Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное лечение непроферативной диабетической ретинопатии



На правах рукописи

Исакова Залина Жамботовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

14.00.08. - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно - исследовательском клиническом институте им М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Рябцева A.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Корецкая Ю.М. Доктор медицинских наук, профессор Свирин A.B.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится » 2002 г. в часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.071.03 в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (адрес: 123995, г. Москва, ул.Баррикадная,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

д.2/1).

Автореферат разослан «<j> >

;2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Карпова Е.П.

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием, часто приводящим к ограничению трудоспособности больных, а также к летальному исходу. Распространенность сахарного диабета среди населения экономически развитых стран составляет около 6%, в возрастной группе старше 60 лет - до 10%, а старше 65 лет - до 16% (Балаболкин, 1994; Экгардт В.Ф., 1997; Дедов И.И. и др., 1998; Никитин Ю.П. и др., 1998; Сунцов и др., 1998; Klein R. et al., 1984; Kohner E.M. et al., 1993; Stratton I.M. et al., 1995).

Среди наиболее частых осложнений сахарного диабета известны диабетические офтальмопатии (ВОЗ, 1987г.; Балаболкин М.И., 1994г). Из них наиболее опасным является диабетическая ретинопатия (ДР), как одна из основных причин слепоты и слабовидения не только при инсулинозависимом сахарном диабете, но также и при инсулинонезависимом сахарном диабете (Davis M.D. et al., 1991; L'Esperanse F.A. etal., 1993).

В настоящее время проблемы разработки эффективных способов предупреждения развития и замедления темпов прогрессирования диабетической ретинопатии остаются нерешенными, особенно на ранних стадиях ДР.

Известно, что большинство патологических процессов сопровождается гипоксией. Основным и обязательным принципом современных методов лечения осложнений сахарного диабета является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов. Однако применяемые в настоящее время методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма (Дедов И.И. и др., 1994). Поэтому особую актуальность приобретают вспомогательные методы коррекции обмена веществ, основанные на действии физических лечебных факторов, в частности, гипербарическая оксигенация (ГБО), обеспечивающая лечение гипоксических состояний целых органов или отдельных тканей (Леонов А.Н., 1993, 1996; Мальцева Л.Д., 1996; Киселев С.О., 1998).

В связи с этим, изучение эффективности применения ГБО для улучшения оксигенации тканей, как важнейшего патогенетически направленного мероприятия,

является актуальным для оптимизации методов лечения. До настоящего времени нет обобщающих данных, основанных на убедительном клиническом материале по применению ГБО при такой патологии, как непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Поэтому, поиск новых возможностей, предупреждающих развитие и препятствующих прогрессированию ДР, по-прежнему является актуальной проблемой и обосновывает необходимость проведения данного исследования, особенно на ранних стадиях заболевания.

Цель работы

Разработка рациональных методов лечения непролиферативной диабетической ретинопатии с использованием медикаментозных средств и баротерапии.

Задачи работы

1. Разработать комплекс методов обследования для выявления клинико-функциональных особенностей органа зрения при непролиферативной диабетической ретинопатии.

2. Изучить влияние медикаментозной терапии с использованием инстенона на зрительные функции, регионарную офтальмогемодинамику, компенсацию углеводного обмена у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

3. Определить эффективность применения ГБО при непролиферативной диабетической ретинопатии.

4. Изучить результаты эффективности комплексного лечения, включающего ГБО, инстенон, сахаропонижающие препараты, при непролиферативной диабетической ретинопатии.

5. Оценить стойкость лечебного эффекта и определить оптимальные сроки проведения поддерживающих курсов комплексной терапии.

Научная новизна работы

Впервые изучены особенности цветовой и световой чувствительности сетчатки в центральном поле зрения методом цветовой кампиметрии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией. Разработаны критерии выявления патологических изменений в центральном поле зрения, что дает возможность ранней

диагностики функциональных нарушений макулярной зоны сетчатки при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений и объективного контроля эффективности лечения.

Впервые у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией проведена сравнительная оценка эффективности методов немедикаментозной коррекции гипоксии сетчатки (ГБО), применения лекарственного препарата инстенон с противоишемическим и антигипоксическим действием в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

В результате значительного числа наблюдений в динамике научно обоснована и подтверждена эффективность комплексной терапии непролиферативной диабетической ретинопатии. Подбор компонентов проведен исходя из опыта применения каждого отдельно взятого средства с учетом особенностей его влияния на организм, динамики состояния зрительных функций, офтальмоскопических проявлений, регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена.

Практическая значимость работы

Применение в клинической практике предложенного комплексного метода терапии непролиферативной диабетической ретинопатии будет способствовать дифференцированному подходу к выбору оптимальной схемы лечения и предупреждения прогрессирования ранних поражений сетчатки диабетического генеза.

Комплекс методов диагностики клинико-функциональных характеристик органа зрения должен включать применение не только визометрии и изучение офтальмоскопической картины глазного дна, но и цветовую кампиметрию, электроретинографию, критическую частоту слияния мельканий, что определяет возможность ранней диагностики функциональных нарушений центральных отделов сетчатки и объективного контроля эффективности лечения даже при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений.

Для динамического наблюдения и определения эффективности лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией в клинической практике рационально применение офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы и

лимба, оптимально отражающей состояние регионарного кровоснабжения глазного яблока.

Разработанный комплексный метод терапии для лечения и предупреждения прогрессирования ранних поражений сетчатки диабетического генеза является оптимальным, патогенетически направленным и обоснованным.

Предложенный метод позволяет избежать полипрагмазии и расширяет возможности лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией благодаря взаимодополняющему влиянию его составляющих и коррегирующему воздействию их друг на друга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии метода немедикаментозной коррекции гипоксии сетчатки (ГБО), применение лекарственного препарата инстенон с противоишемическим и антигипоксическим действием целесообразно в сочетании с сахаропонижающими препаратами.

2. Эффективность комплексной терапии при непролиферативной диабетической ретинопатии, включающей ГБО, инстенон в сочетании с сахаропонижающими препаратами, обоснована достигнутыми результатами улучшения зрительных функций, офтальмоскопических проявлений, регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена.

3. Применение комплекса, сочетающего лекарственные препараты и физический лечебный фактор, следует рассматривать как профилактический при прогрессировании диабетической ретинопатии.

4. На основе полученных результатов определены оптимальные сроки проведения поддерживающих курсов комплексной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику офтальмологического отделения МОНИКИ и в работу лечебно-профилактических учреждений Московской области (Воскресенский, Наро-Фоминский, Шатурский районы).

Материалы исследования включены в программу лекционных и практических занятий курса глазных болезней ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Обсуждение работы состоялось на совместной научной конференции курса офтальмологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, сотрудников офтальмологического отделения и отделения гипербарической оксигенации 15.02.2002 г.

Материалы исследования доложены на заседаниях Московской областной ассоциации терапевтов и эндокринологов в 2001 г.; на региональной конференции специалистов по гипербарической оксигенации: «Клинические проблемы гипербарической медицины» в 2001 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в центральной печати. Заявка на изобретение. Регистрационный № 2002107354. Приоритет от 25.03.2002 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 207 источников (120 отечественных работ и 87 зарубежных). Работа содержит 1 фоторисунок, 19 рисунков и 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

В основу работы положены клинические исследования 123 пациентов в возрасте от 36 до 62 лет (40 мужчин и 83 женщины) с непролиферативной диабетической ретинопатией с СД И типа, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в офтальмологическом, эндокринологическом и неврологическом отделениях МОНИКИ в период с 1999 по 2002гг. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 3 лет.

Методы исследования:

1. Клинические методы включали визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, биомикроскопию бульбарной конъюнктивы и лимба, офтальмоскопию в прямом и обратном виде.

2. Инструментальные офтальмологические методы были следующими: реоофтапьмография с определением значения реографического коэффициента (РК), электрофизиологические методы исследования с определением общей и ритмической ЭРГ, цветовая компьютерная камгашетрия, определение временной контрастной чувствительности - критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), фоторегистрация картины глазного дна.

3. Лабораторные методы включали общие анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей крови (анализ гликемии натощак, определение гликозилированного гемоглобина, лилидного состава, электролитного баланса, гемокоагуляции).

4. Инструментальные методы: электрокардиография, УЗИ органов, рентгенография, консультации врачей смежных специальностей.

Методы лечения.

При проведении лечения больных с непролиферативной формой диабетической ретинопатии были выделены 4 группы согласно использованным методам лечения.

Больные получали лечение с применением ГБО в сочетании с сахаропонижающей терапией - 30 человек, инстенона в сочетании с сахаропонижающей терапией - 31 человек, ГБО в сочетании с инстеноном и сахаропонижающей терапией - 31 человек, контрольная группа с традиционными способами лечения - 31 человек.

Статистический анализ клинических и лабораторных данных проводился на 1ВМ РС с использованием пакета «Анализа данных» таблиц ЕХЕЬ 7.0. Вычисляли числовые характеристики распределения (среднее, среднее квадратаческое отклонение, дисперсия); оценку силы парных связей изучаемых признаков; определение их достоверности по коэффициенту Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инстенон использовали в лечении 31 пациента с непролиферативной диабетической ретинопатией и сопутствующей диабетической полинейропатией у 18 пациентов. Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям:

изменению центральной остроты зрения, показателям регионарной гемодинамики, наличию офтальмоскопических изменений глазного дна, повышению средних значений амплитудных показателей «в»-волны при электроретинографии; изменению показателей цветовой компьютерной кампиметрии, повышению среднестатистических значений КЧСМ; компенсации углеводного обмена.

Результаты исследований больных оценивались отдельно и по всей совокупности характеристик. При получении положительной динамики, а именно: повышение остроты зрения более чем на 0,1-0,2, активация коллатерального кровотока бульбарной конъюнктивы с увеличением количества действующих капилляров, с уменьшением «зон запустевания» капиллярного русла конъюнктивы, улучшение реологических свойств крови с уменьшением «сладж-феномена» эритроцитов, снижение общего конъюнктивального индекса на 2 и более баллов; увеличение реографического коэффициента, рассасывание интраретинальных точечных микрогеморрагий, исчезновение мелких единичных твердых экссудатов; повышение средних значений амплитудных показателей «в»-волны электроретинограммы до нормы; снижение порогов яркостной чувствительности -повышение яркостной чувствительности, уменьшение количества относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения при цветовой кампиметрии; повышение среднестатистических значений КЧСМ до нормы; снижение уровня гликозилированного гемоглобина - менее 9% - результаты терапии оценивались нами как хороший лечебный эффект при изменении более 70% показателей. При изменении от 50% до 70% показателей результат лечения оценивался как удовлетворительный. К незначительным отнесены результаты лечения при изменении менее 50% показателей.

По окончании курса лечения инстеноном хороший лечебный эффект получен у 14 из 31 (45,2%) больных. Средний возраст пациентов данной подгруппы составил 53,8±1,03 лет. Средняя продолжительность заболевания СД была 5,5+1,21 лет. Удовлетворительный лечебный эффект отмечен у 9 (29%) больных. Средний возраст пациентов составил 58,6±2,45 лет. Средняя продолжительность заболевания - 7,1±1,42 года.

Результаты лечения расценены как незначительные у 6 (19,4%) больных. Средний возраст пациентов составил 58,2±2,36 лет, продолжительность заболевания -8,3±1,56 лет.

Отсутствие регресса офтальмологической симптоматики отмечалось у 2 (6,5%) пациентов. Средний возраст больных составил 55,2±2,67 лет. Средняя продолжительность заболевания - 10,5±0,57 лет.

Исходя из полученных результатов, нами отмечено, что наибольшее влияние на конечный результат оказывает продолжительность заболевания сахарным диабетом (рис. №1).

15/

□ Хороший эффект □ Удовлетворительный эффект □ Незначительный эффект О Отсутствие эффекта

Й!

г-тинГ 5.5 • '• р-шт 7,1 8,3 10,5

Рисунок №1. Средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом (число лет) в основной группе наблюдения с различным результатом лечения.

Наблюдалась зависимость регресса симптоматики от длительности заболевания: чем больше была продолжительность заболевания СД, тем был меньше эффект от лечения инстеноном.

В отдаленном периоде мы наблюдали 20 больных. Стабильный лечебный эффект сохранялся у 15 (75%) пациентов в течение 3 месяцев. После чего пациентам был проведен повторный курс лечения инстеноном с положительной динамикой в состоянии зрительных функций и регионарной гемодинамики.

При анализе изменений центральной остроты зрения без коррекции отмечено улучшение ее в процессе лечения с 0,76±0,02 до 0,85±0,02 (р<0,05).

При анализе данных офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы после лечения инстеноном отмечена положительная динамика: снижение значения показателя общего конъюнктивального индекса с 12,01±0,67 до лечения до 10,12+0,61 после лечения (р<0,05).

После проведенного курса лечения инстеноном отмечено уменьшение частоты наблюдений (количество глаз в %%) с микрогеморрагиями с 9,1 до 8,7%, что взаимосвязано с улучшением кровоснабжения тканей, устранением явлений гипоксии, нормализацией проницаемости сосудистой стенки.

Наблюдалась активация коллатерального кровотока бульбарной конъюнктивы с увеличением количества действующих капилляров, что при биомикроскопии бульбарной конъюнктивы проявлялось уменьшением «зон запустевания»: частота выявления признака уменьшилась с 30 до 20% при единичных зонах поражения капилляров и с 33,3 до 26,7% при распространенных поражениях капиллярного русла конъюнктивы.

При анализе результатов офтальмоскопического исследования отмечено улучшение состояния глазного дна. Наблюдалось частичное рассасывание единичных точечных интраретинальных микрогеморрагий в 19 из 45 глаз (42%), исчезновение мелких единичных твердых экссудатов в 7 из 20 глаз (11,3%). Однако статистически достоверных различий результатов до и после лечения нами не отмечено.

Таких осложнений лечения, как увеличение количества кровоизлияний и появления признаков развития неоваскуляризации, нами не было отмечено ни в течение курса лечения, ни в отдаленные сроки наблюдения.

Под влиянием проведенного лечения инстеноном достоверно повысился реографический коэффициент у больных основной группы с 1,79±0,02 до 2,37+0,04 (р<0,001) в сравнении с контрольной группой (таблица №1).

Таблица №1

ДИНАМИКА ГЕОГРАФИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА У БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНСТЕНОНОМ

Лечение ннстеноном Лечение в контрольной группе

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

1,79±0,02 2,37+0,04 <0,001 1,75±0,01 2,04±0,02 <0,05

При оценке результатов электроретинографии отмечено улучшение средних значений амплитуды «в» - волны: 177,21±1,17 мкВ перед лечением и 250,58±1,82

мкВ после лечения (р<0,05). Полученные результаты коррелируют с показателями цветовой компьютерной кампиметрии (коэффициенты корреляции т варьировали от 0,47 до 0,52).

При проведении цветовой компьютерной кампиметрии отмечено снижение ПЯЧ (повышение яркостной чувствительности) в ЦПЗ до 21° от центра фиксации взора в среднем на 1,9+0,5 ЕЯМ (0,14±0,04 с<3/т2).

Кроме того, после проведенного лечения значительно уменьшилось число относительных и абсолютных скотом в среднем с 15,8 до 3,23 (р<0,01) и с 8,8 до 1,6 (р<0,01) соответственно в сравнении с контрольной группой (рис.№2).

О количество относительных скотом

□ количество абсолютных скотом

до 1 день Здень 7 день 10 день ч/зЗ мес лечения

Рисунок №2. Динамика показателей цветовой кампиметрии (относительных и абсолютных скотом) при лечении инстеноном.

При лечении инстеноном улучшились показатели КЧСМ на красный и зеленый стимулы: на красный стимул до и после лечения соответственно составили - 36±0,37 Гц и 38,55+0,2 Гц (р<0,01); на зеленый стимул - 36,63±0,31 Гц и 38,98+0,25 Гц (р<0,01).

С целью определения влияния терапии инстеноном на уровень компенсации углеводного обмена при СД были проанализированы показатели гликозилированного гемоглобина до и после лечения. До лечения у 22 (70,9%) пациентов была отмечена хорошая компенсация заболевания; у 3 (9,7%) - удовлетворительная, плохая - у 6 (19,4%) пациентов. После лечения наблюдалось достоверное снижение уровня гликозилированного гемоглобина: у 25 (80,6%) пациентов была хорошая компенсация

углеводного обмена, что, очевидно, связано со свойством данного лекарственного препарата повышать утилизацию глюкозы и кислорода клетками организма.

Таким образом, при оценке эффективности лечения инстеноном больных с непролиферативной диабетической ретинопатией установлено, что положительный лечебный эффект отмечен у 74,2% пациентов. При этом обращала на себя внимание значительная эффективность инстенона у больных с непролиферативной. диабетической ретинопатией в сочетании с хронической ишемией головного мозга, диабетической полинейропатией.

В процессе лечения наблюдали прямую зависимость лечебного эффекта от стадии компенсации и длительности заболевания сахарным диабетом. Наилучшие результаты лечения по регрессу офтальмоскопической симптоматики отмечались у пациентов с длительностью заболевания сахарным диабетом II типа до 10 лет в возрасте от 36 до 58 лет.

Методику гипербарической оксигенации использовали в лечении 30 пациентов. Оценка результатов воздействия ГБО проводилась отдельно и по всей совокупности показателей вышеуказанных методов исследования. При получении положительной динамики всей совокупности показателей результат оценивался как хороший лечебный эффект. При отсутствии либо статистически недостоверных изменениях нескольких показателей, в частности показателей гликозилированного гемоглобина и офтальмоскопической картины глазного дна либо показателей КЧСМ и ЭРГ, результат лечения оценивался как удовлетворительный.

Результаты лечения отнесены к незначительным при статистически недостоверных изменениях показателей. После проведения курса лечения методом ГБО положительный лечебный эффект отмечен у 53,3% пациентов, средняя продолжительность заболевания которых составила 5,5±0,79 лет, незначительный - у 9 (30%) пациентов при средней продолжительности заболевания 7,1±1,12 лет.

Отсутствие регресса симптоматики отмечено у 5 (16,7%) пациентов при средней продолжительности заболевания 9,1±0,89 лет.

Таким образом, чем больше была продолжительность заболевания, тем менее был выражен эффект от проведения оксигенобаротерапии.

В отдаленном периоде мы наблюдали 29 пациентов. Продолжительность наблюдения составила от 3 до 6 месяцев. Учитывая данные катам неза, нами отмечено, что эффект от проведенного лечения сохранялся у пациентов в течение 1-2 месяцев. Кроме того, наблюдался феномен «последействия», то есть регресс офтальмоскопических изменений на глазном дне по окончании курса лечения на протяжении 3-4 недель без какого-либо дополнительного лечения. В последующие 3 года наблюдалось стабильное состояние зрительных функций и микроциркуляторной системы глазного яблока при условии проведения повторных курсов ГБО через каждые 6 месяцев по 8-10 сеансов на курс.

Центральная острота зрения без коррекции при динамическом наблюдении после проведенного курса лечения ГБО улучшилась в среднем с 0,75+0,01 до лечения до 0,81±0,02 после лечения (р<0,05).

Прирост показателя остроты зрения у больных с исходной величиной выше 0,6 составил 0,2-0,3 в 35 глазах (58,3%), а у больных с остротой зрения до 0,6 - не более 0,1 в 19 глазах (31,7%). Необходимо отметить, что у 10 пациентов в 16 (26,7%) глазах улучшения остроты зрения не достигнуто.

При анализе данных биомикроскопии бульбарной конъюнктивы после проведенного лечения отмечено снижете значения общего конъюнктивального индекса у больных с 12,53±0,83 до 11,73±0,71 после лечения (р<0,05).

Наиболее лабильными оказались показатели внутрисосудистых изменений (агрегации эритроцитов). Другие показатели биомикроскопии бульбарной конъюнктивы (периваскулярные изменения, изменение формы сосудов: неравномерность калибра, наличие ампулообразных расширений, «зон запустевания» в капиллярной сети) в процессе лечения ГБО были более стабильными и зависели от выраженности заболевания СД.

По данным офтальмоскопического исследования в процессе лечения больных с непролиферативной диабетической ретинопатией наблюдалось частичное рассасывание единичных интраретинальных точечных кровоизлияний после лечения ГБО в 12 из 42 глаз (20%) при р<0,01.

Отмечено рассасывание мелких единичных твердых экссудатов в 5 из 35 глаз

(8,3%) в сравнении с контрольной группой (р<0,01).

После курса оксигенобаротерапии зарегистрировано повышение реографического коэффициента у всех пациентов. Сравнительная динамика РК в основной и контрольной группах лечения больных с использованием ГБО представлена в таблице №2.

Таблица №2

ДИНАМИКА РЕОГРАФИЧЕСКОГО КОЭФФИЦИЕНТА У БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГБО

Лечение ГБО Лечение в контрольной группе

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

1,77±0,03 2,11+0,04 <0,01 1,75+0,01 2,04±0,02 <0,05

При анализе показателей электроретинографии (ЭРГ) до и в различные сроки после лечения, нами отмечено увеличение амплитуды «в» - волны в сторону нормализации от 182,65±1,14 мкВ до 236,37+1,52 мкВ (р<0,05). Можно предполагать, что исходные нарушения обменных процессов в наружных слоях и пигментном эпителии сетчатки после проведения лечения нормализовались. Амплитудные показатели Р-ЭРГ на частоту 30 Гц повысились: до лечения составляли 21,57±0,12 мкВ, после лечения 23,72±0,20 мкВ (р<0,05).

Полученные изменения коррелируют с результатами цветовой компьютерной кампиметрии (коэффициент корреляции г от 0,41 до 0,52). При проведении цветовой кампиметрии в ЦПЗ в диапазоне до 21° от центра выявлено повышение порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ), что свидетельствует о снижении яркостной чувствительности: средние значения ПЯЧ по основной группе составили в единицах яркости монитора (ЕЯМ) 16,3+0,7 ЕЯМ (0,82+0,08 cd/m2), при этом наиболее выраженные изменения наблюдались в центральных (0-3°) и парацентральных (12 -21°) участках поля зрения.

После проведения лечения отмечалось снижение ПЯЧ (повышение яркостной чувствительности) в ЦПЗ в диапазоне до 21° от центра в среднем на 1,7+0,3 ЕЯМ (0,12+0,04 cd/m2) (р<0,05).

В процессе лечения также наблюдалось уменьшение числа как относительных, так и абсолютных скотом. Средние показатели выявления скотом до и после лечения составили: относительных - с 19,6 до 5,2 в среднем; абсолютных - с 12,9 до 3,2 в среднем соответственно, что подтверждает эффективность использования методики ГБО у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

Таким образом, данные результаты, полученные при проведении цветовой компьютерной кампиметрии, свидетельствуют о том, что при непролиферативной диабетической ретинопатии имеют место изменения в макулярной и парамакулярной зоне. В результате лечения ГБО на фоне улучшения оксигенации сетчатки в этой области происходит восстановление функциональной активности зон нарушения яркостной чувствительности сетчатки.

При анализе результатов определения КЧСМ после проведенного лечения ГБО отмечено незначительное повышение амплитуды показателей на красный и зеленый стимулы: на красный стимул показатели повысились с 34,08±0,32 Гц до лечения до 37,23+0,24 Гц после лечения (р<0,05).; на зеленый стимул - с 35,12±0,26 Гц до лечения до 37,80±0,25 Гц соответственно после лечения (р<0,05). В сравнении с контрольной группой достоверных различий показателей КЧСМ не отмечено.

При анализе результатов лечения с применением ГБО оценивали компенсацию углеводного обмена по показателям гликозилированного гемоглобина (НЬА1с). До лечения у 8 (26,7%) больных основной группы отмечена хорошая компенсация СД, у 15 (50%) больных - удовлетворительная, 7 (23,3%) пациентов имели плохую компенсацию заболевания.

В результате проведенного лечения с ГБО хорошая компенсация СД имела место у 23 (53,3%) больных, у 7 (23,3%) - отмечена удовлетворительная компенсация углеводного обмена.

Установлено преимущество эффекта применения ГБО по сравнению с традиционными методами лечения, используемыми у лиц контрольной группы.

Однако у больных с длительностью заболевания СД II типа более 10 лет отмечалась минимальная динамика офтальмоскопических изменений, показателей гемодинамики глазного яблока и компенсации углеводного обмена. Поэтому

трименение гипербарической оксигенации в качестве терапии в сочетании с ;ахаропонижающими препаратами у пациентов с продолжительностью заболевания ГД II типа более 10 лет и при декомпенсации углеводного обмена, на наш взгляд, лало эффективно.

Регресс микроциркуляторных нарушений, компенсация углеводного обмена и 5 связи с этим коррекция гипоксии под влиянием лечения с использованием ГБО ;видетельствуют о том, что применение данного метода у больных с (епрояифератшшой диабетической ретинопатией является патогенетически обоснованным, поскольку при этом микрососудистая сеть претерпевает структурную 1ерестройку. Результаты проведенных исследований подтверждают положительный терапевтический эффект ГБО, положительное влияние данного вида лечения на адаптационно-компенсаторные системы организма. Вероятно, включение ГБО ;пособствовало устранению гипоксии и ацидоза, таким образом, компенсации углеводного обмена.

При анализе эффективности комплексного лечения, включающего трименение инстенона, ГБО, сахаропонижающих препаратов, положительный течебный эффект получен у 93,6% пациентов. Нами отмечено, что достигнутые положительные результаты лечения у 23 больных сохранялись в сроки от 3 до б иесяцев.

В дальнейшем были проведены повторные курсы комплексной терапии с интервалом 6 месяцев с целью поддержания лечебного эффекта. Во всех случаях сечение патологического процесса было стабильным и отмечен положительный эффект от проведенного лечения.

Таким образом, результаты катамнестического наблюдения свидетельствовали э выраженной стойкости эффекта после проведенного комплексного лечения.

По данным оценки центральной остроты зрения отмечена положительная шнамика в течение всего периода лечения: повышение центральной остроты зрения 5ез коррекции в среднем с 0,76±0,02 до лечения до 0,88±0,02 по окончании сомплексного лечения (р<0,05), причем в течение последующих б месяцев помечалась стабилизация полученного эффекта.

При анализе данных офтальмобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы отмечено снижение общего коньюнктивального индекса с 11,97±0,89 до 8,79+0,76 после лечения (р<0,001).

Сосудистое русло становилось более равномерным, феномен «сладжа» эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла встречался у 55,3% пациентов (исходно у 97,4%), улучшалось коллатеральное кровообращение, исчезали «зоны запустевания» в капиллярном русле конъюнктивы, становилась богаче сосудистая сеть. Сократилась частота выявления мелких единичных геморрагии почти в 3 раза (с 14,9 до 4,2%).

Исследования коагуляционных свойств крови в данной группе наблюдения показали, что результатом воздействия комплексной терапии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией является увеличение фибринолитической активности крови и снижение уровня фибриногена с 218,21±2,98 (мин) до 179,56 +2,54 (мин.) (р<0,05) и с 3,98±0,15 (г/л) до 3,37+0,17 (г/л) (р<0,05) соответственно.

Эффективность влияния лечения на офтальмогемодинамику подтверждалась при реоофтальмографии более значительным увеличением реографического коэффициента при комплексном лечении в основной группе с 1,97+0,03%о до 2,58±0,02%о после лечения (р<0,001) по сравнению с данными в контрольной группе с 1,75±0,01%о до 2,04±0,02%о после лечения (р<0,05).

Под влиянием комплексной терапии при биомикроофтальмоскопии наблюдалось улучшение кровоснабжения тканей, устранение явлений гипоксии и, как следствие, обратное развитие - рассасывание множественных микрогеморрагий в 23 из 51 случаев (37,1%), исчезновение мелких единичных твердых экссудатов в 9 из 31 случаев (6,5%). Отмечено уменьшение частоты выявления ретинальных геморрагий в группе наблюдения после окончания терапии до 45,2% при исходной частоте 82,3%.

По данным электроретинографии (ЭРГ) отмечалось достоверное повышение амплитуды «в» - волны с 184,76+3,84 мкВ до 258,40±2,85 мкВ (р<0,05); при исследовании Р-ЭРГ с частотой 30 Гц - достоверное увеличение амплитуды (а+в) волн: до лечения 22,19±0,34 мкВ и после лечения 25,79±0,37 мкВ (р<0,05), что

одтверждается результатами цветовой кампиметрии, в результате проведения оторой после лечения наблюдалось более выраженное снижение ПЯЧ (повышение ркостной чувствительности) в ЦПЗ в радиусе 21° от точки фиксации взора в среднем а 2,2±0,6 ЕЯМ (0,19+0,05 cd/m2) (р<0,001). В результате проведенной комплексной ерапии отмечалось значительное сокращение дефектов центрального поля зрения -меныпение количества как относительных, так и абсолютных скотом: с 21,2 до 4,6 р<0,001) и с 14,6 до 2,1 (р<0,001) соответственно.

По данным КЧСМ в процессе комплексного лечения отмечалось более ыраженное повышение показателей временной контрастной чувствительности на расный стимул с 33,95+0,29 Гц до лечения до 38,98±0,23 Гц после лечения (р<0,05) и ia зеленый стимул с 34,85+0,21 Гц до 39,58±0,24 Гц после проведенного лечения р<0,05).

При использовании комплексной терапии значительно улучшились показатели тлеводного обмена. До лечения у 8 (25,8%) больных компенсация СД была хорошей, - 18 (58,1%) пациентов показатели гликозилированного гемоглобина HbAlc были довлетворительными, плохими - у 5 (16,1%) больных. После проведенного юмплексного лечения в данной группе больных хорошие результаты отмечались у 20 64,5%) пациентов, удовлетворительные только у 6 (19,4%), результаты татистически достоверны (р<0,001).

Таким образом, комплексное применение инстенона и гипербарической жсигенации в сочетании с сахаропонижающими препаратами было направлено на юшение общих задач и, учитывая их влияния на различные звенья патогенеза иабетической ретинопатии, способствовало достижению единой цели: оптимизации >егионарной гемодинамики и, как следствие, улучшению зрительных функций, юрмализации метаболических процессов в сетчатке, а также компенсации СД.

При сравнительной оценке эффективности различных методов лечения нами 1тмечено, что при применении инстенона и сахаропонижающих препаратов в гечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией отмечается 5олее выраженная, чем при ГБО, динамика зрительных функций центральной области етчатки. Центральная острота зрения без коррекции при лечении инстеноном в

сочетании с сахаропонижающими препаратами изменилась больше, чем при лечении ГБО и составила до и после лечения в среднем 0,76+0,02 и 0,85+0,02 (р<0,05) соответственно. Показатели регионарной гемодинамики также изменились более значительно при применении инстенона в сравнении с использованием ГБО. Увеличение реографического коэффициента произошло в среднем на 32,4% (при ГБО только на 19,2%). Более значительно снизился общий конъюнктивальный индекс с 12,0110,67 до 10,12±0,61 (р<0,05), что обусловлено более значимым уменьшением количества микрогеморрагий, активацией коллатерального кровотока бульварной конъюнктивы с увеличением количества действующих капилляров и уменьшением «зон запустевания» в капиллярном русле конъюнктивы.

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном влиянии инстенона на реологические свойства крови, регионарный кровоток и его регуляцию по сравнению с методом ГБО.

Однако при лечении методом ГБО отмечается более выраженная положительная динамика показателей цветовой, световой и контрастной чувствительности в сравнении с применением инстенона. Увеличиваются амплитудные показатели КЧСМ на зеленый и красный стимулы - 7,6 и 9,2% соответственно, что выше, чем при использовании инстенона. Очевидно, это связано с прямым и рефлекторным влиянием гипербарического кислорода на нормализацию нейродинамических процессов в коре, в структурах лимбико-ретикулярного комплекса, оптимизацией метаболических и репаративных процессов, мобилизацией адаптационно-компенсаторных механизмов.

Таким образом, воздействие на различные звенья патогенеза диабетической ретинопатии каждого отдельно взятого метода лечения обусловливает целесообразность и перспективность их сочетанного использования в едином комплексе лечебных мероприятий на ранних стадиях поражения сетчатки при сахарном диабете.

При сравнительном анализе различных методов терапии непролиферативной ДР наиболее выраженный лечебный эффект получен в группе больных с комплексным лечением. Изучение стойкости достигнутого лечебного эффекта в

отдаленном периоде наблюдения проведено по показателям остроты зрения и реографическому коэффициенту, наиболее полно представленным в динамике среди архивного материала. Анализ показал следующее (рис. №3).

комплексное лечение —О—печение инстеноном Л лечение ГБО ]

Рисунок №3. Динамика центральной остроты зрения без коррекции при различных методах лечения.

Как представлено на рис. №3 наибольший стабильный эффект по остроте ¡рения в течение 6 месяцев отмечен у пациентов, получавших комплексное лечение ю сравнению с другими группами больных.

Во всех группах лечения имелось достоверное повышение РК (с высокой ¡начимостью результатов при р<0,01 и р<0,001). Однако показатели повышения РК 5ыгш выше в группе с комплексным лечением больных с непролиферативной тиабетической ретинопатией.

Анализ эффективности различных методов лечения больных с юпролиферативной диабетической ретинопатией по уровню гликозилированного емоглобина показал, что наиболее выраженная компенсация углеводного обмена >тмечается в группе с комплексным лечением (до лечения хорошая компенсация тлеводного обмена отмеч&тась в 25,8% случаев, после - у 54,8% пациентов при ><0,001).

Таким образом, проведя сравнительный анализ результатов лечения в )азличных группах, можно констатировать, что комплексная терапия позволила более начительно повысить зрительные функции, улучшить состояние регионарной емодинамики, а также способствовала более выраженной компенсации углеводного

обмена благодаря взаимодополняющему влиянию на различные звенья патогенеза ДР каждого отдельно взятого лечебного метода.

ВЫВОДЫ

1. Разработана система методов обследования для диагностики и контроля эффективности лечения у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией с целью выявления функциональных особенностей, нарушений регионарной гемодинамики данной офтальмопатологии.

2. Изучены функциональные показатели цветовой и световой чувствительности сетчатки при непролиферативной диабетической ретинопатии. Наиболее выраженные изменения выявлены в центральных (0-3°) и парацентральных (12-21°) участках поля зрения даже при отсутствии видимых офтальмоскопических изменений в центральной зоне сетчатки. Поэтому целесообразно использовать цветовую компьютерную кампиметрию в ранней диагностике и оценке эффективности лечения диабетической ретинопатии в стадиях диабетической ангиопатии и непролиферативной диабетической ретинопатии.

3. Применение препарата инстенон эффективно у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и сопутствующей диабетической полинейропатией. Разработанный метод лечения способствовал получению положительного лечебного эффекта у 74,2% больных по повышению функциональных показателей, улучшению регионарной офтальмогемодинамики, компенсации углеводного обмена. Эффект лечения оптимальный у пациентов при продолжительности СДII типа до 10 лет в возрасте от 36 до 58 лет.

4. При проведении лечения методом ГБО стабилизация зрительных функций получена у 53,3% пациентов по повышению функциональных показателей, улучшению регионарной микроциркуляции, компенсации углеводного обмена. Лечение методом ГБО в сочетании с сахаропонижающими препаратами более эффективно в терапии пациентов с длительностью заболевания СД II типа до 10 лет и в стадии компенсации СД.

5. Проведение комплексной терапии существенно повышает эффективность [ечения у 93,6% пациентов по стойкости и продолжительности достигнутого >езультата от 3 до 6 месяцев по сравнению с отдельно взятым методом лечения 1екарственными препаратами и физическим фактором, что способствует удлинению териода ремиссии у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией.

6. Разработана оптимальная схема комплексного лечения, включающего шстенон, ГБО, сахаропонижающие препараты, с применением повторных курсов крез 6 месяцев с целью поддержания достигнутого лечебного эффекта.

Практические рекомендации

1. При проведении ГБО больным с непролиферативной диабетической эетинопатией следует использовать режим изопрессии 1,3-1,6 ата; лечебное давление, экспозицию и продолжительность курса подбирать индивидуально в каждом конкретном случае.

2. Применение инстенона в сочетании с ГБО при проведении комплексной терапии показано при лечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и с сопутствующей диабетической полинейропатией.

3. Рекомендовано начинать лечение инстеноном с внутривенного капельного введения по 2,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора, ежедневно, №10, затем показан переход на пероральный прием препарата - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

4. Повторные курсы комплексного лечения целесообразно повторять каждые 6 месяцев.

5. Пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией нуждаются в проведении офтальмологического обследования не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще, с проведением повторных курсов комплексного лечения.

6. Пациентам с выявленным поражением органа зрения сахарньм диабетом необходимо рекомендовать обучите в школе диабета с целью повышения самоконтроля заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение непролиферативной диабетической ретинопатии с использованием оксигенобаротерапии и инстенона // Гипербарическая физиология и медицина,- Москва, 2001,- №4. - С. 11-14. (Соавт. Рябцева A.A., Киселев С.О.)

2. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при комплексном лечении у больных с хронической ишемией головного мозга при сахарном диабете // Клиническая офтальмология,- Москва, 2001,- Т. 2.- №4,- С.156-158. (Соавт. Рябцева A.A., Неретин В.Я., Исакова Е.В.)

3. Эффективность применения гипербарической оксигенации в профилактике прогрессирования поражений органа зрения сахарным диабетом // Клиническая офтальмология,- Москва, 2002.- Т.З.- №1,- С.30-31. (Соавт. Рябцева A.A., Нестерюк Л.И.).

4. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы при лечении больных с непролиферативной диабетической ретинопатией с применением гипербарической оксигенации // Клинические аспекты авиационной медицины: Тез докл. науч.-прак. конф., посвященной 60-летию 7 ЦВКАГ,- Москва, 2002.- С. 150-152.

5. Результативность комплексного лечения в профилактике зрительных нарушений при сахарном диабете // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы Третьей международной научно-практической конференции.- Москва, 2002,- С.208-209. (Соавт. Рябцева A.A., Киселев С.О., Осиновская E.H., Нестерюк Л.И.).

По теме диссертации подана 1 заявка на изобретение.

«Способ исследоваюи поля зрения при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва». Регистрационный № 2002107354. Приоритет от 25.03.2002 г.

Подписано в печать 29.04.2002. Формат 30x42/8. Гарнитура «Times». Ризография. Усл. печ. л, 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 759

Л\ ИЗДАТЕЛЬСТВО

¿^¡¡¿¿МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-305 от 05.12.97 г.

117935, Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40