Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с использованием отечественного наркотического анальгетика фенаридина

•¡\ ' V -

АКАДЕМИЯ, МВДВДНСКИХ НАУК СССР ЕСЕСОИЗШЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГ®

Не правах рукопиои

Саруханян Каринэ Вазгеновна

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ СБАЛАНСИРОВАННАЯ ОНДЛЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСПОЛЪЗОВАКШ! ОТЕЧЕСТВЕННОГО НАРКОТИЧЕСКОГО АНАЛЬГЕТИКА ФЕНШЦЩНА

(14.00.37 - Анестезиология и реаниматология)

Авторофе р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1991

Pacers внлелавна з отделении анестезиология филиала Еоесочйного научного центра хирургии в в отделении анестезиологии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

А.А.Бунятяя Э.В.Еяаоенко

A.Л.Микаелян

Е.А.Двмир

B.А.Гологсрский

Ьодупве учреждензе - Институт сердечко-сосудистой хирургии

им. А.Н.Бакулева, АМН СССР.

Здщитз диссертации состоится " " _1991 г.

к___часов на заседании Специализированного' 7челого Совета

яри Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР.

Аврео: 11Э874, Москва, Абрпкосовсхяй пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВКЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан " " ___ IS9I г.

}!№t{№2 РУВДБОДИШК:

члек-корр. AMII СССР, профессор дсктср Аислогичесхих наук

ШЧИЫЯ КОНСУЛЬТАНТ:

чяон-корр. АН РА, профессор

ИШШЖ ОППОНЕНТЫ:

локтор мцницйеских неук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Учений секретарь Спецйслйзированного совета доктор медицинских наук

Е.Б.Свиршевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. Среди основных методов совреуанной анестезии(доминирующее значэнио приобрела центральная анальгезел, практическая реализация которой зависит от наличия мощных управляемых анальгети"ов (типа фонтан ила) с минимальном юардиодеарео-севнкм эффектом (Ф.Ф.Белоярцев,1977; В.И.Бедраковский и соавг,, 1982; I.Xiaa et el. ,1481; G.'»'.Pasternak,1941; E.Web«vr.'î481 ; J.J. Lehot et ni.,1985).

В прямой зависимости от дальнейшего соваршекотзоаяния м»годов анестезии, позволяющих эффективно защитить организм от операционной травмы, находятся прежде всего реконструктивные вдета-тельства на сердце, крупных магистральных сосудех, лягких и других жизненно важных органах.

В этой связи наличие ограниченного арсенала аналъгетяческах' средств, используемых в анестезиологии, диктует необходимость поиска " изучения новых анальгетиков в особенности стечестьекно-го производства, обладающих минимальным количеством побочных эффектов и по своим свойствам не уступающих зарубежкъчл аналогам.

3 этом аспекте синтез нового, управляемого наркотического анальгетика, фенаридинз, способною конкурировать с зарубежными препаратами, приобретает немаловажно а значение и является всклочит эльво актуальным.

Настоящее исследование посвящало изучению различных аспектов применения нового отечсствонного анальгетика фенаркдяна в анестезиологической практике. В связи с тем, что фбнаридип близок по своему химическому строен!® и основным свойствам к фента-нилу, влияние которого на функции жизненно важных органов в литературе всесторонне изучено, представляется целесообразнш изучить новый анальгетик в сравнительном аспекте.

Цель работа. Изучить и внедрить в- клиническую практику новый отечественный наркотический анальгетик - фенарздзн. Разработать методы анестезии о использованием фенаридина в качестве анальгетичэского компонента комбинированных методов аяеотвяги и вводного наркоза.

Задачи исследования I. Провести всестороннее экспериментальное кзучоннэ фекарадяна : а) определить наиболее рациональные догн препарата доя е/е е в/м введения в период премвдикапии, индукции и поддержания анестезии во время хирургического вмешательства; б) изучить дейст-

прэпяратэ иа поведенческую реакцию кивотного после преыедикэ-ют, ь точение еноптеэии к в послооперациолном периода; в) выявить влияние фенаридина на основные показатели гемодинамики, ре-сяцис с 1'лн 'я т с - ь г, pe ¡ 1°. л с в о й о;;ста:ы (САС), микроциркуляциа (Щ) и паттерна сторсш метаболизма (энергообмеи, показатели гомеосте-ап).

П. Провести клиническое изучение фенаридина:

1. разрайотбть рациональную дозировку и методику многокомпонентной обг.ай анестезии, вводного наркоза с использованием оте-чсстив.чи.ого íha.if-reii'Ka ¿¡«кармана;

2. описать клиническую картину течения ксыбинированной общей склгстепкя при введении различных доз фенаридина;

0. издчить ачиянаа фенаридина на функцию жизненно важных ор-гнпсю и систем (дыхг. тельную, кровообращение а некоторое стороны гомеостаза);

4« определить показания и противопоказания к пршененсю фена радии*. выявить побочные эффекты, возможные осложнения и методы лх прсфм^кгик;

5. изучил* влияние комбинированной управляемой в/в анестезии на основу иг.фузии кетамина в сочетании с фенаридином, как аналь-гетзчеокгш яимпононток, на состояние кровообрадеяия большого и мадого кругов, газообмен, кислотно-осяовное состояние.

Научная ногизна работы

Устэношрйс. что фенаридин является высокоэффективным вналь-гатакск среднего радиуса действия, превосходящим по сале аналь-гетического эффекта фентанил.

Разработана и внедрена в клиничесюго практику методика общей комбинированной анестезии с применением фенаридина, позволяющая полпостъл исключить использование гнгаляционкых анестетиков.

Установлено рациональное сочетание доз препаратов, необходимых дня обеспечения адокватной анестезиологической защиты организма от хирургической гроша.

Выявлено, Что при применении фена^дина, гак аналитического компоненте йтаралгезии или комбинированной анестезии, адекватность внестэзлолотмческой защиты во время операции обеспечивается как за спет мощного анальгетического эффекта фенаридина, так в ое счет вазодилатирующего, нейровегетативного компонента егс воздействия.

Обнаружена характерная особенность фенаридина - стабилизация сердечного ритш и довольно выраженное антиаритмическое действие.

Установлено, что применение кетамгаа в сочетании с фонари-дином и с седуксеном не вызывает повышения давления в легочной артерии, даже в условиях КОВ; адекватность гвзооб:лзне обеспечивается благодаря но только применению гипероисическо? днхатель-ной емзеи, но и благоприятному сочетанию кардиосткмулнг.ущого воздействия кетамина, поддерживавшего сердечный выброс, и иазо-дилатируюшего эффекта фенаридинэ, разгружаемого ычлыЙ круг.

Доказана безопасность использования двух наркотических анальгетиков (фенаридина и фонтан ила) при индукция, агаралгезии или комбинированной анестезии, применительно к продолжительным реконструктивно-пластическт операциям на сердцо, крупных магистральных сосудах, легких и органах средостения.

Выявлено, что при использовании фенаридинэ во время рнд'кали предупреждается прассорная реакция как на иктуйаапю, так и окоту--бацию, что особенно важно у больнкх гипертонлчоской болезнью п ИБС.

Установлено, что применение фенаридина не сопровождается какими-либо неприятными отпущениями со стороны больного или каруяны-ми проявлениями'в виде сыпой, покраснения лкца и туловпм.

Выявлено, что фонарилин обеспечивает хороиув послеоперационную анальгезию, предупреждает дрожь и другие неприятные одуцвнш?, возможные в послеоперационном пориоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана, клинически обоснована и внедрена в ирактаю? анестезиологического обеспечения операпрй на сердце, крупных магистральных сосудах, легких и органах средостения, методика индукции, атаралгезии или комбинированной анестезии с испсльзсв&на-езл в качество анвльгетйчесюто компонента нового мощного отечественного наркотического анальгетика фенаридина1 обеспечивавшая адекватную анестезиологическую газету организма от операционной травмы,

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Все разработанные методики применении фенаридина в качестз*) анадъгетичесгого компонента во Ереия индукции, атарзлтозии или комбинированной апвотезии использованы в практической дачтельчо-стг. отдела анестезиологии ШЦХ АМН СССР, а такса в отдолзнвь анестезиологии филиала БНЦХ з г. Ереване, к поду чепе реальное практическое подтверждение,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положенит диссортацли доложена аэ научней коядре -ция отдела анестезиологии филиала ВНЩ: АМН СССР (29.09.10% г.)

* на йвучно-З конференции отдела анестезиологии ВНЦХ АМН СССР (31.10.1990 т.). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Ереванского филиала БНЩ АМН СССР (26.12.1990 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЯ

Диссертация изложена не 20? страницах машинописного текста, содержит габлиц, 19 рисунков. Работа состоит из введения, пяти г*ав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка лите ре тури, выхчаэдего 72 отечественных и 54? иностранных работ. НУБШАЮТ

По «териатам диссертации опубликованы 4 научные работы, методические рекомендации. Список приведен в конце автореферата.

СОДКГЗШГОЕ РА507Ч

В основу рьботн положен анализ экспериментальных исследований, зкполноннкт на 39 животных и клинических исследованвЯ - 145 йол^пчх, оперированных в условиях многокомпонентной общей анестезин с гснользовянием в качестве анальгетического компонента феяа-радвня и ЗС больных, оперированных в условиях многокомпонентной освдз анестезия с использованием в качество анальгетика фентанкл (контрольная . ру.'ша).

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА К МЕТОДОВ ЭКСГЬРК.гаПАДЬШХ И .КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Экспериментальные ггследовенгя.

Исплэловяния проведены но 24 беспородных собакях массой С-ЗО кг и 15 красах города Вистар массой 100-200 г. Проведены 4 горчи экслетакентов-

В 1 серки (10 собак) изучен "чистый" эффект Фекаридина при спонтанном дыхании животного, установлена длительность и время л:,ч?.с!"1.йл1;югс1 де^стЕПЯ прегррыта, определены дозы препарата для йквдкш'-й, поддержания анестезии, а также влияние его на гемодинамику, кислотно-осаовяоо состояние (КОС) и газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, САС, свертьтакцуц, ферментную сиетемь:, рьергообкен и электролитный состав крови.

Ирегедикаташ осуществлял!' введением седуксена из расчета 4 мг/кг за час до начала эксперимента. Выделение бедренной вены, артерии п правей яремной вены выполняли под местной анестезией 0,5« раствором новокаина. Препарат вводили внутривенно в дозе О, 0,15 мт в разведенном виде (физраствором в соотношении 1:1).

Для индукции вводили внутривенно 0,0055, раствор фенаридина разведенном виде из расчета 0,003-0,005 мг/кг веса, затем через 1-8 минуты производили интубации чрахея. Искусственную вонтиляци

легких (ИБП) осуществляли аппаратом РО-5 в условиях ум-зрокной гипервептиляцга.

Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением 0,05-0,15 мг препарата.

Исследуемые показатели регистрировали до введения препарата (I этап-исход); в течение и на 20 мин после Енутривонпого (в/з) введения 0,1-0,1о мг фонаридина (2-6 этапы' при спонтанном днхэ-нии животного; после введения индукционной дозы пропарь .а (0,0030,005 мг/кг) и после интубации (7-7а этапы); при введении дозы поддержания 0,05-0,15 от перед разрезом коки (8 этап!, тораксто-миоЯ (9 этап) и на 20 мин после введения последней дозы препарата (10 этап). В течение анестезия длительностью в сродном 60*10 . мин суммарный расход препарата составил 0,25-0,45 мг.

Во II серии (14 собак) при операциях "стонозироЕяниэ легочной артерии", в условиях атаралгезии с использованием фенарпдииа й качество анальгетического компонента, изучали эффективность выбранных доз для премедакации, индукции и'поддержания анестезии в сочетании с седуксеном; поведенческую картину животного после премоднкации, индукции, пробуждения и в послеоперационном периодах, а та га о плпяние препарата в те хэ периоды на гемодинамику, САС, КОС п газовый состав артериальной и смешанной венозной кроЕИ з условиях ИВЯ и хирургической транш.

Премедвкацшо осуществляли за 20-30 мил до операции внутримышечным (в/к) введением седуксена из расчета С,3 мг/кг п фенарпдина - 0,05 кг/кг с атропином - 0,5 ш 0,1% раствора. После тадела-нпя бедренных сосудов и катетеризации бедренной воны, под местной анестезией 0,5$ раствором новокаина, начинали индукцию.

Индукцию осуществляли в/в введением фенаридина из расчета 0,003-0,005 мг/кг веса, седуксена из {асчета 0,16-0,17 иг/кг и капельной илфузпи 30-40 мг 1% раствора гексена.та.'Через 1-3 мин выполняли интубацию трэхэи. ИВЛ осуществляли респиратором РО-5 в условиях умеренной гипервентиляции (контроль по состоянию р0£ я Кв02).

Поддержание анестезии осуществляла дробны?.! введением препарата в дозе 0,05-0,15 ет в сочетании с седуксеном - ,5-10 мг в травматичные этапы операции. В течение анестезии длительностью 240*10 мин суммарный расход препарата составит 2,5*1,0 мг. Летальных исходов, связанных с применением фенарядгЕэ, ко бкле.

Исследуемые показатели фиксировались на б этапах анестезии и операции: I - исход/(25 мин поело премвдйкация), 2 - после индукции, 3-10 мин после интубации, 4 - выделение и сужение ле-

гоччой артерии (травматичный этап), 5 - после сукон ля легочной ьрт-еряи (этап стабилизации), 6 - выход (начало самостоятельного пихания). .

В III (10 крыс) и 1У (5 крыс) серая?, исследования посвящены действию фонаридина на МЦ брыжейки крысы на фоно спонтанного дыха-нкя -«квотного к ь условиях КЕЯ, соответственно.

Для оценки Щ изучали чувствительность и реактивность арто-риол и зэнул к фенаридияу, к адреналину на фоне действия фенаря-г.иаа и оффокт фонзрпдияа яа фоне адреналина.

Прсмодикмцю всем 2 не от яш производили за 5-Í0 мин до операция, Енутрибрюшинно вводили нембутал из расчета 0,3 мг/IOO г. Поело срединной лапаратомии извлекали брккейку к помещали ее на спе-таалько сконструированный из органического стекла столик. Температуру испытуемого животного поддерживали в пределах 37-37,5°С с помощью готинахсовой пластины с намотанной на нее вольфрамовой питью. Во время опыта проводили постоянное орошение брюшной полости раствором Ргнгеря, подогреты?.! до 37°С.

Прижизненную микроскопия определенного учвстка брыжейки крысы производил: после премедикации (I - исход), через 30 сек, I, 5.10 и 15 мин поело аппликации адреналина в дозе 0,5 мг/IOO г (5-S). На фоне максимального действия адреналина апплицировали фенэридином в дозе 0,025 иг/100 г (9-II).

3 4 серии после предварительной подготовки животного до опо-раиул по схоме, описанной выие, юс обездвиживали на спине. Разрезом по средней линии живота, от пупка до подбородка, тупым г острых: путем об.чвкэли мышечную трубку трахеи я выделяли ее, а тагао праву» сонну» артерию. После подведения под них лигатур пересекали трахею, вводили в нее интубационную трубку, фиксируя подготовленной ра.чав лигатурой. ИВЕ проводили аппаратом "МЛАДА". Сонную артерию пересекали, дисталькый отрезок перевязывали, в проксимальный - капюлировали. Далее эксперимент проводила аналогично BHffid отмеченной схеме.

а) Функциональные исследования

В I и II сериях экспериментов регистрацию параметров геодинамики осуществляли с помощью зонда Эдаона И,2, введенного в брпзную аорту и в правый желудочек, соответственно через бедренную аргерз» и правую яремную- вену, соединенных с алекгроманомет-рами мингографа Е-34 фпрг№ "Сименс" (ОРТ) и полиграфом "САЛЮТ" (СССР). Показатели САС (содержание А,НА,КА и ДССЛ) определяли фяуомэтрическим методом Мешайко в модификации Марля кой и др. на епохтрефлуоромбтре f,ÍPE-2o фирмы Хитачи (Япония) и МАРК И фирмы

Фаррад (США).

КОС и газовый состав артериальной к смепанной венозной крови определяли по микрометоду Аструпа, газоанализатором АБ1 -2 фирла Радиометр (Дания).

СЕертывавдую систему и состояние эле ;т роли т но го баланса кровл определяли: время свертывания по Ж-УаЯту, индекс аромтрэбина - по Квику, фибриноген - по Рутбергу, время рекзльцгфикацаи - по Хауэлу, толерантность плазмы к гепарину - по Поллеру, калий в плазме а эритроцитах - пламенным фотоиетром - 343 фирмы "instrumentation laboratory" (США).

Лактат, пируват, лактатдегидрогенаэа (ЛДГ) и креатинф^зфоки-наза (КФК) определяли с помощью стандартных наборов фирлн "Boeh-ringer" глюкозу - ортотолуидиновым методом.

Дыхательную и фосфорилируюдую активность митохондрий определяли в тканевых срезах печени, сердца и окалетной мы газы. Дыхательную активность срезов регистрировали с помосыэ платинового электрода на полярографе »/ярки Р-7 (ЧССР). Срезы инкубировала при +28°С в течение 2 тан. Инкубационная среда содержала в I мл /мМ/: 300 сахарозы, 30 KCl, 20 KHgP04, рН=7,45. в качество субстрата окисления использовали янтарную кислоту (ЯК)—10 .глМ, а акцептором фосфата служила АДФ - 200 мкМ. Потребление кислорода (ПК) срезами регистрировали в различных метаболических состояниях: I) дыхание, в присутствие субстрата окисления; 2) актишое дыхание в присутст-1 вне ЯК и АДФ. Наряду с этим расчитывала также показатель эффективности фосфорилирования - дыхательный контроль срезов (ДК) - арифметическая разница между скоростью дыхания в присутствие ЯК-АДФ. Скорость дыхания срезов выражала нг-аг О/сек-Ю мГ ткани.

В III и 17 сериях наблюдение и покадровую микросъемку с интервалами 5 мин осуществляли при помощи контактного люминесцентного микроскопа "ЛВМАМ K-I" (увеличение -80х). Регистрацию производили на черно-белой пленке "Микрат-200" светочувствительностью -II ед., контрастностью - 4,60 и разрешающей способностью 200 лян/мм. Оценку состояния Щ производили в молент наблюдения и по негативам; негативы подвергались микрометрической обработке на фотоувеличителе "Таврия". Подсчитывалисзь диаметры атаериод и венул I—II порядка, при этом порядок микрососудов определяли увеличением состояния диаметра арторвол я зекул к диаметру капилляра.

II. Клинические исследования

Исследования по клиническому изучению фенаридина в качестве анальгетическсго компонента анестезии проведены у 145 больных. Из них у 60 - при операциях на сердце, у 54 - при операциях на яруп-

них магистральных ссс?/дах, у 31 - при операциях на легких и органах средостения. Контрольную группу составили 30 б-ых при операциях на логких. Среди больных 135 мужчин (84%) и 25 женщин (15%), возраст - от 8 до 7<5 лот. Продолжительность операции на сердце и магистральных га судах - от 2,5 до 6 часов (в среднем 5±1 ч), торг кальках - от 2-4 часов (в среднем 3,3^0,5 ч).

а) Промодикация и методика применения фенаридина в составе

многокомпонентно!* общей анестезии Зремедикация у гсех больных идентична и включала применение на ночь снотворных, актигистаминнцх и транквилизирующих препапа-тов; за 40 кинут до операции - седуксен 0,2 мг/кг, пипольфеп -0,25 мг/кг, атропин - 0,035 мг/кг и промедола - 0,3 мг/кг в/м. Препарат использовали в 2 вариантах вводного наркоза в сочетании его с седуксеном пс типу седуксен-фентаниловото вводного наркоза, в также б сочетании с кетамином, седуксеном и дроперидолом для в> анестезии. После введения тест дозы ардуана (I мг) для профилакт) ки шеечных фибрилляций и послеоперационных шеечных болей при первом Еарие.чте индукцию осуществляли седуксеном (0,15-0,17 ыг/кз и (генаридг.нсм (0,С02 мк/кг) на фоне ингаляции закиси азота с кис. родом 1:1. Лил облегчения интубации трахеи вводили сукпинклхолйк-1,5 мк/кг. Длительность индукции - 5-6 минут. Анестезию в течение опэрацкЕ поддерживали закисью азота с кислородом в соотношения 1:1,2:1 с дообшгм введением по 0,05-0,15 мг фенаридина и периодической г.пгг.ляцкой фторотана - 0,25-0,5 об$. Мышечную релаксацию ; тачекi-o анестезии поддерживали введением ардуана - 0,1 мг/кг.

При втором варианте вводного наркоза индукцию начинали дроби: .введением фенаридина по 0,025 мг о 1-2 минутными интервалами, ен< гла капельным ore введением до расчетной дозы - 0,002 мг/кг (10 большое). Затем вводили расчетную дозу седуксена, доза которой б: ла значительно меньше - 0,10-0,12 кг/кг, на фоне закиси азота с кислородом - 1:1. Последующие этапы индукции и"поддержания апест зий ничем не отличались от первого варианта. Длительность индукции - 10-13 минут.

Следующий вариант вводного наркоза осуществляли сочетанием кетамина, фенаридина и седуксена. При этом после введения седукс на - 5-Ю мг, кетамина - 1,5^3,0 мг/кг - вводили в виде капелью: ияфузил из расчета 100-200 мл 0,1$ р-ра (в 0,95? р-ра NaCl ). Фен ридин вводили одновременно в виде капельной инфузви из расчета 0,002-0,003 мг/кг в 100-200 мл 0,9^ р-ра NaCl со скоростью 2025 мл/мин. После предварительного введения тест дозы ардуана (1м вводили сукцинилхолии - 1,5-2,0 мг/кг и проводили ИМ воздушно-

кислородной смесью в соотношении 1:1 аппаратом РО-5 или Р0-6.Дчя поддержания анестезии использовали постоянную в/з инфузип 0,1$ р-ра кетамвна и фонаридина (0,2 мг в 200 мл 0,9% р-ра KaCi ), скорость инфузии регулировали в зависимости от мил ir ас кой картины и этапа операции с помощью автоматического сшрица "Кнфузомат" (вРГ). В травматичные этапы операции дополнительно вводили фенари-дина по 0,1-0,2 мг и дроперидола по 2,5-5,С иг. Мышечную релаксацию обеспечивали введением ардуана (0,06-0,09 мг/кг) (í^ б—ых). Подобную методику анестезии применяли и при использовании вмосто фенаридина анальгетика фентанила (контрольная группа - 30 б-нх).

б) Функциональные исследования

С целью изучения влияния фенаридина на функцию внешнего дыхания проводили спирографию (спирограф "Метатест-!", СССР) у 15 6~нх без сопутствующей патологии со стороны органов дыхания. Спирогрям-му записывали у большое на операционном столе после премодикапип-, до и в течение 10 минут после введения расчетной дозы препарата (0,002 мг/кг). По кривым рассчитывали частоту дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), коэффициент использования кислорода (КИО), поглощение кислорода (ПК). Хрома того, у 9 больных проведено хроматографическоо исследование С0р_ в конце выдоха на капнографе "Мультикап" (Датекс). Показатели COg в конце выдоха регистрировали до и в течение 20 минут после введения препарата в дозе 0,001 мг/кг.

Артериальное и центральное венозное давлзние измеряли с помощью электроманометрсв полиграфа "Салют" и через катетеры, введенные в лучевую артерию и верхнюю полую вену. У 30 больных для изучения влияния препарата на показатели гемодинамика и сократимости миокарда получаемая информация обработана в реальном времени с помощью аналого-цифрового вычислительного комплекса (&ЦВК) "Симфония", вычисляли по методу Уорнора. Исходные данные принимали за КЩ. Статистическую обработку результатов производила методом парных сравнений с вычислением - критерия Стыодента на ЭВМ "Электроника ICO И". Сократительную функцию миокарда оценивали по фазовому анализу систолы левого желудочка (ЩС), измерят длительность периода предизгнания (ПЛИ), периода изгнания (ПК) и их отношение <з=ШУ./ПИ, Данные получали при совместной обработке ЭКГ и АД в ЭВМ по методике Васслера и Джэрардэ, модифицированной для целей мониторинга. Числовые данные анализировали описательным методом йен. Для полной и объективной оцон№ сократительной способности миокарда при пленении фенаридина показатели гемолкнями*'-У 27 больных регистрировали с помощью полифункционального катете-

ра "Ывллзр", позволяли его реализовать для оценки сердечного вн-орося одновременно метод флуометрии и метод Уорнера. ЭКГ регистрировали в 3 стандартных отведениях на полиграфе "Салют".

Для оиенки эффективности искусственной вентиляции, а также шявленвя метаболических изменений в течение общей анестезии и опйреции на легких производили анализ кислотно-основного состоя-пил (КОС* и газового состава артериальной и артериализированной капиллярной крови ка приборе ABL - 2 фирмы "Радиометр" (Дания). Расчет величины кутрилегочннх пгунтов (БШ) проводили кислородным методом по формуле Берггреао:

Qo Сс - CttO, Qe СсО, - Са0о

- . -d. , - т С-С . 100

Cjt Сс - Cv02 Qc Сс02 - 0т02

Обработка всех полученных данных проведена с помощью ЭВМ 1134 Ш (СС1А>.

РЕЗУЛЬТАТУ ЭКСПЕГММЕНТАЛЬгаП) "ССЛВД5ВАНШ

Б I серии экспериментов после в/в введения фенаридина, через I мин наблюдалось урежсние ЧСС на 10,от исходной величины (р<. 0,05), б-э существенных изменений артериального давления (АД), давления брюшной аорты (ДВА), давления правого желудочка (Д!Ш), давления легочной артерии (ДЛА) от исходной величины (р> 0,05). За 5 мин ДВА снижалось на 13,3$, ЧОС - на 22,1% от исходной величию (р < 0,05). Существенных изменений остальных соказетелей ке бнло (р> 0,05). Нэ 10 мин наблюдали максимальное сниженио показателей: АДс - на 19,9£, ДВА - на 23,Ii, ДДА - на Zl,2%, ЧСС - не 21,4% от исходных уровней (р<0,05), продолжающееся до 15 минуты с последующей стабилизацией этих показателей X 20 минуте несколько ниже: ДВА - на 12,3£, ДНЕ - на 12,2%, ДНА • на 22,7?!, ЧСС - на 315? от исходного уровня (р< 0,05) АД - на исходном уровне (р>0,05).

Поело введения расчетной дозы препарата и проведения интуба цви трахеи существенных изменений в системе кровообращения не от мечено, хотя наблюдалось учащение ЧСС - до 105,6-5,5 мив~* (13,8?) по отношению к предыдущему этапу (р< 0,05). На фоне стабилизация всох исследуедах показателей на уровне ниже исходных величин,, в среднем на 10-5% (р>0,05) перед травматичным этапом операции (торекотомия) введение фенаридина для поддержания анестезии не приводило к существенным изменениям покаяателеГ гемодинамики по отношению к предыдущему этапу (р>0,05) с последующей стабилизацией к 20 мин после введения на исходном уров не (р >0,05).

Во II серии экспериментов лоза препарата, выбранная для пре-ыедикации, оказалась оптимальной. Действие ого наступало через 3-5 минут с максимальным эффектом чероз 20-25 минут, продолжит аль-ностью 1,5 часа. Животные становились малоподвижны, сонливы, индифферентны к окружаюцой обстановке, появлялось обильное слюнотечение, наступало урежонке ЧД до 1С-12 мин"1 (50?!) от исхода (р<0,05). Апнос ни разу не наблюдали. Звуковая ориентация ве нарушалась. Расчетная доза 3-5 мкг/кг во время индукции приводила к существенному снижению АДс на 20,3?, ЧСС - на 12,72 от исходных величин (рс 0,05) (к моменту интубации трохеи). Интубация не сопровождалась существенными изменениями АД и ЧСС. Максимальное урежение ЧСС на 21,9? от исходного уровня (р< С,05) наблюдалось к 10 минуте после интубации трахеи на фоне стабилизации АД, несколько ниже исходного уровня - на 14,5? (р< 0.05). Введение 50150 мкг препарате перед травматичными этапами операции, в период поддержания анестезии, не сопровождалось существенными изменениями гемодинамики. В конце операции восстанавливалось самостоятельное дых£.аие. Реакция на интубационную трубку, уколы при ушивании кожной раны у животных отсутствовала. ЧД после экстубации составляла 15^3 мин-1 (25?) от исходной величины (р< 0,05). В последующие 2-3 часа животные оставались заторможенными, не проявляли беспокойства или агрессивности, что свидетельствовало с сохраняющемся анальгетическом и сеаативном действии препарата.

Действие Аенаридина на САС

В I серии экспериментов исследование состояния САС показало, что после введения препарата содержание адреналина (А) составляло в брюшной аорте (ЕА) - 5,91-1,84 нмоль/л (23,9%), в бедренной вене (БЗ) - 6,01-1,69 нмоль/л (26,Ъ%) от исходного уровня (р<0,05). норадроналина (НА) в БА снижалось до 2,02*0,71 нмоль/л (48,3?), в БВ - до 3,00-0,89 нмоль/л (54,5?) от исходного уровня (р < 0,05), без существенного изменения их соотношения (р> 0,05) на фопо повышения ДОФА в БА до 9,67*2,32 нмоль/л (38,9?), в БВ - до 7,03* 1,78 нмоль/л (47?) от исходного уровня (р< 0,05).

Во II серии экспериментов содержание А и Як в плазме крова снижалось на 35,1? и на 38,2? соответственно, а ДОФА - на 34,5? от исходных уровней (р< 0,05). На 10 минуте после интубации трахеи наблюдали дальнейшее снижение А до 3,59*1,14 нмоль/л (41,1?), НА - до 1,70-0,78 нмоль/л (62,7?) от исходного уровня (рс 0,05), на фоне стабилизации ДОФА на уровне исхода (р.>0,05). В травматичные этапы операции ^'-выделение и сужение легочной артерии) ург-вень А оставался ниже исходного - 5,10±1,63 нмоль/л' (14,5?), НА -

2,72*0.98 нмоль/л (40,4^) ;р<С,05), тогда как содержание ДОФА повысилось до 6,08-2,24 нмоль/л (402) от исходного уровня (р< 0,05). Причем зти изменения но сопровождались существенными колебаниями поклэатолг^г гемодинамики, что указывает на адокватную блокаду болео жесткого гормонального звено регуляции (НА). На этапе стабилизации (после сужения легочной артерии) концентрация А была р>пна 3,76*1,04 нмоль/л (41,5?), НА - 2,18*1,04 нмолъ/л (42,2%), на фоке существенного снижения ДОФА до 3,92*1,14 нмоль/л (502) от пре.чылуацз'о этапа (р < 0,05), и на 10,7?? от исходного уровня (р .> 0,05). В иэнцс операции (шход) содержание А и ДОФА повышалось нэ 20,1% р. на 26,8!?, соответственно, по отношению к предыдущему этапу (р < 0,05), при стабильном уровне ПА. Однако концектрацля А в плазме крови была на 21,55? ниже исходного уровня (р<0,05), црп несущественном изменении ДОФА (р>0,05).

Действие ^наридина на МП В результате проведенных исследований (III и 1У серии) было Еыявле:;о, что исходный диаметр артериол I порядка брыжейки крыс состеьляи 50,14*0,40 казн, а диаметр артериол II порядка - 100,20* 0,49 мкм, а диаметр вокул I порядка - 80,28*0,47 мкм и II порядка - 129,60*0,40 мим. К 10 минуте исследования наблюдались максимальное расширило диаметра артериол I порядка до 67,57*0,78 мкм (34,1%) и сужение генул II порядка до 101,2*0,80 мкм (22,4*) (р<0,05) без существенного изменения диаметра ненул I порядка п артериол II порядка (р > 0,05). На 15 минуте диамотр микрососудов соответствовал исходи да Ееличкнам (р >0,05). На этом фене аппликация адреналина вызывала резкое сужение диаметра артериол I порядка до 30,00*0,49 мкм (40,2?),венул I порядка - до 59,14* 3,50 мкм (24,1!?), диаметр артериол II порядка - до 17,20*1,16 мкм от исходных значений (р<0,05), диаметр венул II порядка не изменялся (р > 0,05). Аппликация на этом фоне фонаридина вызывала значительное расширение диаметра артериол I порядка до 57,57*0,75 мкм (90%), II порядка - до 100,80*0,73 м;ад ( 586 %), при сужении венул II порядка - до 101,2*0,58 мгал (15,6*) по отношению к предыдущему этапу (р«=0,05), баз изменений диаметра венул I порядка (р >0,05). Это свидетельствует о том, что фенярилин обладает вазодилатирующим эффектом.

Результаты исследования КСС и газового состава крови Исследования КСС и газового состава артериальной и смешанной венозной крови после введения препарата, на 20 минуте, при самостоятельном дыхании, не выявили существенных изменений в артери-

альной крови (р>0,05). Полученные данные показали, что фенари-дин но оказывает существенного влияния на исследуемые показатели КОС и на кислороднотранспортную функцию крови. Во время операции в условиях КМ наблюдали'изменения в сторону респираторного алкалоза в артериальной (раС02 29,4*3,0 мм рт.ст.) и смешанной венозной крови (рвС02 30,5±1,7 мм рт.ст.) (р<0,05). Некоторое снижение р80, 65,6+1,9 мм рт.ст. (12,2%) и Нва02 - 91,0*0,5 (2,6??) от исхода 7р<^ 0,05 и р>0,05, соответственно) были связаны, по-видимому, с этапом операции (выделение и сужение легочной артории). После сужения легочной артерии наблюдали повышение р^ до 81, 2,4 мм рт.ст. (24%) по сравнению с предыдущим этапом (р «с 0,05). В концо операции исследуемые показатели не отличались от исходных значений (р>0,05). При этом отмечалось суцсственное улучшение оксигенации крови.

Влияние фенаридина на некоторые стороны метаболизма

Исследования показателей гликолиза посла введения-фенаридина в условиях самостоятельного дыхания в крови показали повышение активности ЛДГ и КФК. Поскольку эти два фериента являются гликолити-чссккки. то повышенно их количества в вонозной крови: ЛДГ до 247,3-2,7 Е/л (16,6:0, КФК до 10,4-0,2 Е/л (70,1%) от исхода (р -с 0,05) боэ существенного изменения КФК (р>0,05), на фоне уменьшения ЛДГ до 197,1-2,3 Е/л (30,65?) в артериальной крови (р< 0,05) могло бы свидетельствовать об активации гликолиза, обусловленного наличием гипоксических процессов в организма. Но поскольку поело введения препарата содержание лакгата в артериальной крови не увеличивается, но напротив, уменьшается до 25,3*0,4 мг/100л (15,6!») от исхода (р< 0,05), а в венозной - до 67,57^0,78 мг/100л (14,9%) от исхода (р < 0,05). Это указывает на отсутствие выраженной гипоксии в организме. Указанные изменения являются, по-видимому, результатом прямой активации ферментной системы.

Исследования дыхательной и фосфорилирующей активности митохондрий (14с) тканевых срезов жизненно важных органов (сердце,' печень, скелетная мышца), при отсутствии статистически достоверных различий в скоростях поглощения кислорода (от исходных данных), выявило тенденцию к ослаблению процессов, характеризующих эффективность фосфорилироваяия дыхательной цепи, о чем свидетельствует падоние показателя дыхательного контроля от 8,76$ (0,137*0,02 до 0,125*0,02 скелетная мышца), 38,47$ (от 0,26*0,1 до 0,16*0,1) и до 93,4$ (0,273*0,05 до 0,018*0,04 сердце).

Показатели свертывающей системы и электролитного состава крови не менялись ( р>0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку работы, посвященные клинической фармакологии феиа-ридина, отсутствуют, целесообразно уделить внимание описанию клинической картины при его применении.

В/в введение фенаридина не сопровождалось неприятными ощущениями или наружными проявлениями у больного. Реакция зрачков на овет сохранялась, размер их заметно уменьшался, оставаясь умеренно суженным в течение всего периода индукции. Болевая реакция на укол значительно снижалась. Через 3-5 минут после введения расчетной дозы препарата (0,002 мг/кг) у всех больных наступало дремотное состояние, а через 3-10 минут - сон. Такое шраженное седативное действие позволило значительно (почти на 33,3? - 29,1?) уменьшить дозу седуксена до 0,10-0,12 мг/кг при дробном или капельном варианте вводного наркоза. Введение 0,1 мг фенаридина не сопровождается сколько-нибудь выраженным изменением показателей внешнего дыхания. Повторное введение препарата до расчетной дозы (0,002 мг/кг) уже на 3 минуте приводило к урежению ЧД на 8*1 мин"1 (50?) от исхода (р< 0,05), сопровождающееся снижением ДО на 130*10 мл (29?), "ОД - на 2,8*0,3 л/мин (32,1?), КИ02 - на 20*3 мл (28,5?) и П02 -на 328 - 10 ш (64?) от исходных уровней (р< 0,05), что указывает ьа значительную депрессию дыхания. На 5-10 мин у больных развивалось апное, но негромкая команда "дышать" на какое-то время приводила почти к полной нормализации дыхания. Затем вновь дыхание становилось редким, уже на 7-10 мин иногда наступала релаксация жевательных мышц, нередко развивал:сь апноэ, требующее проведения вспомогательной вентиляции маской. В отличие от фентанила и его производных (суфентанила и альфентанила), фенаридин ш вызывает развития ригидности дыхательной мускулатуры и мышц брюшной стенки, даже при применении его у больных с сопутствующим астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, что убедительно подтверждает отсутствие влияния препарата и на бронхиальное сопротивление. После введения 0,15 мг препарата наблюдали увеличение рС02 в конце выдоха на 6-8*1,5 мм рг.ст. (р < 0,05), что сохранялось вплоть до 20 мин наблюдения.

Таким обрезом, фенаридин вызывает доз-зависимую депрессию дыхания. Фенаридин лишен неприятных побочных эффектов - ригидности пыхательноЁ мускулатуры и бронхоспазма.

I в. При вводном наркозе методом последовательного одномомен! ного введение .фенаридина и седуксена, через 3 мин после введения расчетной дозы фенаридина существенных изменений гемодинамики не было (р> 0,05). После последующего введения седуксена к моменту

интубации.трахеи АДс снижалось на 48,7*2,8 мм рт.ст. (.32,9%), АДд - 24,6*2,0 мм рт.ст. (31,4$) от исходного уровня (рс0,05), УОС - на 21,0*1,5 ил/сот (29,0,$), ЮС - на 2,2-0,1 л/мин (33,3$), УИРЛ2 - иа 27,2*6,0 мл/м* (48,1$) от исхода (р с 0,05). Существенных изменений ОПС и ЧСС не отметили (р> 0,05). Б ответ на интубацию трахеи АДс повышалось без достижения исходного уровня на 15,12,4 т рт.ст. (10$) от исхода (р > 0,05) с последующей к 1С мин стабилизацией на 43-47,4*0,5 мм рт.ст. (32,15?), УОС - 20-18*3 мл/сокр. (27,7-24,2$), ЮС - 2,3-2,6*3 л/мин (39,8-44,1$), УИРЛЕ -26,0-25,6*1,3 мл/м2 (44,8-47,1$), ЧСС - на 21,7*2,7 мин"1 (26,2$) от исходных уровней (р с 0,05). Существенных изменений dv/dt, Ушах и ОПС не было (р > 0,05).

II в. Бри пролонгированном фенаридин-седуксеновом вводном наркоза введение расчетной дозы фенаридина приводило к снижению АДс на 30,0*3,0 мм рт.ст. (19,6$), АДд - на 17,0*2,0 мм рт.ст. (19,3$) от исходных уровней (р с 0,05). Существенных изменений остальных показателей центральной гемодинамики не было (р=-0,05). Изменения АД в данном случао объясняются в основном седативным и вазодгигзти-руюаиы действием препарата. На фоне последующего введения седуксена и сукцкнилхолина и к концу периода индукции, перед инкубацией трахеи АДс составило на 49*3 мм рт.ст. (32$), АДд снизилось ка 32*4 мм рт.ст. (36,3$), УИРЛЯ - на 253*11 мл/м2 (42,4$) от исходных уровней (р < 0,05), существенных изменений остальных исследушых показателей не было (р > 0,05). В ответ на интубацию трахеи АДс составляло на 18,4*4 мм рт.ст. (11,7$), АДд - на 12*3 мм рт.ст. (13,6$) ниже исходных уровней (р<0,05) с последующим в течение 5-10 мин снижением и стабилизацией: АДс - на 43-46*5 мм рт.ст. (28,1-30,0$), АДд - на 24-25*3 мм рт.ст. (27,2$), УОС - на 22-28* 3 ш/сокр (30,8-39,8$), НОС - на 2,1-2,6*0,1 л/мин (38,8-47,1$), УИРЛЖ - на 312-353*30 мл/м2 (52,3-59,2$) от исходных уровней (р<0,05), на стабильном фоне ОПС и ЧСС. Депрессия показателей гемодинамики объясняется тем, что оба препарата потенцируют друг .друга как в отнесении седативного эффекта, так и влияния на показатели гемодинамики. Следует? отметить, -что б ответ на интубацию трахеи ни в одном случае не отмечено повышение АД шше исходных цифр, даже у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

Изучение влияния фенаридина на показатели центральной гемодинамики ко время стабильного этапа анестезии до начала операции выявило, что введение в максимальной дозе 0,003 мг/кг снижает ЦВД с 6 мин на 1,7-2*0,2 мм рт.ст. (31,5-37,5$), вероятно, и является основной причиной снижения АДс уже с 7 минуты на 23,1*4,0 мм рт.ст.

(20\&%),■ с 8 минуты - ПК на 16,8*2,7 мл/сек (23,1?), с 9 минуты ЧСС - на 8*1 мин-* (12,9?), а начиная с 10 минуты отметили снижение Фг/си - на 180-240*16 см/сек-1 (13,3-27,1?), Ушах - на 11,4-16,0*1,6 мм рт.ст./сек (18,4-25,8?), УОС - на 10,8*0,9 мл/сек (16,7?), ЮС - на 1,04-0,15 л/мин (24,7?) от исходных уровней (р с 0,05), Некоторая депрессия УОС, М0С, РЛ2, , при отсутствии изменений этих показателей во время индукции за исключением АД, объясняется отсутствием хирургической агрессии и фармакологическим насыщением организма, а также потенцированном препарата, действия ранее введенных анальгетиков, анестетиков с целью обеспечения адекватной нейровегетативной защиты. Фенаридин вводимый дробно по 0,05-0,15 мг в течение аностезии не вызывал существенных изменений показателей кровообращения, вызывая стойкое уреае-ние сердечного ритма, и проявлял выраженное противоариткическое действие.

Для выяснения преимуществ и недостатков фенаридина проведен сравнительный анализ показателей гемодинамики во время индукции фенаридина с седуксеном, с показателями гемодинамики при использовании седуксена к фентанила. Анализ показал, что реакция кровообращения при фенаридин-седуксеновом вводном наркозе практически не отличалась от таковых при индукции седуксеном и фентанилом, и даже была несколько менее выражена. Хотя в ответ на интубацию трахеи при всех вариантах вводного наркоза и отмечалась качественно идентичная гапердинамическая реакция, при фенаридин-седуксеновом вводном наркозе она никогда, в от;;:!Чие от седуксен-фентанилозого вводного наркоза не превышала физиологических границ, ограничиваясь предоперационным уровнем показателей гемодинамики и ЧСС. Индукция фенаридином в сочетания с седуксеном (II вариант) подобно таковой с использованием фентанила и седуксена не оказывала выраженного влияния на сократительную способность миокарда. Снижение АД, УОС и сердечного выброса на фоне стабильной ЧСС обусловлено как центральным действием сбдуксена, так и периферическим влиянием с^енз-рндина v. седуксена на фоне блокады сосудистого компонзнта регуляции сердечного выброса.

Сравнительный анализ гемодинамики на этапах операции, соответствующих манипуляциям различной травматичности от полного отсутствия операционной травмы до наиболее травматичных этапов вмешательства при атаралгезии с использованием фенаридина и атарал-гезии с использованием фентанила позволило выявить следующее: основной период анестезии характеризуется устойчивостью кровообращения, параметрц которого при обоих методах в основном варьирова-

ли в статистически незначительных пределах, прп этом но сглзцгт выраженного влияния на сократимость миокарда. Изменения ЧСС при использовании фентанила на всех этапах были не существенны (р>0,С5 ). Урежение ЧСС при использовании фенаридинэ составлял'. 13-22-1 мин-' по сравнению с исходной величиной (р < 0,05).

О высокой анальготической активности препарата говорит довольно существенное различие потребности на операцию фенарпдина п фентанила. Средний расход фенарпдина на операцию АКШ составлял 0,73 мкг/кг/ч; расход фентанила - 3,6 мкг/кг/ч, что почти в 5 раз больше, чем расход фенэридина; при реконструктивных операциях на брюшной аорте расход фенаридина составил 0,73 мкг/кг/ч, а фентанила - 2 мкг/кг/ч, т.е. в 3 раза превышает таковую Фенаридина, что говорит о мощности аналитического эффекта фенаридина.

Течение анестезии было гладки,1, препарат вводили по 0,050,15 от перед травматичными этапами, что предупреждало гипертоническую реакция и? операционную травму, стабилизируя параметры на зарегистрированном до инъекции уровне (через 30-50 мин, в среднем 40 мин). При использовании небольших концентраций Яторотана длительность действия фенэридина удлинялась в среднем до 60 мин (40-100 мин).

Ввсдснио фенаридина на фоне действия фонтанила не изменяло анальгетической активности последнего, что указывает яа одно направленность действия обоих препаратов. Последнюю дозу препарата вводили за 1-1,5 часа до окончания операции. Средняя продолжительность фаз пробуждения составила 40^10 мин после последнего введения препарата и 15-5 мин после окончания операции. Период пробундения проходил, как правило, гладко, больные не предъявляли жалоб, отвечали на вопросы, живо выполняли все команды, на вопрос - "мекает ли трубка? - почти все отвечали отрицательно, выраженной гипердикам/.ческой реакции на экстубацию не наблюдали, что наблюдается при применении фентанила. Случаев рвоты не бшо, трое {$%) больных жаловались на неболъиую тошноту. Практически ни у одного больного не отметили саливации. Восстановление сознания и последующий послеоперационный период не сопровождался какими-либо галлюцинациями или психотическими явлениями, иногда наблюдаемыми при использовании других анальгетиков.

Результаты анализа влияния методики многокомпонентной в/в анестезии на основе ннфузии кетамина в сочетании с фенарндином, сдуксеном и дроперидолом на кровообращение большого круга.

Проведенные на 12 этапах исследования показали относительную стабильность гемодинамики в период индукции, лишь в ответ на ин-

тубацшо отмечалось незначительное повышенно АДс на 12,8 ш рт.ст. [12,2%), ЛДд - на 13,5*2,5 мм рт.ст. (12,2$) от исходного уровня (р'- 0,05). После интубации до начала операции отмечали депрессию показателей гемодинамики: АДс снижалось на 30,2*1,0 мм рт.ст. [22,Ь^) от исходного уровня (р< 0,05). Е ответ на хирургическую стимуляцию АД. несколько повышалось и стабилизировалось в течение операции на 17,3*1,0 мм рт.ст. (12,8$), ниже исходного уровня (р< 0,05) и до конца операции не отличалось от исходного доопера-циоиного уровня. Воличина ЧСС ни на одном этапе не превышала исходных величин и была ниже исходного уровня на 17-12*1 мин"* (р< 0,05). т'а всех этапах анестезии и операции выявлена стабильность сердечного ритма. В этих условиях изменение УОС и МОС носило однонаправленный характер. УОС и ШС были ниже исходных величин в период индукции,перед интубацией на 14*5$ и 16*5$, перед кожным разрезом - на 21*6$ и 35*5$ ниже исхода (р< 0,05), соответственно. Стабилизация МОС завершалась в период выполнения тора котомии. Повышение величины имело место на этапе интубации: УОС - на 17-7$, МОС - на 22-10$ от исхода (р<0,05); на основном этапе - УОС на 15*5$ (р < 0,05) при неиаченном ЮС.

Изучение сократительной функции миокарда в условиях исследуемой методики показало, что: на этапе интубации прослеживается укорочение ППИ на 38,8*10,0 мсек (23,6$, р<0,05), уменьшение коэффициента сократимости миокарда - <5 на 9,8*2,1 п-10"^ (17,9$, р<0,05), без существенных изменений ПИ (р>0,05). На протяжении основного этапа операции наблюдали стабилизацию всех параметров на уровне исходных (р>0,05). По окончании основного этапа величина ППИ и <5 ниже исходных значений на 20*3,1 мсек (12,2$) и 10,1*0,2 п-Ю"2 (18,5$) (р < 0,05), соответственно, при увеличении ПИ на 33,4-0,2 м/сек (12$) выше исходного урвня (р< 0,05). Существенных изменений исследуемых показателей в конце операции но было (р>0,05). Следует подчеркнуть, что изменения сг в течение всего периода наблюдения были не существенны (р>0,05). Одновременно, с АД снижение Ушах в наиболее травматичные этапы операции на 37-54 мм рт.ст./с (33,9-49,7£)от исходного уровня (р < 0,05) отражает достаточный уровень анестезиологической защиты. Удлинение ПИ, укорочение ППИ и снижение при отсутствии нгчекекий <? является показателем не только адекватной анестезии, ко и нейровеге-татнвноГ; блокапы (Е.В.Олеров, К.В.Ростунова, 1533).

Проведенные исследования гемодинамика малого круга (ДНАс, ДЕАд, ДЛАср) на выявили сколько-нибудь существенных изменений в течение всего периода анестезии и операции, даже переход от венти-

ляциз обоих легких к искусственной однолегочной вннтиляцм (ЙОЗ) не вызывал изменений нп одного из параметров кровообращения. Стабильными остались также значения газового состава и КОС артериаль-.ной крови, в частности, ра0£ при вентиляции обоих легких ссст&впло 171,4*1,9 мм рт.ст., при переходе к КОВ на фоне гипероксической . дыхательной смеси не изменилось - 165,8*1,6 мм рт.ст., на фоне постоянного рН - 7,37*0,02 и 7,35*0,02 (р > 0,05)', В£ - 1,5*0,4 и -2,3*0,4 мэкв/л (р < 0,05). Исследования динамики вяутрилэгочпего пунтирования (Ш) показали, что объем шунтов в'условичх исслодуе-кой методики анестезия на всех этапах превышал значения НЕ в аналогичной методкке с применением фентанила. По-видимому, фенаридкн, в отличио от фентанила, препятствует повышению легочно-оосудадтого сопротивления в невонтилируо.гам легком, что подтверждается увеличением Ш на этапе резекции легкого в отличио от квтамино-фентанило-вой анестезии.

Сравнительный анализ гемодинамических эффектов кногопомпонент-ной в/п анестезии на основе пнфузки кетамина в сочетании с фенери-динсм (I вариант) и с фентанилом (II вариант) выявил, что во время кндукнии достоверной динамики при обоих вариантах не определялось (р > 0,05) кроме УСС и ЖС: при I варганте - н& высоте действия индукционных агентов отмечено достоверное снижение этих показателей; при II - достоверных изменений не было. Интубация трахеи, выполненная при I варианте, не сопровождалась выраженной гипердинамической реакцией ЦТ, тогда как при II варианта изменения показателей гемодинамики и кровообращения были более выражении, т.е. АДс повышалось на 23,1$ (р < 0,05), ЧСС - на 18,2% (р < 0,05), УСС -на 30,1$, !,ЮС - на 55,3*14,1$, РЛ2 на 19,6*5,2$ от исходных уровней (р<0,05). При сравнительной оценке показателей сократимости миокарда выявляется более выраженное укорочение ППИ и уменьшение Ч от исхода (р< 0,05) при I варианте в сравнении со II вариантом, что отражает более высокий уровень сократимости миокарда, обеспечиваемый на фона фенаридиня. 3 отличив от методики пздук'ции с применением фентанила применение, фенаридина для этой цели позволяет в значительной степени нивелировать гипердшамическую реакцию сердечно-сосудистой системы на интубацию. На травматичных этапах анестезия и операции (интубация, поворот на бок, введение рэно-расширителей) при использовании фенаридина все исследуемые показатели кровообращения стабвлизируются на уровне ниже исходных или на исходных, в отличие от II варианта, гле наблюдается болео выраженная реакция кровообращения. Следует отметить, что .кетамина использовано при обоих вариантах равное количество - 2,71*0,70

мг/кг/ч (I з) и 2,72*0,40 мг/кг/ч (II в), а седуксена к дроперидо-ла при II варианте испаяьзоваяо даже больше. Таким образом, проведенные исследования позволяют заключить, что сочетание пршенения кетаминз с новым мощным анальгетиком фенаридином при анестезиологи ческом обеспечении операций на легких представляется оптимальным, так гак позволяет использовать преимущества обоих Препаратов и одновременно нивелировать их недостатки. Сохранение у больных оста точного гипнотического и анальгетического .эффекта анестезии позволяет легко синхронизировать их с дыхательным аппаратом, что являет оя немаловажным для больных, нуждающихся в продленном ИШ после операции АКШ, резекции легкого и др.

• вывода

1. Новый отечественный препарат фенаридин является эффективным анальгетиком, с длительностью действия 40*5 минут, превосходящим по активности фентанил и отличающийся небольшим количеством побочных эффектов, что позволяет широко использовать его в анестезиологической практике.

2. Фенаридин вызывает умеренную брадикардия, обладает внраяек' лш противоаритмичбеким действием, отличающим его от всех других анальгетиков, не вызывает ригидности грудной мускулатуры и брояхо-сназма, снижает потребление кислорода, обеспечивает ваэодилатирую-щее и вегетостабилнзирующее действие..

3. Индукция с использованием дробного последовательного введения фенаридина (0,002 мг/кг) и седуксена (0,10-0,12 мг/кг) на фоне ингаляции закисью азота с кислородом 1:1 (длительность индукции 10-13 мин) и капельная инфузия расчетной дозы фенаридина

(2 мкг/кг) в сочетании с кетамиком (3 мет/кг) и седуксеном обеспечивает спокойное без возбуждения выключение сознания с умеренными изменениями гемодинамики и предупреждает гипердинамическую реакцию на интубацию. Инфузия фенаридина в сочетании с кетамиком сопровождается не выраженными изменениями гемодинамики. Психотические и галлюцинаторные реакции в послеоперационном периоде отсутствуют.

4. Сбалансированная анестезия с использованиш фенаридина в сочетании с закисью азота с кислородом, дробным введением нейролептика дролерядола я мышечных релаксантов, является эффективной и домаючно управляемой методикой анестезии при операциях АКШ в на крупных .\»агясгра.щ,кшс сосудах.

Хорошая управляемость указанных методик анестезии с использованием в качестве анальгетика фенаридина обеспечивает стабильность гемодинамики на близком к исходному уровню, как в период индукции,

так и во время поддержания, и предупреждает развитие гипердинамической реакции в наиболее травматичные этапы вмешательства.

5. Фенаридип потенцирует действие етароктиг.ов я обладает однонаправленностью анальгетического действия в сочетании с фентьни-лом.

6. Методика комбинированной внутривенной анестезии на основе инфузии кетамина с седуксеном, дроперлдолом и фенаридином позволяет исключить использование ингаляционных анестетиков и тем самым предупреждает загрязнение воздуха в операционной.

7. Относительным противопоказанием к применению фенаридина во время индукции является тяжелое состояние больного, сопровождающееся выраженной гипотонией и брадикардией.

Нерационально использовать фенаридин при кратковременных хирургических влевательствзх.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении многокомпонентной общей анестезии с использованием фенаридина рекомендуется вводный наркоз осуществлять в следующей последовательности индукционных агентов:

а) седуксен 0,16-0,17 мг/кг, тест-дозу ардуана I мг, фенаридина 0,002 мг/кг на фоне ингаляции закиси азота с кислородом 1:1, оукця.чилхслина 1,5 гиг/кг.

б) фонаридин по 0,025 № с 1-2 минутным интервалом или капельным его введением дс расчетной дозы - 2 мкг/кг, седуксена 0,10-0,12 мг/кг, тест-доза ардуана I мг, на фоне ингаляции закисью азота с кислородом 1:1, сукцинплхолин 1,5 мг/кг.

'в) седуксен 5-10 мг, кетамина 1,5-3,0 мг/кг в ввде капельной инфузии из расчета 100-200 мл 0,1$ р-ра (физ. р-р поваренной соли), фенаридина - 2-3 мкг/кг в 100-200 мл физ. р-ра поваренной соли, со скоростью 20-25 mi/мин на фоне воздушно-кислородной сг:еси 1:1, сукцинялхолин 1,5 мг/кг после предварительного введения тест-дозы ардуана I от.

2. Подле[ханив анестезии осуществлять фракционным введением фэна-ридвна по 0,05-0,15 мг на фоне ингаляции закисью азота с кислородом 2:1,1:1 или периодической ингаляцией фгоротана -0,25-0,5сб$ (фракция кислорода но более 50$). Последнюю дозу для поддержания анестезии вгюдить за 40-50 минут до конца операции.

3. Поддержание анестезии осуществлять капельной инфузияй 0,1$ р-ра кетамина (в 200 мл фаз. р-ра - 2 мг кетамина) и фенаридина (в 200 га физ,р-ра 2-3 мг фенаридина) без ингаляционных анесто-

тиков. Скорость икфузии регулировать в зависимости от клинической картины и этапа операции (от 10 до 50 мл/мин). Прекращать икфузпю емзеи кетамина и фенаридина 'i 40-50 мин до конца операции .

4. Перед травматичными этапами операции, если необходимо дополнительно вводить 0,1-0,2 от фенаридина, 2,5-5,0 дроперздола, седуксена 5-10 мг.

5. Релаксанп; следует применять в обычных дозах: ардуан 0,06-0,09 мг/кг, сукцинллхолик 1,5-2,0 мг/кг, туберин 0,3-0,5 мг/кг.

6. Оценивать адекватность методики многокомпонентной общей анестезии о использованием фенаридина общепринятыми критериями эффективности.

Экстубэцкп проводить после воестановления адекватного самостоятельного дыхания, способности выполнять команда анестезиолога.

3. Методику многокомпонентной общей анестезии с использованием фенаридина, в качестве анальгетического компонента, рекомендуется применять у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, а также у больных с гипертонической болезнью.

9. При применении фенаридина может развиться ваготонический эффект (брадикарцпя), предупреждаемый введением атропина (0,5-1,0 0,1% р-ра).

10. При передозировке или токсическом действии (возможно при быстром одномоментном введении всей расчетной дозы) может развиться: I) гипотензия, которая купируется вазотониками; 2) угнетение дыхания: а) при легкой степени на фоне спонтанного дыхания, купируемое ингаляцией 02; б) апноз, компенсируемое- вспомогательным днханкзм с ИВЛ; в) в послеоперационном периоде - вос-станашивпемое в/в введением антагониста - налсксон 0,2-0,4 мг 0,04£ р-ра.

IX. Применение фонарэдкнз должно проводиться в условиях обеспечения 1Ш.

СПИСОК НАУЧ1Щ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПС ТЗМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К.В.Саруханян, Р.А.Сванесян. Влияние препарата фенаридина ля микрециркулятерьое русло брыжейки крыс и.// Кровообращение. -1990. - № 3. - С. 27-31.

2. К.В.Саруханян. Использована фенаридина для атарелгвзил при хирургачеокг.: ьмеа&тэльотаах. // Экспериментальная и кякавчешш :-тдицим. - 1900. - № 4. - С. 376-331.

3. л. I'. С а пугают, Р.Т.Варабян, А.Р.Мурадян, С.С.Саркисян,

М.Х.Геворкян. Методика комбинированной анестезии с применением фенаридина, фторотана и диазепама. - 1990. - № 6. - С. 33-36.

4. Э.В.Власонко, Л.К.Дургарян, А.С.Азливян, К.В.Сррухангн, А.В.Вальдаан. Оценка обезболивающего действия фенаридина при его комбинации со средствами, применяемыми в анестезиологической практике.// Фармакология и токсикология. - 1991. - № 3. С.

МЕЛОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Методика комбинированной общей анестезии с исзольгога-нием наркотического анальгетика фенаридина. Ереван, 1991, Вс. (Соавт.: Вирабян Р.Т.).