Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца

На правах рукописи

Джорджикия Роин Кондратьевич

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

(Сердечно-сосудистая хирургия -14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Диссертационная работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, академик РАМН

Л А

Бокерия

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН Р. С. Акчурин

Доктор медицинских наук, профессор

ВА Иванов

Доктор медицинских наук, профессор

В.Т. Селиваненко

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135, конференц-зал №3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «¿6» января 2004 года. Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Защита диссертации состоится февраля 2004 года в » часов

2004-4 24165

Актуальность проблемы. В современной кардиохирургии, наряду с адекватностью коррекции патологического состояния, важное значение приобретает уменьшение травматичности операции, предупреждение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект.

С этой целью в течение последних лет в ведущих клиниках мира разрабатываются основы минимально инвазивной кардиохирургии, накапливается разнообразный опыт (Бокерия. Л.А. и соавт., 1998, Акчурин Р.С. и соавт., 2001, Stevens et al., 1996, Byrne J.G. et al.,1999, Cohn L.H., 2001 и др.). Данному разделу кардиохирургии посвящаются многие международные конференции и съезды.

Первые публикации по применению минимально инвазивной хирургической (МИХ) техники в лечении ППС появились в 1996 году (Cosgrove D.M., Sabik J.F., 1996, Navia J.L., Cosgrove D.M., 1996, Pompili M.F. et al., 1996, Falk V et al., 1996).

В настоящее время для коррекции пороков сердца используются:

1. Открытая техника с применением небольших разрезов (8-10 см) и традиционным подключением ИК (Minale С. et al., 1997, Masseti M. et al., 1998, Gillinov A.M., Cosgrove D.M. 1999 и др.).

2. «Port-access» техника, при которой осуществляются подключение ИК через бедренные сосуды, окклюзия аорты эндоаортальным баллон-катетером, правосторонняя миниторакотомия (4-6 см), видеоподдержка, и операция выполняется через малые (портовые) доступы (Farm J.I. et al., 1997, Reichenspurner H. et al., 1998, Grossi EA et al., 2002, Onnasch J.F. et al., 2002).

3. Комбинированная МИХ техника, включающая элементы «Port-access» техники в сочетании с приемами традиционной кардиохирургии (Chitwood W.R. et al., 1997, Cohn L.H. et al., 1997, Joshi S.V., Motwani RA, 2001 и др.).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург РЭ жЦюя^З I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последнее время появились сообщения об операциях, выполняемых в кардиохирургии с помощью робототехники (Reichenspumer H.et al., 1999, Chitwood W.R. et al., 2001, 2003 и др.).

Большинство авторов, использующих минимально инвазивную хирургию вообще и приобретенных пороков в частности, отмечают уменьшение травматичности операций, послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, хороший косметический эффект (Byrne J.G. et al. 1999., Galloway et al. 1999., Vanermen H et al., 1999 и др.).

В России минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца посвящены единичные работы (Бокерия Л.А. и соавт., 1999, Иванов ВА и соавт., 1999).

Многие вопросы данного раздела кардиохирургии недостаточно изучены. Так, требуют уточнения эффективные критерии выбора доступа к клапанам сердца в зависимости от патологического состояния и индивидуальных анатомических особенностей пациентов, дискутируются преимущества и недостатки тех или иных оперативных доступов для устранения пороков сердца, не разработаны показания и противопоказания к минимально инвазивным вмешательствам при ППС, нет единого мнения о способах подключения ИК, проведения кардиоплегии; указывается на необходимость разработки и применения специального инструментария (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Fann J.I. et al. 1997., Kitamura M. et al., 1998, Yozu R. et al. 2002 и др.).

Целью исследования явилась разработка минимально инвазивных хирургических вмешательств у больных с приобретенными пороками сердца и оценка их эффективности.

Были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности различных минимально инвазивных доступов для коррекции ППС (правосторонней миниторакотомии, нижней Т-образной министернотомии, J-образной министернотомии, правосторонней мини-торакотомии в сочетании с бедренным подключением ИК и видеоподдержкой).

2. Разработать критерии выбора рационального доступа для коррекции пороков сердца.

3. Изучить особенности проведения операции по минимально инвазивной технике.

4. Выявить особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по МИХ технике.

5. Изучить качество жизни больных с ППС, оперированных по МИХ методике и традиционной технике.

6. Провести сравнительную оценку эффективности минимально инвазивных вмешательств и традиционных методов коррекции приобретенных пороков сердца.

7. Разработать показания и противопоказания к проведению минимально ин-вазивных вмешательств у больных с ППС.

Научная новизна.

Впервые в России разработаны минимально инвазивные хирургические вмешательства при приобретенных пороках атриовентрикулярных клапанов и аортальном пороке сердца из различных доступов, как по открытой технике, так и с использованием подключения ИК через бедренные сосуды в сочетании с видеоподдержкой.

Впервые разработана методика выбора адекватного минимально инва-зивного оперативного доступа для коррекции пороков сердца.

Выявлены особенности выполнения операции по минимально инвазив-ной технике и ведения больных в послеоперационном периоде.

Впервые изучено качество жизни больных с ППС, оперированных по минимально инвазивной хирургической технике.

Доказаны преимущества МИХ вмешательств.

Разработаны оригинальные инструменты для облегчения выполнения операций по минимально инвазивной хирургической технике.

Практическая ценность исследования. Результаты исследования определяют пути к широкому применению минимально инвазивных хирургических вмешательств у больных с ППС. Для этого определены показания и противопоказания к МИХ вмешательствам, разработана методика выбора адекватного доступа на основании изучения скелетотопии сердца с помощью спиральной компьютерной томографии, разработаны техника хирургических вмешательств из различных минимально инвазивных доступов, специальные хирургические инструменты; изучены особенности ведения послеоперационного периода, а также качество жизни больных, оперированных по минимально инвазивной методике.

Полученные данные дают возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения ППС. Решение этой проблемы имеет важное значение для сердечно-сосудистой хирургии и здравоохранения в целом.

Реализация результатов работы. Основные научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения ППС КЦССХ им. Н.П. Медведева, отделения реконструктивной хирургии ППС и отделения неотложной хирургии ППС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также используются в процессе преподавания на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечнососудистой хирургии КГМУ.

Положения, выносимые на защиту;

1. Для коррекции приобретенных пороков сердца могут успешно использоваться минимально инвазивные хирургические доступы как со стандартным подключением ИК, так и с подключением его через бедренные сосуды в сочетании с видеоподдержкой.

2. Наиболее объективным методом для выбора адекватного минимально инвазивного хирургического доступа является изучение скелетотопии сердца с помощью спиральной компьютерной томографии.

3. Показаниями к применению минимально инвазивной хирургии ППС являются изолированные поражения клапанов сердца, сочетанные митраль-но-трикуспидальные пороки, миксомы сердца.

4. Минимально инвазивная техника позволяет корригировать широкий спектр поражения клапанов сердца.

5. Применение минимально инвазивной хирургической техники у больных с ППС улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пятой, шестой, седьмой ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001-2003 гг..), на шестом, седьмом, восьмом, девятом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000-2003 гг..), на шестом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции сердечно--сосудистых хирургов (Нижний Новгород, 2003 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии, общей хирургии, факультетской терапии, судебной медицины, лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ, общей и эндоскопической хирургии КГМА, сотрудников КЦ ССХ им. Н.П. Медведева и отделения компьютерной томографии межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань, 20.06.2003), на объединенной конференции отделений реконструктивной хирургии, неотложной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца, отделения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, рентгенодиагностического отдела НЦ ССХ им. Бакулева РАМН (11.09.2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 7 статей в центральных журналах, остальные в материалах съездов, научных сессий и конференций с международным участием. В 34 работах диссертант является первым автором. Получен патент РФ № 2220669 на изобретение «Кардиохирургический ранорасширитель» от 09.07.2003 г.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 175 зарубежных литературных источников. Текст диссертационной работы иллюстрируют 9 рисунков, 32 таблицы, 17 диаграмм, 16 фотографий.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 КГМУ, на базе отделения ППС КЦ ССХ им. Н.П. Медведева и в отделении реконструктивной хирургии ППС НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с 2000 по июнь 2003 года.

Обобщены результаты применения МИХ техники у 131 больного с ППС. Учитывая значительные отличия доступов и хирургической техники при коррекции пороков аортального клапана (АК) и атриовентрикулярных клапанов (АВК), при оценке эффективности МИХ техники клинико-статистические исследования проводили раздельно для каждой группы и сравнивали с соответствующими контрольными группами.

Контрольная группа для пороков АВК составила 50 больных, а для пороков АК - 30 больных, оперированных из стандартного стернотомного доступа (ССТ).

Возраст больных колебался от 23 до 66 лет. В МИХ группе мужчин было 55, женщин - 76, в контрольной - мужчин 43, женщин 37.

Причинами развития ППС в МИХ группе были ревматизм у 85 больных, инфекционный эндокардит в хронической стадии — у 23, миксоматоз — в 7 случаях, врожденные пороки аортального клапана, осложненные эндокардитом у 6 пациентов; миксома сердца с развитием митральной или трикуспи-дальной недостаточности отмечалась у 10 больных. В контрольной группе

ревматизм наблюдался у 58 больных, инфекционный эндокардит - у 13, мик-соматоз - у 2-х, врожденные пороки аортального клапана - у 5. Миксомы левого предсердия отмечались у 2-х пациентов.

Для коррекции пороков АВК применяли правостороннюю миниторако-томию (ПМТТ) у 30 больных — I группа, нижнюю Т-образную министерно-томию (ТМСТ) у 32 пациентов - II группа, верхнюю J-образную стерното-мию (JMCT), с пересечением грудины вправо на уровне IV межреберья у 12 больных — III группа, правостороннюю миниторакотомию в IV межреберье с бедренным подключением ИК (ПМТТ + бедр. ИК) и видеоподдержкой у 30 больных - IV группа (таблица № 1)..

Сравнительная характеристика некоторых исходных показателей у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.

Таблица № 1.

ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЬ N=50 ВИДЫ МИНИДОСТУПОВ

ПМТТ N=30 Т-обр. МСТ п=32 J -обр. МСТ п=12 ПМТТ + бедр. ИК п=30

1 Мужчин 22 6 19 5 4

2 Женщин 28 24 13 7 26

3 Средний возрастает) 46,0+1,3 46,8±1,9 43,1 ±2,3 43,8±2,6 46,4±1,6

4 III ф. кл. 35 18 21 9 19

5 IV ф. кл. 15 12 11 3 И

6 Фракция выброса(%) 59,1±1,2 62,6±1,3 60,Ш: 1,2 63,0±1,4 59,3±1,3

7 Размер ЛП (см) 5,4±0,1 4,8±0,4 4,9±0,2 4,9±0,3 5,210,2

8 Тромбы в ЛП 8 6 3 1 2

9 Повторная операция 4 2 4 - 2

Длина кожного разреза при ПМТТ, Т-образной и J -образной МСТ составляла 10-12 см, при ПМТТ + бедренное ИК - 6-8 см.

Для коррекции пороков АК применялись Т-образная МСТ у 18 больных - V группа, и J -образная МСТ у 9 пациентов - VI группа (таблица № 2).

У всех больных перед операцией учитывали возраст, пол, этиологию порока, длительность заболевания, полный клинический диагноз, установленный на основании ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, ТТ Эхо КГ или ЧП Эхо КГ, определяли функциональный класс (КУНЛ), степень ХСН, исследовали клинические и биохимические показатели крови, в отдельных группах больных проводили спиральную компьютерную томографию (СКТ) сердца и грудной стенки, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов бедренно-подвздошного сегмента, коронарографию.

Сравнительная характеристика исходных показателей у больных

с поражением АК.

Таблица Л? 2.

КОНТРОЛЬ. ВИДЫ МИНИДОСТУПОВ

ПОКАЗАТЕЛИ N=30 Т-образный доступ (п=18) J -образный доступ (п=9)

1 Мужчин 21 14 7

2 Женщин 9 4 2

3 Средний возраст (лет) 45,9±1,4 42,3±3,0 43,5+4,1

4 III ф. кл. 22 13 6

5 IV ф. кл. 8 5 3

6 Фракция выброса (%) 59,4±1,8 61,1±0,3 62,9±1,7

7 Этиология:

а) ревматизм 9 7 6

б) инфекционный эндокардит 6 6 2

в) врожденный порок АК 5 5 1

Для проведения операции применялся многокомпонентный наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией на уровне

Во время операции анализировали длину кожного разреза, особенности минидоступов, подключения ИК, проведения кардиоплегии и поддержания защиты миокарда, доступы к клапанам, особенности проведения операции, герметизации полостей сердца и их деэмболизации, способы восстановления

сердечной деятельности, учитывали время пережатия аорты, продолжительность ИК, операции, способы дренирования.

Во время операции и в палате реанимации осуществляли мониторинг АД, ЦВД, ЭКГ, РО2, РСО2, электролитов, КЩС, диуреза, Ш, НЬ, эритроцитов, общего белка, показателей коагулограммы.

В реанимационной палате анализировали продолжительность ИВЛ, кар-диотонической поддержки, кровопотерю по дренажам, интенсивность болевого синдрома (по визуально-аналоговой шкале и расходу анальгетиков), учитывали время активизации больных после операции, сроки нахождения в палате реанимации, а также кратность и объем гемотрансфузии.

Анализировали послеоперационные осложнения, длительность пребывания больных в стационаре, косметический эффект. Перед выпиской всем больным проводили ТТ Эхо КГ, исследовали МНО.

Изучение топографо-анатомических особенностей минимально инвазив-ных хирургических доступов к клапанам сердца в эксперименте проведено у 40 неформалинизированных трупов взрослых.

Выполнялись ПМТТ в IV межреберье, Т-образная нижняя МСТ, I-образная верхняя МСТ и ССТ. Длина кожного разреза при минидоступах составила 10 см, при ССТ — 20 см. Анализ каждого доступа проводился по методике А.Ю. Созон-Ярошевича (1954). Измеряли также длину доступной для вмешательства части восходящей аорты от фиброзного кольца до пересеченной грудины (при министернотомии) или до отведенного края вышележащего ребра (при миниторакотомии).

В клинике, при выполнении оперативных вмешательств из приведенных доступов, аналогично проводили измерения характеристик по А.Ю. Созон-Ярошевичу у 40 больных с ППС.

Исследования скелетотопии сердца проводились у 60 больных на базе отделения компьютерной томографии межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань) на аппарате фирмы ОБ Шзрееё СТ/1. Сканирования осуществлялись на одной задержке дыхания (25-27 сек) с

толщиной среза 7 мм, шагом 5 мм, pitch 1, 5, с дальнейшим построением 3D реконструкций. Изучали расположения корня аорты на уровне АК, проксимальной части дуги аорты, наружного края средней трети правого предсердия (ПП), верхушки левого желудочка. Полученные данные в виде точек проецировались на предварительно 3D реконструированной костной основе передней грудной стенки.

Во время оперативных вмешательств проводили изучение соответствия параметров скелетотопии сердца, полученных с помощью СКТ, и интраопе-рационных данных.

В начале наших исследований для проведения МИХ операций по открытой технике применялся стандартный набор инструментов, артериальных и венозных магистралей для ИК. Затем для улучшения экспозиции использовали кардиохирургический ранорасширитель собственной конструкции.

Для лучшей визуализации атриовентрикулярных клапанов, подклапан-ных структур, выполнения хирургических вмешательств применяли торако-скоп диаметром 6,5 мм, скошенный под 30°, с видеокамерой фирмы "Элепс", эндовидеостойку фирмы "Эндомедиум", эндоскопические инструменты, разработанные нами совместно с фирмой «ППП» (Казань).

При операциях с подключением ИК через бедренные сосуды в паховой области, из 3,5-4 см доступа, выделялись общая бедренная вена и артерия, накладывали овальной формы кисетный шов, и, после гепаринизации больного, канюлировались артерия (канюлей фирмы Sarns 20-22 F) и вена (бика-вальная канюля Карпантье фирмы Medtronic - 24/29 или 30/33 F). Контроль нахождения катетера осуществлялся с помощью ЧП Эхо КГ или пальпатор-но. Пациенты охлаждались до 29-28°С. Вначале восходящая аорта пережималась изогнутым аортальным зажимом Де-Бейки, что в условиях ограниченного доступа создавало неудобства. Затем трансторакально или через верхний угол раны стали применять аортальный зажим собственной конструкции (приоритетная справка №2003107462 от 23.03.03 г.), создающий необходимый изгиб и не ограничивающий простор в операционной ране.

Кардиоплегия обеспечивалась антеградным введением через корень аорты (при операциях на МК и ТК) и коронарные сосуды (при операциях на АК) кристаллоидного раствора Стенфордского Университета. При повторных вмешательствах и необходимости повторения кардиоплегии применяли ретроградный путь (катетер фирмы Medtronic).

Для оценки состояния оперированных больных в ближайшие и отдаленные периоды после операции использовали как объективные, так и субъективные данные. Объективные данные включали: физикальное обследование, АД, ЧСС, ЭКГ, Эхо КГ, MHO (или ПТИ).

Качество жизни изучалось по методике, основанной на «Проекте классификации сердечного риска Parsonnet (Parsonnet's Cardiac Risk Stratification Project — 1995) и модифицированной в университетской клинике сердечнососудистой хирургии Новый Сад — Югославия (1997).

Для самооценки качества жизни использовали опросник с 5 группами вопросов, которые охватывали статус занятости, физический статус, психическое состояние, взаимоотношение с окружающими, самооценку здоровья.

Для количественной характеристики изучаемых показателей использовали методику определения индекса качества жизни QOLi-NS (Quality of Life index -Novi Sad), который изменяется в диапазоне от 0 до 100.

Обследование и опрос больных проводили до операции, через 6, 12, 24 и 36 мес. после операции. Всего было обследовано 182 больных. Охват составил 87,1 %.

Статистическую обработку количественных показателей осуществляли с помощью пакета Microcal Origin v. 6.10.52.

Результаты исследований.

Морфометрические исследования показали, что глубина раны до АВК при различных доступах статистически не отличается. Угол операционного действия при минидоступах значительно меньше, чем при ССТ (р<0,001).

Угол наклона оси операционного действия был наибольшим в группе с ПМТТ и приближался к 90°.

Улучшение морфометрических характеристик до АВК происходило после тракции перикарда, предсердий и АВ клапанов.

При изучении морфометрических параметров до аортального клапана была выявлена аналогичная выше приведенному тенденция, но минимально инвазивная Т-образная и 1-образная стернотомия обеспечивали достаточный простор для вмешательства на АК. При анализе Т-образного доступа было отмечено, что пересечение грудины поперечно на уровне III ребра обеспечивало доступность восходящей аорты в пределах 1,5-4 см, что могло существенно затруднить стандартное подключение ИК и аортотомию. При пересечении грудины на уровне II межреберья восходящая аорта была доступна в пределах 3,5-7 см от фиброзного кольца. При I -образном доступе в ряде случаев (при низком расположении фиброзного кольца АК) трудно доступным оказывалась начальная часть восходящей аорты. Длина доступной для вмешательства восходящей аорты при ПМТТ колебалась от 2-х до 6 см.

Анализ полученных данных показал, что изменения доступности восходящей аорты, значительные колебания глубины раны до АВК, АК были связаны с конституциональными особенностями исследуемых (строение грудной клетки, развитие п/к клетчатки, пол, особенности скелетотопии сердца и другие факторы).

Поэтому представлялось важным изучение взаимоотношения камер сердца, восходящей аорты с костными структурами передней грудной стенки.

Исследования скелетотопии различных отделов сердца с помощью СКТ выявило, что расположения изучаемых отделов по отношению к передней грудной стенке отличаются значительной индивидуальной вариабельностью. Вместе с тем было выявлено совпадение данных, полученных с помощью СКТ и интраоперационных морфометрических измерений.

Наиболее часто АК проецировался в вертикальном направлении по левому краю грудины, в горизонтальном - на уровне VI ребра. У 50% больных (30 наблюдений) АК проецировался в промежутке УЛД ребер от средней трети до левого края грудины (рис. 1).

Рис. 1 Проекция структур сердца на передней грудной стенке.

| | Проекция верхней масти восхоаяшей аорты

1 1

к* А Проекция правого поелсеолия

1 1 Проекция аортального клапана

У 36 больных (60%) проекция верхней части дуги аорты определялась в промежутке I—II межреберий от средней трети грудины до левого её края.

Наиболее часто проекция наружного края средней трети правого предсердия определялась на уровне V - VI ребер и на 2-4 см правее от правого края грудины (50% больных).

/. Низко* расположение /Л Среднее расположение Ш. Высокое расположение

Рис. 2. Варианты расположения корня аорты

Полученные данные о скелетотопии различных отделов сердца позволили выделить 3 варианта расположения проекции корня аорты на передней грудной стенке: I - низкое расположение, на уровне УЛГ межреберий, II -среднее, на уровне IV межреберья — V ребра, III — высокое, на уровне III межреберья - IV ребра (рис, 2).

Использование в клинике этих данных позволяло прогнозировать возможность применения тех или иных минидоступов и способствовало выбору адекватного доступа в минимально инвазивной хирургии клапанов сердца. Так, низкое расположение АК позволяло планировать операцию на данном клапане из Т-образной МСТ с пересечением грудины поперечно на уровне III или II межреберий (рис. 3 А). При этом подразумевалось подключение ИК по стандартной методике. I вариант раположения корня аорты был удобным для выполнения вмешательств на АВК по открытой технике как из Т-образной МСТ, так и из ПМТТ в IV межреберье (рис. 3 Б).

При этих вмешательствах длина восходящей части аорты, доступная для обзора, колебалась от 4,5 до 7 см, что позволяло рассчитывать на канюлиро-вание ее, пережатие зажимом и проведение антеградной кардиоплегии. При обсуждаемом варианте не возникало затруднений и для проведения ПМТТ с бедренным подключением ИК. J-образная МСТ при низком расположении корня аорты могла создавать значительные трудности при манипуляциях на клапанах сердца (рис. 3 В).

II вариант расположения корня аорты позволял выполнить вмешательство на АК из Т-образного доступа, но при этом возникала необходимость пересечения грудины на уровне II межреберья, и, в редких случаях, могло понадобиться подключение артериальной магистрали через бедренную артерию (рис. 4 А).

При II варианте расположения корня аорты для коррекции пороков АВК предпочтительным было пересечение грудины на уровне II межреберья при Т-образном доступе (рис. 4 А). Это позволяло использовать стандартное подключение ИК. Данный вариант расположения корня аорты был удобным для выполнения правосторонней МТТ в IV межреберье с бедренным подключением ИК (рис. 4 Б). При использовании ПМТТ в IV межреберье по открытой технике могли возникнуть трудности в канюляции аорты. Не создавала удобного доступа к клапанам сердца и I -образная МСТ (рис. 4 В).

При III варианте расположения корня аорты для коррекции пороков АК и АВК предпочтительным было выполнение I- доступа со стандартным подключением ИК (рис. 5 В). Этот вариант расположения корня аорты был невыгодным для выполнения операций на АВК из правостороннего минидо-ступа в IV межреберье по открытой технике (рис. 5 Б). В этом случае, как альтернативу, можно было использовать ПМТТ в III межреберье и/или выполнение Т- образного доступа с бедренным подключением ИК (рис. 5 А, Б).

Было также выявлено, что при выполнении вмешательств на атриовен-трикулярных клапанах из I -образного и правостороннего доступов по открытой технике важное значение приобретало расположение средней трети ПП. Низкое расположение резко затрудняло возможности I - доступа для коррекции МК и ТК, а при правосторонней МТТ в IV межреберье несколько ограничивало вмешательство на ТК (рис. 3 Б, В). Расположение средней трети ПП на уровне ребер не создавало трудностей коррекции пороков МК и ТК как из ПМТТ, так и Т-образной МСТ по открытой технике, а также при бедренном подключении ИК. При значительном отклонении средней трети ПП вправо удобнее было выполнять вмешательства из правостороннего доступа.

При подключении ИК через бедренные сосуды зависимость от расположения корня аорты была менее выражена, так как восходящая аорта использовалась для пережатия и проведения антеградной кардиоплегии, а после завершения основного этапа-для деэмболизации.

Проведение морфометрии оперативных доступов у больных, оперированных после предварительного изучения топографо-анатомических взаимоотношений между камерами сердца и передней грудной стенкой, показало, что при адекватном выборе доступа для ПМТТ, можно значительно улучшить условия выполнения операции, уменьшить глубину раны, увеличить угол операционного действия, а длина видимой части восходящей аорты может составлять от 4 до 6 см (таблица № 3).

Морфометрическая характеристика ПМТТ до АВК после тракции.

Таблица № 3.

№ ПОКАЗАТЕЛИ ДОМК ДОТК

В эксперим. В клинике В эксперим. В клинике

1 Глубина раны (см) 12,210,35 9,710,24 11,310,36 8,510,6

р<0,01 р<0,01

2 Угол операционного действия:

а) по аксиальной плоскости 32,611,2 41,411,4 34,011,2 45,112,4

б) по сагиттальной плоскости р<0,01 р<0,001

38,711,2 48,412,5 42,012,3 55,212,3

р<0,01 р<0,001

Было также выявлено, что при правильном выборе Т-образного или 1-образного доступов не возникает затруднений в канюляции аорты, проведении кардиоплегии, выполнении вмешательств на клапанах сердца.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой достоверности и информативности данных о скелетотопии сердца, полученных с помощью СКТ, а также важности их для выбора оперативного доступа в МИХППС.

Виды выполненных операций на атриовентрикулярных клапанах из различных минимально инвазивных доступов представлены в таблице № 4.

В начале наших исследований применялась открытая МИХ техника из ПМТТ и нижнего Т-образного МСТ доступа с длиной кожного разреза 10-12

20

см у больных астенического телосложения, без избыточного веса, с изолированным поражением МК или АК.

После освоения открытых МИХ методов для минимизации операционной травмы, улучшения косметических результатов были начаты операции из ПМТТ (6-8 см) с подключением ИК через бедренные сосуды, трансторакальным пережатием аорты и видеоподдержкой.

Выполнение открытой митральной комиссуротомии не вызывало затруднения. При тромбэктомии из ЛП, оценке состояния подклапанных структур во время МИХ операции весьма эффективным оказалось применение видеоподдержки. Под контролем последней проводилась резекция задней створки МК с последующей аннулопластикой у 3 больных, резекция задней створки и транслокация основной хорды из задней к передней створке у 2 больных, пластика МК по Альфиери у 3 больных, протезирование основной хорды передней створки МК (при ее разрыве) нитью РТРЕ с аннулопласти-кой у 3 пациентов.

Учитывая грубые морфологические изменения МК и подклапанных структур у больных с ревматизмом, в большинстве случаев приходилось использовать протезирование МК с помощью искусственного клапана сердца «Мединж-2». При наличии анатомических возможностей оставляли заднюю створку МК с подклапаннными структурами. У 2-х пациентов была выполнена резекция тела передней створки с сохранением подклапанных структур обеих створок и имплантацией механического клапана сердца.

При благоприятных топографо-анатомических условиях у 4-х пациентов из Т-образной МСТ и одной больной из ПМТТ были выполнены сочетанные операции — протезирование МК, АК и пластика ТК по Де-Вега.

При относительной трикуспидальной недостаточности П-]У степени, наряду с вмешательствами на МК из МИХ доступов с видеоподдержкой, производилась пластика ТК по Де-Вега. У 2-х больных с отрывом основных хорд передней створки ТК было выполнено их протезирование нитью РТБЕ с последующей аннулопластикой.

Удаление миксом из МИХ доступов не представляло особых затруднений. Поэтому за последние 3 года практически все операции по поводу мик-сом сердца выполнялись из различных минидоступов. Полнота удаления ножки, наличие фрагментов опухоли контролировалась с помощью видеоподдержки.

Изучение особенностей применения МИХ техники при коррекции пороков АВК выявило, что наиболее близким к ССТ является Т-образная МСТ. При адекватном выборе уровня пересечения грудины поперечно без труда проводится стандартное подключение артериальной магистрали. В случае затруднения обводки нижней полой вены, последнюю лучше осуществлять после начала ИК. Коррекцию пороков МК предпочтительнее производить через правостороннюю атриотомию с рассечением межпредсердной перегородки, так как при левосторонней атриотомии угол операционного действия становится меньше, а вероятность попадания охлаждающей жидкости в полость сердца - выше.

При 1-образном доступе возникает необходимость выделения правой доли вилочковой железы, иногда ее удаления, имеются затруднения при выделении и обводке нижней полой вены, вмешательствах на межпредсердной' перегородке, ТК. Поэтому доступ к МК лучше проводить через левую атрио-томию или использовать чрездвухпредсердный доступ по вшгаиёоп. Возникают определенные трудности и при деэмболизации камер сердца, проведении массажа, подшивании электродов ЭКС.

Применение ПМТТ по «открытой» технике требовало значительной тракции перикарда, доступности восходящей аорты в пределах 4-6 см. После стандартного подключения ИК в ране находились артериальная и венозные магистрали, турникеты, аортальный зажим, которые затрудняли действия хирурга. Тем не менее, было возможно выполнение основного этапа операции как под непосредственным визуальным контролем, так и с помощью видеоподдержки.

ПМТТ с подключением ИК через бедренные сосуды освобождала операционную рану от помех, способствовала минимизации оперативного доступа до 6-8 см. Использование оригинальных инструментов и видеоподдержки позволяло выполнять стандартные операции на МК и ТК без каких-либо осложнений.

Вместе с тем, при правостороннем доступе как по «открытой» технике, так и при бедренном подключении ИК возникали затруднения в проведении деаэрации камер сердца, наружного массажа, фиксации электродов ЭКС.

Учитывая трудности профилактики воздушной эмболии при МИХ технике, мы провели сравнительную оценку эффективности способов деэмболи-зации под контролем ЧПЭхо КГ (таблица № 5).

Продолжительность деэмболизации камер сердца в зависимости от применяемых способов под контролем ЧП Эхо КГ.

Таблица № 5

Методика деэмболизации Количество наблюдений Продолжительность деэмболизации

1 Традиционная • 12 30-40 мин. (34)

2 Подача в рану углекислого газа 15 15-20 мин (18)

(2 л/мин) '

3 Сочетание подачи углекислого газа с 14 10-15 мин (12)

активной аспирацией крови из корня

аорты

Примечание: в скобках указана средняя продолжительность деэмболизации.

В зависимости от уровня расположения корня аорты для коррекции пороков АК были использованы нижняя Т-образная МСТ или верхняя I-образная МСТ. Виды выполненных операций при поражении АК приведены в таблице № 6.

Виды выполненных операций при пороках АК

Таблица № 6.

Виды оперативных вмешательств Контроль (п=30) Т-образн. МСТ (п=18) \ -образн. МСТ (п=9)

1 Протезирование АК 26 12 8

2 Протезирование АК + пластика МК 2 1 1

3 Протезирование АК + протезирование 2 2 -

МК +пластика ТК

4 Операция Конно - 1 -

5 Пластика разрыва аневризмы синуса - 2 -

Вапьсальвы

В процессе выполнения операций из МСТ не возникало необходимости в их конверсии. В отличие от Т-образного доступа, применяемого при коррекции пороков АВК, для вмешательств на АК во всех случаях возникала необходимость поперечной стернотомии на уровне II межреберья. При этом, как правило, не происходило повреждения внутренних грудных артерий.

Верхняя J-образная МСТ открывала хорошие возможности для канюля -ции восходящей аорты и ушка правого предсердия при III варианте расположении корня аорты. Затруднений в выполнении вмешательств на АК в наших наблюдениях мы не встретили. Тем не менее, из-за встретившихся нам топо-графо-анатомических взаимоотношений корня аорты и грудной клетки нижняя Т-образная МСТ была нами выполнена в 2 раза чаще, чем J-образная МСТ.

Таким образом, анализ выполненных по МИХ технике операций выявил ряд специфических особенностей, которые возникают на следующих этапах операции: при выполнении оперативного доступа, подключении артериальной магистрали ИК, подключении венозных магистралей и обводки нижней полой вены, проведении защиты миокарда, обеспечении достаточного обзора операционного поля, при деэмболизации камер сердца, на этапе восстановления сердечной деятельности, при фиксации электродов ЭКС.

Улучшению характеристик МИХ доступов, преодолению вышеперечисленных особенностей способствовали: выбор адекватного хирургического доступа, применение специальных инструментов, тракция перикарда и клапанов, использование видеоподдержки, подача в рану углекислого газа и активная аспирация крови из корня аорты при деэмболизации, использование интраоперационной ЧП Эхо КГ, применение малых электродов дефибриллятора, фиксация электродов ЭКС к миокарду до отключения ИК.

Не было выявлено статистически достоверных различий между продолжительностью операции, ИК, временем пережатия аорты в контрольной и минимально инвазивной группах. В начале наших исследований в МИХ группах длительность операции была больше, чем при ССТ, но по мере накопления опыта эта разница нивелировалась.

Послеоперационный период у больных, оперированных по поводу поражения АВК с помощью МИХ техники (таблица № 7), характеризовался дос-

Некоторые показатели послеоперационного периода у больных с пороками АВК.

Таблица№ 7.

Т-обр. У-обр. ПМТТ+

ЛС° Показатели ССТ ПМТТ МСТ МСТ бедр. ИК

п=50 п=30 п-32 п-12 п=30

1 Общая продолжитель- 1 ОД+0,27 7,63±0,25 9,05±ОД 9,2±0,31 8,5±0,2

ность ИВЛ (час) р<0,001 р<0,01 р<0,05 р<0,001

2 Сроки активизации боль- 17,2±0,5 14,0±0,5 14,2±0,7 15,3±0,8 13,0±0,б

ных (час) р<0,001 р<0,01 р<0,05 р<0,001

3 Кровопотеря по дренажам 405,8±36,4 231,1±21,7 251,0±21,3 248,9±24,4 218,9±36,9

(мл) р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01

4 Применение гемотранс-фузии (%) 48 23,3 21,9 25 20

5 Сроки нахождения в пала- 50,7±2,7 24,9±0,9 28.Ш.З 32,^2,5 26,641,2

те реанимации (час) р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

6 Сроки нахождения в ста- 17,5±0,7 11,2±0,3 11,8±0,6 12,7±0,7 9,5±0,4

ционаре после операции р<0,001 р<0,001 р<0,01 р<0,001

(дни)

товерным уменьшением продолжительности ИВЛ, снижением интенсивности болевого синдрома и расхода наркотических анальгетиков, ранней активизацией больных, уменьшением кровопотери и, соответственно, сокращением объема и числа гемотрансфузии вдвое, сокращением сроков нахождения в палате реанимации.

Аналогичные изменения в послеоперационном периоде наблюдались у больных, оперированных по МИХ технике по поводу поражения АК.

Послеоперационные осложнения на госпитальном этапе у больных с поражением АВК представлены в таблице № 8.

Послеоперационные осложнения у больных с поражением АВК

(число случаев и % осложнений)

Таблица №8.

Осложнения ССГ п=50 ПМТТ п=30 Т-обр. МСТ N=32 J-обр. МСТ N=12 ПМТТ + бедр. ИК п=30

1 Кровотечение, требующее peone-рации. 6(12%) 1 (3,3%) 1 (3,1%) 1 (8,3%) 1 (3,3%)

2 Плевральный выпот 12 (24%) 8 (26,7%) 3 (9,4%) 2 (16,7%) 7 (23,3%)

3 Постпери кардиотомный синдром 2 (4%) 1 (3,3%) 1 (3,1%) 1 (8,3%) 1 (3,3%)

4 Медиастинит 2 (4%) - - - -

5 Диастаз грудины 3 (6%) - - 1 (8,3%) -

6 Инфицирование подкожной раны 2 (4%) - 1 (3,1%) - -

7 Лимфоррея - - - - 2 (6,7%)

8 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 (4%) - - - -

9 Летальные исходы 1 (2%) - - - -

Примечание: в скобкахуказаны % осложнений относительно каждой группы.

Наиболее грозные послеоперационные осложнения (кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, медиастинит) чаще встречались в группе больных после ССТ и у 1 больного привели к летальному исходу.

У больных, оперированных из ССТ по поводу поражения АК, также чаще встречались кровотечения, требующие повторных вмешательств (13,3%), диастаз грудины (6,7%), медиастинит (6,7%), острая сердечно-сосудистая недостаточность с летальным исходом (1 больной). Медиастинит, диастаз грудины, инфицирование подкожной раны развивались у больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита.

Применение МИХ доступов сопровождалось сокращением сроков нахождения больных в стационаре после операции. Наиболее эффективным в этом плане оказались операции, выполненные из правосторонней МТТ. В этой же группе был отмечен наилучший косметический эффект, особенно у лиц женского пола.

Сокращение сроков пребывания в реанимационной палате и в стационаре привело к уменьшению расходов, затраченных на лечение больных с ППС, оперированных по открытой минимально инвазивной технике (в среднем на 5-6 тыс. рублей).

В процессе изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных, оперированных по поводу ППС, было обнаружено восстановление синусового ритма у 17 больных из 88 с мерцательной аритмией на сроках от 6 до 24 мес. после операции, в то время как у 4-х - через 12 мес. после операции развилась мерцательная аритмия.

Динамика КСР, КДР, фракции выброса, размеров ЛП (по Эхо КГ) у больных с поражением АВК была следующей: ФВ после операции имела тенденцию к снижению через 6 и 12 мес. после операции, а затем возвращалась к исходным показателям (разница статистически недостоверна); изменения КСР и КДР возникали через 24 мес. и сопровождались уменьшением показателей; левое предсердие после операции на АВК достоверно уменьшалось через 12 мес. (р<0,05) (таблица № 9).

Динамика некоторых показателей Эхо КГ до и после операции у больных с АВК.

Таблица № 9.

Сроки обследования КСР (см) КДР (см) ФВ (%) по Тейхольцу ЛП (см)

1 До операции 3,43±0,09 5,44±0,11 61,1±1,09 5,32±0,12

2 Через б мес. после операции 3,63±0,25 5Д7±0Д6 58,7±3,28 5,3010,4

3 Через 12 мес. после операции 3,60±0,16 5,18±0,16 59,2±1,73 4,77±0,16 р<0,05 4,52±0,13 р<0,01 4,31 ±0,2 р<0,01

4 5 Через 24 мес. после операции Через 36 мес. после операции 3,08*0,08 р<0,05 ЗД1±0,14 4,73±0,11 р<0,05 4,84±0Д1 р<0,05 62,5±1,24-63,6±2,09

Влияние оперативного вмешательства на динамику функционального класса (NYHA) представлено на рис. № 6.

Рис. № 6. Динамика функционального класса (NYHA) у оперированных больных с ППС через 12 месяцев после операции (в скобках указано количество больных, оперированных по МИХ технике).

Представленный рисунок демонстрирует значительное улучшение функционального класса у больных с ППС после операции. Статистический анализ показал, что результаты лечения больных, оперированных в III функциональном классе, лучше, чем в IV (р<0,01).

В течение наблюдаемого периода у 4-х больных возникли тромбоэмбо-лические осложнения, связанные либо с нерегулярностью приема антикоагулянтов (2), либо с неадекватным контролем ПТИ (2). У 1-го из 4-х приведенных больных через 2 мес. после операции произошел тромбоз протеза (Ме-динж-2-29), по поводу чего было произведено репротезирование. У 3-х пациентов наблюдалось ОНМК: в 2-х случаях преходящее, в 1-ом развитие стойкого гемипареза.

У одного больного через 3 мес. после операции наблюдалось желудочное кровотечение из-за передозировки непрямых антикоагулянтов, которое было остановлено консервативными мерами.

Индекс качества жизни (ИКЖ) у больных с ППС независимо от локализации поражения клапанов составил 36,6±2,9%. При изучении ИКЖ в зависимости от преимущественного поражения того или иного клапана было выявлено, что ИКЖ у больных с поражением МК несколько ниже - 32,5±2,8%, в то время как у пациентов с поражением АК, этот показатель составляет 40,7±4,9% (диаграмма № 1).

Через 6 месяцев после операции ИКЖ возрастал вдвое и равнялся 76,0±3,4% (р<0,001). В группе больных с поражением АВК ИКЖ составил 74,6±4,6% (р<0,001), в группе больных, оперированных по поводу пороков АК - 78,6±4,8% (р<0,001).

Статистический анализ изменений ИКЖ в послеоперационном периоде на сроках 12, 24, 36 месяцев не выявил достоверных различий по сравнению с показателями, полученными через 6 мес. после операции.

До операции работали 42,1% больных, 57,9% пациентов находились на инвалидности по поводу ППС или не работали. Через 6 мес. после операции к работе вернулись 18,3% больных. Через 1 год к основной работе с полной занятостью вернулись 22,2% пациентов, поменяли работу или перешли на более легкую работу - 17,5%. Таким образом, после операции доля работающих составила 39,7%. На пенсии по инвалидности после операции находилось 52,2% больных, 7,8% пациентов не могли устроиться на работу.

Была проведена также обработка данных ИКЖ у больных с ППС в зависимости от исходного функционального класса (КУНА)(диаграмма №2) Диаграмма № 2. Динамика ИКЖв зависимости от исходного функционал ьногокласса (МУИЛ)

Показатели ИКЖ в дооперационном периоде были значительно ниже в IV ФК, чем в III ФК (р<0,01). После операции наблюдался достоверный прирост этого показателя в обеих группах (р<0,001). Однако более значительное улучшение качества жизни отмечалось у больных, перенесших операцию с исходным состоянием, соответствующим III функциональному классу.

Изучение показателей ИКЖ в зависимости от применяемых МИХ доступов выявило значительное улучшение качества жизни через 6 мес. после подобных операций, чем в контрольной группе (р<0,01 для ПМТТ, р<0,05 в группе с МСТ) (диаграмма № 3).

Указанная тенденция сохранялась и в последующем, но была статистически недостоверной.

Таким образом, оперативная коррекция ППС значительно улучшает качество жизни больных, снижает функциональный класс. Минимально инва-зивные хирургические вмешательства способствуют достижению более высокого качества жизни на ранних сроках после операции (6 мес.) по сравнению с контрольной группой.

Выводы,

1. Минимально инвазивные хирургические доступы (правосторонняя миниторакотомия, нижняя Т-образная и верхняя .Т-образная мини-стернотомия) уменьшают угол операционного действия хирурга при вмешательствах на атриовентрикулярных клапанах. В меньшей степени подобные ограничения возникают при коррекции пороков аортального клапана.

2. Скелетотопия сердца претерпевает значительные изменения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и патологических преобразований, возникающих при ППС.

3. При выборе адекватного МИХ доступа наиболее информативными являются данные скелетотопии сердца, полученные с помощью спиральной компьютерной томографии.

4. Ограничения, возникающие при минимально инвазивных доступах можно преодолеть с помощью выбора адекватного хирургического доступа, тракции перикарда и атриовентрикулярных клапанов, а также применения видеоэндоскопической техники и специальных инструментов.

5. Показаниями к применению МИХ техники являются изолированные поражения клапанов сердца, сочетанные митрально-трикуспидальные пороки, миксомы сердца.

6. Противопоказания к применению МИХ ППС возникают при необходимости выполнения сочетанных с АКШ операций, выраженном спаечном процессе в правой плевральной полости (для правосторонней миниторакотомии). Относительными противопоказаниями могут быть избыточный вес, выраженный спаечный процесс в перикарде, многоклапанные поражения.

7. Наиболее близкой по технике исполнения к стандартной стерното-мии является нижняя Т-образная министернотомия.

8. Правосторонняя миниторакотомия в сочетании с подключением ИК через бедренные сосуды и видеоподдержкой характеризуется минимальной травматичностью и наилучшим косметическим эффектом при коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов.

9. Для коррекции изолированных пороков аортального клапана, с учетом его расположения, могут использоваться верхняя J-образная или нижняя Т-образная министернотомия.

10. Ранний послеоперационный период у больных, оперированных по МИХ технике, характеризуется уменьшением продолжительности ИВЛ, ранней активизацией больных, снижением интенсивности болевого синдрома, уменьшением кровопотери, частоты и объема ге-мотрансфузии, сокращением сроков нахождения в палате реанимации по сравнению со стандартным подходом.

11. Госпитальный период у больных, оперированных по МИХ технике, сопровождается минимальными послеоперационными осложнениями, сокращением сроков нахождения в стационаре.

12. В ближайшие и отдаленные сроки после МИХ операций отмечается более высокий уровень качества жизни, ранняя реабилитация, лучший косметический эффект, чем после стандартной стернотомии.

Практические рекомендации.

1

2

Для выбора адекватного МИХ доступа следует использовать данные скелетотопии сердца, полученные с помощью СКТ. Для улучшения экспозиции клапанов сердца при МИХ операциях рекомендуется применение тракции перикарда и атриовентрикулярных клапанов сердца с помощью оригинального ранорасширителя и крючков, а для улучшения визуализации - видеоподдержки с помощью то-ракоскопа со скошенной под 30° оптикой.

3. При локализации корня аорты на уровне У-УГ ребра, для коррекции пороков АВК можно использовать нижнюю Т-образную МСТ или правостороннюю МТТ в ГУ межреберье. При аналогичной локализации корня аорты для коррекции поражения ее клапанов рекомендуется нижняя Т-образная МСТ с пересечением грудины во ГГ межреберье.

4. При высоком расположении корня аорты (ГУ ребро - ГГГ межреберье) для коррекции пороков АК предпочтительным является верхняя I-образная МСТ.

5. При топографо-анатомически благоприятных условиях для выполнения как Т-образной МСТ, так и ПМТТ для коррекции поражения ат-риовентрикулярных клапанов у женщин следует отдавать предпочтение правостороннему доступу.

6. Для уменьшения травматичности операции, достижения хороших косметических результатов у больных с поражением АВ клапанов может быть рекомендована правосторонняя МТТ (6-8 см) с бедренным подключением ИК, пережатием аорты трансторакально или через рану и видеоподдержкой у больных с пороками атриовентрикулярных клапанов.

7. Для устранения помех в операционной ране при МИХ доступах во время пережатия аорты рекомендуется применение аортального зажима с управляемой кривизной изгиба нашей конструкции.

8. При затруднениях в проведении традиционных методов деэмболиза-ции камер сердца или для ускорения данного процесса рекомендуется подача углекислого газа во время операции в полость раны со скоростью 2 л/мин, а после герметизации полостей сердца - проводить активную аспирацию крови из корня аорты. Контроль полноты деэмбо-лизации должен осуществляться с помощью интраоперационной ЧП Эхо КГ.

9. Преимущества МИХ вмешательств перед ССТ позволяют рекомендовать их применение для улучшения результатов хирургического лечения ППС, ранней реабилитации больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р.; Абзалов Ф.Г. и др. Результаты анну-лопластики трикуспидального клапана у больных с приобретенными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). Декабрь, 2000.- №2.- С. 39.

2. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Садеков Р.Ф. и др. Наш опыт мини-инвазивной хирургии митрально-трикуспидальных пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). Декабрь, 2000.- №2. С. 159.

3. Джорджикия Р.К., Луканихин В.А., Харитонов Г.И. и др. Применение миниинвазивного доступа в хирургическом лечении врожденных пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (Шестой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Декабрь, 2000,- №2.- С. 159.

4. Джорджикия Р.К., Луканихин В.А., Курмаев Ш.М. и др. Видеоэндоскопия при миниинвазивных операциях у детей с врожденными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Шестой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). Декабрь, 2000.- №2.- С. 164.

5. Шигабутдинова Н.Г., Обухова Т.Н., Мухаметзянова Л.Ш., Джорджикия Р.К. Чреспищеводная эхокардиография в оценке состояния хирургической патологии митрального клапана // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Шестой Всерос-

сийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). Декабрь, 2000.- №2. -С. 248.

6. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Вагизов И.И. и др. Миниинвазивная хирургия пороков митрального и трикуспидального клапанов сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М., 2001.-№3.- С. 69.

7. Джорджикия Р.К., Мугинов М.А., Садеков Р.Ф. и др. Особенности ми-ниинвазивной хирургии врожденных септальных дефектов сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М., 2001.-№3. - С. 69.

8. Джорджикия Р.К, Юсупов Ф.С., Танеева Е.В. и др. Применение проводниковой анестезии при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М.,2001. - №3.- С. 105.

9. Шигабутдинова Н.Г., Обухова Т.Н., Мухаметзянова Л.Ш., Джорджикия Р.К. и др. Возможности эхокардиографии в дифференциальной диагностике этиологии недостаточности митрального клапана // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Пятая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М.,2001.- №3.- С. 128.

10. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Садеков Р.Ф. и др. Миниинвазивная хирургия клапанных пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Седьмой Всерос-

сийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2001.- т. 2.- №6. -С. 142.

11. Джорджикия Р.К., Мугинов М.А., Луканихин В.А. и др. Миниинва-зивная техника в хирургическом лечении врожденных пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Седьмой Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2001.- Т. 2.- №6.- С. 142.

12. Джорджикия Р.К., Катаев О.Г., Дмитриев О.Ю. Выбор хирургического доступа при миниинвазивных операциях у больных с клапанными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Седьмой Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2001.- Т. 2.- №6. - С. 144.

13. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Вагизов И.И. и др. Миниинвазивная хирургия пороков сердца по port-access технике // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Шестая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской • конференцией молодых ученых). М., 2002.- Т. 3.- №5.- С. 89.

14. Джорджикия Р.К., Юсупов Ф.С., Кузнецов СВ. и др. Анестезия при миниинвазивной хирургии пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Шестая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М., 2002.- Т. 3.- №5.- С. 119.

15. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Садеков Р.Ф. и др. Миниинвазивная хирургия клапанных пороков сердца // Анналы хирургии. М., 2002,1.-С. 28-31.

16. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Садеков Р.Ф. и др. Минимально ин-вазивная хирургия пороков сердца с использованием эндоваскулярного ИК и видеоподдержки // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2002.- Т. 3.- №11.- С. 188.

17. Джорджикия Р.К., Харитонов Г.И., Луканихин В.А. и др. Правосторонняя миниторакотомия в коррекции врожденных пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2002.- Т. 3.- №11.- С. 190.

18. Джорджикия Р.К., Юсупов Ф.С., Кузнецов СВ. и др. Применение эпи-дуральной анестезии в миниинвазивной хирургии пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания (Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2002.- Т. 3.- №11.- С. 230.

19. Джорджикия Р.К., Домоцев В.А., Беляев А.Р. и др. Профилактика послеоперационных кровотечений у больных с приобретенными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания (Восьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов). М., 2002.- Т. 3.- №11.- С. 251.

20. Джорджикия Р.К., Катаев О.Г., Дмитриев О.Ю. и др. Выбор адекватного доступа в миниинвазивной хирургии приобретенных пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002.- №6.- С. 27-29.

21. Джорджикия Р. К. Применение миниинвазивных хирургических вмешательств в коррекции пороков сердца// Казанский медицинский журнал. 2003.- Т. 84.- №1.- С.9-11.

22. Джорджикия Р.К., Харитонов Г.И., Садыков А.Р. и др. Применение бедренного подключения искусственного кровообращения и видеоподдержки в минимально инвазивной хирургии пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003.- №1.- С. 63-65.

23. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Харитонов Г.И. и др. Возможности применения минимально инвазивной хирургии при инфекционном эндокардите // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии». Нижний Новгород, 2003.- С. 52-53.

24. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Чугунов А.Р. Видеоэндоскопическая поддержка при кардиохирургических операциях // Шестой Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия, приложение. М., 2003.- С. 155.

25. Джорджикия Р.К., Катаев О.Г., Дмитриев О.Ю. Роль спиральной компьютерной томографии в выборе доступа в минимально инвазивной хирургии пороков сердца // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции. С-Пб, 2003.- С. 56-57.

26. Джорджикия Р.К., Харитонов Г.И., Садыков А.Р. Минимально инва-зивная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции. С-Пб, 2003.- С. 57-58.

27. Джорджикия Р.К., Харитонов Г.И., Сафарова Д.Ф. и др. Качество жизни больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых), М., 2003.- Т. 4.- № 6.- С. 30.

28. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Садеков Р.Ф. и др. Трехлетний опыт применения минимально инвазивной техники в хирургическом лечении пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М., 2003.- Т. 4,- № 6. -С. 95.

29. Джорджикия Р.К., Барышев В.А., Макаров И.В., Павленко П.П. Инструментальное обеспечение минимально инвазивных операций при пороках сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М., 2003.- Т. 4.- № 6.- С. 97.

30. Джорджикия Р.К., Шигабутдинова Н.Г., Сафарова Д.Ф. Применение чреспищеводной эхокардиографии во время минимально инвазивных операций на клапанах сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Седьмая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых). М., 2003.- Т. 4.- № 6.-С. 176.

31. Бокерия Л.А., Джорджикия Р.К., Садыков А.Р. и др. Актуальные вопросы минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца// Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2003.-№4.- С. 5-9.

32. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Харитонов Г.И. Наш опыт выполнения минимально инвазивных хирургических вмешательств при миксо-мах сердца // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2003.- №5.-С. 28-30.

33. Джорджикия Р.К., Шигабутдинова Н.Г., Сафарова Д.Ф. Особенности предупреждения воздушной эмболии при минимально инвазивных операциях на открытом сердце // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2003.- Т. 4.- №11.- С. 204.

34. Джорджикия Р.К., Садыков А.Р., Харитонов Г.И. и др. Результаты коррекции ППС с применением минимально инвазивной техники // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2003.- Т. 4.- №11.- С. 207.

35. Джорджикия Р.К., Юсупов Ф.С., Шпанер Р.Я. и др. Оценка болевого синдрома у кардиохирургических больных оперированных в условиях искусственного кровообращения // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2003.- Т. 4.- №11.- С. 260.

36. Джорджикия Р.К., Барышев В.А., Макаров И.В., Павленко П.П. Опыт разработки и применения инструментов для минимально инвазивной хирургии пороков сердца // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева

РАМН (Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов). М., 2003.- Т. 4.- №11.- С. 365. 37. Джорджикия Р.К., Барышев ВА, Макаров И.В., Павленко П.П. Кар-диохирургический ранорасширитель. Патент РФ № 2220669 // Бюллетень «Патенты. Полезные модели». - 2004.- №1. - С. 606.

Для заметок

Подписано в печать 09.01.04 г. Отпечатано в типографии ГУП «Татэкосервис» Тираж 120 экз. Заказ 4

18 15

РНБ Русский фонд

2004-4 24165