Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Прогнозирование эффективности мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза у онкологических больных

На правах рукописи

Попов Анатолий Юрьевич

Прогнозирование эффективности мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза у онкологических больных

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^4Ь2423

Москва 2008

003462423

Работа выполнена в ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Вадим Вадимович Птушкин кандидат медицинских наук Николай Владимирович Жуков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Ольга Андреевна Майорова

Доктор медицинских наук, профессор, Елена Андреевна Демина

Ведущее учреждение: ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена.

Защита состоится "27" марта 2009 г. в _ Г[_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01. в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава по адресу: 119571, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (119571, г. Москва, Ленинский проспект, 117, корп. 2) и на сайте www.niidg.ru.

Автореферат разослан " ^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

Актуальность проблемы. Использование современных схем цитостатической терапии позволяет излечить или продлить жизнь многим больным со злокачественными новообразованиями. Однако в ряде случаев первичная или приобретенная резистентность опухоли к цитостатикам не позволяет добиться противоопухолевого эффекта. В определенных клинических ситуациях эскалация дозы цитостатиков позволяет преодолеть резистентность, однако это сопровождается увеличением частоты и тяжести осложнений. Для многих цитостатиков (в основном алкилирующих) дозолимитирующей токсичностью является подавление кроветворной функции костного мозга. В многочисленных исследованиях было показано, что трансплантация клеток предшественников гемопоэза (КПГ) позволяет значительно ускорить восстановление гемопоэза после введения цитостатиков в дозах, многократно превышающих стандартные (высокодозная химиотерапия) (Thomas E.D., et al, 1957; Kessinger A., et al.,

Использование для восстановления гемопоэза после высокодозной химиотерапии (ВХТ) и/или радиотерапии гемопоэтических клеток, полученных от самого больного, получило название аутологичной трансплантации. В отличие от аллогенной (донорской) трансплантации, данная методика более проста технически и не требует подбора гистосовместимого донора. В связи с этим внедрение аутологичной трансплантации в клиническую практику привело к значительному расширению показаний к ВХТ, а также позволило увеличить контингент больных, которым такое лечение может быть проведено. ВХТ с трансплантацией аутологичных КПГ в настоящее время является терапией выбора для больных множественной миеломой, рецидивами и резистентным течением неходжкинских лимфом, лимфомы Ходжкина. В некоторых клинических ситуациях ВХТ используется и для лечения ряда других опухолей (острый миелоидный лейкоз, герминогенные опухоли, опухоли ЦНС, опухоли семейства саркомы Юинга). В большинстве экономически развитых стран мира ВХТ с трансплантацией аутологичных КПГ является рутинной методикой, которая может осуществляться и в «рядовых» лечебных учреждениях, имеющих

1986).

отделения онкологического и/или гематологического профиля. Безопасность проведения ВХТ и, косвенно, контингент больных и уровень клиник, в которых может осуществляться данный вид лечения, во многом определяется количеством и качеством гемопоэтического материала, используемого для трансплантации.

Изначально в качестве источника КПГ для аутологичной трансплантации использовался костный мозг, однако в дальнейшем было показано, что КПГ, получаемые из периферической крови (КПГ ПК), способны значительно быстрее восстанавливать гемопоэз (Ьаг^ептауег I., е1 а!., 1985; Кеввщег А., е1 а1., 1986). В связи с этим КПГ ПК в настоящее время являются основным видом гемопоэтического материала, используемого для аутологичной трансплантации.

В норме (без дополнительных воздействий) количество КПГ в периферической крови ничтожно мало (МсСгесПе К., е1 а1., 1971), однако оно значительно возрастает в период восстановления кроветворения после миелосупрессивной химиотерапии (ШсЬшап С.М., е1 а1., 1976) и/или под влиянием рекомбинантных миелоцитокинов (Яйгопеек Б.Ь., й а1., 1997). Клиническая адаптация этих данных (использование миелосупрессивной химиотерапии и/или миелоцитокинов для стимуляции миграции КПГ из костного мозга в периферическую кровь), а также разработка и внедрение современных сепараторов клеток крови, позволили в рутинной клинической практике получать КПГ ПК в достаточных для трансплантации количествах.

Однако результативность мобилизации и сбора КПГ ПК зависит от многих факторов, и в ряде случаев не удается получить достаточное для трансплантации количество КПГ ПК. Поиск возможностей увеличения эффективности мобилизации и сбора путем воздействия на устранимые неблагоприятные факторы является крайне важной задачей. Кроме того, с учетом значительной ресурсоемкости процедуры мобилизации и сбора, необходимым является выявление факторов, способных предсказать возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК

у конкретного пациента и время, оптимальное для проведения процедуры сбора КПГПК.

Поиску факторов прогноза эффективности мобилизации и сбора было посвящено большое количество исследований. Наиболее активно исследовалось влияние на результаты мобилизации и сбора КПГ ПК вида, дозы и режима введения миелоцитокинов (Stahel R.A., et al., 1992; Lane T.A., 1995; Roy V., et al., 1999), режима мобилизационной химиотерапии (Kotasek D., et al., 1992; Rowlings P.A., et al., 1992), объема и вида предшествующей противоопухолевой терапии (Dreger P., et al., 1995; Cabannon С., et al., 1995), основного заболевания (Kotasek D., et al., 1992). Также многочисленные исследования были посвящены оптимизации времени начала сбора КПГ ПК (Bensinger W., et al., 1993; Haas R., et al., 1994; Dansey R., 1998) и оптимальной дозе КПГ ПК (Weaver С.Н., 1995), необходимой для восстановления кроветворения. Однако, данные многих исследований противоречивы, а сами исследования, зачастую, включали в себя очень небольшие группы больных (20 - 50 пациентов).

Все это делает задачу оптимизации методов мобилизации и сбора КПГ ПК, основанную на анализе большого собственного материала, крайне актуальной. Цель исследования. Оптимизация методов мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза для последующей аутологичной трансплантации у больных со злокачественными новообразованиями и определение факторов прогноза результатов.

Задачи исследования:

1. Оценка современных методик стимуляции и сбора КПГ ПК у больных с прогностически неблагоприятными вариантами течения гематологических и солидных новообразований.

2. Оценка влияния биометрических показателей, предлеченности больного, основного заболевания на результативность мобилизации и сбора КПГПК.

3. Оценка влияния количества лейкоцитов, СБ34+ клеток периферической крови на момент начала афереза на результативность мобилизации и сбора КПГ Ж.

4. Анализ влияния режима мобилизации (в покое, после проведения цитостатической терапии) на эффективность сбора КПГ ПК.

5. Оценка влияния различных схем химиотерапии, предшествующих мобилизации и сбору КПГ ПК, на его эффективность.

6. Определение роли введения высоких доз циклофосфамида до начала стимуляции гемопоэза КСФ на эффективность сбора КПГ ПК.

Научная новизна. В работе впервые в России на большом собственном материале проанализированы факторы, оказывающие влияние на результативность сбора аутологичных КПГ ПК. Показано отсутствие факторов, способных полностью исключить возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ Ж и целесообразность проведения процедуры мобилизации и сбора у всех больных, нуждающихся в проведении трансплантации. Доказано, что содержание С034+ клеток в периферической крови на момент начала сбора КПГ Ж (в отличие от содержания лейкоцитов в аналогичное время) обладает высокой прогностической значимостью в отношении суммарной эффективности сбора КПГ Ж. Выявлено, что использование циклофосфамида с последующим назначением Г-КСФ (ГМ-КСФ) обладает наилучшим мобилизирующим эффектом по сравнению с другими режимами мобилизации. Показано влияние основного заболевания на результативность мобилизации и сбора КПГ Ж. Показано, что трансплантация <2х10б/кг С034+ (с или без добавления костного мозга) может приводить к восстановлению кроветворения в приемлемые сроки у большинства пациентов. Практическая значимость. Полученные в работе данные позволили выявить наиболее эффективный режим мобилизации (высокие дозы циклофосфамида) для пациентов, у которых достижение дополнительного противоопухолевого эффекта от мобилизационной химиотерапии не является основной целью. Показано, что режимы с высокой противоопухолевой активностью, но

б

содержащие препараты токсичные для КПГ (мелфалан, препараты нитрозомочевины) при клинической необходимости могут использоваться без значимой потери эффективности мобилизации и сбора. Показано, что содержание лейкоцитов в периферической крови является неадекватным ориентиром для начала сбора КПГ ПК и с этой целью необходимо использовать только абсолютное содержание CD34+ клеток. Содержание CD34+ клеток в периферической крови на первый день сбора КПГ ПК также позволяет рационально планировать необходимость продолжения мобилизации и сбора. Основываясь на анализе полученных результатов, даны приведенные ниже практические рекомендации по проведению мобилизации и сбора КПГ ПК.

Внедрение в практику. Разработанные рекомендации внедрены в работу отделения трансплантации костного мозга, интенсивной химиотерапии и реанимации ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместной научной конференции отдела подростковой и возрастной гематологии, отделения клинической онкологии ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, отделения химиотерапии ГКБ №57.

Материалы диссертации доложены на конференции «Современная гематология. Проблемы и решения», Москва, 29-30 ноября 2007.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, глав результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 148 литературных источников, из которых 9 отечественных и 139 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками и 24 таблицами.

Материалы и методы

В основу исследования был положен анализ данных 286 процедур мобилизации клеток предшественников гемопоэза (КПГ), осуществленных у 264

больных (у 2 пациентов было 3 процедуры мобилизации КПГ и у 20 пациентов 2 процедуры мобилизации). В анализ включались больные, которым процедура мобилизации КПГ осуществлялась с 1995 по 2006 гг. на базе отделения трансплантации костного мозга, интенсивной химиотерапии и реанимации ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. Среди больных включенных в исследование было 117 (44,3%) женщин и 147 (55,7%) мужчин. На момент первой процедуры мобилизации средний возраст больных составлял 33,1+12 года (от 15 до 65 лет). Все пациенты, включенные в исследование, страдали различными гематологическими (84,6%) и солидными злокачественными новообразованиями (15,4%).

До начала мобилизации и сбора КПГ все пациенты ранее уже получали противоопухолевое лечение: среднее количество курсов химиотерапии, полученных до первой процедуры мобилизации, составило 10+5,48 (от 3 до 33). Пациентов, получивших 10 и менее курсов стандартной химиотерапии, было 64,7%, от 11 до 20 курсов получили 29,9% больных, большее количество курсов - 5,4% пациентов. Лучевую терапию на различные зоны получили 116 пациентов (44%).

С целью мобилизации (стимуляции миграции КПГ из костного мозга в периферическую кровь) нами использовалось два подхода:

1. Назначение гранулоцитарного или гранулоцитарно - макрофагального колониестимулирующего фактора (Г-КСФ и ГМ-КСФ, соответственно) после курса миелосупрессивной химиотерапии (п=217).

2. Назначение Г-КСФ или ГМ-КСФ в фазе стабильного кроветворения (вне периода миелосупрессии, индуцированной химиотерапией) (п=25).

Данные о типе мобилизации у 22 пациентов (8,3%) утеряны.

Пациентам, которым был избран первый тип мобилизации, проводился курс миелосупрессивной химиотерапии и через 1 - 5 дней после окончания введения цитостатиков назначались КСФ. Данные об использовавшихся режимах химиотерапии представлены в табл. № 1.

Режимы Число больных %

Режимы на основе CCNU/BCNU и мелфалана (Dexa-BEAM, ВАЕМ, СЕМ и т.д.). 100 46

Режимы с на основе препаратов платины (DHAP, ESHAP, ВЕР и т.д.). 22 10,1

Высокие дозы циклофосфамида. 24 11

Режимы на основе стандартных доз циклофосфамида и антрациклинов (CHOP, CAF, FEC и т.д.). 20 9,3

Многодневные режимы (ВЕАСОРР, Stanford V) 10 4,7

Режимы на основе ифосфамида (IGEV, ICE, IVAM, VIDE и т.д.). 33 15,2

Другие режимы 8 3,7

Доза КСФ подбиралась с учетом расфасовки препарата, так, чтобы она была максимально приближена к 5 мкг/кг массы тела больного в сутки. У ряда пациентов, которые могли иметь малоудовлетворительные результаты мобилизации (большое количество курсов интенсивной терапии в анамнезе, медленное восстановление кроветворения после мобилизирующего курса химиотерапии и т.д.), использовались значительно повышенные дозы КСФ (от 7,5 до 20 мкг/кг). В среднем пациенты, включенные в исследование, получали КСФ в дозе 6,5+2,71 мкг/кг/сут (от 3 до 20 мкг/кг). При восстановлении гемопоэза после прохождения надира при технической возможности определялся уровень СБ34+ клеток в периферической крови. Сбор КПГ начинался в случае наличия одного из ниже перечисленных условий:

• содержание >10 СБ34+ клеток в мкл периферической крови;

• содержание менее 10, но более 5 СБ34+ клеток в мкл периферической крови на протяжении 2 и более дней на фоне продолжающейся мобилизации и роста количества лейкоцитов;

• содержание <5СБ34+ клеток в мкл периферической крови на протяжении двух и более дней без тенденции к росту, у больных, по мнению врача не

имеющих шанса на осуществление повторного сбора КПГ (агрессивная опухоль и т.д.);

• у больных с неизвестным количеством CD34+ клеток в периферической крови при количестве лейкоцитов >5х109/л и достижении трансфузионно-независимого количества тромбоцитов.

Сбор проводился ежедневно на фоне продолжающейся стимуляции до получения >2х10б/кг CD34+ клеток на каждую планируемую трансплантацию, но не более 6 процедур.

При втором способе мобилизации пациентам, восстановившим кроветворение после предшествующего курса цитостатической терапии, назначался КСФ в целевой дозе 10 мкг/кг. Сбор начинался на 4 - 5 день стимуляции и продолжался до получения >2х106/кг CD34+ клеток на каждый планируемый курс высокодозной химиотерапии, но не более 4 процедур сбора.

Процедура сбора осуществлялась с использованием сепараторов клеток крови фирмы Baxter (CS 3000 Plus или Amicus). Анализ содержания CD34+ клеток в периферической крови и гемопоэтическом материале осуществлялся на проточном цитометре (FACScan, Becton Dickinson, USA). В пределах 24 часов после получения гемопоэтический материал подвергался криоконсервации в парах жидкого азота по методике Мхеидзе Д.М. (Мхеидзе Д.М. Авторское свидетельство N1635332 от 15 ноября 1990 года).

Повторные процедуры мобилизации и сборы КПГ ПК были проведены у 20 больных. Поводами для выполнения повторных сборов являлись неудовлетворительные результаты первого сбора или выявление прогрессирования основного заболевания в процессе сбора. Повторные процедуры мобилизации и сбора КПГ ПК проводились по тем же принципам.

Как минимум один курс ВХТ с трансплантацией аутологичных КПГ ПК (в комбинации с КМ или без него) был проведен 198 (75%) больных. У больных со сбором >2x106 CD34+/KT невыполнение трансплантации могло быть обусловлено только исчезновением медицинских показаний (прогрессирование заболевания, значительное ухудшение состояния и т.д.) или отказом больного

от ВХТ. У больных с меньшим сбором (<2x106 CD34+ клеток/кг) решение вопроса о проведения ВХТ, а также о необходимости добавления к трансплантату костного мозга (комбинированный трансплантат) принималось индивидуально.

Статистический анализ. База данных исследования была создана с использованием программы Microsoft access. Для статистического анализа данных использовалась программа SPSS v. 13. Непараметрические данные сравнивались с использованием теста % или точного критерия Фишера (в зависимости от количества наблюдений). Кривые восстановления гемопоэза генерировались с использованием метода Kaplan-Meyer и сравнивались при помощи log-rank теста. Статистически значимым считалось различие при двустороннем р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате первой процедуры мобилизации и сбора удалость получить в среднем 4,05+4,6x106/кг, медиана 2,33х106/кг (от 0 до 26,08х10б/кг) CD34+ клеток (табл. 2). Данные о суммарной результативности сбора КПГ отсутствуют у 35 больных, сбор у которых проводился до внедрения методики определения CD34+ клеток или определение не выполнялось по техническим причинам. Таблица 2. Результативность мобилизации и сбора КПГ ПК

Получено CD34+ (х 106/кг) Количество больных %

0-0,5 20 8,7

0,51-1 19 8,3

1,01-2 61 26,6

2,01-5 73 31,9

>5 56 24,5

Таким образом, достаточное по современным критериям количество СЭ34+ клеток (> 2х106/кг) удалось получить у 56,4% больных.

Результативность первой процедуры мобилизации и сбора КПГ ПК была статистически значимо выше (р=0,002) у больных, страдавших герминогенными опухолями, миеломной болезнью и мелкоклеточным раком легкого, по сравнению с больными, страдавшими другими заболеваниями (табл. 3).

Таблица 3. Влияние основного заболевания на результативность мобилизации и сбора

Основное заболевание Получено >2х106/кг СБ 34+ клеток

Лимфома Ходжкина (п=95) 50,5%

Неходжскинские лимфомы (п=82) 51,2%

Герминогенные опухоли (п=7) 100%

Множественная миелома (п=20) 90%

Опухоли семейства ПНЭО (п=6) 33,3%

Мелкоклеточный рак легкого (п=4) 100%

Другие солидные опухоли (п=14) 64,3%

Несмотря на данные некоторых авторов, свидетельствующие о снижении результативности мобилизации и сбора у пациентов, получивших значительное количество курсов стандартной химиотерапии до сбора КПГ ПК, в нашем исследовании такого влияния выявлено не было. Более 2х106/кг СБ34+ клеток удалось получить у 63% больных, получивших ранее <10 курсов стандартной терапии, у 48,7% получивших от 11 до 20 курсов, и у 60,3% больных, получивших >20 курсов (р=0,14).

Количество курсов стандартной химиотерапии (включая мобилизационные), которые получил пациент в связи с состоянием, обусловившим необходимость запланировать проведение ВХТ (рецидив, первичная резистентность и т.д.), также не оказало статистически значимого влияния на эффективность мобилизации и сбора КПГ ПК. Более 2х106/кг СБ34+ клеток было собрано у 64,6% больных, получивших 5 и менее курсов, у 51,5% больных, получивших от 6 до 10 курсов, и 71,4% больных, получивших большее количество курсов (р=0,656).

Так же не оказало статистически значимого влияния (р=0,359) на эффективность первой процедуры мобилизации и сбора КПГ ПК количество линий химиотерапии, проведенных больному ранее. Однако все же отмечена тенденция к большей результативности сбора у больных, получивших только одну линию химиотерапии (>2 х106/кг С034+ клеток было получено в 80% случаев, по сравнению с 41-50% случаев у больных, получивших большее количество линий).

Комбинированная мобилизация позволила получить >2х10б/кг СБ34+ клеток в 57,8% случаев, в то время как мобилизация в фазе стабильного кроветворения только в 37,5%, однако различие не достигло статистической значимости (р=0,116), что, возможно, обусловлено малым числом больных, получавших мобилизацию с использованием только КСФ (п=25).

Наиболее эффективным (при сравнении с другими видами мобилизации) оказалось использование высоких доз циклофосфамида с последующим назначением КСФ (получено >2х10б/кг СБ34+ у 82,6% и 53% больных, соответственно, р=0,007). Использование же режимов с ифосфамидом статистически значимых преимуществ перед остальными режимами мобилизации не имело (доля успешных сборов 53,3% и 56,7%, соответственно р=0,728) Вопреки ожиданиям, использование для мобилизации режимов, содержащих препараты, обладающие токсичностью в отношении КПГ ((1еха-ВЕАМ-подобные режимы), не привело статистически значимому снижению результативности мобилизации и сбора КПГ ПК. Более 2х106/кг СБ34+ было получено у 52,8% больных, получавших с1еха-ВЕАМ-подобные режимы, и 58,8% - получавших другие режимы мобилизации (р=0,387).

Вид КСФ, использовавшийся для мобилизации (ГМ-КСФ, гликозилированный и негликозилированный Г-КСФ), на ее эффективность статистически значимого влияния не имел (р=0,549). Доза КСФ, использовавшаяся для мобилизации КПГ Ж, оказала статистически значимое (р=0,01) влияние на эффективность сбора. У больных, получавших КСФ в дозе <5 мкг/кг, результативные сборы были отмечены в 74,6% случаев, при

использований дозы 5-10 мкг/кг в 50% случаев, большие дозы - в 41,7% случаев.

Также нами был проанализирован ряд лабораторных показателей, потенциально способных предсказывать суммарную результативность сбора КПГПК.

Количество лейкоцитов в периферической крови в первый день сбора КПГ ПК суммарной результативности мобилизации и сбора не предсказывало (р=0,85), что согласуется с данными большинства исследований (табл. 4).

Таблица 4. Влияние уровня лейкоцитов в периферической крови на первый день сбора КПГ ПК на его суммарную результативность

Уровень лейкоцитов в периферической (х107л)

§ £ £ <5 5-10 10-20 20-30 30-40 >40

? Р 2 О и X С (п=3 (п=21) (п=35) (п=17) (п=25) (п=12)

0)

>2 63,3 % 57,1% 54,3% 47,1% 52% 66,7%

Статистически значимое влияние (р<0,001) на суммарную результативность мобилизации и сбора КПГ ПК оказал процент СБ34+ клеток в периферической крови в первый день сбора (табл. 5).

Таблица 5. Влияние процента С034+ клеток в периферической крови на первый день сбора КПГ ПК на его суммарную результативность

Получено СБ34+ хЮ'/кг Содержание СБ34+ клеток в периферической крови (%)

<0,5 0,5-1 1-2 >2

>2 47,6% 93,3% 75% 100%

Еще более значимым фактором предсказания суммарной результативности первой процедуры мобилизации и сбора оказалось абсолютное количество СЭ34+ клеток в периферической крови на первый день сбора (р<0,001). Лишь у 21-25% больных с абсолютных содержанием <10 СБ34+ клеток в мкл удалось

собрать достаточное для проведения как минимум одной трансплантации количество КПГ ПК (табл. 6).

Таблица 6. Влияние абсолютного числа СБ34+ клеток в периферической крови на первый день сбора КПГ ПК на его суммарную результативность

Получено СШ4+ х106/кг Абсолютное число С034+ в периферической крови (кл/млк)

<5 (п=14) 5-10 (п=24) 10-20 (п=10) 20-50 (п=31) >50 (п=28)

>2 21,4% 25% 70% 61,3% 92,9%

Учитывая, что у подавляющего большинства пациентов, имевших в первый день сбора КПГ ПК более 0,5% СБ 34+ в периферической крови и/или более 10 СБ34+ клеток в мкл периферической крови, удалось получить достаточное для трансплантации количество гемопоэтического материала, очевидной представляется необходимость продолжения стимуляции и сбора у всех этих больных. В то же время у пациентов с более низким процентом и/или абсолютным числом СБ34+ клеток доля успешных сборов была значительно ниже. В связи с этим нам представлялся целесообразным поиск дополнительных факторов, способных выявлять пациентов, для которых продолжение мобилизации и сбора бесперспективно.

У 95 пациентов, имевших на момент начала сбора <0,5% СБ 34+ клеток в периферической крови, такие факторы как предлеченность, диагноз, вид и доза КСФ, режим мобилизации, количество лейкоцитов на момент начала сбора суммарной результативности сбора не предсказывали (р>0,05). Лишь абсолютное число С034+ клеток в периферической крови на момент первой процедуры сбора имело статистически значимое влияние (р=0,03) на его суммарную эффективность в данной популяции больных (табл. 7). Однако и при сочетании этих показателей (одновременно низкое абсолютное и относительное содержание СБ34+ клеток в периферической крови на первый день сбора КПГ

ПК) примерно у 20% больных все же удается получить достаточное количество гемопоэтического материала.

Таблица 7. Влияние абсолютного числа СШ4+ клеток на суммарную результативность сбора КПГ ПК в группе больных с малым относительным содержанием СШ4+ клеток в периферической крови

Получено СБ34+ (х10б/кг) Абсолютное число СЭ34+ клеток в микролитре в периферической крови.

<5 5-10 10-20 20-50 >50

>2 22,2% 18,2% 75% 56,5% 77,8%

Ни один из дополнительных факторов не позволил увеличить точность прогнозирования неудачи сбора у пациентов (п=31) с малым абсолютным содержанием СБ34+ клеток (<10 в мкл) в периферической крови.

При планировании обеспечения сбора гемопоэтического материала (потребность в КСФ, занятость персонала, и вспомогательных служб и т.д.) важной представляется возможность выделения больных с высокой вероятностью быстрого получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК. Более 2х106/кг'СБ34+ клеток удалось собрать за 1 сеанс сбора у 56 из 264 пациентов. Среди пациентов, у которых было известно содержание СБ34+ клеток в продукте сепарации, (гемопоэтическом материале) полученном в первый день сбора (п=227), эти больные составили 24,7%.

Больные, у которых содержание СЭ34+ клеток в периферической крови на первый день сбора составляло <0,5%, с вероятностью в 79% потребовали повторных процедур сбора КПГ ПК, при большем содержании С034+ клеток проведение сбора на протяжении 2-х и более дней потребовалось только в 41,758,8% случаев (р=0,02; табл. 8).

Таблица 8. Результативность первого дня сбора КПГ ПК в зависимости от процентного содержания СБ34+ клеток в периферической крови

СБ34+ клеток в периферической крови (%) Получено > 2х106/кг СБ34+ за первый день сбора

<0,5 20,9%

0,51 -1 41,2%

1,01-2 41,7%

>2 58,3%

Абсолютное содержание СБ34+ клеток в периферической крови на первый

день сбора КПГ ПК позволило прогнозировать возможность быстрого получения достаточного количества гемопоэтического материала более точно (табл. 9). Пациенты, у которых абсолютное содержание СБ34+ клеток в первый день сбора было <5 и <10 клеток в микролитре, с вероятностью в 100% и 95,8%, соответственно, потребовали продолжения мобилизации и сбора

ОН),ооо1).

Таблица 9. Результативность первого дня сбора КПГ ПК в зависимости от абсолютного содержания СБ34+ клеток в периферической крови

С034+ клеток в периферической крови (кл/мкл) Получено > 2x106/кг СВ34+ за первый день сбора

<5 0%

5-10 4,2%

10-20 25%

20-50 22,6%

>50 55,2%

Трансплантация гемопоэтического материла, полученного у больных включенных в исследование, привела к восстановлению гемопоэза до момента окончания наблюдения или смерти в посттрансплантационном периоде в большинстве случаев (95,9% восстановили устойчивый уровень нейтрофилов >0,5х109 /л, 92% восстановили количество тромбоцитов >20х109 /л). Медиана времени до восстановления количества нейтрофилов составила 10 дней (95%

ДИ 9,67 - 10,34), до восстановления количества тромбоцитов -11 дней (95% ДИ 10,33 -11,67). У ряда больных ВХТ с трансплантацией КПГ ПК (с или без добавления костного мозга) производилась несмотря на получение <2х10б/кг СБ34+ клеток. Кроме того, некоторым пациентам планировалось проведение более одного курса высокодозной химиотерапии, в связи с этим после первой трансплантации реинфузировался не весь гемопоэтический материал, полученный во время сбора. Данные о восстановлении гемопоэза у больных, получивших трансплантацию различного количества С034+ клеток представлены в табл. 10 и 11.

Таблица 10. Восстановление уровня нейтрофилов >0,5х109/л в зависимости от дозы трансплантированных СБ34+ клеток

Трансплантировано Количество Медиана времени Не

СБ34+ (х106/кг) больных до восстановления восстановили

(дни) уровень

<1 9 И 0

1-1,99 37 10 2 (5,4%)

2-5 55 ю 1 (1,8)

>5 36. 10 2 (5,6%)

Таблица 11. Восстановление уровня тромбоцитов >20x10 /л в зависимости от дозы трансплантированных СЬ34+ клеток

Трансплантировано СБ34+ (х10б/кг) Количество больных Медиана времени до восстановления (дни) Не восстановили уровень

<1 5 16 0

1-1,99 34 11 3 (8,8%)

2-5 55 11 1 (1,8)

>5 36 11 2 (5,6%)

Таким образом, динамика восстановления количества нейтрофилов и тромбоцитов у больных, получивших различные дозы СБ34+ клеток с или без

дополнительного использования костного мозга, статистически значимо не различалась (р=0,51 и р=0,75, соответственно). Обсуждение полученных результатов

Трансплантация аутологичных КПГ ПК в настоящее время является важнейшим методом, применяемым в лечении ряда солидных и гематологических заболеваний. При таких заболеваниях как множественная миелома, болезнь Ходжкина, неходжскинские лимфомы, герминогенные опухоли этот метод является одним из основных и позволяет многим пациентам надеяться на излечение. Зарубежными авторами опубликованы данные по эффективности сбора КПГ ПК, где для безопасного восстановления гемопоэза в короткие сроки, от 1 до 3 нед., требуется трансплантировать не менее 2х10б/кг СБ34+ клеток, а трансплантация более 3,5х106/кг СВ34+ клеток еще больше ускоряет восстановление гемопоэза. Трансплантация более 5х106/кг СБ34+ клеток не увеличивала скорость восстановления лейкоцитов.

В нашем исследовании, в которое было включено 264 больных, количество КПГ ПК, достаточное для безопасного восстановления гемопоэза после проведения высокодозной химиотерапии (>2х106/кг СИ34+ клеток) было получено у 56,4% больных (п=129). Несмотря на то, что эта цифра несколько ниже, чем результативность мобилизации и сбора описываемая в ряде зарубежных источников, возможным объяснением является различие оцениваемых групп больных. Если в большинстве зарубежных работ, в исследования включались пациенты с чувствительными к химиотерапии опухолями, получившие минимальный объем предшествующей терапии, то в нашем исследовании преобладали пациенты с резистентным течением или множественными рецидивами гематологических злокачественных новообразовании, получившие на предыдущем этапе многочисленные курсы стандартной химиотерапии. Кроме того, многие из пациентов, включенных в наше исследование, получали трансплантацию субоптимальных по современным понятиям доз КПГ ПК (<2х106/кг СБ34+ клеток), однако при этом имели приемлемую скорость в восстановлении гемопоэза (медиана времени до

восстановления количества нейтрофилов >0,5х109/л - 10 дней, до восстановления количества тромбоцитов >20x10% -11 дней).

В нашем исследовании был проанализирован достаточно широкий спектр факторов, потенциально способных повлиять на эффективность мобилизации и сбора КПГ ПК. Было выявлено, что только основное заболевание, использование высоких доз циклофосфамида в мобилизационном режиме и доза КСФ, используемая для мобилизации, способны статистически значимо влиять на данный показатель.

У пациентов, страдавших такими заболеваниями как мелкоклеточный рак легкого, герминогенные опухоли и множественная миелома удалось получить достаточное для трансплантации количество КПГ ПК (>2х106/кг) в 90-100% случаев. В то время как у пациентов с неходжскинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина этот показатель составлял около 50%. Эти данные согласуются с данными ряда исследований, свидетельствующих о лучшей результативности сбора у пациентов страдающих солидными злокачественными новообразованиями по сравнению с гемобластозами. Однако возможно, что этот факт отчасти обусловлен не самим основным заболеванием, а подходами к его лечению, применявшимися на этапах до проведения мобилизации и сбора КПГ ПК. Например, известно, что для лечения пациентов с лимфомами (особенно во 2 и более линиях лечения) часто используются режимы химиотерапии, содержащие препараты, обладающие потенциальной токсичностью в отношении клеток предшественников гемопоэза. Так же относительно чаще при лимфомах используется лучевая терапия, в том числе и на основные зоны гемопоэза - кости таза, грудину. Высокая результативность сборов также характерна и для пациентов, страдающих множественной миеломой. Причины этого до конца неизвестны, однако предполагается, что это может быть обусловлено особыми характеристиками стволовых клеток крови при данном заболевании. В нашем исследовании у 20 больных с 'множественной миоломой в 90% удалось собрать >2х10б/кг СБ 34+ клеток, эти результаты сопоставимы с данными зарубежных авторов. Неожиданно низкая

частота удачных сборов (33%) у пациентов, страдавших опухолями семейства саркомы Юинга, скорее всего, объясняется тем, что большинство больных с этим заболеванием, включенных в наше исследование, имели неудалимые опухоли осевого скелета, которые ранее были подвергнуты лучевой терапии в высоких дозах.

Использование высоких доз циклофосфамида, в качестве режима мобилизационной химиотерапии, сопровождалось статистически значимо большей частотой получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК (82,6% против 53% получавших другие виды мобилизации р=0,007). Хотя наблюдаемое различие отчасти может быть объяснено различными популяциями больных, получавших мобилизацию с использованием высоких доз циклофосфамида (пациенты с множественной миеломой, больные, находящиеся в ремиссии и не требующие дополнительной противоопухолевой терапии с использованием режимов токсичных для КПГ) однако, оно согласуется с данными большинства исследований о высокой мобилизационной способности циклофосфамида. Данная особенность циклофосфамида должна учитываться при выборе режима мобилизации у пациентов, которые, по мнению врача имеют малый шанс на получение достаточного для трансплантации количества КПГ ПК.

Весьма важными нам представляются данные о том, что использование в качестве мобилизационного режима курса химиотерапии по схеме Беха-ВЕАМ не приводит к ухудшению результативности мобилизации (частота получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК 52,8% против 58,8% на других режимах р=0,387). Это свидетельствует о том, что данный режим, обладающий высокой противоопухолевой активностью при неходжскинских лимфомах и лимфоме Ходжкина, при необходимости может быть использован в качестве мобилизационного без значительного риска потери эффективности мобилизации и сбора.

При сравнительной оценке двух методик мобилизации (назначение КСФ в фазе стабильного кроветворения или после проведения миелосупрессивной

терапий) было выявлено, что мобилизация в фазе стабильного кроветворения позволяет получить >2х10б/кг СБ34+ клеток только в 37,5% случаев, в то время как мобилизация после миелосупрессивной химиотерапии в 57,8% случаев. Хотя различие и не достигло статистической значимости (р=0,116), однако наблюдаемая тенденция согласуется с данными многих зарубежных исследований. Однако необходимо отметить, мобилизация в покое зачастую использовалась нами у пациентов, получивших значительный объем предшествующий химиотерапии. Учитывая, что именно для мобилизации в покое значительно чаще применялись высокие дозы Г-КСФ и ГМ-КСФ, возможно, именно этот факт объясняет наблюдаемое парадоксальное различие в эффективности мобилизации и сбора в зависимости от дозы КСФ (меньшие дозы обладали большим мобилизирующим эффектом).

Такие факторы, как значительное отклонение массы тела от нормы, общее количество курсов химиотерапии полученных пациентом до проведения мобилизации, количество курсов химиотерапии полученных непосредственно перед сбором, количество линий химиотерапии полученных в процессе лечения я др. не показали статистически значимого влияния на результативность мобилизации и сбора КПГ ПК.

Таким образом, нам не удалось выявить группу больных, у которых отсутствует шанс на получение достаточного для трансплантации количества КПГ ПК, то есть при наличии медицинских показаний к проведению ВХТ с трансплантацией аутологичных КПГ ПК попытка проведения мобилизации должна проводиться всем пациентам, вне зависимости от наличия или отсутствия факторов анализировавшихся в нашем исследовании. На наилучшие результаты можно рассчитывать у пациентов страдающих множественной миеломой, солидными опухолями, а также при использовании высоких доз циклофосфамида в качестве мобилизационного режима химиотерапии.

После того, как мобилизация уже начата, крайне важным является выявление оптимальных сроков для начала процедуры сбора КПГ ПК. Выявление таких сроков оправданно не только с экономических позиций (так

как позволяет не проводить неэффективные сборы), но и напрямую влияет на конечную результативность сбора КПГ ПК, так как срок пребывания мобилизированных КПГ в периферической крови крайне мал и его пропуск может привести к неудачному сбору даже в случае эффективной мобилизации. Нами было показано, что количество лейкоцитов крови не позволяет адекватно прогнозировать оптимальное время для начала сбора КПГ ПК (р=0,85). Это согласуется с данными большинства исследований и свидетельствует о том, что данный показатель не должен использоваться в качестве основного ориентира, так как не совпадает с "пиком" мобилизационного эффекта у многих пациентов.

Нами было показано, что лишь уровень С034+ клеток в периферической крови позволяет с достаточной степенью надежности прогнозировать результативность сбора. При этом большей прогнозирующей способностью обладает абсолютное количество СБ34+ клеток в периферической крови, а не их процентное содержание (по отношению к ядросодержащим клеткам крови). При содержании более 50 СБ34+ клеток в мкл периферической крови можно рассчитывать на получения достаточного для трансплантации КПГ ПК более чем у 90% больных. При содержании от 10 до 50 СЬ34+ клеток в мкл периферической крови шанс на получение более 2х10б/кг СБ34+ клеток имеют от 50 до 61,3% больных. При более низком (менее 10 СБ34+ клеток в мкл периферической крови) шанс на успешный сбор ПКГ ПК существует лишь у 2025% больных.

Таким образом, для выбора времени начала сбора необходимо ориентироваться на абсолютное содержание СБ34+ клеток в периферической крови, причем, у пациентов с содержанием более 10 клеток в мкл периферической крови существует высокий шанс на получение достаточного для трансплантации количества гемопоэтического материала в 60-100% случаев (р<0,001). Однако и меньшее абсолютное содержание СБ34+ клеток не исключает полностью возможности результативного сбора. В связи с этим проведение сбора возможно и у пациентов, у которых при нескольких

последовательных определениях, количество СБ34+ клеток в периферической крови не достигает более 10 клеток, но остается на определяемом уровне.

Немаловажным, представляется не только сама возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК, но и время за которое оно может быть получено, так как каждый дополнительный день мобилизации и сбора требует значительных ресурсов (КСФ, магистрали для сепараторов клеток крови, реактивы для определения С034+клеток в гемопоэтическом материале и тд.). Кроме того, каждая процедура должна быть осуществлена при четком взаимодействии ряда подразделений: службы крови, банка костного мозга, лабораторных служб, что требует тщательного планирования. Нами было показано, что абсолютный уровень СБ34+ клеток в крови позволяет предсказывать не только суммарную результативность сбора, но и прогнозировать возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК за одну процедуру. При содержании более 50 СБ34+ клеток в микролитре в периферической крови на получение всего требуемого для трансплантации количества гемопоэтического материала за одну процедуру сбора можно рассчитывать более чем у половины (55,2%) больных. При содержании от 10 до 50 клеток в мкл повторные процедуры сбора, а так же продолжение введение КСФ, требовались у 75-77% больных. При меньшем содержании С034+ клеток в периферической крови повторные процедуры сбора и продолжение введения КСФ должны быть запланированы для всех пациентов. Выводы

1. Проведение современных методик стимуляции и сбора клеток предшественников гемопоэза периферической крови позволяет получить достаточное количество гемопоэтического материала (>2х10б/кг С034+ клеток) для безопасного проведения высокодозной лолихимиотерапии у больных с прогностически неблагоприятными вариантами течения гемобластозов и солидных новообразований. В результате применения вышеописанных методик мобилизации и сбора, достаточное по современным критериям количество С034+ клеток (> 2х10б/кг) удалось получить у 56,4% больных.

2. Результативность мобилизации и сбора КПГ ПК была статистически значимо выше (р=0,002) у больных, страдавших: миеломной болезнью, герминогенными опухолями, мелкоклеточным раком легкого, у которых удалось получить >2 СБ34+ клеток на кг массы тела больного в 90%, 100% и 100% случаев соответственно.

3. При анализе влияния режима мобилизации на результативность сбора выявлено преимущество высоких доз циклофосфамида по сравнению с различными режимами. В результате сборов получено >2х106/кг СБ34+ клеток у 82,6% пациентов, получивших циклофосфамид, против 53% при других режимах мобилизации (р=0,007).

4. Наибольшее влияние на эффективность сбора оказало абсолютное количество С034+ клеток в периферической крови в день начала сбора (р<0,001). При содержании >10 СБ34+ клеток/мкл достаточное количество КПГ ПК удается получить у 56,5-78% больных, при меньшем содержании у 18-22%.

5. Такие факторы как масса тела пациента, количество лейкоцитов на момент сбора не оказывают значимого влияния на количество полученных КПГ ПК.

6. Количество предшествующих курсов химиотерапии (до 5 от 6-10 и более 10 курсов) не оказывает значимого влияния на результативность сбора (р=0,656).

7. Количество линий предшествующей химиотерапии (до 5, от 6 до 10 и >10) не оказывает значимого влияния на результативность мобилизации и сбора КПГ Ж (р=0,656).

Практические рекомендации

1. В настоящее время не выявлено факторов, позволяющих полностью исключить возможность получения достаточного для трансплантации количества КПГ ПК, поэтому попытка мобилизации должна осуществляться у всех пациентов, имеющих медицинские показания к высокодозной химиотерапии.

2. Мобилизация с использованием высоких доз циклофосфамида с последующим назначением КСФ обладает наибольшей эффективностью и

25

должна являться предпочтительным режимом у больных, не имеющих медицинских показаний к использованию других схем химиотерапии.

3. Мобилизация с использованием режимов, содержащих мелфалан и препараты нитрозомочевины, не приводит к значимому снижению эффективности сбора и может использоваться у больных, которым подобные курсы химиотерапии необходимы для получения дополнительного противоопухолевого эффекта.

4. Уровень лейкоцитов в периферической крови не должен использоваться в качестве основного ориентира для начала сбора КПГ ПК, т.к. не предсказывает его суммарной эффективности.

5. При принятии решения о начале сбора КПГ ПК необходимо ориентироваться на абсолютное содержание CD34+ клеток в периферической крови. При содержании CD34+ клеток >10/мкл возможно получение достаточного количества КПГ ПК у большинства больных.

6. При планировании обеспечения процедуры мобилизации и сбора необходимо также ориентироваться на абсолютное содержание CD34+ клеток в периферической крови на первый день сбора. При содержании CD34+ клеток <10/мкл продолжение стимуляции и сбора требуется 96-100% больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Попов А.Ю., Жуков Н.В., Миненко C.B., Гришуненкова Е. П., Андреева Л.Ю., Птушкин В.В. «Применение российского гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека (рч Г-КСФ) Лейкостим® для мобилизации и сбора гемопоэтических стволовых клеток». Эффективная фармакотерапия в онкологии, радиологии и гематологии, 2007 г., №1, стр. 1216.

2. Гришуненкова Е.П., Миненко C.B., Попов А.Ю., Короткова О.В., Птушкин В.В. «Влияние высокодозной химиотерапии (ВДХТ) с аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток (АТПСК) в комбинации с

ритуксимабом на частоту инфекционных осложнений и иммунный статус у пациентов с B-клеточными лимфомами в пострантсплантационном периоде. Возможности коррекции иммунного статуса». Тезисы докладов научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения». Москва,. 29-30 ноября. М. ГЕОС 2007 г., стр. 15-16.

3. Птушкин В.В., Попов А.Ю. «Оптимизация методов и прогнозирование результатов мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза из периферической крови для последующей аутологичной трансплан- тации у больных со злокачественными новообразованиями». Тезисы докладов научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения», Москва, 29-30 ноября. М. ГЕОС 2007 г., стр. 17.

4. Птушкин В.В., Жуков Н.В., Миненко C.B.,. Мхеидзе Д.М, Гривцова Л.Ю., Попов А.Ю., Гришуненкова Е.П., Чимишкян К.Л. «Высоко- дозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток-предшественников гемопоэза и применением ритуксимаба (мабтера) при неходжкинских лимфомах (опыт РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН)». Современная онкология 2006 г., Том 8, № 1, стр. 49-51.

5. Попов А.Ю., Жуков Н.В., Миненко C.B., Гришуненкова Е.П., Птушкин В.В. «Оптимизация методов и прогнозирование результатов мобилизации и сбора клеток предшественников гемопоэза из периферической крови для последующей аутологичной трансплантации у больных со злокачественными новообразованиями». Онкогематология, 2008 г., № 3, стр. 34 - 44.

Список сокращений

Высокодозная химиотерапия вдх

Клетки предшественники гемопоэза КПГ

Периферическая кровь ПК

Клетки предшественники гемопоэза из периферической крови КПГ ПК

СБ34 положительных клеток на килограмм массы тела больного С034+ Кл/кг

Микролитр Мкл

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор Г-КСФ

Гранулоцитарно - макрофагальный колониестимулирующий фактор ГМ-КСФ

Колониестимулирующий фактор КСФ

ч

Подписано в печать2 5.12.08 г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 06? Отпечатано а службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24