Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Минимально инвазивный остеосинтез при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза



003058171

__

ДЫДЫКИН Андрей Валерьевич

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов Научный консультант

доктор медицинских наук профессор |

Заслуженный деятель науки РФ Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Лазарев Анатолий Федорович доктор медицинских наук профессор Зубиков Владимир Сергеевич доктор медицинских наук Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоите _2007 года в часов на заседании диссер-

тационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6).

Автореферат разослан « 2007

года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Э.Д Смирнова

Актуальность исследования. Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии По данным целого ряда исследователей частота возникновения переломов длинных костей конечностей составляет от 24,7% до 49,8%, а повреждений таза - до 22,0% среди всех травм опорно-двигательного аппарата (Черкес-Заде Д И с со-авт, 1998, Багненко С Ф с соавт , 2000, Nast-Kolb D et al, 2005, Cannada L К et al, 2006, Weninger P et al, 2007) Анализ научной литературы последних лет показал, что переломы длинных костей конечностей и таза нередко являются компонентом сочетанных и множественных повреждений, сопровождаются большой внутренней кровопотерей и травматическим шоком

В нашей стране хирургическое лечение переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза применяют более чем у 80% пострадавших При этом в течение последних десятилетий среди различных методов чаще используются внутренний остеосинтез пластинами или штифтами без блокирования, а также фиксация внешними аппаратами (до 81%) Преобладание данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью и высоко-технологичностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кро-вопотери (до 1,5 - 2,5 л), а также частого (до 42,7%) сочетанного и множественного характера травмы (Шапошников В И, Шапошников О В , 1993, Челяпов В И , 1996, Файн A M, 1998, Бялик Е И , 2004,)

Следует отметить, что применение у пациентов с повреждениями костей конечностей и таза аппаратов внешней фиксации, как малотравматичного метода стабилизации отломков, нередко сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мышц, воспалительными процессами вокруг спиц и стержней, нарушениями кровообращения в конечностях

Традиционные технологии внутренней фиксации занимают важное место в системе лечения данной категории пострадавших При этом многие методики накостного остеосинтеза имеют ограниченное применение, особенно в остром периоде травмы, вследствие высокой травматичности, длительности оперативных вмешательств, сопутствующей интраоперационной кровопотери, а также сложности выполнения и обширности хирургических доступов Кроме того, использование традиционных технологий остеосинтеза часто сопровождается нарушением васкуляризации костных отломков, неоптимальным протеканием процесса остеорепарации, а также значительным снижением качества жизни пациента в период лечения, длительными сроками пребывания в стационаре, сроками реабилитации и общим временем нетрудоспособности (Ковтун В В с соавт 1998; Барабаш Ю А с соавт, 2001, Соломин Л Н., 2005, Perren S M, 2002, Wagner M et al, 2004)

В силу изложенных причин одним из наиболее важных направлений развития современного остеосинтеза является создание биологических и минимально инвазивных технологий стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю

фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при этом репаративных процессов По мнению, S Weller et al (1998), К Mader et al (2000), Greiwe R M et al (2007) и ряда других исследователей, минимально инвазивный остеосинтез является перспективным способом хирургической фиксации отломков как с точки зрения уменьшения общей операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации самого процесса сращения перелома

Что касается проблемы определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосинтеза, то здесь у специалистов до настоящего времени нет единого мнения, и выбор способа фиксации отломков нередко обусловлен традициями или предпочтениями конкретной научной школы или лечебного учреждения

Цель исследования: на основании комплексных топографо-анатомических и клинических исследований разработать новые способы минимально инвазив-ной фиксации переломов длинных костей конгчностей и нестабильных повреждений таза, а также предложить и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему лечения этой категории пострадавших Задачи исследования:

1 Разработать и дать топографо-ан атомическое обоснование новым способам минимально инвазивной фиксации переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза

2 Изучить особенности и результаты применения интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием и минимально инвазивного остеосинтеза пластинами, определить их роль и место в системе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей

3 Изучить возможности и дать рекомендации по использованию систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей

4 Определить основные факторы, обусловливающие стратегию и тактику лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, а также сформулировать принципы выбора и оптимальные сроки выполнения методик минимально инвазивного остеосинтеза для различных вариантов переломов

5. Разработать и внедрить в клиническую практику научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанные на использовании минимально инвазивных методик внутреннего остеосинтеза

6 Провести комплексную оценку результатов клинического применения разработанных программ у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза

Научная новизна. Разработан новый способ внутренней минимально инвазивной фиксации переломов длинных костей конечностей и повреждений таза (патент на изобретение Российской Федерации № 2223707) Дано топографо-анатомическое обоснование применению систем минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза и предложены безопасные способы их закрытой и полуоткрытой им-

плантации Изучены особенности и результаты применения минимально инва-зивного остеосинтеза штифтами с блокированием, пластинами и стержневыми системами у различных категорий пострадавших Изучены возможности использования систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазив-ного интрамедуллярного блокированного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и разработаны рекомендации по их клиническому применению Изучены возможности применения интрамедуллярного блокированного остеосинтеза при лечении пострадавших с околосуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей Изучена динамика изменения раневой микрофлоры при открытых переломах длинных костей конечностей применительно к использованию методик интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием и разработаны научно обоснованные рекомендации по применению данной технологии минимально инвазивного остеосинтеза при лечении таких пострадавших Установлены основные факторы, определяющие стратегию и тактику лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с использованием технологий минимально инвазивного остеосинтеза, а также сформулированы принципы выбора методики минимально инвазивного остеосинтеза для различных вариантов переломов Разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанные на использовании минимально инвазивных методик внутреннего остеосинтеза

Практическая значимость. Разработан новый способ внутренней фиксации повреждений таза и переломов длинных костей конечностей (патент на изобретение Российской Федерации № 2223707) Определены топографо-анатомические критерии и параметры закрытого и полуоткрытого минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей пластинами Разработана научно-обоснованная усовершенствованная система лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанная на использовании минимально инвазивных методик внутреннего остеосинтеза Предложены дифференцированные алгоритмы выбора способа минимально инвазивной фиксации отломков при различных вариантах переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза Показаны преимущества минимально инвазивных технологий остеосинтеза у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с точки зрения эффективности противошокового лечения, а также времени и полноценности восстановления функции поврежденных сегментов, повышения качества жизни пациентов в период медицинской реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Минимально инвазивный остеосинтез переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза пластинами и стержневыми системами требует специальных хирургических доступов и зон для их имплантации, отличающихся от стандартных доступов при традиционном способе накостного остеосинтеза

2 С топографо-анатомический точки зрения на бедре целесообразно выделить передне-латеральную и передне-медиальную, на голени - передне-латеральную и задне-медиальную, на плече передне-латеральную и заднюю зоны безопасного введения фиксаторов, которые характеризуются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-нервных образований Предложены три основных способа минимально инвазивной имплантации пластин полуоткрытая установка с обнажением зоны перелома, полуоткрытая установка без обнажения зоны перелома и закрытая установка

3 Использование систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазивного остеосинтезд штифгами с блокированием является перспективным направлением развития данной технологии фиксации отломков

4 В основе выбора адекватного способа минимально инвазивного остео-синтеза переломов длинных кос гей конечностей и нестабильных повреждений таза лежат следующие принципы а) допустимая травматичность методики оперативной фиксации определяется тяжестью общего состояния пострадавшего, наличием и выраженностью iuokíi, стабилизацией функции жизненно важных органов и систем, б) метод хирургической стабилизации отломков зависит от наличия и характера сочетанной травмы и повреждений внутритазовых органов, в) конкретный способ фиксации отломков следуег выбирать ориентируясь на локализацию и характер перелома

5 Применение разработанных лечебных подходов к оказанию специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей и повреждениями таза с использованием технологий внутреннего биологического и минимально инвазивного остеосинтеза позволяет существенно уменьшить показатели общих и местных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации, а также значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения

Реализация и апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новосибирск, 2002 г), VIII, IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 200 5,2004, 2005, 2006 гг.), на Первой международной конференции по хирургии стопы и суставов (Москва, 2006 г) Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и повреждениями таза в травматологических отделениях городских больниц №26 и №40 г Санкт-Петербурга и клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (г Москва)

Публикации по теме исследования. По геме исследования опубликовано 69 печатных работ, в том числе 1 монография, 7 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, получен 1 патент на изобретение Российской Федерации № 2223707

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 334 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы В работе использовано 50 рисунков и 48 таблиц Список литературы включает 370 источников (115 - отечественных и 255 - иностранных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационная работа состояла из 3 этапов На первом этапе работы были выполнены топографо-анатомические исследования, направленные на создание и обоснование технологии минимально инва-зивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза фиксаторами на основе пластин и стержневыми системами

Эксперименты проводили в трех отдельных сериях с применением методов поперечных распилов, послойной препаровки и рентгеноконтрастной ангиографии. Изучение поперечных срезов бедра, голени и плеча производили 22 замороженных нижних и 20 верхних конечностях 12 фиксированных трупов Распилы выполняли на уровнях верхней, средней и нижней третей сегмента, а также на границе с областью коленного сустава Для изучения угловых характеристик расположения анатомических структур рассматриваемых сегментов и определения секторов безопасного расположения имплантатов была выбрана система координат, за центр которой на бедре и плече была принята точка, расположенная на пересечении горизонтальной и сагиттальной осей по центру длинной трубчатой кости На голени одна ось системы координат проходила через центр диафи-за большеберцовой кости во фронтальной плоскости, а другая перпендикулярно ей - через гребень большеберцовой кости Окружность сегмента на каждом уровне принимали за 360° Началом отсчета при определении угла являлась точка, располагающаяся на горизонтальной оси в месте пересечения ею кожи латеральной поверхности распила Послойное препарирование проводили после инъекции артериального русла конечности массой, полученной путем добавления к натуральному латексу "Ревультекс" черной туши в объемных соотношениях 5 1 Для этих целей были использованы 16 нижних и 12 верхних конечностей 9-ти нефиксированных трупов людей обоих полов Перед препарированием и на различных его этапах осуществляли пробное введение различных конструкций для остеосинтеза в намеченных безопасных зонах Отработку методик остеосикгеза переломов разработанными бесконтактными пластинами производили под рентгенологическим контролем полученных результатов после предварительного заполнения артериального русла сегмента рентгеноконтрастной затвердевающей массой Исследования провели на 14 нижних и 11 верхних конечностях 8 нефиксированных трупов людей

На втором этапе работы были изучены особенности применения минимально инвазивных технологий остеосинтеза при различных вариантах переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза Третий этап диссертационного исследования был посвящен разработке усовершенствованной системы лечения данной категории пострадавших с использованием технологий минимально инвазивного остеосинтеза

При выполнении клинической части диссертационного исследования в период с 1999 по 2006 гг под наблюдением находились 467 пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, которые лечились на клинических базах Российского университета дружбы народов (г Москва), травматологических отделениях городских больниц № 26 и №40

(г Санкт-Петербург) Возраст пострадавших колебался от 17 до 74 лет и составил, в среднем, 38,7 лет В группе наблюдавшихся преобладали мужчины - 291 человека (62,3%), женщины составили 176 человека (37,7%) С позиций рассматриваемой патологии в данной выборке у 409 (87,6%) пострадавших были диагностированы только переломы длинных костей конечностей, у 23 (4,9%) - только нестабильные повреждения таза, у 3 5 (7,5%) - сочетание вышеуказанных повреждений Все пациенты были прооперированны с использованием различных методик внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза Всего было выполнено 557 оперативных вмешательств

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием был выполнен у 281 (56,3%) пострадавших При этом в 38 (13,5%) наблюдениях такие операции осуществили при околосуставных и внутрисуставных переломах, в 43 (15,3%) - при открытых переломах длинных костей конечностей У 28 (10,0%) пациентов интрамедуллярный блокированный остеосинтез выполнили под контролем системы оптоэлектронной навигации (Stryker, США) с использованием для визуализации этапов хирургического вмешательства рентгеноскопических полипозиционных изображений (флюронавигация, FluroNav), получаемых с передвижной рентген-хирургической установки Минимально инвазивный остеосинтез системами с угловой стабильностью винтов был выполнен у 151 (30,2%) пострадавших При этом у 26 (5,2%) пациентов использовали диафизарные пластины, у 94 (18,8%) - метафизарные пластины и у 31 (6,2%) - динамические системы (DHS, DCS) Остеосинтез традиционными конструкциями на основе DCP-пластин из ограниченных хирургически< доступов выполнен у 67 (13,5%) пациентов, в том числе 6 (9,0%) наблюдениях использовали пластины LC-DCP, в 30 (44,8%) - опорные пластины и в 31 (46,5%) - динамические системы У пострадавших, получивших нестабильные повреждения таза, было произведено 58 (10,4%) оперативных вмешательсгв минимально инвазивной фиксации При вертикально нестабильных повреждениях фиксацию переднего и заднего полуколец таза выполняли в рамках одного оперативного вмешательства В данной группе наблюдений в 41 (70,7%) случае использовали стержневые системы Фиксация разрывов лонного симфиза двумя пластинами произведена у 28 (48,3%) пациентов Всех пострадавших обследовали по единой схеме, включавшей клинические, лабораторные и инструментальные исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты топографо-ана1 омических исследований. При изучении поперечных распилов бедра были выделены два сектора, пригодные для размещения пластин с угловой стабильностью винтов в режиме эпипериостального остеосинтеза- передне-латеральный и передне-медиальный Передне-латеральный сектор расположен в выбранной системе координат от 310°-313° до 62°-67° и позволяет имплантировать пластины между промежуточной широкой мышцей и костью Передне-медиальный сектор расположен в пределах от 92° - 132° до 176° - 217°, в его пределах пластины могут быть размещены между промежуточной широкой мышцей и бедренном костью

С топографо-анатомической точки зрения на бедре были выделены две безопасные (передне-латеральная и передне-медиальная) зоны для введения фиксаторов Границами передне-латеральной зоны являлись спереди - линия, проходящая на 1 см кзади от прямой, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с латеральным краем надколенника, сзади - линия, отстоящая на 1 см кпереди от проекционной линии латеральной межмышечной перегородки сегмента, проходящей от заднего края большого вертела до заднего края наружного надмыщелка бедренной кости, сверху и снизу - линии, соответственно соединяющие верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом бедренной кости и латеральный край надколенника с задним краем наружного надмыщелка бедра Длина передне-латеральной зоны безопасности варьировала от 37 до 44 см, а ширина - от 6 до 10 см в верхней трети и от 4,5 до 7 см в нижней трети бедра

Границами передне-медиальной зоны являлись спереди - линия, проходящая от точки, расположенной на границе средней и латеральной трети паховой связки до медиального края надколенника, сзади - линия, проведенная от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой связки до приводящего бугорка на медиальном надмыщелке бедренной кости; сверху и снизу линии, соответствующие паховой связке и прямой, соединяющей медиальный край надколенника с приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости Длина рассматриваемой зоны безопасности составила от 35 до 41 см, а ширина — от 4 до 6 см в верхней трети и от 5,5 до 8 см в нижней трети бедра Наиболее подходящей областью для минимально инвазивной имплантации пластин в клинической практике является его передне-латеральная зона

На поперечных срезах голени также было выделено два сектора безопасности передне-латеральный и задне-медиальный Размеры сектора безопасности в передней области голени ограничивали медиально - гребень болынеберцовой кости и латерально сосудисто-нервный пучок, который включал переднюю большеберцовую артерию с сопутствующими венами, а также глубокий малоберцовый нерв В задней области голени сектор безопасности был ограничен внутренним краем болынеберцовой кости и задним большеберцовым сосудисто-нервным пучком, который включал заднюю большеберцовую артерию, сопутствующие вены и большеберцовый нерв Расположение выделенных секторов согласно выбранной системе координат варьировало в пределах от 103° - 142° до 177° - 223° для передне-латерального и от 272° - 310° до 297° - 351° для задне-медиального сектора

Ширина зоны безопасности передне-латерального сектора относительно переднего края большеберцовой кости в верхней трети голени составила 3-4 см, в средней трети — 2,5-3 см, в нижней трети - 1,5-2,5 см см Верхняя граница располагалась на уровне бугристости большеберцовой кости Нижняя граница безопасной зоны для закрытого введения пластины была установлена на расстоянии 10-12 см от верхнего края наружной лодыжки Выделенная зона является наиболее приемлемой для закрытого антеградного введения пластины

Проекционная линия, по которой осуществляют установку имплантата находится на 1,5 - 2 см кнаружи и параллельно гребню большеберцовой кости Установку пластины ниже границы безопасною уровня следует производить открыто, причем введение имплантата целесообразно осуществлять ретроградным полуоткрытым путем

Зона безопасности в задне медиальном секторе была ограничена линиями, которые проходили через медиальный край большеберцовой кости и на расстоянии 1-1,5 см от заднего сосудисто-нервного пучка голени Латеральная граница данной зоны проходила по медиальному краю большеберцовой кости, медиальная — по линии, соединяющей задний край внутреннего мыщелка большеберцовой кости с задним краем медиальной лодыжли Сверху она была ограничена линией, проведенной на уровне головки малоберцовой кости, внизу - граница проходила на 10-12 см выше верхушки внутренней лодыжки Ширина безопасной зоны составила 2-3 см

На плече были выделены передне-латеральный и задний сектора безопасности для имплантации пластин Первый предпочтителен для имплантации фиксаторов в верхней и частично средней трети плеча (до уровня 13 - 15 см ниже большого бугорка плечевой кости), второй - для дистальной части средней трети и нижней трети сегмента (о г уровня 16 см дистальнее большого бугорка до уровня 3 см проксиманьнее наружного надмыщелка плечевой кости) Передне-латеральный сектор располагался в использованной системе координат в пределах от 97° - 265° до 42° - 295°, задний сектор - от 175° - 213° до 33° - 253° В верхней части плеча на уровне хирургической шейки плечевой кости размеры передне-латерального сектора безопасности были ограничены медиально — сухожилием подлопаточной мышцы, а латерально — краем суставной впадины лопатки Ниже, на уровне верхней трети диафиза плечевой кости, медиальная граница сектора безопасности представлена латеральной подкожной веной руки, а латеральная - задней огибающей артерией плеча На уровне средней и нижней трети диафиза плечевой косги медиальная граница передне-латерального сектора представлена латеральной подкожной веной руки, которая одновременно является и медиальной границей заднего сектора безопасности С латеральной стороны сектор ограничен - лучевой коллатеральной артерией и лучевым нервом соответственно Границы выделенного в задней области плеча сектора безопасности на данных уровнях представлены латерально-лучевым нервом, медиально-локтевым нервом, а также медиальным краем трехглавой мышцы плеча

Границами передне-латеральной зоны безопасного размещения имплантата на плече являлись спереди - линия, проходящая от латерального конца ключицы, до границы наружной и средней трети расстояния между наружным и внутренними мыщелками плечевой кости (между передней и латеральной головками дельтовидной мышцы, а дистальнее - на 1-1,5 см латеральнее наружного края двуглавой мышцы плеча), сзади - линия, между латеральным краем акромиаль-ного отростка и латеральным мыщелком плечевой кости (между латеральными и передними головками дельтовидной мышцы, дистальнее - по наружному краю

латеральной головки трехглавой мышцы плеча) сверху - линия, соединяющая латеральный конец ключицы и латеральный край акромиального отростка Снизу контур передне-латеральной зоны безопасности ограничивается поперечной линией, проведенной на уровне 12 см выше латерального мыщелка плечевой кости Длина передне-латеральной зоны безопасности составила от 11 до 14 см, а ширина варьировала от 7 до 8,5 см в верхней части и от 4 до 5,5 см в нижней части зоны безопасности

Границами задней зоны безопасности являлись- спереди - линия, проходящая от заднего края акромиального отростка, до точки, расположенной на границе наружной и средней трети расстояния между наружным и внутренними мыщелками плечевой косги (по латеральному краю сухожилия трехглавой мышцы плеча), сзади - линия проведенная от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети расстояния между наружным и внутренними мыщелками плечевой кости (но медиальному краю сухожилия трехглавой мышцы плеча), сверху задняя зона безопасности ограничивается поперечной линией проведенной на уровне 10 см выше латерального мыщелка плечевой кости, в то время, как нижняя граница представлена межмыщелко-вой линии плеча Длина рассматриваемой зоны безопасности составила от 9 до 10 см, а ширина варьировала от 5,5 до 7,0 см Обязательным условием при выполнении доступа (около 3-4 см) в данной зоне является визуализация и смещение локтевого нерва

Для минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей пластинами были предтоженн технологии закрытой и полуоткрытой (с обнажением или без обнажении зоны перелома) установки фиксаторов При переломах диафиза бедренной и большеберцовой костей применяли как анте-градный (от проксимального отломка к дистальному), так и ретроградный (от дистального отломка к проксимальному) способ проведения имплантата При диафизарных переломах плечевой кости фиксатор устанавливали открыто При фиксации высоких и низких переломов фиксатор имплантировали полуоткрыто, соответственно, по антеградной или ретроградной методике

При выполнении остеосинтеза после репозиции отломков через небольшой продольный разрез кожи и подле» ащих мягких тканей длиной 2 - 2,5 см эпипе-риостально при помощи фиксирующей рукоятки проводили пластину Затем в проксимальном резьбовом отверстии монтировали направитель троакаров, по которому определяли локализацию дистального отверстия пластины и с помощью дистальной штанги направителя жестко стабилизировали систему «напра-витель-пластина» Используя резьбовые спицы с упорными площадками, пластину фиксировали вдоль оси кости и добивались ее расположения на высоте 2-5 мм над костью После рентгенографического контроля правильности положения пластины и »ачества репозиции отпомкое через троакары проводили винты с угловой стабильностью В пластины с двойными отверстиями, при необходимости, через гладкие отверстия с помощью отдельных гроакаров полиаксиально проводили обычные винты

Результаты лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с использованием различных методик минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза.

У пострадавших с околосуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей специфика условий для минимально инвазивного остеосинтеза штифтами с блокированием была обусловлена следующими факторами-значительно меньшим диаметром штифта по сравнению с диаметром мозговой полости кости в зоне перелома; техническими трудностями управления коротким отломком при репозиции, коротким плечом приложения репонирующих сил; ранним образованием грануляционной ткани в межотломковом пространстве при несвежих переломах Исходя из этого, при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием при околосуставных переломах учитывали следующие особенности- предпочтительно введение штифта со стороны короткого отломка (на бедре и плече), анатомически точное позиционирование штифта (выбор точки и оси его введения) с центрацией в костно-мозговом канале, дозированная импакция отломков под рентгеноскопическим контролем; блокирование в строго перпендикулярном направлении к оси штифта, выбор диаметра блокирующих винтов с минимально возможной разницей по сравнению с диаметром отверстий для блокирования, при необходимости, сужение диаметра мозговой полости кости и дополнительная стабилизация штифта в ней при помощи тангенциально проведенных винтов Проведенный анализ показал, что длительность операций интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием при околосуставных и внутрисуставных переломах длинных костей конечностей была в среднем примерно на 30% больше по сравнению с аналогичными вмешательствами по поводу диафизарных переломов Причем при необходимости выполнения дополнительных манипуляций (открытой репозиции, временной фиксации спицами, применении дополнительных спонгиозных винтов) данный показатель возрастал на 50 - 70%

При определении возможности применения внутреннего интрамедуллярного остеосинтеза у пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей мы учитывали следующие факторы характер открытого перелома и сопутствующего повреждения мягких тканей, состояние костно-мышечной раны, фаза течения раневого процесса, характер травмы и степень тяжести общего состояния пострадавшего, наличие множественных и сочетанных повреждений, степень загрязненности и микробной обсемененности раны, наличие и спектр раневой микрофлоры, характеристика ее чувствительности к антибактериальным препаратам, сроки доставки пострадавшего в стационар и время его пребывания в лечебном учреждении до момента выполнения остеосинтеза, сроки, прошедшие до этапа хирургической обработки или санации раны, и после него, качество их выполнения, наличие, сроки и характер проведения антибиотикопрофилактики или антибактериальной терапии, наличие и характер сопутствующих очагов инфекции или другой патологии (сахарного диабета, облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, иммунодефицитов различной этиологии и т д ) В работе использовали классификацию открытых переломов, предложенную RGustilo и G Anderson (1976, 2002) Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при лечении открытых переломов длинных костей конечностей приведен в таблице 1

Таблица 1

Тактика выполнения интрамедз'ллярного остеосинтеза штифтами с блокированием при открьпых переломах длинных костей конечностей

Тип перелома Характер повреждения мягких тканей Сроки выполнения остеосинтеза

I Перфорация кожи и мягких тканей не более 1 см, с сохранением чистоты раны или незначительным ее загрязнением Перелом чаще носит винтообразный или короткий косой характер 1 - 3-й сутки

II Размер раны более 1 см, незначительный по тяжести ушиб мягких тканей, мышечные структуры остаются жизнеспособными Характер перелома косой или осколь-чатый 1 - 3-й сутки

Illa Лоскутная отслойка мягких тканей, с достаточно хорошим сохранением их связи с отломками Перелом, как правило, носит многооскольчатый характер 4 - 7-е сутки, при не-осложненном течении раневого процесса или последовательный ос-теосинтез

IHb Лоскутная отслойка мягких тканей от отломков кости на значительном протяжении с нарушением эпипериостального кровообращения и обширным микробным обсеменением раны 7 - 12-е сутки, после неосложненного заживления раны и нормализации системных показателей или последовательный остео-синтез

IIIc Любые по характеру огкрытые переломы, с повреждением артерии, требующей ее восстановления Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов либо внешний остеосинтез

Частота высева микроорганизмов у пострадавших с открытыми переломами составила 79,1% (34 человека) В структуре раневой микрофлоры при поступлении пациентов в стационар преобладали золотистый стафилококк (97,1% наблюдений) и р- гемолитический стрептоко* к (79,4%) Реже встречались эн-теробактерии (35,3%) и протей (И,8%) При этом более чем у трети пострадавших (41,2%) наблюдали полимикробную флору В период пребывания пациентов в стационаре микробный пейзаж постепенно изменялся, причем характер этих изменений зависел от типа перелома и сроков, прошедших с момента травмы (табл 2)

Таблица 2

Зависимость структуры раневой микрофлоры от типа открытого перелома и сроков проведения посева

Тип перелома Сроки взятия материала из раны для посева Структура раневой микрофлоры

I-II 24-48 4 Staphilococcus aureus (68,4%) ß-haemolitic Streptococci (37,2%) Coagulase-negative Streptococci (6,9%) Enterobacter faecalis (3,4 %) Enterococci (1,3 %)

И-Ша более 72 ч S aureus + ß-haem Streptococci (46,3 %) + Pseudomonas aeruginosa (42,8 %) + Proteus + Enterococci (16,3 %) + Enterobacter sakazakn (7,5 %)

IHa-IIIb 5-7 сут S aureus + ß-haem Streptococci (27,3 %) + Pseudomonas aeruginosa (52,8 %) + Proteus + Enterococci (14,3 %)

Использование системы оптоэлектронной хирургической навигации при выполнении операций интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием позволяло контролировать точку введения штифта, репозицию, прохождение штифта по внутрикостному каналу проксимального и дистального отломков и через зону перелома, а также выполнять дистальное блокирование штифта Применение навигационной установки давало возможность измерить диаметр мозговой полости кости на разных уровнях, необходимую длину винтов при блокировании, угол их введения, определить ротационные смещения отломков.

Для визуализации в системе интрамедуллярного штифта к его направителю жестко крепили инструментальную навигационную рамку и регистрировали ее пространственное положение таким образом, чтобы зафиксировать достаточно простую и постоянную в процессе хирургического вмешательства геометрию дистального конца фиксатора Кроме того, применяли щуп и универсальный на-правитель для сверления, также имевшие навигационные метки В компьютер навигационной станция первоначально загружали рентгеновские изображения проксимального и дистального отделов сломанной кости и зоны перелома в стандартных проекциях Выполняли стандартный доступ к точке введения штифта, правильность положения которой контролировали на экране навигационной установки при помощи активного щупа Проведение интрамедуллярного штифта по внутрикостному каналу и через зону перелома, в том числе с выполнением одномоментной закрытой репозиции отломков, было постоянно визуализировано на используемых рентгенограммах в виде короткого, длиной 2-3 см цилиндра, диаметром равного диаметру имплантата После завершения введения штифта на нужную глубину выполняли рентгенографию дистального отломка в двух проекциях, получаемые изображения загружали в навигационную станцию

и использовали для выполнения дистального блокирования Сверление отверстий дистальных блокирующих винтов производили при помощи универсального направителя, оснащенного навигационными датчиками, пространственное положение которого постоянно отображалось на мониторе Проксимальное блокирование осуществляли по обычному направигелю штифта, или, особенно при необходимости полиаксиального введения винтов, при помощи универсального направителя

Величина интраоперационнсй кровопотери составила в среднем 60±20 мл, что не отличалось значимо от группы сравнения (55+25 мл) Было отмечено увеличение продолжительности хирургического вмешательства (в 1,5-1,7 раза), но значительное уменьшение общего времени рентгеноскопии почти в 3 раза (с 1,53 мин в группе сравнения до 0,5-1 мин в исследуемой группе) Ошибок при определении точки введения штифта, выполнении дистального и проксимального блокирования не отмечали

В основу системы определения стратегии и тактики специализированного травматологического лечения и ныбора методики минимально инвазивного ос-теосинтеза у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза были положены следующие факторы 1) степень тяжести общего состояния пострадавшего, наличие и выраженность шока, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем, 2) наличие и характер множественных или сочетанных повреждений, а также повреждения внутритазовых органов, 3) характер, локализация переломов длинных костей конечностей, характер повреждения таза и в первую очередь, вид постгравматиче-ской нестабильности тазового кольца, сроки прошедшие с момента травмы, степень повреждения мягких тканей сегмента, а также магистральных сосудов и нервов, 4) индивидуальные анатомические особенности поврежденной длинной трубчатой кости и сегмента конечности в целом

По нашему мнению, целесообразно выделять следующие группы оперативных вмешательств или манипуляций по фиксации переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза, отличающиеся по срокам выполнения, задачам и объему мероприятий При этом общими правилами являются этапный переход от минимально травматичных воздействий к более травматичным (в зависимости от состояния пострадавшего) и, по возможности, наиболее раннее применение технологий внутреннего функционально стабильного ос-теосинтеза 1) неотложные противошоково-стабилизирующие мероприятия, которые прово,цят у пострадавших, находящихся в нестабильном или пограничном состоянии при поступлении их в стационар скорой помощи в первые часы после травмы (оптимально - в течение I часа) Они направлены на фиксацию отломков длинных трубчатых костей и тазового кольца с элементами репозиции, уменьшение внутренней кровопотери, в том числе и за счет редукции внутритазовой полости, и создание возможности мобилизации пострадавшего с тяжелой соче-танной или множественной травмой в постели для профилактики осложнений травматической болезни (пролежни, пневмонии, тромбоэмболии и тд) К данной группе хирургических вмешательств относится внешняя фиксация переломов длинных костей конечностей простейшими аппаратами, закрытый мини-

мально инвазивный остеосинтез штифтами с блокированием без рассверливания мозговой полости кости, фиксация нестабильных повреждений таза стержневыми аппаратами в простейшей компоновке, а также скелетное вытяжение. 2) Ранние реконструктивно-стабилизирующие операции минимально инвазивного остеосинтеза, которые выполняют при отсутствии противопоказаний (при стабильном или пограничном состоянии пострадавших) в сроки от момента поступления до 7 - 10 суток после травмы Целью этих операций является окончательная репозиция, восстановление правильных анатомических взаимоотношений отломков при около- и внутрисуставных переломах длинных трубчатых костей и повреждениях таза, их прочная, по возможности функционально стабильная фиксация при использовании наименее травматичных технологий остеосинтеза для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения, облегчения ухода, профилактики осложнений и оптимизации течения травматической болезни, ранней реабилитации пострадавших, сокращения сроков пребывания в стационаре К таким операциям можно отнести закрытый остеосинтез переломов длинных костей конечностей штифтами с блокированием без рассверливания, а также, в некоторых случаях, закрытый блокированный остеосинтез штифтами с рассверливанием костномозгового канала и закрытый остеосинтез минимально ин-вазивными пластинами К данной группе операций также относятся внутренняя стержневая фиксация обоих полуколец таза, внутренняя фиксация разрывов лонного симфиза пластинами, чрескожная фиксация разрывов крестцово-подвздошного сочленения и переломов крестца канюлированными винтами либо крестцовыми стержнями 3) Отсроченные реконструктивно-стабилизирующие операции минимально инвазивного остеосинтеза, которые производят в сроки позднее 1,5 - 2 недель после травмы после стабилизации общего состояния пострадавших, нормализации основных показателей гомеостаза, положительном прогнозе выживания, заживления ран мягких тканей, купирования местных инфекционных процессов, но до формирования мягкой костной мозоли или окрепших рубцов. Данные операции направлены на выполнение точной репозиции отломков, функционально стабильной их фиксации, по показаниям - выполнение костной пластики, ревизию и восстановление сосудисто-нервных пучков Кроме того, к отсроченным вмешательствам у пострадавших с нестабильными повреждениями таза следует отнести переход от вешнего аппарата к внутреннему фиксатору В эту группу операций входят все варианты интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием, остеосинтез минимально инвазивными и обычными пластинами по закрытой и полуоткрытой методике, а также все виды внутренней минимально инвазивной фиксации таза 4) Реконструктивно-восстановительные вмешательства при неправильно консолидирующихся переломах, ложных суставах длинных костей конечностей и таза Эти операции направлены на создание оптимальных условий для срашения отломков и включают в себя хирургическое устранение постгравматических деформаций поврежденной кости конечности и тазового кольца, костную пластику места перелома (ложного сустава), ревизию и декомпрессию нервных структур и стабильно-функциональную фиксацию отломков длинных костей и замедленно или неполноценно срастающихся переломов костей таза с выраженным болевым синдро-

мом К данной группе операций относятся все виды внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза

Для каждого варианта локализации переломов бедренной, большеберцовой и плечевой костей нами были выделены определенные показания к выполнению тех или иных методик внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза Эти операции можно подразделить на оптимальные, то есть обеспечивающие максимальную стабильность соединения отломков при минимальной хирургической агрессии, и допустимые, в меньшей степени отвечающие вышеуказанным критериям, выполнение которых возможно при отсутствии соответствующего технического оснащения либо при наличии определенных анатомо-физиологических особенностей организма пациента Но в то же время биомеханические характеристики таких вариантов остеосинтеза, величина дополнительной интраопераци-онной травмы, время операции и т п создают несколько менее благоприятные условия для заживления перелома и последующей реабилитации пострадавшего

Разработка усовершенствованной системы хирургического лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с применением минимально инвазивных технологий внутреннего остеосинтеза базировалась, главным образом, на тяжести травмы, тяжести состояния пострадавшего, а также локализации перелома, характере нестабильности тазового кольца и давности травмы

В зависимости от этого использовали 4 различные программы оперативного лечения

При тяжелых и крайне тяжелых множественных или сочетанных травмах с неустойчивым функционированием жизненно важных органов и систем организма в порядке оказания неотложной помощи выполняли временную стабилизацию отломков При этом, если состояние пострадавшего с переломами длинных костей конечностей расценивали как неуправляемое (терминальное) применяли скелетное вытяжение При нестабильном состоянии больных придерживались тактики «Damage Control» E¡ данном случае в отношении лечения переломов длинных костей конечностей предпочтение-' отдавали временной стабилизации отломков внешними аппаратами в простейших компоновках Аналогичным образом поступали в ситуациях, если прогноз динамики состояния пациента не позволял четко определить возможность выполнения раннего или даже отсроченного минимально инвазивного остеосинтеза — для стабилизации отломков также использовали преимущественно внешние аппараты. При переломах длинных костей верхней конечности, как правило, применяли лонгетные гипсовые повязки.

У пострадавших с вертикально нестабильными повреждениями тазового кольца в порядке оказания неотложной помощи применяли противошоковую С-образную раму Как правило, установкой С-образной рамы также удавалось редуцировать Енутритазовую полость путем уменьшения диастаза между лонными костями до 1,0 - 2,5 см После стабилизации ге иодинамики и проведения необходимых хирургических вмешательств tía органах живота, выполняли окончательную стабилизацию таза установкой переднего компонента внешнего фикса-

тора на базе 4-6 резьбовых винтов, введенных в крылья подвздошных костей При наличии переломов вертлужной впадины либо ипсилатерального перелома проксимального отдела бедренной кости у пострадавших данной группы, как правило, ограничивались налаживанием скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости, иногда, с дополнительной боковой тягой за вертельную область бедра

Пострадавшим, получившим ротационно нестабильные повреждения таза, неотложную помощь в первую очередь ориентировали на лечение ведущих соче-танных повреждений и устранение жизнеугрожающих осложнений Объем мероприятий по поводу нестабильного повреждения таза ограничивали иммобилизацией на щите в положении пострадавшего на спине Только после выполнения необходимых оперативных вмешательств и некоторой стабилизации витальных функций, если расхождение лонных костей превышало 2,5 см, производили фиксацию таза внешним передним аппаратом с прямоугольной передней внешней рамой

Проведение операций минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза в системе неотложных противошоково-стабилизирующих и ранних хирургических вмешательств у пострадавших данной категории нередко затруднено из-за тяжелого общего состояния, однако в ряде случаев они могут быть оправданы при невозможности применить внешний фиксатор в порядке оказания неотложной помощи, при потере стабильности фиксации таза в аппарате с возникновением вторичных смещений, при необходимости более полноценной мобилизации пострадавшего вследствие высокого риска развития осложнений. В этих ситуациях при переломах длинных костей конечностей, особенно при диафизарных, предпочтение следует отдавать технологиям минимально инвазивного интрамедул-лярного остеосинтеза штифтами с блокированием без рассверливания мозговой полости кости У пострадавших с нестабильными повреждениями таза показано выполнение внутренней стержневой фиксации, чрескожной фиксации крестцово-подвздошного сочленения винтами, фиксации разрыва лонного симфиза пластинами У пострадавших, находящихся в пограничном состоянии в первые сутки после травмы, как правило, в порядке неотложных противошоково-стабилизирующих операций выполняли интрамедуллярный блокированный ос-теосинтез штифтами без рассверливания костномозгового канала на одном (чаще всего наиболее крупном) сегменте конечности В дальнейшем при эффективности противошоковых мероприятий и стабилизации состояния организма проводили раннее комплексное лечение, включающее ранний интрамедуллярный ос-теосинтез штифтами без рассверливания на других поврежденных сегментах, а в ряде случаев и фиксацию околосуставных и внутрисуставных переломов минимально инвазивными пластинами В послеоперационном периоде пострадавших разрешали поворачивать без контроля врача, придавать их туловищу полувертикальное положение

После выведения пострадавших из тяжелого состояния, коррекции посттравматических нарушений гомеостаза, нормализации функций жизненно важных органов и систем показано проведение отсроченных операций остеосинтеза переломов длинных костей конечностей, предполагающих выполнение от-

крытой анатомически точной репозиции отломков (при околосуставных и внутрисуставных переломах) и стабильно функциональной внутренней фиксации с более широким использованием минимально инвазивных пластин У пострадавших с нестабильными повреждениями таза показан переход от внешнего аппарата к минимально инвазивным методикам внутренней фиксации, с возможностью выполнения одномоментной стабилизации переднего и заднего полуколец таза

После выполнения стабильно-функциональной минимально инвазивной фиксации отломков длинных костей конечностей и таза по изложенным выше схемам пострадавшим разрешали самостоятельно поворачиваться в постели, лежать на боку и животе на 2 - 4 сутки после операции, назначали лечебную гимнастику, включавшую пассивные и активные движения в суставах поврежденной конечности Через 1 — 1,5 недели, а при вертикально нестабильных повреждениях таза через 2 — 3 недели, при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, пациентов поднимали и разрешали ходить на костылях- после блокированного штифтования диафизарных переломов — с частичной нагрузкой на поврежденную нижнюю конечность, при около- и внутрисуставных переломах длинных костей конечностей и нестабильных повреждениях таза - не нагружая поврежденную конечность или сторону таза на период консолидации отломков.

Алгоритм оказания неотложной специализированной травматологической помощи пострадавшим с сочетанными или множественными переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, поступившим в клинику в тяжелом состоянии, но без повреждения внутренних органов, требующих выполнения неотложных оперативных вмешательств, при наличии устойчивой гемодинамики, или в состоянии средней степени тяжести, во многом был аналогичным изложенному выше Однако, у пациентов с переломами длинных костей конечностей в системе неотложных противошоково-стабипизирующих вмешательств будет значительно увеличиваться доля минимально инвазивного остеосинтеза штифтами с блокированием без рассверливания костномозгового канала Кроме того, появляются возможности включения закрытого остеосинтеза пластинами в тактику «Damage Control»

У пострадавших с вертикально нестабильными повреждениями таза объем вмешательств по фиксации тазового кольца также может быть расширен Так, после применения С-образной рамы с передним компонентом, внешний фиксатор по показаниям дополняют бедренным дистрактором Иногда разрыв лонного симфиза у пострадавших с устойчивой гемодинамикой и с положительным прогнозом выживания целесообразно дополнительно синтезировать пластинами для получения максимальной стабильности в переднем полукольце и улучшения возможностей по уходу и проведению раннего реабилитационного лечения Пациентам, не получившим тяжелых сочетанных повреждений, и находящимся в состоянии средней степени тяжести С-образную раму накладывают лишь прови-зорно, затем выполняют репозицию и стабилизацию заднего полукольца таза внутренней стержневой системой в виде 1 «стяжки» на 2 винтах, с введением их в крылья подвздошных костей под углом 90° к горизонтальной плоскости тела Переднее полукольцо фиксируют простейшим внешним аппаратом с прямоугольной рамой на базе 6 стержней или, при разрыве лонного симфиза, пласта-

нами Возможно отложить стабилизацию передних отделов таза на более поздний срок, если диастаз между лонными костями не превышает 2,0 - 2,5 см Одновременное применение внутренней стержневой системы на переднем и заднем полукольцах таза представляется нецелесообразным из-за увеличения времени вмешательства

Выполнение ранних операций минимально инвазивного остеосинтеза возможно уже при частичной компенсации посттравматических нарушений гомео-стаза и некоторой нормализации функций жизненно важных органов и систем Их особенно целесообразно выполнять, если при оказании неотложной помощи не проводили стабильной фиксации отломков длинных костей конечностей внешними аппаратами, и существует риск возникновения осложнений травматической болезни по причине малой мобильности пострадавшего Спектр ранних операций включает интрамедуллярный остеосинтез переломов длинных костей конечностей штифтами с блокированием без рассверливания костномозгового канала, и, реже, интрамедуллярный блокированный остеосинтез штафтами с рассверливанием и минимально инвазивными пластинами

У пациентов, не получивших тяжелых сочетанных повреждений и находящихся в состоянии средней степени тяжести показано более широкое использование тактики раннего исчерпывающего лечения, с возможностью применения интрамедуллярного блокированного остеосинтеза штифтами с рассверливанием (на одном сегменте), внугреннего остеосинтеза минимально инвазивными пластинами с открытой репозицией отломков по полуоткрытой методике, а также всех методик внутренней минимально инвазивной фиксации таза У пострадавших с множественными переломами длинных костей конечностей при реализации подобной лечебной тактики в процессе одной операции стремились произвести интрамедуллярную фиксацию всех поврежденных костей

Отсроченные операции минимально инвазивного остеосинтеза включают все виды внутренней минимально инвазивной фиксации, в том числе и с открытой репозицией отломков

Послеоперационный режим пострадавших определяется тяжестью общего состояния, характером сочетанных повреждений и надежностью стабилизации переломов длинных костей конечностей и таза Программа лечения пострадавших с изолированными переломами длинных костей конечностей и с ротационно или вертикально нестабильными повреждениями переднего полукольца таза, поступавших в клинику в состоянии средней степени тяжести гаи удовлетворительном состоянии отличалась от вышеизложенной по нескольким моменгам во-первых, к минимально инвазивному внутреннему остеосинтезу переломов прибегали как можно в более ранние сроки, причем проводимое хирургическое лечение носило исчерпывающий характер, во-вторых, стабилизация отломков преследовала не только задачу ранней активизации пациента с целью профилактики местных осложнений и осложнений травматической болезни, но и сокращение стоимости и сроков стационарного и реабилитационного лечения, а также скорейшее восстановление трудоспособности, в третьих, при выборе такой лечебной тактики важным фактором являлось качество жизни пострадавшего во время лечения

В порядке оказания неотложной специализированной травматологической помощи у пострадавших с переломами длинных костей конечностей для временной стабилизации отломков использовали скелетное вытяжение, у пациентов с повреждениями таза проводили иммобилизацию на щите, гамаков и других приспособлений для уменьшения диастаза между лонными костями не использовали

После краткой предоперационной подготовки, в среднем на 2 - 4 сутки после травмы выполняли внутренний остеосинтез, с применением практически всего спектра минимально инвазивных методик фиксации При диафизарных переломах длинных костей конечностей предпочтение отдавали интрамедуллярному остеосинтезу штифтами с блокированием При около- и внутрисуставных переломах, при необходимости, выполняли открытую репозицию отломков из ограниченных разрезов с последующей фиксацией минимально инвазивными пластинами или штифтами с блокированием При повреждениях таза выполняли фиксацию разрывов лонного симфиза пластинами или переломов ветвей лонных костей стеряшевой системой

Если подготовка к хирургическому лечению требовала более продолжительного периода, прибегали к отсроченным реконструктивно-стабшшзирующим операциям Тактика ведения таких пострадавших в послеоперационном периоде была направлена на их скорейшую мобилизацию и полное восстановление функции поврежденной конечности В 1 сутки после операции пациентам разрешали выполнять активные движения в суставах поврежденной конечности, вставать с постели и ходить с помощью костылей В случае диафизарных переломов, фиксированных штифтами с блокированием при сохранении опорности отломков (медиальной поддержки) с первого дня разрешали частичную нагрузку на оперированную нижнюю конечность При около- и внутрисуставных переломах поврежденную конечность не нагружали до полного сращения отломков

Программа лечения пострадавших с неправильно консолидирующимися переломами, ложными суставами длинных костей конечностей и таза включает в себя весь спектр реконструктивно-восстановительных операций, с использованием различных методик минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза. Такие пациенты поступали в клинику в удовлетворительном состоянии, нередко, из других лечебных учреждений после оказания неотложной помощи, а также после тех или иных операций остеосинтеза В отличие от вышеизложенных программ лечения пострадавших с острой травмой, в данном случае практически всегда требовалось выполнение более обширных хирургических доступов для открытой мобилизации и репозиции отломков, костной пластики, остеотомий, удаления ранее установленных имплангатов Поэтому у пострадавших данной группы в несколько раз возрастала частота использования пластин, в том числе на диафизе

Послеоперационное ведение пациентов во многом было сходным с таковым при свежих изолированных переломах Отличия заключались в более позднем назначении опорной нагрузки на нижнюю конечность при диафизарных переломах, фиксированных пластинами

Отдаленные результаты лечения изучали в период от 6 месяцев до 2 лет. Всего было обследовано 292 (65,8%) пострадавших с переломами длинных костей конечностей

При этом пациенты были разделены на 4 группы В первую группу вошли 155 (51,0%) пострадавших с диафизарными переломами, которым выполнили интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием, во вторую группу -22 (7,2%) пациента с диафизарными переломами, у которых для фиксации отломков были использованы пластины Третью и четвертую группы составили пострадавшие с околосуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей, которым выполнили, соответственно, минимально инвазив-ный остеосинтез штифтами с блокированием (30 человек или 9,9%) и остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов или фиксацию обычными пластинами из ограниченных хирургических доступов (97 человек или 31,9%)

Консолидация отломков в средние сроки у пострадавших 1 группы наступила в 144 (92,9%) наблюдениях Замедленная консолидация отмечена у 8 (5,2%), гипертрофические тугие ложные суставы сформировались у 3 (1,9%) пострадавших с переломами боиьшеберцовой кости Укорочение или удлинение поврежденной конечности не превышающее 1 см выявлено у 3 (1,9%) и 2 (1,3%) пострадавших, варусная или вальгусная деформация поврежденного сегмента в пределах 5-7° - у 2 (1,3%) и 3 (1,9%) человек соответственно У 4 (2,6%) пострадавших после консолидации отломков поврежденная конечность находилась в положении наружной или внутренней ротации У 3 (1,9%) из них величина ротационного смещения составила до 10 у 1 (0,6%) - до 20 ° После проведенного хирургического лечения и реабилитационных мероприятий 144 (92,9%) пострадавших вернулись к прежнему уровню физической и социальной активности Средний срок восстановления трудоспособности составил 3,5±0,3 мес, причем 42 (27,1%) пациента, получивших, главным образом, поперечные, косые и винтообразные переломы самостоятельно приступили к прежней трудовой деятельности в сроки от 2,5 до 3 мес после травмы

Из 22 пациентов с переломами диафиза длинных трубчатых костей, прооперированных с использованием пластин, в 21 (95,5%) наблюдении консолидация отломков наступила в средние сроки Замедленная консолидация отмечена у 1 пострадавшего после остеосинтеза перелома большеберцовой кости пластиной LC-DCP из ограниченного хирургического доступа У 1 больного после закрытого остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов диагностирована вальгусная деформация поврежденной конечности величиной 13° Стойкая раз-гибательная контрактура в коленном суставе сформировалась у 3 (13,6%) пострадавших В данной группе 20 (90,9%) пострадавших вернулись к прежнему уровню физической и социальной активности Срок восстановления трудоспособности в среднем равнялся 4,5 ± 0,4 мес

Сравнительный анализ применения различных методик минимально инвазивно-го остеосинтеза при переломах диафиза длинных костей конечностей показал, что скорость восстановления функции поврежденной конечности была выше при использовании закрытого интрамедуллярного блокированного остеосинтеза Об этом свидетельствовали более высокая эффективность разработки контрактур суставов, устранения отека и болевого синдрома в период восстановительного лечения, а также более ранняя опорная на1рузка на конечность и меньшие сроки нетрудоспособности пациентов после интрамедуллярного блокированного остеосинтеза

У пострадавших, получивших околосуставные и внутрисуставные переломы длинных костей конечностей, после остеосинтеза штифтами с блокированием (3 группа) во всех случаях консолидация отломков наступила в средние сроки Однако, в 5 (16,7%) случаях имело место вторичное смещение отломков в послеоперационном периоде, вызванное, по-видимому, избыточной функциональной нагрузкой на фоне невысокой стабильности фиксации У 3 (10,0%) из этих пострадавших это привело к развитию посттравматического деформирующего артроза поврежденного сустава с умеренно выраженным болевым синдромом, контрактурами и нарушением функции конечности Стойкие контрактуры без дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, не оказывающие влияния на функцию конечности, возникли еще у 3 (10,0%) пациентов

После остеосинтеза околосуставных и внутрисуставных переломов пластинами (4 группа) сращение перелома в средние сроки отмечено у 92 (94,8%) пострадавших, замедленная консолидация - у 5 (5,2%) Возникновение дегенеративно-дистрофических изменений в поврежденном суставе в течение 2 лет после операции диагностировали у 6 пострадавших. Стойкие контрактуры суставов развились у 16 (16,5%) пациентов Значимые нарушения функции конечности отмечены у 6 (6,2%) пострадавших

Средние сроки восстановления трудоспособности для пострадавших 3 и 4 групп были примерно одинаковыми и составили 5,1±0,4 мес. Увеличение сроков нетрудоспособности было связано с более длительным периодом реабилитационного лечения, направленного на разработку контрактур в суставах поврежденной конечности После проведенного хирургического лечения и реабилитационных мероприятий 112 (88,2%) пострадавших данных групп смогли вернуться к прежнему уровню физической и социальной активности

В отдаленном периоде после травмы было обследовано 47 (81,0%) пострадавших, получивших нестабильные повреждения таза

При этом диастаз в лонном симфизе более 2,5 см отмечен у 1 (2,1%) пациента, получившего ротационно нестабильное повреждение таза и у 3 (6,4%) - получивших вертикально нестабильное повреждение таза Вертикальное смещение в области заднего полукольца более 1 см диагностировано у 4 (8,5%) пострадавших с вертикально нестабильными повреждениями Несмотря на то, что у некоторых пострадавших анатомические результаты также были отнесены к категории «неудовлетворительных», функциональные исходы практически во всех наблюдениях были хорошие Только 1 пациент, получивший вертикально нестабильное повреждение таза, в последствии предъявлял жалобы на незначительные боли в области заднего полукольца при длительной ходьбе Этот факт можно объяснить тем, что прочная внутренняя фиксация позволяет достичь полноценной рестабилизации тазового кольца даже при не совсем точной репозиции отломков Стойкий неврологический дефицит сохранился у 4 (8,5%) пострадавших Для пострадавших с изолированными ротационно нестабильными повреждениями таза с средний срок восстановления трудоспособности составил 2,8 ± 0,3 мес, с вертикально нестабильными повреждениями - 3,4 ± 0,4 мес При сочетании нестабильных и повреждений таза с переломами длинных костей конечностей продолжительность данного периода определялась прежде всего сроками восстановления их функции

ВЫВОДЫ

1 Для размещения и установки пластин с угловой стабильностью винтов на конечностях необходимо использование специальных зон, хирургических доступов и приемов, отличающихся от таковых при традиционном способе накостного остеосинтеза С топографо-анатомический точки зрения на бедре целесообразно выделить передне-латеральную и передне-медиальную, на голени - передне-латеральную и задне-медиальную, на плече передне-латеральную и заднюю зоны безопасного введения фиксаторов, которые характеризуются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-нервных образований

2 Минимально инвазивный остеосинтез штифтами с блокированием у пострадавших с переломами длинных костей конечностей может быть применен у большинства пациентов ('до 67,8%), особенно при наличии сочетанной и множественной травмы (71,4%), открытых переломов (58,9%), а также при тяжелой соматической патологии (74,6%) Минимально инвазивный остеосинтез пластинами предпочтителен при необходимости обнажения места перелома для выполнения анатомически точной репозиции отломков (81,3%), особенно при внутри- и околосуставных переломах (76,8%), а также для проведения костной пластики при ложных суставах и дефектах длинных костей конечностей (80,2%)

3 Предложенный способ минимально инвазивной фиксации нестабильных повреждений таза при помощи внутренней стержневой системы характеризуется простотой технологии имплантации конструкции из небольших разрезов и проколов кожи (1,5-3 см), минимальной интраоперационной кровопотерей и травма-тизацией тканей (70-120 мл), а также высокой прочностью фиксации тазового кольца при всех видах нестабильных повреждений Эти свойства нового способа внутренней фиксации таза, а также хорошие анатомо-функциональные результаты его клинического использования (у 97,8%) свидетельствуют об обоснованности и перспективности применения данной технологии, в том числе в ранние сроки после травмы

4 Применение технологии хирургической навигации в минимально инва-зивном остеосинтезе переломов длинных костей конечностей является высокоперспективным направлением, основанном на использовании данных полученных инграоперационно с передвижной рентгенхирургической установки (флю-ронавигация), позволяющем визуализировать большинство этапов хирургического вмешательства в режиме постоянной виртуальной рентгеноскопии, юли-чественно оценить точность репозиции отломков и подбора имплантатов с погрешностью не превышающей 3% от реальных линейных размеров, а также 1,5-3 раза снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал

5 Выбор хирургической тактики и способа минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей и нестабильных повреждениях таза зависят от тяжести общего состояния пострадавших, наличия и выраженности у них травматического шока и величины кровопотери, стабильности функционирования жизненно важных органов и систем организма, характера сочетанной травмы и наличия повреждений тазовых органов, а также локализации переломов длинных костей конечностей, вида посттравматической нестабильности тазового кольца и сроков, прошедших с момента травмы

6 Предложенные в работе 4 дифференцированные программы хирургического лечения пострадавших позволили в значительной степени повысить эффективность лечения (у 72,4%), существенно уменьшив показатели общих и местных осложнений (в 3,2 раза), добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения (у 93,1%) а также сократить в 1,9 раза сроки реабилитации и общей нетрудоспособности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С топографо-анатомической точки зрения для реализации технологии минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей пластинами на бедре, голени и плече наиболее оптимальными являются передне-латеральные зоны данных сегментов

2 При фиксации переломов диафиза длинных костей конечностей пластинами с угловой стабильностью винтов при отсутствии эффекта «медиальной поддержки» следует распределять винты в пластине таким образом, чтобы обеспечить достаточные эластические свойства свободного промежутка фиксатора над областью перелома

3 При определении тактики оказания специализированной травматологической помощи и выборе методики минимально инвазивного остеосинтеза у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза следует учитывать степень тяжести общего состояния пациента, наличие и выраженность шока, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем, наличие и характер множественных или сочетанных повреждений, наличие повреждений тазовых органов, локализации и характера переломов длинных костей конечностей и вида посттравматической нестабильности тазового кольца, сроков прошедших с момента травмы, степени повреждения мягких тканей сегмента, а также индивидуальных анатомических особенностей поврежденной кости и сегмента конечности в целом

4. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием с рассверливанием мозговой полости кости наиболее целесообразно применять для лечения переломов в поздние сроки после травмы при нарушениях консолидации и сформировавшихся ложных суставов В свою очередь интрамедуллярное штиф-тование с блокированием без рассверливания мозговой полости кости предпочтительно при лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой, открытыми переломами, а также с тяжелой соматической патологией

5 У пострадавших с множественной и сочетанной травмой находящихся в пограничном состоянии по стабильности гемодинамических показателей целесообразно использовать ранний минимально инвазивный интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием (не более, чем на двух сегментах), а также при минимальной травматичности вмешательства - закрытый остеосинтез пластинами

6 При остеосинтезе околосуставных и внутрисуставных переломов, при фиксации переломов с неправильным положением костных отломков в поздние сроки после травмы, а также при замедленно консолидирующихся переломах и ложных суставах длинных костей конечностей, требующих выполнения костной пластики

свободными трансплантатами можно считать оптимальным способом фиксации минимально инвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов В данных случаях прочность соединения отломков пластинами, как правило, сопоставима с таковой при использовании штифтов с блокированием, однако травма-тичность оперативного вмешательства при выполнении интрамедуллярного блокированного остеосинтеза выше, чем при закрытой или полуоткрытой установке бесконтактной пластины

7 Для полноценной реализации всех положительных свойств минимально инвазивных методик ьнучреннего остеосинтеза необходимо проведение ранней реабилитации пострадавших Общим правилом при назначении р еабилитационных программ является их комплексность и индивидуальность, заключающиеся в применении максимально еюзможного спектра лечебных воздействий с учетом общего состояния пострадавшего, характера травмы, и способа фиксации отломков.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальная разработка и обоснование метода "гибридного" остеосинтеза // Современные технологии в травматологии и ортопедии- Материалы научн конф - М ,1999. - С 69-70 (соавт Дудаев А К)

2. Разработка и клинико-экспериментальное обоснование минимально ин-вазивной внутренней стержневой фиксации таза // Человек и его здоровье: Материалы Российского национального конгресса - СПб, 1999. - С 270-271 (соавт. Шаповалов В М., Дулаев А К и др )

3 Хирургическое лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших с кататравмой // Вестник хирургии — 1999 - Т 158 - №3 - С 107108 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К. и др )

4 Клинико-экспериментальное обоснование нового метода минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации таза II Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии Материалы юбилейной научной конференции. - СПб ,2000 -С 159-160 (соавт Дулаев А К, Кутянов Д И и др)

5 Разработка и экспериментальное обоснование метода гибридной и внутренней стержневой фиксации переломов длинных костей // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии Материалы юбилейной научной конференции - СПб ,2000 - С 160 (соавт Дулаев А К, Кутянов Д И и др )

6 Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших — СПб МОРСАР АВ, 2000 - С 240 (соавт Шаповалов В М, Гуманенко Е К и др)

7 Стратегия и тактика хирургической стабилизации таза // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Материалы научн -прагатической конф травматологов-ортопедов Республики Беларусь - Т 2 - Минск, 2000 - С 416-426 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А.К и др )

8 Минимально инвазивная фиксация при нестабильных повреждениях тазового кольца II Человек и его здоровье Материалы V российского нациошть-

ною конгресса с международным участием - СПб ,2000 - С 179-180 (соавт Дудаев А К, Кугянов Д И и др )

9 Применение минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации в системе лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза // Хирургия повреждений мирного и военного времени Материалы симпозиума - M, 2001 - С 102-103 (соавт Шаповалов В M, Дулаев А К )

10 Разработка и экспериментальное обоснование нового метода внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости // Хирургия повреждений мирного и военного времени Материалы симпозиума — M, 2001 - С 103-104 (соавт Шаповалов В M , Дулаев А 1С )

11 Внутренний минимально инвазивный остеосинтез переломов бедренной косги системами на основе бесконтактных пластин /' V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб., 2001 - С 188 (соавт Дулаев А К , Кутянов Д И и др )

12 Малотравматичная свободная костная пластика при лечении нарушений консолидации переломов длинных костей конечностей Ч Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России Материалы нгучно-практической конференции -СПб, 2001 -С 385-388 (соавт. Дулаев А К, Гололобов В Г идр)

13 Использование технологий минимально инвазивного остеосинтеза в лечении переломов бедренной кости // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России Материалы научно-практической конференции - СПб, 2001.-С 395-398 (соавт Шаповалов В M, Дулаев А К идр)

14. Лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза с использованием технологий минимально инвазивной внутренней фиксации // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России Материалы научно-практической конференции -СПб, 2001 -С 398-401 (соавт Шаповалов ВМ, Дулаев А К и др )

15 Анатомо-хирургическая разработка и топографо-анатомические обоснования миниманьно инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии Материалы Всероссийской научн конф - СПб, 2001.-С 49 (соавт Дулаев АК, Фомин Н.Ф и др )

16 Топогр£1фо-анатомические обоснования минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии Материалы Всероссийской научи конф - СПб, 2001 - С 147-148 (соавт Шаповалов В M, Дулаев А К идр)

17 Новая технология минимально инвазивного остеосинтеза в лечении пострадавших с переломами длинных костей нижних конечностей // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии Материалы Всероссийской научн конф - СПб, 2001 -С 148 (соавт Шаповалов В M, Дулаев А К идр)

18 Разработка, экспериментальное обоснование и клиническая апробация метода минимально инвазивной фиксации тазового кольца у пострадавших с нестабильными повреждениями таза // Вестник ЦИТО. - 2001 - № 4 - С 33-39 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К)

19 Разработка и обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Тезисыдокл Всероссийскойнаучн конф -СПб,2001.-С.131-132 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К идр)

20 Опыт использования минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации тазового кольца в комплексном лечении пострадавших с нестабильными повреждениями таза // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Тезисы докл Всероссийской научн конф — СПб , 2001 - С 132-133 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К )

21. Результаты лечения повреждений таза у военнослужащих на этапах медицинской эвакуации в период ведения боевых действий в Афганистане и Чечне // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Тезисы докл. Всероссийской научн конф - СПб, 2001 - С 134-135 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К )

22 Топографо-анатомическое обоснование зон безопасности и хирургических доступов при осуществлении минимально инвазивного внутреннего остео-синтеза переломов большеберцовой кости // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Тезисы докл Всероссийской научн конф - СПб, 2001 - С 135136. (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К и др )

23. Топографо-анатомическое и экспериментально-хирургическое обоснование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы Тезисы докл Всероссийской научн конф. - СПб, 2001 - С 136-137 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К и др)

24 Новая технология минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости // Человек и его здоровье Материалы Российского национального конгресса. - СПб, 2001 - С 79 (соавт Дулаев А К )

25. Повреждения тазового кольца у военнослужащих в современных локальных военных конфликтах //Воен-мед журн -2002 -Т323,№6.-С33-39 (соавт Гуманенко Е К, Шаповалов В.М и др )

26 Новая технология минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости // VII съезд травматологов-ортопедов России 18-20 сентября Новосибирск,2002 -Т.1.С.413 (соавт Дулаев А.К ,Кутянов Д И идр)

27 Разработка новых технологий минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости пластинами И VII съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 - Т.1, С 415 (соавт Дулаев А К, Шакун ДА и др )

28 Опыт использования минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации тазового кольца в комплексном лечении пострадавших с нестабильными повреждениями таза // VII съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 - Т 1, С 501 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К и др)

29 Хирургические доступы для минимально инвазивного внутреннего ос-теосинтеза переломов бедренной кости пластинами (топографо-анатомическое исследование) Ч VII съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 -Т 2, С 52 (соавт Дулаев А К , Кочиш А Ю идр)

30 Топографо-анатомическое обследование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости пластинами // VII съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 - Т 2, С 53 (соавт Дулаев А К, Кочиш А.Ю и др)

31 Алгоритмы лечения пострадавших с нест абильными повреждениями тазового кольца на основе современных хирургических технологий // VII съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 - Т 2, С 162 (соавт Шаповалов В М, Дунаев А К.)

32 Хирургическая стабилизация тазового кольца у пострадавших с нестабильными осложненными повреждениями таза // VI] съезд травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 — Т2, С 163 (соавт Шаповалов ВМ, Дулаев А К )

33 Лечение переломов бедренной кости с использованием новой технологии минимально инвазивного остеосинтеза // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и" заболеваний опорно-двигательной системы. VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь

- Гомель, 2002 (соавт Дулаев А К , Кутянов Д И и др)

34 Разработка новых технологий минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости пластинами // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь

- Гомель, 2002 (соавт Дулаев А К , Шакун ДА и др )

35 Разработка хирургических доступов для выполнения минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости бесконтактными пластинами // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь - Гомель, 2002 (соавт Дулаев А К , Кутянов Д И и др )

56 Топографо-анатомическое обоснование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов большеберцовой кости пластинами // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь -Гомель, 2002 (соавт Дулаев А К , Шакун Д А идр)

37 Топографо-анатомическое и анатомо-хирургическое обоснование минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов плечевой кости бесконтактными пластинами // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь - Гомель, 2002 (соавт Дулаев А К , Метленко ПА)

38 Новые технологии хирургического лечения пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца // Современные технологии диагностики,

лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь - Гомель, 2002 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К и др)

39 Лечение военнослужащих с повреждениями таза на этапах медицинской эвакуации в современных локальных военных конфликтах // Воен -мед жури — 2002. - Т ,323, №10 - С 24-29 (соавт Гуманенко Е К , Шаповалов В М и др )

40 Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедренной кости // Человек и его здоровье Материалы VII российского национального конгресса с международным участием - СПб , 2002 - С 133-135 (соавт Дулаев А К., Кутя-новДИ идр)

41. Разработка и обоснование нового способа минимально инвазивной фиксации переломов болынеберцовой кости // Человек и его здоровье1 Материалы VII российского национального конгресса с международным участием -СПб, 2002 - С.137-139 (соавт. Дулаев А К, Шакун ДА и др )

42 Анатомо-хирургическое обоснование доступов для минимально инва-зивного остеосинтеза переломов бедренной кости пластинами (топографо-анатомическое исследование) // Человек и его здоровье Материалы VII российского национального конгресса с международным участием - СПб, 2002 -С 139-141 (соавт Дулаев А К , Кочиш А Ю и др)

43 Разработка способов минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов костей голени пластинами с топографо-анатомической позиции // Человек и его здоровье- Материалы VII российского национального конгресса с международным участием - СПб, 2002 -С 153-154 (соавт Дулаев А К., Кочиш АЮ идр)

44 Сравнительная оценка эффективности различных способов лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза // Человек и его здоровье Материалы VII российского национального конгресса с международным участием -СПб, 2002 - С 147. (соавт Шаповалов В М., Дулаев А К и др)

45 Лечение пострадавших с нестабильными повреждениями таза методом минимально инвазивной внутренней стержневой фиксации // Человек и его здоровье Материалы VII российского национального конгресса с международным участием - СПб., 2002 -С 141-142 (соавт Шаповалов В М, Дулаев А К идр)

46 Лечение переломов длинных костей конечностей во время вооруженного конфликта у раненых в Чечне // Человек и его здоровье Материалы VII российского национального конгресса с международным участием - СПб., 2002 - С 136 (соавт. Шаповалов В М, Дулаев А К и др.)

47. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца // Воен -мед журн. - 2003 - Т 234,№4 - С 17-24 (соавт Гуманенко Е К, Шаповалов В М и др)

48 Характеристика боевой травмы и лечебные мероприятия при огнестрельных переломах длинных костей конечностей // Воен -мед журн — 2003 -Т 234,№5 -С 4-12 (соавт Ефименко Н А , Шаповалов В.М идр.)

49 Топографо-анатомические основы минимально инвазивного применения пластин для внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости // Чело-

век и его здоровье Материалы 8 Российского национального конгресса - СПб , 2003 - С 83-84 (соавт Дулаев А К , Кочиш А Ю и др)

50 Разработка хирургических доступов для минимально инвазивной внутренней фиксации переломов костей голени // Человек и его здоровье Материалы 8 Российского национального конгресса - СПб, 2003 - (Г 84-85 (соавт Дулаев А К , Кочиш А Ю и др )

51 Основные перспективы развития биологического и минимально инва-зивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей пластинами // Человек и его здоровье Материалы 8 Российского национального конгресса -СПб ,2003 - С 85-86 (соавт Дулаев А К, Шакун ДА и др)

52 Клиническое применение новых способов минимально инвазивного остеосинтеза отломков при переломах бедренной кости и сравнительная характеристика их эффективности // Человек и его здоровье Материалы 8 Российского национального конгресса - СПб ,2003 - С 86 (соавт Дулаев А К, Шакун ДА и др )

53 Лечение пострадавших с переломами костей голени с выполнением минимально инвазивной имплантации пластин с угловой стабильностью винтов // Человек и его здоровье Материалы 8 Российского национального конгресса -СПб ,2003 - С.86-87 (соавт Дулаев А К, Шакун ДА и др)

54 Оптимизация специализированного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей // Воен -мед журн — 2004 — Т 325, №1 - С 37-42 (соавт Ефименко Н А , Шаповалов В М и др)

55 Патент на изобретение № 2223707 «Способ хирургической фиксации нестабильных повреждений таза и длинных костей конечностей и стержневая система для его осуществления» Заявка № 99110639 Приоритет изобретения 17 мая 1999 г

56 Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедренной кости // Человек и его здоровье Материалы IX российского национального конгресса с международным участием - СПб, 2004 - С 30 (соавт Дулаев А К, Борисов СА идр)

57 Минимально инвазивный остеосинтез переломов костей голени // Человек и его здоровье Материалы IX российского национального конгресса с международным участием -СПб, 2004 - С 30-31 (соавт Дулаев А.К .Борисов С А идр)

'58 Малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей конечностей пластинами из ограниченных хирургических доступов // Человек и его здоровье Материалы IX российского национального конгресса с международным участием - СПб , 2004 - С 31 (соавт Дулаев А К , Борисов С А и др )

59 Применение пластин с угловой стабильностью винтов при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости // Человек и его здоровье Материалы IX российского национального конгресса с международным участием - СПб , 2004 - С 31-32 (соавт Дулаев А К , Борисов С А и др)

60 Закрытый интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием в системе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечности // Человек и его здоровье Материалы X российского национального конгресса с международным участием - СПб, 2005 - С 32-33 (соавт Дулаев А К, Борисов С А идр)

61 Опыт закрытого интрамедуллярного штифтования с блокированием у пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой // Человек и его здоровье Материалы X российского национального конгресса с международным участием - СПб., 2005 - С 34-35 (соавт Дудаев А К , Борисов С А и др)

62 Принципы, особенности и результаты применения пластин с угловой стабильностью винтов у пострадавших с переломами длинных костей конечностей // Человек и его здоровье Материалы X российского национального конгресса с международным участием. - СПб, 2005 - С. 38-39 (соавт Дудаев А К , Борисов С А и др)

63 Опыт применения пластин с угловой стабильностью винтов при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости // Человек и его здоровье Материалы X российского национального конгресса с международным участием - СПб, 2005 - С. 72 (соавт. Дудаев А К, Борисов С А идр)

64 Применение пластин с угловой стабильностью винтов при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости И Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства - Москва, 2005 - С. 11 (соавт Дулаев А К, Богданов АН и др)

65 Применение ограниченных хирургических доступов при остеосинтезе пластинами // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства - Москва, 2005 - С 31 (соавт. Дулаев А.К., Богданов А Н. и др)

66 Тактика применения блокированного штифтования у пострадавших с переломами длинных костей конечности // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства -Москва, 2005 -С 35 (соавт Дулаев А К, Богданов А Н идр)

67 Биологический и минимально инвазивный остеосинтез у пострадавших с переломами длинных костей конечностей пластинами с угловой стабильностью винтов // Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства — Москва, 2005 — С 35 (соавт Дулаев А К., Богданов А Н. и др)

68 Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей с применением интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием // Травматология и ортопедия XXI века Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - С 175 (соавт Дулаев А.К , Борисов С А и др.)

69 Хирургические навигационные технологии при остеосинтезе переломов длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия XXI века Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006 - С 177 (соавт Дулаев А.К, Хоминец В В и др)

Дыдыкин А В (Россия)

Минимально инвазивный остеосинтез при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза.

Диссертационное исследование посвящено разработке новых способов внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза, а также созданию и внедрению в клиническую практику усовершенствованной системы лечения этой категории пострадавших Научные положения, изложенные в работе, основаны на результатах топографо-анатомических исследований на 37 трупах людей и клинического обследования и лечения 467 пациентов Разработаны новые способы внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза, дано топографо-анатомическое обоснование минимально инвазивному применению пластин и стержневых систем, изучены особенности и результаты применения минимально инвазивного остеосинтеза штифтами с блокированием, пластинами и стержневыми системами у различных категорий пострадавших; изучены возможности использования систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазивного интраме-дулпярного блокированного остеосинтеза и разработаны рекомендации по их клиническому применению, разработаны и внедрены в юшническую практику научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанные на использовании минимально инвазивны> методик внутреннего остеосинтеза

Dydykin А V (Russia)

Minimally invasive fixation in treatment of patients wiith long bone fractures and unstable pelvic injuries.

The study aims at developing new methods of minimally invasive internal fixation in fractures of long bones of the extremities and unstable injuries of the pelvis New methods of treatment of such patients have been worked out and introduced into clinical piactice Theoretical aspects of the study are based on the lesults of the 37 cadaver studies and clinical examination and treatment of 467 patients New methods of minimally invasive internal fixation in fractures of long bones of the extremities and unstable injuries of the pelvis including nailing, plates and rod systems are studied in clinic, and follow-up studies were carried out as well New surgical techniques were applied in clinical practice, and long-term course of treatment based on the techniques of minimally invasive internal fixation was introduced

Отпечатано с готового оригинал-макета в ЦНИТ «АСТЕРИОН» Заказ 260 Подписано в печать 28 03 2007 Бумага офсетная Формат 60x84Vie Объем 2,25 п. л Тираж 100 экз Санкт-Петербург, 191015, а/я 83, тел /факс (812) 275-73-00, 970-35-70 E-mail astenon@astenon ru

Актуальность темы.

Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей н нестабильными повреждениями таза продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов, переломы этих сегментов опорно-двигательного аппарата наиболее часто возникают в результате автодорожных и железнодорожных происшествий, а также природных и техногенных катастроф и занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма. Так, по литературным данным, частота возникновения переломов длинных костей конечностей составляет от 24,7% до 49,8%, а повреждений таза - до 22,0% среди всех травм опорно-двнгательного аппарата (Черкес-Заде Д.И, с соавт,, 1998; Багненхо С.Ф. с соавт., 2000; Nast-Kolb D, ct al. 2005; Cannada L.K. el al„ 2006). Анализ научной литературы последних дет показал, что переломы длинных костей конечностей и таза нередко являются компонентом сочетанных н множественных повреждений, сопровождаются большой внутренней кровопотерей и травматическим шоком.

В настоящее время является бесспорным тот факт, что только применение хирургических методов лечения таких пострадавших обеспечивает большую их выживаемость, создает оптимальные условия для консолидации отломков, восстановления структуры и функции поврежденных отделов опорно-двигательной системы, что способствует снижению нпвалнднзации и улучшению анатомо-функциональных результатов лечения.

В нашей стране хирургическое лечение переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза применяют более чем у 80% пострадавших. При этом в течение последних десятилетий среди различных методов чаще используются внутренний остеосинтез пластинами или штифтами без блокирования, а также фиксация внешними аппаратами (до 81%), Преобладание данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью н высокотехнологичиостью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кровопотерн {до 1,5 - 2,5 л), а также частого (до 42,7%) сочетанного и множественного характера травмы (Шапошников ВН., Шапошников O B., 1993; Челяпов В,И,, 1996; Файн AM, 1998; Бялнк EÜ, 2002).

Следует отметить, что применение у пациентов с повреждениями костей конечностей и таза аппаратов внешней фиксации, как малотравматичного метода стабилизации отломков, нередко сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мыши, воспалительными процессами вокруг спин и стержней, нарушениями кровообращения в конечностях.

Традиционные технологии внутренней фиксации занимают важное место в системе лечения данной категории пострадавших. При этом многие методики накостного остеосингеза имеют ограниченное применение, особенно в остром периоде травмы, вследствие высокой травматичности, длительности оперативных вмешательств, сопутствующей интраоперацнонной кровопотерн, а также сложности выполнения и обширности хирургических доступов. Внутренний ннтрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования особенно при «кольчатых переломах длинных костей конечностей характеризуется невысокой стабильностью соединения отломков, что нередко является причиной нарушения их консолидации и требует применения дополнительной внешней иммобилизации. Кроме того, использование традиционных технологий остеосингеза часто сопровождается нарушением васкуляризации костных отломков, неоптимальным протеканием процесса остеорепарацин, а также значительным снижением качества жизни пациента в период лечения, длительными сроками пребывания в стационаре, сроками реабилитации и общим временем нетрудоспособности (Ковтун B.ß. с соавт. 1998; Барабаш Ю,А. с соавт., 2001; Соломин Л.Н„ 2005; Perren S.M., 2002; Wagner M, et al„ 2004).

В силу изложенных Причин одним из наиболее важных направлений развития современного остеосннтеза является создание биологических и минимально ннвазнвных технологий стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю фиксацию не обнажая зоны перелома н не нарушая при этом рспаратнвных процессов. По мнению А.ФЛазарева и Э.ИСолода (2006), $.Ше11ег е1 а1. (1998), К.Майег ег а1. (2000) и ряда других исследователей, минимально инвазивнын остеосннтез является перспективным способом хирургической фиксации отломков как с точки зрения уменьшения общей операционной травмы, так н с точки зрения оптимизации самого процесса сращения перелома

Что касается проблемы определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосннтеза, то здесь у специалистов до настоящего времени нет единого мнения, н выбор способа фиксации отломков нередко обусловлен традициями или предпочтениями конкретной научной школы или лечебного учреждения.

Эти аргументы и послужили основанием для планирования и выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексных топографо-анатомнчсских и клинических исследований разработать новые способы минимально инвазивной фиксации переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза» а также предложить и внедрить в клиническую практику усовершенствованную систему лечения этой категории пострадавших,

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи;

1, Разработать и дать топографо-знатомическое обоснование новым способам минимально инвазнвной фиксации переломов длинных костей конечностей н нестабильных повреждений таза.

2. Изучить особенности и результаты применения интрамедуллярного остеосннтеза штифтами с блокированием и минимально ннвазивного остеосннтеза пластинами, определить их роль и место а системе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей,

3. Изучить возможности и дать рекомендации по использованию систем хирургической навигации при выполнении минимально ннвазивного остео-еннтеза переломов длинных костей конечностей.

4. Определить основные факторы, обусловливающие стратегию и тактику лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, а также сформулировать принципы выбора и оптимальные сроки выполнения методик минимально ннвазивного остеосннтеза для различных вариантов переломов.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза» основанные на использовании минимально ннвазнвных методик внутреннего остеосннтеза.

6. Провести комплексную оценку результатов клинического применения разработанных программ у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями газа.

Научная новизна:

Разработан новый способ вн)трсннсй минимально инвазивной фиксации переломов длинных костей конечностей и повреждений таза (патент па изобретение Российской Федерации № 2223707).

Дано топографо-анатомнческое обоснование применению систем минимально ннвазивного остеосннтеза переломов длинных костей конечностей II нестабильных повреждений таза и предложены безопасные способы их закрытой и полуоткрытой имплантации.

Изучены особенности и результаты применения минимально ннвазнв-ного остеосинтеза штифтами с блокированием* пластинами н стержневыми системами у различных категорий пострадавших,

Изучены возможности использования систем хирургической навигации при выполнении минимально ннвазивного интрамедуллярного блокированного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей и разработаны рекомендации по их клиническому применению.

Изучены возможности применения интрамедуллярного блокированного остеосинтеза при лечении пострадавших с околосуставными и внутрисуставными переломами длинных костей конечностей.

Изучена динамика изменения раневой микрофлоры при открытых переломах длинных костей конечностей применительно к использованию методик интрамедуллярного остеосинтеза штнфтамн с блокированием и разработаны научно обоснованные рекомендации по применению данной технологии минимально ннвазивного остеосинтеза яри лечении таких пострадавших.

Установлены основные факторы, определяющие стратегию и тактику лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с использованием технологий минимально ннвазивного остеосинтеза, а также сформулированы принципы выбора методики минимально ннвазивного остеосинтеза для различных вариантов переломов.

Разработаны и внедрены в клиническую практик)' научно обоснованные дифференцированные программы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями тала, основанные на использовании минимально ннвазнвных методик внутреннего остеосинтеза,

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Минимально ннвазнвный остеосннтез переломов длинных костей конечностей а нестабильных повреждений таза пластинами и стержневыми системами требует специальных хирургических доступов и юн для их имплантации, отличающихся от стандартных доступов при традиционном способе накостного остеоскнтеза.

2. С топографо-анатомнчсскин точки зрения на бедре целесообразно выделить передне-латеральную н передне-медиальную, на голенн - передне-латеральную и задне-медиальную. на плече передне-латеральную н заднюю юны безопасного введения фиксаторов, которые характеризуются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-нервных образований. Предложены три основных способа минимально ннвазивной имплантации пластин: полуоткрытая установка с обнажением зоны перелома, полуоткрытая установка без обнажения зоны перелома к закрытая установка,

3. Использование систем хирургической навигации при выполнении минимально инвазивного остеосннтеза штифтами с блокированием является перспективным направлением развития данной технологии фиксации отломков.

4. В основе выбора адекватного способа минимально ннвазнвного остеосннтеза переломов длинных костей конечностей и нестабильных повреждений таза лежат следующие принципы: а) допустимая травматичность методики оперативной фиксации определяется тяжестью общего состояния пострадавшего, наличием и выраженностью шока, стабилизацией функции жизненно важных органов и систем; б) метод хирургической стабилизации отломков зависит от наличия н характера сочетанной травмы и повреждений внутритазовых органов; в) конкретный способ фиксации отломков следует выбирать ориентируясь на локализацию и характер перелома.

5. Применение разработанных лечебных подходов к оказанию специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей и повреждениями таза с использованием технологий внутреннего биологического н минимально ннвазивного остеосин-теэа позволяет существенно уменьшить показатели общих и местных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации, а также значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечении.

Практическая ценность и реализация результатов исследования:

Разработан новый способ внутренней фиксации повреждений таза и переломов длинных костей конечностей (патент на изобретение Российской Федерации № 2223707). Определены топогрвфо-анатомнческие критерии и параметры закрытого н полуоткрытого минимально инвазивного остеосин-теза переломон длинных костей конечностей пластинами. Разработана научно-обоснованная усовершенствованная система лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза, основанная на использовании минимально ннвазнвных методик внутреннего остеосинтеза. Предложены дифференцированные алгоритмы выбора способа минимально инвазивной фиксации отломков при различных вариантах переломов длинных костей конечностей н нестабильных повреждений таза. Показаны преимущества минимально ннвазнвных технологий ос-тсосннтсзау пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза с точки зрения эффективности противошокового лечения, а также времени и полноценности восстановления функции поврежденных сегментов, повышения качества жизни пациентов в период медицинской реабилитации.

Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей и повреждениями таза на клинических базах кафедры травматологи и ортопедии Российского уии-верситета дружбы народов (г, Москва) и травматологических отделениях городских больниц №26 и №40 (г, Санкт-Петербург), а также в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (г. Москва),

По теме исследования опубликовано 69 печатных работ, в том числе t монография, получен I патент на изобретение Российской Федерации №2223707. Основные положения диссертации доложены на VII съезде трав-матологон-оргопелов России (г. Новосибирск, 2002 г,). Vil I, IX, X, XÍ Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (г, Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.), на Первой международной конференции по хирургии стопы и суставов (Москва, 2006 г.).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 334 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы, В работе использовано 50 рисунков и 48 таблиц. Список литературы включает 370 источников (315- отечественных и 255 - иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Для размещения и установки пластин с угловой стабильностью винтов на конечностях необходимо использование специальных зон, хирургических доступов и приемов, отличающихся от таковых при традиционном способе накостного остеосинтеза. С топографо-анатомнческнй точки зрения на бедре целесообразно выделить передне-латеральную и передне-медиальную, на голени - передне-латеральную и задие-медиапьную, на плече передне-латеральную и заднюю зоны безопасного введения фиксаторов, которые характеризуются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-нервных образований.

2. Минимально инвазнвный остеосинтез штифтами с блокированием у пострадавших с переломами длинных костей конечностей может быть применен у большинства пациентов (до 67,8%), особенно при наличии со-четанной и множественной травмы (75,4%), открытых переломов (58,9%), а также при тяжелой соматической патологии (74,6%). Минимально ннва-зивный остеосинтез пластинами предпочтителен при необходимости обнажения места перелома для выполнения анатомически точной репозиции отломков (81,3%), особенно при внутри- и околосуставных переломах (76,8%), а также для проведения костной пластики при ложных суставах и дефектах длинных костей конечностей (80,2%).

3. Предложенный способ минимально инвазивной фиксации нестабильных повреждений таза при помощи внутренней стержневой системы характеризуется простотой технологии имплантации конструкции из небольших разрезов и проколов кожи (1,5-3 ем)г минимальной ннтраопера-цнонной кровопотерей и травматизацией тканей (70-120 мл), а также высокой прочностью фиксации тазового кольца при всех видах нестабильных повреждений, Эти свойства нового способа внутренней фиксации таза, а также хорошие анатомо-функцнональные результаты его клинического использования (у 97,8%) свидетельствуют об обоснованности н перспективности применения данной технологии, в том числе в ранние сроки после травмы.

4. Применение технологии хирургической навигации в минимально ннвазнвном остеосинтезе переломов длинных костей конечностей является высоколерспсктнвным направлением, основанном на использован ни данных полученных интраоперационно с передвижной рентгенхнрурги-ческой установки (флюронавигация), позволяющем визуализировать большинство этапов хирургического вмешательства в режиме постоянной виртуальной рентгеноскопии, количественно оценить точность репозиции отломков и подбора нмплантатов с погрешностью не превышающей 3% от реальных линейных размеров, а также 1,5-3 раза снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

5. Выбор хирургической тактики и способа минимально ннвазнвного внутреннего остеосинтеэа при переломах длинных костей конечностей и нестабильных повреждениях таза зависят от тяжести общего состояния пострадавших, наличия и выраженности у них травматического шока и величины кровопотери, стабильности функционирования жизненно важных органов н систем организма, характера сочетаиной травмы и наличия повреждений тазовых органов, а также локализации переломов длинных костей конечностей, вида поеттравматнчеекой нестабильности тазового кольца и сроков, прошедших с момента травмы,

6. Предложенные в работе 4 дифференцированные программы хирургического лечения пострадавших позволили в значительной степени повысить эффективность лечения (у 72,4%), существенно уменьшив показатели общих и местных осложнений (в 3,2 раза), добиться хороших анатомкческнх и функциональных результатов лечения (у 93,1%) а также сократить в 1,9 раза сроки реабилитации и общей нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С топографо-аиатомнчсской точки зрения для реализации технологии минимально инвазивного остеосннтеза переломов длинных костей конечностей пластинами на бедре, голени и плече наиболее оптимальными являются передне-латеральные зоны данных сегментов.

2. При фиксации переломов днафнза длинных костей конечностей пластинами с угловой стабильностью винтов при отсутствии эффекта «медиальной поддержки» следует распределять винты в пластине таким образом, чтобы обеспечить достаточные эластические свойства свободного промежутка фиксатора над областью перелома,

3. Прн определении тактики оказания специализированной травматологической помощи и выборе методики минимально ннвазнвного остеосин-теза у пострадавших с переломами длинных костей конечностей и нестабильными повреждениями таза следует учитывать степень тяжести общего состояния пациента, наличие н выраженность шока, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем, наличие и характер множественных или сочетанных повреждений, наличие повреждений тазовых органов, локализации и характера переломов длинных костей конечностей и вида постгравматической нестабильности тазового кольца, сроков прошедших с момента травмы, степени повреждения мягких тканей сегмента, а также индивидуальных анатомических особенностей поврежденной кости и сегмента конечности в целом.

4. Интрамедуллярный остеосинтсз штифтами с блокированием с рассверливанием мозговой полости кости наиболее целесообразно применять для лечения переломов в поздние сроки после травмы прн нарушениях консолидации и сформировавшихся ложных суставов. В свою очередь интра-медуллярное штифтование с блокированием без рассверливания мозговой полости кости предпочтительно прн лечении пострадавших с сочетай ной и множественной травмой, открытыми переломами, а также с тяжелой соматической патологией.

5. У пострадавших с множественной и сочетанной травмой находящихся в пограничном состоянии по стабильности гсмодннамнческнх показателей целесообразно использовать ранний минимально инвззивный нн-трамедуллярный остсосннтез штифтами с блокированием (не более, чем на двух сегментах), а также при минимальной травматнчностн вмешательства -закрытый остеосинтсэ пластинами.

6. При остеоснигеэе околосуставных н внутрисуставных переломов, при фиксации переломов с неправильным положением костных отломков в поздние сроки после травмы, а также при замедленно консолидирующихся переломах и ложных суставах длинных костей конечностей, требующих выполнения костной пластики свободными трансплантатами можно считать оптимальным способом фиксации минимально инвазивный оетеосинтсз пластинами с угловой стабильностью винтов. В данных случаях прочность соединения отломков пластинами, как правило, сопоставима с таковой при использовании штифтов с блокированием, однако травматичностъ оперативного вмешательства при выполнении ннтрамедуллярного блокированного остеосшлеза выше, чем при закрытой или полуоткрытой установке бесконтактной пластины.

7. Для полноценной реализации всех положительных свойств минимально ннвазивных методик внутреннего остеосинтеза необходимо проведение ранней реабилитации пострадавших. Общим правилом при назначении реабилитационных программ является их комплексность н индивидуальность, заключающиеся в применении максимально возможного спектра лечебных воздействий с учетом общего состояния пострадавшего, характера травмы, и способа фиксации отломков.