Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца

Бенделиани, Нана Георгиевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бенделиани, Нана Георгиевна Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца

0і

На правах рукописи

Бенделиани Нана Георгиевна

Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца

14.01.05 -Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

¡16 АВГ 2012

005046660

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, БОКЕРИЯ Лео Антонович Официальные оппоненты:

Васильева Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры кардиологии факультета последипломного образования. Городская клиническая больница № 23, г. Москва, заведующая отделением неотложной кардиологии.

Лебедева Анастасия Юрьевна - доктор медицинских наук, Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, г. Москва, заведующая II отделением неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации.

Никитина Татьяна Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков сердца.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «12» октября 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Автореферат разослан «01» августа 2012 г

Ученый секретарь диссертациоппого совета

доктор медицинских наук ГАЗИЗОВА Динара Шавкатовна.

ОБЩАЯ ХАРАКЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значимые успехи в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Если в странах Западной Европы, США, Канаде и Австралии наблюдается существенное снижение показателей заболеваемости и смертности от ИБС, то в России ее распространенность растет, и по смертности от данного заболевания наша страна находится на одном из первых мест в мире (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007).

К сожалению, операции коронарного шунтирования (КШ) и баллонной коронарной ангиопластики (БКА) со стентированием не устраняют лежащий в основе ИБС атеросклеротический процесс, который продолжает прогрессировать (Бокерия Л.А. и др., 2006). Очевидно, что прогноз заболевания во многом определяется не только инвазивным вмешательством на коронарных артериях, но и постоянным использованием оптимальной лекарственной терапии (OJ1T).

По данным международного эпидемиологического исследования REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health, 2006) во всем мире в условиях реальной клинической практики недостаточно часто используются препараты с доказанной эффективностью в основном из-за отсутствия четкого выполнения пациентами врачебных рекомендаций. И в клиническом исследовании SAMI (Вторичная профилактика пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда) показано, что через год после выписки из стационара около 50% пациентов самостоятельно исключали отдельные медикаменты, входящие в ОЛТ, из общей схемы лечения (Bramlage Р., 2010).

Таким образом, КШ следует рассматривать как один из этапов лечения, которому должны предшествовать и за которым должны следовать мероприя-

тия амбулаторной помощи, во многом определяющие продолжительность и качество жизни больных ИБС.

Несоответствие между возможностями современной медицины и их реальным воплощением □ условиях первичного звена здравоохранения свидетельствует о необходимости внедрения в клиническую практику подходов, направленных на оптимизацию качества лечения данной категории больных.

Особая роль в этой связи отводится специальным организационным программам терапевтического обучения больных, подразумевающим соблюдение международных рекомендаций по вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Эффективность данного подхода продемонстрирована и широко используется в различных странах более чем для 45 различных патологических состояний. Программы лечения больных решают не только медицинские, но в огромной степени и социально-экономические проблемы.

Однако в нашей стране возможности такой стратегии лечения больных, перенесших операции на открытом сердце в условиях ИК, пока не были изучены, особенно на амбулаторном этапе, и, поэтому, данная проблема является актуальной для практического здравоохранения.

Цель исследования - изучить возможность оптимизации лекарственной терапии и коррекции образа жизни пациентов в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями с помощью подходов, включающих структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных ИБС, которые перенесли КШ (как изолированное, так и в сочетании с реконструктивными операциями на левом желудочке), в реальной клинической практике.

Задачи исследования

медицине, а также установить основные направления, требующие коррекции при амбулаторном ведении больных ИБС.

2. Оценить реальное качество лекарственной терапии и нефармакологических мероприятий, проведенных в учреждениях первичного звена здравоохранения больным ИБС, перенесшим кардиохирургическое вмешательство.

3. Разработать и применить методику непрерывного индивидуального структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения пациентов ИБС после кардиохирургического вмешательства.

4. Оценить эффективность индивидуального структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения пациентов после КШ или КШ с ГРЛЖ по клиническим данным, показателям качества жизни и наличию депрессии по сравнению с традиционным лечением.

5. Проанализировать возможность влияния методики индивидуального структурированного терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения на соблюдение лечебных рекомендаций, основанных на научно-доказанных фактах.

6. Провести сравнительный анализ эффективности терапевтического обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения у больных после изолированного КШ и после КШ с ГРЛЖ.

пользование ОЛТ и индивидуальное титрование доз препаратов. В результате отмечено низкое достижение целевых значений показателей основных факторов риска. Разработан и внедрен многофакторный подход, включающий структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение в лечении больных ИБС, осложненной ХСН различной степени выраженности, как после изолированного КШ, так и в сочетании КШ с ГРЛЖ, что позволяет достичь оптимальных результатов от терапии в наиболее ранние сроки после операции, соблюдения преемственности стационарного и амбулаторного этапов лечения, приводит к достоверно более значительному улучшению объемных и линейных характеристик ЛЖ, показателей липидного обмена, снижению потребности в повторных госпитализациях, выраженному регрессу ХСН, повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению качества жизни и снижению проявления частоты и выраженности депрессии.

Личный вклад автора. Автором лично с помощью специально разработанного ею опросника оценена эффективность амбулаторного лечения больных в условиях первичного звена здравоохранения. Разработан методический подход к индивидуальному терапевтическому обучению больных ИБС после КШ или его сочетания с ГРЛЖ и проведено его внедрение в клиническую практику. Автором лично проведено большинство функциональных методов обследования, анализ и статистическая обработка всех полученных в исследовании материалов.

Практическая значимость исследования. Разработанный опросник учитывает основные положения, подлежащие контролю при ведении больных ИБС после кардиохирургических вмешательств и позволяет врачу любого профиля в амбулаторных условиях всесторонне оценить качество лечения конкретного больного после КШ или КШ с ГРЛЖ с последующей его коррекцией.

Разработанная модель и тематика структурированного обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения приводит к осознанию больным кардиохи-

рургического вмешательства лишь как этапа терапии и необходимости дальнейшего взаимодействия пациента с врачебным и средним персоналом, что повышает выполнение их рекомендаций, позволяет корректировать недостатки в лечении конкретного больного, приближает ведение больного в реальной клинической практике к медицине, основанной на доказательствах после высокотехнологической кардиохирургической помощи.

Реализация результатов исследования. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также МЧС № 60 СЗАО г. Москвы, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Пермская краевая клиническая больница №2» «Институт сердца». Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохи-рургических центров.

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI11, XVI, XVII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007, 2010, 2011 г.), на VI, VIII, XIV, XVI Ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002, 2004, 2010, 2012 г.). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 26 октября 2011 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 48 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный опросник позволяет объективно оценить качество лечения и выявить недостатки ведения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств.

2. В условиях реальной клинической практики имеет место несоответствие медикаментозного и немедикаментозного лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств стандартам, основанным на доказательной медицине: низкий процент назначения препаратов с доказанной эффективностью, низкая приверженность рекомендуемой терапии, недостаточная коррекция образа жизни, недостижение целевых показателей корригируемых факторов риска.

3. Разработан метод многофакторного подхода к лечению больных ИБС после КШ и КШ с ГРЛЖ, включающий структурированное терапевтическое обучение, интенсивное амбулаторное наблюдение пациентов с использованием современных технологий взаимодействия врача и пациента.

4. Методика многофакторного подхода к лечению больных ИБС после КШ и КШ с ГРЛЖ позволяет сохранить преемственность в лечении с амбулаторным звеном здравоохранения, повысить самоконтроль пациентов и приверженность терапии, что приводит к уменьшению потребности в повторных госпитализациях, снижению функционального класса ХСН, улучшению переносимости физических нагрузок, к более частому достижению целевых показателей липидов крови, улучшению объёмных и линейных параметров ЛЖ.

5. Многофакторный подход к лечению больных ИБС достоверно улучшает качество жизни больных, перенесших КШ и КШ с ГРЛЖ, в более ранние сроки (3 месяца) по большинству показателей физического и психического здоровья по сравнению с традиционно проводимой терапией, а также приводит к выраженному регрессу депрессии.

6. Многофакторный подход к ведению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ является необходимым компонентом, обеспечивающим наряду с кардиохирур-гическим вмешательством достижение максимального эффекта от терапии при лечении больных в ранние сроки после операции, а также дополнительным самостоятельным фактором, приводящим к достижению эффекта от лечения в соответствии с возможностями доказательной медицины.

Основное содержание работы

Структура работы. Для достижения поставленной цели исследование было разделено на две части: 1) ретроспективное обсервационное исследование, для установления соответствия медикаментозных и нефармакологических подходов к лечению больных ИБС после кардиохирургических вмешательств, осуществляемых в реальных условиях практического здравоохранения, стандартам лечения, принятым в медицине, основанной на научно доказанных фактах; 2) изучение клинической эффективности многофакторного подхода к лечению больных ИБС, перенесших операции КШ и КШ с ГРЛЖ в условиях ИК, включающего структурированное обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение. В работе были обследованы 710 больных. Из них- 514 в первой и 196 во второй части исследования. При отборе больных руководствовались как критериями включения больных в исследование, которые отличались для двух частей работы и будут представлены ниже, так и критериями исключения.

К критериям исключения относились: 1) серьезные сопутствующие заболевания, которые могли оказывать выраженное влияние на риск летальности, ухудшение общего состояния здоровья и качество жизни пациента; 2) наличие факторов, затрудняющих тщательное наблюдение за больными (территориальная удаленность места проживания от клиники, злоупотребление алкоголем, психические нарушения); 3) неспособность и нежелание участвовать в исследовании; 4) участие в других клинических исследованиях.

Протокол исследования был одобрен Ученым советом и этическим комитетом НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (протокол № 21 от 14.12.07). Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие на участие в нем.

Обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладной статистики компании StatSoft Inc. (USA) - программы STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (М±с). Для качественных переменных определяли частоту и долю в процентах от общего числа случаев и метод ошибки показателя. Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводили с помощью непараметрического метода - коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для получения информации о выживаемости пациентов применяли метод Каплана-Мейера.

Клиническая характеристика пациентов, материал и методы первой части исследования, которое представляет собой ретроспективное обсерва-tjuoHHoe исследование, выполненое в научно-консультативном отделении (НКО) Института коронарной и сосудистой хирургии (ИК u СХ). Из проанализированных в НКО хирургического лечения ИБС 2816 амбулаторных карт больных, были отобраны 1246 карт пациентов, оперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по поводу ИБС за период с 1984 года по 1 декабря 2008 года. Нам удалось связаться (с помощью писем, телефонных звонков, телеконсультаций) с 677 пациентами или их родственниками, остальные — не были включены в исследование. Было выявлено, что 147 из 677 больных умерли к моменту ретроспективного анализа, а еще 16 отказались подписывать информированное согласие. Таким образом, в окончательный статистический анализ вошли 514 пациентов.

Критериями включения были: 1) проведенные операции на открытом сердце в условиях ИК; 2) малоинвазивная реваскуляризация миокарда на работающем сердце; 3) рентгенэндоваскулярные вмешательства.

С помощью специально разработанного опросника оценивалось качество лечения пациентов, наблюдавшихся в учреждениях первичного звена здравоохранения по месту жительства. Опросник отражал следующие аспекты: наблюдение у специалистов; частоту визитов к врачам разных специальностей; назначаемость различных групп препаратов; назначаемость и выполнение врачебных рекомендаций по диете, физическим нагрузкам, контролю массы тела. Кроме того, учитывались: продолжительность заболевания; демографические показатели (рост, вес, пол, возраст); факторы риска (курение, уровень холестерина, артериального давления), госпитализации. Нозологические формы устанавливались в соответствии с амбулаторными картами.

Характеристика больных первой части исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных (п = 514) первой части исследования

Показатель Число пациентов (%)

Возраст, лет 59,4±7,6

Пол: мужчины женщины 440 (85,6) 74 (14,4)

Операции с ИК КШ 395 (76,8)

КШ, ГРЛЖ 78(15,2)

КШ, каротидная эндартерэктомия 7(1,4)

КШ, протезирование клапанов сердца 5(1)

КШ, ушивание ДМЖП 3 (0,6)

Реоперация — КШ 4 (0,8)

Операции без ИК МИРМ, каротидная эидартерэктомия 1 (0,2)

Рентгенэндоваскулярное вмешательство Ангиопластика и стентирование коронарных артерий 21(4)

Примечание: ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; МИРМ - малоинвазивная реваскуляризация миокарда.

Средний возраст больных составил 59,4 ± 7,6 года, 85,6% мужчин и 14,4% женщин. Все пациенты имели очень высокий риск осложнений сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Несмотря на то, что 28,36%, то есть 1/4 обследованных, проживали в Москве и Московской области, в исследование были включены больные еще из 45 регионов РФ, что позволяло охарактеризовать ситуацию с ведением данной категории больных по всей стране.

У 39,1% пациентов в анамнезе имелся инфаркт миокарда, у 35,4% -стабильная стенокардия, у 15,7% - постинфарктная аневризма ЛЖ, у 9,7% -эпизод нестабильной стенокардии, у 20,8% - поражения сонных и/или периферических артерий, у 16,5%-ХСН. Среди классических факторов риска превалировали артериальная гипертония (АГ) - 80,7% больных, повышение уровня холестерина (ГХЛ) - 65,37%, курение - 63,4%, наличие избыточного веса (ИМТ> 25кг/м2) - 33,2%, сахарный диабет - 16,2 %.

Результаты первой части исследования и их обсуждение. Как видно из рисунка 1, 57% больных наблюдались у кардиолога, причем 28% из них у кардиолога и терапевта, еще 28% - у терапевта.

Рис. 1. Процент больных, наблюдавшихся у врачей различных специальностей (п=514)

Таким образом, 15% больных после операции вообще не наблюдались ни кардиологом, ни терапевтом. Частота врачебных осмотров оперированных пациентов была различной. Так, 1% больных посещали врача 1 раз в неделю, 9% -

Терапевты — 28 %

Кардиологи и терапевты - 28%

Не наблюдались-4%

Кардиологи - 29%

Врачи других

специальностей 11%

невропатолог - 7% эндокринолог - 2% ангиолог — 1% ревматолог- 1%

2 раза в месяц, 40% - 1 раз в месяц, 46% - реже одного раза в месяц и 4% вообще не посещали врача. Данные о показателях факторов риска представлены на рисунке 2. АГ имела место у 80,7% больных. Среди них контроль артериального давления (АД) осуществляли 70%, а целевого уровня АД не достигли 50% больных и 10,7% пациентов не контролировали АД, несмотря на наличие АГ. Таким образом, лишь 20% больных достигали оптимального уровня АД.

Уровень общего ХС > 4,5 ммоль/л имел место у 59,7% пациентов, не менее значимый уровень ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л - у 65,37%. Средний уровень ХС ЛПВП (1,17 ммоль/л) был в пределах нормы.

По нашим данным, крайне неблагоприятной оказалась ситуация с курением: из 63,4% куривших 35% пациентов продолжали курить, против 15,3% регистра исследования REACH и 20% пациентов с ИБС по данным EUROASPIRJE -III.

К'пнтппнипгтяпи- 7П%

ХС ЛПНП

Курение

>2.5 ммоль/л 65.4%

% 100

Рис. 2. Данные о реальных показателях основных факторов риска Назначение нефармакологических рекомендаций и их выполнение представлены на рисунке 3. Контроль массы тела был рекомендован 16,7% больных, из них его осуществляли 4,3%. Соблюдение диеты предлагалось 66,7% пациентов, 46,7% ее придерживались. Дозированные физические нагрузки были предписаны 56,6% пациентов, а выполняли их лишь 42,4% больных.

Контроль Диета Физические Все 3 Никаких

массы тела нагрузки рекомендации рекомендаций

□ соблюдали □ не соблюдали

Рис. 3. Рекомендации врачей по нефармакологическим мероприятиям и их выполнение

Все три рекомендации были даны врачами только 15,9% больных, соблюдали их 1,55% пациентов. Никаких рекомендаций не дано 4,08% больных. Таким образом, выявлен наиболее низкий уровень назначения и выполнения столь важных рекомендаций, как контроль массы тела, хотя и диетические мероприятия, и физические нагрузки рекомендовались не в должном объеме. Если рекомендации по диете и физическим нагрузкам выполняло достоверное большинство пациентов (соответственно 46,7 и 42,4 %) получавших рекомендации р< 0,0001, то контроль массы тела осуществляло меньшинство (4,3%) пациентов (р<0,0001).

Из сказанного можно заключить, что качество наблюдения и мониторинга, проанализированных нами 514 пациентов, в амбулаторных условиях не может быть признано удовлетворительным.

Одной из основных задач исследования было выяснение реального применения основных лекарств с доказанной эффективностью (рис.4). Частота назначения Р-блокаторов (49,0%) и ингибиторов АПФ (55,4%) была недостаточной, как и в исследовании REACH. Несмотря на доказательную эффективность, 60% нуждающихся были лишены статинов. Большая часть пациентов (89,7%) принимала антиагреганты. Среди них наиболее часто использовался аспирин,

его принимали 79,6%; клопидогрел-9,7%; при этом отмечалась крайне низкая назначаемость двух антиагрегантных препаратов одновременно (2 пациента-0,39%).

/Л

Статины Р-блокаторы Ингибиторы АПФ Аспирин +. Антиагреганты

49%

55.4%

| 0,39%

Аспирин 6%..

9,7%

Рис. 4. Реальное применение основных препаратов с доказанной эффективностью в группе очень высокого риска

По нашим данным, наиболее часто применяемыми комбинациями оказались: два препарата - аспирин + Р-блокаторы (45,3%), при комбинации трех препаратов:статины + иАПФ + дезагреганты (22,96%); сочетание четырех препаратов: статины + дезагреганты + Р-блокаторы + иАПФ (11,09%), что указывает на недостаточную комбинированную медикаментозную терапию в условиях первичного звена здравоохранения (табл. 3).

Таблица 3

Частота приема основных комбинаций лекарственных средств, влияющих на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнения (п=514)

Препараты Число пациентов

абс. %

Статины + дезагреганты 185 35,99

Статины + ингибиторы АПФ 131 24,49

Статины + Р-блокаторы 106 20,62

Дезагреганты+ Р-блокаторы 233 45,33

Верошпирон + ингибиторы АПФ 71 13,81

Статины + дезагреганты + ингибиторы АПФ 118 22,96

Статины + ингибиторы АПФ+ Р-блокаторы 68 13,23

Статины + дезагреганты + Р-блокаторы 92 17,89

Статины + дезагреганты + Р-блокаторы + ингибиторы АПФ 57 11,09

Верошпирон + иАПФ + Р-блокаторы 34 6,61

Было установлено, что достоверно реже пациенты принимали статины (р<0,0038) по сравнению с Р-блокаторами и иАПФ (р<0,0001), различий в применении Р-блокаторов и иАПФ не было (р=0,55).

Проблема недостаточного использования лекарств с доказанной эффективностью у больных с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений прослеживается и по данным всего исследования REACH: антиаг-реганты принимали 78,6% пациентов, статины - 69,4%. Согласно исследованию REACH, аспирин не получают от 21,4 до 32,6% пациентов в зависимости от регионов, статины-30,6%, комбинацию из четырех препаратов (статины + иАПФ + дезагреганты + Р - блокаторы) - до 40% больных. По данным REACH, на выбор лекарственных препаратов влияла специальность врача (например, кардиологи чаще, чем врачи других специальностей, назначали аспирин и статины).

С целью уточнения возможности устранения выявленных недостатков методом многофакторного подхода к лечению больных ИБС после кардиохи-рургических вмешательств была проведена вторая часть исследования.

Клиническая характеристика пациентов, материал и методы второй части исследования, в которое включены 196 больных ИБС, поступившие в кардиохирургический стационар НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с декабря 2007 г. по декабрь 2008 г., которым было выполнено изолированное КШ или КШ с ГРЛЖ по поводу постинфарктной аневризмы представлена в таблице 4.

Рандомизация больных состояла в произвольном распределении (с помощью метода компьютерной генерации списка случайных чисел) 196 пациентов на группы вмещательства и контроля. Она проводилась по телефону лицом, не участвовавшим в исследовании.

Критерием включения в исследование явилась операция по поводу ИБС на открытом сердце в условиях (ИК): изолированное КШ или сочетание операций КШ с резекцией аневризмы ЛЖ, проведением одномоментной реваскуля-

ризации в других сосудистых бассейнах, с возможным одномоментным проведением клапанной реконструкции.

Многофакторный подход к лечению включал: 1) терапевтическое обучение пациентов после хирургического лечения ИБС по индивидуальным программам перед выпиской из стационара в НКО, которые были структурированы по темам, фармакологическим и нефармакологическим подходам с целью достижения оптимальной терапии; 2) интенсивное амбулаторное наблюдение пациентов после выписки из стационара с помощью еженедельных посещений клиники в течение 1 месяца, а затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев или при возникновении необходимости, а также с помощью телефонных опросов, интернет -технологий (электронная почта); 3) письменную информацию о медикаментозных и нефармакологических подходах к лечению на фирменном бланке Центра (письма «призывы к действию»); 4) интеграцию необходимых специалистов.

В процессе работы были использованы три основных источника информации о современных подходах к ведению больных ИБС в группе очень высокого риска и ХСН: а) клинические рекомендации АССА/АНА по вторичной профилактике ИБС и других ССЗ; б) результаты проведенных рандомизированных клинических исследований, в которых оценивалась эффективность обучения больных; в) журнальные статьи, содержащие отчеты о рандомизированных клинических исследованиях медикаментозной терапии, появляющиеся после опубликования клинических рекомендаций; г) оперативные источники информации, получаемые по Интернету (система MEDSCAPE's Pharmacotherapy MedPulse (http: // pharmacotherapy, medscape. com).

Обучение пациентов включало структурированные занятия по следующим темам в зависимости от наличия или отсутствия ХСН: 1) «Факторы риска» (рекомендации по питанию, контролю дислипидемии, уровня АД, сахарного диабета, по прекращению курения); 2) «Рекомендации по лекарственной тера-

пии»; 3) «Общая информация о ХСН»;4) «Симптомы ХСН и принципы самоконтроля»; 5) «Диета при ХСН»; 6) «Медикаментозная терапия ХСН».

При проведении занятий использовались слайды и наглядные пособия, которые выдавались на руки больным в виде «Советов кардиолога больному ИБС, перенесшему операции на сердце».

Больные контрольной группы при выписке из стационара получали от врачей стандартные рекомендации, не включавшие последующее обучение. Ежемесячный осмотр в клинике и мониторинг по телефону не производились. Раз в три месяца у больных обеих групп во время визита в клинику оценивали все изучавшиеся параметры через 3, 6 и 12 месяцев - функциональный класс (ФК) ХСН (New York Heart Association-NYHA); 6-минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 минут при движении в максимально возможном темпе, но не переходящем в бег; данные трапсторакалыюй ЭхоКГ: фракцию изгнания (ФИ) ЛЖ, конечный-диастолический размера (КДР') и конечный-систолический размера (КСР) ЛЖ, коиечный-диастолический объем (КДО) и конечный-систолический объем (КСО) ЛЖ; кардиоторакальный индекс (КТИ) по рентгенограмме грудной клетки; показатели липидов крови; приверженность рекомендуемой терапии; качество жизни (КЖ), которое оценивали с помощью общей методики - Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) и частной методики -Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)', для оценки наличия и выраженности депрессии использовали опросник Бека.

В целом группы не отличались (табл. 4) по основным показателям - полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям. В группе обучаемых было несколько больше больных с повышенным уровнем общего ХС, ХС ЛПНП и курящих. В обеих группах больные с хроническими формами стенокардии имели III-1V ФК, согласно классификации Канадского сердечнососудистого общества (Campeau L., 1976), и их число существенно не отлича-

лось. Аневризма ЛЖ чаше встречалась в группе контроля. Признаки ХСН различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов.

Таблица 4

Исходная клиническая характеристика больных

Показатель Группа Контрольная Уровень

вмешательства группа значимости,

(п=98) (п=98) Р

Возраст, годы 55,6±8,2 55,1±7,7 0,31

Пол:

мужчины, абс. (%) 80 (81,6) 84 (85,7) 0,4

женщины, абс. (%) 18(18,4) 14(14,3) 0,4

Индекс массы тела, кг/м" 26,1±3,6 25,6±2,6 0,23

Число больных с сахарным диабетом, при ко-

тором требуется лекарственная терапия,

абс. (%):

любая терапия 20 (20,4±4,1%) 15 (15,3±3,6%) 0,35

инсулинотерапия 3 (3,1±1,8%) 3 (3,1±1,8%) 1,0

Число больных с наличием определённых забо-

леваний в анамнезе или ФР, абс. (%):

курение в настоящее время 64 (65,3±4,8%) 54 (55,1±5,0%) 0,15

не курил (а) 34 (34,7±4,8%) 38 (38,8±4,9%) 0,6

перенесенный инфаркт 64 (65,3 ±4,9%) 76 (77,6±4,2%) 0,07

нестабильная стенокардия 35 (35,7±4,6%) 28 (28,6±3,8%) 0,3

стабильная стенокардия Ш-1У ФК 63 (64,3±4,8%) 70 (71,4±3,8%) 0,3

аневризма ЛЖ 23 (23,5±4,3%) 40 (40,8±4,9%) 0,01*

перенесенная АП/АКШ 4 (4,1±2,0%) 2 (2,0±1,4%) 0,4

инсульт / ПНМК 1 (1,0* 1,0%) 3 (3,1±1,8%) 0,31

артериальная гипертония (уровень АД 130/85 92 (93,9±2,4%) 92 (93,9±2,4) 1,0

мм рт. ст. и более)

атеросклероз брахиоцефальных артерий и/или 26 (26,5±4,5%) 30 (30,6±4,7%) 0,5

артерий нижних конечностей (□ 35%)

ритм:

синусовый 97 (98,9±1,0%) 97 (98,9±1,0%) 1,0

фибрилляция предсердий 0 1 (1,0±1,0) 0,50

ритм ЭКС 1 (1,0±1,00) 0 0,50

ФК ХСН по ИУНА:

II 41 (41,8±5,0%) 23 (23,5±4,3%) 0,006*

III 36 (36,7±4,9%) 39 (39,8±4,9%) 0,7

IV 21 (21,5±4,2%) 36 (36,7±4,9%) 0,02*

гиперлипидемия (общий ХС > 4,5 ммоль/л) 68 (69±4,7%) 67 (68±4,7%) 0,88

концентрация ХС ЛПВП в крови< 1 ммоль/л 28 (29±5,0%) 30 (31±5,0%) 0,89

концентрация ХС ЛПНП в крови > 2,6 ммоль/л 78 (80±4,0%) 71 (72±4,5%) 0,16

Ср. число участков поражения коронарных артерий 3,18±0,91 3,19±1,04 0, 94

Средняя ФИ ЛЖ, % 52,7±9,1 50,2±9,5 0,07

Средний ФК 2,8±0,8 3,1±0,8 0,009*

Примечание: Звёздочкой обозначены статистически значимые различия (р<0,05); ПНМК -преходящее нарушение мозгового кровообращения; ФИ ЛЖ - фракция изгнания левого желудочка; ТГ - триглицериды; ХС ЛПВП - холестерин липопротеин высокой плотности.

Ее распределение по ФК ИУНА, было следующим: в группе вмешательства преобладал II ФК-41,8 против 23,5% в контрольной группе; в то время как пациенты с IV ФК преобладали в контрольной группе: 36,7 и 21,5% в группе вмешательства. Средний ФК ХСН в группе контроля был выше: 3,1±0,8 по сравнению с группой вмешательства 2,8±0,8.

Оценка клинической эффективности многофакторного подхода к лечению

В качестве «твердых конечных точек» оценивали летальность пациентов обеих групп за 12 месяцев и потребность в повторных госпитализациях. В группе вмешательства умерли 2 больных (2,04%); в контрольной группе - 4 больных (4,08%) (р=0,41). Кумулятивный уровень выживаемости в процентах больных представлен на рисунке.5. Различия между группами были недостоверны (р=0,4). Можно заключить, что наше исследование не обладало стати-

стической мощностью для оценки уровня летальности.

Рис. 5. Кривая выживаемости по Каплану- Рис. 6. Различия в частоте повторных гос-Мейеру в группах вмешательства и контроля питализаций между группой вмешательства

и контрольной группой На рисунке 6 приведено число госпитализированных пациентов в процентах за время наблюдения. Количество повторных госпитализаций в группе вмешательства составило 4 (4,08 %), в контрольной группе составило 12 (12,24%). Различия между группами в частоте повторных госпитализаций (рис.6) были достоверными (р=0,04).

Причиной госпитализации в группе вмешательства в одном случае послужило усиление ХСН, в двух случаях - рецидив стенокардии, еще в одном -фибрилляция предсердий. У больных в группе контроля среди причин госпитализаций доминировали различные нарушения ритма на фоне ХСН (7 случаев), в четырех случаях - рецидив стенокардии, и в одном - вмешательство па брюшной аорте. Таким образом, частота повторных госпитализаций в контрольной группе оказалась в 3 раза выше, чем в группе вмешательства.

Нами была проанализирована динамика ФК ХСН по NYHA. Результаты представлены в таблице 7 и на рисунке 7.

Яо

ВМЕШАТЕЛЬСТВО

После) I? \

Яо

I „

КОНТРОЛЬ Г

лгХ

III

Рис. 7. Динамика ФК у выживших в течение 12 месяцев пациентов группы вмешательства и контрольной группы

Среди больных в группе вмешательства летальные исходы были отмечены в двух случаях: у одного больного с исходно II ФК и у одного - с исходно IV ФК. В остальных случаях прослеживался выраженный регресс ФК уже через 3 месяца после хирургического лечения, причём, если исходно доминировали больные с ПНУ функциональным классом, то через 12 месяцев не было ни одного больного с этими классами (р=0,001). Среди выживших больных со II ФК все 40 перешли в I ФК, среди 36 больных с III ФК 24 перешли в I и 12 - во II ФК. Среди пациентов с IV ФК все 20 перешли во II ФК. Таким образом, про-

слеживалось постоянное уменьшение ФК ХСН как минимум на один, а среди больных с более тяжелым ФК-на два ФК. В контрольной группе было отмечено 4 летальных случая: один - у больного с исходно II ФК, один - с III ФК и два-с IV ФК. В процессе наблюдения ФК не изменился лишь у 1 больного со II ФК ХСН; 21 больной с исходным II ФК перешли в I ФК; из 38 выживших больных

III ФК у 8 он уменьшился до I ФК и у 30 - до II ФК; из 34 выживших больных с

IV ФК у 22 он уменьшился до I ФК; у 9 - до II ФК, у 3 - до III ФК. В группе контроля исходно чаще встречались больные с IV функциональным классом, однако, и у них регресс ХСН был явно выражен.

Таблица 7

Динамика функционального состояния пациентов

исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения

ФК ХСН по ОТНА Число больных, абс.(%)

Исходно Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Вме-шат. (п= 98) Контр. (п = 98) Вмешат. (п = 97) Контр, (п = 97) Вмешат. (п = 96) Контр, (п = 94) Вмешат. (п = 96) Контр, (п = 94)

1 0 0 25» (2б±4%) 23* (24±4%) 48* (50±5%) 32* (34±5%) 64* (67±5%) 34* (36±5%)

И 41 (42±5%) 23 (23±4%) 67* (69±5%) 62* (64±5%) 46** (48±5% ) 54* (57±5%) 32** (33±5%) 53* (56±5%)

111 36 (37±5%) 39 (40±5%) 5* (5±2%) 12* (12±3%) 2* (2±2%) 8* (9±3%) 0» 7** (7±3%)

IV 21 (21 ±4%) 36 (37±5%) 0* 0* 0** 0' 0**

6- минутный тест, м 242,31± 91,8 198,28± 82,88 362,71± 52,18 1 289,33± 81,57 і 455,00 ± 49,07 * 373,24± 47,71 *

Примечание. Различие достоверно (р < 0,05); р в - в- достоверность различия по сравнению с исходом в группе вмешательства; р к - к - достоверность различия по сравнению с исходом в группе контроля.

*р=0.01 ;** р=0,05; |р=0,001; $р<0,00001.— достоверность различия по сравнению с исходом в группе вмешательства;

*р=0,01;**р=0,001; +р<0,00001- достоверность различия по сравнению с исходом в группе контроля.

Из представленных данных следует, что регресс ХСН в первый год оперативного вмешательства обусловлен самим оперативным лечением, а для выяснения преимущества обучения и рациональной терапии в долгосрочном пла-

не необходимо более длительное наблюдение. Однако можно отметить, что в группе обучения данный регресс наступает в более короткие сроки после кар-диохирургического вмешательства.

По результатам объективного 6 - минутного теста с ходьбой (см. табл. 7) доказано достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам через 12 месяцев наблюдения в обеих группах, более выраженное в группе вмешательства по сравнению с группой контроля (р<0,00001).

Результаты оценки динамики КТИ, линейных и объемных показателей, а также ФИ ЛЖ у пациентов группы вмешательства и контроля исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения представлены в таблице 8. В динамике выявлено достоверное уменьшение КТИ, КДР и КСР ЛЖ в обеих группах, в большей степени в группе вмешательства уже через 6 месяцев. Объемные показатели ЛЖ: КДО и КСО в группе вмешательства претерпевали более выраженные и достоверные изменения в виде уменьшения, причем, степень их снижения нарастала. Однако в отличие от линейных показателей, степень снижения объемных показателей в обеих группах была равной. ФИ ЛЖ в обеих группах увеличивалась, но достоверно больше в группе вмешательства.

Для более углубленного анализа мы разделили больных каждой группы на две подгруппы: подгруппу больных, перенесших КШ, и подгруппу больных, перенесших КШ и ГРЛЖ. Таким образом, в группах вмешательства и контроля появилось по две подгруппы, в которых изучалась динамика линейных и объемных показателей и фракции изгнания ЛЖ.

После КШ в подгруппах вмешательства и контроля изначально различий в КДР ЛЖ не было. Через 12 месяцев отмечалось достоверное уменьшение КДР в подгруппе вмешательства (с 55,5±5,4 до 52,8±7,6 мм,р=0,02), в то время как в подгруппе контроля динамики не было (с 53,8±4,9 до 53,25±5,14 мм, р=0,52).

Уменьшение КСР не достигало статистической значимости. КДО ЛЖ достоверно уменьшался в подгруппе вмешательства после КШ через 12 меся-

цев (с 153,8±34,8 до 139,9±33,9 мм, р=0,02), в контрольной подгруппе также наблюдалась тенденция к его снижению (с 144,4±33,7 до 139,5±34,9 мм, р=0,45).

Таблица 8

Динамика КТИ, линейных и объемных показателей ЛЖ и ФИ ЛЖ исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения

Показатель Исходно Через 6 месяцев Через 12 месяцев Достоверность различий, р

Вмеш. (п=98) Контр. (п=98) Вмеш. (п=96) Контр. (п=94) Вмеш. (п=96) Контр. (п=94) РВо-Вб РВо.Віг РК|).Кб РКо.Кп

КТИ 0,55± 0,03 0,56± 0,03 0,53± 0,02 0,55± 0,03 0,5± 0,01 0,53± 0,02 <0,0001* <0,0001* 0,02* <0,0001*

КДР Л Ж, мм 57,3± 6,7 58,0± 8,9 53,8± 5,9 56,2± 6,5 52,97± 6,9 56,2± 6,4 0,0002* 0,0001* 0,01* 0,01*

КСР Л Ж, мм 4|,3± 7,6 42,05± 9,6 37,45± 5,9 39,9± 7,7 37,4± 12,7 39,01± 7,2 0,0001* 0,01* 0,09 0,01*

кдо ЛЖ, мл 166,81 46,7 173,8± 65,7 145,8± 30,6 158,65± 40,7 140,5± 31,9 150,7± 38,2 0,0003* 0,0001* 0,06 0,003*

КСО ЛЖ, мл 80,6± 36,4 90,04± 51,8 68,2± 23,02 76,4± 31,0 64,2± 21,1 72,2± 28,5 0,005* 0,0002* 0,03* 0,003*

ФИ ЛЖ, % 52,651 9,1 50,20± 9,5 54,8± 6,4 52,8± 7,56 56,19± 5,66 54,55± 7,9 0,05* 0,001* 0,04* 0,0007*

Примечание. 'Различие достоверно (р < 0,05); р в - в- достоверность различия по сравнению с исходом в группе вмешательства; р к-к - достоверность различия по сравнению с исходом в группе контроля.

Не отмечено достоверной динамики КСО ЛЖ после КШ, хотя данная тенденция имела место в обеих подгруппах. ФИ ЛЖ также повышалась недостоверно в обеих подгруппах через 12 месяцев (в подгруппе вмешательства: с 55,96±7,4 до 56,7±5,9%, р=0,5; в контрольной подгруппе: с 55,9±7,3 до 57,7±5,99%, р=0,14).

При анализе линейных и объемных показателей в подгруппах КШ и ГРЛЖ выявлено значительное их исходное увеличение, что свидетельствовало о выраженной дилатации полости ЛЖ, низкой сократительной функции и нарушении геометрии ЛЖ. Через 12 месяцев отмечалось достоверное уменьшение КДР ЛЖ, как в подгруппе вмешательства (с 63,04±7,5 до 52,9±3,9 мм, р = 0,0001), так и в подгруппе контроля (с 64,05±9,9 до 58,11±7,0 мм, р=0,03). КСР

также достоверно уменьшался в обеих подгруппах (вмешательство: с 48,5±7,9 до 36,3±4,3 мм, р=0,0001; контроль: с 49,45±9,7 до 42,2±7,7 мм, р=0,0005). Динамика обоих показателей была более выраженной в подгруппе вмешательства. КДО ЛЖ так же достоверно уменьшался через 12 месяцев в обеих подгруппах (вмешательство: с 209,35±55,7 до 142,2±24,35 мм, р=0,0001; контроль: с 216,45±77,05 до 167,24±37,2 мм, р=0,0006). КСО ЛЖ достоверно уменьшался в обеих подгруппах (вмешательство: с 119,04±41,98 до 70,8±17,6 мм, р=0,0001; контроль: с 126,2±58,5 до 88,45±27,5 мм, р=0,0005). КДО и КСО ЛЖ достоверно более выражено снижались в подгруппе вмешательства. Достоверное увеличение ФИ ЛЖ отмечено через 12 месяцев в обеих подгруппах, однако, в подгруппе вмешательства данная динамика была более выраженной (вмешательство: с 41,87±4,5 до 54,45±4,5%, р=0,0001; контроль: с 41,95±5,3 до 49,9±8,04%, р=0,0001).

Таким образом, динамика показателей в подгруппе КШ и ГРЛЖ указывает на более позитивное и влияние многофакторного подхода на течение заболевания у более тяжелой категории больных по сравнению с подгруппой после КШ, что, по нашему мнению, подтверждает необходимость индивидуализации подходов к лечению больных при более тяжелых формах недуга.

Результаты анализа динамики лнпидного профиля, оцениваемого в обеих группах исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения. Установлено достоверное снижение среднего уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, а также повышение ХСЛПВП в группе вмешательства, и они в среднем достигали целевых значений (р<0,05).

Нами был проведен анализ достижения целевых уровней липидов крови в группах вмешательства и контроля до и через 12 месяцев после начала лечения. В группе вмешательства целевого уровня общего ХС < 4,5 ммоль/л достигали 54% больных против 31% исходно (р<0,05), а в контрольной группе число больных, достигших целевого уровня через 12 месяцев, даже снизилось с 32 до

29% (р>0,05). В обеих группах целевой уровень ХСЛПВП >1 ммоль/л был у 100% пациемтов по сравнению с исходными 71 и 69% в группах вмешательства и контроля соответственно (р<0,05). Уровень ХСЛПНП<2,6 ммоль/л был достигнут у 46% в группе вмешательства по сравнению с 20% исходно (р<0,05), в то время как в группе контроля этот показатель ухудшался и снижался с 28 до 21% ( р>0,05). Нами проанализировано достижение у больных желаемого уровня ХСЛПНП<2,0 ммоль/л. В группе вмешательства такой уровень был достигнут у 17% больных, а исходно - только у 2% (р<0,05), в то время как в группе контроля исходно данный уровень был достигнут у 13%, а через 12 месяцев -ни у одного больного (р<0,01). Целевой уровень ТГ<1,7 ммоль/л был достигнут в группе вмешательства в 77% случаев, что более чем в 2 раза превышало исходный показатель (р<0,05), а в группе контроля данный показатель не претерпевал динамики и составлял 47% до и через 12 месяцев после операции (р>0,05).

Медикаментозное лечение больных перед выпиской из стационара, в нашем исследовании расценивалось как исходная терапия. Сведения о применявшихся в процессе лечения препаратах различных классов и их дозировках в обеих группах исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения представлены в таблицах 5 и 6.

Как видно из таблицы 5, средняя доза эналаприла до обучения в группе вмешательства составляла 4,2±1,97 мг/сут, через 6 месяцев она была достоверно увеличена более чем в 2 раза и через 12 месяцев достигла в среднем 12,4±6,67 мг/сут, в то время как в группе контроля исходная доза эналаприла была выше, чем в группе вмешательства (4,5±2,57 мг/сут), и очень незначительно возрастала лишь через 12 месяцев.

Таблица 5

Средние суточные дозы препаратов, получаемых пациентами исходно и через б и 12 месяцев наблюдения (мг/сут)

Препараты Исходно 6 месяцев 12 месяцев Достоверность различий, р

Вмешат-во (п=98) Контроль (п=98) Вмешат-во (п=96) Контроль (п=94) Вмешат-во (п=96) Контроль (п=94) Рвовб РВ0В12 Ркокб РК0К12

нАПФ, эналаприл и/или рамиприл периндоприл 4,2±1,97 4,5±2,54 8,7±5,1б 4,1±3,17 12,4±6,67 5,6±4,7 0,0001* 0,0001* 0,9 0,047

3,1±1,1 2,6±0,64 5,9±2,36 2,8±1,29 . 6,7±2,37 2,6±1,42 0,0001* 0,0001* 0,37 0,44

АРА лозартан кандесартан 15,6±б,25 39,1 ± 15,58 39,3±13,3б 37,5±16,14 0,91 0,49

- - 12, 0±6,93 - 4,0±0 - - 0,06 (по сравнению с 6 мес.) - -

Р - блокатопы метопролол бисопролол атенолол 18,0±6,62 28,1±15,73 50,0±0 32,14±12,2 56,9±27,32 33,3±12,91 0,0001* 0,0001* 0,049* 0,01*

3,1±1,07 2,7± 1,39 4,2±2,05 3,3±1,59 5,4±2,12 3,5±1,48 0,0001* 0,0001* 0,004* 0,002*

- - - 20,7±6,06 - 22,0±9,39 - - - 0,002*

Статины розувастин симвастатин аторвастин 10,0±0 15,0±6,28 10,0±0 7,4±4,36 15,4±5,36 9,3±1,82 1 0,0001* 0,0001* 0,0001*

20,0±0 12,5±5,4 20,0±0 12,0±4,47 18,0±4,47 10,0±3,69 1 0,0001* 0,49 0,0003*

15,4±5,01 11,1±3,12 11,6±3,74 10,9±2,96 11,7±4,03 11,2±3,75 0,0001* 0,0001* 0,0014* 0,84

Антиагреганты тромбо асе кардиомагнил клопидогрел 100,0±0 100,0±0 100,0±0 100,0±0 100,0±0 100,0±0 1 1 1 1

75,ОАО 75,0±0 150,0±0 75,0±0 150,0±0 75,0±0 0,0001* 0,0001* I 0,94

75,0±0 75,0±0 75,0±0 1 1

Антагонисты альдостепона спиронолактон 53,6± 14,43 52,5± 13,58 39,81± 12,59 43.5± 14,12 28,8± 9,2 40,8± 12,2 0,0001* 0,0001* 0,0001* 0,0001*

Примечание. * Различие достоверно (р<0,05);рв - в- достоверность различия по сравнению с исходом в группе вмешательства; р к -к -достоверность различия по сравнению с исходом в группе контроля.

Аналогичная динамика прослежена и среди больных, получавших перин-доприл. В группе вмешательства его исходная доза составляла 3,1±1,13 мг/сут, затем она достоверно выросла до 5,9±2,36 мг/сут, а через 12 месяцев-до 6,7±2,26 мг/сут, в то время как в группе контроля средняя суточная доза препарата не менялась.

Что касается числа больных, принимавших иАПФ (табл. 6), то в группе вмешательства их исходно получали 95,9% больных, через 6 месяцев - 86,4%, а через 12 месяцев-94,7%, в то время как в группе контроля исходно иАПФ принимали 91,8% больных, через 6 месяцев-67,9%, а через 12 месяцев-71,3%, что свидетельствует о более высокой приверженности терапии иАПФ в группе вмешательства.

Таблица 6

Число больных, принимающих препараты различных классов, до исследования, через 6 и 12 месяцев наблюдения

Приём препаратов Соблюдение рекомендаций пациентами -исходно Их реализация в течение 6 месяцев Через 12 месяцев Достоверность различий, р

Вмешат (п=98) Контр. (п=98) Вмешат. (п=96) Контр. (п=94) Вмешат. (п=96) Контр. (п=94) РВ^ВЙ РВ().В12 РКо-Кг, Рко_К,2

иАПФ 95,9% (94) 91,8% (90) 86,4% (83) 67,9% (64) 94,8% (91) 71,3% (67) 0,02* 0,7 0,0001* 0,0002*

АРА 4,1% (4) 8,2% (8) 3,1% (3) 7,4% (7) 3,1% (3) 7,4% (7) 0,7 0,7 0,8 0,8

ИАПФ + АРА 100% (98) 100% (98) 89,5% (86) 75,3% (71) 97,9% (94) 78,7% (74) 0,003* 0,3 0,0001* 0,0001*

Р — блокаторы 97,9% (96) 97,9% (96) 98,9% (95) 78,7% (74) 100% (96) 75,5% (71) 1,0 0,6 0,0001* 0,0001*

Стати лы. 88,8% (87) 87,7% (86) 100% (96) 68,3% (64) 99% (95) 64,9% (61) 0,0006 * 0,004* 0,001* 0,0002*

Чнтиагпеганты Аспирин, клопидогрел 100% (98) 100% (98) 100% (96) 97,8% (92) 100% (96) 95% (89) 0,09 0,09* 0,65 0,5

28,1% (27) - 28,1% (27) - - - - -

Аитагоиисты альдостерона 50% (49) 61,2% (60) 37,5% (36) 53,1% (50) 27,1% (26) 48,9% (46) 0,07 0,0001* 0,3 0,1

Примечание. Различие достоверно (р < 0,05); р в - в- достоверность различия по сравнению с исходом в группе вмешательства; р к. к - достоверность различия по сравнению с исходом в группе контроля

В группе вмешательства в процессе наблюдения приоритет отдавали эна-лаприлу, как иАПФ с доказанной эффективностью у больных ХСН, рамиприлу - как иАПФ с доказанной эффективностью у пациентов после КШ и интракоро-нарных вмешательств и перин доприлу - как препарату, оказывающему более мягкое действие на АД и имеющему наименьший эффект первой дозы.

Таким образом, по нашим данным, в группе обучения отмечалась не только большая приверженность терапии иАПФ, но и индивидуальное титрование их дозы в процессе наблюдения, чего совсем не наблюдалось в группе контроля.

Анализ частоты приема и доз антагонистов рег/епторов аигиотеизина II (АРА) показал, что процент больных, принимавших исходно препараты этого класса в группе вмешательства составил 4,1%, через 6 и 12 месяцев это число было равно 3,1%. В группе контроля исходно 8,2% больных получали АРА, через 6 месяцев их число снизилось до 7,4% и через 12 месяцев также было равно 7,4%. Таким образом, в группе контроля уменьшение числа больных, получавших иАПФ, нельзя оправдать их переводом на АРА. В итоге число больных, принимавших АРА, уменьшилось в обеих группах. С другой стороны, упорный сухой кашель, потребовавший отмены иАПФ и назначения блокаторов рег/еп-торов ангиотензина II, отмечен у 3 больных группы вмешательства (3,1% от числа больных в группе вмешательства) и у 7 больных контрольной группы (7,4% от числа больных контрольной группы), что должно было бы увеличить число больных, принимающих АРА в обеих группах, однако, данная тенденция не прослеживалась.

Суммируя сказанное, можно заключить, что в группе контроля приверженность терапии такими необходимыми препаратами, как иАПФ и/или АРА в процессе лечения уменьшалась, а в группе вмешательства на протяжении года все-таки удавалось сохранить значительно более высокую приверженность больных постоянному приему препаратов данных классов. Дозы АРА можно

было проанализировать лишь в группе контроля. Так, начальная среднесуточная доза лозартана составила 39,01±15,58 мг/сут и сохранялась примерно на том же уровне через 6 и 12 месяцев. А в группе вмешательства доза лозартана изначально была более чем в два раза ниже, чем в группе контроля, однако, через 6 месяцев все больные были переведены на рекомендуемый в настоящее время при ХСН кандесартан, при этом средняя доза кандесартана через 6 месяцев составила 12,0±6,93 мг/сут, а через 12 месяцев снизилась до 4,0±0 мг/сут (р=0,06), что свидетельствует о том, что состояние больных не требовало увеличения дозы препарата, а, наоборот, позволяло снизить ее практически в три раза. Переход на кандесартан в группе вмешательства был обусловлен результатами проекта CHARM, где были получены бесспорные доказательства того, что он улучшает отдаленный прогноз жизни при ХСН у больных с нарушением как систолической, так и диастолической функции ЛЖ и не зависит от пола, возраста больных, этиологии ХСН, сопутствующей терапии.

Бета-адреноблокаторы были представлены тремя препаратами. Исход-пая доза метопролола в группе вмешательства составляла 18,0±6,62 мг/сут и через 6 месяцев была увеличена до 50,0±0,41 мг/сут, а через 12 - до 56,9± 27,32 мг/сут, т. е. в процессе наблюдения доза для достижения целевых значений АД и ЧСС была увеличена практически троекратно, в то время как в группе контроля она исходно была достоверно выше - 28,1±15,73 мг/сут; увеличивалась в среднем на 4 мг/сут через 6 месяцев (32,1±12,2) мг/сут и сохранялась на том же уровне через 12 месяцев. Доза бисопролола в группе вмешательства также увеличивалась достоверно с 3,1±1,07 мг/сут исходно до 4,2±2,05 мг/сут через 6 месяцев и до 5,4±2,12 мг/сут через 12 месяцев, в то время как в группе контроля она изначально была ниже - 2,7±1,39 мг/сут, через 6 месяцев - возростапа достоверно до 3,3±1,59 мг/сут, а через 12 - сохранялась на прежнем уровне -3,5±1,48 мг/сут. Таким образом, в группе контроля дозы бисопролола так же, как и метопролола, не титровались.

Кроме того, в группе контроля через 6 и 12 месяцев появлялись больные, получавшие гидрофильный (не кардиопротективный) препарат атенолол, хотя исходно данный препарат не получал никто. Причем, число больных, получавших атенолол, в группе контроля возрастало с 50% (через 6 месяцев) до 62,8% (через 12 месяцев). Что касается числа больных, получавших различные бета-адреноблокаторы, то и в группе контроля, и вмешательства исходно оно составило 98%. В группе вмешательства наблюдался небольшой прирост числа через 6 месяцев, а через 12 месяцев бета-адреноблокаторы получали 100% больных, в группе контроля число больных, получавших бета-адреноблокаторы, достоверно снижалось с 98 до 78,7% через 6 месяцев и 75,5% через 12 месяцев. Таким образом, приверженность приему бета-адреноблокаторов в группе вмешательства также была выше, кроме того, можно говорить о наличии титрования дозы и отсутствии приема некардиопротективных бета-адреноблокаторов, таких как атенолол, в этой же группе.

Статгшы были представлены в основном тремя препаратами. Следует сказать, что розувастатин назначался больным в довольно больших дозах, и если в группе вмешательства средняя суточная доза была 10,0±0 мг/сут, то в группе контроля она была достоверно выше - 15,0±6,28 мг/сут, что явно превышало стартовые рекомендуемые дозы. В процессе лечения для достижения целевых уровней липидов крови в группе вмешательства доза через 6 месяцев не менялась, а через 12 - увеличивалась до 15,4±5,36 мг/сут, в группе контроля же она, наоборот, через 6 месяцев практически в два раза снижалась с 15,0±6,28 мг/сут до 7,4±4,36 мг/сут, а потом вновь увеличилась до 9,29±1,82 мг/сут, что лишний раз доказывает необходимость постепенного наращивания дозы стати-нов для достижения целевых значений общего ХС, ХС ЛПНП. Среднесуточная доза симвастатина в группе вмешательства изначально была выше, чем в группе контроля (20,0±0,1 и 12,5±5,4 мг/сут соответственно). В процессе лечения в группе вмешательства она не менялась через 6 месяцев и немного уменьшалась

через 12 месяцев-до 18,0±4,47 мг/сут, а в группе контроля, по сути, оставалась прежней на протяжении всего лечения. Что касается аторвастатина, его исходная доза 15,4±5,01 мг/сут в группе вмешательства снижалась до 11,6±3,74 мг/сут через 6 и не менялась через 12 месяцев, а в группе контроля она была практически одинаковой на протяжении всего периода наблюдения-11,2±3,75 мг/сут. Таким образом, в группе вмешательства производилась коррекция доз всех применявшихся статинов, в то время как в группе контроля говорить о коррекции доз возможно лишь для розувастатина. Анализ числа больных, применявших статины, не выявил различий между группами на исходном этапе (в группе вмешательства - 88,8%, в группе контроля - 87,7%). Через 6 месяцев в группе вмешательства статины получали уже 100%, через 12 месяцев - 99% больных, в то время как в группе контроля это число снижалось на протяжении всего периода наблюдения (68,3% через 6 месяцев и 64,9% через 12 месяцев), что свидетельствует о низкой приверженности приему статинов в группе контроля. Если изначально розувастатин принимали в группе вмешательства 17,3% больных, то через 6 и 12 месяцев число принимающих этот препарат составило 51,0 и 62,5% соответственно. В группе контроля 16,3% больных принимали розувастатин исходно, через 6 месяцев - 31%, а через 12 месяцев ни один больной данный препарат не получал, и большая часть больных из группы контроля (52,1%) принимали через 12 месяцев аторвастатин. Таким образом, больные в группе вмешательства в большей степени были охвачены применением статинов последнего поколения.

Что касается антиагрегантов, то они были представлены двумя аспирин-содержащими препаратами и тиклопидином. Средняя доза препарата тромбо асс в группе вмешательства и контроля составляла 100,0 мг/сут на протяжении всего периода наблюдения. Дозы кардиомагнила корректировались. Так, в группе вмешательства они выросли с 75,0±0 мг/сут исходно до 150,0±0 мг/сут через 6 и 12 месяцев, в то время как в группе контроля - не менялись. В итоге,

100% больных в обеих группах применяли аспирин, при этом изначально в обеих группах доминировал тромбо асс. Число больных, принимавших аспирин в группе вмешательства, практически не менялось в процессе лечения, а в группе контроля оно уменьшалось до 97,8% через 6 месяцев и до 94,9% через 12 месяцев.

Клопидогрел принимался больными лишь в группе вмешательства, и его среднесуточная доза не менялась. В то же время через 6 месяцев в группе вмешательства достоверно возросло число больных, получавших клопидогрел: с 0% до обучения до 28,1% через 6 и 12 месяцев, т. е. 1/3 больных в группе вмешательства была охвачена активной терапией антиагрегантами.

Доза антагонистов альдостерона исходно не отличалась между группами (53,6±14,43 и 52,5±13,58 мг/сут соответственно). Она достоверно уменьшалась уже через 6 месяцев и практически в два раза через 12 месяцев в группе вмешательства, в группе контроля она также достоверно снижалась через 6 месяцев и оставалась на том же уровне через 12 месяцев. Средняя суточная доза спироно-лактона в конце исследования соответствовала дозам, для которых доказана эффективность и безопасность в исследовании RALES. Таким образом, в группе контроля снижение дозы было меньшим, чем в группе вмешательства.

Число больных, получавших верошпирон до лечения, было больше в группе контроля (61,2 против 50%), и их число достоверно уменьшалось в процессе лечения в обеих группах (в большей степени в группе вмешательства) как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев (в группе вмешательства с 50 до 27,1%, в группе контроля - с 61,2 до 48,9%), что, вероятнее всего, связано с тем, что число больных со сниженным ФК ХСН в группе вмешательства в процессе наблюдения было значительно больше, чем в группе контроля.

Что касается динамики факторов риска, то в группе обучения достоверно увеличилась доля больных, достигших оптимального уровня АД (менее 130/85 мм.рт.ст). В группе вмешательства, прирост составил 49,2%, а в группе контро-

ля - лишь 26,9%, данное различие было достоверным (р<0,05). Что касается динамики коррекции образа жизни, доля больных, бросивших курить, также была выше в группе вмешательства: 27,8%, по сравнению с группой контроля 22,7,%, однако, различие не было значимым (р<0,05). Число больных, соблюдавших режим физической активности, в группе вмешательства выросло на 52,9%, а в группе контроля на 28,25% (р<0,05). Число больных, соблюдавших диету в группе вмешательства, увеличилось на 40,18%, а в группе контроля на 26,7% (Р<0,05).

Динамика показателей КЖ и тяжести депрессии у больных в группах вмешательства и контроля исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения, редставлена в таблице 9. Статистически значимое улучшение отмечено по восьми шкалам опросника ББ-Зб в группе вмешательства, причём по таким показателям, как физическая активность, физические боли, ролевые ограничения вследствие физических проблем, ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем высокодостоверная динамика наблюдалась в обеих группах, однако, в группе вмешательства уже через 3 месяца, а в группе контроля лишь по шкалам физическая активность, физические боли; что же касается шкал ролевые ограничения вследствие физических и эмоциональных проблем, то по ним динамика была лишь через 12 месяцев. По шкалам восприятие общего состояния здоровья, социальное функционирование и психическое здоровье только в группе вмешательства позитивная динамика была слабо выраженной, но достоверной через 12 месяцев. По шкале энергичность/жизнеспособность, достоверная позитивная динамика через 3, 6 и 12 месяцев наблюдалась лишь в группе вмешательства.

Нам не удалось найти литературных данных по оценке влияния обучения больных после изолированного КШ или КШ в сочетании с ГРЛЖ на КЖ в рамках рандомизированных клинических исследований.

Таблица 9

Динамика показателей качества жизни по данным опросника БР-Зб_

Показатель Исходно Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. Достоверность различий, р

Змешат. Контр. Вмешат. Контр. Змешат. Контр. Вмешат. Контр. Зв0 в., Рв„в6 Рвов,; РКоК3 Ркокв РкоК,2 РвоКо Рв,к, РИЛ Рв13к|2

Физичекая активость 14,44 ± 9,54 43,57± 12,12 44,5± 19,56 46,31± 20,74 53,17± 22,46 55,32± 21,89 58,24± 19,85 56,2± 19,85 3,0003 * 0,0001* 0,01* 0,37 0,003* >,00001* 0,001* 0,56 0,51 0,51

Ролевые ограничния (физические) 12,14± 4,14 16,63± 6,13 >0,16± 9,05 20,89± 7,94 30,0± 10,84 31,34 ± 12,75 36,21± 9,47 36,2± 11,79 3,002* 0,01* 0,01* 0,21 0,0007* 3,00001* 0,13 0,81 0,6 0,98

Физические боли 15,46± 19,28 42,09± 19,77 50,73± 15,74 41,91± 21,73 55,53± 11,66 44,05± 15,75 57,11± 11,34 47,9± 14,85 0,04* 0,0001* 0,01* 0,95 0,44 0,02* 0,23 1,001* 3,004* 3,0001*

Восприятие общего состояния здоровья !9,74± 13,28 50,66 ± 19,18 51,67± 16,04 53,14 ± 15,47 51,90± 12,72 51.83І 13,13 53,63± 11,54 52,Ы 13,23 0,37 0,25 0,04* 0,32 0,68 0,52 0,70 0,52 0,97 3,0001*

Энергич-ность/жизн „■способность !9,37± 13,61 53,06± 12,09 54,11± 15,18 55,72± 11,04 54,35± 11,53 54,78± 12,20 54,97± 14,46 54,2± 11,91 0,02* 0,007* 0,0054* 0,11 0,32 0,49 0,05* 0,40 0,74 0,71

Социальное функционирование 41,2± 11,86 40,03 ± 15,44 43,7± 12,84 43,66 ± 13,76 44,40± 13,69 40,92± 13,10 46,81± 15,52 41,5± 12,75 0,15 0,08 0,02* 0,08 0,66 0,47 0,55 0,96 0,13 0,04*

Ролевые ограничения (эмоциональные) 26,3± 14,95 28,65± 15,67 38,6± 10,44 35,09± 11,62 48,92± 11,68 44,17± 12,34 56,58± 6,53 46,6± 9,83 0,01* 0,0001* 0,0001* 0,09 0,26 3,00001* 0,55 0,34 0,19 0,19

Психическое здоровье 54,3± 14,79 57,53± 10,35 55,40± 13,86 57,48± 9,86 57,32± 9,33 54,68± 10,97 59,95± 9,92 57,8± 10,95 0,60 0,09 0,02* 0,97 0,60 0,82 0,08 0,23 0,48 0,17

Примечание. Звездочкой *отмечены достоверные различия (р< 0,05); рв„в-. различия по сравнению с исходом в группе вмешательства; р к— к - различия по сравнению с исходом в группе контроля; р в —к - сравнение между группами вмешательства и контроля.

Влияние терапевтического обучения на КЖ больных ХСН изучалось в семи исследованиях, а его улучшение отмечено только в 2 из них. К сожалению, в этих исследованиях использовались разные методики оценки КЖ. Ь.1. Оооёуег и соавт. применяли относительно малочувствительную методику Ноттингемский профиль здоровья и не получили достоверных изменений по большинству критериев. В наиболее современном исследовании, выполненном 5. Уаггпа и соавт., влияние программ лечения с использованием обучения больных ХСН на КЖ оценивали с помощью методики БР-36 через 12 месяцев, и выявлено статистически значимое улучшение по четырем из восьми шкал: физическая активность, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье. Таким образом, по сравнению с данными Б. Уагта и соавт., нами в группе вмешательства получена лучшая динамика по шкалам физические боли, ролевое ограничение вследствие физических и эмоциональных проблем, восприятие общего состояния здоровья. В обеих подгруппах после КШ анализ КЖ исходно и через 12 месяцев выявил высоко достоверную позитивную динамику физической активности (вмешательство: с 33,9 ± 9,75 до 58,57 ±21,51, р=0,0001; контроль: с 45,37±11,54 до 60,66±18,25, р=0,0003); ролевых ограничений вследствие физических проблем (вмешательство: с 12,04 ± 4,23 до 36,31 ± 9,9, р=0,0001; контроль: с 17,95 ± 6,04 до 41,11 ± 14,8, р=0,01); ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем (вмешательство 31,19 ± 21,73 до 49,56 ± 11,73, р=0,0001, контроль 29,79 ± 16,79 до 54,27 ± 4,84, р=0,01). По шкале физические боли высокодостоверное улучшение через год отмечено в подгруппе вмешательства (с 47,2 ± 19,0 до 57,1 ± 21,8, р=0,0001), в подгруппе контроля динамика приближалась к достоверной (с 43,79 ± 18,3 до 49,82 ± 19,5, р=0,052). Показатели по шкале энергичность/жизнедеятельность достоверно улучшались в подгруппе вмешательства всего на 5 баллов, а в подгруппе контроля динамика не была достоверной. Вос-

приятие общего состояния здоровья достоверно не изменялось ни в одной из подгрупп. Несмотря на тенденцию к улучшению по шкалам социальное функционирование и психическое здоровье в подгруппе вмешательства оно не было достоверным, а в подгруппе контроля динамики вообще не наблюдалось.

В обеих подгруппах после КШ с ГРЛЖ наблюдалось достоверное улучшение, более выраженное и в подгруппе вмешательства: по шкалам физической активности с 33,95 ± 8,93 до 57,1 ± 18,7, р=0,0004 (контроль: с 40,84 ± 12,61 до 49,60 ± 20,6, р=0,02), ролевые ограничения вследствие физических проблем с 12,5 ± 3,80 до 36,85 ± 7,85, р=0,003; (контроль: с 14,64 ± 5,8 до 26,39 ± 34,4, р=0,02). По шкале физические боли достоверное улучшение отмечено лишь в подгруппе вмешательства (с 39,78 ± 19,6 до 54,25 ± 16,5, р=0,004), а в подгруппе контроля тенденция к улучшению показателя (с 39,63 ± 21,6 до 45,26 ± 22,7, р=0,19). По шкале ролевое ограничение вследствие эмоциональных проблем отмечено достоверное улучшение в обеих подгруппах (вмешательство: с 26,84±10,47 до 47,09 ± 10,94, р=0,0002; контроль: с 24,74 ± 25,0 до 45,71 ±9,71, р=0,01). Восприятие общего состояния здоровья достоверно улучшалось в подгруппе вмешательства (с 33,9 ± 15,7 до 53,81 ± 12,4, р=0,001), в то время как в подгруппе контроля этот показатель практически не менялся. По шкалам энергичность / жизнеспособность, социальное функционирование достоверной динамики не наблюдалось ни в одной из подгрупп. По шкале психическое здоровье в подгруппе вмешательства отмечена тенденция к улучшению показателя (с 49,26 ± 13,6 до 55,65 ± 10,5, р=0,32), в то время как в подгруппе контроля отмечено достоверное ухудшение психического здоровья больных (с 57,9 ± 10,5 до 42,46 ± 10,4, р=0,01).

Таким образом, в подгруппе вмешательства после КШ с ГРЛЖ наблюдалась высокодостоверная положительная динамика по пяти шкалам, в то время как в подгруппе контроля - лишь по трем, а еще по одной - достоверное ухуд-

шение, что демонстрирует явное преимущество влияния многофакторного подхода на КЖ в подгруппе вмешательства у больных с КШ и ГРЛЖ.

Данные оценки качества жизни с помощью опросника МЬНРС) выявили в группе вмешательства достоверное (р<0,0001) улучшение через 3, 6 и 12 месяцев с 37,5 ± 16,0 до 27,6 ± 14,7; 23 ± 7,52 и 18,6 ± 6,89 соответственно, тогда как в группе контроля положительная динамика была достоверной(р=0,05) через 3 и 12 месяцев: с 37,2 ± 15,3 исходно до 28,02 ± 6,7; 21,71 ± 5,55 соответственно. Вероятно, достоверное улучшение КЖ по показателю МЬНБО в обеих группах связано как с эффектом от операции, так и с предпринятым многофакторным подходом, так как динамика была более позитивной в группе вмешательства.

В подгруппе вмешательства после КШ отмечена более выраженная положительная достоверная динамика (с 36,5 ± 16,4 исходно до 18,5 ± 15,3, р=0,00001) через 12 месяцев, хотя и в подгруппе контроля она была достоверно положительной (с 33,5 ± 14,3 до 21,5 ± 13,4, р=0,00001). В обеих подгруппах после КШ с ГРЛЖ также наблюдался выраженный позитивный эффект, в значительно большей степени - в подгруппе вмешательства (с 40,7 ± 14,6 до 18,8 ± 9,8, р=0,0001; контроль - с 42,2 ± 15,3 до 26,5 ± 15,4, р=0,0001).

Одной из важных и малоизученных проблем остается взаимосвязь депрессии с проявлениями основного заболевания у больных ИБС после изолированного КШ или в сочетании с ГРЛЖ. Особый интерес представляет динамика симптомов диагностически значимой депрессии, когда по шкале Бека коэффициент > 19 баллам. В группе вмешательства число больных с депрессией уменьшалось с 27,6 ± 4,5% до 4,2 ± 2,0% (р<0,05). В группе контроля оно также достоверно уменьшалось через 12 месяцев до 12,8 ± 3,4% по сравнению 24,5 ± 4,3% исходно (р<0,05), т.е. в значительно меньшей степени, чем в группе вмешательства.

Среди больных после КШ через 12 месяцев с депрессией достоверно

уменьшалось в обеих подгруппах (вмешательство: с 18,4 ± 4,4% до 4,0 ± 2,2%, р<0,05; контроль: с 15,3 ± 4,4% до 7,0 ± 2,2% р<0,05). Более выражено данная положительная динамика прослеживалась в подгруппе вмешательства после КШ и ГРЛЖ. Депрессия сохранялась в данной подгруппе после вмешательства лишь у 4,8 ± 4,7% больных из 59,1 ± 10,5% (р<0,05), в то время как в подгруппе контроля у 21,7 ± 4,7% из 48,5 ± 10,5% (р<0,05). Таким образом, многофакторный подход к лечению больных в значительной степени способствует регрессу симптомов депрессии у больных после КШ, и особенно у более тяжелой категории пациентов после КШ с ГРЛЖ, при этом без добавления к терапии антидепрессантов и других средств для коррекции депрессивных расстройств. Сказанное является особенно важным, так как позволяет при полноценно проводимой терапии избежать назначения дополнительных классов медикаментозных препаратов, так как, по нашему мнению, антидепрессанты следует добавлять к терапии лишь тем пациентам, у которых клинически значимая депрессия сохраняется, несмотря на оптимизацию лечения ИБС с ХСН, а их число, по нашим данным, в подгруппе вмешательства снижалось более чем в 7 раз, а в подгруппе контроля всего в 2 раза.

Оценка связи показателя опросника Бека со шкалой опросника БР-Зб «психическое здоровье» методом ранговой корреляции Спирмена не выявила выраженной корреляции между данными показателями, что лишний раз показывает невозможность взаимозаменяемости данных опросников для оценки состояния психического здоровья больных.

Выводы

не наблюдались у кардиологов или терапевтов, а 4% больных вообще не посе-

щали врачей. Отмечается низкая частота применения препаратов с доказанной эффективностью: статинов - 40%, бета-адреноблокаторов - 49%, ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II - 61,6%, антиагрегантов -87,9%, оптимальной лекарственной терапии (ОЛТ), включающей все вышеперечисленные группы препаратов, - 11,09%. Кроме того, отмечается низкая частота достижения оптимальных показателей АД (20%), общего ХС (40,3%), ХС ЛПНП (34,63%).

2. В условиях первичного звена здравоохранения наблюдается низкий уровень назначения врачами и выполнения пациентами немедикаментозных мероприятий по коррекции образа жизни: контролю массы тела (16,7 и 4,3% соответственно), соблюдению диеты (66,7 и 46,7 % соответственно), физической активности (56,6 и 42%), отказу от курения (из 63,4% пациентов лишь 28,4% прекратили курить).

3. Оптимизация лечения больных ИБС, перенесших кардиохирургическое вмешательство, состоит в многофакторном структурированном терапевтическом обучении пациентов, включающим письменную и визуальную информацию о медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях, а также интенсивный мониторинг больных после выписки из стационара, наблюдение у кардиологов и при необходимости интегрированное коллективное наблюдение специалистов (терапевтов, клинических фармакологов, врачей других специальностей).

4.Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение позволяют максимально приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к лечению в соответствии с рекомендациями, основанными на научно доказанных фактах.

5. Применение многофакторного подхода к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ демонстрирует тенденцию к снижению летальности, позволяет досто-

верно уменьшить потребность в повторных госпитализациях в три раза по сравнению с больными, не подвергавшимися терапевтическому обучению.

6. У больных после КШ и КШ с ГРЛЖ отмечается регресс ФК ХСН на протяжении всего первого года независимо от интенсивности амбулаторного наблюдения, что обусловлено эффектом самого оперативного лечения, в то же время регресс класса ХСН наступает в более короткие сроки (через 3 месяца) при применении индивидуального структурированного обучения. Судить о преимуществах обучения больных ИБС по влиянию на ФК ХСН необходимо в более долгосрочном периоде.

7. Многофакторный подход к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке, оцениваемой с помощью 6-минутного объективного теста, наблюдается положительная динамика линейных и объемных показателей функции ЛЖ через 6 и 12 месяцев по сравнению с традиционным подходом.

8. Многофакторный подход к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ приводит к оптимальной лекарственной терапии, основанной на доказательной медицине (иАПФ, АРА, статины, бета-адреноблокаторы, антиагреганты), позволяет титровать дозу препаратов, чего не наблюдается при традиционном ведении больных, а также добиться большей частоты достижения целевых уровней общего холестерина, ХС ЛПНП и ТГ. Наблюдается преимущество влияния обучения на больных более тяжелой категории, перенесших КШ и ГРЛЖ (с высоким классом ХСН, аневризмой ЛЖ), что доказывает особую необходимость индивидуализированного и детального контроля за состоянием данной категории пациентов.

течение первого года после операции, чем при традиционной терапии, по большинству шкал общей методики БР-Зб и болезнь-специфической методики МЬНБО, уменьшают частоту выявления депрессии по шкале Бека с 27 до 4% по сравнению с реальной клинической практикой, где частота депрессии снижалась с 24 до 12%, более выраженно у больных в подгруппе после КШ и ГРЛЖ.

10. Методика ББ-Зб имеет достаточно высокую валидность и чувствительность, однако, оценка шкал психического здоровья ББ-Зб не может заменить опросник Бека для выявления депрессии.

11. Многофакторный подход к лечению больных ИБС после КШ и КШ с ГРЖ приводит к достоверно большему соблюдению рекомендаций по повышению физической активности (в группе вмешательства на 52,9%, контроля - на 28,75%), контролю диеты (в группе вмешательства на 40,18%, контроля - на 26,7%). Наиболее тяжело подвергаются коррекции мероприятия по отказу от курения (в группе вмешательства бросили курить 27,8% больных, в группе контроля 22,7%), что свидетельствует о наличие у больных зависимости.

Практические рекомендации

1. Опросник для оценки качества ведения больных ИБС после кардиохирурги-ческих вмешательств должен использоваться у всех пациентов данной категории для всестороннего анализа амбулаторного лечения на раннем послеоперационном этапе и коррекции недостатков в лечении конкретного больного.

2. Многофакторный подход к лечению больных ИБС после кардиохирургиче-ского вмешательства, состоящий в их структурированном обучении и интенсивном мониторинге, помогает пациенту осмыслить значимость взаимодействия с медицинским персоналом после кардиохирургических вмешательств и необходим для повышения приверженности рекомендуемой базисной терапии такими препаратами, как антиагреганты, бета-блокаторы, антигиперлипидеми-ческие средства, иАПФ или АРА.

3. В общемедицинской практике для оценки состояния больных ИБС до и после хирургического вмешательства наряду с общепринятыми методиками диагностики необходимо применение комплекса опросников, оценивающих качество жизни больных (БР-Зб, МЬНРС?) и выраженность депрессии (опросник Бека), для дальнейшей дифференцированной оценки и коррекции соматических и эмоциональных проявлений заболевания.

4. Больным после КШ и КШ с ГРЛЖ необходимо титрование доз лекарственных препаратов для достижения целевых значений основных факторов риска (АД, общего ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ).

5. Если больные после КШ и КШ с ГРЛЖ не прекращают курить после обучения и интенсивного наблюдения, то следует привлечь к лечению врачей смежных специальностей (психотерапевты, наркологи).

6. Больные после КШ и КШ с ГРЛЖ нуждаются в интенсивном амбулаторном наблюдении обязательно кардиологом, что повышает вероятность назначения более адекватной терапии с проведением инструментального и лабораторного контроля эффективности проводимого лечения. Эта необходимость тем важнее, чем выше тяжесть заболевания и объем кардиохирургического вмешательства.

7. Обучение и мониторинг при планирования выписки из стационара целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и уменьшении затрат за счет снижения потребности в повторных госпитализациях, что соответствует интересам национального проекта «Здоровье» об оказании высокотехнологичной помощи больным ИБС после кардиохирургических вмешательств.

8. Для внедрения в практическую деятельность метода многофакторного подхода к лечению больных ИБС после кардиохирургического вмешательства следует пользоваться наглядными материалами, разработанными в виде «Советов кардиолога больному ИБС, перенесшему операг/ию на сердг/е».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гиляревский С.Р. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в повторных госпитализация: результаты 12-месячного рандомизированного исследования/С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, J1.K. Хамаганова, Н.Г. Бенде-лиани, O.A. Боева, Е.М. Середенина//Кардиология. 2002. - Т.42. -№ 5. -С. 56-61.

2. Гиляревский С.Р. Оценка качества жизни больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью (влияние оптимизированной многофакторной программы лечения)/С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Н.Г. Бенделиа-ни//Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы шестой ежегодной сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2002. - Т.З. - .№ 5. - С. 156.

3. Мчедлишвили К.А. Качество жизни у больных через 10 и более лет после операции Фонтена / К.А. Мчедлишвили, С.Г. Чихладзе, Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы восьмой ежегодной сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2004.-Т. 5.- № 5.-С. 17.

4. Бокерия Л.А. Синдром эутиреоидной патологии у больных с ХСН / Л.А. Бо-керия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, Н.В. Балашова // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2007.

- Т.8.-№ 6,- С. 284.

5. Бенделиани Н.Г. Качество лечения в амбулаторных условиях больных ише-мической болезнью сердца очень высокого риска после кардиохирургического

вмешательства / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. - Т. 10. - № 4. - С. 45-51.

6. Бенделиани Н.Г. Современные подходы к оптимизации ведения больных ишемической болезнью сердца/Н.Г. Бенделиани//Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010.-Т. 11.- № 5.-С. 15-21.

7. Бенделиани Н.Г. Пути и технологии улучшения качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью / Н.Г. Бенделиани // Клиническая физиология кровообращения. 2010. - № 3. - С. 5-17.

8. Бенделиани Н.Г. Методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2010.-Т.П.-№6.-С. 79-86.

9. Бокерия Л.А. Ретроспективный анализ качества лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств. / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, М.М. Алшибая // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Избранные доклады XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (1618 мая 2010 г., Москва). 2010. - Т. 11. - № 6. - С. 105-110.

10. Бокерия Л.А. Качество реализации медикаментозного лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств в условиях реальной практики / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, М.М. Алшибая // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Приложение. Материалы шестнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. 2010. - Т.11. - № 6. - С. 256.

11. Бокерия Л.А. Ретроспективный анализ качества лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств / Л.А. Бокерия., С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, М.М. Алшибая // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2010. - Т.11. - № 3. - С. 33.

12. Бенделиани Н.Г. Качество лекарственной терапии больных ИБС, перенесших операции на сердце, в условиях реальной практики / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010. - Т. 11. - № 4. - С. 59-66.

13. Бенделиани Н.Г. Соблюдение клинических рекомендаций врачами в общемедицинской практике и приверженность пациентов терапии как основа эффективного лечения / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011. - Т. 12. - № 1. - С. 48-57.

14. Бокерия Л.А. Методы и программы оценки качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (учебное пособие) / Л.А. Бокерия, Н.Г. Бенделиани. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, М„ 2011. - С. 1-43.

15. Бенделиани Н.Г. Вторичная профилактика ИБС после кардиохирургическо-го вмешательства/ Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, М.М. Алшибая // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2011. - Т. 12. - № 6. - С. 249.

16. Коваленко O.A. Хирургическая реваскуляризация миокарда в ранние и отдаленные сроки после проведенного эндоваскулярного лечения. / O.A. Коваленко, Э.К. Зейналов, H.A. Нураев, С.З. Амрахов, Э.К. Шерипова, Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы семнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. 2011. - Т. 12. - № 6.-С. 63.

17. Бокерия Л.А. Влияние оптимизированного многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации

миокарда на качество жизни и потребность в госпитализации (результаты трехмесячного рандомизированного клинического исследования) / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов // Клиническая физиология кровообращения. 2011. - № 3. - С. 31-38.

18. Бокерия Л.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после хирургического лечения ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, И.Н. Орлов, Д.Ш. Самуилова, A.C. Вищи-панов // Клиническая физиология кровообращения. 2011. - .№ 4. - С. 69-75.

19. Бокерия Л.А. Оптимизированная многофакторная программа лечения как способ улучшения качества жизни больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования и в сочетании с геометрической реконструкцией левого желудочка / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, И.Н. Орлов, З.М. Чеишвили // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. - № 4. - С. 64-69.

20. Бокерия Л.А. Эффективность и влияние многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования и его сочетания с геометрической реконструкцией левого желудочка на качество жизни и потребность в госпитализациях (результаты 12-месячного рандомизированного клинического исследования) / Л.А. Бокерия, С.Ф. Никонов, Н.Г. Бенделиани, З.М. Чеишвили, К.В. Крымов // Анналы арит-мологии. 2011. - № 4. - С. 43-54.

21. Бокерия Л.А. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных после прямой реваску-ляризации миокарда (результаты 12- месячного рандомизированного клинического исследования) / Л.А. Бокерия, М.М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Ни-

конов, К.В. Крымов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2012.-Т. 13.-№ 1,-С. 38-54.

22. Бокерия Л.А. Многофакторная программа лечения как условие успешной терапии после хирургического вмешательства по поводу ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012. - Т. 13.- № 1. -С. 65-75.

23. Бокерия Л.А. Влияние многофакторного подхода к лечению больных ишемической болезнью сердца с различной степенью тяжести хронической сердечной недостаточности на симптомы депрессии после прямой реваскуляризации миокарда (результаты 12-месячного рандомизированного исследования) / Л.А. Бокерия, М. М. Алшибая, Н.Г. Бенделиани, С.Ф. Никонов, К.В. Крымов // Клиническая физиология кровообращения. 2012. - .№ 1. - С. 22-28.

24. Бенделиани Н.Г.Качество жизни больных ИБС при многофакторном подходе к лечению спустя год после хирургического вмешательства / Н.Г. Бенделиани // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 2012. - Т.13. - № 3. - С. 65.

Подписано в печать:

24.07.2012

Заказ № 7486 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Бенделиани, Нана Георгиевна :: 2012 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС

1.2. Профилактика ишемической болезни сердца

1.3. Методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности: выбор оптимальной тактики лечения

1.3.1. Возможности и эффективность хирургических методов лечения ишемической болезни сердца

1.3.2. Нефармакологические мероприятия и лекарственное вмешательство по данным доказательной медицины

1.4. Соблюдение клинических рекомендаций врачами в общемедицинской практике и приверженность пациентов терапии как основа эффективного лечения

1.5. Современные пути оптимизации ведения больных ИБС, в том числе после кардиохирургических вмешательств

1.5.1. Причины отсутствия приверженности лечению и способы их устранения

1.5.2. Многофакторная программа лечения как условие успешной терапии после хирургического вмешательства по поводу ишемической болезни сердца

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Основное содержание работы

2.1.1. Клиническая характеристика пациентов, первой части ретроспективного обсервационного исследования

2.1.2. Клиническая характеристика пациентов второй части исследования

2.2. Многофакторный подход к лечению

2.3. Общая характеристика оперативных вмешательств

2.4. Методы исследования

2.5. Статистическая обработка материала

Глава III. Анализ результатов исследования

3.1. Результаты первой части исследования

3.2. Результаты второй части исследования

Оценка клинической эффективности многофакторного подхода к лечению

3.2.1. Анализ летальности и потребности в повторных госпитализациях за 12 месяцев наблюдения

3.2.2. Данные электрокардиографии (ЭКГ) покоя и суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру

3.2.3. Результаты коронарографии

3.2.4. Динамика функционального класса ХСН по NYHA и толерантности к физическим нагрузкам исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения

3.2.5. Результаты оценки динамики кардиоторакального индекса (КТИ), линейных и объемных показателей и фракции изгнания левого желудочка исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения

3.2.6. Результаты анализа динамики липиднош профиля и биохимического исследования крови исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения

3.2.7. Анализ динамики качества лечения больных исходно, через 6 и 12месяцев наблюдения

3.2.6. Динамика показателей качества жизни и тяжести депрессии больных исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения

Глава IV. Обсуждение результатов исследований больных исходно, через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения

Глава IV. Обсуждение результатов исследований

4.1. Обсуждение результатов первой части исследования

4.2. Обсуждение результатов второй части исследования 249 Заключение 276 Выводы 310 Практические рекомендации 313 Список литературы

Введение диссертации по теме "Кардиология", Бенделиани, Нана Георгиевна, автореферат

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия значимые успехи в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран. Если в странах Западной Европы, США, Канаде и Австралии наблюдается существенное снижение показателей заболеваемости и смертности от ИБС, то в России ее распространенность растет, и по смертности от данного заболевания наша страна находится на одном из первых мест в мире (Бокерия J1.A., Гудкова Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г, 2007).

К сожалению, операции коронарного шунтирования (КШ) и баллонной коронарной ангиопластики (БКА) со стентированием не устраняют лежащий в основе ИБС атеросклеротический процесс, который ' продолжает прогрессировать (Бокерия JI.A. и др., 2006). Очевидно, что прогноз заболевания во многом определяется не только инвазивным вмешательством на коронарных артериях, но и постоянным использованием оптимальной лекарственной терапии (ОJIT).

По данным международного эпидемиологического исследования REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health, 2006), во всем мире в условиях реальной клинической практики недостаточно часто используются препараты с доказанной эффективностью в основном из-за отсутствия четкого выполнения пациентами врачебных рекомендаций. И в клиническом исследовании SAMI (Вторичная профилактика пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда) показано, что через год после выписки из стационара около 50% пациентов самостоятельно исключали отдельные медикаменты, входящие в OJIT, из общей схемы лечения (Bramlage Р., 2010).

Таким образом, КШ следует рассматривать как один из этапов лечения, которому должны предшествовать и за которым должны следовать мероприятия амбулаторной помощи, во многом определяющие продолжительность и качество жизни больных ИБС.

Несоответствие между возможностями современной медицины и их реальным воплощением в условиях первичного звена здравоохранения свидетельствует о необходимости внедрения в клиническую практику подходов, направленных на оптимизацию качества лечения данной категории больных.

Особая роль в этой связи отводится специальным организационным программам терапевтического обучения больных, подразумевающим соблюдение международных рекомендаций по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эффективность данного подхода продемонстрирована и широко используется в различных странах более чем для 45 различных патологических состояний. Программы лечения больных решают не только медицинские, но в огромной степени и социально-экономические проблемы.

Однако в нашей стране возможности такой стратегии лечения больных, перенесших операции на открытом сердце в условиях РЖ, пока не были изучены, особенно на амбулаторном этапе, и поэтому данная проблема является актуальной для практического здравоохранения.

Задачи исследования

1. Разработать опросник и провести с его помощью анализ степени соответствия медикаментозной и немедикаментозной терапии, проводившейся в реальной клинической практике, рекомендациям, основанным на доказательной медицине, а также установить основные направления, требующие коррекции при амбулаторном ведении больных ИБС.

Научная новизна. Впервые в отечественном здравоохранении проведен комплексный анализ качества амбулаторного лечения больных кардиохирургического профиля. Специально для исследования разработан опросник, позволяющий оценить качество медикаментозной терапии и немедикаментозных мероприятий у больных ИБС после операции. Ретроспективное исследование определяло степень соответствия клинической практики существующим международным рекомендациям, что отражает реальное состояние проблемы в первичном звене здравоохранения в различных регионах РФ. Установлены низкая приверженность пациентов диспансерному наблюдению и недостаточное использование ОЛТ и индивидуальное титрование доз препаратов. В результате отмечено низкое достижение целевых значений показателей основных факторов риска. Разработан и внедрен многофакторный подход, включающий структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение в лечении больных ИБС, осложненной ХСН различной степени выраженности, как после изолированного КШ, так и в сочетании КШ с ГРЛЖ, что позволяет достичь оптимальных результатов от терапии в наиболее ранние сроки после операции, соблюдения преемственности стационарного и амбулаторного этапов лечения, приводит к достоверно более значительному улучшению объемных и линейных характеристик ЛЖ, показателей липидного обмена, снижению потребности в повторных госпитализациях, выраженному регрессу ХСН, повышению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению качества жизни и снижению проявления частоты и выраженности депрессии.

Личный вклад автора. Автором лично с помощью специально предложенного опросника оценена эффективность амбулаторного лечения больных в условиях первичного звена здравоохранения. Разработан методический подход к индивидуальному терапевтическому обучению больных ИБС после КШ или его сочетания с ГРЛЖ и проведено его внедрение в клиническую практику. Автором лично выполнено большинство I функциональных исследований, а также осуществлен анализ и статистическая обработка всех полученных материалов. j

Практическая значимость исследования. Представленный опросник учитывает основные положения, подлежащие контролю при ведении больных ИБС после кардиохирургических вмешательств и позволяет врачу любого профиля в амбулаторных условиях всесторонне оценить качество лечения конкретного больного после КШ или КШ с ГРЛЖ и провести последующую его коррекцию.

Созданная модель и тематика структурированного обучения и интенсивного амбулаторного наблюдения приводит к осознанию больным кардиохирургического вмешательства лишь как этапа терапии и необходимости дальнейшего взаимодействия пациента с врачебным и средним персоналом, что повышает выполнение их рекомендаций, позволяет корректировать недостатки в лечении конкретного больного, приближает его ведение в реальной клинической практике к медицине, основанной на доказательствах после высокотехнологической кардиохирургической помощи.

Реализация результатов исследования. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также МСЧ № 60 СЗАО г. Москвы, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пер-мского края «Пермская краевая клиническая больница №2» «Институт сердца». Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров.

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI11, XVI, XVII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2007, 2010, 2011 гг.), на VI, VIII, XIV, XVI Ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002, 2004, 2010, 2012 гг.). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 26 октября 2011 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 49 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца"

Выводы

1. В условиях реальной клинической практики выявлен низкий уровень мониторинга, недостаточно интенсивное медикаментозное лечение и использование нефармакологических подходов к ведению больных ИБС, перенесших операции на сердце: 57% больных наблюдались у кардиолога, 15%) не консультировались ни у кардиологов, ни у терапевтов, а 4% пациентов вообще не посещали врачей. Отмечается низкая частота применения препаратов с доказанной эффективностью: статинов - 40%, бета-адреноблокаторов - 49%, ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II - 61,6%, антиагрегантов -89,7%, оптимальной лекарственной терапии (ОЛТ), включающей все вышеперечисленные группы препаратов, - 11,09%. Кроме того, выявляется низкая частота достижения оптимальных показателей АД (20%), общего ХС (40,3%), ХС ЛПНП (34,63%).

3. Оптимизация лечения больных ИБС, перенесших кардиохирургическое вмешательство, состоит в многофакторном структурированном терапевтическом обучении пациентов, включающим письменную и визуальную информацию о медикаментозных и немедикаментозных мероприятиях, а также интенсивный мониторинг больных после выписки из стационара, наблюдение у кардиологов и при необходимости интегрированное коллективное ведение специалистов (терапевтов, клинических фармакологов, врачей других специальностей).

4. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение позволяют максимально приблизить проводимую в амбулаторных условиях терапию к лечению в соответствии с рекомендациями, основанными на научно доказанных фактах.

5. Применение многофакторного подхода к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ демонстрирует тенденцию к снижению летальности, позволяет достоверно уменьшить потребность в повторных госпитализациях в три раза по сравнению с больными, не подвергавшимися терапевтическому обучению.

7. Многофакторный подход к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ приводит к достоверному увеличению толерантности к физической нагрузке, оцениваемой с помощью 6-минутного объективного теста, при этом наблюдается положительная динамика линейных и объемных показателей функции ЛЖ через 6 и 12 месяцев по сравнению с традиционным подходом.

8. Многофакторный подход к лечению больных после КШ и КШ с ГРЛЖ приводит к оптимальной лекарственной терапии, основанной на доказательной медицине (иАПФ, АРА, статины, бета-адреноблокаторы, антиагреганты), позволяет титровать дозу препаратов, чего не наблюдается при традиционном ведении больных, а также добиться большей частоты достижения целевых уровней общего холестерина, ХС ЛПНП и ТГ. Наблюдается преимущество влияния обучения на пациентов более тяжелой категории, перенесших КШ и ГРЛЖ (с высоким классом ХСН, аневризмой ЛЖ), что доказывает особую необходимость индивидуализированного и детального контроля за состоянием данной категории пациентов.

9. Индивидуальное структурированное терапевтическое обучение и интенсивное амбулаторное наблюдение больных ИБС после КШ и КШ с ГРЛЖ приводят к достоверному и более раннему улучшению качества жизни (через 3 месяца) в течение первого года после операции, чем при традиционной терапии, по большинству шкал общей методики 8Б-36 и болезнь-специфической методики МЬНГС), уменьшают частоту выявления депрессии по шкале Бека с 27 до 4% по сравнению с реальной клинической практикой, где частота депрессии снижалась с 24 до 12%, более выраженно у больных в подгруппе после КШ и ГРЛЖ.

10. Методика 8Р-36 имеет достаточно высокую валидность и чувствительность, однако оценка шкал психического здоровья 8Б-36 не может заменить опросник Бека для выявления депрессии.

11. Многофакторный подход к лечению больных ИБС после КШ и КШ с ГРЖ приводит к достоверно большему соблюдению рекомендаций по повышению физической активности (в группе вмешательства на 52,9%, контроля - на 28,75%), контролю диеты (в группе вмешательства на 40,18%, контроля - на 26,7%). Наиболее тяжело подвергаются коррекции мероприятия по отказу от курения (в группе вмешательства прекратили курить 27,8% больных, в группе контроля 22,7%), что свидетельствует о наличии у больных зависимости.

Практические рекомендации

1. Опросник для оценки качества ведения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств должен использоваться у всех пациентов данной категории для всестороннего анализа амбулаторного лечения на раннем послеоперационном этапе и коррекции недостатков в ведении конкретного больного.

2. Многофакторный подход к лечению больных ИБС после кардиохирургического вмешательства, состоящий в их структурированном обучении и интенсивном мониторинге, помогает пациенту осмыслить значимость взаимодействия с медицинским персоналом после кардиохирургических вмешательств и необходим для повышения приверженности рекомендуемой базисной терапии такими препаратами, как антиагреганты, бета-блокаторы, антигиперлипидемические средства, иАПФ или АРА.

3. В общемедицинской практике для оценки состояния больных ИБС до и после хирургического вмешательства наряду с общепринятыми методиками диагностики необходимо применение комплекса опросников, оценивающих качество жизни больных (ББ-Зб, МЬНБС£) и выраженность депрессии (опросник Бека), для дальнейшей дифференцированной оценки и коррекции соматических и эмоциональных проявлений заболевания.

5. Если больные после КШ и КШ с ГРЛЖ не прекращают курить после обучения и интенсивного наблюдения, то следует привлечь к лечению врачей смежных специальностей (психотерапевтов, наркологов).

7. Обучение и мониторинг при планировании выписки из стационара целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и уменьшении затрат за счет снижения потребности в повторных госпитализациях, что соответствует интересам национального проекта «Здоровье» об оказании высокотехнологичной помощи больным ИБС после кардиохирургических вмешательств.

8. Для внедрения в практическую деятельность метода многофакторного подхода к лечению больных ИБС после кардиохирургического I вмешательства следует пользоваться наглядными материалами, I разработанными в виде «Советов кардиолога больному ИБС, перенесшему операцию на сердце».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бенделиани, Нана Георгиевна

1. Апшибая М. Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий // дис. д-ра мед. наук. М., 1998.

2. Беленков Ю. Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины // Кардиология. 2008. №2. С. 6-16.

3. Бокерия Л. А., Голухова Е.З. Алшибая М.Д, Какучая Т.Т. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования // Анналы артмологии.- 2004.- №1.-С.77-86.

4. Бокерия Л. А., Бенделиани Н. Г. Методы и программы оценки качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // учебное пособие. М., 2011.

5. Бенделиани Н. Г. Влияние оптимизированной многофакторной программы лечения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни // Дис. к-та мед. наук. М., 2002. С. 125.

6. Бокерия Л. А., Бенделиани Н. Г. Ретроспективный анализ качества лечения больных ИБС после кардиохирургических вмешательств // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Ноябрь-декабрь 2010. Т.11, №6, С. 105-110.

7. Бокерия Л. А., Оганов Р. Г. Всё о холестерине: национальный доклад; под ред. акад. РАМН Л.А. Бокерия, акад. РАМН Р.Г. Оганова. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М., 2010. С. 180.

8. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Солнышков И. В. и др. Повторные операции у больных ишемической болезнью сердца. Современное состояние проблемы (метаанализ) // Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. 2009. Т. 10, № 3.

9. Бокерия Л. А. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и здоровый образ жизни // Медицинский вестник. 2007.

10. Бокерия Л. А., Работников В. С., Бузиашвили Ю. И. и др. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка (диагностика, тактика, лечение) // НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. С. 195.

11. Бокерия Л. А., Работников В. С., Алшибая М. М., Дорофеев А. В. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы сердца: прошлое, настоящее и будущее // Анналы хирургии. 2002. № 3. С. 23-31.

12. Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Самородская И. В. и др. Что думают пациенты и врачи первичного звена о кардиохирургической службе в Российской Федерации? // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. Т. 4, № 9. С. 41-45.

13. Бокерия О. Л. Ресинхронизационная терапия при застойной сердечной недостаточности мнение экспертов и предварительные результаты последних рандомизированных исследований // Анналы аритмологии. 2006. № 1. С. 11-21.

14. Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Бенделиани Н. Г. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью // РМАПО. М., 2000. С. 60

15. Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Боева О. А. и др. Терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью: методические вопросы и практическое применение // Российский кардиологический журнал. 2000. № 59 (25). С. 64-60.

16. Морчадзе Б. Д. Повторные ' операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с рецидивом стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН. 2008. Т.9., №6.

17. Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М. и др Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения // Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М., 2002. С. 30.

18. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Проблемы сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения // Российский кардиологический журнал. 2000. №4. С. 7-11.

19. Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М. и др. Организация Школ Здоровья в первичном звене здравоохранения // Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М., 02.08.2002. С. 30.

20. Ощепкова Е. В. О федеральной целевой программе «профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» // Профил. забол. укреп, здор. 2002. У.1.-Р.З-7.

21. Рекомендации ВНОК, 2 пересмотр

22. Российские рекомендации III пересмотра 2007 г. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с цельюпрофилактики и лечения атеросклероза // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». М., 2007. С. 1-26.

23. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике // М.: «Берг», 2000. С. 160.

24. Ступаков И. Н., Самородская И. В. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания // под ред. Бокерия Л. А. НЦССХ им. А. Н. Бакулева. М., 2006.

25. Центр СМИ. Сердечно-сосудистые заболевания // Центр СМИ. Информационный бюллетень №317. 2009.

26. Шацкий А. С. Предикторы сердечной недостаточности и летальности при хирургической коррекции постинфарктных аневризм сердца // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2009. Т. 10, № 3. С. 53-59.

27. АСС/АНА Guidelines for Coronary Artery Bypass Surgery // JACC. 1999. Vol. 34. P. 1262-1347.

28. Ades P. A. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease // N Engl J Med. 2001. V. 345. P. 892-902.

29. Agostoni P., Magini A., Andreini D. et al. Spironolactone improves lung diffusion in chronic heart failure // Eur Heart J. 2005. V. 26. P. 159-164.

30. AHA. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update // Dallas, Texas: American Heart Association. 2005.

31. Akbulut M., Ozbay Y., Ilkay E. et al. Effects of spironolactone and metoprolol on QT dispersion in heart failure // Jpn Heart J. 2003. V.4. P. 681-692.

32. Albes J. M., Gross M., Franke U. et al. Revascularization during acute myocardial infarction: risks and benefits revisited // Ann Thorac Surg. 2002. V.74 (1). P. 102-108.

33. Alderman E. L., Corley S. D., Fisher L. D. et al. Five-year angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) // J Am Coll Cardiol. 1993. V. 22. P. 1141-1154.

34. Al-Khadra A. S., Salem D. N., Rand W. M. et al. Warfarin anticoagulation and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction // J Am Coll Cardiol. 1998. V. 31(4). P. 749-753.

35. Allen J. K., Blumenthal R. S., Margolis S. et al. Status of secondary prevention in patients undergoing coronary revascularization // Am J Cardiol. 2001. V. 87. P. 1203-1206.

36. Allen H. Promoting compliance with antihypertensive medication // Br J Nurs. 1998. V. 7. P. 1252-1258.

37. Allen J. K., Scott L. B., Stewart K. J. et al. Disparities in women's referral to and enrollment in outpatient cardiac rehabilitation // J Gen Intern Med. 2004. V. 19. P. 747-753.

38. Allender S., Scarborough P, Peto V. et al. European cardiovascular disease statistics // http:\\ 2008. www.heartstats.org

39. Ardissino D., Merlini P. A., Bauer K. A. et al. Thrombogenic potential of human coronary atherosclerotic plaques // Blood. 2001. V. 98. P. 2726-2729.

40. Armani A., Toth P. P. The CARDS trial: diabetic patients dealt: awinning hand // Curr Atheroscler Rep. 2006. V. 8 (5). P. 429-432. !i

41. Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease // Lancet. 1997. V. 349. P. 375-380.

42. Banning M. Enhancing concordance with prescribed medication in older people // Nurs Older People. 2004. V. 16 (1). P. 14-17.

43. BAR! Investigators . The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial // J Am Coll Cardiol. 2007. V. 49 (15). P. 1600-1606.

44. Bernhard V. M., Johnson W. D., Peterson J. J. Carotid artery stenosis. Association with surgery for coronary artery disease // Arch Surg. 1972. V. 105 (6). P. 837-840.

45. Berry C., Murphy N., De Vito G. et al. Effects of aldosterone receptor blockade in patients with mild-moderate heart failure taking a beta-blocker // Eur J Heart Fail. 2007. V. 9. P. 429^134.

46. Bhatt D. L., Fox K. A., Hacke W. et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events // N Engl J Med. 2006. V. 354. P. 1706-1717.

47. Bhatt D. L., Steg P. G., Ohman E. M. et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2006. V. 295. P. 180-189

48. Bhatt D.L., Chew D.P., Hirsch A.T. et al. Superiority of clopidogrel versus aspirin in patients with prior cardiac surgery // Circulation. -2001. V. 103. P. 363-368.

49. Bjork V. O., Ivert T. Five-year survival after coronary bypass surgery // Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1981. V. 15 (1). P. 31-37.

50. Bramlage P., Messer C., Bitterlich N. et al. The effect of optimal medical therapy on 1-year mortality after acute myocardial // Heart. 2010. V. 96. P. 604-609.

51. Beck A.T., Steer R.A. The Beck depression inventory manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation, Harcourt Brace Jovanovich, 1987.

52. Blann A. D., McCollum C. N. Von Willebrand factor and soluble thrombomodulin as predictors of adverse events among subjects with peripheral or coronary atherosclerosis // Blood Coagul Fibrinolysis. 1999. V. 10. P. 375-380.

53. Blumenthal J. A., Mark D. B. Quality of life and recovery after cardiac surgery // Psychosom Med. 1994. V. 56. P. 213-215.

54. Bolli R. The late phase of preconditioning // Circ Res. 2000. V. 87. P. 972-983.

55. Borzecki A. M., Glickman M. E., Kader B. et al. The effect of age on hypertension control and management // Am J Hypertens. 2006. V. 19. P. 520-527.

56. Bosworth H. B., Dudley T., Olsen M. K. et al. Racial differences in blood pressure control: potential explanatory factors // Am J Med. 2006. V. 119. P. 70.e9-70.el5.

57. Bourassa M. G. Fate of venous grafts: the past, the present and the future // J Am Coll Cardiol. 1991. V. 5. P. 1081-1083.

58. Bart B. Ya., Larina V. N. The 6-minute walk test in assessment of quality of life in patients with congestive heart failure (Abstracts of the 5-th World Congress of Heart Failure). J Heart Failure. 1997. V. 4 (1). P. 85.

59. Buxton A. E., Hirshfeld J. W., Untereker W. J. et al. Perioperative coronary arterial spasm: long-term follow-up // Am J Cardiol. 1982. V. 50. P. 444-451.

60. Cameron A., Kemp H. G. Jr., Green G. E. et al. Reoperation for coronary artery disease: 10 years of clinical follow-up // Circulation. 1988. V. 78. P. 158-162.

61. Cameron A., Kemp H. G. Jr., Green G E. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15 year follow-up // Circulation. 1986. V. 74. P. 30-36.

62. Consensus recommendations for heart failure // Am J Cardiol 1999. V. 83 (2A). P. 1A-38A.

63. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996. V. 348 (9038). P. 1329-1339.

64. Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure // JAMA. 1998. P. 539-544.

65. Cashin Hemphill L., Mack W. J., Pogoda J. M. et al. Beneficial effects of colestipolniacin on coronary atherosclerosis: A 4-year follow-up // JAMA. 1990. V. 264. P. 3013-3017.

66. Catella-Lawson F., Reilly P., Kapoor S. et al. Cyclooxygenase inhibitors and the anti-platelet effects of aspirin // N Engl J Med. 2001. V. 345. P. 1809-1817.

67. Chan A. K. Y., Sanderson J. E., Wang T. et al. Aldosterone receptor antagonism induces reverse remodeling when added to angiotensin receptor blockade in chronic heart failure // J Am Coll Cardiol. 2007. V. 50. P. 591-596.

68. Chen J., Radford M. J., Wang Y. et al. Are beta-blockers effective in elderly patients who undergo coronary revascularization after acute myocardial infarction? //Arch Intern Med. 2000. V. 160. P. 947-952.

69. Chevigne M., David J. L., Rigo R et al. Effect of ticlopidine on saphenous vein bypass patency rates: A double-blind study // Ann Thorac Surg. 1984. V. 37. P. 371-378.

70. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report // JAMA. 2003. V. 289. P. 2560-2572.

71. Church T. S., Barlow C. E., Earnest C. P. et al. Association between cardiorespiratory fitness and C-reactive protein in men // Arterioscler Thromb Vase Biol. 2002. V. 22. P. 1869-1876.

72. Church T. S., Lavie C. J., Milani R. V. et al. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in patients with coronary heart disease // Am Heart J. 2002. V. 143. P. 349-355.

73. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of betablockade in heart failure: The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) // Circulation. 1994. V. 90. P. 1765-1773.

74. CIBIS-11 Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study 11 (CIBIS-11): A randomized trial // Lancet. 1999. V. 353. P. 9-13.

75. Cicoira M., Zanolla L., Rossi A. et al. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic heart failure // J Am Coll Cardiol. 2002. V. 40. P. 304-310.

76. Clark N. M., Nothwehr F., Gong M. et al. Physician-patient partnership in managing chronic illness // Acad Med. 1995. V. 70 (11). P. 957959.

77. Collard C. D., Body S. C., Shernan S. K. et al. Preoperative statin therapy is associated with reduced cardiac mortality after coronary artery bypass graft surgery // J Thorac Cardiovasc Surg. 2006. V. 132 (2). P. 392^100.

78. Conlin P. R., Fox J., Gerth W. C. et al. Losartan/angiotensin II antagonists have greater persistence than other antihypertensive agents/classes // Am J Hypertens. 2002. V. 15. P. 29.

79. Cook N. R., Chae C., Mueller F.B. et al. Mis-medication and under-utilization of aspirin in the prevention and treatment of cardiovascular disease // Medscape General Medicine. 1999.

80. Cotter G., Shemesh E., Zehavi M. et al. Lack of aspirin effect: aspirin resistance or resistance to taking aspirin? // Am Heart J. 2004. V. 147. P. 293-300.

81. Cox J. L, Chiasson D. A, Gotlieb A. I. Stranger in a strange land: the pathogenesis of saphenous vein graft stenosis with emphasis on structural and functional differences between veins and arteries // Prog Cardiovasc Dis. 1991. V. 34. P. 45-68.

82. Critchley J. A., Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003. Issue 4. Art. No.: CD003041. DOI: 10.1002/14651858.CD003 041 .pub2

83. Dacey L. J., Muñoz J. J., Johnson E. R. et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients //Ann Thorac Surg. 2000. V. 70. P. 1986-1990.

84. Dagenais G. R., Pogue J., Fox K. et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials // Lancet. 2006. V. 368. P. 581-588.

85. Denton T. A., Fonarow G. C., LaBresh K. A., Trento A.i

86. Secondary Prevention After Coronary Bypass: The American Heart Association "Get With the Guidelines" Program/ //Ann Thorac Surg. 2003. VoL. 75. 'p. 758-760

87. Dai J., Miller A.H., Bremner J.D. et al. Adherence to the Mediterranean diet is inversely associated with circulating interleukin-6 among middle-aged men. A twin study // Circulation. 2007. Dec 17.

88. Dajani E. Z., Shahwan T. G., Dajani N. E. Statins, platelet aggregation and coronary heart disease // J. Assoc. Acad. Minor. Phys. 2002. V. 13. P. 27-31.

89. Davies E. J., Moxham T., Rees K. et al. Exercise based rehabilitation for heart failure // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010. Issue 4. Art. №: CD003331. DOI: 10.1002/14651858.CD003331.pub3.

90. Davis K. B., Chaitman B., Ryan T. et al. Comparison of 15 year survival for men and women after initial medical or surgical treatment for coronary artery disease: a CASS registry study // J Am Coll Cardiol. 1995. V. 25. P. 1000-1009.

91. Deepak L. et al. Utilization of Early Invasive Management Strategies for High-Risk Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes // JAMA, November 3, 2004, Vol 292, № 17 (Reprinted).

92. Dunning J., Waller J. R., Smith B. et al. Coronary artery bypass grafting is associated with excellent long-term survival and quality of life: a prospective cohort study / et al. //Ann Thorac Surg. 2008. V. 85 (6). P. 19881993.

93. Durstine J. L., Grandjean P. W., Davis P. G. et al. Blood lipid and lipoprotein adaptations to exercise: a quantitative analysis // Sports Med. 2001. V. 31. P. 1033-1062.

94. El-Ali M., Theodoridis T., Koulouris S. N. et al. Von Willebrand factor is an independent predictor of in-hospital major events in patients with acute myocardial infarction // Thrombosis and Haemostasis. 2001. CD 3312.

95. Estruch R., Martinez-Gonzalez M. A., Corella D. et al. Effects of a Mediterranean diet on cardiovascular risk factors: a randomized trial // Annals of Internal Medicine. 2006. V. 145. P. 1-11.

96. Ezekowitz J. A., McAlister F. A. Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials // European Heart Journal. 2009. V. 30. P. 469^77.

97. Faris R., Flather M. D., Purcell H. et al. Diuretics for heart failure // Cochrane Database Syst Rev. 2006. (1). CD003838.

98. Fito M., Guzens M., Corella D. et al. Effect of a traditional Mediterranean diet on lipoprotein oxidation: a randomized controlled trial // Archives of Internal Medicine. 2007. V. 167. P. 1195-1203.

99. FitzGibbon G. M., Leach A. J., Kafka H. P. Atherosclerosis of coronary artery bypass grafts and smoking // Can Med Assoc J. 1987. V. 136. P. 45-47.

100. Fletcher G F., Balady G., Amsterdam E. A. et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association // Circulation. 2001. V. 104. P. 1694-1740.

101. Foody J. M., Ferdinand F. D., Galusha D. et al. Patterns of secondary prevention in older patients undergoing coronary artery bypass grafting during hospitalization for acute myocardial infarction // Circulation. 2003. V. 108(Suppl. I). P. 24-28.

102. Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, doubleblind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. V. 362. P. 782-788.

103. Franklin B. A., Bonzheim K., Gordon S. et al. Safety of medically supervised cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up // Chest. 1998. V. 114. P. 902-906.

104. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. Beta-Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis // BMJ. 1999. V. 318. P. 1730-1737.

105. Frelinger A. L., Furman M. I., Linden M. D. et al. Residual arachidonic acid-induced platelet activation via an adenosine diphosphate-Dependent but cyclooxygenase-1- and Cyclooxygenase-2-Independent Pathway // Circulation. 2006. V. 113. P. 2888-2896.

106. Fukai T., Siegfred M. R., Ushio-Fukai M. et al. / Regulation of the vascular extracellular superoxide dismutase by nitric oxide and exercise training // J Clin Invest. 2000. V. 105. P. 1631-1639.

107. Fung T. T., McCullough M. L., Newby P. K. et al. Diet-quality scores and plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunction //American Journal of Clinical Nutrition. 2005. V. 82. P. 163-173.

108. Garg R., Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure // JAMA. 1995. V. 273. P. 1450-1456.

109. Garrett H. E., Dennis E. W., DeBakey M. E. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft: seven-year follow-up // JAMA. 1973. V. 223. P. 792-794.

110. Gluthikonda S., Lev E. I., Patel R. et al. Reticulated platelets and uninhibited COX-1 and COX-2 decrease the anti-platelet effects of aspirin // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2007. V. 5. P. 490-496.

111. Goksel O. S. Combined carotid and coronary surgery: early and late results // Ann Thorac Surg. 2006. V. 82 (4). P. 1571 -1572.

112. Graham L., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // European Journal of Cardiovascular Prevantion and Rehabilitation 2007. Vol 14 (suppl 2).

113. Goldman S., Copeland J., Moritz T. et al. Saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass surgery and effects of antiplatelet therapy results of a Veterans Administration Cooperative Study // Circulation. -1989. V. 80. P. 1190-1197.

114. Goyal A., Alexander J. H., Hafley G. E. et al. Outcomes associated with use of secondary prevention medications following coronary artery bypass graft surgery // Ann Thorac Surg. 2007. V. 83. P. 993-1001.

115. Grancelli H., Varini S., Ferrante D. et al. Randomized Trial of Telephone Intervention in Chronic Heart Failure (DIAL): study design and preliminary observations // J Card Fail. 2003. V. 9 (3). P. 172-179.

116. Grotemeyer K. H., Scharafmski H. W., Husstedt I. W. Two-year followup of aspirin responder and aspirin non responder. A pilotstudy including 180 post-stroke patients // Thrombosis Research. 1993. V. 71. P. 397-403.

117. Grundy S. M., Cleeman J. I., Merz C. N. et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation. 2004. V. 110. P. 227-239.

118. Gum P. A., Kottke-Marchant K., Welsh P. A. et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease // J Am Coll Cardiol. 2003. V. 41. P. 961965.

119. Haafkens J. A., Beune E. J., van Charante E. P. et al. A cluster-randomized controlled trial evaluating the effect of culturally-appropriate hypertension education among Afro-Surinamese and Ghanaian patients in

120. Dutch general practice: study protocol // BMC Health Serv Res. 2009. V. 9. R 193.

121. Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease // N Engl J Med. 2000. V. 342. P. 454^160.

122. Hambrecht R., Adams V., Erbs S. et al. Regular physical activity improves endothelial function in patients with coronary artery disease by increasing phosphorylation of endothelial nitric oxide synthase // Circulation.-2003. V. 107. P. 3152-3158.

123. Hannan E. L., Kilburn H., O'Donnell J. F. et al. Adult open heart surgery in New York State // JAMA. 1990. V. 264. P. 2768 -2774.

124. Harris D. E., Record N. B. Cardiac rehabilitation in community settings // J Cardiopulm Rehabil. 2003. V. 23. P. 250-259.

125. Hartz A. J., Barboriak P. N., Anderson A. J. et al. Smoking, coronary artery occlusion and nonfatal myocardial infarction // JAMA. 1981. V. 246. P. 851-853.

126. Hasdai D., Lerman A., Grill D. E. et al. Medical therapy after successful percutaneous coronary revascularization // Jr. Ann Intern Med. 1999. V. 130. P. 108-115.

127. Haskell W. L., Alderman E. L., Fair J. M. et al. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease. The Stanford

128. Coronary Risk Intervention Prevention Project (SCRIP) // Circulation. 1994. V. 89. P. 975-990.

129. Haskell W. L. Cardiovascular disease prevention and lifestyle interventions: effectiveness and efficacy // J Cardiovasc Nurs. 2003. V. 18. P.245.255. Ii

130. Hay ward P. A, Buxton B. F. Contemporary coronary graft patency: 5-year observational data from a randomized trial of conduits // Ann Thorac Surg. 2007. V. 84 (3). P. 795-799.

131. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2002. V. 360. P. 722.

132. Held P. H., Yusuf S. Effects of B-blockers and calcium channel blockers in acute myocardial infarction // Eur Heart J. 1993. V. 14 (Suppl F). P. 18-25.

133. Hertzer N. R., Loop F. D., Taylor P. C. et al. Combined myocardial revascularization and carotid endarterectomy. Operative and late results in 331 patients // J Thorac Cardiovasc Surg. 1983. V. 85 (4). P. 577-589.

134. Higgins R. O., Murphy B. M., Goble A. J. et al. Cardiac rehabilitation program attendance after coronary artery bypass surgery: overcoming the barriers // Med J Aust. 2008. V. 188 (12). P. 712-714.

135. Hjalmarson A., Elmfeldt D., Herlitz J. et al. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction. A double-blind randomised trial / et al // Lancet. 1981. V. 11. P. 823-827.

136. Holman W. L., Sansom M., Kiefe C. I. et al. Alabama coronary artery bypass grafting project: results from phase II of a statewide quality improvement initiative // Ann Surg. 2004. V. 239. P. 99 -109.

137. Houppe J. P. Villemot J. P., Amrein D. et al. Spasme coronaire precoce après chirurgie de revascularisation du myocarde // Presse Med. 1983. V. 12. P. 2667-2670.

138. Huang J. V., Casebeer A. W., Plomondon M. E. et al. Prescription-filling rates for key medications in Veterans Affairs patients after coronary artery bypass grafting // Am J Health Syst Pharm. 2004. V. 61. P. 1248-1252.

139. Hultgren H. N., Peduzzi P., Detre K. et al. The 5 year effect of bypass surgery on relief of angina and exercise performance // Circulation. 1985. V. 72 (Suppl V). P. 79-83.

140. Hunink M. G., Goldman L., Tosteson A. N. et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990: the effect of secular trends in risk factors and treatment // JAMA. 1997. V. 277. P. 535-542.

141. Jones RH. Is it time for a randomized trial of surgical treatment of ischemic heart failure? // J Am Coll Cardiol. 2001. V. 37. P. 1210-1213.

142. Kane S., Huo D., Aikens J. et al. Medication nonadherence and the outcomes of patients with quiescent ulcerative colitis // Am J Med. 2003. V. 114. P. 39-43.

143. Kaul T. K., Fieldset B. L., Riggins L. S. et al. Reinterventions for recurrent ischemic heart disease following a successful first re-do myocardial revascularization: predictors, indications and results // Cardiovasc Surg. 1999. V. 7 (3). P. 363-368.

144. Kavanagh T., Mertens D. J., Hamm L. F. et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation // Circulation. 2002. V. 106. P. 666-671.

145. Keil U., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE II: EHS -Secondary Prevention on Coronary Artery Disease // Eur Heart J. 2001. V. 22 (7). P. 554-572.

146. Kelley D. E., Goodpaster B. H. Effects of exercise on glucose homeostasis in type 2 diabetes mellitus // Med Sei Sports Exerc. 2001. V. 33. P. S495-S501, S528-S529.

147. Kelly S. A. M., Frost G., Whittaker V. et al. Low glycaemic index diets for coronary heart disease // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. Issue 4. Art. №.: CD004467. DOI: 10.1002/14651858.CD004467.pub2.

148. Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care // Lancet. 2002. V. 359. P. 2129-2130.

149. Kim D. H., Daskalakis C., Silvestry S. C. et al. Aspirin and clopidogrel use in the early postoperative period following on-pump and offpump coronary artery bypass grafting // J Thorac Cardiovasc Surg. 2009. V. 138 (6). P. 1377-1384.

150. Kjoller-Hansen L., Steffens en R., Grande P. The Angiotensin-converting Enzyme Inhibition Post Revascularization Study (APRES) // J Am Coll Cardiol. 2000. V. 35. P. 881-888.

151. Knowler W. C., Barrett-Connor E., Fowler S. E. et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N Engl J Med. 2002. V. 346. P. 393- 403.

152. Ko S. H., Song K. H., Kim S. R. et al. Long-term effects of a structured intensive diabetes education programme (SIDEP) in patients with Type 2 diabetes mellitus~a 4-year follow-up study // Diabet Med, 2007. V. 24 (1).P. 55-62.

153. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009. V. 16 (2). P. 121-137.

154. Krasopoulos G., Brister S. J., Beattie W. S. et al. Aspirin "resistance" and the risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis // British Medical Journal. 2008. V. 336. P. 195-198.

155. Kraus W. E., Houmard J. A., Duscha B. D. et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins // N Engl J Med. 2002. V. 347. P. 1483-1492.

156. LaMonde M. J., Durstine J. L., Yanowitz F. G. et al. Cardiorespiratory fitness and C-reactive protein among a tri-ethnic sample of women // Circulation. 2002. V. 106. P. 403^106.

157. Lee C. W., Lee J. H., Kim J. J. et al. Cerebral metabolic abnormalities in congestive heart failure detected by proton magnetic resonance spectroscopy. // J Am Coll Cardiol. 1999. V. 33 (5). P. 1196-1202.

158. Lee D. C., Johnson R. A., Bingham J. B. et al. Heart failure in outpatients: a randomized trial of digoxin versus placebo // N Engl J Med.-1982. V. 306 (12). P. 699-705.

159. Leitch J. W., Newling R. P., Basta M. et al. Randomized trial of a hospital-based exercise training program after acute myocardial infarction: cardiac autonomic effects // J Am Coll Cardiol. 1997. V. 29. P. 1263-1268.

160. Leon A. S., Rice T., Mandel S. et al. Blood lipid response to 20 weeks of supervised exercise in a large biracial population: the HERITAGE Family Study // Metabolism. 2000. V. 49. P. 513-520.

161. Leon A. S. Exercise following myocardial infarction: current recommendations // Sports Med. 2000. V. 29. P. 301-311.

162. Lipkin D. P., Scriven A. J, Crake T. et al. Six minute walking test for assessing exercise capacity in chronic heart failure // Br Med J. 1986. V. 292. P. 653-655.

163. Leone A. Smoking, haemostatic factors and cardiovascular risk // Curr Pharm Des. 2007. V. 13. P. 1661-1667.

164. Lie J. T., Lawrie G. M., Morris G. C. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis: anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75 months postoperatively // Am J Cardiol. 1977. V. 40. P. 906-914.

165. Lisowski P., Malyszko J., Jackowsk R. et al. Effects of coronary artery by-pass grafting on haemostatic factors // Kardiol Pol. 2004. V. 60. P. 118-122.

166. Loop F. D., Lytle B. W., Cosgrove D. M. et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients // Ann Surg. 1990. V. 212. P. 378-386.

167. Lytle B. W., Blackstone E. H., Loop F. D. et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one // J Thorac Cardiovasc Surg. 1999. V. 117 (5). P. 855-872.

168. Malyszko J., Malyszko J. S., Mysliwiec M. Fluvastatin therapy affects TAFI concentration in kidney transplant recipients // Transp. Int. 2003. V. 16. P. 53-57.

169. Mangano D. T. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery // N Engl J Med. 2002. V. 347. P. 1309-1317.

170. Mannucci L., Gerometta P. S., Mussoni L. et al. One month follow-up of haemostatic variables in patients undergoing aortocoronary bypass surgery. Effect of aprotinin // Thromb. Haemostas. 1995. V. 73. P. 356361. II

171. McGraw C. Multi-compartment medication devices and patient compliance // Br J Community Nurs. 2004. V. 9 (7). P. 285-290.

172. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERITHF) // Lancet. 1999. V. 353. P. 2001-2007.

173. Miller N. H., Haskell W. L., Berra K. et al. Home versus group exercise training for increased functional capacity after myocardial infarction // Circulation. 1984. V. 70. P. 645-649.

174. Moor E., Hamsten A., Blomback M. et al. Haemostatic factors and inhibitors and coronary artery bypass grafting: preoperative alterations and relations to graft occlusion // Thromb. Haemostas. 1994. V. 72. P. 334-335.

175. Mulcahy R., Hickey N., Graham I. M. et al. Factors affecting the five-year survival rate of men following acute coronary heart disease // Am Heart J. 1977. V. 93. P. 556-559.

176. Murry C. E., Jennings R. B., Reimer K. A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circulation. 1986. V. 74. P. 1124-1136.

177. Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. Exercise capacity and mortality of men referred for exercise testing // N Engl J Med. 2002. V. 346. P. 793-801.

178. Neitzel G. F., Barboriak J.J., Pintar K. et al. Atherosclerosis in aortocoronary bypass grafts: morphologic study and risk factor analysis 6 to 12 years after surgery // Arteriosclerosis. 1986. V. 6. P. 594-600

179. Niebauer J., Hambrecht R., Velich T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise // Circulation. 1997. V. 96. P. 25342541.

180. Niebauer J., Cooke J. P. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress // J Am Coll Cardiol. 1996. V. 28. P. 1652-1660.

181. Nissen S. E., Tuzcu E. M., Schoenhagen P. et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial // JAMA. 2004. V. 291 (9). P. 1071-1080.

182. Nissen S. E., Nicholls S. J., Sipahi I. et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. V. 295 (13). P. 1556-1565.

183. O'Connor G. T., Buring J. E., Yusuf S. et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction // Circulation. 1989. V. 80. P. 234-244.

184. Okrainec K., Pilote L., Platt R. et al. Use of cardiovascular medical therapy among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: Results from the ROSETTA-CABG. Registry. // Can J Cardiol. 2006. V. 22 (10). P. 841-847.

185. Oldridge N. B., Guyatt G. H., Fischer M. E. et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized clinical trials // JAMA. 1988. V. 260. P. 945-950.

186. Olsson G., Tuomilehto J., Berglund G. et al. Primary prevention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients. Mortality results from the MAPHY study //Am J Hypertens. 1991. V. 4. P. 151-158.

187. Oosterga M., Voors A. A., Pinto Y. M. et al. Effects of quinapril on clinical outcome after coronary artery bypass grafting (The QUO VADIS Study). Quinapril on Vascular Ace and Determinants of Ischemia // Am J Cardiol. 2001. V. 87. P. 542-546.

188. Paciaroni M., Caso V., Acciarresi M. et al. Management of asymptomatic carotid stenosis in patients undergoing general and vascular surgical procedures. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005. V. 76 (10). P. 1332-1336.

189. Packer M., Coats A. J. S., Fowler M. B. et al. Effect of carvedilol on survival in sever chronic heart failure (COPERNICUS) // N Engl J Med. 2001. V. 344. P. 1651-1658.

190. Paddison K. Complying with pelvic floor exercise: a literature review // Nurs Stand. 2002. V. 16 (39). P. 33-38.

191. Papathanasiou A., Milionis H., Toumpoulis L. et al. Smoking cessation is associated with reduced long-term mortality and the need for repeat interventions after coronary artery bypass grafting // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007.

192. Pearson T. A., Peters T. D. The treatment gap in coronary artery disease and heart failure: Community standards and the post-discharge patient //Am J Cardiol. 1997. V. 80 (8B). P. 45H-52H.

193. Peeters A., Mamun A. A., Willekens F. et al. A cardiovascular life history. A life course analysis of the original Framingham Heart Study cohort // Eur Heart J. 2002. V. 23. P. 458-466.

194. Pinikahana J., Happell B., Taylor M. et al. Exploring the complexity of compliance in schizophrenia // Issues Ment Health Nurs. 2002. V. 23 (5). P. 513-528.

195. Pitt B., Segal R., Martinez F. et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE) // Lancet. 1997. V. 349. P. 747-752.

196. Pitt S., Poole-Wilson P. A., Segal R. et al. Randomised trial of losartan versus captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: the losartan heart failure survival study ELITE II // Lancet. 2000. V. 355. P. 1582-1587.

197. Pitt B., Goldstein S. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group study on the comparative steps of captopril and digoxin in patients with mild-moderate heart failure: implications for therapy // Cardiovasc Drugs Ther. 1989. V. 3 (1). P. 7-9.

198. Powers B. J., King J. L., Ali R. et al. The Cholesterol, Hypertension, and Glucose Education (CHANGE) study for African Americans with diabetes: study design and methodology // Am Heart J. 2009. V. 158 (3). P. 342-348.

199. Rajah S. M., Nair U., Rees M. et al. Effects of antiplatelet therapy with indobufen or aspirin-dipyridamole on graft patency one year after coronary artery bypass grafting // J Thorac Cardiovasc Surg. 1994. V. 107. P. 1146-1153.

200. Rao G., Johnston G., Reddy K. et al. Ibuprofen protects platelet cyclooxygenase from irreversible inhibition by aspirin // Atherosclerosis. 1983. V. 3. P. 383-388.

201. Ratnatunga C. P., Edmondson S. F., Rees G. M. et al. High-dose aspirin inhibits shear-induced platelet reaction involving thrombin generation // Circulation. 1992. V. 85. P. 1077-1082.

202. Rauramaa R., Li G., Vaisanen S. B. Dose-response and coagulation and hemostatic factors // Med Sci Sports Exerc. 2001. V. 33. P. S516-S520, S528-S529.

203. Richardson A., Bayliss J., Scriven A. J. et al. Double-blind comparison of captopril alone against frusemide plus amiloride in mild heart failure // Lancet. 1987. V. 2. P. 709-711.

204. Ridker P. M. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease // Circulation. 2001. V. 103. P. 1813-1818.

205. Rogers W. J., Bowlby L., Chandra N. et al. Treatment of myocardial infarction in the United States (1990 to 1993). Observations from the National Registry of Myocardial Infarction // Circulation. 1994. V. 90. P. 2103-2114.

206. Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. Heart disease and stroke statistics-2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2007. V. 115.'P. 69-171.

207. Rosengart T. K. Risk analysis of primary versus reoperative coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg. 1993. V. 56 (5 Suppl). P. 74-77.

208. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis—an update // N Engl J Med. 1986. V. 314. P. 488-500.

209. Ross R., Janssen I. Physical activity, total and regional obesity: doseresponse considerations // Med Sci Sports Exerc. 2001. V. 33. P. S521-S527.

210. Rother J., Alberts M. J., Touzé E. et al. Risk factor profile and management of cerebrovascular patients in the REACH Registry // Cerebrovasc Dis^ 2008. V. 25 (4). P. 366-374.

211. Sacks F. M., Pfeffer M. A., Moye L. A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels //N Engl J Med. 1996. V. 335. P. 1001-1009.

212. Salazar J. D., Wityk R. J., Grega M. A. et al. Stroke after cardiac surgery: short- and long-term outcomes // Ann Thorac Surg. 2001. V. 72 (4). P. 1195-1201.

213. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The

214. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1994. V. 344. P. 13831389.

215. Schmuziger M., Christenson J. T., Maurice J. et al. Reoperative myocardial revascularization: an analysis of 458 reoperations and 2645 single operations // V. Cardiovasc Surg. 1994. V. 2 (5). P. 623-629.

216. Schwartz L. B., Bridgman A. H., Kieffer R. W. et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass // J Vase Surg. 1995. V. 21 (1). P. 146-153.

217. Seljeflot I., Tonstand S., Hjermann I. et al. Improved fibrinolysis after 1-year treatment with HMG CoA reductase inhibitors in patients with coronary heart disease // Thromb. Res. 2002. V. 105. P. 285-290.

218. Sergeant P., Baekstone E., Meyns B. et al. First radiological or cardiosurgical reintervention for ischemic heart disease after primary coronary bypass grafting // Eur.J.Cardiothorac.Surg. 1998. V. 14. P. 480^87.

219. Serrano-Martinez M., Palacios M., Martinez-Losa E. et al. A Mediterranean dietary style influences TNF-alpha and VCAM-1 coronary blood levels in unstable angina patients // European Journal of Nutrition. 2005. V. 44. P. 348-354.

220. Serruys P. W., Morice M. C., Kappetein A. P. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease // N Engl J Med. 2009. V. 360 (10). P. 961-972.

221. Shafi S., Palinski W., Born G. V. R. Comparison of uptake and degradation of low density lipoproteins by arteries and veins of rabbits // Atherosclerosis. 1987. V. 66. P. 131-138.

222. Shah S. J., Waters D. D., Barter P. et al. Intensive lipid-lowering with atorvastatin for secondary prevention in patients after coronary artery bypass surgery // J Am Coll Cardiol. 2008. V. 51a (20). P. 1938-1943.

223. Shapira O. M., Alkon J. D., Macron D. S. et al. Nitroglycerin is preferable to diltiazem for prevention of coronary bypass conduit spasm // Ann Thorac Surg. 2000. V. 70 (3). P. 883-888.

224. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension // JAMA. 1991. V. 265. P. 3255-3264.

225. Snoep J. D., Hovens M. M. C., Eikenboom J. C. J. et al. Association of laboratory-defined aspirin resistance with a higher risk of recurrent cardiovascular events // Archives of Internal Medicine. 2007. V. 167. P. 1593-1599.

226. Sobolev B. G., Fradet G., Hayden R. et al. Survival benefit of coronary-artery bypass grafting accounted for deaths in those who remained untreated // Journal of Cardiothoracic Surgery. 2008. V. 3. P. 47-56.

227. Solymoss B. C., Nadeau P., Millette D. et al. Late thrombosis of saphenous vein coronary bypass grafts related to risk factors // Circulation. 1988. V. 78 (suppl I). P. 140-143.

228. Southard B. H., Southard D. R., Nuckolls J. Clinical trials of an Internet-based case management system for secondary prevention of heart disease // J Cardiopulm Rehabil. 2003. V. 23. P. 341-348.

229. Spencer F., Scleparis G., Goldberg R. J. et al. Decade-long trends (1986 to 1997) in the medical treatment of patients with acute myocardial infarction: A community-wide perspective // Am Heart J. 2001. V. 142. P. 594603.

230. Squizzato A., Keller T., Middeldorp S. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Issue 3. Art.№: CD005158. DOI: 10.1002/14651858.CD005158.pub2.

231. Stamler J. Marmot M., Elliot P. et al. Established major risk factors // Coronary heart disease epidemiology. New York, NY: Oxford University Press. 1992. P. 35-66.

232. Stanton M. P., Nix G. S. Effect of a hypertension teaching protocol on patient and stuff satisfaction in a rural community health center // Lippincotts Case Manag. 2003. V. 8 (3). P. 125-132.

233. Steg P. G., Bhatt D. L., Wilson P. W. F. et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis // JAMA. 2007. V. 297. P. 1197-1206.

234. Stein P. D., Dalen J. E., Goldman S. et al. Antithrombotic therapy in patients with saphenous vein and internal mammary artery bypass grafts // Chest. 1995. V. 108. P. 424S-430S.

235. Stewart K. J., Turner K. L., Bacher A. C. et al. Are fitness,iactivity, and fatness associated with healthrelated quality of life and mood in older persons? // J Cardiopulm Rehabil. 2003. V. 23. P. 115-121.

236. Stewart K. J. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes and hypertension: plausible mechanisms for improving cardiovascular health // JAMA. 2002. V. 288. P. 1622-1631.

237. Swedberg K., Pfeffer M., Granger C. et al. Candesartan in heart failure-assessment of reduction in mortality (CHARM): rationale and design // J Card Fail. 1999. V. 5. P. 276-282.

238. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure // N Engl J Med. 2001. V. 344. P. 1659-1667.

239. The CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial // Lancet. 2001. V. 357. P. 1385-1390.

240. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N Engl J Med.-1987. V. 316 (23). P. 1429-1435.

241. Stewart K. J., Turner K. L., Bacher A. C. et al. Are fitness, activity, and fatness associated with healthrelated quality of life and mood in older persons? // J Cardiopulm Rehabil. 2003. V. 23. P. 115-121.

242. Stewart K. J. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes and hypertension: plausible mechanisms for improving cardiovascular health // JAMA. 2002. V. 288. P. 1622-1631.

243. Swedberg K., Pfeffer M., Granger C. et al. Candesartan in heart failure-assessment of reduction in mortality (CHARM): rationale and design // J Card Fail. 1999. V. 5. P. 276-282.

244. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure // N Engl J Med. 2001. V. 344. P. 1659-1667.

245. The CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with leftventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial // Lancet. 2001. V. 357. P. 1385-1390.

246. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N Engl J Med.-1987. V. 316 (23). P. 1429-1435.

247. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N Engl J Med. 1997. V. 336 (8). P. 525-533.

248. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group // N Engl J Med. 1998. V. 339. P. 1349-1357. i

249. Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology .The treatment of heart failure. Eur Heart J. 1997. V. 18. P. 736-753.

250. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease // N Engl J Med. 2004. V. 351. P. 2058-2068.

251. The SINBA Group (Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico). Indobufen versus aspirin plus dipyridamole after coronary artery bypass surgery // Coron Artery Dis. 1991. V. 2. P. 897-906.

252. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // N Engl J Med. 1991. V. 325. P. 293-302.

253. Trachiotis G. D., Pfister A. J. Management strategy for simultaneous carotid endarterectomy and coronary revascularization // Ann Thorac Surg. 1997. V. 64 (4). P. 1013-1018.

254. Trichopoulou A., Costacou T., Bamia C. et al. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population // New England Journal of Medicine. 2003. V. 348. P. 2599-2608.

255. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J. G. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N Engl J Med. 2001. V. 344. P. 1343-1350.

256. Turley A. J., Roberts A. P., Morley R. et al. Secondary prevention following coronary artery bypass grafting has improved but remains suboptimal: the need for targeted follow-up // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008. V. 7 (2). P. 231-234.

257. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // BMJ. 1998. V. 317 (7160). P. 703-713.

258. Van Domburg R. T., Meeter K., van Berkel D. F. M. et al. Smoking Cessation Reduces Mortality After Coronary Artery Bypass Surgery: A 20-Year Follow-up Study // J Am Coll Cardiol. 2000. V. 36. P. 878-883.

259. Van Wijk B. L. G., Klungel O. H., Heerdink E. R. et al. The association between compliance with antihypertensive drugs and modification of antihypertensive drug regimen // J Hypertens. 2004. V. 22. P. 1831-1837.

260. Vanasse A., Courteau J., Niyonsenga T. Revascularization and cardioprotective drug treatment in myocardial infarction patients: how do they impact on patients' survival when delivered as usual care // BMC Cardiovasc Disord. 2006. V. 6. P. 21.

261. Velazquez E. J., Francis G. S., Armstrong P. W. et al. An international perspective on heart failure and left ventricular systolic dysfunction complicating myocardial infarction: the VALIANT registry // Eur Heart J. 2004. V. 25 (21). P. 1911-1919.

262. Velazquez E. J., Lee K. L., O'Connor C. M. et al. The rationale and design of the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) trial // J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. V. 134. P. 1540-1547.

263. Verrier E. D., Boyle E. M. Jr. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery // Ann Thorac Surg. 1996. V. 62. P. 915-922.

264. Violaris A. G., Thury A., Reger E. et al. Influence of a history of smoking on short term (six months) clinical and angiographic outcome after successful coronary angioplasty // Heart. 2000. V. 84. P. 299-306.

265. Von Pape K.-W., Strupp G., Bonzel T. et al. Effect of compliance and dosage adaptation of long term asprin on platlet funcfunction with PFA-100 in patients after myocardial infarction // Thromb Haemost. 2005. V. 94. P. 889-891.

266. Voors A. A., van Brüssel B.L., Plokker T. et al. Smoking and cardiac events after venous coronary bypass surgery: a 15-year follow-up study // Circulation. 1996. V. 93. P. 42-44.

267. Waagstein F., Bristow M. R., Swedberg K. et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy // Lancet. 1993. V. 342. P. 1441-1446.

268. Waters D., Lesperance J., Gladstone P. et al. Effects of cigarette smoking on the angiographic evolution of coronary atherosclerosis: a Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial // Circulation. 1996. V. 94. P. 614— 621.

269. Weintraub W. S., Jones E. L., Craver J. M. et al. Frequency of repeat coronary bypass or coronary angioplasty after coronary artery bypass surgery using saphenous venous grafts // Am J Cardiol. 1994. V. 73. P. 103112.

270. White W. B., Duprez D., St Hillaire R. et al. Effects of the selective aldosterone blocker eplerenone versus the calcium antagonist amlodipine in systolic hypertension // Hypertension. 2003. V. 41. P. 10211026.

271. Witte K., Thackray S., Clark A. L. et al. Clinical trials update : IMPOVEMENT-HF, COPERNICUS, MUSTIC, ASPECT-11, APRICOT and HEART. Eur J Heart Failure 2000V. 2 (4). P. 455^60.

272. Wolfrum S., Jensen K. S., Liao J. K. Endothelium-dependent effects of statins // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003. 10.1161/01.ATV.0000063385.12476.A7

273. Wood D. A. et al. EUROASPIRE: A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results // Eur Heart J. 1997. V. 18 (10). P. 1569-1582.

274. Yam F. K., Akers W. S., Ferraris V. A. et al. Interventions to improve guideline compliance following coronary artery bypass grafting / et al. Surgery. 2006. V. 140. P. 541-552.

275. Yoon B. W., Baeet H. J., Kang D. W. al. Intracranial cerebral artery disease as a risk factor for central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery // Stroke. 2001. V. 32 (1). P. 94-99.

276. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N Engl J Med. 2000. V. 342. P. 145-153.

277. Zaiac M., Renzulli A., Hilton C. J. Coronary artery spasm following coronary artery bypass grafting. Treatment with intracoronary ISDN followed by systemic intravenous nifedipine infusion // Eur J Cardiothorac Surg. 1990. V. 4 (2). P. 109-111.

Автореферат диссертации по медицине на тему Многофакторный подход к достижению оптимальной терапии после хирургического лечения ишемической болезни сердца

Оглавление диссертации Бенделиани, Нана Георгиевна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Бенделиани, Нана Георгиевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Бенделиани, Нана Георгиевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций