Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы

Малолеткин, Алексей Васильевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Малолеткин, Алексей Васильевич Новосибирск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы

(¡11111111111111111111

I Э046В8995

На правах рукописи

МАЛОЛЕТКИН АЛЕКСЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

Новосибирск - 2010

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кохно Владимир Николаевич (кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52))

доктор медицинских наук, профессор Смагин Александр Анатольевич (лаборатория лимфоде-гоксикации Учреждения РАМН «Научно-исследователь-ский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН», (630117, Новосибирск, ул. академика Тимакова, 2))

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (654005, г. Новокузнецк, проспект Строителей, 5)

Защита состоится 29 сентября 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Б.Н. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешал кина»

года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

АГ — альбумин-глобулиновый коэффициент

АЧП - амплитудно-частотный показатель

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МАП - микроангиопатия

МДА - малоновый диальдегид

ООА - общая окислительная активность

РИ - реографический индекс

СДС - синдром диабетической стопы

СД - сахарный диабет

СОД - супероксидцисмутаза

СР ПОЛ - свободно-радикальное перекисное окисление липидов ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТИ -транскутанный индекс ТШ — транскутанный шунт УИ - уровень инцизуры

РТК 02 - транскутанное напряжение кислорода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет (СД) 2 типа сегодня расценивается как неинфекционная эпидемия. Поданным экспертов ВОЗ, в 2000г. в мире насчитывалось около 171 млн. больных СД; по прогнозам к 2030году число таких больных достигнет 366 млн. человек, из них 80-90% составят больные СД 2 типа.

Диабетическая стопа в перечне осложнений занимает лидирующие позиции, так как 40-70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом. В некоторых регионах описаны более высокие цифры, где процент ампутаций достигает 70-90%.В США ежегодно производится 50000 ампутаций у больных диабетом.

Синдром диабетической стопы - комплекс ее анатомофизиологических изменений, развивающийся как позднее осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов.

Этот синдром осложняет течение сахарного диабета почти у 25% пациентов. Риск возникновения гангрены нижних конечностей у этих больных в 20 раз выше, а ампутация конечностей производится в 15-40 раз чаще, чем в общей популяции. В тоже время, своевременно начатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяет избежать ампутации нижних конечностей у 40-60% больных.

Важную роль в генезе этого осложнения играет наличие у больных сахарным диабетом смешанного типа гипоксии, обусловленной, прежде всего нарушением кислородно-транспортной функции крови и расстройствами микроциркуляции. Ухудшение транспорта кислорода эритроцитами определяется у больных сахарным диабетом фракциями гликированного гемоглобина. Фракции НВ А1 (НВА1а, НВА1в и НВА1с) обладают способностью присоединять к ТЯ-концевому остатку обеих В-цепей молекулы глюкозы, поэтому они получили название гликированных. Поскольку содержание гликированного гемоглобина прямо коррелирует с уровнем гипергликемии, этот показатель является важным критерием оценки компенсации диабета. Накопление гликированного гемоглобина в процессе декомпенсации СД увеличивает сродство гемоглобина с кислородом и сопровождается ухудшением кислородно-транспортной функции эритроцитов. Диабетическая микроангиопатия, сопровождающаяся расстройствами микроциркуляции, затрудняет диффузию кислорода через капиллярную мембрану в ткани. Установлены значительные нарушения самого процесса тканевого дыхания, обусловленные поражением окислительно-востановительных ферментов.

В этой ситуации идея использования гипербарической оксигинации в комплексной терапии диабетической стопы выглядит весьма привлекательной. Однако литературные сведения по этому вопросу противоречивы.

В ряде источников приводятся данные о благотворном влиянии гипербарической оксигенации на углеводный обмен, гормонально-метаболический статус, заживление ишемических язвенных дефектов.

С другой стороны, результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет свидетельствуют об активации свободнорадикального перекисного окисления липидов, снижении антиоксидантной защиты при сахарном

диабете. Токсичные продукты свободнорадикального окисления липидов обладают способностью повреждать сосудистую стенку, а также 0-клетки поджелудочной железы, что приводит к снижению секреции инсулина. С этих позиций применение гипербарической оксигенации у больных сахарным диабетом является противопоказанным.

Для выяснения этого вопроса нами проведено специальное исследование.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с диабетической стопой за счет включения в комплекс интенсивной терапии гипербарической оксигенации (ГБО).

Задачи исследования:

1) Изучить динамику клинического течения, параметров кровообращения в нижних конечностях, транскутанного напряжения кислорода, перекисного окисления липидов, эндокринного гомеостаза и биохимических показателей в процессе традиционной терапии диабетической стопы.

2) Исследовать влияние ГБО, включенной в комплекс интенсивной терапии диабетической стопы, на клиническое течение заболевания, показатели макро-и микроциркуляции в нижних конечностях, активность перекисного окисления липидов, характер эндокринных и биохимических расстройств.

3) Провести сравнительную оценку эффективности двух использованных методов лечения диабетической стопы на основании анализа результатов клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.

4) Разработать программу проведения ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы.

Научная новизна работы

Впервые проведена сравнительная оценка двух методов лечения диабетической стопы: традиционная терапия, включающая коррекцию нарушений углеводного обмена, гемореологии и гемостаза, применение иммуномодулирующих и биогенных методик, назначение в случае необходимости антибиотиков, лазерного облучения язвенной поверхности, покоя и разгрузки стопы, и гипербарическая оксигенация, примененная на фоне вышеуказанной терапии.

Установлено, что ГБО при условии предварительной активации антиоксидантного потенциала плазмы за счет улучшения макро- и микроциркуляции способствует угнетению исходного активированного свободнорадикального перекисного окисления липидов. Использование этой технологии в комплексе лечения диабетической ангиопатии способствует значительно большей эффективной коррекции нарушения свободно-радикального перекисного окисления липидов, чем традиционная терапия.

углеводный обмен, эндокринный гомеостаз и липидный профиль крови, чем существенно повышается эффективность лечения.

Определено, что указанные эффекты начинают проявлятся уже через 2 недели от начала лечения и достигают максимальной выраженности через 18 дней.

Отличие новых полученных результатов от результатов полученных другими авторами

О проведении исследований в области использования ГБО с целью коррекции эндокринного гомеостазз сообщалось и ранее (R.P.Wanderlich, Zamboni W.A., Wong Н.Р.) Авторами отмечалось только снижение частоты и уровня ампутаций, а так же отсутствие правильно спланированных исследований, посвященных данной проблеме. Нами показана и научно обоснована значимость ГБО в комплексе терапии диабетической стопы.

Впервые обосновано применение высоких параметров давления (2,2 ATA) на первых 4-х сеансах ГБО для коррекции синдрома гиперкровотока, а так же наобходимость назначения антиоксидантной терапии за 4 дня до лечения и в процессе всего курса проводимой терапии.

Практическая значимость работы

Разработана программа проведения ГБО в комплексе лечения диабетической стопы. Учитывая исходную активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом, оно включает привентивно за 4 дня до начала проведения ГБО назначение активаторов антиоксидантного потенциала плазмы, которые больные продолжают получать в течение всего курса ГБО.

Обосновано применение высоких параметров давления (2,2 ата) на первых 4 сеансах ГБО для коррекции синдрома гиперкровотока, характерного для диабетической стопы в связи с нарушением нейровегетативной регуляции венозного тонуса.

Включение в комплекс лечения диабетической ангиопатии ГБО существенно улучшает клинические результаты лечения по сравнению с традиционной терапией: уменьшение выраженности симптомов заболевания, лучшее заживление язвенных поверхностей, снижение суточных доз инсулина.

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации №0120002584. Методика проведения ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы внедрена в практику работы отделений гипербарической оксигенации Государственного учреждения здравоохранения «Краевой клинической больницы», Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул ОАО «РЖД». Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное число клинических наблюдений (120 больных с диабетической стопой), проведение научного анализа с применением современных методик, комплексность исследования и использование современных статистических методов

являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов

исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования 120 больных сахарным диабетом (58 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 31 года до 73 лет. Все пациенты поступившие в клинику для консервативного лечения, страдали средней и тяжелой формой сахарного диабета II типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с длительностью заболевания 10-15 лет.

В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 2 группы:

I группа (60 человек) получали традиционную терапию, II группа (60 человек) наряду с традиционной терапией проводили сеансы ГБО.

Наряду с анализом динамики клинических симптомов, изучались биохимические показатели крови, параметры эндокринного гомеостаза, оценивалось состояние свободнорадикального перикисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантная активность (АОА), регионарная гемодинамика.

Для оценки состояния CP ПОЛ определяли содержание в плазме гидроперекисей липидов (ГПЛ), малонового диальдегида (МДА). АОА плазмы крови оценивалась по содержанию супероксиддисмутазы (СОД), церулоплазмина, суммарной АОА плазмы. Изучалось содержание в плазме холестерина и ß-липопротеидов. Плазменную концентрацию инсулина, глюкагона и С-пептида исследовали методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов РИО-ИНС-125 1-М, RIA-125 I- Glucogon Tracer, RIA-mat С- Peptid II. Регионарную гемодинамику в нижних конечностях оценивали методом продольной реовазографии и соотношением транскутанного р02 к р02 артериальной крови. Исследования проводились в динамике на 3 этапах: при поступлении больных в стационар, после 12 дней, после 18 дней лечения.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав.кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М.И.) ГОУ ВПО «Алтайского государственного университета МЗ РФ» ( ректор д.м.н., профессор Брюханов В.М.), в отделениях гипербарической оксигенации и респираторной терапии (зав.отд. Малолеткин A.B.) и сосудистой хирургии ( зав.отд. к.м.н. Беллер A.B.) Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческой больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД» (главный врач к.м.н. Зальцман А.Г.).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор самостоятельно провел все анализируемые сеансы ГБО и лично осуществлял курацию больных в процессе интенсивной терапии, анализ медицинской документации и статистическую обработку данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск5 2002г.), Всероссийской конференции «ГБО в клинической практике» (Воронеж 2002г.), Научно-практической конференции «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике» (Барнаул 2006г.), Заседании краевого общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул 2008г.).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них статья в ведущем научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописного текста, содержат 18 таблиц и 24 рисунка. Список литературы включает 164 работы, из них 64 отечественных и 100 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Под влиянием традиционного лечения диабетической стопы отмечается лишь незначительная тенденция к улучшению артериального кровообращения при сохранении выраженных микроциркуляторных расстройств и тканевой ишемии. Не дистигается существенного эффекта по коррекции избыточной активности свободнорадикального перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной активности плазмы. Не претерпевают значительных изменений метаболические нарушения: гипергликемия, гиперинсулинемия и дислипидемия. У ряда пациентов наблюдается некоторая позитивная динамика в течение заболевания, однако у большинства из них сохраняется отчетливая выраженность основных клинических симптомов.

2) ГБО, включенная в комплекс интенсивной терапии диабетической стопы на фоне использования активаторов антиоксидантной системы корригирует избыточную активацию свободнорадикального перекисного окисления, за счет значительного улучшения макро-и микрогемодинамики в нижних конечностях. Этот метод лечения обеспечивает снижение уровня гипергликемии, выраженности дислипидемии, улучшение метаболических показателей, что сопровождается существенной положительной динамикой течения заболевания: купирование ряда клинических симптомов и ослабление их выраженности, обратное развитие трофических расстройств, снижение потребности в инсулине.

3) Применение ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы в значительно большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает корригирующий эффект расстройств макро- и микроциркуляции в нижних конечностях, перекисного окисления липидов, углеводного обмена, эндокринного гомеостаза, липидного профиля крови и существенно повышает эффективность лечения.

4) Программа проведения ГБО в комплексе терапии диабетической стопы предусматривает за 4 дня до начала лечения и в процессе дальнейшего

проведения назначение активаторов антиоксидантного потенциала плазмы. Первые 4 сеанса ГБО должны проводится в режиме высоких параметров изопрессии (2,2 ата).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу работы положены данные о 120 больных с синдромом диабетической стопы, поступивших в нашу клинику для консервативного лечения в период 1995-2007гг. Среди рассматриваемых больных было 58 (48,3%) мужчин и 62 (51,7%) женщины в возрасте от 31 года до 73 лет.

Таблица №1

Распределение больных по возрасту (собственные наблюдения)

Возраст (лет) Число больных %

31-40 36 30,0

41-50 38 31,7

51-60 34 28,3

61-70 9 7,5

71-80 3 2,5

Всего: 120 100

Средний возраст составил 49,8 ± 3,9 лет, что соответствует данным, приведенным в других литературных источниках (Гурьева И.В. 2001).

Все анализируемые больные страдали сахарным диабетом II типа, у 84 (70%) из них диагностирована средняя форма течения сахарного диабета, у 36 (30%)-тяжелая форма

Согласно классификации Международной рабочей группы по диабетической стопе у анализируемых больных встречались следующий формы заболевания.

Таблица № 2

Формы СДС (собственные наблюдения)

Формы СДС Количество больных %

Невропатическая 75 62,5

Ишемическая 18 15,0

Нейроишемическая 27 22,5

На подобную частоту встречаемости указанных форм диабетической стопы указывают и другие авторы

Для оценки язвенного дефекта нами использована классификация СДС Техасского университета:

Таблица № 3

Степень язвенного повреждения стопы (собственные наблюдения)

Стадия

Степень 0 I 11 III

А 0 28/23,3% 16/13,3% 0

В 0 19/15,8% 14/11,7% 0

С 0 17/14,2% 8/6,7% 0

О 0 15/2,5% 3/2,5% 0

Как видно из представленной таблицы среди наших пациентов преобладали больные с I А, В,С стадией процесса на долю которых приходилось 53,3% от общего числа 31,7% составили больные со II А,В,С стадией.

Длительность заболевания сахарным диабетом составляла от нескольких месяцев до 32 лет. Более, чем в половине случаев декомпенсация артериального кровообращения на стопах развилась у пациентов, страдающих диабетом свыше 10 лет. Хотя развитие микроангиопатий относится к ранним стадиям сахарного диабета, их клинические проявления наблюдаются обычно через 10-15 лет с момента диагностики ИЗСД и через 6-10 лет ИНСД .

Таблица № 4

Длительность заболевания СД (собственные наблюдения)

Длительность заболевания Абс. %

До 1года 7 5,8

От 1 до 5лет 21 17,5

От 5 до Юлет 37 30,9

10 и более 55 45,8

Всего 120 100

Длительность заболевания (%]

и До 1 года ■ От 1 до 5лет ш От 5 до 10лст и 1Э и более

Рисунок 1.

При поступлении пациенты предъявляли жалобы на боли в пальцах или в стопе, наличие язвенно-некротических изменений дистальных отделов стопы. У 35 больных (29,2%) определялись симптомы инфицирования: локальные признаки нагноения, явления интоксикации. У всех исследуемых пациентов проявления нейропатии от чувства онемения, жжения до практически полного отсутствия I чувствительности в дистальных отделах стопы. Указанное обстоятельство являлось I причиной отсутствия болевого синдрома при начальных стадиях декомпенсации I кровообращения на ногах и позднего поступления в стационар с развившимся I некрозом или флегмоной (28 пациентов - 23,3%). Большинство пациентов обеих | групп поступили в стационар с явлениями суб - и декомпенсации сахарного диабета. , Это обстоятельство объясняется тем, что с одной стороны наличие диабетической стопы, очагов инфекции ведет к появлению в плазме острофазных белков. I Последние обладают свойством связывать инсулин, увеличивая его потребность.

Методы исследования

У больных страдающих средней и тяжелой формой сахарного диабета И типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с длительностью заболевания 10-15 I лет, поступивших в клинику для консервативного и оперативного лечения, на I различных этапах лечения, наряду с анализом динамики клинических симптомов, исследовались биохимические показатели крови, параметры эндокринного I гомеостаза, показатели, характеризующих реологические свойства крови, липидный , и углеводный обмен. Оценивалось состояние свободнорадикального перикисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной активности (АОА), региональной I гемодинамики и микроциркуляции. Для оценки состояния гомеостаза определяли j уровень гемоглобина (НЬ) крови, гематокрита (Ht), глюкозы, холестерина, I В-липопротеидов, общего белка и соотношение белковых фракций (альбумино-' глобулиновый коэффициент (А/Г) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). [ Определение плазменной концентрации инсулина проводили методом радиоиммунного анализа с использованием коммерческого набора Рио-ИНС-125 I-М. Изучение плазменной концентрации глюкагона осуществлялось методом | радиоиммунного анализа с применением наборов RIA-125 1-Glucagon Tracer. I Определение концентрации С-пептида проводили с помощью наборов RIA-mat-C-Peptid II.

Региональную гемодинамику гемодинамику изучали методом продольной реовазографии. Микроциркуляцию - определением транскутанного напряжения кислорода (Ртк. 02) и показателей напряжения кислорода в артеризированной крови (Ра 02). Транскутанное напряжение кислорода (Ртк. 02) на нижних конечностях исследовали с помощью транскутанного монитора ТСМ-2 фирмы «Radiometer» (Дания). Напряжение кислорода крови (РаОг) исследовали в артеризированной капиллярной крови пальца руки на анализаторе кислотно-щелочного равновесия типа 205М фирмы «Plastomed» (Польша). По данным этих исследований рассчитывали транскутанный индекс (ТИ) и транскутанный шунт (ТШ) кислорода по формулам (А.Л.Данилин и соавт., 1990)

Для оценки состояния CP ПОЛ определяли содержание в плазме гидроперекисей липидов (ГПЛ), малонового диальдегида (МДА). АОА плазмы крови оценивалась по содержанию супероксиддисмутазы (СОД), церулоплазмина, суммарной АОА плазмы. Для определения ГПЛ в плазме крови использовали методику Гаврилова В.Б. с соавт. (1983). Для определения содержания МДА использовали методику Андреевой Л. И. с соавт. (1988). Нами использовалась методика определения суммарной АОА плазмы, предложенная Благородовым С.Г. с соавт. (1986).Для определения активности СОД использовалась методика Маркина А. А. с соавт. (1992). Определение церулоплазмина в сыворотке крови проводилось по методике, предлагаемой Колб В.Г. (1976).

При изучении системы гомеостаза, иммунитета и гемостаза в качестве контрольной группы обследовано 100 здоровых людей (доноры, добровольцы) в возрасте от 32 до 68 (65 мужчин и 35 женщин). Контрольные исследования в нормальных образцах крови проводились параллельно с обследованием больных.

План обследования

Обследовано 120 больных сахарным диабетом (58 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 31 года до 73 лет. Все пациенты поступившие в клинику для консервативного лечения, страдали средней и тяжелой формой сахарного диабета II типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с длительностью заболевания 10-15 лет.

Изучение вышеназванных параметров проводилось на 3 этапах: при поступлении в стационар (Ьтап): после 2 недель лечения (10 сеансов ГБО) (11 этап): после 3 недель лечения (14сеансов ГБО) (III этап)

В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 2 группы:

- I группа (60 человек) получали традиционную терапию,

- II группа (60 человек) наряду с традиционной терапией проводили сеансы

ГБО.

Методика проведения сеансов гипербарической оксигенации в

одноместной барокамере реанимационного профиля БЛКС- 3-01

После проверки эксплуатационной готовности баразала и технологических систем подразделения, осуществляем приведение бароаппарата, барозала, технологических систем подразделения ГБО в исходное состояние для проведения

лечебных сеансов. Курс ГБО в кислородной барокамере «БЛКС-3-01» состоял из 14 сеансов длительностью 60 минут. Первые 4 сеанса проводились под давлением 2,2 ATA, все последующие 10 сеансов - под давлением 0,8-1,2 ATA.

Статистические методы исследования

Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 6.Соответствие нормальному распределению оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий по критерию Левене. Результаты оценки показали, что все полученные в результате исследования количественные величины являются параметрическими. Количественные величины описаны в виде М+ЭО.Для сравнения парных непрерывных величин использовали парный критерий Стьюдента. Множественные парные сравнения проводили с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Для сравнения непарных непрерывных величин использовали непарный критерий Стьюдента. Взаимосвязь качественных величин изучалась с помощью таблиц сопряжённости признаков, применялся критерий Пирсона х,2 или двусторонний точный критерий Фишера (если ожидаемые значения таблицы сопряжённости были < 5). За критический уровень статистической значимости принималось значение р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При поступлении в клинику у больных обеих групп показатели регионарной гемодинамики и микроциркуляции статистически достоверно не различались между собой и их изменения свидетельствовали о выраженной ишемии нижних конечностей.

Через 2 недели от начала лечения реографический индекс у больных 2-ой группы на 0,08 (Р<0,05) превысил аналогичный показатель в 1-ой группе (таблица №5). Уровень инцизуры на 3,1% (Р<0,05) оказался выше 2-ой группы. Это сопровождалось увеличением во 2-ой группе транскутанного напряжения кислорода в среднем на 5,8мм. рт. ст. (Р<0,05) и уменьшением транскутанного шунта в среднем на 6,2% (Р<0,001). Полученные результаты свидетельствовали о том, что включение в комплекс лечения ГБО способствовало более эффективному устранению ишемии нижних конечностей и микроциркуляторных расстройств, чем традиционная терапия.

Через 3 недели от начала лечения реографический индекс и амплитудно-частотный показатель во 2-ой группе были соответственно на 0,11 (Р<0,001) и 0,13 1/сек (Р<0,001) выше, чем в 1-ой. У больных 2-ой группы оказались увеличенными по сравнению с 1-ой транскутанное напряжение кислорода на 12,5 мм рт ст (Р<0,001) и транскутанный индекс на 0,13 (Р<0,001), а транскутанный шунт был снижении на 13,0% (Р<0,001). Следовательно, через 3 недели от начала лечения нарушение артериального кровообращения и микроциркуляторные расстройства у пациентов 2-ой группы были значительно менее выраженными, чем в 1-ой.

Таким образом, применение ГБО в комплексе лечения диабетической ангиопатии оказывает значительно большее позитивное влияние на кровообращение в нижних конечностях, чем традиционная терапия. Этот эффект начинает проявляться уже через 2 недели от начала лечения и достигает максимальной выраженности через 3 недели.

Сравнительная оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы

При поступлении в клинику показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы у больных обеих групп были статистически идентичны и свидетельствовали об активности свободнорадикального перекисного окисления липидов на фоне угнетения антиоксидантной активности плазмы (таблица №6).

Таблица №5

Сравнительная оценка показателей регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных 1 и 2 групп

Исследуемые показатели До лечения Через 2 недели Через 3 недели

I группа 11 группа I группа II группа I группа II группа

\feSD \4iSD М±БО М±БО М±БО

РИ 0,78±0,02 0,80±0,03 0,80±0,02 0,88±0,02 0,84±0,01 0,95±0,02

Р >0,05 <0,05 <0,001

АЧП 1/сек 0,92±0,02 0,88±0,03 0,96±0,03 1,02±0,03 0,99±0,02 1,12±0,03

Р >0,05 >0,05 <0,001

УИ% 28,2±1,4 30,1±1,5 30,0±1,1 33,1±1,0 32,1±1,2 34,0±1,1

р >0,05 <0,05 >0,05

Ртк 02 мм ртст 52,8±2,5 55,6±2,3 54,7±2,0 60,5±2,0 55,7±2,1 68,2±2,4

Р >0,05 <0,05 <0,001

ТИ 0,55±0,03 0,58±0,04 0,57±0,02 0,63±0,03 0,58±0,03 0,71±0,02

Р >0,05 >0,05 <0,001

тш% 44,9±1,1 42,1±1,3 43,1±1,2 36,9±1,4 41,9±1,8 28,9±1,7

р >0,05 <0,001 <0,001

Обозначения:

Р1 - достоверность нарушений показателей с контрольной группой; Р2 - достоверность нарушений показателей с исходным этапом исследований; РЗ - достоверность показателей каждого последующего этапа исследований с предыдущим.

Через 2 недели от начала лечения содержание СОД в плазме у больных 2-ой группы было на 0,8 МЕ/мл (Р<0,01) выше, чем в 1-ой, что связано с применением у этих пациентов препаратов, активирующих антиоксидантную активность. Концентрация гидроперекисей липидов и уровень общей окислительной активности соответственно на 0,26 отн. ед/мл (Р<0,05) и 1,6 у.е. (Р<0,05) были ниже во 2-ой группе. Следовательно, на данном этапе лечения у пациентов 2-ой группы появилась более отчетливая тенденция к снижению активности перекисного окисления липидов и усилению антиоксидантной активностью плазмы, чем в 1-ой.

Через 3 недели от начала лечения все показатели, характеризующие перекисное окисление липидов у больных 2-ой группы были ниже, чем в 1-ой: ГПЛ - на 0,64 отн. ед/мл (Р<0,001), МДА - на 1,8 мкмоль/л (Р<0,001), ООА - на 3,1 у. е. (Р<0,001). При этом уровень супероксидцисмутазы у больных 2-ой группы был на 1,3 МЕ/мл (Р<0,001) выше, чем а АОА - на 4,6% большей, чем в 1-ой группе.

Следовательно, ГБО при условии предварительной активации антиоксидантной активности плазмы за счет улучшения микроциркуляции способствует угнетению исходно активированного свободнорадикального перекисного окисления липидов. Использование этой технологии в комплексе лечения диабетической ангиопатии способствует значительно большей эффективности коррекции нарушении СР ПОЛ, чем традиционная терапия.

При поступлении в клинику показатели эндокринного гомеостаза и биохимические показатели крови у больных обеих групп не различались. Их сдвиги свидетельствовали о наличии присущих сахарному диабету II типа метаболических расстройств: гипергликемия, гиперинсулинемия и дислипидемия (таблица №7).

Через 2 недели от начала лечения у пациентов 2 группы отмечен более низкий уровень В-липопротеидов - в среднем на 0,47 ммоль/л (Р<0,05) и более высокое содержание инсулина в плазме, в среднем - на 8,8 пмоль/л (Р<0,05) по сравнению с 1-ой группой больных.

Через 3 недели от начала лечения у пациентов 2-ой группы уровень сахара в крови на 1,5 ммоль/л (Р<0,001) был ниже, чем в 1-ой группе. Это сопровождалось увеличением содержания инсулина на 11,3 пмоль/л (Р<0,05), С-пептида - на 0,48 нг/мл (Р<0,05), глюкагона - на 5,3 пг/мл (Р<0,001) по сравнению с больными 1-ой группы. Активность лактатдегидрогеназы на 1,1 мкмоль/ч мин (Р<0,001) была ниже в 2-ой группе. Указанные результаты свидетельствовали о благотворном влиянии ГБО на углеводный и липидный обмен, параметрам эндокринного гомеостаза.

Следовательно, проведенные исследования показали, что ГБО в комплексном лечении диабетической стопы в значительной большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает позитивное влияние на углеводный обмен, эндокринный гомеостаз и липидный профиль крови.

Таблица №6

Сравнительная оценка показателей перекисного окнслення методов и антиоксидантной активности плазмы у больных 1-ой и 2-ой группы

Исследуемые показатели До лечения Через 2 недели Через 3 недели

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

\tfcSD Mi.SC \iiSD \fctSD

ГПЛ, отн. ед/мл 3,52±0,07 3,60±0,08 3,31±0,06 3,05 0,07 3,22±0,06 2,58±0,07

Р >0,05 <0,05 <0,001

МДА, мкмоль/л 7,02±0,20 7,14±0,22 6,58*0,22 5,96±0,24 6,35±0,25 4,55±0,24

Р >0,05 >0,05 <0,001

ООА, у.е 10,2±0,72 | 9,9±0,68 9,8±0,68 8,2±0,66 9,2±0,70 6,1±0,76

Исследуемые показатели До лечения Через 2 недели Через 3 недели

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

\liSD \feSD М±БО \tbSD М±50

Р >0,05 <0,05 <0,001

СОД, МЕ/мл 13,3±0,18 12,8±0,20 16,0±0,17 16,8±0,18 17,1±0,20 18,4±0,16

Р >0,05 <0,01 <0,001

Церулоплазмин мг/л 196,2±19,4 200,4±20,2 202,3*17,0 220,4±16, 6 218,2±18,4 244,3±16,8

р >0,05 >0,05 >0,05

АОА, % 22,5±0,84 23Д±0,88 25,4±0,88 27,2±0,90 26,6±0,78 31,2±0,92

Р >0,05 >0,05 <0,001

Обозначения: те же что и в таблице №5

При поступлении в клинику частота встречаемости тех или иных симптомов диабетической ангиопатией в обеих группах больных была одинаковой, что подтверждает их репрезентативность.

После лечения во 2-ой группе по сравнению с первой на 15% снизилось число больных, страдающих перемежающейся хромотой, и испытывающих боли при ходьбе, на 35% число пациентов с болевым синдромом в покое, на 10% -нуждающихся в применении анальгетиков. Во 2-ой группе было на 28,3% больных меньше имеющих парестезии, на 23,4% - жжение, на 31,6% - судороги в ногах. На 20% снизилось число пациентов с сохранившимися язвами стопы. Отмечена тенденция к уменьшению числа больных, нуждавшихся в инсулине в суточной дозе 32-72 ед.

Следовательно, включение в комплексе лечения диабетической ангиопатии ГБО заметно улучшило клинические результаты лечения по сравнению с традиционной терапией (табл. № 8).

Сравнительная оценка течения диабетической стопы под влиянием лечения традиционной терапии и ее сочетанием с гипербарической оксигенацией показала, что применение ГБО в комплексе лечения диабетической ангиопатии оказывает значительно большее позитивное влияние на кровообращение в нижних конечностях, чем традиционная терапия. Этот эффект начинает проявляться уже через 2 недели от начала лечения и достигает максимальной выраженности через 3 недели.

ГБО при условии предварительной активации антиоксидантной активности плазмы за счет улучшения микроциркуляции способствует угнетению исходного активированного свободнорадикального перекисного окисления липидов. Использование этой технологии в комплексе лечения диабетической ангиопатии способствует значительно большей эффективности коррекции нарушении СР ПОЛ, чем традиционная терапия.

Данная технология в комплексном лечении диабетической ангиопатии в значительной большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает позитивное влияние на углеводный обмен, эндокринный гомеостаз и липидный профиль крови.

Включение в комплексе лечения диабетической ангиопатии ГБО заметно улучшило клинические результаты лечения по сравнению с традиционной терапией.

Таблица №7

Сравнительная оценка биохимических показателей крови и параметров _эндокринного гомеостаза у больных 1 н 2-ой группы_

Исследуемые показатели До лечения Через 2 недели Через 3 недели

1 груша 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

М±50 М±5Б М±БО М±БО М±50

Глюкоза, ммоль/л 9,72±0,68 9,84±0,62 8,81±0,55 7,94±0,58 8,25±0,58 6,75±0,45

Р >0,05 >0,05 <0,05

Холестерин, ммоль/л 6,62±0,52 6,70±0,55 6,04±0,57 5,85±0,52 6,28±0,49 5,78±0,45

р >0,05 >0,05 >0,05

Р-липопротеиды, ммоль/л 6,60±0,18 б,75±0,19 6,03±0,16 5,56±0,15 5,80±0,19 5,25±0,20

Р >0,05 <0,05 >0,05

Общий белок, г/л 74,2±0,72 73,8±0.80 71,4±0,68 | 70,8±0,72 70,5±0,82 71,4±0,78

Р >0,05 >0,05 >0,05

А/Г 0,81±0,05 0,79±0,06 0,88±0,05 | 0,94±0,04 0,90±0,04 0,98±0,05

Р >0,05 >0,05 >0,05

ЛДГ, мкмоль/ч*мин 6,5±0,42 6,7±0,4 5,8 ±0,38 5,0±0,36 5,2±0,40 4,1±0,32

Р >0,05 >0,05 <0,05

Инсулин пмоль/л 140,1±3,0 142, 8±2,9 143,5±2,9 152,3±3,0 148,8±2,8 160,1±3,0

р >0,05 <0,05 <0,05

С- пептид нг/мл 2,87±0,16 3,01±0,17 2,63±0,17 2,82±0,18 2,74±0,15 3,22±0,16

Р >0,05 >0,05 <0,05

Глкжагон пг/мл 69,3± 1,20 70,1±1,31 70,4±1,26 73,3± 1,20 71,4±1,28 76,7±1,30

Р >0,05 >0,05 <0,01

Обозначения: те же что и в таблице № 5.

Таблица № 8

Сравнительная оценка динамики клинических симптомов заболевания 1 и 2 группы под выполнением лечения

Симптомы До лечения Р После лечения Р

1 группа % 2 группа % 1 группа % 2 группа %

Зябкость 100,0 100,0 >0,05 86,6 75,0 >0,05

Перемежающаяся хромота 100,0 100,0 >0,05 88,3 73,3 <0,05

Симптомы До лечения Р После лечения Р

1 группа % 2 группа % 1 группа % 2 группа %

Боли при физической активности 100,0 100,0 >0,05 88,3 73,3 <0,05

Боли в покое 80,0 78,3 >0,05 70,0 35,0 <0,001

Парестезия 55,0 58,3 >0,05 48,3 20,0 <0,001

Жжение 48,3 51,6 >0,05 40,0 16,6 <0,001

Судороги 51,6 50,0 >0,05 41,6 10,0 <0,001

Язвы стопы 36,6 40,0 >0,05 33,3 13,3 <0,05

Необходимость в назначении анальгетиков 20,0 21,6 >0,05 13,3 3,3 <0,05

Потребность в инсулине (32-72 ед/сут) 86,6 88,3 >0,05 86,6 75,0 >0,05

выводы

1. Традиционная терапия синдрома диабетической стопы не обеспечивает существенной коррекции показателей макро-и микродинамики в нижних конечностях, параметров свободнорадикального перекисного окисления липидов, эндокринных и метаболических расстройств и не позволяют достичь выраженной позитивной динамики в течение заболевания.

2. Включение гипербарической оксигенации в комплекс консервативной терапии диабетической стопы способствует уменьшению ишемии нижних конечностей, выраженности эндокринно-метаболических расстройств: гипергликемии, гиперинсулинемии, дислипидемии, коррекции нарушений перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, обеспечивает ослабление клинических проявлений заболевания, обратное развитие трофических нарушений, снижение потребности в инсулине.

3. Гипербарическая оксигенация в комплексе консервативного лечения в значительно большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает устранение ишемии нижних конечностей, коррекцию функциональных и метаболических расстройств, значительно улучшает результаты лечения за счет ликвидации и ослабления выраженности клинических симптомов, трофических расстройств, снижения потребности в инсулине.

4. Программа проведения гипербарической оксигенации в комплексе терапии диабетической стопы предусматривает проведение 14 сеансов, первые 4 сеанса проводились под давлением 2,2 ATA с режимом изопрессии в течение 45 минут, все последующие 10 сеансов под давлением 0,8-1,2 ATA с режимом изопрессии 45 минут, с превентивной активацией антиоксидантного потенциала плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. За 4 дня до начала проведения гипербарической оксигенации и на всех этапах лечения должна проводится активация антиоксидантного потенциала плазмы назначением патентованного препарата (производитель Самсон-мед, per. номер Р№ 001202/01) ЦитохромаС - 0,25%-4,0 внутривенно 2 раза в сутки и патентованного препарата (производитель Микроген г.Уфа, per. номер JIC-001548) даларгина 0,001 внутримышечно 3 раза в день.

2. С целью устранения синдрома гиперкровотока, свойственного диабетической стопе, первые 4 сеанса гипербарической оксигенации целесообразно проводить под давлением 2,2 ATA с режимом изопрессии 45 минут, все последующие 10 сеансов под давлением 0,8-1,2 ATA с режимом изопрессии 45 минут.

3. Продолжительность 1 сеанса 65 минут (10 минут - компрессия, 45 минут-изопрессия, 10 минут - декомпрессия). Весь курс лечения включает 14 сеансов гипербарической оксигенации.

ПУБЛИКАЦИИ СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

Неймарк М.И., Малолеткин A.B. Пути улучшения результатов лечения диабетической стопы // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2008. № 3. С.43-47.

Неймарк М.И., Малолеткин A.B. ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы // Актуальные вопросы интенсивной терапии. Иркутск, 2002. № 2. С. 46-50.

Неймарк М.И., Малолеткин A.B. Влияние гипербарической оксигенации на результаты комплексного лечения диабетической ангиопатии // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. 2002. Т.10, № 1-4. С.92-93.

Неймарк М.И., Малолеткин A.B. Применение ГБО в комплексе терапии диабетической ангиопатии // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. С. 267-269.

Неймарк М.И., Малолеткин A.B. Результаты использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении диабетической ангиопатии // Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. Барнаул, 2002. С. 44-45,

Прочие публикации

Соискатель

Малолеткин A.B.

Оглавление диссертации Малолеткин, Алексей Васильевич :: 2010 :: Новосибирск

Введение.

Глава I СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Эпидемиология сахарного диабета 2 типа и его осложнений.

1.2 Осложнения сахарного диабета 2 типа.

1.3 Этиология синдрома диабетической стопы (СДС).

1.4 Патогенез СДС.

1.4.1 Диабетическая нейропатия.

1.4.2 Диабетическая ангиопатия.

1.5 Основные принципы лечения синдрома диабетической стопы.

1.6 Терапевтические эффекты ГБО.

1.7 Применение ГБО при лечении синдрома диабетической стопы.

Глава II ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Глава III МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНТРОЛЬ

НЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Глава IV ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПОД ВЛИЯНИЕМ ТРАДИЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Глава V ТЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ ПОД ВЛИЯНИЕМ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГБО

Глава VI СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ

СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПОД ВЛИЯНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАН

ТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Малолеткин, Алексей Васильевич, автореферат

Сахарный диабет (СД) 2 типа сегодня расценивается как неифекционная эпидемия. По данным экспертов ВОЗ, в 2000г. в мире насчитывалось около 171 млн. больных СД; по прогнозам к 2030году число таких больных достигнет 366 млн. человек, из них 80-90% составят больные СД 2 типа [23].

Заболевание дебютирует во все более молодом возрасте; повышается риск развития СД 2 типа у молодых людей, подростков и детей и является одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине, что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом, тяжестью осложнений^, 105].

Сердечно-сосудистые осложнения при СД 2 типа встречаются в 4 раза чаще, чем у больных без СД и являются основной причиной инвалидизации и смертности этих пациентов (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность) [20].

Эпидемиологические исследования показали, что в дебюте СД 2 типа примерно у 50% больных уже имеется макро- и микрососудистые поражения. Возможно, что метаболические нарушения возникают значительно раньше первых клинических проявлений СД и к моменту постановки диагноза приводят к необратимым сосудистым изменениям. Подтверждением этому могут служить результаты проспективного исследования UKPDS, согласно которым к моменту клинической манифестации СД 2 типа только 50- 60% всех |3 - клеток поджелудочной железы продолжают нормально вырабатывать инсулин [21].

Синдром диабетической стопы — комплекс ее анатомофизиологических изменений, развивающийся как позднее осложнение сахарного диабета и обусловленный диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией и возникновением гнойно-некротических процессов [42,56,57].

Важную роль в генезе этого осложнения играет наличие у больных сахарным диабетом смешанного типа гипоксии, обусловленной, прежде всего нарушением кислородно-транспортной функции крови и расстройствами микроциркуляции. Ухудшение транспорта кислорода эритроцитами определяется у больных сахарным диабетом фракциями гликированного гемоглобина. Фракции НВ А1 (HBAla, HBAIb и HBAlc) обладают способностью присоединять к N-концевому остатку обеих В-цепей молекулы глюкозы, поэтому они получили название гликированных. Поскольку содержание гликированного гемоглобина прямо коррелирует с уровнем гипергликемии, этот показатель является важным критерием оценки компенсации диабета. Накопление гликированного гемоглобина в процессе декомпенсации СД увеличивает сродство гемоглобина с кислородом и сопровождается ухудшением кислородно-транспортной функции эритроцитов [83,128]. Диабетическая микроангиопатия, сопровождающаяся расстройствами микроциркуляции, затрудняет диффузию кислорода через капиллярную мембрану в ткани. Установлены значительные нарушения самого процесса тканевого дыхания, обусловленные поражением окислительно-востановительных ферментов [6,27,43,64,71,136].

С другой стороны, результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет свидетельствуют об активации свободнорадикального пе-рекисного окисления липидов, снижении антиоксидантной защиты при сахарном диабете. Токсичные продукты свободнорадикального окисления липидов обладают способностью повреждать сосудистую стенку, а также Р-клетки поджелудочной железы, что приводит к снижению секреции инсулина [12]. С этих позиций применение гипербарической оксигенации у больных сахарным диабетом является противопоказанным [78,85,114,122,123,124,129,134].

Для выяснения этого вопроса нами проведено специальное исследование.

Задачи исследования:

4) Разработать программу проведения ГБО в комплексе интенсивной терапии диабетической стопы.

Научная новизна работы.

Впервые проведена сравнительная оценка двух методов лечения диабетической стопы: традиционная терапия, включающая коррекцию нарушений углеводного обмена, гемореологии и гемостаза, применение иммуномодулирующих и биогенных методик, назначение в случае необходимости антибиотиков, лазерного облучения язвенной поверхности, покоя и разгрузки стопы, и ГБО, примененная на фоне вышеуказанной терапии.

Установлено, что ГБО при условии предварительной активации антиок-сдантного потенциала плазмы за счет улучшения макро- и микроциркуляции способствует угнетению исходного активированного свободнорадикального пе-рекисного окисления липидов. Использование этой технологии в комплексе лечения диабетической ангиопатии способствует значительно большей эффективной коррекции нарушения CP ПОЛ, чем традиционная терапия.

Доказано, что данная технология в комплексном лечении диабетической ангиопатии в значительной большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает позитивное влияние на кровообращение в нижних конечностях, углеводный обмен, эндокринный гомеостаз и липидный профиль крови, чем существенно повышается эффективность лечения.

Практическая значимость работы.

Разработана программа проведения ГБО в комплексе лечения диабетической стопы. Учитывая исходную активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом, оно включает привентивно за 4 дня до начала проведения ГБО назначение активаторов антиокидантного потенциала плазмы, которые больные продолжают получать в течение всего курса ГБО.

Включение в комплекс лечения диабетической ангиопатии ГБО существенно улучшает клинические результаты лечения по сравнению с традиционной терапией: уменьшение выраженности симптомов заболевания, лучшее заживление язвенных поверностей, снижение суточных доз инсулина.

Достоверность выводов и рекомендаций.

Большое число клинических наблюдений (120), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистической обработки материала являются свидетельства высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования.

В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 2 группы:

Изучалось содержание в плазме холестерина и (3- липопротеидов.

Плазменную концентрацию инсулина, глюкагона и С- пептида исследовали методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов РИО-ИНС-125 1-М, RIA-125 I- Glucogon Tracer, RIA-mat С- Peptid II.

Регионарную гемодинамику в нижних конечностях оценивали методом продольной реовазографии и соотношением транскутанного р02 к р02 артериальной крови.

Исследования проводились в динамике на 3 этапах: при поступлении больных в стационар, после 12 дней, после 18 дней лечения.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично разработал программу проведения ГБО при диабетической стопе. Он курировал всех анализируемых в работе больных и лично им проводил сеансы гипербарической оксигенации. Написал и опубликовал 5 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе в журнале, рекомендованном в перечне ВАК. Апробация работы

Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и список литературы. Изложена на 108 листах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрированна 24 рисунками. Список литературы содержит 164 источник, из них 64 отечественных и зарубежных 100. На защиту диссертации выносятся следующие положения: 1) Под влиянием традиционного лечения диабетической стопы отмечается лишь незначительная тенденция к улучшению артериального кровообращения при сохранении выраженных микроциркуляторных расстройств и тканевой ишемии. Не дистигается существенного эффекта по коррекции избыточной активности свободнорадикального перекисного окисления ли-пидов и угнетения антиоксидантной активности плазмы. Не претерпевают значительных изменений метаболические нарушения: гипергликемия, ги-перинсулинемия и дислипидемия. У ряда пациентов наблюдается некото

Заключение диссертационного исследования на тему "Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы"

ВЫВОДЫ

1. Традиционная терапия синдрома диабетической стопы не обеспечивает существенной коррекции показателей макро-и микродинамики в нижних конечностях, параметров свободнорадикального перикисного окисления липидов, эндокринных и метаболических расстройств и не позволяют достичь выраженной позитивной динамики в течение заболевания.

2. Включение ГБО в комплекс консервативной терапии диабетической стопы способствует уменьшению ишемии нижних конечностей, выраженности эндокринно-метаболических расстройств: гипергликемии, гиперинсулиемии, дислипидимии, коррекции нарушений ПОЛ и АОА, обеспечивает ослабление клинических проявлений заболевания, обратное развитие трофических нарушений, снижение потребности в инсулине.

3. ГБО в комплексе консервативного лечения в значительно большей степени, чем традиционная терапия, обеспечивает устранение ишемии нижних конечностей, коррекцию функциональных и метаболических расстройств, значительно улучшает результаты лечения за счет ликвидации и ослабления выраженности клинических симптомов, трофических расстройств, снижения потребности в инсулине.

4. Программа проведения ГБО в комплексе терапии диабетической стопы предусматривает проведение 14 сеансов, первые 4 сеанса проводились под давлением 2,2 АТА с режимом изопрессии в течение 45 минут, все последующие 10 сеансов под давлением 0,8-1,2 АТА с режимом изопрессии 45 минут, с превентивной активацией антиоксидантного потенциала плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. За 4 дня до начала проведения ГБО и на всех этапах лечения должна проводится активация антиоксидантного потенциала плазмы назначением Цитохрома С - 0,25%-4,0 внутривенно 2 раза в сутки и даларгина 0,001 внутримышечно 3 раза в день.

2. С целью устранения синдрома гиперкровотока, свойственного диабетической стопе, первые 4 сеанса ГБО целесобразно проводить под давлением 2,2 АТА с режимом изопрессии 45 минут, все последующие 10 сеансов под давлением 0,8-1,2 АТА с режимом изопрессии 45 минут.

3. Продолжительность 1 сеанса 65 минут (10 минут - компрессия, 45 минут-изопрессия, 10 минут - декомпрессия). Весь курс лечения включает 14 сеансов ГБО.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Малолеткин, Алексей Васильевич

1. Авербах Т. Е. Перекисный метаболизм в печени и головном мозге после отравления стиролом и гипербарической оксигенации в эксперименте / Т. Е. Авербах // Бюлл. гипербарической биологии и медицины. 1993. -№ 1.-С. 59.

2. Аметов А. С. Роль и место инсулинорезистентности в развитии сахарного диабета 2 типа / А. С. Ахметов II Диабет. Образ жизни. — 2005. №3.-С. 27-28.

3. Андреева JI. И. Модификация определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л. И. Андреева, А. А. Кожемякин // Лабораторное дело. 1988. - № 11 - С. 41-44.

4. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / Б. С. Брискин и др. // Consilium Medicum. 2006. - № 1. - С. 16-20.

5. Балаболкин М. И. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете I

6. М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанов, В. М. Креминская // Сахарный диабет. -1999.-Т. 2, № 1. С. 2-8.

7. Балаболкин М. И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета 2 типа / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанов // Терапевт, архив. -2003. № 1.-С. 72.

8. Балаболкин М. И. Микроангиопатия одно из сосудистых осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанов, В. М. Креман-ская // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, № 5. - С.

9. Баркаган 3. С. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей / 3. С. Баркаган, В. М. Кошкин // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т. 5, № 1. - С. 106-111.

10. Баркаган 3. С. Гепариноиды, их виды и клиническое применение / 3. С. Баркаган // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. М., 2000. - С. 42-56.

11. Благородов С. Г. Метод определения антиокислительной активности. / С. Г. Благородов, A. JI. Шепелев // Биоантиоксидант: тезисы II Всесоюзной конференции. 1986. - Т. 1. - С. 28 - 29.

12. Бобырев JI. Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксидантноые системы и диабетические ангиопатии / Л. Е. Бобырев // Пробл. эндокринологии. 1996. - № 6. - С. 14-20

13. Беликов В. К. Хроническое внутрисосудистое микросвертывание крови и диабетическая микроангиопатия / В. К. Беликов // Терапевт архив. -1989.- С. 26-32.

14. Гаврилов В. Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / О. А. Гаврилов, М. И. Мешко-рудная // Лабораторное дело. 1983. - № 3. - С. 33-36.

15. Газетов Б. М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом / Б. М. Газетов, А. П. Калинин. М.: Медицина, 1991.-е. 67.

16. Галенюк В. А. Иммунологические аспекты патогенеза диабетических ангиопатий / В. А. Галенюк, Е. А. Жук // Терапевт, архив. 1998. - № 10.-С. 5 -9.

17. Гречко В. Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы / В. Н. Гречко // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии: материалы науч.-практ. конф., Москва, 23-24 октября 2001 г. С 77-81

18. Гурьева И. В Профилактика, лечение, реабилитация и междисциплинарная помощь больным с сахарным диабетом: автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук / И. В. Гурьева. М. ,2001. - с.87

19. Данилин A. JI. Состояние периферического кровотока при постоянном и пульсирующем потоке перфузии по данным транскутанного мони-торирования р02 и рС02 / A. JT. Данилин, Э. Д. Нисневич // Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 2. - С. 12-16.

20. Дедов И.И., Шестакова М.В. Максимова М.А Федеральная целевая программа. «Сахарный диабет». М.: МЗ РФ, Федеральный диабетологиче-ский центр РФ, ЭНЦ РАМН, 2002.

21. Дедов И. И. Введение в диабетологию / И. И. Дедов, В. В. Фадеев. -М.: Берег, 1998.-200 .с

22. Дедов И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. М., 2005. - 175 с.

23. Дедов И. И. Сахарный диабет / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. М.: Универсум Паблишинг, 2003. - с. 78

24. Демидова И.Ю. Острые осложнения инсулинзависимого сахарного диабета // Проблемы диабета. М., 1996. С. 17-22

25. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии / А.С. Ефимов. М.: Медицина, 1989. -136 с.

26. Жидков С. А. Комплексное лечение и профилактика осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей / С. А. Жидков, Ю. В. Кузьмин, Д. В. Гомбалевский // Мед. новости. 2003. - № 6. - С. 40-42.

27. Зинчук В. В. Роль кислородосвязывающих свойств крови в поддержании прооксидантно-антиоксидантного равновесия организма / В. В. Зинчук, М. В. Борисюк // Успехи физиологич наук. 1999. - Т. 30, № 3. - С. 38-48.

28. Использование мидокалма в лечении диабетических поражений стоп / А. П. Катушкина и др.- тез. докл. Рос.науч. конгр. «Человек и лекарство». -М., 2002.-201 с.

29. Кащирина Е.П. Влияние различной сахароснижающей терапии на течение клинической стадии диабетической нефропатии // Автореферат дисс. Канд. Мед. Наук М.1999

30. Клокова В. М. Механизмы гипербарической оксигенации / В. М. Клокова: сб науч. тр. Воронеж, 1986. - стр. 34-37.

31. Колб В. Г. Модифицированный метод Ревина определения церулоплазмина в сыворотке крови / В. Г. Колб, В. С. Калашников // Клиническая биохимия. Беларусь, 1976. - С. 219-220.

32. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Г. А. Измайлов и др. // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 2-98.

33. Леонов А. Н. Гипероксия, адаптационно-метаболическая концепция саногенеза / А. Н. Леонов // Бюлл. гипербарической биологии и медицины.- 1993. -№ 1.-С. 64-73.

34. Леонов А. Н. Гипероксия, адаптационно-метаболическая концепция саногенеза / А. Н. Леонов // Бюлл. гипербарической биологии и медицины.- 1994.-№2.-С. 69-73.

35. Леонов А. Н. Гипероксия, адаптационно-морфогенетические механизмы гипербарической оксигенации / А. Н. Леонов // Бюлл. гипербарической биологии и медицины. 1995. - № 3. - С. 44-65.

36. Лимфостимуляция в лечении синдрома "стопа диабетика" / М. С. Любарский и др.: сб. материалов, конгр. лимфологов России. — М., 2000. 203 с.

37. Липидснижающее и антиоксидантное действие мексикора у больных сахарным диабетом / Е. М. Клебанова и др. // Терапевт, архив. 2006. - Т. 78, № 8. - С. 1-4.

38. Маркин А. А. Метод определения активности супероксидазы на биохимическом автоанализаторе Technikon RA 200 / А. А. Маркин, О. А., Журавлёва, Н. В. Деленян // Клинико-лабораторная диагностика. - 1992. -№ 11-12. - С. 37.

39. Международная рабочая группа по диабетической стопе, Амстердам, Голландия, 2000г.

40. Международное соглашение по диабетической стопе. Амстердам, Голландия, 1999. - С. 95

41. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.

42. Метаболизм L-аргинина у больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп / О. Н. Бондаренко и др. // Пробл. эндокринологии. — 2004. — Т. 50, № 1. С. 128

43. Мычка В.Б. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2 / В. Б. Мычка, И. Е. Чазова // Consilium medical. 2003. - Т. 5, N 9. -С.45

44. Опыт лечения больных с синдромом диабетической стопы. Современные аспекты хирургической эндокринологии / 3. М. Субхангулов и др.: материалы XVII Рос. симп по хирургической эндокринологии с международным участием. Пермь, 2008. - 217 с.

45. Осложнения сахарного диабета: клиника, диагностика, лечение, профилактика: рук. ; под ред. акад. РАМН И. И. Дедова. М.: ЭНЦ РАМН, 1995.-стр. 107-120

46. Покровский А. В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей. Методология флоуметрии / А. В. Покровский, А. В. Чупин. М., 1997. - 51 с.

47. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете / В. Б. Бре-говский и др.. М. - Спб., 2004. - 263 с.

48. Предотвращение ампутаций конечности у больных с осложнением «диабетической стопы» / Б. М. Бесман и др. // Хирургия. 1999. - № 10. — С. 49—52.

49. Рахим В.Д. Комплексное лечение дабетической ангиопатии нижних конечностей IV стадии. Автореферат дисс. Канд.мед.наук. М., 1995

50. Руководство по гипербарической оксигенации; под ред. С. Н. Ефуни.- М.: Медицина, 1986. 67с.

51. Сахарный диабет. Доклад исследовательской группы ВОЗ. М., 1987. - 125 с.

52. Светухин A.M. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы / А. М. Светин, А. Б. Земляной. М., 2002. - 96 с.

53. Светухин A.M. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы / А. М. Светин, М. К. Проскудин // Хирургия.- 1998. № 10. - С. 64—66.

54. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / И. И. Дедов и др.. М.: Универсум Паблишинг, 1998. - с. 98

55. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом: сб. науч. тр. -М., 1996. 243 с.

56. Соколов Е. И. Сахарный диабет и атеросклероз / Е. И. Соколов. М., 1996. - с. 54

57. Строков И. А. Роль окислительного стресса в развитии поражения периферического нерва при сахарном диабете / И. А. Строков, В. Ю. Смирнова, С. П. Мясоедов // Актуальные вопросы железнодорожной медицины. М., 1997. - С. 404-406.

58. Сулодексид: механизмы действия и опыт клинического применения. -М., 2000.-С. 65-70.

59. Токмакова А. Ю. Антикоагулянты в терапии диабетической макро-ангиопатии / А. Ю. Токмакова, Д. Н. Староверов, М. Б. Анциферов. М., 2002. - с. 23

60. Удовиченко О.В. Иммобилизирующая разгрузочная повязка (total contact cast) в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом / О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. 2003. - № 3. - С. 29-34.

61. Фокин А. А. Диагностика и консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: учеб.-методическое пособие / А. А. Фокин, А. Е. Манойлова, Д. Ю. Барыкин. — Челябинск, 2001.-20 с.

62. Чазова И. Е. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / И. Е. Чазова, В. Б. Мычкина // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2003. - Т2, № 3. - С. 102-144;

63. Abidia A, Kuhan G, Laden G, et al. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers-a double-blind randomised-controlled trial. Undersea Hyper Med 2001; 28(Suppl): 64.

64. Ackerman NB, Brinkley FB. Oxygen tension in normal and ischemic tissues tissues during HBO JAMA 1970; 198:142-148.

65. ADA Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care // Diabetes Care. 1999. - N 22. - P. 541-560.

66. ADA Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care Diabetes Care.- 1999.- N 22.- P.568- 571.

67. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1995. Diabetic neuropathy. Standardized measures in diabetic neuropathy//Diabetes Care.- 1995.-№18.-P. 53-82

68. Barnes H. В., Kaiser G. C. ,Wilman V. L. Blood flow in the diabetic leg. Circulation. 1971. -N 43. - P. 391-394.

69. Banerjee R., Nageshwari K., Puniyani R.R. The diagnostic relevance of red cell rigidity. Clin. Hemorheol. Microcic. 1988. Vol.19, №1, 21-24;

70. Barnini C. et. al. Ossigenoterapia iperbarica Ghedini ed., 1987. - P.49

71. Barnini C, Oriani G, Gaietta T, Guarino A, Pedesini G. Ossigenoterapia iperbarica. Ghedini ed. 1987.-P. 51-54

72. Baroni G, Porro T, Faglia E, Pixzi C, Mastropasqua A. Hyperbaric oxyen in diabetic gangrene treament. Diabetes Care 1987.-N 10.- P. 81-86

73. Baroni G. et. al. Hyperbaric oxyen in diabetic gangrene treatment Diabetes Care. 1987. - N 10. - P. 88-96

74. Baynes J.W., Thorpe S.R. Oxidative stress in diabetes // Antioxidants in diabetes management // Ed.: L.Packer, N.Y. M.Dekker Inc, 2000 P. 77-92.

75. Bird AD, Tefler MB. Effect of hyperbaric oxygen on limb circulation. Lancet 1965; 1:355.

76. Blakytny R et al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190: 589-94.

77. Blakytny R. et. al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers J Pathol. 2000. - N 190. - P.598-601.

78. Bloomgarden Z. T, Developments in diabetes and insulin resistance //Diabetes Care-2006-Vol 29-P 161-167.

79. Boulton A. The foot in diabetes / A. Boulton, H. Connor, P. Cavanagh. -Third edition, 2002. P. 44

80. Boulton A., Connor H., Cavanagh P. The foot in diabetes. Third edition, 2002.

81. Bowker J, Pfeifer M. (eds.) The Diabetic Foot, 6th ed. Mosby, 2001.

82. Chan N.N., Vallance P., Colhoun H.M. Nitric oxide and vascular responses in type 1 diabetes // Diabetologia. 2000. - 43 (2). - P. 137-147.

83. Chavers B. Albumin deposition in dermal capillary bese-ment membrane in insulin-dependent diabetes mellitus: a preliminary report / B. Chavers, D. Etawiller, F. Michael // Diabetes. 1981. - N 30. - P. 275-278.

84. Cohen R. Series infection in diabetic. Treatment. // Circulation. 1993. -Vol. 87. - P. 67-76.

85. Consensus Statement: Diabetic Neuropathy // Diabet Care: San Antonio, 1995.-P. 116

86. Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992; 38(3): 112-4.

87. Donnellly R, Emslie-Smith AM, Garder ID, et al. ABC of arterial and venous disease: vascular complications of diabetes. BMJ 2000; 320: 1062-6.

88. Edmonds ME, Morrison N, Laws JW, Watkins PJ. Medical arterial calcification in diabetes mellitus. Br Med J 1982; 284:928-930.

89. Enoch S., Harding K., «Wound Bed Preparation: The Science Behind the Reoval of Barriers to Healinq» Wounds 15(7):213-219, 2003.

90. Ewing D. J. et al. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients Diabetologia. — 1991. N 34. — P. 182-5.

91. Ewing DJ, Boland O, Neilson JMM, et al. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetolo-gia 1991;34:182-5.

92. Faglia E. et. al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer Diabetes Care. 1996. -N 19.-P. 1338-43.

93. Garcia L. J. et. Al. Diabetes mellitus as an hypercoagulable state: its relationship with fibrin fragments and vascular damage Thromb Res. 1997. - N 47.-P. 533^40.

94. Garcia Trade LJ, de la Calle H, Alava I et al. Diabetes mellitus as an hypercoagulable state: its relationship with fibrin fragments and vascular damage. Thromb Res 1997; 47: 533^6

95. Gerrity R. et. al. Pathobiology of the human atherosclerotic plaque. Springer. 1990. - Vol. 14. - P. 839-855.

96. Gerrity R. In: Glagov S. et al (eds), Pathobiology of the human atherosclerotic plaque. Springer, Berlin. 1990. - Vol.14. - P. 857-861.

97. Giannini C., Dyck P. J., Thomas P. K. Pathologic alterations in human diabetic polyneuropathy In: Diabetic neuropathy. 2-nd ed.; Phyladelphia: Saunders W.B, 1999. P. 279-295.

98. Giannini C., Dyck P.J. Pathologic alterations in human diabetic polyneuropathy // In: Diabetic neuropathy. Eds: Dyck P.J., Thomas P.K., 2—nd ed.: Phyladelphia: Saunders W.B., 1999 P. 297-304.

99. Graziani L. Extansive use of the angioplasty revascularization techniques in the treatment of ischemic foot ulcers: a multicentric study: mterials of the 2nd

100. L. Graziani, P. Pacilli // EASD Diabtic Foot Study Group Meeting (Crieff, Great Britain, sept 2001 ). Great Britain, 2001. - P. 34.

101. Greene D. A. et. al. Diabetic neuropathy In: Diabetes mellitus; ed by D. Porte, R. Sherwin, H. Rifki.- Appleton & Lange, East Norwalk, 1995. P. 11

102. Greene D.A., Feldman E.L., Stevens M.J. et al. Diabetic neuropathy. In: Diabetes mellitus/Ed by D. Porte, R. Sherwin, H. Rifki.— Appleton & Lange, East Norwalk, 1995.-P.21

103. Hampton GH, Birke J: Treatment of foot wounds caused by pressure and insensitivity. Wound Healing Alternatives in Management. Mc Culloch JM, Kloth LC, Feedar JA (eds). Philadelphia, FA Davis Co, 1995, pp 247-250.

104. Hogikyan R., Galecki A., Pitt B. et al.//J.Clin. Endocrinol.Metabol.- 1998. -Vol. 83.-P. 1946- 1952.

105. HOPE Study Investigators. Effects of ACE inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients// N. Engl. J. Med. 2000. - V. 342. - P. 145-153.

106. Hunt Т. K., Zederfeldt B., Oxygen and healing Goldstick. 1969. - P. 118:521.

107. Hunt TK, Niinikoski J, Zederfeldt BH, Silver IA. Oxygen in wound healing enhancement.'cellular effects of oxygen. Davis JC, Hunt TK, eds. Hyperbaric oxygen therapy. Bethesda. MD: Undersea Medical Society, 1977:111-112

108. Hunt TK, Pai MP. The effects of varying ambient oxygen tension on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1973; 135:561571.

109. Hunt TK, Zederfeldt B, Goldstick TK. Oxygen and healing. Am J Surg 1969; 118:521.

110. International Consensus on the Diabetic Foot May. 1999. - P.88

111. Jefcoate W. J. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes Diabetologia. — 2004. N 47. - P. 2051—2058.

112. Jefcoate W. J., Harding K. Diabetic foot ulcers // Lancet. — 2003; 361: 1545—1551.

113. Jefcoate W. J., van Houtum W. H. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes // Diabetologia. — 2004; 47: 2051—2058.

114. Jefcoate WJ, Harding K. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003; 361: 1545-51.

115. Jeffrey Muha // Local wound care in diabetic foot // Postgraduate medicin, Jul 1999, Vol 106, Nl.-P.121.

116. John L. Culleton // Preventing diabetic foot complications // Postgraduate medicin, Jul 1999, Vol 106, N1.

117. Jude E. B. et. al. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome/ Diabetes Care. — 2003. N 24. -P. 1433—1437.

118. Jude E. B. et. al. Transforming factor-beta 1, 2, 3 and receptor type 1 and 2 in diabetic foot ulcers Diabetic Medicine. 2002. - N 19. - P. 440-7.

119. Jude E. В., Oyibp S. O., Chalmers N., Boulton AMJ. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome // Diabetes Care. — 2003; 24: 1433—1437.

120. Jude EB, Blakytny R et al. Transforming factor-beta 1, 2, 3 and receptor type 1 and 2 in diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine 2002; 19: 440-7.

121. Jude EB, Oyibp SO, Chalmers N, Boulton AMJ. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care 2003; 24: 1433-7

122. Knudson P., Eriksson J., Lahdenpera S. et al//Diabetologia 1995. - Vol. 38-P. 344-350.

123. Lachman A. S. et. al. Medial calcinosis of Monckeberg. A review of the problem and a description of a patient with involvement of peripheral, visceral and coronary arteries Am. J. Med. 1977. - N 63(4). - P. 615-622.

124. Lobman R. et. al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients/ Diabetologia. — 2002.—N45.-P. 1028—1036.

125. Lobman R., Ambrosch A., Schulz G. et al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients // Diabetologia. — 2002. — 45: 1011—1016.

126. Loosemore T.M., Chamers T.C., Domandy J.A. A meta-analysis of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease//Int. Angiol. 1994. Vol. 13. P. 133-142.

127. Loredo R.A., Garcia G., Chhaya S. Medical imaging of the diabetic foot // Clin Podiatr Med Surg. 2007. №3. - p. 397-4

128. Magee DJ: Lower Ieq, and fot. Orthopedic Physical Assessment. Philadelphia, WB Saunders Co, pp 614-621.

129. Mierasalimov F. M. Use of hyperbaric oxygen in the complex treatment of diabetic angiopathies. Klin Khir. 1983. - N 7. - P. 12-15.

130. Mueller M. J:, Diamond J. E. et al. Total contact casting in the treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial // Diabetes Care. — 1989; 12: 384—388.

131. Muha J. Local wound care in diabetic foot. Postgraduate medicin. 1999. -Vol. 106, N 1.-P. 118

132. Nageshwari R. K., Puniyani R. R. The diagnostic relevance of red cell rigidity Clin. Hemorheol. Microcic. 1988. - Vol. 19, N 1. - P. 21-24;

133. Oriani G, Faglia E. Ossigenoterapia iperbarica: applicazioni cliniche. Ed. SIO, 1989.-P.231.

134. Phillips S, Williams AL, Peters J. Neuropathic artropathy of the spine in diabetes. Diabetes Care 1995;18(6):867-9.

135. Poston L., Taylor P. Diabetic Care Clin. Sci. 1995. - Vol. 88. - P. 245 -255.

136. Rauch D. et. al. Platelet activation in diabetic microangiopaphy Clin. Invest. 1997.-N27.-P. 23.

137. Rauch D., Hesse S., Schwippert В., Schultheiss H.P., Tschoepe D. Platelet activation in diabetic microangiopaphy. Eur. J. Clin. Invest., 1997.- 27.- suppl. N.1,23.

138. Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes 1988,-№37.- 1000 p

139. Robinson L. R. et. al. Height is an independent risk factor for neuropathy in diabetic men Diabetes Res Clin Pract. 1992. - N 16. - P. 96-98.

140. Robinson LR, Stolov WC, Rubner DE, et al. Height is an independent risk factor for neuropathy in diabetic men. Diabetes Res Clin Pract 1992;16:97-102.

141. Ryder R. E. et. al. Unawareness of hypoglycaemia and inadequate hypoglycemic counterregulation: no causal relation with diabetic autonomic neuropathy / Br Med J. 1990. -N 301. — P. 783-7/

142. Ryder RE,Owens DR, Hayes TM, et al. Unawareness of hypoglycaemia and inadequate hypoglycemic counterregulation: no causal relation with diabetic autonomic neuropathy. Br Med J 1990;301:783-7

143. Scarpello JHB, Martin TRP, Ward JD. Ultrasound measurement of pulse wave velocity in the peripheral arteris of diabetic subjects. Clin Sci 1980; 58:5357.

144. Shaw К .M.,1996 Дедов И.И. и др.1998; Международная рабочая группа по диабетической стопе, 2000.

145. Taubert D. Acute effects of glucose and insulin on vascular endothelium// Diabetologia. 2004. - V. 47, № 12. - P. 2059-2072.

146. Tooke J.E., London U.K. Diabetic angiopathy // Arnold Publishers. -1999.-p. 304.

147. Vaur L, Gueret P, Lievre M, et al/ Development of congestive heart failure in tvpe 2 diabetic patients with microalbuminuria and proteinuria. Diabetes Care 2003; 26: 855-60.

148. Vileikyte L, Rubin R, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathy and its late sequelae. Diabetes Metabolism Res Rev 2004; 20 (Suppl.): SI 3-8.

149. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuro-patic and dysvas-cular foot problems. In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis. - Mosby Year Book 1979:143-65.

150. Ward J. D. et. al.Venous distension in the diabetic neuropathic foot (physical sign of arteriovenous shunting) J R Soc Med. 1983. - N 76. — P. 1011—4.

151. Ward JD, Boulton AJM, Simms JM, et al. Venous distension in the diabetic neuropathic foot (physical sign of arteriovenous shunting). J R Soc Med 1983;76:1011^4.

152. Ward JD. The diabetic leg. Diabetologia 1982; 22:141-147.26 Chavers B, Etawiller D, Michael F. Albumin deposition in dermal capillary bese-ment membrane in insulin-dependent diabetes mellitus: a preliminary report. Diabetes 1981;30:275-278.

153. Watkins P. J. Sympathetic nerve failure in diabetes / P. j. Watkins, M. E. Edmonds // Diabetologia. 1983. - N 25. - P. 73-77.

154. Watkins PJ, Edmonds ME. Sympathetic nerve failure in diabetes. Diabetologia 1983.- N 25.-P.84-86.

155. Watkins PJ. Facial sweating after food: A new sign of diabetic autonomic neuropathy. Br Med J 1973;1:583-7.

156. Wilson J. D. Williams Textbook of Endokrinology. 10th edition / J. D. Wilson, D. W. Foster. North. Amer. 1997.

157. Wunderlich R. P. et al. Systemic Hyperbaric Oxygen Therapy. Lower-extremity wound healing and the diabetic foot. Diabetes Care. — 2000. N 23. -P. 1551-1555.

158. Wunderlich R. P., et al. Systemic Hyperbaric Oxygen Therapy. Lower-extremity wound healing and the diabetic foot. Diabetes Care.- 2000.- N 23.- P. 1557- 1559.

159. Zamboni WA, Wong HP, Stephenson LL, Pfcifcr MA. Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds: A prospective study. Undersea Hyperbaric Med 1997; 24:175-9.

160. Zimmet P., Mc Carty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome// J. Diabetes Complications. 1997. - V. 11. - P. 60-68.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы

Оглавление диссертации Малолеткин, Алексей Васильевич :: 2010 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Малолеткин, Алексей Васильевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Гипербарическая оксигенация в комплексе интенсивной терапии синдрома диабетической стопы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Малолеткин, Алексей Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций