Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Мио- и тендомиоранспозиция при оперативном лечении привычного вывиха плеча

■ И1? п я о

МИНИСТВРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

АЛЬ-Х«ЛАЛИ ХУСЕЙН МОХАММЕД УДК 616.717.4-001.6-089.22 1043-31

МИО- И ТI:IIДОМИОТРДИСПОЗИЦИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Куэьменко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Охотский доктор медицинских наук, профессор С.П.Миронов

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

Защита диссертации состоится "_" _ 1992 года

в _ часов на заседании Специализированного совета

/К 155.02.01/ при Московском городском научно-исследовательском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени институте око-рой помощи им.Н.В.Склифосовского, по адресу: 129010 г.Москва, Б.Колхозная площадь, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_" _ 1992 года

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат меднциьских наук, старший научный сотрудник А.Ф.Калашннк.

Общая-характеристика работы

"■г/. ..Актуальность работы. Привычный вывих плеча /ПВП/, являясь 1ГамыКГ1>аспространен11ым из всех вывихов крупных суставов, резко нарушает его функцию и снижает трудоспособность больного.

Частота возникновения ПВП по данным различных авторов /Р.Б.Ахмедзянов, 1976; В.П.Пелипенко, Д.Л.Олексюк, 1985; А.Я.Штутин, 1965/ колеблется от 16 до 56%. Важно также и то, что в подавляющем большинстве случаев /до 80%/ он встречается у лиц молодого возраста и физического труда.

Несмотря на кажущуюся простоту проблемы, в ней еще много спорного и противоречивого. Существуют разногласия даже в отношении самого термина "привычный вывих".

Не определен и патогенез ПВП. Как правило, обсуждаются следующие основные причины его возникновения: дефекты в лечении первичного травматического вывиха, отрывы суставной губы и задне-наружныи дефект головки плеча /повреждения Банкарта и Хилл-Саха/, диспластическая теория патогенеза; дисбаланс мьшщ плечевого пояса.

Каждая из них не может объяснить всего многообразия причин возникновения этого осложнения.

Актуальность проблемы доказывается также и тем, что в настоящее время описаны более 300 видов операций при ПВП, включающие операции на капсуле сустава, тендо- и миотранспозиции, создание костных "упоров" и остеотомии, разнообразные комбинированные операции, сочетающие в себе принципы двух и более операций.

Представляет интерес и то, что в ряде операций предлагаются прямо противоположные принципы стабилизации сустава: перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мыицы кнутри /Хитров Ф.М., 1947; Чернавский В.А., Охотский В.П., 1966; Вершинин В.Г., 1971 и др./ и кнаружи / Краснов А.Ф., 1970; Повелихин А.К., 1932 ; Цербаков В.Г., 1989/, удлинение подлопаточной мышцы /Ваннштеин В. Г., 1934, 1964; Соколов В.В. и Гуров Ю.П., 1974/ или ее укорочение /Magnuson, Stack 1Э ^ 3 ; Karadlmas et al. 1980/. В то же время число рецидивов после большинства из них колеблется незначительно и составляет в основном от 2 до 10'».

Многие из предложенных операций являются технически трудными, травматичными, длительными, часто требуют продолжительной иммобилизации и реабилитации.

Довольно широкое применение нашла технически простая и доступная операция тендотранспозиции по Хитрову, но процент рецидивов при ее выполнении достигал 35,51 /Розенштейн Б.С., 1964/.

Почти неизвестна в СНГ операция Магнусона-Стэка /1943/, принцип которой заключается в перемещении кнаружи лоскута из подлопаточной мышцы. Ее отличает техническая простота, малая травма-тичность и достаточная эффективность. De Palma, llllbersteln /1963/ писали о том, что в связи с простотой выполнения и высокой эффективностью эта операция должна заменить другие при лечении ПВП.

Несмотря на то, что эта операция в СНГ не нашла практического применения, некоторые советские ортопеды /Вайнштейн В.Г., I960; Краснов А.Ф. и Ахмедзянов P.E., 1982; Щербаков В.Г., 1939/ считают, что она приводит к резкому ограничению наружной ротации плеча и функциональной неполноценности плечевого сустава.

Кроме того, при выполнении такой миотранспозиции не учитывались такие важные моменты как степень выраженности, наличие дегенеративных изменений и мышечный тонус самой подлопаточной мышцы, перемещением которой и достигается стабилизирующий эффект.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка технически простой и эффективной операции мио- и тендомиотранспознции при лечении ПВП, в зависимости от состояния, степени выраженности и мышечного тонуса подлопаточний мышцы.

Для реализации поставленной цели считали необходимым решить следующие задачи:

1. Определить роль и место в диагностике ПВП ряда известных диагностических клинических симптомов и информативность теста передней нестабильности плечевого сустава.

2. Определить четкие показания к выбору оперативного метода стабилизации плечевого сустава при ПВП в зависимости от особенностей главного стабилизатора сустава - подлопаточной мышцы.

3. Модифицировать и упростить технику операции тендотранс-поэиции по Хитрову и миотранспоэиции г Магнусону-Стэку.

4. Разработать обоснованный комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном :ериодах.

5. Изучить отдаленные результаты операций мио- и тендомио-транспоэиции при ПВП в модификации нашей клиники.

Научная новизна исследования. Новым в диагностике привычного вывиха плеча и в оценке результатов стабилизирующих операций является применение теста передней нестабильности /ТПН/. Доказана низкая информативность ряда клинических симптомов ПВП, ранее широко применявшихся для его диагностики.

Также новым является и определение зависимости выбора метода операции от состояния, степени выраженности и мышечного тонуса подлопаточной мышцы.

Новым методом хирургического лечения моино считать и разработанную в нашей клинике операцию тендомиотранспозиции при лечении ПВП, в основу которой положены модифицированные операции Хитрова и Магнусона-Стэка.

Практическая ценность работы

1. Разработана и внедрена в ортопедическую практику эффективная, малотравматичная и технически простая операция при лечении ПВП.

2. Упрощены и модифицированы детали техники операции, разработаны инструменты, облегчающие ее выполнение. Операция легко может быть выполнена в любом травматологическом отделении больницы.

Упрощение методики заключается в отказе от отсечения сухожильного лоскута вместе с костным фрагментом малого бугорка и фиксации перемещенного лоскута к большому бугорку инутрикостны-ми лавсановыми швами.

Каша модификация этой операции заключается в особенностях выкраивания капсульно-сухожильного лоскута и перемещении его не только кнаружи, но и книзу от большого бугорка.

Практическую значимость имеет такх!е и выбор метода операции в зависимости от мышечного тонуса, степени выраженности и наличия дегенеративных изменений в главном стабилизаторе плечевого сустава - подлопаточной мышце. Кроме того, для выбора метода имеет значение также и наличие в анамнезе у больного эпилепсии. В таких случаях методом выбора считаем операцию тендомиотранспо-зицип.

3. Определен и внедрен комплекс лечения в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Реализация работы. Операция мио- и тендомиотранспозиции при лечении ПВП внедрена в практику травматологических отделений I и IV Городских клинических больниц г.Москвы. С ней ознакомлены обучающиеся в клинике ординаторы, преподаватели других вузов страны, обучающиеся на ФПК.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены 1/ на научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 2-го Московского медицинского института /Москва, 1991/; 2/ на заседании общества травматологов-ортопедов г.Москвы и Московской области /Москва, 1992/.

Публикации по теме диссертации

Статья "Оперативное лечение при привычном вывихе плеча" // Материалы пленума правления всероссийского научного медицинского общества травматологов, ортопедов. Екатеринбург, 1992, стр.15-16.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст изложен на 109 машинописных страницах, иллюстрирован 6 таблицами, 27 рисунками. Указатель литературы включает 102 советских и 116 иностраг 'ых источников.

Вопросы, выносимые на защиту:

1. Диагностическая ценность теста передней нестабильности плечевого сустава и так называемых характерных клинических симптомов при ПВП.

2. Выбор метода хирургического льчения в зависимости от состояния, степени выраженности н ьвлаечного тонуса подлопаточной мышцы.

3. Техническая простота, физиологичность, доступность и достаточная эффективность предложенной операции мио- и тендомио-транспозиции при лечении ПВП.

4. Комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах.

Содержание работы

Во введении кратко излагается актуальность темы, цель и задачи исследования, степени новизны, отмечается научно-практическая ценность полученных результатов, реализация работы, а также вопроси, выносимые на защиту.

В первой главе /обзор литературы/ детально рассматриваются этиология и теории патогенеза привычного вывиха плеча, некоторые вопросы анатомии при ПВП, диагностика этого осложнения, приводится классификация методов оперативного лечения, дается оценка их эффективности. Несмотря на большое количество методов операции, нет ни одного, после которого не было бы рецидивов заболевания.

Во второй главе приводится клинический материал и методы исследования. С 1972 по 1991 годы в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ 2-го Московского медицинского института наблюдались 97 больных с ПВП.

Наиболее часто ПВП возникает у мужчин /79 больных/, в возрасте от 20 до 40 лет - у 68 из них.

На наш взгляд при первичном травматическом вывихе плеча происходят грубые повреждения нервно-мышечного и сумочно-свяэоч-ного аппарата сустава, хрящевого покрова головки и сустпвной впадины, усугубляющиеся грубым, многократным /а нередко и злпозда-

пым/ вправлением без адекватной анестезии и мышечной релаксации, кратковременной и неполноценной иммобилизацией.

При этом не происходит регенерации разрыва капсулы, всегда сопутствующей любому вывиху, а нарушение функции мышц приводит к дестабилизации сустава. При каждом рецидиве вывиха усиливается функциональная недостаточность нервно-мышечного аппарата, нарастают внутри- и внесуставные изменения, капсула сустава истончается н растягивается.

Таклм образом, следует признать, что механизм развития ИБП комплексный, а главенствующая роль принадлежит мь.лечному дисбалансу, в основном за счет резкого снижения тонуса подлопаточной мышцы, на фоне прогрессирующих изменений в суставе и околосуставных тканях.

Диагностика ПВП основывается на анамнестических сведениях и данных объективного исследования.

По нашим данным у 62 больных с ПВП первичный вывих произошел при падении на отведенную руку. У 21 пациента №1 не смогли выявить механизм травматического вывиха. У подавляющего большинства больных /91/ вправление осуществлялось впервые 8 часов. Первая помощь оказывалась в одном из медицинских учреждений 84 больным. У 17 из них вправление проводилось без анестезии. Вправление было длительным, "очень болезненным" и достигалось после более, чем друх попыток у 56 пострадавших, а 11 больных после безуспешного многократного вправления переводились в другие лечебные учреждения. Повязка Дезо, накладываемая практически всем больным, была укреплена турами гипсового бинта только у 10, а у 6 пострадавших рука после вправления подвешивалась на косынке. Иммобилизация на срок до 3-х недель прс .юдилась у 33 больных /45 больных прервали ее самостоятельно/.

Первый рецидив вывиха у 54 больных произошел от незначительней травмы. У 84 он произошел в течение первого года, са^ш ранним был рецидив через две недели, самым поздним - через пять лет.

Чувство страха перед возможностью рецидива испытывали почти все наши больные /94 из 97/.

Клиническое обследование до операции было направлено на определение наличия и степени развития гипотрофии мышц плечевого пояса и плеча, исследование мышечной силы, изучение двигательной функции сустава, выявление передней нестабильности сустава и характерных клинических симптомов. Обследование завершалось рентгенографией плечевого сустава.

Для оценки гипотрофии .использовали схему А.П.Лунева, 1970. У 19 наших пациентов нам не удалось обнаружить разницы со здоровой стороной, незначительная гипотрофия отмечена у 45 больных, умеренная - у 25 и значительная гипотрофия выявлена только у 8 обследованных.

Исследование мышечной силы производили методом тензодинамо-метрии по В.Я.Дроботуну /1967/. У всех исследуемых отмечено снижение мышечной силы в среднем на 18Ъ. Оно было более выраженным /на 2И/ при отведении плеча, и максимальным /на 30,21/ при отведении и наружной ротации.

Д|")гательная функция сустава при ПВП. Амплитуду движений /отведение, сгибание, разгибание плеча/ определяли по нейтрально-нулевому методу, а степень ротационных движений по Тогд е1 а Г. /1987/. У 19 больных мы не обнаружили каких-либо ограничений в амплитуде движении пораженного сустава. Незначительное уменьшение возможности отведения плеча до 80° выявлено у 71 больного. Сгибание плеча обычно было возможным в пределах 150-160°, а разгибание - 30-35°. Внутренняя ротация у 68 оказалась ограниченной до 90-95°, а наружная - до 15-25° у 8 больных /см.табл./.

При исследовании двигательной функции создавалось впечатление, что имеющиеся ограничения движений, в основном, были связаны со страхом перед возможностью рецидива и возникающим при этом рефлекторным мышечным напряжением.

Исследование передней нестабильности сустава с помощью теста, описанного Нога51е(*1сг, 1986; Leffect, СинЧеу я 1987 г., было проведено до операции 12 больным с ПЕП. Он оказался положительным у 10 из них. Важное значение для объективизации этого теста имеет полное расслабление мышц плечевого монса. У диух наших больных боль и мышечное напряжение не позволили получить

Результаты исследования двигательной функции до операции Вид движения I Норма 1 Результаты исследовани:

]_[Амплитуда движ.1Чнсло б-ных

Отведение без участия лопатки 90° До II К 90° 80 п 65-70° 19 71 7

Сгибание 180-190° До 1? и 180-190° 170-160° 150° 19 74 4

Разгибание 40-45° До II (1 30° 19 70 8

Внутренняя ротация 110° До II «1 110° „ 90-95° 85-90° 19 68 10

Наружная ротация 45-50° До 11 «1 45-50° 20-30° 15-20° 19 70 8

объективную информацию. Иногда требовалось довольно длительное время, чтобы уловить патологическое смещение плеча кпереди. Тогд «I а). /1987/ считали необходимым проведение такого исследования у осе* больных при отсутствии медицинских документов, подтверждающих рецидивирующие вывихи. С помощью теста передней нестабильности трудно определить степень нестабильности сустава, но он, на нал взгляд, является одним из немногих объективных методов исследования сустава при ПВП. Этот тест был нами использован и для оценки результатов стабилизации после' операции.

Изучение так называемых "характерных" клинических симптомов /Вайнштейна, Бабича, Голяховского, Степанова и др./ показало, что все они являются отражением ограничения безболезненной наружной ротации плеча и отличаются друг от друга лишь деталями техники исследования. Кроме того, они могут быть вызваны любой другой патологией сустава и периартикулярных тканей /плече-лопаточный иериартрит, калькулеэный бурсит/.

Самостоятельные периодические боли в суставе при движениях до крити .еского уровня испытывали только 14 больных. При максимальном отведении без наружной ротации они возникали у 36, а при отведении с нарастающей наружной ротацией - у 74 б^пьных. Также

отмечено нарастание боли и при внутренней ротации плеча /рука за спиной прижата тыльной поверхностью кисти к позвоночнику/ - у 54 пациентов.

Клиническое обследование завершалось рентгенографией сустава в прямой и аксиальной проекции и в положении внутренней ротации плеча. У 5 наших больных обнаружены артрозные явления, а еще У 7 других больных отмечены признаки наличия костного дефекта в задне-наружном квадранте го. эвки плечевой кости.

В третьей главе описывается техника предлагаемого метоца оперативного лечения. С нашей точки зрения ПВП у больных молодого возраста с частыми рецидивами является показанием к операции вне зависимости от особенностей трудовой деятельности. Относительным показанием к операции считаем ПВП у лиц старше 60 лет с редкими рецидивами.

Противопоказания к операции носят обычно временный характер /например, воспалительные изменения на коже, недавно перенесенные инфекционные заболевания/.

С 1972 г. в нашей клинике начала применяться модифицированная операция миотранспоэицни подлопаточной мышцы по Магнусону-Стэку и комбинированная операция тендомиотранспознции, включающая также и дополнительный тенодез сухонилия длинной головки двуглавой мышцы плеча /модифицированная операция Хитрова/. С 1972 по 1991 гг. были оперированы 97 больных с ПВП.

Накануне операции накладывалась, рассекалась по боковой поверхности и снималась для высушивания гипсовая повязка Дезо. Все операции были выполнены под наркозом. Выбор одного из двух'вари-антов стабилизации решался во время операции и зависел от состояния, степени выраженности и тонуса подлопаточной мышцы.

Операция миотранспоэицни была показанной в тех случаях, когда при осмотре подлопаточной мышцы /в положении наружной ротации плеча/ она выглядела мощной, толстой, "мясистой", отсутствовали ее надрывы и признаки рубцового перерождения, и"»сто прикрпления к малому бугорку было широким, прочным, без отрывов и кальцифи-катов.

Для определения мышечного тонуса проводили интраоперационный тест Симеонидиса. Мы назвали его "тонус-тест" /ТТ/. Для этого в том же положении наружной ротации плеча подводится элеватор под сухожильно-мышечный 1'яж подлопаточной мышцы /между нею и большой грудной мышцей/. Тонус мышцы считали хорошим, если элеватором не удавалось приподнять мышцу, или это движение требовало большого усилия.

В таких случаях производили выкраивание трапециевидного су-хожильно-мышечно-капсульного лоскута длиной 3-3,5 см, сохраняя при этом участки прикрепления сухожилия выше и ниже мобилизованного лоскута шириной по 0.5-0,7 каждый. Важнейшим условием является выкраивание лоскута во всю толщу, вместе с подлежащей суставной капсулой.

Лоскут на 1 см от конца прошивали прочным лавсановым швом-держалкой и перемещали в положении внутренней ротации плеча чуть кнаружи и на 1 см ниже большого бугорка.. Фиксацию его к кости производили тем же швом-держалкой через небольшой костный канал, продрланный однозубым кручком. Дополнительно лоскут фиксировали 1-2 внутрикостными швами. Фиксацию лоскута к кости можно произво-Д1 ть также металлической скобой, бранши которой заточены в виде рыболовного крючка.

Затем осуществляли определение степени ограничения наружной ротации /оно не должно превышать 50°/ и проводили тест иа переднюю нестабильность и положении легкой наружной ротации плеча. Перемещенная подлопаточная мышца должна плотно охватывать головку плеча и не соскальзывать в проксимальном направлении к суставному и клювовидному отросткам лопатки. ТПН должен быть отрицательным. В тех случаях, когда сухожильное прикрепление подлопаточной' шлицы тонкое, узкое, имеет надрывы и кальцификаты, а брюшко мышцы истончено, белесоватого цвета с плохс дифференцирующимися мышечными волокнами, а при проведении ТТ выявляется резкое снижение тонуса мышцы /она избыточно растянута, "полощется"', легко приподнимается элеватором от головки плеча/ считаем необходимым выполнять комбинированную операцию тендомистранспозиции.

Дли гмого после вскрытии межбугорковой боровы производим максм.шьную мобилизацию ниерх сухожилия длинной головки бицепса.

После этого в положении наружной ротации производим описанное выше выкраивание и мобилизацию мышечно-капсульного лоскута из подлопаточной мышцы и капсул, j сустава. Прошитый через всю толщу мобилизованный лоскут откидывается кнутри и удерживается легким натяжением нити-держалки ассистентом. В этом же положении руки сухожилие двуглавой мышцы перемещаем чуть кнутри от малого бугорка и фиксируем 1-2 внутрикостными лавсановыми швами к шейке плеча. Руку переводим в положении внутренней ротации и операцию завершаем фиксацией мышечного лоскута кнаружи и ниже "олыпого бугорка /как было описано выше/.

Операционный разрез зашиваем послойно без дренирования раны. До выхода из наркоза накладываем заранее заготовленную и высушенную гипсовую повязку Дезо.

Средний срок пребывания в стационаре составил 11,5 дней. Швы снимали на 10-11 день после операции. Антибиотики не назначали. Назначали УВЧ через повязку, обучали больных имитировать попытки отведения и сгибания плеча /каждый час по 3-5 минут с экспозицией напряжения по 3-5 секунд/. На амбулаторное лечение больных выписывали в той же гипсовой повязке, которая перед выпиской укреплялась двумя гипсовыми бинтами. Перед выпиской рекомендог ло болы ным продолжать указанные выше имитирующие движения на весь иммо-билиэационный период. Срок гипсовой иммобилизации составлял 21-23 дня. Гипс снимали в нашей клинике, каждый больной получал размноженную на ксероксе "памятку" с подробным описанием комплекса-лечебной гимнастики, расчитанного на 10-12 недель;

Несмотря на подробные рекомендации ведения реабилитационного периода, многие больные не соблюдали строгой последовательности увеличения объема движений в суставе, ориентируясь в основном на болевые ощущения. 221 больных не получали физиотерапевтического лечения. Некоторые больные самостоятельно снимали повязку Дезо раньше рекомендованного срока. В ближайшем послеоперационном периоде инфекционных осложнений не было. Все раны зажили первичным натяжением. У двух больных были отмечены п'оздш"? лигатурные свищи /через 6 и 8 месяцев после операции/. После удаления инфицированных лигатур последовало быстрое заживление свищевых ходов.

В четвертой главе приводятся отдаленные результаты лечения.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 34 больных в сроки от 1,5 до 18 лет /41 больной после операции мнотранспоэи-ции и 43 - после тендомиотранспозиции/. 66 из.них были обследованы в клинике, а 18 /но 9 в каждой группе/ ответили на поставленные вопросы в письмах или по телефону.

Клиническое обследование, также как и предоперационное, включало определение степени гипотрофии кышц плечевого пояса и плеча, измерение мышечной силы методом тензодинамометрии, определение амплитуды движений в суставе, проведение теста на переднюю Нестабильность /ТПН/, рентгенографию сустава /прямая проекция/.

При изучении состояния мышц плечевого пояса и плеча оказалось, что мышечная гипотрофия отсутствовала у 65,151 обследован- ■ пых, а у остальных была умеренной ю классификации А.П.Лунева /1970/.

Значительного снижения мышечной силы после операции не было, а у 75,74 пациентов отмечено полное восстановление мышечной силы, •у остальных снижение было незначительным /по шкале Е.Я.Дроботуна, 1967/.

Большой интерес представляет определение амплитуды движений в оперированном суставе, т.к. в литературе существует точка зрения о том, что эффективность операции миотранспозиции при ПВП связана с ограничением наружной ротации на 50° и больше. Наши исследования показали, что это не так. Полный объем движений в суставе отмечен у 45,41 больных. Незначительное ограничение наружной ротации до 15-20° выявлено у 4 7%, причем практически все они этого ограничения не ощущали. Только у 5 больных определялось ограничение наружной ротации на 20-30° /у двух из них оно во многом было связано с шейным остеохондрозом/. Ограничение отведения пл^ча на 10-15° имели лишь три наших пациента.

Одним из важных критериев оценки отдаленных результатов с нашей точки зрения является определение стабильности плечевого сустава. Дня этого использовали тест на переднюю нестабильность /ТПН/. Он оказался отрицательным у 92,44 обследованных. Положительные дачные т ста отмечены у 5 больных, из них у 4-х с послеоперационными рецидивами вывиха.

Для более объективной оценки отдаленных результатов мы применили несколько видоизмененную нами шкалу оценок ло Яоие е1 а1. / 1978/, в которой учитыв,' ись социальная реабилитация, степень стабильности и функция оперированного сустава.

Отличные результаты по этой шкале достигнуты у 63,64 обследованных, хорошие - у 25,71, удовлетворительные - у 4,5$ и плохие - у 6,2? обследованных.

Результаты были практически одинаковы после обеих операций, в том числе и по количеству плохих исходов.

С учетом результатов, изученных у больных по ответам на поставленные вопросы в письмах и по телефону, отдалеьные результаты в зависимости от метода операции были следующими:

- отличные: 65,84 после миотранспозиции и 65,14 после гендо-

миотранспозиции;

- хорошие: у 21,94 и 18,64 соответственно;

- удовлетворительные: у 7,34 и 11,64 соответственно;

- плохие: у 4,874 и 4',654 обследованных.

Рецидивы вывиха после операции наблюдались у 4-х больных /по 2 в каждой группе/. В одном наблюдении рецидив произошел во время эпиприпадка у 20-летней больной, страдающей эпилепсией, на была-оперирована повторно, произведена операция лавсанопластики по Лок-шиной-Жукову.

В одном наблюдении рецидив был связан с повторной спортивной травмой, у 2-х остальных - он развился без видимых причин. У всех наших больных послеоперационные рецидивы произошли на протяжении первого года после операции. Необходимо отметить, что 334 обследованных испытывают умеренную периодическую боль в оперированном суставе. В то же время чувство страха перед возможностью рецидива осталось лишь у 7 пациентов, включая и 4-х больных с рецидивами вывиха.

Средний срок восстановления трудоспособности составил 6 8,2 дня. К прежней или более тяжелой работе вер, улись 93,74 оперированных больных. 88,24 продолжают заниматься спортом /из числа занимавшихся им ранее/.

В заключении обсуждаются вопросы патогенеза, диагностики ПВП, приводятся данные клинического обследования больных и особенности разработанной комбинированной операции тендомиотранспозиции.

Анализируются ошибки и осложнения, приводятся отдаленные результаты лечения.

Выводы

1. Диагностика привычного вывиха плеча основана на анамнестических данных и выявлении передней нестабильности сустава с помощью теста на переднюю нестабильность. Так называемые "характерные" клинические симптомы связаны с имеющимся при ПВП ограничением наружной ро ации, страхом перед усилением боли и возможностью рецидива вывиха и потому малоинформативны и Рэлыиого значения в диагностике не имеют.

2. Выбор метода операции определяется степенью развития, состоянием и тонусом главного стабилизатора плечевого сустава -. подлопаточной мышцы. Он осуществляется во время операции путем визуального осмотра мышцы и проведением "тонус-теста".

3. Операция миотранспозиции подлопаточной мышцы показана в случаях, когда мышца хорошо развита, не имеет повреждений и выраженных дегенеративных изменений, а "тонус-тест" свидетельствует

о хорошем мышечном тонусе.

4. При отсутствии необходимых перечисленных качеств подлопаточной мышцы, а также при эпилепсии, миотранспозиция должна быть усилена дополнительным тенодезом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Ь. Детально разработанная техника операций и предложенный комплекс реабилитационных мероприятий способствуют раннему восстановлению функции плечевого ^.устава с возьращением к прежней работе и занятиям спортом соответственно 93,74 и 88,24 оперированных больных.

6. Преимущество операции мио- и тендомиотранспозицин заключается в тсмшче <он простоте, малой травматичности и достаточной надежности. Число рецидннов составляет 4,764.'

Практические рекомендации

1. Вправление первичного травматического вывиха плеча должно производиться в максимально ранние сроки, под полноценным обезболиванием, наиболее щадящим методом с последующей полноценной и достаточно длительной /до 3-4 недель/ иммобилизацией конечности.

2. При развитии ПВП едг хтвенно возможным методом стабилизации сустава является оперативный. Выбор операции зависит-от степени выраженности, мышечного тонуса, от наличия или отсутстиия дегенеративных изменений в подлопаточной мышце.

Оы осуществляется во время операции путем визуального осмотра мышцы и места ее прикрепления с обязательным проведением "тонус-теста".

Операция миотранспоэиции подлопаточной мышцы показана при хорошем ее развитии, отсутствии дегенеративных изменений и хорошем мышечном тонусе. В остальных случаях, а.также при наличии эпилепсии, миотранспозицию необходимо усиливать дополнительным тенодезом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

3. При операции миотранспоэиции достаточно выкраивание кап-сульно-мышечно-сухожильного лоскут^, в 2/3 ширины сухожилия подлопаточной мышцы без костного фрагмента малого бугорка.

Крайне важно выкраивание лоскута производить единым блоком вместе с капсулой плечевого сустава, что резко усиливает его Толщину и прочность. Перемещение выкроенного лоскута необходимо осуществлять не только кнаружи, но и книзу от большого бугорка, фиксируя его внутрикостными швами.

4. Иммобилизацию после операции достаточно проводить в течение 4-х недель в гипсовой повязке типа Дезо, во время которой необходимо проводить комплекс физиотерапевтических мероприятий.