Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Многофакторная экспресс-диагностика местного и общего действия этиотропного фактора при флегмонах челюстно-лицевой области

( п

На правах рукописи

гхгт

ТОМОВА Мадина Бекхановна

МНОГОФАКТОРНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА МЕСТНОГО И ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ЭТИОТРОПНОГО ФАКТОРА ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Специальность -14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре стоматологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель: Академик РАМН, профессор Академик ЛАН, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук Ведущее учреждение:

Защита состоится 30 мая 2002 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул.Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «28» апреля 2002 г.

Ученый секретарь Е.К.КРЕЧИНА

Диссертационного совета, доктор медицинских наук

^¿5, У о -'-72

Н.Н.Бажанов М.Т.Александров

В.П.Ипполитов Е.П.Пашков

Тверская государственная медицинская Академия.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема гнойной инфекции остается чрезвычайно актуальной и в практике челюстно-лицевой хирургии. Увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению. Резко снизился процент проведения ранней врачебной профилактики. Определенную роль играет также ограничение бесплатной стоматологической помощи в поликлиниках и отсутствие должной разъяснительной работы с населением по поводу важности проведения мероприятий по сохранению и своевременному лечению зубов (Бажанов H.H., 1995; Платонова В.В., 1999; Лабазанов A.A., 1999; Романов A.M., 2001).

В результате число больных с флегмонами одонтогенного происхождения увеличивается из года в год. В связи с этим более 50-70% коечного фонда челюстно-лицевых стационаров заняты больными с гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области. Тенденция увеличения таких больных стала наблюдаться еще в 60-70-х годах, и, несмотря на предпринимаемые меры остановить рост числа таких больных не удалось (Бажанов H.H., 2001).

Все это свидетельствует о недостаточной эффективности современных методов диагностики и лечения указанных групп больных. Существующие широко распространенные клинические методы обследования больных с гнойно-воспалительными процессами не позволяют с достаточной эффективностью и, главное, в экспресс режиме определять активность и пути распространения инфекции, возникновение сепсиса и септицемии. Все это в условиях проведения ургентных хирургических мероприятий усугубляет течение и затрудняет лечение больного и процесс его реабилитации.

Применяемые для решения указанных вопросов лабораторные, бактериологические, биохимические, цитологические, морфологические, pH метрические, функциональные и другие методы диагностики

также не удовлетворяют в полной мере хирурга-стоматолога, т.к. получение результатов исследования несопоставимы с агрессивностью течения болезни. К моменту их получения больной либо выздоравливает, либо процесс переходит в хроническую форму и/или на другие органы и ткани. В связи с этим возникают такие грозные осложнения как медиас-тенит, ретробульбарный абсцесс, сепсис, вплоть до летального исхода (0,08% случаев по данным клиники ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова).

Представленные факты свидетельствуют, что существующие методы не позволяют в полном объеме провести многофакторный анализ местных и общеорганизменных проявлений ГВЗ заболеваний в короткие сроки необходимые и достаточные для своевременной оценки клинического состояния больного и применения адекватных лечебных мероприятий. В основном существующая методология диагностики гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической стоматологии, особенно в ургентной хирургии, приемлема для научных целей, систематизации и анализа проводимых лечебно-диагностических мероприятий в целом, для обучения специалистов, в том числе в медицинских вузах.

Все выше сказанное объективно обосновывает необходимость поиска и разработки новых экспресс-методов многофакторной объективной диагностики и мониторинга состояния больного с гнойно-воспалительным заболеванием челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО), и в первую очередь, этиотропной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности, которые были бы лишены микробиологического и других методов исследования. Эти методы должны быть достоверными, быстрыми и экономически целесообразными.

Поэтому наше внимание привлекли новые методы диагностики и повышения эффективности лечения больных с гнойной инфекцией на основе использования явления флуоресценции, которые являются экспресс-методами (Бажанов H.H., Александров М.Т., 1995, 1999, 2000, 2001). Показатели флуоресценции могут быть зарегистрированы с

помощью воспринимающего устройства, состоящего из фотоприемника, оптических фильтров, компьютера и разработанного программного продукта. Получаемые лазерноспектрофотометрические данные могут быть подвергнуты математическому анализу с получением объективной, количественной информации в реальном времени (Александров М.Т. и соавт., 1997 г. Патент на изобретение №97111617/14 (012437)). Отсюда вытекает возможность применить эту новую методику для многофакторной быстрой и точной характерологической оценки этиотроп-ной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности в ране и других органах и тканях, задействованных в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний 4JIO (Александров М.Т., Бажанов H.H., Воробьев A.A., Пашков Е.П., 1995-1998; Морозова O.A., 2001; Романов A.M., 2001). Информативность предложенных методик может быть расширена путем регистрации продуктов жизнедеятельности микроорганизмов-пор-фиринов, которые всасываются в кровь, с последующим их выделением со слюной и мочой, также с гноем. То есть возникает не изученная еще возможность неинвазивно путем мониторинга флуоресцентной активности различных биологических субстратов отслеживать эффективность лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и процесс их реабилитации в целом.

В литературе данных о научном, экспериментально-клиническом обосновании и методической разработке, позволяющей по биологическим субстратам (кровь, плазма, слюна, моча) оценивать процесс реабилитации больного не найдено.

В связи с этим, экспериментально-клиническая разработка метода многофакторной экспресс-диагностики местного и общего действия этиотропного фактора при флегмонах ЧЛО на основе применения явления флуоресценции является актуальной.

Цель работы: объективизация течения и оценки эффективности лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой

области на основе разработки методики многофакторной экспресс-диагностики показателей флуоресценции различных биологических субстратов (кровь, плазма, моча, слюна, гной) у больных с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Разработать экспресс-методику многофакторной оценки показателей флуоресценции биологических субстратов у доноров (кровь, плазма, моча, слюна) и у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

2. Изучить флуоресценцию гнойной раны, гнойного отделяемого, воспалительного инфильтрата, слюны, плазмы крови и мочи в динамике процесса реабилитации у больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

3. Провести клиническую апробацию разработанного метода, оценить его информативность.

Научная новизна: Впервые в клинических условиях разработана объективная методика для многофакторной оценки местного и общего действия гнойной инфекции на процесс реабилитации больных с ГВЗ ЧЛО на основе информативных флуоресцентных характеристик основных биологических субстратов - кровь, плазма, слюна, моча, гнойное отделяемое, гнойная рана, воспалительный инфильтрат.

Впервые клинически (размер отека, сроки лечения, размер инфильтрата, появление грануляций) и флуоресцентно-спектрометричес-ки (флуоресценция гнойного отделяемого, плазмы крови, слюны, мочи) обоснована адекватность исследуемых показателей для объективной количественной оценки процесса реабилитации больных в ГВЗ ЧЛО.

Впервые с помощью лазерной флуоресценции выявлены наиболее информативные показатели флуоресценции биологических субстратов, наиболее объективно характеризующих течение гнойно-воспалительного процесса ЧЛО и оценку эффективности его лечения: плазмы крови, гнойного отделяемого и гнойной раны.

Высокая достоверность метода, возможность документировать результаты исследования, их анализ, позволили применить метод

лазерной флуоресцентной экспресс диагностики как скрининговый для оценки эффективности лечения больных с ГВЗ ЧЛО и прогнозирования исхода заболевания.

Практическая значимость: Практическое значение работы состоит в том, что полученные результаты позволили объективно выявить клиническую информативность флуоресценции биологических субстратов - гнойного отделяемого, плазмы крови, слюны и мочи, характеризующих местные и общеорганизменные проявления активности эт-нотропной инфекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Проведенное исследование показало, что предлагаемый метод лазерной флуоресцентной диагностики позволяет в кратчайшие сроки осуществлять диагностику степени тяжести воспалительного процесса ЧЛО, проводить оценку эффективности лечения ургентных хирургических больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, своевременно осуществлять коррекцию их лечения и объективно оценивать сроки реабилитации больных.

Объективным методом мониторинга состояния больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО и оценки адекватности лечебных мероприятий служат показатели мощности флуоресценции гнойной раны, гнойного отделяемого, воспалительного инфильтрата, плазмы, крови, слюны и мочи.

Апробация результатов исследования. Результаты диссертации доложены на кафедральной конференции Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова (Москва, 2001).

Материалы диссертации доложены на Первом Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2001) в разделе: «Разработка лазерно-флуоресцентных экспресс-методов диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения заболеваний микробной природы». Работа отмечена серебряной и бронзовой медалью оргкомитета выставки.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры ЦНИИСтоматологии, клиники челюстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова, кафедры лазерных и СВЧ информационных систем Московского государственного института электроники и математики (Технический университет) 15 апреля 2002 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель литературы содержит 253 источника, из которых 212 отечественных и 41 иностранных. Диссертационная работа иллюстрирована 35 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на клинических наблюдениях и экспериментальных исследованиях и выполнялась в 5 этапов (табл.1).

В клиническом плане обследованы 150 больных с клиническим диагнозом «флегмона челюстно-лицевой области». В зависимости от распространенности и степени тяжести заболевания больные представлены тремя группами:

1) с легким течением - 60 человек;

2) со средней степенью тяжести течения - 50 человек;

3) с тяжелой степенью течения воспалительного процесса - 40 человек.

У всех больных проводили клинико-лабораторное обследование на день госпитализации, на этапах лечения и день выписки. Во всех случаях осуществлялось комплексное лечение: хирургическое вмешательство (вскрытие очага инфекции), промывание и дренирование гнойного очага, местное и общее медикаментозное лечение. До и на этапах

лечения регистрировали показатели флуоресценции гнойной раны и различных биологических субстратов.

Таблица 1

Материал, методы, объем исследований и этапы их выполнения

№ этапа Объект исследования Количество образцов

I этап Исследование флуоресцентной индикации аэробных и анаэробных бактерий в зависимости от их концентрации и условий культивирования (экспериментальное исследование с АЬА-альфааминоле-вуленовой кислотой) 4x5 штаммов микроорганизмов (150 спектрограмм)

II этап Исследование особенностей флуоресценции бактерий и продуктов их жизнедеятельности 15 тест-образцов (3x5) (75 спектрограмм)

III этап Исследование флуоресценции биологических субстратов (кровь, моча, слюна, плазма крови) у доноров (клинико-лабо-раторное исследование) 20 доноров (750 спектрограмм)

IV этап Разработка клинического алгоритма объективной (местной и общеорганиз-менной) многофакторной оценки диагностики течения флегмон ЧЛО методом лазерной спектроскопии на основе регистрации основных патогенетически обусловленных биологических жидкостей и субстратов (гнойное отделяемое, гнойная рана, моча, слюна, плазма) 40 больных (980 спектрограмм)

Уэтап Клиническая апробация метода и оценка его эффективности 150 больных (3200 спектрограмм)

Необходимость создания нового объективного метода диагностики инфекционного и раневого процессов в гнойной челюстно-лицевой хирургии вытекает из того факта, что существующий сегодня диагностический арсенал средств не объединен единой концепцией, которая

позволила бы в реальном масштабе времени решать клинические задачи, основываясь на точных данных об этиологии и патогенезе болезни.

Диагностические методы в данной работе представлены распространенными клинико-лабораторными исследованиями, включающими: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, методы классической бактериологической диагностики. Объективизацию метода лечения приводили клинически и разработанным нами оптическим методом: метод лазерной флуоресцентно-спектроскопической диагностики микрофлоры и оценки эффективности хирургических и консервативных лечебных мероприятий, индивидуально подбираемых для каждого больного.

Всем обследуемым больным в обязательном порядке проводили электрокардиографическое исследование, рентгеноскопию органов грудной клетки и ортопантомографию.

Методика клинических наблюдений заключалась в опросе больных для выяснения жалоб и анамнеза заболевания, включала общий и местный осмотр больных и определение их состояния по степени тяжести. Кроме этого у всех больных регистрировали сроки нормализации температуры тела, сроки купирования отека, прекращение гнойного отделяемого, сроки рассасывания инфильтрата, сроки появления грануляций, сроки наложения вторичных швов, дни нетрудоспособности.

Местом проведения общего и биохимического исследования крови были межклинические лаборатории Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (зав. проф. Т.Д.Большакова). Анализы проводили на анализаторах БМА 6/60 и 12/60 фирмы «Техником» США.

У всех обследуемых больных дважды за время пребывания в клинике осуществлялся забор крови для выполнения общего и биохимического анализов - на 1 сутки пребывания в стационаре и перед выпиской. Также на 1 сутки и при выписке у всех больных проводили исследование общего анализа мочи.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение собственно флуоресценции микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности проводили in vitro и in vivo в различных биологических средах (гнойное отделяемое, кровь, плазма крови, слюна, моча, ткани 4JIO и специальные питательные среды). На основе полученных результатов осуществляли клиническую апробацию метода лазерной флуоресцентной спектроскопии для объективной (местной и общеорганизменной) многофакторной оценки динамики течения гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО. Указанный методологический подход соответствует цели и задачам представленного научно-практического исследования и современному состоянию проблемы ГВЗ в хирургической стоматологии, объективизации метода их диагностики и повышения эффективности лечения.

На I этапе проводили исследование собственной флуоресценции аэробных, анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий и их ассоциаций с целью выявления флуоресцентно-спектроскопических особенностей их флуоресценции, как в монокультурах, так и в ассоциациях. На основе этих исследований был разработан объективный алгоритм индикации различных видов бактерий, в том числе, высеваемых из гнойного отделяемого.

Для решения поставленных задач изучены спектральные характеристики флуоресценции 5 видов микроорганизмов, являющихся возбудителями гнойно-воспалительных процессов, дисбиоза и другой патологии инфекционной природы. Были использованы, как тест-культуры референтных штаммов (S. Aureus 209Р, Ps. Aeroginosa 27/99, CI. Perfringens шт. №343 ТА), полученные из музея ГИСК им. Л.А.Тарасе-вича, так и штаммы, выделенные из гнойного отделяемого.

Видовую идентификацию штаммов проводили с помощью системы «Walkaway-40», а также общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководствах по

клинической микробиологии. Среди изученных микроорганизмов были: 1 группа — облигатные анаэробы, строгие аэробы, факультативные анаэробы (исследование проводили совместно с лабораторией клинической микробиологии ММА им. И.М.Сеченова: зав. лаб. к.б.н. Круглов В.Н.; к.м.н. Морозова О.А.).

Регистрацию собственной флуоресценции исследуемых объектов при возбуждении их излучением 633 нм (He-Ne лазер) проводили на экспериментально-клинической установке ЛЭСА производства Биоспек (Россия), разрешенной к применению в медицинской практике. Для оценки флуоресценции исследуемых объектов (гнойное отделяемое, гнойная рана, кровь, моча, слюна, плазма, тест-культуры бактерий) регистрировали и рассчитывали спектрально-энергетические характеристики.

На II этапе проводили исследование флуоресценции бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

В экспериментальном исследовании показано, что все исследованные микроорганизмы обладают собственной флуоресценцией при возбуждении зондирующим излучением He-Ne лазера с длиной волны 633 нм. Их флуоресценция расположена в красной и ближней инфракрасной областях спектра (635-850 им). Показано, что флуоресценция практически линейно зависит от концентрации микробов (рис.1). Выявлено, что различные виды микроорганизмов в условиях проведения эксперимента различаются, как по максимуму интенсивности флуоресценции, так и по ее мощности. Эти объективные показатели определили возможности использования для быстрой индикации (секунды) аэробных и анаэробных бактерий (рис.2,3) и их ассоциаций в биологических объектах (экспресс-диагностика).

Эксперимент с ALA (альфааминолевулиновая кислота), как специфическим стимулятором порфиринов бактерий позволяет по их флуоресценции проводить индикацию аэробных (факультативно анаэробных) и анаэробных бактерий и объективно обосновывает возможности

Интегральная интенсивность сигнала

Рис.1. Зависимость показателей флуоресценции бактерий при измерение через стенку пробирки

их индикации по флуоресценции порфиринов методом лазерной флуоресцентной диагностики.

Нами на основании экспериментального исследования показано, что флуоресценция бактерий, выше чем флуоресценция продуктов их метаболизма (табл.2). Однако, те и другие обладают достаточной для их

1.6 1.4 1.2

I, 1.0

Г 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

■ B.uniformis •B.uniformis(ala)

600 650 700 750 длина волны (нм)

800

Рис.2. Спектры флуоресценции B.uniformis в зависимости от присутствия ALA в ангаре (анаэроб)

600 650 700 750 800

длина волны (нм)

Рис.3. Спектры флуоресценции S.aureus в зависимости от присутствия ALA в ангаре (факультативный анаэроб)

индикации мощностью флуоресценции. Установлено,что флуоресценция плазмы крови,мочи и слюны у доноров незначительна по сравнению с флуоресценцией бактерий (рис.4, 5).

На III этапе исследовали флуоресценцию различных биологических субстратов в норме: кровь, моча, слюна, плазма крови у 20 доноров. Цель этих исследований заключалась в выявлении контрольных

длина волны

Рис.4. Интенсивность флуоресценции биологических субстратов: кровь (1), плазма крови (2), слюна(З), моча (4)

Рис.5. Спектры флуоресценции гнойной раны (до и после лечения)

показателей флуоресценции (рис.4), а также изучение влияния длительного хранения субстратов (до 5-7 дней) на исходные показатели. Необходимость таких наблюдений определялась реальными условиями доставки в лабораторию анализов, сроками их хранения и получения ре-

зультатов исследования.

Таблица 2

Флуоресценция бактерий и продуктов их жизнедеятельности

Имя а Ь с й е

С. аас1оуогаш 588±6.5 750±4.1 299±16.1 453±7.9 59±50

Р.уи^апв 91±4.9 134±4.7 168±3.7 61+14.2 31±1.4

Р.аспез 181 ±8.5 278±7.6 164±30.6 176±2.0 31±1.3

а - мощность флуоресценции исходной культуры, Ь - флуоресценция отмытой культуры (после 1 центрифугирования), с - флуоресценция надосадочной жидкости (1 центрифугирования), (I - флуоресценция отмытой культуры (после 2 центрифугирования), е - флуоресценция насадочной жидкости(после 2 центрифугирования)

На IV этапе на основании систематизации и анализа материалов 1-Ш этапов был разработан клинический алгоритм для объективной

(местной и общеорганизменной) многофакторной оценки динамики течения и оценки эффективности лечения одонтогенных флегмон ЧЛО методом лазерной флуоресцентной спектроскопии. Цель такой разработки заключалась в обосновании применения общеизвестных клинических данных (сроки купирования отека, инфильтрата, гноетечения, появления грануляций, дни нетрудоспособности) и выявления их корреляции с данными лазерной флуоресцентной спектроскопии гнойного отделяемого и раны (местный показатель) и др. биологических жидкостей организма больного (общеорганизменные показатели) - кровь, слюна, моча, плазма крови. Предлагаемая многофакторная диагностика гнойно-воспалительного процесса позволяет, по нашему мнению, более объективно и всесторонне отслеживать течение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), своевременно выявлять осложнения, оценивать эффективность лечения и проводить его своевременную коррекцию. Если учесть, что результаты диагностики осуществляются в реальном времени, непосредственно у постели больного, то целесообразность такой разработки становится очевидной.

У этап - апробация разработанной методики, оценка ее клинической эффективности и целесообразности.

Выявленные закономерности флуоресценции микроорганизмов и биологических субстратов, явились экспериментально-теоретическим обоснованием применения метода лазерной флуоресценции, для выявления микробов и процессов, вызванных микробами, для экспресс-диагностики гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО различной этиологии и локализации.

При клинических наблюдениях выявлено, что у больных I группы с легким течением гнойный процесс локализовался в одной из топографических областей и не имел тенденции к распространению. Показатели флуоресценции гнойной раны, свойственные обычно смешанной культуре, существенно снижаются в процессе реабилитации больного (в

основном, на фоне приема в комплексном лечении антибиотиков широкого спектра действия). Это было выявлено разработанным методом (через несколько минут) и подтверждено микробиологически (через 7-14 дней) (рис.6).

У больных со средней степенью тяжести течения заболевания гнойный процесс локализовался в двух и более топографических областях и не проявлял тенденции к распространению. При анализе показателей флуоресценции гнойной раны отмечается высокая интенсивность флуоресценции: больше, чем у больных с легкой степенью тяжести.

Процесс реабилитации (выздоровления) всегда сопровождался нормализацией показателей флуоресценции (в соответствии с индивидуально выраженными показателями интактных тканей) и купированием всех клинических проявлений воспалительного процесса. Применение антибиотиков, также приводило у этой группы больных к снижению мощности флуоресценции гнойной раны и исследуемых биологических субстратов (рис.7).

У больных с тяжелой степенью течения гнойного процесса гной занимал два и более глубоких клетчаточных пространств челюстно-ли-цевой области. Имелась тенденция к дальнейшему распространению процесса в соседние клетчаточные пространства, включая в

Рис.6. Показатели флуоресценции биологических субстратов в динамике у больных с легкой степенью тяжести заболевания

¡Е 40

1день 2 день 4 день б день 8 день Юдень 12день

¡СШмона И слюна

Iплазма

■гнои

Рис.7. Показатели флуоресценции биологических субстратов в динамике у больных со средней степенью тяжести заболевания

средостение, область глазницы, кавернозных синусов и головного мозга. Отмечена высокая интенсивность флуоресценции гнойного очага и ее постепенная (более длительная по срокам - до 15-30 дней) нормализация, когда показатели флуоресценции становятся равным «показателям» флуоресценции интактной кожи (рис.8). Бактериологически из раны обычно высевали ассоциации облигатных и факультативных анаэробов (бактероиды, превотелы, стафилококки, стрептококки).

Как указано на рис.5—7, кроме регистрации флуоресценции в области очага гнойно-воспалительного заболевания ее измеряли в плазме крови, слюне и моче, взятых у больных с гнойно-воспалительным заболеванием. У больных с ГВЗ ЧЛО установлено, что чем выше

1 день Здень Б день 7 дань 9 день 11двнь 13деиь 15день 18двнь 21двнь

I СИ моча

1 слюна

1 плазма Шгной

Рис.8. Показатели флуоресценции биологических субстратов в динамике у больных с тяжелой степенью тяжести заболевания

флуоресценция плазмы, тем больше была мощность флуоресценции в ране и в моче, что может быть использовано не только для быстрой диагностики местного патологического процесса, и контроля за его динамикой и эффективностью лечения больного, но и для оценки степени тяжести заболевания и общеорганизменного отклика на патологический процесс. Это позволило своевременно корректировать местную и общую медикаментозную терапию и сократить тем самым сроки лечения больных в основной группе (табл.3).

Следует обратить внимание, что нормализация показателей флуоресценции гнойного отделяемого и плазмы крови наиболее наглядно отражают процесс реабилитации больного, эффективность его лечения и хорошо согласуются с клиническими данными (табл.3).

Полученные результаты мы связывали, прежде всего, со снижением концентрации микробных тел в ране под влиянием лечебного препарата. Отсутствие снижения высоких показателей флуоресценции трактовали как малый эффект используемого препарата на микрофлору гнойного очага.

Тем самым доказана необходимость применения метода клинической лазерной флуоресцентной диагностики для быстрого определения эффективности и достаточности антимикробной терапии больных с ГВЗ ЧЛО в комплексном лечении. Такая диагностика, проводимая бактериологическим методом занимает обычно 7-14 дней, разработанный метод - несколько минут.

Таким образом, на основании явления флуоресценции разработана принципиально новая методика диагностики гнойной инфекции. Оценка показателей флуоресцентной диагностики как в гнойной ране так и плазме крови больного с гнойно-воспалительными заболеваниями на основе разработанного метода позволила существенно сократить сроки течения заболевания и его лечения.

Таблица 3

Показатели течения флегмон ЧЛО у больных с разной степенью тяжести течения заболевания при различных способах лечения

Группы больных Степень тяжести заболевания Сроки нормализации температуры тела Сроки купирования отека Сроки прекращения гнойного отделяемого Сроки рассасывания инфильтрата Сроки появления грануляций Сроки наложения вторичных швов Дни нетрудоспособности

Группа сравнения 15 Легкая 5,8 5,4 6,6 6,7 7,9 7,2 14,7

15 Средняя 7,9 8,6 12,2 10,1 11,3 14,4 19,8

10 Тяжелая 14,3 13,8 21,3 17,9 16,6 24,8 31,4

Основная группа 44 Легкая 4,2 3,7 5,4 5,6 3,4 6,6 12,1

49 Средняя 5,7 6,3 6,7 9,3 4,6 9,1 15,3

17 Тяжелая 9,8 8,6 12,6 12,4 14,6 17,4 24,9

Таким образом, с помощью неинвазивного экспресс-метода функциональной диагностики лазерной флуоресцентной спектроскопии у ургентных хирургических больных с флегмонами ЧЛО, можно осуществлять оценку активности этиотропного фактора гнойно-воспалительного процесса по показателям продуктов жизнедеятельности микрофлоры на всех этапах течения заболевания больного. Для этих целей в период альтеративно-экссудативной фазы течения патологического процесса, информативными являются показатели флуоресценции (на различном уровне глубины) гнойной раны, гнойного отделяемого и плазмы крови, которые в начале заболевания являются исходно высокими и постепенно уменьшаются по мере перехода гнойно-воспалительного процесса в фазу пролиферации.

В фазе пролиферации наиболее информативными показателями являются флуоресценция плазмы крови, которые нормализуются по мере завершенности процесса реабилитации больного. У основной группы больных на фоне проводимого адекватного показателям флуоресценции лечения, с тяжелой степенью тяжести сроки нормализации сокращаются в среднем на 6-7 дней, со средней - 4-5 дней, с легкой - 2-3 дня. Показано, что наиболее информативным показателем является экспресс-оценка флуоресценции, плазмы крови.

Таким образом, новые компьютерные технологии на основе данных флуоресцентного анализа жизнедеятельности бактерии: в ране, гнойном отделяемом, в слюне, моче и плазме крови, позволяют проводить объективную экспресс-диагностику состояния больного с ГВЗ ЧЛО, оценивать эффективность лечения и адекватность выбора средств и методов комплексного лечения больных с гнойно-воспалительным процессом в ургентной хирургии в стоматологической клинике.

Разработанная экспресс методика флуоресцентной диагностики является, прежде всего, лечебно-диагностической, так как позволяет не только определять наличие и активность этиотропной инфекции, включая пути выведения метаболитов гнойно-воспалительного процесса

ЧЛО, но и объективно оценивать эффект лечения и в случае осложнений проводить адекватную его коррекцию, и по своим объективным характеристикам и доступности может быть рекомендована для внедрения в широкую практику.

Выводы:

1. Впервые на основе экспериментального исследования и клинического наблюдения разработана объективная экспресс-методика для многофакторной оценки местного и общего действия гнойной инфекции у больных с ГВЗ ЧЛО.

2. Показано соответствие клинической картины течения флегмоны ЧЛО и показателей флуоресценции раны, области инфильтрата, слюны, мочи и плазмы крови, как объективных количественных факторов оценки процесса реабилитации и эффективности лечения больных с ГВЗ ЧЛО.

3. С помощью метода лазерной флуоресценции выявлены наиболее информативные показатели течения гнойно-воспалительного процесса ЧЛО и оценки эффективности его лечения.

4. Высокая достоверность метода, возможность документировать результаты исследования и их анализ, позволили применить в клинике ЧЛХ объективный метод лазерной флуоресцентной экспресс-диагностики.

5. Применение метода лазерной флуоресцентной диагностики позволило сократить сроки лечения больных с ГВЗ ЧЛО.

Практические рекомендации:

1. Предлагаемый метод непосредственно в клинических условиях позволяет в кратчайшие сроки осуществлять оценку количества бактерий в гнойной ране их чувствительность к антимикробным препаратам и своевременно оценить тяжесть течения воспалительного процесса.

2. Метод лазерной флуоресценции дает возможность проводить экспресс-оценку течения ГВЗ ЧЛО, эффективности проводимой этиот-ропной терапии и своевременной коррекции лечения.

3. С помощью неинвазивного, безболезненного и безвредного экспресс-метода функциональной диагностики - лазерной флуоресцентной спектроскопии установлено, что у ургентных хирургических больных с флегмонами ЧЛО, оценку патогенеза гнойно-воспалительного процесса можно проводить по показателям активности флуоресценции этиотропной микрофлоры и продукта ее жизнедеятельности на всех этапах процесса реабилитации больного. Для этих целей в период альтера-тивно-экссудативной фазы течения патологического процесса, информативными являются показатели флуоресценции гнойной раны, гнойного отделяемого и плазмы крови, которые в начале заболевания являются исходно высокими и постепенно уменьшаются по мере перехода гнойно-воспалительного процесса в фазу пролиферации.

В фазе пролиферации наиболее информативным показателем является флуоресценция плазмы крови, которая нормализуется по мере завершенности процесса реабилитации больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспресс-метод оценки эффективности лечения гнойной раны на основе применения лазерно-флуоресцентной фотометрии // Стоматология для всех. №2. 2002. - С. 14-1 б (В соавт. с М.Т.Александровым, С.Н.Титовой).

2. Многофакторная экспресс-диагностика местного и общего действия этнотропного фактора при флегмонах ЧЛО. Свидетельство ВНТИ Центра №_, 2002. - С. 1-5

3. Флуоресцентная диагностика гнойной инфекции. Свидетельство ВНТИ Центра №_, 2002. - С. 1-5

4. Основы низкоинтенсивной лазерной диагностики и терапии

воспалительных заболеваний. Свидетельство ВНТИ Центра №_,

2002. -С.1-16 (В соавт. с М.Т.Александровым, Н.Н.Бажановым).

В практике челюстно-лицевой хирургии Проблема гнойной инфекции остается чрезвычайно актуальной. К сожалению число больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями не снижается. ОДной из причин является несвоевременное проведение ранней врачебной профилактики. Кроме того, определенную роль играют ограничение бесплатной стоматологической помощи в поликлиниках, отсутствие должной разъяснительной работы с населением по сохранению и своевременному лечению зубов, а также социальные и экологические факторы среды обитания человека [Бажанов Н.Н., 1995; Платонова В.В., 1999; Лабазанов А.А., 1999; Романов A.M. 2001].

В результате число больных с флегмонами одонтогенного происхождения возрастает из года в год. По данным Н.Н. Бажанова (2001) более 50—70% коечного фонда челюстно-лицевых стационаров заняты больными с гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области и, несмотря на предпринимаемые меры, остановить рост числа таких больных не удается.

Все это свидетельствует о недостаточной эффективности современных методов диагностики и лечения. Существующие широко распространенные методы обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО) не позволяют достаточно эффективно, а главное в экспресс-режиме определить путь распространения инфекции, возникновение осложнений (сепсис и септицемия). По-видимому, при ургентных хирургических мероприятиях указанные факторы усугубляют течение и затрудняют лечение больного, а также его реабилитацию. Применяемые в настоящее время лабораторные, бактериологические, биохимические, цитологические, морфологические и другие функциональные методы диагностики в полной мере также не удовлетворяют хирурга-стоматолога, так как сроки получения результатов исследования не сопоставимы с "агрессивностью" течения болезни. К моменту их получения больной либо выздоравливает, либо процесс переходит в хроническую форму и/или распространяется на другие органы и ткани. Возможны и такие грозные осложнения, как медиастенит, ретробульбарный абсцесс, сепсис, даже летальный исход (по данным клиники 4JIX ММА им. И.М. Сеченова в 0,08 % случаев). В связи с этим представленные методы не позволяют в короткие сроки в полном объеме провести многофакторный анализ местных и общеорганизменных проявлений гнойно-воспалительного заболевания, обусловленного этиотропной инфекцией, что необходимо для своевременной оценки клинического состояния больного и применения адекватных лечебных мероприятий. Все сказанное выше объективно обосновывает необходимость поиска и разработки новых экспресс-методов диагностического мониторинга состояния больного с ГВЗ ЧЛО, этиотропной микрофлоры и продуктов ее жизнедеятельности. Эти методы должны быть достоверными, быстрыми и экономически целесообразными.

В связи с этим наше внимание привлекли новые методы диагностики и повышения эффективности лечения гнойной инфекции, основанные на флуоресценции, показатели которой могут быть зарегистрированы в экспресс-режиме воспринимающего устройства. Получаемые лазерно-спектрофотометрические данные могут быть подвергнуты математическому анализу с получением в реальном времени непосредственно у постели больного объективной диагностической информации [Александров М.Т. и др., 1997. Патент № 97111617/14 012437]. Отсюда вытекает возможность применить эту новую методику для быстрой и точной характерологической оценки микрофлоры в ране, доминирующей в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) [Александров М.Т., Бажанов Н.Н.,

Воробьев А.А., Пашков Е.П., 1995—1998; Морозова О.А., 2001; Романов A.M., 2001]. Исходя из этого, основной целью научной работы явилась объективизация течения и оценки эффективности лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области с помощью методики лазерной флуоресцентной спектрометрической экспресс-диагностики различных биологических субстратов (кровь, плазма, моча, слюна, гной).

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1) разработать экспресс-методику многофакторной оценки показателей флуоресценции биологических субстратов у доноров (кровь, плазма, моча, слюна, гной) и больных с флегмонами челюстно-лицевой области;

2) изучить флуоресценцию гнойной раны, гнойного отделяемого, воспалительного инфильтрата, слюны, плазмы крови, мочи, в динамике у больных с флегмонами челюстно-лицевой области;

3) клинически апробировать разработанный метод, оценить его клиническую эффективность и информативность.

Научная новизна.

1. Впервые в клинических условиях разработана объективная методика для многофакторной оценки местного и общего действия гнойной инфекции на реабилитацию больных с ГВЗ ЧЛО на основе информативных флуоресцентных характеристик основных биологических субстратов — кровь, плазма, слюна, моча, гнойное отделяемое, гнойная рана, воспалительный инфильтрат.

2. Впервые клинически (размер отека, инфильтрата, сроки лечения, появление грануляций) и флуоресцентно-спектрометрически (флуоресценция гнойного отделяемого, плазмы крови, слюны, мочи) обоснована адекватность исследуемых показателей для объективной количественной оценки реабилитации больных с ГВЗ ЧЛО.

3. Впервые с помощью лазерной флуоресценции выявлены наиболее информативные показатели ее патологических субстратов, объективно характеризующих течение гнойно-воспалительного процесса ЧЛО и эффективность его лечения (плазма крови, гнойное отделяемое и гнойная рана).

4. Высокая достоверность метода, возможность документировать результаты исследования, их анализ позволили внедрить метод лазерной флуоресцентной экспресс-диагностики как скрининговый для оценки эффективности лечения больных с ГВЗ ЧЛО и прогнозирования исхода заболевания.

Практическая значимость работы.

1. Практическое значение работы состоит в том, что полученные результаты позволили объективно оценить клиническую информативность флуоресценции биологических субстратов — гнойного отделяемого, плазмы крови, слюны и мочи, характеризующих местные и общеорганизменные проявления активности этиотропной инфекции у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

2. Проведенное исследование показало, что предлагаемый метод лазерной флуоресцентной диагностики позволяет в кратчайшие сроки диагностировать степень тяжести воспалительного процесса ЧЛО, оценивать эффективность лечения ургентных хирургических больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, своевременно корригировать их лечение и объективно оценивать сроки реабилитации больных.

3. Объективным методом мониторинга состояния больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО и оценки адекватности лечебных мероприятий служат показателем мощности флуоресценции гнойной раны, гнойного отделяемого, воспалительного инфильтрата, плазмы, крови, слюны и мочи.

Апробация подученных результатов и публикации

Результаты диссертации доложены на кафедральной конференции Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 2001 г.) в разделе: "Разработка лазерно-флуоресцентных экспресс-методов диагностики, прогнозирования и оценки эффективности лечения заболеваний микробной природы". Работа отмечена серебряной и бронзовой медалью оргкомитета выставки.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии, клиники челюстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кафедры лазерных и СВЧ информационных систем Московского государственного института электроники и математики (Технический университет) 15 апреля 2002 г. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель литературы содержит 253 источника, из которых 212 отечественных и 41 иностранных. Диссертационная работа иллюстрирована 35 рисунками и 20 таблицами.

Выводы:

1. Впервые на основе экспериментального исследования и клинического наблюдения разработана объективная экспресс-методика для многофакторной оценки местного и общего действия гнойной инфекции у больных с ГВЗ ЧЛО.

2. Показано соответствие клинической картины течения флегмоны ЧЛО и показателей флуоресценции раны, области инфильтрата, слюны, мочи и плазмы крови как объективных количественных факторов оценки процесса реабилитации и эффективности лечения.

3. С помощью метода лазерной флуоресценции определены наиболее информативные показатели течения гнойно-воспалительного процесса ЧЛО и эффективность его лечения.

4. Высокая достоверность метода, возможность документировать результаты исследования и их анализ позволили применить в клинике ЧЛХ объективный метод лазерной флуоресцентной экспресс-диагностики.

5. Метод лазерной флуоресцентной диагностики позволило сократить срок лечения больных с ГВЗ ЧЛО на 2—7 дней в зависимости от степени тяжести заболевания.

Практические рекомендации:

1. Предлагаемый метод непосредственно в клинических условиях позволяет своевременно и в кратчайшие сроки определять количество бактерий в гнойной ране, их чувствительность к антимикробным препаратам и тяжесть течения воспалительного процесса.

2. Метод лазерной флуоресценции помогает оценить экспресс-методикой течение ГВЗ ЧЛО, эффективность этиотропной терапии и своевременно скорригировать лечение.

3. С помощью неинвазивного, безболезненного и безвредного экспресс-метода функциональной диагностики лазерной флуоресцентной спектроскопии установлено, что у ургентных хирургических больных с флегмонами ЧЛО патогенез гнойно-воспалительного процесса можно оценивать по показателям активности флуоресценции этиотропной микрофлоры и продукта ее жизнедеятельности на всех этапах процесса реабилитации больного. В период альтеративно-экссудативной фазы течения патологического процесса информативны показатели флуоресценции гнойной раны, гнойного отделяемого и плазмы крови, которые в начале заболевания исходно высокие и постепенно уменьшаются по мере перехода гнойно-воспалительного процесса в фазу пролиферации.

В фазе пролиферации наиболее информативным показателем является флуоресценция плазмы крови, которая нормализуется по мере завершенности процесса реабилитации больного.