Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Миокардиодистрофия у больных нервно-мышечными заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИРЕРСИШ'

на правах рукописи

ВОЛОШИНА ТАМАРА ГЕРАСИШВНА УДК 616-009 6+616.127-007.17

ШЮНАРДООДИСТРОЗШ У БОЛЬНЫХ НЕРВПО-1ШЕЧНЫМЯ ЗАБ0ЛЕЬ.ЛИЯ!.{]1

14.00.13 - первныэ болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат дис.эртацип па соискание ученой степени 1сандидата нзгчципсгаос наук

Нэсква - 1694 год

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и цинской генетики педиатрического факультета Российского дарственного медицинского университета.

ШЛИ." Гооу-

Научные руководители: Лауреат Государственной премии, академик РАШ и РАО, Президент Российской эпилептической лиги, доктор медицинских наук, профессор Л.О. Бадалян

Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель науки, академик РАШ и АЕНРФ, доктор медицинских наук, профессор А. А. Голиков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор С. А. Ыелентьев Доктор медицинских наук, профессор И. А. Скворцов

Ведущее учрезданиэ:

Эащгга днссертащга состоится "____"..............1994 г.

в .... часов на заседании Специализированного Ученого Совета (Д 0841403) в Российском Государствецком шдицшвдсои университете (Шсква, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией южно озншсошггься в биОлиотегаг института.

Автореферат разослан .. "................1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П. X. Дяпнашия

ОБЩАЯ лАРШЕРИСТНКЛ РАБОТЫ

Актуальность темы: Сердечная недостаточность является основным фшетором смертности при ГОШ. Однако этиология и патогенез сердечно-сосудистых чаруиений у больных нервно-мышечными заболеваниями до сих пор недостаточно изучена Нуждается в выяснении вопрос о вовлечении миокарда в миодистрофический процесс. По особенностям строения и функционирования ютокард отличаема от скелетных шпц, но в то то връ<,ш и близок к ним. Вероятно, поэтому сердечная мышца так мэ реагирует па теглзий млодистрофичесгагй процесс (А. Егпэгу, Г.КазМтз, ММогригго, Л. П. Гритго). .

Возникновение заболевания в молодом возрасте, тягасть течения с последующей инвалидизацией, отсутствие эффекта от проводимой терапии делают эту проблему аетуалыгай.

. Цель настоящего исследования: на оонове апаягза данных 1шгагаш, ЭКГ и ЭХО-КГ изучить особенности фунгаргонального состояния миокарда у больных различными формами 1ВД на разных стадиях заболевания; исследовать особенности нарушения сократительной функции левого келудочка при различных формах ПЦД; выявить • связь изшнеиий центральной _ гешдшгш.япш и развития гашшки недостаточности кровообращения.

Опповныэ задачи исследования;

Изучение.ЗКГ - изменений у больных: с различными формами ПЭД па разпых стадиях заболевания в покое и при физичесюэй нагрузке.

2. Выявление ЭКГ-критериев для дифференциальной" д^аг-постшт первично-мыазчных форм ЩЦ.

а Установить ЗШЧфнтерии по носительству байтного гена при прогрессиртащзй мьппечной дистрофт Дюггенна.

4. Изучить состояние со!фатительпой фушодш и объемных хара1сгеристш: левого яэлудочка при первично-мыпзчных формах Ш.-51 с помощью ЭДО-КГ.

0. Выявить закономерности развитют недостаточности 1фоео сбращэшт и механизмы ее ютшенсации.

б. Дать праютпескиэ реюэмзндации по ютрровдш имеющлх&1 изрусэний в ссрдечно~сосуянстой система у больных 1Щ на основании дашшя центральной гемодинамики.

Научная ноптана работы: Результаты настоящей работы позволили:

- изучить изменение объемных хараотеристш; ЛЯ сердца, их влияние на динакмсу со1срат:гтелькоП функции миогарда;

- выявить закономерности развития недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации;

- изучить причины митральной недостаточности, оценить ее характер, выраженность, влияние на величину объемов ЛИ.

- изучить расстройства сегментарной сократимости миокарда М и ее динамические изменения, влияние на развитие митральной регургитации;

- выработать критерии определения развития гипертензии малого круга кровообращения, влияющие на развитие отека легких на основании динамики изменений объемов, фракций выброса и опорожнения камер сердца, сегментарной сократимости, митральной регургитации;

- установить ЭКГ критерии по носительству ыутантяого гена;

- выявить ЭКГ критерии для дифференциальной диагностики первично-мышечных форм 1ВД.

Практическая значимость ^работы: Результаты проведенных исследований определили возможность:

- проводить контроль функционального состояния миокарда у больных различными формами 1ВД в динамике наблюдения;

- проследить динамику развития миодистрофического процесса в миокарде на примере первично-мышечных форм ВДД;

- по ЭКГ признакам выявить носительство мутаятного гена злокачественной формы ГЩ Дпоенна,, что может служить дополнительным критерием для диагностики;

- по ЭКГ признакам проводить дифференциальную диагностику между злокачественной, формой ПВД Дюшенна и более доброкачественными Х-сцепленными формами - Беккера, Ыабри, Дрейфуса и могут быть применены в консультативных медико-генетических кабинетах, а тагав в ленской консультации;

- по выявленным сегментарным нарушениям, а также по латентным признакам сердечной недостаточности у больных первично-мышечными формами ПЦЦ на ранних сроках заболевания проведения адекватной коррекции и лечения.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры нервных болезней и медицинской генетики педиатрического факультета РГМУ (26.06.1093).

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику Всесоюзного научно-методического центра (ВНЩ) по изучению наследственных нервно-мышечных заболеваний, в неврологических отделениях ГКВ N 63, в женской консультации N 1 при 12

роддоме г. Москвы.

05ъем работы: Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит ¡.з введения, обзора литературы, материала собственного исследования (б глав ),• обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, спииса литературы, приложения. Работа иллххзтрирована 1 рисун-1хы, 40 таблицами, 22 фотографиями, 11 элеетрокардиограммами, 3 эхогсардкограммаюг. Библиография включает 22 источит« отечественной и 142 источника зарубежной литературы.

Автор выражает глубисую благодарность и признательность научным руководителям - заведующее/ кафедрой нервных болезней и медицинской генетта! педиатричеасого факультета РЛ.1У, Лауреату Государственной премии, шсадемику РАМН и РАО, до!стору медицинских наук, профессору Л. О. Бадаляну и руководителю отдела неотложной кардиологии ШШ СП им. Е К Склифосовского Лауреату Государственной премии, Заслуженному деятелю науки, академику РАМН и АЕНРФ, донору медицинских наук, профессору А. П. Голикову за предоставление темы и ругаводство по выполнению диссертации.

- 4 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и.методы исследования. С 1087 по 1991 годы обследовано 220 больных с различным формами ЩЦ. Исследования выполнены на клинических базах кафедры нервных болезней и медицинской генетики педиатричесюзго Факультета Российского Государственного университета, Всесоюзного научно-ыетодичеаюго центра (ЕНЩ) по изучению наследственных нервно-мышечных ваболеваний, в неврологических отделениях ГКБ N 63, в детской городской консультативной неврологической поликлинике при ДКВ N 1, в городском центре неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им. Е В. Склифосовского.

Распределение больных по нозологическим формам и стадиям ПЦЦ проводилось в соответствии с классификацией, принятой па кафадре (JLO. Бадалян, Г. Е Дунаевская, 1982). Основную часть обследовшгаых составили больные с первичными миодистрофияып (183 пациента), из них: 84 пациента с ПВД Дшенна, 27 пациеп-тов - 1Щ Беккера, 8 - ПВД }<5абри, 10 -1ЩД Эрба-Рота, 8 - 1Щ Дрейфуса, 2S - ПМД Ландузи-Дезкерина, 11 - 1ВД с офтальшплегп-ческой формой. В группу больных с денервационными ашотрофиями вощи 37 пациентов, в том числе 27 со спинальной ашотрофией Кутельберга-Веландер, 10- с невральной амиотрофией Шарко-15ари-Тута. Всего обследовано 220 больных, 195 пациентов муж:кого пола и 25-женского.

Диагностика форм наследственных нервно-шшечных заболеваний основывалась на данных анамнеза (возраст появления первых симптомов заболевания и их характер, дальнейшая динамика двигательных нарушений), совокупности клинических признаков (первичная локализация мышечных атрофий, последовательность их распространения, наличие или отсутствие псевдогипертрофия, фасцикулярных подергиваний, темп течения миодистрофического процесса), генеалогического анализа, данных ЗМГ- и ЗНМГ-иссле-дований. Неврологический статус больных тазово-поясными формами ПЦД оценивался в соответствии со "Шкалой балльной оценки двигательных возможностей больных с тазово-пояспыми формами ПЦЦ" (Л. О. Бадалян и соавт., 1984).

Техника снятия ЭКГ проводилась по общепринятой методике. Снимались 12 отведений электрокардиограммы у всех больных. А также дополнительные отведения: левые крайние грудные - V7. V8, Y9 и правые крайние грудные отведения - Y3R, V4R у больных ПЦД Дюшенна. Левые крайние грудные отведения снимались для

уточнения локализации Рубцовых изменений п задне-базалыгом или вадпе-боковом отделах левого желудочка. Правые lcpaftnise отведения снимались с целью проведения дифференциальной диагнос-тша; меяду гипертрофией правого желудочка и блокадой правой пожкл пупса Гиса. У больных 1ВД Дшенна с 1-й и 2-й стадиями производилась проба с физической нагрузкой с последующим снятием ЭКГ с целью определения cscptrroft сердечной недостаточности. В связи с тялсстью состояния и невозмо.таостыо выполнения стандартных нагрузочных тестоз было применено приседание до первых признаков утомления, при этом измеряли артериальное давление, пульс и ортоклипостатические пробы, учитывали конечный результат.

При расшифровке ЭКГ учитывалась детская возрастная норна в зависимости от положения электрической оси сердца (UK. Ос-колгава, 0.0. Куприянова, 1986). Нормальные верхняя и шшгая границы волът&тз зубцов у взрослых в зависимости от пола и возраста определялись по номограмме Sinonson, 1961. Нормы продолжительности интервалов ЭКГ стандартные.

Подсчет всех интервалов по продолжительности и всех зубцов ЭКГ по амплитуде и продолжительности производился по ЭКГ-линейке. Нормировались группы больных по формам ПМД и тяпзсти заболевания с дальнейшей обработкой данных на компьютере Bull Micral 45V производство Тайвань.

Эхокардиографический метод исследования включал в себя весь комплекс с использованием -сканирования, U-moda, доп-плэрзхогеардиографии с целью изучения функционального состояния митрального клапана (Ш). объемных характеристик левого яэлу-дочка (ЛН), фракции выброса (ФВ) и сегментарной фракции выброса (CIB).

Исследование проводилось на зхокардиографе liK-600 фирмы AT Л США, с механическим датчиком 2,6 мгц. Угол разверстки изобразит составил 90 градусов.

При положит! датчика в области верхушки сердца получали изображение четырех камер сердца по длинной анатомической оси с полньы и одновременным лоцированием створок трикуспидального и митрального клапанов, что давало возможность более объективно судить о возникающих нарушениях сократительной функции миокарда, о наличии регургитации и об объемных характеристиках.

При положении датчика в четвертом меяреберье слева от грудины и при повороте его по часовой стрелке, получали изоб-

ралэпие левого и правого келудочков по гароткой анатомической оси на уровне основания сосочковых шшц.

Исследование проводили в пологзэнин больного лезка на левом

бО!«у.

Расчет объемных характеристик и сократимости миокарда проводился на специализированном полуавтоматическом графоала-дизаторе "Эхо-комп" ф5фмы "Дггисоник" США. Использовали стандартный метод налояшшя систолического контура на дпастолп-чосгаШ. При этой рассчитывали фракцта выброса (ФВ) и ударный сбгец ( УО) левого яалудочгл. В расчетах объемных жисааателзЯ использовали формулу Стшсона Взэ показатели расчитывались автоматичесют.

Ддя количественного анализа сегментарной сократишсти миокарда левого яелудочка на гаэроткой оси, било отдано предпочтение делошю нзобра-тения миогарда на 6 сегментов (рис. 1): i -передний, 2 - передне-боковой, 3 - заднс—ботвой, 4 - вадкй, Б - оадне-перегородочный, 6 - передне-пер-згородочний. Расчгг сегментарной фракции выброса (СФВ) проводился автоматичес^! по стандартной мзтодшсо налолззния систолического контура па днастолический. Ориентиром диастолы и систолы сегмента являлось изображение ЭКГ.

Двухмерную i шпуль с ну d догтлер-эхоасардиографив проводили на аппарате UK-GOO одновременно с двухмерной зхо!сардиога£«зй в положзшш больного дежа на левом боку, по методика описанной ранее н применяемой для диагностики недостаточности митрального и трикуспидалыюго luiananoB. Регургитацшэ оцешшалн качгст-вэикш методом, оОрашдя внимание на время ее появления. Гизш-Л2С1ЮО ультразвуковое исслодоваяпе проводилось в городсюц цэнтрэ неотложной кардиологии HSCI старой помок?! ш. IL В. Скли-фосовского.

Для суздешга о достоверности различий арифштическнх величин (U) различных генеральных совокупностей исходно сопоставимых групп, применялся критерий Стьюдента.

рисунок 1

Схема вхокардиографического изобракения 4 каиер осрдцл Использование позиции для оценю) митральной регургнга ции. Короткая ось левого нелудочка на уровне основании папиллярных шщ и деление его на сегменты.

ЭКГ

ЛЗ - левый гэ .чудачек 1Ш - правый пэлудочек Л1 - левое предсердие ЯП - правое предсердие

йщульсная дошшср охо1сярдногра1:!11

1 -5 -

передний иепл-иг передне-боковой сегмент задне-боковой сегьент задний сегмент задне-перегоро дочньй сегмент передне-перего родочный сегмент

б

корот!сая ось левого лзлудочка

- 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По полученный данным ЭКГ (Уор.) были построены графики с их сравнительной характеристикой при различных формах ПВД. Наиболее подробно рассмотрена форма Дюшенна, т. к. ата форма ПЦД наиболее информативна и прослеживается динамика заболевания от дебюта до терминального состояния. Дана классификация по Л. О. Бадаляну и систематизация по интеллекту. Затем по Ц ср. проведен векторный анализ ЭКГ при различных фордах ПЦД.

Анаши полученных данных показывает, что продолжительность интервала <31? при всех формах ПЦД в пределах нормы. Црн ПЩЩ в 3-й стадии отмечается увеличение продолжительности 1Ш-терваха (¡Г? в отведении аУЬ и только у больных со сшданшьш интеллектом, по-видимому за счет дилатации полости Ж и за счот саьздлетш проведения импульса по левой ноже пуч::а Гиса.

Продолжительность зубца 0 при всех формах ПЦД в пределах кормы, а при ПВДЦ даже снижена При классификации больпых ПЦДЦ по тяжэсти заболевания и по интеллекту - в 3-й стадии получили расширение зубца 0 у всех больных с нормальным гателлегаом в лэвьк грудных отведениях и у больных со снияэакыы интеллектом в 1 стадии заболевший в 3 стандартном отведешш и в 3-й стадии - в 1, 2 и 3 стандартных отведениях и в аУЬ, а\Т. Расширение зубца 0 свидетельствует о Рубцовых изменениях оадпзй 1ш; вадне-Соковой степки Ж

Анализ1фуя показатели продолжительности зубца Б можно ответить, что расширение . зубца Б наблюдается при всех формах ПЦД в правых грудных отведениях и наиболее выражено при СА Ку-ге^берга-Ееландер, при ПМД Бсккера, Эрба-Рота, :Ландузи-Дз22-рина'и Дашениа (во 2-й стадии у больных с нормальным интеллектом и во 2 и 3-й стадиях со сшшэщшм тггеллотом. Это расш-рение зубца Б свидетельствует о наличии либо блокады правой ноггси пучка Гиса, либо о замедлении проведения импульса по ней.

Амплитуда зубца Р увеличена при ПЦД формах Дрейфуса л 1£аб-рн. При Г11Щ у больных с нормальным интеллегаом в 3-й стадш заболевания ачешггуда зубца Р снижена (что свидетельствует о нарушзтш сократшости предсердий) и у больных со епшшшш интеллегаом 'в 3-й стадии заболевания становится выеэ лорш, что такко свидетельствует о постепенном развитии дилатацзш предсердий.

Амплитуда зубца 0 увеличена при ПВД формах Дрейфуса, Взгене ра и Дюш-энна. Л при ЩДД отмечается постепенное уызьжеии-э

- О -

ашлптудц зубца Q в связи с тягастьв заболевания. У больпш о поризлъпш пптолллзгагои - зпачотелыгоо ушпызэнпэ шяшттуди зубца Q п нарастание его амплитуды с тязоэстьп заболевания у большя со схп.таппш шпгеллеотом (особенно глуботсй пубзц Q в 3-Я стадии аабологатш. Наличие глубокого и узкого (пэ распл-ретзго) зубца Q свидетельствует о роотдавпшг сосочгазвнх кагзц вслздствш! дилатацт полостей.

/Налитуда зубца R попытана при ГВД Дрейфуса, (в отводешш V2), Цабри (отведепиэ VI) и ШДЛ (в отведениях V1.V2). При 1ВДД У большее с пормалышм интеллектом в 3-Я стадии заболевания амплитуда зубца R значительно снижается, а в отведениях Y7 -V9 увеличивается и постепенно нарастает с тяпзстыо заболева-пттл у Сольных со еттаппым шггеллектом. Отмечается увеличат» амплитуды зубца R в отведениях V1-V3 во всех стадиях ГО.ЩД. Амплитуда зубца R больше амплитуды зубца S в отведениях VI, V2. Еисогагй зубоц R свидетельствует о реципрокних изменениях, т.о. об отра-аэштой от рубцовой ткали ЗЛС (электродвтгауг^эй силы) в заднэ-Сазалыюм или задпа-латеральном отделе ЛЯ. Сшгаэпиэ вш-литуди зубка R иохат свидетельствовать либо о дистрофичесгам процессе п мшеарде, либо о гардиосклерозо. Постепенное нарг.с-таяие амплитуды зубца R можно расценить >сак постепенное раз-витке дилатащш полостей..

Амплитуда зубца S при всех формах ГОД в пределах tropî.ni, а при П5Щ постепенно увеличивается с тяжэстью заболевания, по остается в переделах нормы.

Амплитуда зубца Т снижена при ШД формах Зрба-Рота и Дзл-дузи-Дэтэрина в отведении Y2 и СА Кугельберга-Веландер в отведениях VI, V2, что свидетельствует о поражнии дистрофическим процессом в основном передней стенки ЛЖ; при ГОЩ ш.стлотуда зубца Т снижена в отведениях V1-V3 на всех стадиях заболевания, что свидетельствует о поражении передне-перегородочной области. У больных со енгавйным интеллектом также отшчается снияэпга амплитуды зубца Т в 1, 2 стандартных отведениях и в aYL, '¡то свидетельствует о том, что у больных со сниженным интеллектом помимо передней стенки поражается еще и боковая стенка ЛХ

Продолагголыюсть зубцов Р и Т при всех формах [ВД в пределах нормы. При ШДД продолжительность этих зубцов не изменена. Продолжительность зубца QRS увеличена при ПМД Эрба-Рота, при офгальюп-эгической форме ШД, при ТЗД Ландузи-Деяерипа, СА Кугельберга-Веландер, что свидетельствует о выраженности

блокады (о полной или неполной блокаде), т. е. о нарушении внут-рюкелудочковой проводимости. Продолжительность интервалов £Л" и ТР в пределах нормы, смешения интервала БТ от изоэлектрической линии не наблюдалось. Интервал ОТ соответствовал частоте пульса. Укорочение интервала ЯЯ отмечалось при 1ВД формах Дрейфуса, Беккера, ЦаОри и Дшенна, что свидетельствует о наличии тахикардии при этих формах заболевания. Интервал Р£) угарочен при ПЩЩ и не зависит ни от тяжести заболевашш, пи от интеллегаа. Укорочение интервала И} (синдром СЬС) свидетельствует о дополнительном (более быстром) пути проведения от предсердий к жэ-ду дочкам.

Таким образом, при различных формах ГВД происходит гаш-иение миокарда по типу мио1сардиодистрофии. которая осложняется дилатаиионной кардиомиопатией, которое наиболее четко прослеживается при ПШ1 Дшенна и достоверно тяжелее протекает у больных со сниженным интеллектом.

В анализе данных ЭКГ для дифференциальной диагностики между дилатацией и гипертрофией Ш воспользовались зхогардио-графией. С этой целью было обследовано 7 больных с первично-мыгечными формами ГВД. Из них: 3 больных с ПЦД формой Дшепка, 2 больных с ЩД Беккера и 2 больных с 1ВД формой Мабри. Возраст больных от 16 до 25 лет. У всех больных было.обнаружено изменение миокарда по типу дилатационной кардиомкопатии. Ш выявлению дилатации левого желудочка и возможном порайани папиллярных мышц, наше внимание привлекло состояние митрального и трнкуспкдалыгого клапанов. У 6 пациентов та 9 обследованиях были обнаружены пролапс митрального клапана, митральная и три-куспидаяьиая регургитация. Провисание обеих створок и митральная регургитащш ЦК навели на мысль посмотреть объемы левого гз дудочка.

Изучение сократительной функции и объемных показателей левого келудочка при ПМД проводили в сравнении с контрольной группой методом секторального сканирования. Обследовано 13 Сольных с первично-мышечными формами ПМД: форма Дшенна (4 -больных), форма Беккера (6 больных), форма Дрейфуса (1 больной) . форма Мабри (2 больных) и 25 практически здоровых лиц, составивших контрольную группу в возрасте от 16 до 23 лет.

У всех больных с ПМД наблюдалось закругление верхушки левого желудочка (М) и отклонение меикелудочковой перегородки (М2Ш) вправо, что свидетельствует о том, что конечно- диастоли-

- И -

ческое давление ЛЗ больше, чей правого гзлудочга (ГИ). Опреде-лякщш îtpirrepueM в оцешсе функционального состоятт является конечно-диастолический объе. Л& (КДО JH). Изучались тазсаэ следуйте показатели: гатечно-систоличесюш объем ЛЯ ( КСО ЛЛ), конечно-диастолический объем M (КДО ЛЖ), ударный объем ЛЯ (УО JES), фракция выброса ЛЯ (ФВ ЛЖ).

6 больных с 1ВД характеризовались большими объемами левого желудочка (ЛЖ) !сак систолического, так и диастолического. Тазе гапечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ составил 179,2+ 2,3 ил (р < 0,05) п конечно-систолический объем (КСО) ЛЯ составил 97,2+1,6 мл (р < 0,05), что больше показателей контрольной группа Tai сое значительное увеличение КСО вызывало уменьсатю Фракции выброса ЛЯ. Так, фракция выброса (ФВ) ЛН изменялась от 29,42 до 53,6Z, составила 43,8+1,8%, что меньше нормальных ве.'пг-пш ,'р < 0,05), причем у 43 пациентов ФВ была меньше контрольной. Ударный объем (УО) ЛЖ при этом поддергивался на нормальном уровне, УО составил 82+1,6 мл (р < 0,05).

Тагам образом, полученные данные при первичио-мняэчти фор)их ГОШ свидетельствуют о расширении полости JCK за счет увеличения объемов и снижения фракции выброса (СВ).

Качественная оценка - выявлено уменьшение ыытечпой массы, уменьшение толпелш ЮТ и ее отклонение вправо, уменьшетте тол-пзшы задней стенки. Обнаружен пансистолический неглубогагй пролапс митрального клапана (ЫК).

Наличие митральной и трикуспидальной регургитaiuni привело к необходимости оценить сегментарные фракции выброса (ОТВ) па уровне основания папиллярных мышц. Исследование сегментарной созфатимости Ж по короткой анатомичесгазй оси па уровне основания папиллярных м>лгц проводилась у 25 пациентов контрольной группы и у 9 больных первично-мышечными формами ГВЩ: форма Bemœpa (2 больных), форт Мабри (3 больных), форса Дрейфуса (1 больной). При этом изучался показатель сегмэп-тариой фракции выброса (СФВ).

В гантрольной группе отмечался различный уровень сократимости сегшнтов. Наибольший разброс индивидуальных показателей СФВ пришелся на передне-боковой, задне-боковой я задний сегменты. Средняя СФВ на этом уровне составила 54,4+0,07%.

Изначально пизкая СФВ по всем сегментам наблюдалась у 9 больных пернгпго-мышечными формами ПМД, наибольший разброс индивидуальных показателей пришелся на задний, задне-боковой it

ыадне перегородочный сегмэйты. Средняя СФВ па этой уровне (пал-больший рааброс сохранялся).

ГЬ сравнению средних показателей СФВ по сегмэптаы било обннруяано, что ОТВ шсгаэ контрольной группа Анализ индивидуальных показателей СФВ выявил, пасштря на их большой разброс, чередование сегментов с нюиой и высокой СФВ. т. е. компопса-ция потери сократимости одного сегмента происходила за счзт повышенной со1фатнмости соседних - одного или двух.

Если в контрольной группе, как в норма, полость ЛН в конце систолы имеет форму круга, то при чзредовашш сегментов с равличным уровнем СФВ наблюдалось измепение геомзтричесгай конфигурации конечно-систолической полости ЛН (см. рисунок 1). Чам сильнее была разница мекду СФВ соседгагх сегментов, теа больше менялась геометрическая форма ЛЕ в систолу.

Качественный анализ, осноеэлный па визуальной оценке сег-монтарной сократимости с выявлением асинергии сегментов при первично-мышечных формах ЩД позволяет идентифицировать пшо-кииез изолированного сегмента или сочеташге гипо- и гиперкшю-еа, а тагааэ изменение геометрической форда ЛН на уровне нижней трети. Дисфункция папиллярных мьшц появлялась тогда, когда вовникал дисбаланс в сократимости сегментов.

У 6 больных из 9 изменения СФВ не соответствовали изшпэ-пгош на Э1СР. Очевидно, это связано с тем, что 313" дает &.ш> косвенное представление о сократительной функции ЛЗ. и изменения в основном касаются проводяиэй с истока; сердца

Таким образом, при первично-мышечных формах ЩЦ на уровне основания папиллярных мышц происходит угнетение СФВ по всей сегментам, ио более всего по переднему, перс дне-перегородочному, задне-перегодочноыу сегментам. Со1фатительная функция одного сегмента зависит от состояния согсратительний функции другого, т.е. происходит компенсация потери сократимости одного сегмента за счет другого. Когда этого не случается, то воз-игосает тяаэлая форма нарушения сократительной функции, что приводит к изменению геометрической Форш конечно-систолической полости ЛЖ, причем одна га форм выступает как наиболее тя-кэлый вариант нарушения сегментарной сократимости.

Ыетод секторального сканирования в оценке нарушений сегментарной сократимости, в отличие от ЭКГ, может оценить тя-хесть состояния больного намного быстрее. Визуальная качестг венная оценка зон асинергии уступает количественной оценке./. „..

- 13 -

ГЩ форма Дккзенна Это наиболее злокачественная Форш заболевания. При ней имеются харастертшэ только для дапной формы ГОШ изменения на ЭЛ1, а юдапно: короткий интервал РО (атдром СЬС). узкий и глубокий вубец 0 в левых грудных отведениях, а такие ¡шцхисий и глубокий в стандартных отведениях, высотой зубец й в прав!« грудных отведениях и соотнокение зубцов I? и Б > 1. (К: 1). Высокий зубец I? тшста в отведениях У3-У4. Отмечается склон пость к тахтпсардтт, нарушение внутригялудо'псовой проводимости (готорая вырачается неполной и полной бло1садой правой ножи пучка Гиса), а тшсэ сгашэние питания миокарда преимущественно в передне-перегородочной области левого тэлудочка. пути проведения возбуждения от предсердий к г,олудоЧ!саи. Дельта волна, юторая бывает при УРУ синдроме, отсутствует. Синдром СЬС обуславливает иаличие тахикардии у взрослых, у детей до 14 лат умеренная тахгасардия не является патологией.

Патологичесгагй зубец 0 в стандартных отведениях и п лапы» грудных отведениях объясняется наличием Рубцовых изменений в ботовой (патологический зубец 0 в отведениях 1, 2 стандартных, в аУЬ, У5-У6), в высоких' басовых (аУЬ), в задней (2, 3 стандартные отведения, аУП стенках левого гелудочка

Высокий зубец И в правых грудных отведениях объясняется рубцовшпт изменениями в задне-базалыюм отделе ЛЯ (реципрокиш изменения), аналогично - высокий зубец И в отведениях УЗ-VI объясняется так рубцовыз изменения в оадне-латерачьннх отделах Л71 (такгэ рецнпрогашэ изменепня).

Пзрупзниэ проводимости обусловлено расширением полостей Короткий интервал РО сбтдсняется наличием дополнительного ' (дилятационпой гардномиопатией). наличием дистрофического процесса и, как его следствие, рубцовыэ изменения то то лысо миокарда, но и волокон Пуркинье т. к. они является порвно-мыгэчнци аппаратом.

Кмзотса тесная связь данного заболевания с интеллектом больного. Чем шгаэ интеллект, тем тяжелее протекает заболевание и тем более вырапэны изменения на ЭКГ.

В связи с тем, что при данной форме заболевшим инзйтся изменения преимущественно в задних, трудно доступных для диагностики, отделах левого гелудочка, рекомендуется стоить дополнительно левые отдалешше грудные отведения (У7-У0) или отведения по Небу.

- 14 -

Сократительная функция и объемные характеристики, выраженные в X по отношению к додотому при первично-шаэчлых формах ПЩ

100|

- I

lOOr

11137

223

_1_L

05

I-1

68

_1-1-L.

НДО КОО УО <Ш

Показатоли С£В JES. вцрахашшз в X по огносэииз к дохшому при пэршшш}-шсзчщя ¿opinix ПЩ.

i-1

I 33 I I I

i ...... 1 ■ jl

68

63

I i I 47 I I I

j_i-l.

37

U

46

6 Ср. сегшнты

- 16 -

ПВД форт Бэккора У большинства больных отмечалось расширение полостей сердца Одно- и дпухпучгаэвые блокады, Дистрофическим процессом поражена в основном передняя стеши левого гэдудочка.

ПВД форт УЬбри. При данной форш заболевания наблюдалось нарушение внут-ригелудочгавой проводимости по типу полной или неполной блогса-ди правой нолзш пучка Гиса Дистрофическим процессом порагана п основной верхне-боковая стенка левого гзлудочзса, тан к» руб-цовю изменения. В 3-й стадии заболевания отмечается с!слоп-пссть к тахгосардга!, по-видишму, за счет СЬС синдрома ПВД форма Зр'За-Рота В обследованной группе больных отмечалось одно- и двух-пучгазиз блокады (правой ползет и ее сочетание с передней под-пущеа Гиса), расширение полости левого гвлудоадса. Дистро-,*-тчэс!Я'М процессом поратенаа в основной передняя и задняя стопки левого гзлудочка.

ИЗ Форма Лапдузи-Делвршга Огиэчалзсь полная или неполная блокада правой полти пупа Гиса У большинства больных наблюдалось преобладать отрицательной фазы зубца Р в отведениях VI-У2, что, возмогло, свидетельствует о дилатац!1и Ж Дистрофическим процессом псра~з;ш преимущественно задняя, верхпе-боковая и передняя стешса левого гзлудо'пса.

ГОД форш Змэри-Дрейфуса Отмечается полная и неполная блокада правой попш .пупса Гиса Постепенное развитие дилатации полостей сердца Офгальмо пле гичос кая форма ПВД Отмечается полная блокада правой ноле? пучка Гиса Дистрофическим процессом поражается задняя стешса Ш.

Спикалькая амиотрофия Кугельборга-Веллндер. У болышх данной формой заболевания отмечалась полная или неполная блогада правой нохки пучка Гиса У всех больных дистрофические изменения миокарда наблюдались в передней стонкэ левого делу-дочка. ,

Невральиая амиотрофия Шрко-Шри-Тута. При этой форш в начальной стадш! заболевания изменений на ЭКГ не было. Во 2-й стадии у большинства больных отмзчатось нарушение проведения возбуждения по правой ноже пучка Г;тса Дистрофэтеские изменения в высоких боковых отделах левого ез-

дудочка.

При ЭКГ-исследовании наиболее типичные изменения выявлены при ПЦД форш Дюшенна, по юэторда шето ставить диагноз на доклинических стад!их заболевания. 15эжно проследить динамику развития днстрофнчеасого процесса от первых признаков заболевания до летального исхода, учитывая что больные редга доживает до 20-летнего возраста, Налщми исследованиями доказано, что тяжесть изменений сердечно-сосудистой системы связана с интеллектом больного. У болыгых со сниженным интеллектом более выражены изменения на ЗКГ, чем у больных с нормальным интеллектов

Ери других формах заболевания характерным является пора-жэшге проводящей системы сердца - внутргаалудочкоаой системы, в частности, правой нояки пучка Гиса. При разных формах 1ВД имеется различная локализация дистрофического процесса.

Изменения на ЭКГ при различных формах ПЫД могут применяться для дифференциальной диагностики.

При ЩЦ имеются изменения миокарда по типу дилатационкой кардиомиопатии.

При эхокардиологическом исследовании первично-мышечных форм ПЭД выявлены изменения миокарда по типу дилатационкой кардиомкопатия, пролапс митрального клапана и митральная ре-гургитация.

Расчеты данных ультразвукового метода исследования у больных первично-мышечными формами ЩЦ проводили на компыпге-ре. Были получены нормативы показателей объемов сердца, фракций выброса и опорожнения у контрольной группы.

Определяющим критерием функционального состояния всего миокарда является величина КДО Ж * Характер изменений объемов Ш и сократительной функции соответствует механизму компенсаторно-приспособительной реакции. Происходит увеличение конечно- диастолического объема (КДО) и включается механизм Оранка-Отарлинга. Однако, при отсутствии значительного систолического напряжения, несмотря на увеличение диастолического напряжения, ри обеспечении ударного объема происходит падение сократительной функции, т. е. механизм Франка-Старлинга переходит в патологический процесс.

■ При нормальном кровотоке исключительно в фазу диастолы в коронарные сосуды поступает около 802 крови в том числе и кол-

латеральной, поэтому будет сильно страдать внутримкокардиаль-

1ШЙ ICPOBOTOIC.

Недостаточность митрал юго 1слапана отягоизат течение заболевания. Многие исследователи считают причину развития митральной недостаточности в состоянии папиллярных ыъшц, в согласованности их действия, в растяжении митрального кольца (рэ-пультат дилатащш камер сердца), в изменении задней стзорют.

!,!нтральная регургитация была выявлена у 9 больных. Ола явилась следствием нарушения работы килечного аппарата и изменением форш полости ЛН! в систолу. Полость ЛЖ при этом припи-иала форму злипса, причем короткий радиус злипса приходился па одну из папиллярных млзц. Дисфункция папиллярных мышц, вызванная изолированным отклонением сегментарной фракции выброса сегмента, на газтором приходится основание ее, тшст способствует возникновешш lip. Пи в одном случае появление !1Р не было обусловлено только дилатацией полостей JK, ЛП, болэо того не всегда № сопровождалась увеличением полости ЛП.

Клинически митральная регургитация проявляется только систолически).« шумом.

Тагам образом, при 1Щ создастся условия для возникново-ш'Л !,-!?, которая способствует развитию пшертензйи ),алого круга на ранних стадиях развития сердечной недостаточности (о наличии гипертензии в малом круге кровообращения свидетельствует акцент 2-го тона над а pulmonal is).

Анализ сегментарной сократимости миокарда у лиц юзнтроль-иой группы показал, что имеется значительный разброс индивидуальных данных сократи,гости сегментов JCI Так, на уровне ocnct вания папиллярных мышц отмэчаотся значительное повышение сократительной функции заднего и перегородочных сегментов. Эта особенность сегментарной сократимости отмечается и другими авторами гак в состоянии полного здоровья, так и при различил заболевагишх (В. А. Силуяпова с соавт., 1980; А. В. СдаленашЯ, 1982; Р. А. Чарчеглян, 1985; А. EL Юренев с соавт., 1988; Huntor ot al, 1983; P. Hoffman, 1985).

Особенностью сокращения миокарда у больных ПМД является угнетение СФВ по заднему,задне-перегородочному и перодне-перо-городочному сегментаи. Возможно, что одной из причин такого угнетешш является особенность кровоснабяэтст задней стенки JCt и сосочковнх мышц (наиболее удаленные от устья коронарных артерий) и субзндокардиального слоя. Угнетение сократимости вад-

не-бокового сегмента способствовало возникновению ЫР, при атом на ЭКГ обычно отмечается ишемия субзндокадиалыюго слоя.

Изменение полости ЛЖ способствует ограничению внутриыио-кардиалыюго !сровотока, что и сказывается на СФВ. Компенсация потери сократимости одного сегмента происходит за счет другого. Когда этого не случается, то возникает тяжелая форма нарушит сократительной функции. Такая компенсация приводит к изменению геометрической формы систолической полости Ж, причем одна из форм будет способствовать развитию и усугублению МР. (Е. Е Лукьянова, 1990).

Анализ СФВ является прогностическим критерием формирования сердечной недостаточности. Изменение сократимости на 2025% от исходной величины способствует развитию сердечной не-, достаточности (Е. В. Эрина.1988; М. Е. Cohen et al, 1937).

Длительно протекающий дистрофический процесс одних сегментов сказывается на усилении СФВ соседних сегментов и приводит к изменению систолической полости Ж, что способствует развитию и усилению митральной регургитации и усугублению сердечной недостаточности.

Угнетение или неадекватное усиление СФВ способствует истощению компенсаторных возможностей миокарда Неодинаковое изменение СФВ в различных сегментах показывает наиболее уязвимые места развития дистрофических процессов. Учитывая, что сегментарные нарушения существенно влияют на ухудшение сократимости миокарда, угнетением его систолы и фракции выброса, можно думать, что возникающие, сегментарные нарушения являются ранними предвестниками развития очаговых изменений в этой зоне в результате нарушения сложных внутриклеточных биохимичесгак процессов. Это и объясняет "немые" инфаркты у больных ГВД (tela-clnl et al., 1985).

Изменение СФВ может служить прогностическим фактором истощения энергетических ресурсов миокарда и прегрессированию сердечной недостаточности. Выявление резкого угнетения сократительной функции сегмента требует медикаментозной коррекции, направленной на улучшение метаболизма миокарда

Контролируя изменения на ЭКГ у матерей-носительниц Х-сцеп-ленной хромосомы ПМД Дюшенна, можно при адекватном лечении снизить заболеваемость этой злокачественной формой. Наличие типичных для формы Дюшенна изменений на ЭКГ у матерей, возможно, указывают на наличие подобного заболевания у них, но протекаю-

ста п болао " шпв(Г форт.

П5>и других Х-сцеплетшх формах ПЫД ЭКГ-признаков поси-тольсгва не выявлено.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное исследование позволило выявить, что у больных различными формами ГВД происходят изменения мгокарда по типу кардиошопатии, осложненной дилатациопной кардиомиопа-тпэй в терминальной стадеш заболевания, при которой выявляется чэтгага изменения па ЭКГ и при зхокардиографическоы исследовании, поавояякщю слузоть диагностшескими признаками па до-»штичзских стадиях заболевания и применяться для дифференциальной диагностгаси. Выявленные .изменения позволяют па ранних стадиях заболевания проводить коррегарго мэдшсамэнтозной терапии. '

2. При ПВД форма Дтаеппа имеются характерна только для данной форш заболевания изменения ЭКГ, а имэино: короткий РО

-шпг еиггдроа СЮ, узкий и глубокий зубец 0 в левых грудных от-вэд&пиях, высогагй зубец Я, преобладай^ 1й пад зубцом Б в правых груд!Ш отведениях.

3. У 40 2 матерей посительшщ мутантного гена ПНД форш Д^гпэгта выявлепы следующие тшичние изменения 31СГ: высогагй, преобладающий над зубцом ¡5 зубец I? в правых грудных отведениях п уъелпчешэ амплитуды зубца 0 п левых грудных отведениях.

4 , Пологзггельиая проба ¿га физическую нагрузи у больных ПУД свидетельствует о тшгчш стсритой сердечной недостаточности. •

б. При сравнительном анализа ЭКГ при различных формах ГИД еыявлопо:

а) нэрупгэтга проведения возбуздания по левой псшсэ пучка Гиса пайладаэтся только в' 3-ей стадии ПВД форг.о Дкяэтга;

б) рубцовыз изменения б стандартных отведениях пабладаст-ся толы» при ПЦД форма Дгазтга только в 3-еЛ стадии заболэва-шш у больных со сшсззппыы шгголлэю'ом;

в) отмэчазотся признаки. блокады правой иояот пучка Гиса при всех пзрвичпо-мгазчиих формах ТЩ, при вторячпо-ньпаэчных формах отмечается только зашдлзтго проведения возбуждения по правой поясе пучга Гиса;

т) признг'а! дилатацип предсердия и перегрузи малого круга кровообраЕзэния набладаотся при- ПЫД фордах: Дрейфуса, Иабря

- 20 -

и в: 1-ой и в 3-ей стадиях 1ВД форма ДХтнна;

Л) нютяжоние сосочковых мышц ва счет д.латации полости Ш наблюдаются при следующих формах ПЩ Дрейфуса, Баккара и Дижеш1а;

е) при ЩЦ форме Дюшенна отмечаются рубцовыа изменепия п ввдна-базалыюй и ^адие-латеральной стенках .Ж и признаки ди-датацяк Л1 (К У5.У6 > Я У4);

ж) дистрофическим процессом поралсшгся: при ПЦД форма Эр-ба-Рота - передняя стенка Ж, при ПЩ форме Дрейфуса - задняя стеши, при НМД форме Дюшенна - ЫЖП и рубцовыэ изшнзиия в задне-бааальном и задне-латеральных отделах Ж;

») при ШД форме Дюшенна наблюдается синдром СУЗ, ■который свидетельствует о дополнительном пути проведения от предсердие к заэлудочкам;

и) тахикардия наблюдатся при ШД формах Дрейфуса, Баккара, Ыабри и Дюг^нна, которая является компенсаторной решсцией оргшшзма на снижение СФВ к УО.

6. Снижение сегментарной фракции выброса (СФВ) и ударного объема (УО) приводит к образованию митральной регургитации (ИР) что в свою очередь способствует перегрузив малого круга, снюжнию фракции выброса (ФВ) и компенсируется увеличением частоты сердечных сокращений.

| «л-' .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведениях исследований определили воз мозг-кость:

- изучить функциональное состояние миокарда у больных различная! формами ПЦЦ;

- проследить динамику развития шодисгрофичэского пш-цесса в миокарде на примере ПЦДД от начала ваболевашш до терминального состояния;

- выявлопия ЗКР изменений и их виачишеть как дополнительные критерии диягност'тки носитольства мутшггного гена вло-качественной формы ГШ?! Дюшенна;

- по ЗКГ-криторияи проведения диффэрвшщалыгай диагностики мэкду злокачественной формой ПЦД Дшзниа и добрисачэст-веиными Х-сцеалешгоми формами - Бзккера,' Иабри, Дрейфуса и применеши их в лэнской кнеульташш» в консультативных генетических кабинетах;

- выявления роли сегментарных наруконий, а .гакже латент-

та признаков сердечной недостаточности у большие ПЦЦ и проведение адекватной коррекции лечения в дальнейпем.

В случае возникновения дилатационной кардиоыиопатии лече-шз проводится в стационарных условиях, является комплексным и направлено иа устранение явлений недостаточности кровообрап^-ппя о помощью сердечных гликозидов, сильнодействующих диурети-1юп ц антагонистов альдостерона. В части случаев удается при-ооталовить прогрессировагоге сердечной недостаточности и добиться пегаторой стабилизации состояния больного. В последние годы успешо применяют нитраты для лечения застойной сердечной недостаточности. Нитраты, вызывая -'ериферическую вазодилатащго, прзтшуцзственно в венозном русле, уменьшают резко возросший при сердечной недостаточности приток (преднагруз!су) к сердцу и теп самл,! уменьшают его диастолический объем. В результате уцэпыпается потребление миокардом ютслорода и облегчаются условия ого функционирования. После 5-7 ежедневных инфувий нитроглицерина или питропруссида натрия уменьшается рефрактер-пость серде'чпой недостаточности и становится более эффзктив-Ш31 применение сердечных 'гликозидов, начинает появляться их пологаггелышй инотропный В последнее время стали ус-

пешно применять одновременное лоченио нитратами и сердечными глшшзидами.

В остальном лечение миоклрдиодистрофии носит симптоматически ^пратер и заключается в гвзррегадш электролитного баланса, введении-антиаритмических препаратов при развитии .арит-1.1Й, прямых антикоагулянтов при тромбоэмболичэсшя ослолгенн-ях, гсардиотропных средств, имплантация злектрогардиостимулято-ра при тяжелых формах блокад сердца.

Учитывая положительную пробу с физической нагрузкой у большинства больных, рекомендуется ограничить нагрузку до первых признаков утомления. Диагностическим критерием перегрузки талого ¡фуга кровообращения является акцент 2-го тона над а. рц1попа11з. Сохранение его свидетельствует о том, что такиы больпш физическая пагрузга не показана из-за возможности возникновения оте!са легких.

ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЯ. КДО - конечно-диастолический объем КСО - конечно-систолический объем

Ж - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

шит межзкелудочковая перегородка

ИР - митральная регургитация

ПЖ - правый желудочек

пп - правое предсердие

ЩД - про. рессируниая мышечная дистрофия

ПШШ - прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

ПШШ - прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

О'.В - сегментарная фракция выброса

ТР - трикуспйдальная регургитация

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЭКГ. - электрокардиография

эхо-кг - ахокардиография

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЫЕ ДИССЕРТАЦИИ.

• 1. Псевдогипертрофические формы прогрессирующих мышечных дистрофий с дебютом в пубертатном возрасте и злокачественным течением миодистрофического процесса - Г. невропатол. и психиатр. , 1П8, N3. с. 61-64 (соавт. Л.ОБадалян, Е А. Теыщ, Б. А. Архипов, ЕЕ Заваденко)

2. Псевдогипертрофическая прогрессирующая мышечная дистрофия со злокачественным течением у девочек - Педиатрия, 1988, Н 7, с. 29-34. (соавт. Л. О. Бадаляи, ЕА. Темик, Е А. Архипов, аЕ Заваденко, Л. Е Каменных. ЕА. Малыгина, ЕЛ. Лыгов).

3. Аутосомно-доминантная юторно-сепсорная .невропатия 1 г та: внутрисемейный полиморфизм синдрома Русси^Лзви - Е. невропатол. и психиатр., 1988, N 11, с. 45-49 (соавт. ДО. Бада-ллн, ЕА. Темин. ЕА. Архипов," Г.Е Авакян. ЕВ Заваденко, Е . Абрамова).

4. Проксимальная миодистрофия с контрактурами и злокачественным течением - вариант болезни Эмери-Дрейфуса - Н. невропатол. и психиатр.,. 1990, N 3, с.52-66 (соавт.. ДО. Бадалян, Е V Темин, ЕА. Калинин. ЕА. Архипов, ЕЕ Заваденко, ЕЛ. Лысов).

5. Аутосомно-рецессивная форма псевдогипертрофической мио-дистрофии у детей - ВНИИШ, обзорная информация, серия "Охрана материнства и детства". 1990, N 4, с. 72-7Б (соавт. Л О. Бадалян, П. А. Темин, ЕЕ Заваденко, Л.Е Крылова, ЕЛ. Лысов).