Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Многокомпонентная регионарная анестезия при операции на конечности

На правах рукописи

иио1 С 1476

БЕГУНОВ Андрей Александрович

многокомпонентная регионарная анестезия при операции на конечности

14.0037 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ."¡ом

Саратов - 2008

003171476

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Шанин Вадим Юльевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпун Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава»

Защита состоится «25» тоня 2008г в ___ на заседании

диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

Автореферат разослан « » ______2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Травмы конечностей лидируют (до 90%) в структуре общего травматизма, крупномасштабных войн, локальных конфликтов (50,5-69,1%) (Шаповалов В М, 2004, Гуманенко Е К, 2006) и террористических актов мирного времени (Брюсов ПГ и соавт, 1996, Шаповалов ВМ, 1999) Они преобладают среди госпитализированных в травматологические отделения (75,5%) (Гиздетдинов А Ш, 2000) и в числе плановых операций (61-73%) (Гуманенко Е К , 2006)

Наиболее частым (92-97%) и эффективным методом обезболивания операции на конечности (Полушин Ю С и соавт, 2002, Руденко М И, 2002) в настоящее время является регионарная анестезия (РА), которая характеризуется хорошей антиноцицептивной защитой, сохранением функции дыхания и сердечного выброса, возможностью амбулаторного использования (Ballantyne J, 1999), без премедикации (Valladares О G et al, 2006), отсутствием тошноты и рвоты (Avidan A et al, 2003, McCartney С J L et al, 2004), улучшением регионального кровотока, безопасностью (Равал Н , 1998) и дешевизной (Акулов М С, Ижевская А А , 2006)

К сожалению, среди методов РА блокады периферических нервов и сплетений (БПНС) составляют лишь 0,2-17% (Работько А К и соавт, 2004, Садчиков Д В, Лушников А В, 2007), 13% из них неудачны и в 92% дополняются общей анестезией (Weber S С, Jam R, 2002) Опасение нарушить компенсацию гемодинамики, затраты времени на выполнение блокады и ожидание эффекта ограничивают распространенность БПНС (Полушин Ю С , 2003, Андрианов Н А и соавт, 2006) Недостаток навыков и стандартов (Hadzic A et al, 2005), потребность в дополнительном обезболивании после окончания действия МА лишают преимуществ БПНС перед общей анестезией (McCartney С J L et al, 2004), побуждая исследовагелей к дальнейшему совершенствованию методов РА (Осипова НА и соавт, 2006)

Основным фактором защиты на периферическом уровне является блокада местным анестетиком (МА) (Овечкин AM, 2001) Однако его эффективные концентрации приводят к невропатиям (Kasaba Т, 2003, Sekimoto К et al, 2006, Reuben S S et al, 2006) и ограничивают объем раствора, а смешивание нескольких МА потенцирует токсичность (Малрой М , 2003), присущую каждому из них (НеЫ J R et al, 2006)

Многокомпонентность отражает современную концепцию анестезиологического обеспечения (Полушин Ю С, 2004) и послеоперационного обезболивания (Овечкин А М, 2006) Неоднородность рецепторов и нейрогуморальных путей регулирования боли (Шанин В Ю, 2004) является предпосылкой для многокомпонентного подхода и к РА

Наличие не только опиатных, но и адренорецепторов на периферии (Гельфанд Б Р и соавт , 2003, Dogrul А , Uzbay 1 Т , 2004) предполагает с МА помимо опиатов (Sanders J С , 2002, Самандаров В X , 2004) использовать а2-адреномиметик клофелин, который увеличивает длительность БПНС (Полушин ЮС и соавт, 2002), повышает порог токсичности лидокаина (Inomata S et al, 2001), усиливает действие опиоидов (Руксин В В , 2003) и снижает потребность в послеоперационном обезболивании (Овечкин А М , 2006, Осипова Н А , 2006)

Однако из-за брадикардии, нарушения AV-проводимости и гипотонии данные о результатах его применения противоречивы (Полушин Ю С и соавт, 2002, Осипова Н А и соавт, 2006, Culebras X et al, 2001, Madan R et al, 2001, Iskandar H , Benard A , 2003, Jarbo К , Batra Y К , Panda N В , 2005) Это ограничивает выбор средств для обеспечения психо-эмоционального и позиционного комфорта

В этой связи наше внимание привлек кетамин, обладающий потенцирующим влиянием на гемодинамику, атриовентрикулярную проводимость, возможностью коррекции уровня сна, дешевизной и безопасностью

Цель исследования - используя многокомпонентный подход, оптимизировать метод регионарной анестезии при операции на конечности в соответствии с неоднородностью рецепторов и нейро-гуморальных путей передачи ноцицепции на периферическом и центральном уровнях Задачи исследования ) Определить оптимальный состав многокомпонентного анестезирующего раствора

2 Изучить влияние добавления клофелина в многокомпонентный анестезирующий раствор на центральную гемодинамику

"» Разработать прогнозирование депрессии центральной гемодинамики при регионарной анестезии многокомпонентным раствором

4 Исследовать эффективность регионарной анестезии

кпкм очомпонентным анестезирующим раствором с использованием клофелина и адаптивной инверсии мозга кетамином Научная новизна Определена рациональная схема многокомпонентной регионарной анестезин, обеспечивающая надежное обезболивание с психоэмоциональным и позиционным комфортом пациента Клофелин в ансоезирующем растворе и вводимый внутривенно кетамин, создающий адаптивную инверсию мозга, взаимно нивелируют негативные эффекты калдогс из них

Впервые показана возможность применения низко концентрированного раствора лидокаина, позволяющего выполнить регионарную анестезию пациентам высокого операционно-анестезиологического риска

Разработано прогнозирование депрессии гемодинамики и пути ее коррекции при использовании 2,3 мкг/кг клофелина в многокомпонентном анестезирующем растворе

Выявлено, что на длительность регионарной анестезии влияют травматичность операции, вид периферической блокады и особенности

вегетативной регуляции организма пациента Практическая значимость Добавление клофелина в анестезирующий раствор увеличивает длительность регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания, позволяя выполнить сложные и травматичные операции на конечности

Многокомпонентный анестезирующий раствор способствует снижению потребности в обезболивающих, а у 16,2% больных отказу от их применения в послеоперационном периоде, что наряду со снижением концентрации местного анестетика обусловливает улучшение качества и экономической эффективности лечения

Оценка особенности вегетативной регуляции организма пациента и факторов, влияющих на длительность регионарной анестезии, позволяет выбрать оптимальную методику регионарной анестезии при операции на конечности, обеспечив стабильные показатели гемодинамики Основные положения, выносимые на защиту

1 Предложенный анестезирующий раствор обеспечивает длительную регионарную анестезию с достаточными миоплегией и послеоперационным обезболиванием

2 Добавление клофелина в анестезирующий раствор позволяет в два рата снизить эффективную концентрацию раствора лидокаина и прог.еоги регионарную анестезию

3 Снижение концентрации лидокаина в многокомпонентном анестезирующем растворе и адаптивная инверсия мозга кетамином придают стабильность гемодинамике даже при использовании клофелина

Материал и методы Проспективное и рандомизированное исследование выполнено в отделении анестезиологии и реанимации Саратовского военно-медицинского института Проведен анализ результатов плексусных и стволовых анестезий у 117 больных 18-68 лет с травмами и заболеваниями конечностей Им выполнены плановые, не относящиеся к высокотравматичным, операции

остеосинтез - 35%, удаление металлоконструкций - 15%, менискэктомии -21%, другие операции на суставах - 17%, удаление липом, фибром, кист и вен - 12% Их продолжительность составила от 25 до 185 мин

В исследование не включали пациентов с неврологическим дефицитом, обменными нарушениями (сахарный диабет), с декомпенсацией функции органов и систем, принимающих В-блокаторы и глкжокортикоиды или имеющих противопоказания к используемым в РА препаратам, беременных

Сформировали группу сравнения (первая) и 3 группы наблюдения, позволяющие оценить качество РА при добавлении клофелина в многокомпонентный раствор (вторая), выбрать средство, оптимально обеспечивающее интраоперационный покой (третья) и эффективность многокомпонентного раствора при снижении концентрации MA вдвое

(четвертая) (табл 1 )

Таблица 1

Характер анестезиологического обеспечения операции_

Группы Уровни анестезиоло! ической защиты

Центральный уровень Периферический уровень

Препарат общего действия, вводимый внутривенно по Ramsey (R3) Компоненты раствора для периневрального введения (расчет на 100 мл 0,9% №С1)

Первдя сравнения п=27 Сибазон по 5 мг одномоментно 1000 мг лидокаина, 0 2 мг адреналина, 0,1 мгфентанила

Вторая наблюдения п=28 1000 мг лидокаина, 0,2 мг адреналина, 0,1 мг фентанила, 0,2 ш клофелина

Третья набчюдения п=30 100 мг кетамина /400 мт 0,9% NdCl, скорость 90-60 кап /мин (Шанин В Ю , 2004)

Четвертая набтюдения п=32 500 мг лидокаина, 0,2 мг адреналина, 0,1 мг фентанила, 0,2 мг клофелина

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей

патологии, индексу массы тела, вегетативному индексу Кердо (ВИК), степени оперативно-анестезиологического риска, гравиметрически оцененной операционной кровопотере и длительности операции (р>0,05)

Регионарную анестезию выполняли по методикам, рекомендуемым в военно-лечебных учреждениях МО РФ в дозах, не превышающих

общепринятые В состав однотипной премедикации накануне включали феназепам в дозе 0,2 мг, за 30 мин до операции вводили внутримышечно 20 мг промедола и при сохраняющейся тревожности пациента на операционном столе дополнительно внутривенно 5-10 мг сибазона

Использовали многоразовый инструментарий (иглы тупого среза, без заусениц), осторожную технику выполнения анестезии во избежание повреждения нерва (прекращали инъекцию при усилении парестезии или сопротивлении введению раствора), не превышали максимальное количество МА

Методы исследования

Для оценки утраты и восстановления болевой и тактильной чувствительности при РА применяли общепринятый тест булавочного учола по ощущениям пациента ("рш prick") Определяли начало и продолжительность болевого (ББ) и сенсорного (СБ) блоков, по шкале Бромейдж (Вг) - начало, глубину и длительность моторного блока (МБ) Выраженность послеоперационной боли оценивали по цифровой рейтинговой шкале При послеоперационном обезболивании ориентировались на критерии максимально допустимой интенсивности боли 3 балла в покое и 4 - при движении (кашле) (Овечкин А М , 2006)

Состояние психо-эмоционального и позиционного комфорта исследовали при помощи шкалы медикаментозного угнетения сознания (МУС) и позиционного дискомфорта (ПД) в соответствии с рекомендациями В А Светлова и соавт (2002, 2006)

Для оценки влияния компонентов регионарной анестезии и их взаимодействия на гемодинамику с помощью аппарата «SC 6002 XL» фирмы «Siemens» (Германия) изучали тренды среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) Атр и о в ентр и ку л я р н v ю проводимость контролировали по электрокардиограмме (ЭКГ) аппаратом «RESPONDER» (Германия)

Парциальное давление кислорода, углекислого газа и насыщение

гемоглобина крови кислородом в артериальной и венозной крови определяли с помощью газоанализатора «Bayer 348» Rapidlab (Германия)

Рассчитывали минутный объем кровообращения (МОК) по формуле Фика (л/мин), исходя из потребления кислорода (V02) V02= BW . 3 (мл/миц) (Руденко M И, 2007), где BW - масса тела, ударный объем крови (УО) (мл), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) ОПСС=80.САД/МОК, где 80 - коэффициент перевода (Па в дин .с/см"5).

Для оценки степени преобладания симпатического или парасимпатического тонуса регуляции гемодинамики использовали вегетативный индекс J Kerdo (ВИК) (Осипова H А , 1988)

Адекватность ноцицептивной защиты мониторировали по уровню глюкозы ферментным методом реактивом фирмы «Dyasis» (Германия) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Stat Fax 1904 Plus» (США) и кортизола крови на полуавтоматическом ферментном анализаторе «Униплан» (Россия) реактивом «Вектор-Бест» (Россия)

Полученные данные, представленные медианой (М) с интерквартильным размахом (UQ-LQ) 25 и 75%, обработали методами непараметрической статистики Kruskal-Wallis, U-критерия Mann-Whitney, Friedman, Sign, Spearman (R) и Quasi-Newton (В) пакета прикладных программ Statistica 6,0 Критерием статистической значимости отличий считали р<0,05

Результаты исследования

Сравнительная характеристика влияния растворов на потерю и восстановление чувствительности при регионарной анестезии

После введения раствора потеря болевой чувствительности происходила через 15 (10-15) мин, а прикосновений - через 20 (15-25) мин Статистически значимого различия (р<0,05) по этим показателям группы сравнения со второй и второй-третьей с четвертой группой не выявлено, поэтому впияния клофелина и сниженной вдвое концентрации лидокаина в многокомпонентном растворе на развитие ББ и СБ не обнаружено Но

миоплегия в группе низкой концентрации лидокаина (Вг=2) была менее глубокой, чем в группах обычной концентрации лидокаина (Вг=3), несмотря на многокомпонентный состав раствора (р<0,05) (рис.1).

. - ........" -"-V 1 »

ГМБ " , . 2 в

! МБ

• СБ

а □

\

ББ / операция I--------1

час

О Н К2 А 6 8 10

Рис. 1. График развития и разрешения болевого (ББ), сенсорггого (СБ), моторного (МБ) блоков и глубины моторного блока (ГМБ) в группах больных

У всех пациентов операция выполнена при максимальной выраженности РА, однако у 3 пациентов группы сравнения в конце операции наблюдалось восстановление болевой чувствительности, потребовавшее однократного введения наркотических анальгетиков.

Восстановление чувствительности начиналось с появления двигательной активности в следующем порядке: 2,2 (1,8-2,8) ч в группе сравнения, 3,6 (2,6-4,0) ч в четвертой (низкоконцентрировакный раствор) (р<0,05), 4,8 (4-5,7) ч во второй и 4,5(3,5-5) ч в третьей группах (обычная концентрация раствора) (р<0,001). Следовательно, клофелин увеличивает длительность МБ, но концентрация МА сохраняет влияние на длительность регионарной миоплегии даже при многокомпонентном составе анестезирующего раствора.

Длительность СБ и ББ в группе сравнения составила соответственно 2,3 (2-3,7) и 4 (3-5) ч, что короче (р<0,001), чем в группах наблюдения: 5,8 (56,8) ч и 8,8 (6-10) ч во второй, 5,5 (4,5-7) и 7,8 (6,3-9,6) ч в третьей, 5,1 (4,55,2) и 8,9 (5,1-12) ч в четвертой группах. Отсутствие различия между группами многокомпонентного раствора обычной (вторая и третья) и низкой (четвертая) концентрации но длительности СБ (р=0,23) и ББ (р=0,2)

подчеркивает, что клофелин, несмотря на снижение концентрации МА вдвое, позволяет сохранить длительность СБ и ББ В четвертой группе, как в группе сравнения, плексусная регионарная анестезия была короче стволовой (р=0,018), что указывает на большую устойчивость нервного сплетения (по сравнению с периферическими нервами) к анестезирующему раствору При обычной концентрации лидокаина в многокомпонентном растворе (во второй и тречьей группах) длительность плексусной и стволовой анестезии не различалась (р>0,05) (табл 2)

Таблица 2

Восстановление чувствительности стволовой и плексусной блокады в г руппах больных

Длительность Вид бчокады Раствор на основе 1%-ного лидокаина (1 группа) Раствор на основе 1%-ного лидокаина (2 и 3 группы) Раствор на основе 0 5%-ного лидокаина (4 группа)

м (и<з-ь<2) М (1К5-Ь(2) М (Ь'О-ЬО)

Моторный блок, ч Стволовая 2,8 (2 2-3,15)* 4,5 (3,7-5,0) 3,7 (2-4,7)

Плексусная 1,7 (1,5-2,2)* 4,5 (4,0-5,0) 3,8 (3 5-4,5)

Сенсорный блок, ч Стволовая 2,7 (2,2-3 8)* & 6,0 (4,5-7) 5,4 (5,1-7,0)*

П1ексусная 2,0 (1,75-2,0)"' 5,4 (5-6)* 4,7 (3,9-5,0)

болевой блок, ч Стволовая 4,0 (3,5-5)** 10(6,5-10,5) 9,7 (7 2-12,0)

Плексусная 3,0 (3-3,5)* 8,0(6-10) 6,3 (5,1-9,0)

* - р<0,05 в сравнении с плексусной блокадой внутри группы & - р<0,05 в сравнении с четвертой группой

Умеренную обратную корреляционную связь во второй и третьей группах обнаружили между длительностью СБ и ЧСС после введения многокомпонентного анестезирующего раствора с клофелином, которая наиболее выраженной оказалась к травматичному этапу операции (И—0,66 при р<0,001 во второй и Я=-0.52 при р=0,028 в третьей группах), поэтому адренолитическая реакция гемодинамики, проявляющаяся снижением ЧСС, соответствует большей длительности РА с клофелином и отражает роль адренергическои регуляции в контролировании боли

Кроме того, на длительность регионарной анестезии влияла травматичность проведенной операции Об этом свидетельствует меньшая длительность СБ при средней травматичности операции - 5 (4,5-6) ч по сравнению с низкотравматичной - 6 (5,1-7,5) ч (р<0,05) в группах Обратная

умеренная корреляционная связь длительности СБ с травматичносгью операции (Я=-0,4 при р=0,002) подтверждена логистическим регрессионным анализом (В=4,7 при р=0,02), показывающим, что шанс 6-часовой длительности регионарной анестезии, выполненной многокомпонентным анестезирующим раствором при операциях низкой травматичности, на 0,2 выше, чем при операциях средней травматичности

Для ББ корреляционная связь с травматичносгью операции слабая (Я=-0,26 при р=0,04) и при логистическом регрессионном анализе не значима (р=0,14), чем подтверждается тезис А М Овечкина (2006) о плохой предсказуемости длительности послеоперационного обезболивания

Необходимо отметить, что 18 (16,2%) пациентов групп наблюдения (5 - второй, 7 - третьей и 6 - четвертой) не чувствовали боли до утра и не требовали обезболивающего на иочь Послеоперационное обезболивание у них длилось более 18 ч В то же время все пациенты группы сравнения нуждались в обезболивающем (р<0,001)

Эффективность анестезиологического обеспечения подтверждена показателями кортизола и глюкозы крови (табл 3)

Таблица 3

Динамика уровня кортизота и глюкозы крови

Группы Показатель До операции Травматичный Этап После операции

м (ио-иЗ) м (ио-из) М (1К?-1 0)

Первая Глюкоза мМ/л 4,5(4-5) 4,9(4,2-5) 5 3(4,3-6,9)*

Кортизол нМ/л 338(240-360) 157(70-190)* 420(180-700)*

Вторая Глюкоза мМ/л 4,2(3,9-4,5) 4,7(3,5-5,5) 5(4-5,7)

Кортизол нМ/л 350(310-360) 150(110-190)* 200(180-230)*л

Третья Глюкоза мМ/л 4,7(4-5 9) 4,6(4-5) 4,6(4,2-5,1)

Кортизол нМ/л 350(320-360) 160(120-180)* 180(170-220)* ь

Четвертая Глюкоза мМ/л 4,9(3,8-5,2) 5,2(4,5-5,7) 5(4,2-5,7)

Кортизол нМ/л 380(310-400) 140(120-190)* 200(160-220)*"

* - р<0,05 в сравнении дооперационными показателями внутри группы & - р<0,05 в сравнении с первой группой

Отсутствие статистически значимых межгрупповых различий уровня кортизола и глюкозы на травматичном этапе операции (р>0,05) свидетельствует об адекватной антиноцицептивной защите всех больных Однако у 3 пациентов группы сравнения длительность операции (более 2 ч)

превалировала над СБ, что сопровождалось увеличением глюкозы и кортизола (р<0,05) и потребовало однократного потенцирования 0,1мг фентанила внутривенно

Показатели гемодинамики при многокомпонентной регионарной анестезии

САД в группе сравнения снижалось к травматичному этапу (р<0,05), а в группах наблюденич - уже к началу операции (р<0,()5) и сохранялось до ее окончания На этапах операции изменения САД а группах наблюдения внутри групп незначимы (р>0,05) (табл 4)

Уменьшение ЧСС в группе сравнения (р<0,05) проявилось к концу операции Во второй группе ЧСС снижаюсь к травматичному этапу операции и сохранялось до ее окончания В третьей и четвертой группах ЧСС на всех этапах не отличалась о г исходного уровня (р>0,05) Однако статистических различий САД и ЧСС между группами на каждом этапе исследования не обнаружили (р>0,05)

Таблица 4

Показатели среднею артериального давления и частоты сердечных сокращений на этапах исследования в группах__________

3 Показатели Унифицированные этапы исследования

гемодинами До операции Начальный Травматичный Конец операции

ки M(UQ-LQ) M(UQ-I Q) M(UQ-LQ) M(UQ-LQ)

I САД mmHg 100(91,5-107) 93(93-102) 91,5(86 95)* 93(85-100)*

ЧСС /мин 83(71-89) 85(70-85) 82(75-90) 78(70-82)*

2 САД mmHg 103(97-110) 97(87-100)* 87(85-97)* 87(85-93)*

ЧСС /мин 84(76-88) 85(80-90) 78(75-85) 74(70-82)*

3 САД mmHg 97(93-100) 90(83-97*) 93(87-97)* 89(83-93)*

ЧСС /мин 76(68-90) 85(75-90) 82(76-92) 76(72-89)

4 САД mmHg 100(93-110) 93(83-107)* 91(83-102)* 90(83-102)*

ЧСС /мин 76(68-83) 80(75-9!) 80(74-91) 78(70-88)

*р<0,05 в сравнении с дооперационными показателями

Изменения показателей САД и ЧСС внутри групп не отразились на МОК Значимого изменения МОК на этапах исследования в каждой группе не обнаружили Снижение ОПСС после выполнения регионарной анестезии отмечено в каждой группе, но межгрупповые различия оказались незначимыми (р<0,05) (габл 5) ОПСС компенсировали увеличением инфузионной терапии, объем которой в первой группе составил 800(800-

13

1200) мл Во второй и третьей группах инфузия была большего объема (р<0,05), чем в группе сравнения, и составила соответственно 1200(1000-1200) мл и 1200(800-1200) мл, причем в третьей - несмотря на потенцирующее действие кетамина на гемодинамику При снижении общего количества лидокаина в анестезирующем растворе четвертой 1руппы необходимость в инфузии снизилась до 775(500-1000) «мл (р<0,001 в сравнении с третьей группой)

Таблица 5

Показагели центрально» гемодинамики на эгаиах исследования

12 Унифицированные этапы исследования

с Показатели До операции Травматичный Конец операции

и м(ио-ьд) м(ид-ьг)) м(и<з-ьд)

МОК, л/мин 5,2 (4,5-5,8) 5,5 (4,4-5,9) 5,1 (4,6-5,7)

1 УО, мл 63 (60-72) 67 (61-71) 65 (59-75)

ОПСС, дин.с/см3 1538(1475-1635) 1338(1166-1564)" 1448(1270-1420)*

МОК, л/мин 5,4 (4,2-5,6) 5,4 (3,9-5 8) 5,0(4,1-5,8)

2 УО, мл 64 (62-74) 69 (60-79) 68 (63-77)

ОПСС, дин.с/см5 1525 (1390-1587) 1280(1170-1440)* 1390(1237-1406)*

МОК, л/мин 5,0 (4,6-5,7) 5,2 (4 5-5 5) 5,3 (4,0-5,7)

3 УО, мл 66 (58-71) 63 (61-74) 70 (61-76)

ОПСС, дин.с/см5 1509(1430-1605) 1430(1289-1458)* 1343 (1189-1420)*

МОК, л/мин 5,3 (4,6-5,9) 5,4 (4,7-5,6) 5,6 (4,3-5,7)

4 УО мл 70 (59-75) 68 (6-4-78) 72 (63-75)

ОПСС, дин.с/см1 1510(1364-1560) 1348(1307-1411)* 1285(1190-1370)*

* - р<0,05 по сравнению с пооперационными показателями

Однако, несмотря на инфузионную терапию, у 5 пациентов (17,7%)

второй группы развивалась гипотония, которую корректировали введением 0,05-0,1 мгмезатона

Снижение САД во второй группе, требующее коррекции мезатоном, возникало через 90 (40-120) мин (р<0,05) от введения раствора Статистическая значимость описанных изменений во второй группе в сравнении с первой, объясняли действием клофелина, проявляющимся при резорбции многокомпонентного анестезирующего раствора По сравнению со второй группой внутривенное введение кетамина в третьей и снижение вдвое общей дозы лидокаина в анестезирующем растворе в четвертой группах предупреждало потребность в коррекции САД

С частотой использования мезатона у пациентов второй группы из дооперационных показателей умеренной обратной связью коррелирует (11=-0,66 при р<0,001) ВИК. указывающий на наиболее выраженное снижение САД при преобладании парасимпатической регуляции гемодинамики.

По результатам логистического регрессионного анализа введения мезатона при разном значении ВИК (В=-2,6 при р<0,001) построили кривую отношения шансов, показывающую, что если ВИК менее -30, то вероятность потребности в коррекции САД мезатоном составит 0,9 (рис.2). Если ВИК имеет положительное значение, то необходимость введения мезатона пациентам второй группы маловероятна.

МоА>[ Ьоваие гедге55Юп г 1одг1) М«1»1: [.одюЖ: г«дгв55юп (1одИ)

у»ехр;-2.6067'.( ,17910)'х)/(1+вх&!-216067+(-17814)'*)) С 54 С 33 С 45 С 36 С 43

С£4 с атропином

0.5 !•

I

0.4 •

С,С \ •0.2 -

вегетативный индекс Ксрдо

вегетативным и<

Рис.2 . Шансовая кривая введения мезатона рис- 3 Шансовая кривая введения при различном значении ВИК атропина при различном значении ВИК

Кроме того, у четырех пациентов (14,3%) второй группы (р<0,05 по

сравнению с первой и четвертой группами) и у двух (6,6%) - третьей ЧСС

корректировали введением 0,5-¡,0мг атропина. Объясняли возникающее

через 95 (90-120) мин от введения раствора снижение ЧСС действием

клофелина. проявляющимся при резорбции многокомпонентного раствора.

Уменьшение общей дозы лидокаина в многокомпонентном анестезирующем *

растворе четвертой группы предупреждало урежение ЧСС и применение атропина.

С частотой использования атропина во второй группе из дооперационных показателей умеренной обратной связью коррелирует (Я—О,52 при р=0,01)

ВИК, указывающий на наиболее выраженное урежение ЧСС при преобладании парасимпатической регуляции гемодинамики

По результатам логистического регрессионного анализа введения атропина при различном значении ВИК (В=-2,3 при р<0,001) построили кривую отношения шансов Она показывает, что при исходном значении ВИК менее -30, требуется коррекция ЧСС атропином с вероятностью 0,9 (рис 3), а при положительном значении ВИК применение атропина маловероятно

Следовательно, применение многокомпонентного анестезирующего раствора с клофелином обеспечивает стабильные показатели центральной гемодинамики, но сопровождается увеличением объема инфузионной терапии Выраженное преобладание парасимпатической регуляции гемодинамики требует ее коррекции атропином и симпатомиметиками Использование кетамина и снижение общего количества лидокаина в растворе предупреждают депрессию гемодинамики, способствуя адаптации организма к операционному стрессу

Обеспечение интраоперациоппого покоя пациентов

Все пациенты во время операции находились в состоянии поверхностной седации - 18 (17-19) баллов по шкале медикаментозного угнетения сознания и не имели статистических различий Уровень седации достигался в группе сравнения и во второй группе сибазоном соответственно 0,27(0,17-0,33) и 0,14(0,11-0,24) мг/кг массы тела, а в третьей и четвертой -кетамином 0,71(0,56-0,83) и 0,65 (0,53-0,75) мг/кг

Значимое различие в дозе сибазона, необходимой для достижения поверхностной седации между пациентами группы сравнения и второй группой (р<0,05), указывает на то, что клофелин в составе многокомпонентного раствора при резорбции оказывает выраженное седативное действие, сберегающее расход общего средства для анестезии (сибазон)

Отсутствие различия в уровне медикаментозного угнетения сознания и дозе, необходимой для поддержания адаптивной инверсии кетамином,

между третьей (обычная концентрация лидокаина) и четвертой (слабо концентрированный раствор) группами свидетельствует о том, что при использовании субнаркотических доз средств для общей анестезии резорбтивный эффект лидокаина не имеет клинического значения

При анализе позиционного дискомфорта во время операции обращает на себя внимание отсутствие различий между группой сравнения и второй группой, указывающее на неэффективность клофелина для создания позиционного комфорта Во второй группе (сибазон) позиционный дискомфорт был значимо выше, чем в третьей и четвертой (кетамин)

Следовательно, адаптивная инверсия мозга кетамином при регионарной анестезии эффективно обеспечивает не только психоэмоциональный, но и позиционный комфорт

При выполнении 117 многокомпонентных регионарных анестезий возникли 16 (13,7%) осложнений Кроме требующих коррекции гемодинамических нарушений встретились с тремя непреднамеренными пункциями бедренной артерии без образования гематомы, которые не явились причиной для отказа от продолжения анестезии

Выводы

1 Оптимальный анестезирующий раствор на основе 1%-ного лидокаина с традиционным сочетанием 0,1 мг фентанила и 0,2 мг адреналина требует добавления 0,2 мг клофелина

2 Включение в многокомпонентный анестезирующий раствор клофелина позволяет снизить концентрацию лидокаина вдвое, сохраняя при этом адекватное обезболивание

3 Многокомпонентное^ анестезирующего раствора увеличивает длительность регионарной анестезии до 5-6 часов, обеспечивая надежную анестезию сплетения и периферических нервов с достаточной миоплегией, длительным 8-9-часовым послеоперационным обезболиванием

4 Клофелин в анестезирующем растворе в дозе 2,3 мг/кг снижает

барометрические показатели гемодинамики, потенцируя симпатолитическое действие лидокаина, но не приводит при этом к нарушению перфузии

5 При использовании анестезирующего раствора I с клофелином депрессия гемодинамики зависит от исходного состояния вегетативной регуляции организма пациента

6 Адаптивная инверсия мозга кетамином, обеспечивая позиционный и психо-эмоциональный комфорт, нивелирует негативные гемодинамические эффекты клофелина

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для предупреждения компрометирования регионарной анестезии необходимо отбирать пациентов (без неврологического дефицита и обменных нарушений) и инструментарий (одноразовые иглы тупого среза или многоразовые без заусениц), избегать повреждения нерва при выполнении анестезии (прекратить инъекцию при усилении парестезии или сопротивлении введению раствора), не превышать максимальное количество местною анестетика и его рекомендуемых концентраций

2 При обеспечении 4-5 - часовых операции на конечностях следует выполнять анестезию сплетения и периферических нервов многокомпонентным раствором на основе 1 %-ного лидокаина

3 При отсутствии потребности в глубокой миоплегии, у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска, при нарушении вегетативной регуляции гемодинамики, ослабленных и лиц геронтологического профиля, а также при необходимости регионарной анестезии двух областей, рекомендуем снижать эффективную концентрацию лидокаина в многокомпонентном растворе до 0,5%

4 При использовании клофелина в анестезиологическом обеспечении (или при его приеме пациентом) следует увеличить объем инфузии

5 Для обеспечения психо-эмоционапьного и позиционного комфорта при регионарной анестезии многокомпонентным раствором рекомендуем адаптивную инверсию мозга кетамином

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Бегунов, А А Периневральное введение клофелина при операциях на конечностях [Электронный pecypcj Материалы 10-ю съезда анестезиологов реаниматологов /А А Бегунов, А В Беленцов, М В Колдин // СПб ВМедА, 2006 - 1 электр опт диск (CD-ROM) - Систем требован ПК от 486 DX 66 МГц, RAM 16 Мб, Windows 95 -Загл с экрана

2 Эффективность клофелина в многокомпонентной регионарной анестезии операции на конечностях / А А Бегунов, В Ю Шанин, В И Соболев, Н А Андрианов // Актуальные вопросы военной медицины и медицинского образования Сборник научных трудов/ Под общей ред М С Громова -Саратов Изд-во Сарат воен -мед ин-та - 2006 - 175 с

3 Влияние клофелина на длительность многокомпонентной регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания / А А Бегунов, В Ю Шанин, В И Соболев, Н А Андрианов // Решение проблемы травматизма в территориальной зоне ответственности Саратовского военно-медицинского института Сборник научных работ/ Под общей ред М С Громова -Саратов Изд-во Сарат воен -мед ин-та - 2006 - 79 с

4 Способ многокомпонентной регионарной анестезии операций на конечностях Рос Федерация МПК А61К 33/00, заявители В Ю Шанин, А А Бегунов, Приоршет по заявке № 2006139597/14 от 7 11 2006, уст 26 04 07 -5с*

5 Способ регионарной анестезии операции иа конечности раствором местного анестетика низкой концентрации Рос Федерация МПК А61К 33/00, заявитель А А Бегунов, Приоритет по заявке № 2007139139/14 от 22 10 2007, уст 22 10 07 -5с

6 Позиционный и психо-эмоциональный комфорт при многокомпонентной и многоуровневой per ионарной анестезии / В Ю Шанин, А А Бегунов, В И Соболев, Е Д Александрова // Актуальные вопросы военной медицины и медицинского образования Сборник научных трудов/ Под общей ред М С Громова - Саратов Изд-во Сарат воен -мед ин-та - 2007 - 183 с

7 Бегунов, А А Влияние многокомпонентности раствора на длительность регионарной анестезии лидокаииом / В Ю Шанин, А А Бегунов, В И Соболев //Доклады Академии военных наук - Саратов, - 2008 - №1 -С 135-136

8 Гемодинамический статус пациентов при использовании а2-адреномиметика, опиата и NMD А-б л о катор а в регионарном обезболивании / Ю Н Шанин, В Ю Шанин, А А Бегунов, В И Соболев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008 - №2 - 126 с

9 Бегунов, А А Многокомпонентный раствор для регионарной анестезии при операции на конечности / В Ю Шанин, А А Бегунов, В И Соболев // Саратовский научно-медицинский журнал - 2008 - № 1 - С 63-68

Список принятых сокращений

У02 - потребление кислорода ББ - болевой блок

БПНС - блокады периферических нервов и сплетений -

ВИК - вегетативный индекс Кердо

МА - местный анестетик

МБ - моторный блок

МОК - минутный объем кровообращения

МУС - медикаментозное угнетение сознания

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПД - позиционный дискомфорт

РА - регионарная анестезия

САД - среднее артериальное давление

СБ - сенсорный блок

С02 - содержание кислорода в крови

УО - ударный объем крови

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано к печати 28 04 081 Объем 1 печ л Тираж 100 Заказ № Оттиражировано с оригинал-макета

в ООО ЦЦУ "Ризоп", 410056, г Саратов, ул Шевченко, 2а

Травмы конечностей лидируют (до 90%) в структуре травматизма (Цибуляк В.Н., Цнбуляк Г.Н., 1994), крупномасштабных войн, локальных конфликтов (Шаповалов В.М., 2004; Гуманенко Е.К., 2006) и террористических актов мирного времени (Брюсов П.Г. и др., 1996; Шаповалов В.М., 1999).

Поэтому интерес к безопасной и эффективной анестезии операций на конечностях продолжает расти. Прежде всего, это относится к регионарной анестезии (РА), которая возродилась, составляя 15-45% методов анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств (Бупятян A.A., 1994; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997; Тецлаф Д.Е., 1998).

Регионарная анестезия привлекает безопасностью (Themistocleous G.S. et al., 2005), улучшением локального кровотока, высокой антиноцицептивной защитой (Равал Н., 1998) и своей дешевизной (Акулов М.С., Ежевская A.A., 2006).

Несмотря на имеющиеся достоинства, продолжается поиск повышения эффективности РА, которая определяется быстрым наступлением, достаточной глубиной, большой продолжительностью анестезии и послеоперационного обезболивания при минимальных побочных эффектах. Основным фактором, блокирующим импульты всех модальностей из зоны хирургической травмы является местный анестетик (МА) (Овечкин A.M., 2001). Его высокая концентрация повреждает окружающие ткани и нервное волокно (Kasaba Т., 2003; Sekimoto К. et al., 2006) и ограничивает объем раствора. При смешивании нескольких МА потенцируется не только их анестетическое действие (Freitag М. et al., 2006), но и токсичность (Малрой М., 2003), присущая в какой-то мере каждому МА (Hebl J.R. et al, 2006).

Из-за неоднородности нервно-гуморальных путей регулирования боли (Шанин В.Ю., 2004; Осипова H.A., 2006), наличия не только опиатных, но и адренорецепторов на периферии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997; Гельфанд Б.Р. и др., 2003; Dogrul A., Uzbay LT., 2004) с MA в центральных (Curatolo M., 2002; Niemi G., Breivik H., 2002) и периферических блокадах помимо опиатов (Sanders J.С., 2002; Самандаров В.Х, 2004) используют а2-адреномиметик - клофелин (Шелохович Ю.В., 1999; Полушин Ю.С. и др., 2002). Из-за побочного действия клофелина (брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотопия, выраженная седгция) результаты его применения противоречивы (Singelyn F.J. et al., 2000; Saied A.E. ct al., 2000; Culebras X. et al., 2001; Madan R. et al., 2001; Jarbo K., Batra Y.K., Panda N.B., 2005; Осипова H.A. и др., 2006) и не совсем ясны. Поэтому необходимость в продолжении поиска его оптимальной дозы для периневрального введения сохраняется (Klein S.M., Nielsen К.С., 2003, 2000; Ilfeld В.М. et al., 2003,2005).

Многокомпонентность является современной концепцией анестезиологического обеспечения (Полушин Ю.С., 2004) и послеоперационного обезболивания (Овечкин A.M., 2006). Она позволяет эффективно защитить пациента от мультимодального ноцицепгивного потока и оптимально решить возложенные на анестезию задачи. Поэтому, используя синергизм антиноцицептивных механизмов, можно обеспечить многокомпонентное обезболивание меньшими дозами препаратов (Reuben S.S., Sklar J., 2000; Светлов В.А. и др., 2006).

Современная анестезия должна не только устранить ноцицептивную пмпульсацию на разных уровнях ее формирования и распространения, но и обеспечить больному интраоперационный покой, исключить присутствие его на собственной операции и предотвратить сопутствующие боли эмоциональные реакции (Полушин Ю.С., 2004; Осипова H.A. и др., 2006; Светлов В.А. и др., 2006).

Для обеспечения интраоперационного сна рекомендуются малые дозы кетампна (Шанин В.Ю., 2004; Осипова H.A. и др., 2006), в том числе и у пожилых пациентов (Малрой М., 2003). Его свойство потенцировать МА за счет блокады >ЛУЮА-рецепторов, вызывать контролируемую диссоциацию сознания, симпатомимитическое действие, целесообразно, на наш взгляд, использовать во время РА.

Таким образом, поиск эффективной, безопасной и надежной анестезии при операциях на конечности остается актуальной проблемой. Отсутствие идеального МА, неоднородность периферических рецепторов, нейро-гуморальных путей регулирования боли и современная концепция многокомпонентной общей анестезии, послеоперационного обезболивания открывают возможность многокомпонентного подхода к РА, который должен улучшить ее качество и позволить снизить эффективную концентрацию МА в растворе.

Цель исследования - используя многокомпонентный подход, оптимизировать метод регионарной анестезии при операции на конечностн в соответствии с неоднородностью рецепторов и нейро-гуморальных путей передачи ноцицепции на периферическом и центральном уровнях.

Задачи

1. Определить оптимальный состав многокомпонентного местно анестезирующего раствора.

2. Изучить влияние многокомпонентного местно анестезирующего раствора на центральную гемодинамику.

3. Разработать прогнозирование депрессии центральной гемодинамики при регионарной анестезии многокомпонентным раствором.

4. Исследовать эффективность регионарной анестезии многокомпонентным местно анестезирующим раствором с использованием клофелина и адаптивной инверсией мозга кетамином.

Научная новизна

Определена рациональная схема многокомпонентной регионарной анестезии, обеспечивающая надежное обезболивание с психоэмоциональным и позиционным комфортом пациента. Клофелин в анестезирующем растворе и вводимый внутривенно кетамин, создающий адаптивную инверсию мозга, взаимно нивелируют негативные эффекты каждого из них.

Впервые показана возможность применения низко концентрированного раствора лидокаина, позволяющего выполнить регионарную анестезию пациентам высокого операцнонпо-ансстезиологического риска.

Разработано прогнозирование депрессии гемодинамики и пути ее коррекции при использовании 2,3 мкг/кг клофелина в многокомпонентном анестезирующем растворе.

Выявлено, что на длительность регионарной анестезии влияют травматичность операции, вид периферической блокады и особенности вегетативной регуляции организма пациента.

Практическая значимость Добавление клофелина в анестезирующий раствор увеличивает длительность регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания, позволяя выполнить сложные и травматичные операции на конечности.

Многокомпонентный анестезирующий раствор способствует снижению потребности в обезболивающих, а у 16,2% больных отказу от их применения в послеоперационном периоде, что наряду со снижением концентрации местного анестетика обусловливает улучшение качества и экономической эффективности лечения.

Оценка особенности вегетативной регуляции организма пациента и факторов, влияющих на длительность регионарной анестезии, позволяет выбрать оптимальную методику регионарной анестезии при операции на конечности, обеспечив стабильные показатели гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенный анестезирующий раствор обеспечивает длительную регионарную анестезию с достаточными миоплегией и послеоперационным обезболиванием.

2. Добавление клофелина в анестезирующий раствор позволяет в два раза снизить эффективную концентрацию раствора лидокаина и провести регионарную анестезию.

3. Снижение концентрации лидокаина в многокомпонентном анестезирующем растворе и адаптивная инверсия мозга кетам ином придают стабильность гемодинамике даже при использовании клофелина.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в педагогическом и лечебном процессах кафедр хирургии и хирургии усовершенствования врачей Саратовского Военно-медицинского института, внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации ЦАРРИТ, клиник военно-полевой хирургии и хирургии Саратовского Военно-медицинского института, частной клиники №1 г.Саратов, межобластного ожогового центра г.Саратов, городской больницы №2 г.Саратов.

Апробация работы. Результаты исследования многократно доложены и обсуждены на научно-практических конференциях (Саратов, в 2005, 2006, 2007 г.г.), сборах профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2007), заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского инситута (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. ФИПС установлены приоритеты № 2006139597 от 7.11.2006 на изобретения «Способ многокомпонентной регионарной анестезии операции на конечности» и № 2007139139 от 22.10.2007 «Способ регионарной анестезии операции на конечности раствором местного анестетика низкой концентрации». Получены свидетельства на рационализаторские предложения: № 939 от 16.11.2007 «Использование длительности сенсорного блока в качестве критерия травматичности оперативного вмешательства» и № 938 от 16.11.2007 «Способ прогнозирования депрессии гемодинамики при использовании клофелина в регионарной анестезии».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов (глава 2), результатов собственного исследования (главы 3,4,5), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 234 источника, из них 189 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 39 рисунками.

выводы

1. Оптимальный анестезирующий раствор на основе 1%-ного лидокаина с традиционным сочетанием 0,1 мг фентанила и 0,2 мг адреналина требует добавления 0,2 мг клофелина.

2. Включение в многокомпонентный анестезирующий раствор клофелина позволяет снизить концентрацию лидокаина вдвое, сохраняя при этом адекватное обезболивание.

3. Многокомпонентное^ анестезирующего раствора увеличивает длительность регионарной анестезии до 5-6 часов, обеспечивая надежную анестезию сплетения и периферических нервов с достаточной миоплегией, длительным 8-9-часовым послеоперационным обезболиванием.

4. Клофелин в анестезирующем растворе в дозе 2,3 мг/кг снижает барометрические показатели гемодинамики, потенцируя симпатолитическое действие лидокаина, но не приводит при этом к нарушению перфузии.

5. При использовании анестезирующего раствора с клофелином депрессия гемодинамики зависит от исходного состояния вегетативной регуляции организма пациента.

6. Адаптивная инверсия мозга кетамином, обеспечивая позиционный и психо-эмоциональный комфорт, нивелирует негативные гемодинамические эффекты клофелина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предупредить компрометирование регионарной анестезии периферических нервов и сплетения позволяют: отбор пациентов (без неврологического дефицита и обменных нарушений) и инструментария (одноразовые иглы тупого среза или многоразовые без заусениц), осторожная техника выполнения анестезии во избежание повреждения нерва (прекращение инъекции при усилении парестезии или сопротивлении введению раствора), не превышение максимального количества местного анестетика и его рекомендуемых концентрации.

2. При обеспечении 4-5 часовых операций на конечностях рекомендуем выполнять анестезию сплетения и периферических нервов многокомпонентным раствором на основе 1% лидокаина.

3. При отсутствии потребности в глубокой миоплегии, у пациентов высокого риска, ослабленных и геронтологического профиля, а также при необходимости регионарной анестезии двух областей можно снизить эффективную концентрацию лидокаина в многокомпонентном растворе до 0,5%.

4. При использовании клофелина в анестезиологическом обеспечении (или при его приеме пациентом) рекомендуется увеличить объем инфузии. При значении вегетативного индекса Кердо до операции менее -30 шанс депрессии гемодинамики, потребующий 0,5-1 мг атропина и/или 0,05-0,1 мг мезатона, составит 0,9, при значении более 0 их введение не понадобится.

5. Для обеспечения психо-эмоционального и позиционного комфорта при регионарной анестезии многокомпонентным раствором адаптивная инверсия мозга кетамином является методом выбора.