М.Б.Кело! урона. ГЛ. Менткевич, Н.Я. Янкелевич, И.С. Долгополов, А.Л.Усс, Н.Ф.Милановнч, О.В.Длейников, О.П.Кржыжановскнй, Е.В.Скороботатова, Л.А. Масчян, Л Г. Румянцев. Педиатрия 4:12-17, 1997.

2. Высокодозная химиотерпия с последующей реинфузией периферических стволовых клеток у детей с солидными опухолями из групп высокою риска. Долгополое И.С., Янкелевич М.Я., Мхеидзе Д.М., Андреева Л.Ю., Равшанова Р.С., Литвинова Е.Л., Ижоттш Д.Г.. Менткевич Г.Л. Российский оиколот ическнй журнал 1998,2:56-59.

3. Use of (JM-CSF-mobilized peripheral blood stem cells for rescue after high-dose chemotherapy in children with poor lisk solid tumors. I.Dolgopolov, M.Yankelevich. r.Andreeva, D.Mcheidze, D.ljoguin, R.Ravchnnova. V.Sminiov, l.Litvinova. G.Mentkevich. ll"' Congress of European Society for Ilaeniapheiesis. Dijon. France. September, 14-17 1997 [abstr 0-21 J.

4. ARM PttSC transplantation for Wilm s tumor: a single institution experience. . M.Yankelevich. I.DoIgopolov, R. Ravchanova, I., l.itvinova, D.Ijoguin. D.Mcheidze, S.Siegel. G.Mentkevich. 241'1 annual meeting European Group for Blood and Marrow transplantation. March 22-26. !'>98. Hone Marrow Transplant 1998, vol. 21. Suppl. 1, 822: (ahstr.778],

.v I'eiiplioial blood stem cell mobilization and collection in children with solid tumors. I.DoIgopolov. M.Yankelevich. I..Andreeva. D.Ijoguin. V.Smirnov, D.Mcheidze, S.Siegel. G.Mentkevich. Marrow transplantation in children: current results and controv crsics. Meeting 4. Palm Beach, Florida, June 25-27, 1998, p. 236.

6. Collection and use of peripheral blood stem cells in low-weight children. I.DoIgopolov, M.Yankelevich, I..Andreeva, L.l.itvinova,R.Ravchanova, D.Ijoguin, D.Mcheidze, S.Siegel. Ci.Mcntkevich. 24"' annual meeting European Group for Blood and Marrow tiansplantation. Match 22-26. 1998. Bone Marrow Transplant 1998, vol. 21, Suppl. 1, S222 labslr.771)].

7. Autologous bone marrow and peripheial blood stem cell transplantation for Wilm's tuuuii and lAwng sarcoma: a single institution experience M.Yankelevich, I.DoIgopolov, N. Ivanova, R.. Ravchanova, D.Ijoguin, V.Smirnov, D.Mcheidze, S.Siegel. G.Mentkevich. Marrow transplantation in children: current results and controversies. Meeting 4. Palm Beach, Florida. June 25-27, 1998, p. 234.

Участок множительной техники ОНЦ им. H. H. Блохина РАМН

.4 . ■'{ . ? у Заказ 52 Тираж 100 экз.