Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность применения внутрикостных имплантатов при раннем удалении первых постоянных моляров

На правах рукописи

Жук Андрей Олегович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ РАННЕМ УДАЛЕНИИ ПЕРВЫХ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ

14 0021 - стомагология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нау<

111Ш111Р

ООЗ161847

Волгоград - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научиые руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко»

Защита состоится «15» ноября 2007 года в __часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 008 03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1 )

Автореферат разослан « » октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л Д Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблеме первого постоянного моляра («ключа окклюзии») в стоматолоши отводится особое место, что обусловлено исключительной ролью этих зубов в сложном биологическом процессе формирования челюстно-лицевои области (Луцевич О В , 2002, Рк^ W, 2007)

Наличие дефекта зубного ряда является этиологическим фактором развития деформаций челюстно-лицевой области (Хорошилкина Ф Я, 2005) Как правило, смещение второго постоянного моляра происходит мезиально, с наклоном зуба в сторону дефекта и изменением угла ангуляции В связи с этим своевременное протезирование дефектов зубных рядов является эффективным лечебно-профилактическим мероприятием в клинике стоматологии детского возраста (Персии Л С , Дмитриенко С В , 2004)

В настоящее время, в связи с развитием внутрикостной дентальной имплантации, появляются мнения специалистов о возможности применения внутрикостных имплантатов при лечении детей различного возраста с дефектами зубных рядов (Ральф Е Мак-Дональд, 2003, Иванов С Ю, Ненадова О Б 2004, Дмитриенко Д С, 2006) Однако, в доступной нам литературе, мы не встретили сведений о лечении детей с дефектами зубныч рядов, возникающих после раннего удаления первых постоянных моляров

Анатомические условия челюстно-лицевой области определяют характер, объём и методику оперативного вмешательства От точности предоперационной оценки особенностей анатомического строения зависит успех всего лечения (Ломакин МВ, 2001, Базикян ЭА, 2004) Имеются сведения о необходимости учета индивидуальных особенностей строения кранио-фациального комплекса при диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области (Газдарова И Г, Панкратова И В, 2005, Ыап<1а Я Б , 2000) В то же время в доступной нам литературе мы не встретили сведений о вариантах расположения боковых сегментов зубных дуг при сформировавшемся ортогнатическом прикусе постоянных зубов и их

взаимосвязь с парамеграми кранио-фациального комплекса Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентов с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров за счет применения внутрикостных дентальных имплантагов Задачи исследования:

1 Определить нуждаемость в комплексном (ортодонтическом, хирургическом и ортопедическом) лечении детей с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров

2 Изучить взаимосвязь параметров кранио-фациального комплекса с размерами зубов и зубных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов для уточнения методов диагностики деформаций после раннего удаления первых постоянных моляров

3 Оценить взаиморасположение жевательных зубов при различных типах роста челюстей для определения положения имплантата в костной ткани

4 Обосновать конструктивные особенности имплантатов и методы лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров

5 Определить эффективность комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров

6 Разработать рекомендации для практического здравоохранения Новизна исследования.

Впервые проведено морфометрическое исследование боковых сегментов зубных дуг во взаимосвязи с параметрами кранио-фациального комплекса Учитывая факт редукции латеральных резцов верхней челюсти, предложено определять сумму мезиально-дистальных диаметров ключевых зубов передней группы верхней челюсти (медиальных резцов и клыков) для анализа параметров зубных дуг и, в частности,

жевательных сегментов Установлено, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти

Впервые определено, что длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных мох яров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах

Комплексное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, обеспечивает равномерное распределение функциональной нагрузки и нормализует окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения Разработаны показания к применению внутрикостных дентальных имплантатов у детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров в различные возрастные периоды Предложены и обоснованы способы оценки аномалий верхнего зубного ряда (патент на изобретение № 2303096) и высоты твердого неба (патент на изобретение № 2300314)

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения детей в периоде сменного и постоянного прикуса с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров

Научно - практическая значимость результатов исследований.

В работе научно обоснованы методы комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первыч. постоянных моляров с учетом индивидуальных особенностей челюстно-лицевой области Доказано, что процентное отношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, определяется как индивидуальная макродентия и является относительным показанием к удалению отдельных зубов в боковых сегментах Установлено, что ширина лица больше ширины зубной дуги в

области первых моляров в 2,7 раза, а в области премоляров в 3,6 раза Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица Длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах

Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, показывает практическую значимость предложенных методов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Размеры боковых сегментов зубных дуг определяются индивидуальными морфологическими особенностями строения кранио-фациального комплекса

2 Выбор методов комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, определяется морфологическими особенностями дефекта и сопутствующей патологией челюстно-лицевой области

3 Клиническое применение титановых внутрикостных дентальных имплантатов с биокерамическим покрытием является эффективным средством в комплексном лечении пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и анатомии человека Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов Внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ, МУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2 г Волгограда»

Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав

кафедрой, проф С В Дмитриенко) и на кафедре хирургической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета (зав кафедрой, проф. Лепилин А В) Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов (2002-2007 г) Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии ФУВ и пропедевтики стоматологических заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций Получено 2 патента на изобретение Сделано 5 рационализаторских предложений Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 24 таблицами Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1, материал и методы исследования - 2 результаты собственных исследований - 3 и 4, обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 3 87 отечественных и 118 зарубежных источников МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено обследование и лечение 1735 детей в возрасте 9-17 лет, посещающих школьные учреждения, с делью определения нуждаемости в протетическом лечении детей с дефектами зубных рядов

В соответствии с задачами исследования из общего количества обследованных детей была сделана репрезентативная вь;5орка в количес гве

69 человек, нуждающихся в протетическом лечении Дети были распределены на две группы Пациенты, у которых размеры зубных дуг соответствовали индивидуальной оптимальной норме, боковые сегменты не были деформированы и жевательные зубы имели нормальные величины углов инклинации и ангуляции, нами были отнесены в первую группу -28 человек Вторую группу составили пациенты (41 человек) с укорочением длины зубного ряда обусловленной аномалиями формы и размеров зубов, зубных дуг или аномалиями окклюзии В каждой группе было выделено по две подгруппы Детям первой подгруппы проведено лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов Родители детей второй подгруппы отказались о г комплексного лечения и им были проведено лечение по общепринятым методикам (изготовление мостовидных протезов без препарирования опорных зубов, съемных протезов и ортодонтических аппаратов) Детям первой подгруппы установлено 32 внутрикостных цилиндрических дентальных имплантата с гидроксиапатитным покрытием фирмы «Плазма Поволжья» (г Саратов)

У 155 детей с физиологической окклюзией было проведено морфометрическое исследование кранио-фациального комплекса и зубных дуг для определения взаимоотношений между указанными параметрами

Морфометрические исследования проводили на 12 черепах с полным набором зубов и физиологической окклюзией Для определения (оценки) взаимосвязи между параметрами зубных дуг с размерами лица мы определяли ширину и глубину лицевого черепа

Для диагностики, планирования и определения метода лечения проводили клиническое обследование пациентов по общепринятые в ортодонтии и ортопедической стоматологии методикам Применяли рентгенологическое исследование прицельную визиографию, боковую телерентгенографию, ортопантомографию

В качестве одного из показателей эффективности комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения мы изучали эффективность

жевания пациентов до-, в процессе и после лечения используя методику, предложенную И. С Рубиновым Проведено и проанализировано 692 жевательные пробы С целью оценки функционального состояния регионарных сосудов слизистой оболочхи нами был использован метод реопародонтографии

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ литературы и результаты собственных исследований позволили нам обосновать применение несъемных протетических конструкций с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты при дефектах зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров (Шарова Т В , Рогожников Г И, 1991, Дмитриенко Д.С , 2006 Eismann Н., 1981 и др)

Из 246 детей 9-летнего возраста только у одного ребенка был удален первый постоянный моляр на нижней челюсти Также у одного ребенка, из 228 осмотренных детей десятилетнего возраста был одиночный дефект в области постоянных зубов В 11 лет из 180 обследованных детей двое имели одиночные дефекты Из 230 детей 12-летнего возраста одиночные дефекты имели 8 детей У 13-летних детей 8 человек из 192 имели одиночные дефекты зубных рядов, требующих протетического лечения Из 236 обследованных детей 14-летнего возраста уже у 16 человек были одиночные дефекты и у одного ребенка отсутствовали оба моляра на нижней челюсти Из 193 детей 15- летнего возраста 21 человек имели одиночные дефекты и 2 ребенка имели дефекты с разных сторон У 16-летних детей дефекты были выявлены у 17 человек из 128 обследованных, причем одиночные дефекты были у 15 человек, а у двоих были удалены по два первых постоянных моляра Из 102 осмотренных детей 17-летнего возраста у 12 человек были одиночные дефекты и у четверых - множественные Таким образом, из 1735 обследованных детей 9-17 -лешего возраста у 93 человек были удалены

первые постоянные моляры, что составило 5,36 % + 0,54 % от числа обследованных детей, причем большая часть из них (84 человека или 4,84 %) имела одиночные дефекты зубных рядов

Противоречивость мнений специалистов о методах лечения детей с дефектами зубных рядов в боковых сегментах показала нам необходимость в морфологическом изучении размеров зубных дуг, и их взаимосвязи с параметрами кранио-фациадьного комплекса

На основании проведенных морфометрических параметров краниофациального комплекса, размеров зубов и зубных дуг определены взаимоотношения между указанными параметрами Сумма четырех резцов верхней челюсти у обследованных нами детей, в среднем составила 31,51 + 0,14 мм Причем у лиц мужского пола этот показатель был несколько больше, чем у лиц женского пола и составил 32,3 ± 0,14 и 30,72 ± ОДЗ мм, соответственно Сумма четырех резцов нижней челюсти в среднем составила 23,34 ± 0,06 мм У лиц мужского пола сумма резцов нижней челюсти была 23,6 ± 0,06 мм, а у лиц женского пола - 23,08 + 0,06 мм В связи с этим, индекс Тона у лиц мужского пола составил 1,37, у женщин - 1,33, а в целом по группе - 1,35 Учитывая факт редукции латеральных резцов верхней челюсти, мы определяли сумму мезиально-дистальных диаметров ключевых зубов передней группы верхней челюсти (медиальных резцов и клыков)

По нашим данным сумма четырех передних зубов верхней челюсти составила в среднем 33,18 + 0,14 мм, у лиц мужского пола-34,71 ±0,17 мм, у лиц женского пола - 32,76 + 0,11 мм

Сумма 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) в среднем была 96,78 ± 0,13 мм, на нижней челюсти - 88,52 ± 0,07 мм У лиц мужского пола сумма 12 верхних зубов составила 99,76 ±0,13 мм, нижних зубов - 90,4 + 0,06 мм, у лиц женского пола эти показатели были 94,92 + 0,12 мм и 86,64 ± 0,08 мм соответственно

Сумма 6 передних зубов на верхней челюсти (от клыка до клыка) в среднем была 47,22 + 0,14 мм, на нижней челюсти - 37,34 ± 0,-07 мм У лиц

мужского пола сумма 6 верхних зубов составила 49,11 + 0,15 мм, нижних зубов - 38,1 + 0,06 мм, у лиц женского пола эти показатечи были 46,46 + 0,13 мм и 36,58 + 0,07 мм соответственно

На основании полученных данных полное соотношение по Болтону составило 91 %, переднее соотношение в среднем составляло 78 %, причем эти показатели были примерно одинаковы для лиц мужского и женского пола В задачи исследования входило изучение жевательных сегментов Сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов (два премоляра, первый и второй моляры) в среднем составила 34,54 + 0,11 мм, на нижней челюсти - 36,24 + 0,10 мм У лиц мужского пола сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов была 35,3 + 0,11 мм, 4 нижних - 36,85 ±0,10 мм, для лиц женского пола эти показатели составляли 33,73 + 0,10 мм и 35,63 ± 0,10 мм, соответственно

Результаты исследования показали, что взаимоотношения между большинством морфометрических параметров у лиц мужского и женского пола не имели достоверных различий и зависели, в основном, от линейных размеров Поэтому в дальнейшем нашем исследовании данные обобщались и не рассматривались нами в рамках полового диморфизма

Диагностику индивидуальной макродентии мы определяли как процентное отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок 4 резцов верхней челюсти к ширине лица В среднем этот показатель составлял 23,85 % + 0,24 %, у лиц мужского пола - 23,7 % + 0,20 %, у лиц женского пола - 23,98 % + 0,27 % Достоверной разницы не отмечалось Поэтому, показатель более 25 % мы рассматривали как признак макродентии, что, по нашему мнению, может быть относительным показанием к удалению отдельных зубов при аномалиях формы и размеров зубных дуг

Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица Эти

данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при аномалиях челюстно-лицевой области

Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части таца

Обращает внимание тот факт, что длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах Гаким образом, длина боковых сегментоь определяется на основании измерения лицевых параметров, размеров зубов и зубных дуг и соотношении этих параметров между собой

Для изучения положение гнатической части, в сагиттальном направлении и взаиморасположение верхней и нижней челюстей относительно пчоскости передней части основания черепа, нами был проведен анализ 155 телерентгенограмм головы в боковой проекции у лиц мужского и женского пола юношеского возраста с ортогнатическим прикусом постоянных зубов

При анализе полученных результатов можно отметить, что угол окклюзионной плоскости, мандибулярный угол были достоверно больше у юношей, чем у девушек, а гнатический угол, угол положения нижней челюсти к окклюзионной плоскости, угол N-Se-Ar, угол Se-Ar-Go, угол Аг-Go-Me; сумма углов (£<N-Se-Ar, <Se-Ar-Go, <Ar-Go-Me), нижний гониальный угол (N-Go-Me), угол наклона резцов верхней челюсти, угол наклона тела нижней челюсти к Франкфуртской горизонтали (ML-FH), межчелюстной угол (ML-NL) и угол наклона тела нижней челюсти к плоскости передней части основания черепа (ML-NSe) у юношей достоверно меньше, чем у девушек Половой диморфизм не проявили лицевой угол (ANSe), угол, характеризующий положение нижней челюсти (BNSe), инклинационный угол, угол горизонтали, угол положения верхней челюсти к

окклюзионнок плоскости, угол наклона резцов нижней челюсти и межрезцовый угол

Кроме основных параметров лица и зубных дуг нами изучены варианты наклона жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении (торк или инклинация зубов) и в мезиально-дистальном направлении (ангуляция зубов) Результаты исследования показали, что вторые постоянные моляры нижней челюсти конвергируют под углом 38-45 градусов, что определяется анатомическими особенностями строения кранио-фацуиального комплекса Ангуляция жевательных зубов индивидуальна, и по нашему наблюдению нередко определяется типом роста челюстей При вертикальном типе роста и ротации нижней челюсти угол между линиями ангуияции верхних и нижних жевательных зубов уменьшался, при горизонтальном типе роста - увеличивался и приближался к развернутому Обращает на себя внимание тот факт, что ангуляция нижних зубов по отношению к мандибулярной плоскости (телу нижней челюсти) образует угол, близкий к прямому, что также может быть учтено при протетическом лечении и установки внутрикостных дентальных имплантатов

В последнее время развитие технологий дентальной имплантации расширили показания к их использованию в клинической практике, в частности при отсутствии отдельных зубов (Шарин АН, 1999) Особое значение использования одиночных имплантатов имеет для профилактики деформаций зубных рядов, которые развиваются в связи с непрерывностью зубного ряда Одним из основных требований при использовании имплантатов для замещения одиночного дефекта зубного ряда, являлась предупреждение ротации штифта имплантата и протезной части под действием жевательных сил В связи с этим штифт имплантата закрепляли винтом, что решало проблему ротации. Эффективность применения несъемных протетических конструкций и внутрикостных имплантатов оценивали у детей двух клинических групп при лечении дефектов зубных рядов

Пациентам 1 группы 1 подгруппы проводили лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения, показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект применения имплантатов.

Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось

Эффективность жевания увеличилась с 62,4+0,7% (на предварительном этапе) до 98,4+0,8% после ортопедического лечения несъемными конструкциями протезов Время жевания, до лечения составляло 35,9+1,2 сек, после ортопедического лечения - 19,9+ 0,6 сек

При протезировании дефектов зубных рядов у детей 1 группы 2 подгруппы применяли мостовидные протезы с двусторонней жесткой фиксацией. Следует отметить, что во всех случаях в первый день после фиксации мостовидного протеза выявлялись четкие отпечатки на окклюзограмме только в области мостовидного протеза Это было связано с тем, что мостовидные протезы изготавливались без препарирования зубов и, естественно, завышали прикус Однако к концу первой недели после протезирования на окклюзогаммах отмечались множественные, симметричные контакты. Таким образом, субъективная адаптация к мостовидным протезам у детей происходила в первую неделю после протезирования

Результаты исследования реопародонтограмм показали, что по значениям реографического индекса (РИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) динамика протекала однотипно, с уменьшением значений этих показателей на стороне дефекта и увеличением их на противоположной (интактной)

стороне Индекс периферического сопротивления (ИПС) на обеих сторонах уменьшался, а индекс эластичности (ИЭ) увеличивался, достигая уровня значений, полученных у детей с физиологической окклюзией Анализ показателей реопародонтограмм после протетического лечения детей мостовидными протезами без препарирования зубов, показал положительную динамику в обеспечении кровоснабжения пародонта Однако показатели реопародонтограмм были различны и зависели от периода наблюдения Только через месяц после протезирования происходило выравнивание количественных показателей на обеих сторонах челюстей Результаты исследования показали, что протезирование мостовидными протезами, с опорой на постоянные зубы, является эффективным средством повышения функциональной активности челюстно-лицевой области, предупреждает формирование деформаций зубных дуг в различных направлениях и, особенно, в пораженных сегментах В то же время, искусственные коронки мостовидных протезов, изготовленные из стальных гильз, не всегда удовлетворяли эстетические требования пациентов Физиологическая ретракция десны, нередко приводила к обнажению края металлической коронки и созданию ретенционных пунктов для микроорганизмов, что способствовало возникновению пришеечного кариеса Пациентам 2 группы 1 подгруппы проводили ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию положения отдельных зубов и последующее протетическое лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения, показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект комплексного лечения

Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что практически все показатели на обеих сторонах были идентичны В тоже время они не соответствовали значениям показателей реопародонтограмм,

полученных у детей с физиологической окклюзией, но улучшались по сравнению с аналогичными показателями до лечения

Пациентам 2 группы 2 подгруппы проводили замещение дефекта зубного ряда съемными протезами Пациенты отказывались от ортодонтического лечения по различным причинам (нежелание длительного лечения, огдаленность проживания от клиники и пр) Следует отметить, что у детей после раннего удаления первого постоянного моляра не всегда имелась возможность изготовления мостовидного протеза, так как второй моляр еще не прорезался

После протетического лечения изменялась гемодинамика в тканях пародонта как на интактной стороне, так и в области дефекта зубного р 'да, замещенного протезом В первое посещение через 30 минут после фиксации протеза, в области дефекта достоверно увеличивалась амплитуда PITT, а инцизура становилась более выраженной, по сравнению с визуальной характеристикой до протезирования. Результаты исследования показали, что реографический индекс был меньше нормальных значений на обеих сторонах. ИПС был несколько выше нормы, остальные показатели были снижены Последующие клинико - функциональные исследования проводили через 1,3,6 и 12 месяцев Существенных изменений не происходило

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта у пациентов пользующихся съемными протетическими конструкциями Отсутствие положительной динамики было обусловлено наличием аномалий и деформаций зубных дуг

ВЫВОДЫ

1 Нуждаемость в комплексном (хирургическом, ортодонтическом и ортопедическом) лечении детей 9 - 17 лет с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, составляла 5,36 % + 0,54 %, причем большая часть из них (4,84 %) имела одиночные дефекты зубных рядов

2 При физиологической окклюзии постоянных зубов процентное отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок 4 резцов верхней челюсти к ширине лица составляло 23,85 % Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3.6 раза меньше ширины лица Длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах

3 При вертикальном типе роста угол между линиями ангуляции верхних и нижних жевательных зубов уменьшался, при горизонтальном типе роста - увеличивался и приближался к развернутому Ангуляция нижних зубов по отношению к мандибулярной плоскости (основанию нижней челюсти) образует угол, близкий к прямому, что необходимо учитывать при установке имплантатов и протетическом лечении

4 Для предупреждения ротации штифта имплатата и протезной части под действием жевательных сил, предложена конструктивная форма штифта в виде шестигранной призмы и закрепляющего винта Диаметра окружности имплантата определялся в зависимости от толщины костной ткани, примыкающей к нему с вестибулярной и язычной сторон (не менее 2-3 мм по всей окружности контактной зоны)

5 Пациентам, у которых размеры зубных дуг соответствуют индивидуальной оптимальной норме, рекомендуем изготавливать протетические конструкции с опорой на внутрикоетные дентальные имглантаты или мостовидные протезы без препарирования зубов При дефиците места в зубном ряду от 3 до 6 мм и недостатке места для прорезывания зуба мудрости имплантат устанавливается ближе ко втором> премоляру При скученности зубов в переднем отделе имплантат устанавливается ближе ко второму постоянному моляру с последующим перемещением премоляров и нормализацией формы зубной дуги При

дефиците места более 7 мм проводится ортодонтическое лечение, направленное на устранение дефекта зубного ряда

6 Протезирование дефектов зубных рядов с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты показало, что через неделю после протезирования все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах Эффективность жевания увеличилась с 62,4% до 98,4 % Время жевания уменьшалось с 35,9 ±_\,2 сек. до 19,9 + 0,6 сек У пациентов пользующихся съемными протетическими конструкциями полученные данные реопародонтограмм свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта Эффективность жевания увеличилась с 58,8 % до 74,4 %, время жевания уменьшалось с 37,5+1,2 сек до 28,5 + 0,6 сек Таким образом, применение внутрикостных дентальных имплантатов является эффективным методом лечения детей при протезировании дефектов зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров

1 Для определения размеров зубных дуг в сагиттальном направлении исходным ориентиром рекомендуем считать глубину лица, которую рекомендуем определять как высоту равностороннего треугольника, основанием которого является расстояние между точками № (П^юп) - точка на козелке уха

бп - - расстояние между точками ел (зиЬпаэаЬ) и № (1га£юп) йЧг - расстояние между точками № (П^юп)

2 Нарушения размеров зубной дуги определяются соответствием размеров зубов, параметрам кранио-фациального комплекса (нормо- или макродентия) Процентное отношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, определяет индивидуальную макродентию и является относительным показанием к удалению отдельных зубов в боковых сегментах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2

где - глубина лица,

3 Показаниями к применению внутрикостных дентальных имплантатов для замещения дефектов зубных рядов у детей являются одиночные дефекты зубных рядов при раннем удалении постоянных моляров при оптимальной индивидуальной норме краниофациального комплекса и при соответствии его параметров размерам зубов, зубных дуг и длине жевагельных сегментов

4 Протетический этап лечения у детей с незавершенным ростом краниофациального комплекса рекомендуем проводить в два этапа На первом этапе рекомендуем изготавливать временные протетические конструкции из пластмассы, и после завершения физиологической ретракции десны изготавливать постоянные эстетические конструкции

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Осложнения, возникающие при нарушении целостности брекет-системы // Актуальные вопросы стоматологии - Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества - Саратов, 2005 -С 184-185 (соавт МагомедовТБ)

2 Эффективность ортодонтического и ортопедического методов лечения взрослых пациентов г Волгограда с дефектами зубных рядов, сочетающихся с аномалиями окклюзии // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ-Волгоград, 2006 -С 11-16 (соавт Гаценко С М , Фомина О Л )

3 Взаимосвязь некоторых морфометрических параметров лица с высотой коронок верхних резцов и их медиально-дистальными диаметрами// Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ- Волгоград, 2006 - С 16-20 (соавт Данилина Е В , Ягупова ВТ)

4 Показания и эффективность применения несъемных протезов при лечении детей с дефектами зубных рядов // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ - Волгоград, 2006 - С 21-23 (соавт. Дмитриенко С В., Лепилин А В., Фомина О.Л )

5 Некоторые осложнения при лечении дефектов зубных рядов у пациентов с внутрикостными имплантатами // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии Материалы конференции, посвященной 45-легию стоматологического факультета ЗолГМУ- Волгоград, 2006 - С 43-47 (соавт, Лепилин А В, Фомина О Л)

6 Функциональные особенности окклюзионных взаимоотношений постоянных зубов и методы их коррекции при ортодонтическом лечении // Вестник ВолГМУ - № 2 (22) - 2007 - С 90-94 (соавт Халиль М М, Филимонова Е В , Гаценко С М, Вологина М В, Фомина О Л)

7 Значение ультразвуковой денситометрии костной ткани в комплексном ортодонтическом обследовании пациентов //Ортодонтия -№ 1 (37) 2007 -С 18-22 (соавт Хорольская Л А, Филимонова Е В)

8 Эффективность применения нейлона при протезировании дефектов зубных рядов у детей // Стоматология детского возраста и профилактика - № 3,2007 - С 23-26. (соавт Трегубов И Д, Дмитриенко Д С )

Изобретения и рационализаторские предложения:

1 Способ оценки аномалий верхнего зубного ряда Патент на изобретение № 2363096 от 27.07 07 по заявке К» 2006125804

2 Способ оценки высоты твердого неба Патент на изобретение № 2300314 от 10 07 07 по заявке № 2006125801

3 Способ определения окклюзионных взаимоотношений жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей Удостоверение №> 15-2006 от 23 марта 2006 /ВолГМУ

4 Способ определения морфометрических параметров твердого неба на гипсовых моделях челюстей Удостоверение № 13-2006 от 23 марта 2006 / ВолГМУ

5 Способ изготовления индивидуального моноблокового аппарата для лечения аномалий окклюзии II класса Удостоверение № 14-2006 от 23 марта 2006. /ВолГМУ

6 Способ определения торка жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей. Удостоверение № 16-2006 от 23 марта 2006 / ВолГМУ

7 Способ определения взаимоотношения наклона верхних и нижних жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении Удостоверение № 17-2006 от 23 марта 2006 / ВолГМУ

Жук Андрей Олегович

Эффективность применения внутрикостных имплантатов при раннем удалении первых постоянных моляров

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10 10 2007 г Формат 60x84/16 Печать офсет Бумага офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ КчЛ^^

Отпечатано в типографии «Перемена» г Волгоград

Актуальность проблемы.

В настоящее время, несмотря на внедрение новых методов лечения и появление современных пломбировочных материалов, количество детей с удаленными первыми молярами остается достаточно большим [92,93]. Особенно страдают дети с третьей степенью активности кариозного процесса. По данным Л.И. Хихинашви-ли (1988) на 1000 обследованных детей г. Волгограда количество удаленных зубов составило 59,1. Дефекты зубных рядов в области первых постоянных моляров составляли 80,0 % +4,78 % от всех видов дефектов, встречающихся в детском возрасте. Следует отметить, что в возрасте 8-11 лет, то есть до прорезывания вторых постоянных моляров, 0,7 % ± 0,2 % от числа обследованных детей, имели дефекты зубного ряда, обусловленные ранним удалением первого постоянного моляра. В возрасте 12-14 лет количество детей с ранним удалением первых постоянных моляров составляло около 10 % [174].

Наличие дефекта зубного ряда является этиологическим фактором развития деформаций челюстно-лицевой области. В связи с этим своевременное протезирование дефектов зубных рядов является эффективным лечебно-профилактическим мероприятием в клинике стоматологии детского возраста [21, 44,68, 182, 184].

В настоящее время, в связи с развитием внутрикостной дентальной имплантации, появляются мнения специалистов о возможности применения внутрикост-ных имплантатов при лечении детей различного возраста с дефектами зубных рядов [65, 115, 144, 166]. В работах убедительно доказана возможность применения имплантатов в детском возрасте и показана эффективность лечения детей с врожденной гиподентией. Однако, в доступной нам литературе, мы не встретили сведений о лечении детей с дефектами зубных рядов, возникающих после раннего удаления первых постоянных моляров, особенно до прорезывания вторых постоянных моляров и не определена эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционным.

Приступая к исследованию, мы четко представляли роль первых постоянных моляров в морфологическом единстве окклюзионных взаимоотношений. В тоже время большинство врачей ортодонтов рассматривают дефекты в боковых сегментах как резерв для размещения зубов при макродентии, при аномалиях формы и размеров зубных дуг и патологии окклюзии. Предложено и обосновано множество методик ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов в боковых сегментах и сокращением длины зубной дуги.

Анализ литературы показывает, что ещё предстоит решить ряд тактических задач, касающихся рационального применения имплантатов в различные возрастные периоды с учетом анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Возникает ряд проблем предоперационного ортодонтического лечения. Опыт многих специалистов показывает, что только индивидуальный подход к каждому клиническому случаю, с учетом конкретных анатомических условий и антропометрических данных позволит получить положительные результаты имплантации [116,163]. Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования

Повышение эффективности лечения детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, за счет применения внутрикостных дентальных имплантатов.

Задачи исследования.

1. Определить нуждаемость в комплексном (ортодонтическом, хирургическом и ортопедическом) лечении детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

2. Изучить взаимосвязь параметров кранио-фациального комплекса с размерами зубов и зубных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов для уточнения методов диагностики деформаций после раннего удаления первых постоянных моляров.

3. Оценить взаиморасположение жевательных зубов при различных типах роста челюстей для определения положения имплантата в костной ткани.

4. Обосновать конструктивные особенности имплантатов и методы лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

5. Определить эффективность комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

6. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Новизна исследования.

Впервые проведено морфометрическое исследование боковых сегментов зубных дуг во взаимосвязи с параметрами кранио-фациального комплекса. Учитывая факт редукции латеральных резцов верхней челюсти, предложено определять сумму мезиально-дистальных диаметров ключевых зубов передней группы верхней челюсти (медиальных резцов и клыков) для анализа параметров зубных дуг и, в частности, жевательных сегментов. Установлено, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти.

Впервые определено, что длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

Комплексное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, обеспечивает равномерное распределение функциональной нагрузки и нормализует окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения. Разработаны показания к применению внутрикостных дентальных имплантатов у детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров в различные возрастные периоды. Предложены и обоснованы способы оценки аномалий верхнего зубного ряда (патент на изобретение № 2303096) и высоты твёрдого неба (патент на изобретение № 2300314).

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения детей в периоде сменного и постоянного прикуса с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Размеры боковых сегментов зубных дуг определяется индивидуальными морфологическими особенностями строения кранио-фациального комплекса.

2. Выбор методов комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров определяется морфологическими особенностями дефекта и сопутствующей патологией челюст-но-лицевой области.

3. Клиническое применение титановых внутрикостных дентальных имплантатов с биокерамическим покрытием является эффективным средством в комплексном лечении пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, анатомии человека Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов. Внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №2 г. Волгограда».

Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. C.B. Дмитриенко), на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. A.B. Лепилин).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов (2002 - 2007 гг.). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии ФУВ и пропедевтики стоматологических заболеваний, Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций. Получено 2 патента на изобретение. Сделано пять рационализаторских предложений.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 24 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований - 3 и 4; обсуждение результатов исследования — 5; выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 118 зарубежных источников.

выводы

1. Нуждаемость в комплексном (хирургическом, ортодонтическом и ортопедическом) лечении детей 9-17 лет с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, составляла 5,36 % + 0,54 %, причем большая часть из них (4,84 %) имела одиночные дефекты зубных рядов.

2. При физиологической окклюзии постоянных зубов процентное отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок 4 резцов верхней челюсти к ширине лица составляло 23,85 %. Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица; ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица. Длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

3. При вертикальном типе роста угол между линиями ангуляции верхних и нижних жевательных зубов уменьшался, при горизонтальном типе роста — увеличивался и приближался к развернутому. Ангуляция нижних зубов по отношению к мандибулярной плоскости (основанию нижней челюсти) образует угол, близкий к прямому, что необходимо учитывать при установке имплантатов и протетическом лечении.

4. Для предупреждения ротации штифта имплантата и протезной части под действием жевательных сил предложена конструктивная форма штифта в виде шестигранной призмы и закрепляющего штифта. Диаметр окружности имплантата определялся в зависимости от толщины костной ткани, примыкающей к нему с вестибулярной и язычной сторон (не менее 2-3 мм по всей окружности контактной зоны).

5. Пациентам, у которых размеры зубных дуг соответствовали индивидуальной оптимальной норме, рекомендуем изготавливать протетические конструкции с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты или мостовидные протезы без препарирования зубов. При дефиците места в зубном ряде от 3 до 6 мм и недостатке места для прорезывания зуба мудрости имплантат устанавливали ближе ко второму премоляру. При скученности зубов в переднем отделе имплантат устанавливается ближе ко второму постоянному моляру с последующим перемещением премоляров и нормализацией формы зубной дуги. При дефиците места более 7 мм проводится ортодонтическое лечение, направленное на устранение дефекта зубного ряда.

6. Протезирование дефектов зубных рядов с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты показало, что через неделю после протезирования все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах. Эффективность жевания увеличилась с 62,4% до 98,4%. Время жевания уменьшилось с 35,9+1,2 сек. до 19,9+ 0,6 сек. У пациентов, пользующихся съёмными протетическими конструкциями, полученные данные реопародонтограмм свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта. Эффективность жевания увеличилась с 58,8% до 74,4%, время жевания уменьшилось с37,5+1,2 сек. до 28,5 + 0,6 сек. Таким образом, применение внутрикостных дентальных имплантатов является эффективным методом лечения детей при протезировании дефектов зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

1. Для определения размеров зубных дуг в сагиттальном направлении исходным ориентиром рекомендуем считать глубину лица, которую рекомендуем определять как высоту равностороннего треугольника, основанием которого является расстояние между точками 1т (П^юп) — точка на козелке уха:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ где: - глубина лица; бп — 1х - расстояние между точками бп (зиЬпаэак) и 1х (й^юп) 1г-1:г - расстояние между точками 1т (1га§юп).

2. Нарушения размеров зубной дуги определяются соответствием размеров зубов параметрам кранио-фациального комплекса (нормо- или макродентия). Процентное отношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25% определяет индивидуальную макродентию и является относительным показанием к удалению отдельных зубов в боковых сегментах.

3. Показаниями к применению внутрикостных дентальных имплантатов для замещения дефектов зубных рядов у детей являются одиночные дефекты зубных рядов при раннем удалении постоянных моляров при оптимальной индивидуальной норме краниофациального комплекса и при соответствии его параметров размерам зубов, зубных дуг и длине жевательных сегментов.

4. Протетический этап лечения у детей с незавершенным ростом краниофациального комплекса рекомендуем проводить в два этапа. На первом этапе необходимо изготавливать временные протетические конструкции из пластмассы, и после завершения физиологической ретракции десны изготавливать постоянные эстетические конструкции.