Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Минимальные изменения как групповое понятие хронического гломерулонефрита

РГ Б ОД

щ ш» да '

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА

МИНИМАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАК ГРУППОВОЕ ПОНЯТИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук , :

Москва 1995

Работа выполнена е Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения России

Научный руководитель : лауреат государственной премии СССР, профессор В.А.Варшавский

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук , профеосор

Ю.Л.Перов

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Кактурский

Еедущзя организация - Московский ордена Ленина медицинский университет имени Н.И.Цирогова

Защита состоится "_"___ 1995 года в__

часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.05. при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова / 119435, Москва, АОрчкосовский пер., дом 1 /

'• Автореферат разослан "_" _ 1995 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской' медицинской академии шени й;М.Сеченова

Учёный секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Е.А.Варшавский

-3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время в современной морфологической классификации гломерудонефрита / 1S82 / выделяют светоопгически / СО / три основные тига изменений : минимальные / МИ /, фокально-сегментарные, диффузные. При этом под МИ понимается довольно гетерогенная группа нефролатий, характеризующаяся гистологически небольшим очаговым расширением ме-зангия со слабой гилерклэточностью, незначительным очаговым утолщением базэльной мембраны капилляров клубочков. Поэтому термин " Ш " носит скорее собирательный, чем диагностический характер / Серов В.В. и соавт., 1987 ; Saxena S. et 3l., 1990; Soma J. et al., 1991 /.

В литературе существуют разноречивые данные, касающиеся :рироды МИ. Приверженцы морфологической классификации J.Curg и ..Sobin относят Ш к первичному ГН / Heptlnstall R.M. ,1983 Jiadyk A.I. et ah, 1991 /.

Не смотря на это, чётко обнаруживается прогрессивная кон-;епция выделения МИ из группы ГН, как формы, не удовлетворявши с морфологических позиции критериям воспаления / Серов J.B. и соавт., 1S87 /. .

Клинически МИ могут быть представлены гематурической, латентной, нефротической, сметанной / нефротически-гипертоничес-»й / формами / Шулутко Б.И., 1983 ; Bohle A. et al., 1989 /. !нение о МИ как о доброкачественном заболевании поколеблено •ем, что они могут быть причиной развития ОПН и ХПН /.Grcevska ,. et al., 1992 /, а также имеют склонность к рецидивированию Takeda A., et al., 1S91 / и озлокачествленгао / Parlier G., t al., 1992 /.

аличие y больных МИ различий в клинических прог шениях, тя-

жести и прогноза позволяет предположить, что МИ - это групповое понятие.

Разный концептуальный подход к изучению МИ, а также отсутствие единого взгляда на иоп&льзуемый довольно широко термин МИ обменяют отсутствие на сегодняшний день дифференциально- диагностических критериев и проведённых клинико-морфологи-ческих корреляций при МИ.

Для решения этих вопросов и предпринято клиническое и комплексное морфологическое изучение МИ.

Цель ксследоваиия - изучить клинико-морфологическую гетерогенность МИ на основе анализа клинико-лабораторных данных и результатов морфологического исследования нефробиоптатов / СО, ишуногистохимического { ИГ ), электронномикроскопического ( ЭМИ ), морфометрического J , найти дифференциально-диагностические критерии МИ.

Задачи исследования : изучить клинико-лабораторные и морфе логические проявления Ш; изучить при МИ о помощью комплекс* современных морфологических методов / СО, ИГ, ЗМИ, морфометричеокого / изменения клубочков почек, канальцев, интерстиция; провести морфофункциональные сопоставления при МИ; выявил клинико-морфологические варианты МИ с учётом клинических, морфологических и прогностических особенностей; разработать дифференциально-диагностические" критерии МИ при гломерулопатиях.

Научная нозиаиа состоит в том, что впервые с помощью комплекса современных методов / клинического, • СО, ИГ, ЩИ, ыорфо-метрического / изучена клинико-морфологическая • гетерогенност: МИ, найдены их дифференциально-диагностические критерии и про ведены клинико-морфологические корреляции.

• Найдено, что группу МИ составляют различные.гломерулопа

тип, которые не имеют ещё выраженной СО специфики и в зависимости от патогенеза могут Сыть шмукопозитквныш и иммунонега-тивными.

Нозологическую сущность ишунопоэитивкых МИ о учётом различных комбинаций Iff G.A.N и СЗ-фракции комплемента, их локализацией в клубочке, а также характером свечения иммунных комплексов составляют начальные проявления мезангизльного гло-мерулонефрита, фокального сегментарного гломерулярного гиали-ноза, мембранозной нефропатии / 1-2 стадии /.

Нозологическую сущность мммунонегативных МИ составляют ЛН /" болезнь малых отростков подоцитов " /, болезнь тонких ба-эальных мембран / БТБМ /, гипопластическая дисплазия. Для их диагностики ЭМИ имеет решающее значение.

Морфометрическое исследование подтверждает закономерности, установленные 51Г и ЭМИ.

Выделение ГН f МееМем и МевПрол f и самостоятельных типов гломерулолатий / фокальный сегментарный гломер'улярный гиали-ноа, мембранозная нефропатия, болезнь тонких багалышх мемб-, ран, гипопластическая дисплазия, липоидный нефроз / при Ш , отличающихся друг от друга по особенностям.патогенеза, морфологии, клиники и прогноза, позволяет говорить о клинико-морфологической гетерогенности МИ.

Практически! ценность рзботы состоит в выработке дифференциально-диагностических критериев МИ, позволяющих диагностировать различные заболевания почек по данным нефробиоптатов. Установленные клинико-морфологические корреляции позволяют определить выбор оптимальной терапии при различных гломэрулопати-ях. Результаты исследования' окажут несомненную помощь клиническому патолзгу • при изучении нефробиоптатов : назначении

адекватной терапии.

Реализация практических рекомендаций. Результаты исследования используются в ММА имени U.M.Сеченова / на кафедре патологической анатомии и в прозектуре клиник / при изучении неф-робиоптатов, а также при чтении лекций студентам и проведении практических занятий по патологической анатомии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация диссертации. Материалы исследования доложены на конференции кафедры патологической анатомии I лечебного и медико-профилактического факультетов совместно с Лабораторией клеточной и молекулярной патологии ША имени И.М.Сеченова / март 1995 г. /.

Объём работа. Диссертация состоиг.из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственного исследования, их обсуждении, общего заключения и выводов. Текст изложен на 126 стр. машинописи, иллюстрирован 13 табл., 6 графиками и 43 рис., в том числе микрофотографиями и элекгронограммами. Библиографический указатель включает 151 источник, из них 32 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Основные положения, виносиава на гздрпу.

1. Группу МИ составляют разные формы почечной патологии, которые не имеют ещё выраженной СО специфики и в зависимости от патогенеза могут быть иммунопоаитивными и иммунонегативными.

2. Нозологическую сущность иммунопззитивных Ш составляют начальные проявления МезМем ГН и МезПрсл ГН, мембраноэная неф-ропагия ( МемН ) / 1-2 стадии /, ФСГГ.

Нозологическую сущность имцунонегативных МИ составляют БТБМ, гипопластическзя дисплазия и ЛН '/" болезнь малых отроет-

ков подоцятав " /.

Морфамвтрическое исследование подтверждает результаты СО, ИГ и 2МИ.

3. Выделение ГН и самостоятельных типов гдсмерулопатий при МИ, отличающихся друг от друга по особенностям патогенеза, морфологии, клиники, течения и прогноза, позволяет говорить о клинико-морфодогичеекой гетерогенности Ш.

МАТЕРИАЛЫ И 1ЛЕГ0ДО ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучено 60 больных МИ. Возраст больных колебался от 14 до 55 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 5 : 1. Продолжительность заболевания от момента появления первых симптомов до взятия пункционной биопсии составила ах 1 мес. до 15 лет. Больные обследовались на кафедре терапии и профессиональных заболеваний / зав. - член - корр. РАМН, проф. Н.А.Мухин /, лаборатории нефрологии / вас. - член - корр. РАЕН, проф. И.Е. Та-реева / ММА им. И.М.Сеченова, лаборатории нефрологии института трансплантологии РАМН / зав. - проф; Н.А.Томшшна /.

Всем больным проводили пункционную биопеги почек. При исследовании кефробиоптатов использовали гистологические, гистохимические, иммуногистохишческие, электроннбмикроскопический и морфомегрический методы. Для гистологического и морфометри-ческого исследования парафиновые среоы биоптатов почек толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, азаном по Гейденгайну / в модификации Сличенко /, красным конго, импрегнироаали серебром по Джонсу - Моу-ри,ставили PAS - реакцию. Полутонки® срезы / 1 мкм /, окрашенные меииеноаым синим - азуром П-фукоином , использовали для СО изучения.

Для ИГ исследования / прямой метод Кунса / использовали

антисыворотки к иммуноглобулинам А,M,Q,C3-фракции комплемента. Препараты изучали под микроскопом ЛШАМ - И2 / Россия Л

Для ЕШ фрагменты почечных биоптатов / 60 наблюдений / помещали в IX раствор осмиевой кислоты на фосфатном буфере и заливали в аралдит. Ультрагонкие срезы готовили на удьтрагоме LKB - III / Швеция /, контрастировали уранилоы и окрашивали ацетатом.свинца. В каждом биопгате просматривали не менее о клубочков. Использовали электронный микроскоп фирмы " Philips " / Голландия Л

Для морфаметрического исследования почечных структур был использован метод случайного бесповторного отбора гистологических срезов и полей зрения о применением сетки, предложенной Г.Г.Авгандиловым / 1980,' 1984 J. При этом основывались на методических разработках выполненных ранее работ / E.H.Ellis и соавт., 1989; А.Е.Гасанов, В.А.Варшавский, 1990; Л.О.Северги-на, В.В.Серов, 1994 /. В каждом наблюдении параметры определяли не менее чем в б клубочках и 3 полях врения. В качестве контроля использовали срезы биоптатов, полученных черев один час после трансплантации, в которых патологические изменения отсутствовали. В семидесяти наблюдениях /в том числе 10 контрольных / определяли процентное отношение : объёма просветов капилляров к объёму почечного тельца / ОПК / ОПТ /; объёма гломерул к объ&лу почечного тельца / ОГК i ОПТ /, позволяющее судить об объёме полости капсулы клубочка; объема меэангия к объёму почечного тельца / ОМ / ОПТ /; объёма мезангнадышх клеток к объёму почечного телзьца / ОМК / ОПТ /; . объёма всех структур гломерулы к объёму почечного тельца / УОСГ /; объема паренхимы / Ш /; объёма стромы / ОС /. Статистический анализ полученных данных включал определение средних величин и ошибок

измерений. Для определения существенности различий в наблюдениях использовался критерий / ^ / Стьюдента.

При анализе клинических данных была использована классификация хронического гломерулонефрита, предложенная Е.МЛареевым / 1983 /, согласно которой выделяют латентную, гематурическую, нефротическую, смешанную / нефротически-гипертоническую / формы хронического гломерулонефрита.

Б результате комплексного исследования были выделены кли-нико-морфологические типы МИ: Мегангиальный гломерулонефрит / МееМем и МезПрол / ( начальные проявления ), гломерулопатии : иммунные - МемН / 1-Е ст.- /, ФСГГ / начальные проявления /; неиммунаые - БТБМ, - гипопластическая дисплаэия, ЛН / " болезнь малых отростков подоиитов " /.

Исследованные нзми наблюдения распределялись, руководствуясь выделенными типами МИ, следующим образом: МезГН - 33 наблюдения, М<?мН - 7, ФСГГ - 7, БТВМ - 5, гипопластическая дисплаэия - 1, ЛН - 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОВСТПЕШШГО ¡ГССЛЕДОВАНИЯ

Юся!кко-мор5ологкчесяся хграэтергестяка 1дя{киалаииз кзисиэ-ккЯ.

КЛИНИЧЕСКИЕ формы у 60 больных МИ встречались о различной частотой : гематурическая - у 7-ми бальных, латентная - у 5, нефротическая - у 37, смешанная - у 11.

В 9-ти наблюдениях из 60-ти имели место нарушения функции почек / клуСочковая фильтрация ниже 50 мл/мин по эндогенному креатинину / у больных с нефротической я смешанной формой клинических проявлений.

Течение гематурической и латентной форм было более доброкачественным.

При СО исследовании нефробиоптатов 60-ти больных МИ набдю-далась сравнительно однотипная морфологическая картина : наряду с практически не измененными гломеруламивыявлены гломерулы с небольшим очаговым расширением мевангия, слабой гиперклеточ-ностью ( в 15 биоптатах ) / 3-5 мезангиальных клеток в одном мезангиадьном поле /, слабым очаговым утолщением баааль-ной мембраны капилляров клубочков / БМКК /, небольшим очаговым утолщением наружного • листка капсулы Шумлянского-Боумена; в эпителии извитых канальцев - гиалиново-капельная или/и гидро-пическая дистрофия, в сгроме - очаговый отёк, очаговая _лим-фо-гистиоцитарная инфильтрация / в 33 наблюдениях.

Как выяснилось, на СО уровне дифференциальная диагностика различных типов ЫИ лишь о отдельных случаях позволяет предположить наличие МегПрол ГН / небольшая гиперклеточность. в ме-зангии /, ШТ / нежные синехии капилляров с капсулой клубочка в 5-ти Оиопгатах из 7-ми /, Мем Н / обнаружение феномена " пунктирности " БМКК и " шпиков " в 5-ти биоптатах из 7-ми /.

При ИГ исследовании нефробиоптатов МИ разделились на ишу-нопозигивные У 45 наблюдений /■ и иимунонегативные / 15 наблю-. деним /. 1 •

Для иммунопозитивных наблюдений характерны).! было выявление очаговых или диффузных депозитов иммунных комплексов / ИК / гранулярного, линейного и комковатого характера на / в БМКК и мезангии клубочков. ■

В зависимости от состава ИК, их локализации в клубочке, а также характера иммунолюмпнесденции были Еыделены иммуногистохи-мические.варианты поражения почек при МИ : Меа ГН с 1дА+ 1ВМ и СЗ-депозитами, ГН с 1£М, - нефрит, ГН о СЗ - депозитами, иимунонегативные МИ.

Решающим этапом в изучении и дифференциальной диагностике МИ явилось ЗМИ, в результате которого были выделены клини-ко-морфологические типы МИ : Мез ГН / МезМем ГН и МезПрол ГН /, Мем Н > 1-2 ст. /, СОТ, БГБМ, гипопластическая дисплззия, ЛН. /'' болезнь малых отростков подоцитсв " У ( табл.1 ).

Кеаангнальный гломерулонефрит Г Мэз ГН / выявлен в 33-х. наблюдениях . При ИГ исследовании типичными были сочетания иммуноглобулинов всех классов и СЗ - фракции комплемента / 23 из 33 наблюдений / с гранулярным характером свечения на / в БМКК и в ыезангш.

. ЗШ выявило во всех наблюдениях субэндотелиадьные депозиты. В 15-ти наблюдениях преобладала умеренная гиперклеточность меганит- при слзбом увеличениии матрикса, что свидетельствовало о начальных проявлениях мезангиопролиферативного РН / МезПрол ГН /. ' .

В 18-ти наблюдениях характерным было, диффузное увеличение ме-зангиума без гиперклеточносги, парамезангиайьные депозиты в виде отдельных гранул средней плотности, типичные для мезанги-омембранозного ГН / МезМем ГН /.

Маыбргнозпал «ефропапш /1-2 стадам / встретились в 7 наблюдениях. ИГ исследование выявило характерную для этой патологии фиксацию й в сочетании с СЗ на БМКК очагово-грану-лярного характера / в 5 - ти наблюдениях из 7 - ми /. Ультраструктурное исследование выявило изменения в БМКК, составляющие сущность мембранозной трансформации: в ЕМКК отсутствует трёхслойность, она неравномерно утолщена, напоминая вид гребня за счёт вновь образованного вещества Ш, отграничивающего субэпителиальные электронно-плотные образования; при этом ножки.подсцитбв.проникают в ЕМ или сливаются, окружая-депозиты .

Табл. I

соотношение тяшщгаяшЕ^зхзЕаз! вариаиоз кгавшико-шреола-

ГИЧЕСКИХ ТИПОВ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

ы КЛИНИКО-МОРФОЛО-ГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ШШНОПгСГОХИШЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ всего!

п/п Ш с 1в й.А.и и СЗ ГН с 1е м га с 16 А ГН с СЗ ИШУНО-НЕГАТИ-ВНЬЕ Ш

ГЛОМЕРУЛШЕерИТ

1 1.1. МезКем Ш 3 б 4 6 - 18

1.2. (5езПрол ГН 5 4 3 2 1 15 1

2 Г Л О ¡¡1 Е ,Р У 'л О п А Т И И ИММУННЫЕ 1

2.1. ЫемН /1-2 ст./ ' 4 ■ - - 1 г 7 1

2.2. аят /нач.дам./ - 5 - - ' 2 7

ншыушше

2.3. ЕТВН - 1 - 2 ! 2' 5

2.4. ГИПОПЛАС-ТИЧЕСКАЯ ДИСПЛАЗШ - - - - 1 1

2.5. ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ - - - I 7 7

ИТОГО : 12 15 7 11 15 60 |

- lo -

подобно "кроне".

Фокальный сегментарный гломерулярныЯ гиалнноз / начальные проявления/ выявлен у 7 -ми Сольных. ИГ исследование в 2 - х наблюдениях не выявило специфического свечения иммунных комплексов.

Специфичной чертой иммунопозитивных наблюдений / в 5 из 7 / явилась фиксация IgM на БМК и в меэангии клубочков комковатого характера свечения.

Электронномикроскопическк во всех 7-ми наблюдениях выявлены субэндотелиальные депозиты; БМКК в основном утолщена, lamina densa смещена в сторону lamina rara externa, lamina гага interna разрыхлена, края ее неровные, "обтрепанные"; эндотели-альные клетки выбухают в просвет капилляров, характерна "аркадная формация".

Группу иммунонегативных МИ составили БТБМ, гипопластическая дисплазия, ЛН /" болезнь малых отростков подоцитов " /.

Болезнь тонких базалйных мембран найдена у 5 - ти больных.

ИГ исследование в 2-х наблюдениях не выявило иммунных комплексов / ЙК /. В 3-х - обнаружены очагово-линейные депозиты ИК на БМКК, содержащие IgfQ и СЗ.

ЭМ-чески для всех 5-ти наблюдений характерным было истончение БМКК, составляющее 100, 120, 200 нм / при N 250-400 нм /. Отличительной особенностью иммунопозитивных наблюдений явились незначительное увеличение мезангиума с начинающейся интерпозицией мезангиальных клеток и субэндотелиальные депозиты в истонченной БМ, что указывает, на возможность реализации этих процессов в ГН, в частности, при неадекватном терапевтическом подходе.

Гипопластическая дгсплазия найдена в одном наблюдении

у женщины 46 лет. Продолжительность заболевания с момента обнаружения первых признаков до взятия биопсии составила 2 года.

При исследовании полутонких срезов выявлены отдельные гло-мерулы с признаками гипогенезии: клубочки неправильной формы, с единичными капиллярными петлями; подоциты округлые, разноразмерные, свободно лежат в просвете капсулы; мевангиум не развит. •

При ИГ исследовании фиксация ИК не обнаружена.

Для проведения прицельного ЭМИ в этом случае использовали послойные срезы биоптагов. БМКК неоднородна: отмечаются участки истончения, повшгсккай.прозрачности, трёхслойность отсутствует; встречаются- участки расщепления БМКК на значительном протяжении.

ЛипоидныЛ нефроз / " болезнь наше: отростков подоцтхш " /

выявлен у 7 больных. При ИГ исследовании ИК не выявлены.

При анализе данных ЭШ выявлены следующие типичные признаки: БМКК правильно сформирована, равномерная; в большинстве капилляров отмечалось отсутствие ножек подоцитов, распластывание последних на значительном протяжении БМКК; подоциты с признаками высокой метаболической активности; в интерстиции определялись пенистые клетки; на фоне гиалиново-капельной дистрофии в эпителии . извитых канальцев выявлялись включения липидов.

В результате морфометрического исследования выявлено : при Есех морфологических типах МИ, за исключением гипоплаоти-ческой дисплазии, отмечалась тенденция к нарастанию объёма почечного тельца н, соответственно, обгёма капилляров клубочка и объёма тканей клубочка,; которые составили 221 - 223 у.е. при

ОБЪЁМ ГЖЕРУЛЫ 131 / ОГК / ОПТ / В УСЛ. ЕД.

ОБЪЁМ ИЕЗАНГИАЛЫШХ КЛЕТОК ПРИ / 012С /ОПТ / В %

Рко .1

ОПГОСНТЕЛЬШЙ ОБЬЁЕЗ ПАРНШШЫ ПРИ / СП / В X

ОТШСИТЕЛЫШа ОГЬЁУ СТРОКИ

/ оа / о х

норме, равной 220 у.е. Такое .увеличение объемов изучаемых структур при Ш объясняется преимущественным увеличением ме-зангия / рис. 1 /.

Наибольший процент соотношения объема мезангиальных клеток к объёму почечного тельца / 20 - 21 7. / при норме в 18Z / Ellis Е. et si., 1989 / приходится на иммунолэгически активные типы МИ : Мез ГН и иммунные гломерулопатии / рис. 2 /.

Уменьшение, объёма паренхимы при всех клиника-морфологических типах МИ, который составил 81 - 84 X при норме в 851, за исключением гшопластичеокой дисплазии, объясняется прежде всего увеличением объёма стромы за счёт очагов склероза и отёка, закономерно приводящих к атрофии канальцев, уменьшению их размеров / рис. 3-4 /.

Гипопластическая дисплззия по всем параметрам занимает " особое " положение . Учитывая только одно наблюдение с этой формой патологии, не представляется возможным объективное суждение , а также сравнение с другими кликико-морфологическими типами МИ.

Морфометрическое исследование подтверждает закономерности, установленные СО, ИГ, ЭМИ. - •

Клинико - морфологическое исследований показало , что каждый ИГ вариант МИ проявляется различными клиническими формами, но чаще - нефротической / табл. 2 /.

В то же время нефротическая форма при каждом ИГ варианте МИ реализовалась различными морфологическими типами и имела разный прогноз / табл.3 /..

При Мез ГН с IgGHeA+IeM и СЗ-депозитами нефроткческий 01шдром / НС / был относительно доброкачественным,

При ГН. с IgM НС характеризовался морфологическими типами, ,

- 21 -

гломерулонефрита, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, мембранозной нефропатией / 1-2 стадии /, характеризующимися различными комбинациями иммуноглобулинов 3, А, Ми СЗ - фракции комплемента, их локализацией в клубочке, а также особенностями свечения иммунных комплексов.

4. Нозологическую принадлежность шмунонегагивных минимальных изменений составляют ЛИ /" болезнь малых отростков подоцитов " /, болезнь тонких баэальных мембран, гипопластическая диспла-зия. Их диагностика возможна только при злектронномикроскопи-чесгеом исследовании.

5. Морфометрическое исследование подтвердило результаты имму-ногистохимического и электронноиикроскопического исследований о нозологической принадлежности минимальных изменений, не смотря на стереотипность изменений в гломерулах.

6. Выделение гломерулонефрита и самостоятельных типов гломеру-лопатий : мембранозной нефропагии , фокального сегментарного гломерулярного гиалинова, болезни тонких б^гальных мембран, гипопластической диспдазии, липоидного нефроза - при минимальных изменениях, отличающихся друг от друга по особенностям патогенеза, морфологии, клиники, течения и прогноза,, позволяет говорить о клинико-морфологической гетерогенности минимальных изменений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ: ДИССЕРТАЦИЯ

1. Клинико-морфологическая гетерогенность минимальных изменений / в соавг. с В.А.Варшавским /

Арх. патологии, 1995, в. 6.

2. Иммуногистохимяческгя гетерогенность минимальных изменений / в ссавт. с В. А.Варшавским /" . В кн.: П Всероссийский съезд нефрологов / тезисы докладов /. Казань, 1994.

- 22 -

3. Клинико-ыорфологическая гетерогенность минимальных изменений / в соавт. с В.А.Варшавским /. В кн.: Первый съезд Международного сокзва ассоциаций патологоанатомов / тезисы докладов /. Москва, 1995.