Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные технологии в реконструктивной хирургии аневризм брюшного отдела аорты

На правах рукописи

003054Б7 1

Маточкин Евгений Александрова

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ БРЮШНОГО

ОТДЕЛА АОРТЫ

14.00.27-Хирургия 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003054571

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

ХАМИТОВ Феликс Флюрович

ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович

КАЗАНЧЯН Перч Оганесович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «2 (Я ^_ 2007 года в / часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан </^ » _2007 года.

Ученый секретарь Диссертационного сове доктор медицинских наук, профессор ¿л Б.М.УРТАЕВ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБА - аневризма брюшного отдела аорты

ДН - дыхательная недостаточность

ИМТ - индекс массы тела

МиниЛТ - минилапаротомия

НГЗ - назогастральный зонд

НК - недостаточность кровообращения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

Стресс-ЭХО-КГ - стресс-эхокардиографическое исследование ТрадЛТ - традиционная лапаротомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, характеризующимся высокой смертностью при ее естественном течении. Так, по данным П.О. Казанчяна с соавт. (2000), в общей популяции расширение брюшной аорты выявляется в 6,6% случаев, а аневризма больше 5 см - в 1,5% случаев. По результатам исследований К. Jamrozik с соавт. (2000), распространенность АБА от 3 до 5 см в возрастной группе 65 - 79 лет составляет 4,8 %, а в группе старше 80 лет - 10,8 %. LJ. Melton с соавт. (1984) указывают на то, что среди всех причин летальных исходов у лиц старше 70 лет АБА составляет 1,3%. По данным F.A. Lederle (1997), АБА занимает 10 место среди лидирующих причин смертности в Европе.

Несмотря на то, что АБА может протекать бессимптомно годами, в случае отказа от оперативного лечения в 1 из 3-х случаев происходит разрыв аневризмы [Fleming С. et al., 2005].

При разрыве АБА уровень общей летальности достигает 80-90% [Akkersdijk G.L. et al., 1998; Bown MJ. et al., 2002]. Большинство пациентов с разрывом АБА умирает на догоспитальном этапе [Adam D.J. et al., 1999], a периоперационная летальность при экстренных вмешательствах колеблется от 47 до 90% [Yeung В.К., Реагсе W.H. et al., 2000; Bown M.J. et al., 2002; Dimick J.B. et al., 2002; Казанчян П.О. и др., 2005].

Это определяет необходимость превентивного, планового хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты. Так, по результатам большого количества исследований, послеоперационная летальность при плановых операциях по поводу АБА значительно меньше и составляет 1,4-6,5% [Dardik A. et al., 1999; Ohki T., Veith F.J., 1999; Yeung B.K., Pearce W.H., 2000; Dimick J.B. et al., 2002; Lederle F.A. et al., 2002].

Однако, частота различных осложнений, связанных с травматичностью и длительностью операций, остается высокой и достигает 25%, из них 9% - тяжелые, а 4,1% - фатальные [Akkersdijk G.L. et al., 1998; Спиридонов А.А.и др., 2000]. На долю кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде приходится 15-20 % [Спиридонов А.А.и др., 2000; Bush Т., 2000; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002]. Острая почечная недостаточность

отмечается в 7-30% случаев, а осложнения со стороны дыхательной системы достигают 2,3% [Olsen P.S. et al., 1990; Шах Д.М. и др., 1997; Braams R., etal., 1999].

Частота возникновения различных осложнений при лечении АБА во многом определяется методикой выполнения хирургического вмешательства и используемым доступом к аорте. Так, осложнениями трансперитонеальных доступов являются длительные парезы кишечника, дыхательная недостаточность, а также большая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [Major С.Р. et al., 1996; Спиридонов A.A. и др., 2000; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002; Tosenovsky Р. et al., 2003]. Отрицательными сторонами ретроперитонеальных доступов является их травматичность, а также имеющаяся большая вероятность повреждения левой почки, поджелудочной железы, селезенки и технических осложнений, связанных с недостаточной экспозицией правой подвздошной артерии и супраренальной аорты [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Rutherford R.B., 1996; Спиридонов A.A. и др., 2000].

Поиск альтернативных способов лечения привел к развитию методики эндоваскулярного протезирования АБА. С накоплением опыта выявлено множество ограничений для использования данного способа лечения АБА, и эндоваскулярные вмешательства сегодня не заняли того места, которое им предписывалось [Сао Р. et al., 2004; Elkouri S. et al., 2004; Wolff K.S. et al., 2005]. В 40% наблюдений эндоваскулярное протезирование АБА признается недостаточно эффективным, а в 20% случаев требуется повторное оперативное вмешательство в течение 5 лет, при сопоставимой со стандартными способами лечения периоперационной летальностью - 0,7-13% [Subramanian К. et al., 2006].

Таким образом, большая распространенность АБА и высокая смертность при ее естественном течении обуславливают необходимость своевременного лечения данной патологии. Вместе с тем, несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, частота различных периоперационных осложнений при традиционных способах лечения АБА остается высокой. Это определяет актуальность и практическую значимость исследования, направленного на разработку методики и изучения преимуществ и недостатков резекции аневризмы брюшного отдела аорты из миниинвазивных доступов.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты путем разработки и внедрения миниинвазивных доступов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.

2. Разработать методику и инструментарий для выполнения резекции аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты с применением миниинвазивной технологии и определить эффективность методики.

Научная новизна

1. На основании сравнительной характеристики результатов операций, выполняемых из стандартных доступов и минидоступов, выделены основные преимущества и недостатки миниинвазивной технологии.

2. Разработаны показания и ограничения к выполнению операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.

3. Предложена методика выполнения операций при суб-инфраренальных аневризмах аорты из минидоступа.

4. Впервые в отечественной сосудистой хирургии предложен оригинальный инструментарий для выполнения операций из минидоступа при аневризмах брюшного отдела аорты (заявка на изобретение №2005119768).

Практическая значимость работы

В работе предложен миниинвазивный подход к хирургическому лечению суб-инфраренальных аневризм брюшного отдела аорты и обоснована целесообразность его применения.

В диссертации разработаны показания и ограничения к резекции суб-инфраренальных аневризм аорты из минидоступа.

Подробно отражена методика хирургического лечения АБА из минидоступа с использованием разработанного набора сосудистого инструментария «миниассистент».

Предложенная в работе методика хирургического лечения АБА позволяет повысить безопасность радикальных вмешательств по поводу данного заболевания и значительно снизить частоту кардиальных и легочных осложнений.

Более легкое течение послеоперационного периода позволяет оптимизировать строки лечения больных с АБА и расширить категорию больных, которым можно оказать радикальную помощь, несмотря на имеющиеся тяжелые сопутствующие заболевания.

Основные положения выносимые на защиту

1. Разработанная методика резекция АБА из минидоступа позволяет уменьшить травматичность операции, что приводит к уменьшению количества периоперационных осложнений и ускорению послеоперационной реабилитации больных.

2. Минилапаротомия обеспечивает адекватную экспозицию инфраренального отдела аорты и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий.

3. Разработанный набор сосудистого инструментария «миниассистент» создает необходимые условия для безопасных и адекватных манипуляций при резекции суб-инфраренальных аневризм аорты из минидоступа.

4. Применение методики возможно при различных морфологических типах суб-инфраренальных аневризм аорты.

Внедрение результатов работы

Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения сердечнососудистой хирургии ГКБ №81.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод (Кисловодск, 29-30 мая 2003г); Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2004г); Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 14-16 мая 2006г); Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006г); межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии

МГМСУ, кафедры общей хирургии МГМСУ, кафедры ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО и отделений общей и сердечнососудистой хирургии ГКБ №81. (Москва, 17 ноября 2006г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 3 - в периодических научных изданиях, включенных в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 39 отечественных и 183 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе проведен ретроспективный анализ ближайших результатов планового хирургического лечения 99 пациентов, оперированных по поводу неосложненных суб-инфраренальных аневризм аорты в период с 2000 по 2006 гг. в ГЬСБ № 81 г. Москвы. Минидоступ к брюшному отделу аорты при резекции АБА начал применяться с 2003г. В период с 2003 по 2006 гг. операции по поводу АБА всегда начиналась или проводилась из минилапаротомии. Данные пациенты (54 наблюдения) составили основную группу (МиниЛТ). Контрольную группу (ТрадЛТ) составили 45 больных, оперированных из полной срединной лапаротомии в период с 2000 по 2003 гг.

Полученные данные обработаны с использованием статистического пакета «8ТАТ18Т1СА - 6.0» (США). Сравнительный анализ категорий с числовыми непрерывными величинами проводился непарным двухвыборочным ^критерием Стьюдента. Сравнительный анализ категорий с биноминальными величинами проводился через таблицу сопряженности с использованием точного двухвыборочного критерия Фишера. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05, отсутствие достоверных различий - при р>0,05.

При сравнительном анализе между группами по возрасту, полу, основным антропометрическим данным пациентов различий выявлено не было. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительный анализ между основной и контрольной группами по полу, возрасту и антропометрическим данным

пациентов

Изучаемый признак МиниЛТ (N = 54) ТрадЛТ (N = 45) Достоверность различий

М± SD N (%) M±SD N (%)

Женщины 4(7,4) 1 (2,2) Р>0,05

Мужчины 51(94,4) 44(97,8) Р>0,05

ИМТ (кг/мО 26,4±3,1 26,9±3,9 Р>0,05

Возраст (годы) 68 ± 7,8 67,017,3 Р>0,05

Астеничес. тип 8(14,8) 9 (20,0) Р>0,05

Нормостен. тип 34(62,9) 22(48,9) Р>0,05

Гиперстен, тип 12(22,2) 14(31,1) Р>0,05

Межгрупповой сравнительный анализ, представленный в таблице 2, показал отсутствие принципиальных различий между группами и по тяжести сопутствующей патологии.

Таблица 2

Сравнительный анализ частоты встречаемости хронических заболеваний у больных основной и контрольной групп_

Заболевание МиниЛТ (N = 54) ТрадЛТ (N = 45) Достоверность

N (%) N (%) различий

ИБС безбол. форма 4 (8,9) 6(12,2) Р>0,05

Стенокардия II фк 30 (55,6) 20 (44,4) Р>0,05

Стенокардия III фк 4 (7,42) 2(4,4) Р>0,05

ОИМ в анамнезе 17(31,4) 16(35,4) Р>0,05

АД > 160мм рт ст 46 (85,2) 37 (82,2) Р>0,05

Пароксиз. ф-ма мерц. аритм. 2 (3,7) 4 (8,9) РХ),05

Постоян. ф-ма мерц. аритм. 5(9,3) 2(4,4) Р>0,05

НК 1 ст 21 (38,9) 28 (62,2) Р>0,05

НК 2а ст 11 (20,4) 3 (6,7) Р>0,05

Хрон. заболевания легких 22 (40,7) 26 (57,8) Р>0,05

ДНII ст 10(20,4) 11(24,4) Р>0,05

инсульт в анамнезе 7 (16,7) 6(13,3) Р>0,05

Сахарный диабет 3 (5,6) 3 (6,7) Р>0,05

Желчно-камен. болезнь 8(14,8) 13 (28,9) Р>0,05

Хрон. заболев, почек 26 (48,2) 24 (53,3) Р>0,05

ЯБ желудка и 12 п/к 12 (22,2) 20 (44,4) Р>0,05

Оценка функционального состояния дыхательной и сердечнососудистой системы больных в предоперационном периоде

проводилась по результатам исследования функции внешнего дыхания и стресс-ЭХО-КГ.

Значительное снижение вентиляционной способности легких вследствие нарушений рестрективного типа выявлено у 1 (2%) пациента основной группы, у больных контрольной группы данных нарушений не отмечалось. Вентиляционные нарушения обструктивного типа в основной группе зафиксированы у 6 (12,2%) больных, в контрольной - у 8 (17,8%) пациентов. Вентиляционные нарушения смешанного типа в основной группе отмечены у 9 (18,4%) больных, в контрольной - у 11 (24,4%) пациентов. При сравнительном анализе между основной и контрольной группами различий по функциональному состоянию дыхательной системы выявлено не было.

Результаты стресс-ЭХО-КГ исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов стресс-ЭХО-КГ исследования в основной и контрольной группах _

Результат исследования МиниЛТ.(Ы = 54) ТрадЛТ (N = 45) Достоверность различий

Положительный тест 26(48,1%) 14(31,1%) Р>0,05

Депрессия Э Г больше 2 мм 13 (24,7%) 3 (6,7%) Р<0,05

Нарушение локальной сокр-ти 1 -2 сегментов лев. желуд. 6(11,1%) 7(15,6%) Р>0,05

Нарушение локальной сокр-ти 3-4 сегментов лев. желуд. 5 (9,2%) 4 (8,9%) Р>0,05

Нарушение локальной сокр-ти больше 5 сегментов лев. жел. 4 (7,4%) 0 (0,0%) Р>0,05

Из данной таблицы видно, что принципиальных различий между основной и контрольной группами по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы также выявлено не было.

Морфологические параметры АБА оценивались по данным УЗИ в В- и ЦДК режимах, KT и СКТ. Результаты исследований представлены в таблице 4 (в работе использована классификация аневризм брюшного отдела аорты А.А.Спиридонова с соавт., (2000)). Группы достоверно различались только по 3 параметрам АБА: по количеству мешковидных и соответственно веретенообразных АБА, инфраренальных аневризм типа А. Выявленные различия не являлись принципиальными и не могли повлиять на результаты резекции АБА из минилапаротомии или стандартного доступа.

и

Таблица 4

Межгрупповой анализ типов АБА и длины проксимальной «шейки» аневризм брюшного отдела аорты_

Морфологическая МиниЛТ (N = 54) ТрадЛТ (N = 45) Достоверность

характеристика АБА. N(%) N(%) различий

Субренальная 3 (5,5) 2 (4,4) Р>0,05

Инфраренальная 51 (94,4) 43 (95,6) Р>0,05

Малая (30 - 50 мм) 21 (38,9) 17(37,8) Р>0,05

Средняя (50-70 мм) 24 (44,4) 24 (53,3) Р>0,05

Большая (больше 70 мм) 9(16,7) 4 (8,9) Р>0,05

Мешковидная 16(29,6) 5(11,1) Р<0,05

Веретенообразная 38 (70,4) 40 (88,9) Р<0,05

Длина «шейки» от 1 - 2 см 8(16,3) 13 (28,9) Р>0,05

Дл. «шейки» от 1 до 0,5 см 1 (1,9) 3 (6,7) Р>0,05

Инфраренальная, тип А 31(57,4) 16(35,6) Р<0,05

Инфраренальная, тип В 5 (9,3) 4 (8,9) Р>0,05

Инфраренальная, тип С 12 (22,2) 15 (33,3) Р>0,05

Инфраренальная, тип D 3(5,5) 8(17,8) Р>0,05

Субренальная, тип Л 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Субренальная, тип В 1(1,8) 0 (0,0) Р>0,05

Субренальная, тип С 2(3,7) 1 (2,2) Р>0,05

Макс, диаметр АБА (М ± SD) 52,9 ± 11,5 53,0 ±10,9 Р>0,05

Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа дооперационного статуса больных и морфологии АБА, значимых достоверных различий между группами выявлено не было. Основная и контрольная группы рассматривались как идентичные.

Инструментарий для проведения миниинвазивных вмешательств при суб-иифраренальных аневризмах аорты

На этапе становления методики резекции АБА из минидоступа (2003 г.) нами применялся предложенный R. Rüssel, S. Shankar (1987) кольцевой рамочный ранорасширитель, модифицированный в 1993 г. М.И. Прудковым.

По мере накопления опыта мы убедились, что «Миниассистент-2000», сконструированный для миниинвазивных общехирургических операций, имеет ряд недостатков для достижения удобной, стабильной экспозиции аорты, а набор инструментов не позволяет безопасно выполнять вмешательства на брюшном отделе аорты.

Набор инструментов, разработанный в отделении сердечнососудистой хирургии ГКБ №81 в сотрудничестве с компанией «ЭМАС+» (г.Москва), представлен на рисунке 1.

Рис. I Набор сосудистого инструментария для выполнения операций на брюшном отделе аорты из мийидосту'па (заявка на изобретение № 20051 ! 9768).

Наше \совершенствование набора инструментов состоит в следующем:

-кольцевой рамочный ранорас ш и рще л ь в проксимальной трети окружности имеет произвольно фиксируемый изгиб, что дало возможность анатомично устанавливать рамк> ранорасширителя на передней брюшной стенке больного;

-ранорастиритель имеет X фиксаторов с отверстиями. что создало возможность устанавливать ретракторы произвольно и полностью исключило вероятность их соскакивания при довольно интенсивной гракпии;

-фиксаторы на кольцевом ран о расширителе расположены ассиметрично (5 в проксимальной и 3 в дистальнОй полуокружности) в направлениях необходимой тракции:

-ретракторы имеют разную ширину (не менее 25 мм) и длину, что создает наиболее оптимальные условия для адекватной фиксаций петеле кишечника;

-рабочая часть сосудистого пинцета Изогнута под углом 120 градусов и имеет длину рабочей поверхности не менее 1 см. что не ограничивает хирурга в манипуляциях в условиях узкого операционного поля;

-Г-образный сосудистый аортальный зажим имеет овальный изгиб рабочей поверхности со специально подобранной глубиной 10 и 13 мм, что позволяет пережимать аорту максимально удаленно от рабочей зоны в проксимальном и ли стальном направлениях;

-бранши аортального зажима и зажима Сатинского изогнуты под углом 80 градусов, что даст возможность ручкам зажимов располагаться вне поля зрения хирурга;

- сосудистый иглодержатель имеет Б - образный изгиб браншен в основной плоскости и их длину не менее 32 см.

Определение минилапаротомии

По нашему мнению, минидоступ должен отвечать двум основным требованиям. С одной стороны разрез передней брюшной стенки должен быть минимальных размеров, а с другой -обеспечивать удобный и безопасный доступ к проксимальной и дистальной «шейке» аневризм брюшного отдела аорты.

Исходя из этого, основным фактором, определяющим длину минилапаротомии, является длина инфрарснального отдела аорты, которая составляет 8-14 см.

При лапаротомии около 5 см ретракторы рамочного ранорасширителя обеспечивают визуализацию 9-11 см аорты в ее инфраренальном отделе и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий. При кожном разрезе длиной 7 см ретракторы обеспечивают возможность визуализации и уверенных манипуляций на аорте при длине ее инфраренального отдела около 12-14 см и начальных сегментов общих подвздошных артерий.

Методика резекции АБА с линейным протезированием аорты из минидоступа

Показанием к применению данной методики считали наличие суб-инфраренальной аневризмы аорты типа-А без сопутствующего облитерирующего поражения подвздошных артерий.

Операционная бригада во всех случаев представлена оперирующим хирургом и одним ассистентом.

В качестве дополнительного источника освещения операционного поля использовался налобный ксеноновый осветитель.

Срединная лапаротомия осуществляется выше пупка на 1 -2 см с длиной разреза кожи от 5 до 7см. С целью уменьшения глубины лапаротомной раны края париетальной брюшины (при необходимости и апоневроза) фиксируются к коже 4-6 отдельными швами. Далее хирург тупфером отводит большой сальник вверх, петли тонкой кишки поэтапно в правую верхнюю область брюшной полости. Ассистент фиксирует с помощью узкого зеркала большой сальник в верхней области брюшной полости. При необходимости

«острым путем® разделяют спайки между петлями кишки. Постепенно обнажают задний париетальный листок брюшины в проекции АБА, Область операционног о поля во всех направлениях отгораживается 5-6 марлевыми тампонами, последовательно погружаемыми в брюшную полость. К тампонам заранее подшиваются лигатуры, которые выводятся на переднюю брюшную стенку. На переднюю брюшную стенку накладывается рамочный : ранорасшйритель и моделируется в соответствии с анатомией поверхности. Попарно - контрлатерально устанавливаются ретракторы. Длина и ширина их лопаток выбирается индивидуально [ в зависимости от глубины операционного ноля. Рефракторами разводится лапаротомная рана, после чего они жестко фиксируются к рамочному ранорасширителю. Марлевые тампоны разводятся максимально латерально от аорты с помощью лопаток ретракторбв. После чего лопатки ретрактэров жестко фиксируются к своим держателям. [ 1осле окончательной установки «миниассистента» рабочая зона приобретает вид усеченного конуса с широким основанием (операционным полем), площадь которого составляет 70100 см". Установленный таким образом «миниассистент» позволяет визуализировать весь инфраренальный отдел аорты, се бифуркацию и начальные сегменты подвздошных артерий (см. рис. 2).

Рис.2 Вид операционного поля при резекции АБА из

шш «доступа.

Следующие этапы резекции АБА с линейным протезированием аорты (выделение ЛБА. пережатия аорты, аневризм ото м ия, удаление внутри мешковых тромботяческих масс с прошиванием устьев

поясничных артерий, формирование проксимального и дистального анастомоза, контроль на герметичность анастомозов, пуск кровотока, контроль на внутримешковый гемостаз, частичное иссечение стенок аневризматического мешка, ушивание аневризматического мешка и париетального листка брюшины, дренирование брюшной полости, закрытие лапаротомной раны) и основные их принципы аналогичны таковым, как и при традиционном доступе к АБА. Отличием от традиционной методики является то, что хирург работает специализированным сосудистым инструментарием в ограниченном операционном пространстве.

Методика резекции АБА с аортобедренным бифуркационным протезированием из минидоступа

Показанием к использованию данной методики считали суб-инфраренальные АБА в сочетании с поражением подвздошных артерий.

Операционная бригада также была представлена во всех случаях оперирующим хирургом и одним ассистентом.

Первым этапом выделяются бедренные артерии по традиционной методике. При возможности реваскуляризации хотя бы одной из магистральных артерий на бедре выполняется срединная минилапаротомия. Проводится установка миниассистента по описанной выше методике. Выделение АБА, пережатие аорты и подвздошных артерий, аневризмотомия, удаление внутримешковых тромботических масс, прошивание устьев поясничных артерий выполняется по общепринятым принципам.

Далее формируются забрюшинные туннели для проведения браншей бифуркационного протеза в бедренные раны, для чего хирург пальцем кисти или диссектором из лапаротомной раны формирует в области бифуркации аорты под задним листком париетальной брюшины два проксимальных «окна» туннеля. В каналы, ранее сформированные в забрюшинной клетчатке по ходу наружных подвздошных артерий, поочередно справа и слева, вводится длинный изогнутый зажим с марлевым шариком на конце. Без больших усилий зажим проводится вдоль верхней поверхности общих подвздошных артерий к проксимальным «окнам» туннеля. Кончик зажима выводится через сформированное проксимальное «окно» под париетальной брюшиной. Ассистент подводит к нему длинную лигатуру. Хирург выводит лигатуру в бедренную рану с помощью этого же зажима. Далее данные лигатуры используются для

проведения братией протеза по уже сформированным забрюшинным гуннелям в бедренные раны.

Далее формируется проксимальный анастомоз между бифуркационным протезом и аортой по традиционной методике, проводится проверка анастомоза на герметичность. После чего лигатуры, проведенные по забрюшинным туннелям, фиксируют к браншам протеза в дрггальной ¿ части. С помощью даиных лигатур ассистент поочередно выводит бранши из забрю шинного пространства в бедренные раны. Хирург под визуальным контролем направляет бранши в туннели для предотвращения их перекручиваний

Следующим лапом формируют дисталкиые анастомозы, производят поланный пуск кровотока по браншам.

Далее операция продолжается по общепринятой методике. При необходимости производится реплантация нижней брыжеечной артерии но стандартным принципам.

Законченное аорто-бедренное бифуркационное протезирование из минидоступа представлено на рисунке 3.

Рис. 3 Законченный вид аор го-бедре иного бифуркационного протезирования при резекции АЬА из минидоступа.

Методика резекции АБА с бифуркационным аврто-наружноподвздошным протезированием из нескольких минидоступов

I ¡оказанием к использованию данной методики считали наличие еуб-иифраренальной АЬА с аневризматичееким или облитерирующим поражением общих подвздошных артерий.

¡Методика выполнения минидоступа к аорте, выделения ЛБА, а также другие этапы, аналогичны описанным выше. Но в связи с тем, что сформировать дистальные анастомозы с наружными подвздошными артериями из минилапаротомии не представляется возможным, мы применяли дополнительные забрюшинные минидоступы к указанным артериям в правой и левой подвздошной области.

После проверки на герметичность проксимального анастомоза выполняют два дополнительных косых разреза в правой и левой подвздошно-паховой области длинной 3-4 см. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Вдоль волокон разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Брюшинный мешок тупфером отводят медиально и вверх, обнажая бифуркацию подвздошной артерии и наружную подвздошную артерию. В рану заводят тампоны с подшитыми лигатурами и устанавливают «миниассисгент». После окончательной фиксации ретракторов в ранорасширителе и лопаток ретракторов на их держателях обнажается операционное поле, позволяющее манипулировать в области бифуркации обшей подвздошной артерии и на протяжении всей наружной подвздошной артерии.

Длинным изогнутым зажимом формируются туннели в забрюшинном пространстве справа и слева к бифуркации аорты. В раны в подвздошных областях с помощью зажима выводятся бранши протеза. Формирование дистальных анастомозов и завершение операции проводится по общепринятым способам.

Анализ причин конверсии

В нашем наблюдении в 5 (9,3%) случаях возникла необходимость в расширении минидоступа (конверсии) до полной срединной лапаротомии.

Количество технически успешных реконструкций аорты из минидоступа и количество конверсий в зависимости от соотношения типов и размеров АБА у больных разных конституциональных типов телосложения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Технический успех и неудача оперативного вмешательства в зависимости от конституции больных, типов и размеров АБА (где N -количество инфраренальных АБА, ]МС количество субренальных АБА

Тип Малая АБА Средняя АБА Большая АБА Всего

конституц. Успех Конверс. Успех Конверс. Успех Конверс.

Астеник 3 0 4 0 1 0 8

Нормостен. 15 0 1с+П 0 5 1с+1 34

Гиперстен. 3 0 5 1с+2 1 0 12

Всего 21 0 21 3 7 2 54

Как показали наши наблюдения, избыточная масса тела больных и гиперстенический тип телосложения являлись лишь ограничением к резекции АБА из минидоступа. Так из 12 наблюдений, три малые АБА, пять средних АБА и одна большая АБА были успешно резецированы у больных с повышенной массой тела. Только в 3- х наблюдениях потребовалась конверсия, в одном наблюдении была субренальная АБА и в двух случаях инфраренальные АБА средних размеров.

Большой размер АБА (более 70 мм) также являлся только ограничением к резекции АБА из минидоступа. Так из 9 наблюдений, одна АБА у пациента с гиперстеническим типом телосложения, пять - у больных нормостенического типа телосложения и одна - у больного астенического типа телосложения были успешно резецированы из минидоступа. В двух наблюдениях большие АБА потребовали конверсии, в одном случае была субренальная АБА, в другом инфраренальная АБА с воспалительным и спаечным процессом в области проксимальной шейки у больных нормостенического типа телосложения.

Субренальные АБА, как показали наши наблюдения, также были только ограничением к использованию минидоступа. Так из трех субренальных АБА, имеющих место в данной группе, в двух случаях потребовалась конверсия - одна у пациента гиперстенического типа телосложения со средней АБА и другая у больного нормостенического типа телосложения с большой АБА. Одна средняя субренальная АБА была успешно резецирована у пациента нормостенического типа телосложения.

Минилапаротомия не ограничивала объем необходимых манипуляций хирурга при реплантации нижней брыжеечной артерии.

Предшествующие операции на органах брюшной полости также не являлись ограничением для применения минидоступа. В отдельных случаях даже способствовали более удобной экспозиции аорты за счет спаечного процесса в брюшной полости, ограничивающего подвижность петель кишечника и попадания их в операционное поле.

Воспалительный и слипчивый процесс в области проксимальной «шейки» аневризм был ограничением к использованию минидоступа. Технический успех операций в данных случаях был зависим от таких параметров, как размер АБА и конституция больного. Кальциноз аорты в области проксимальной «шейки» аневризмы не явился ни в одном случае причиной конверсии.

В то же время при сравнительной характеристике между группами кальциноз в области «шейки» аневризмы встречался на 26,5% достоверно (р<0,001) чаще в группе ТрадЛТ. Количество выявленных во время операции случаев спаечного процесса в брюшной полости и воспалительных изменений в области АБА в основной и контрольной группах достоверно не различались.

С целью выявления причин, достоверно повлиявших на необходимость конверсии, мы провели корреляционный анализ категорий внутри группы МиниЛТ. Из факторов, которые могли бы привести к необходимости расширения минидоступа, были выбраны все морфологические характеристики аневризмы (тип аневризмы, форма, протяженность, длина проксимальной «шейки» и т.д.), все типы выполненных операций, а также все категории, выявленные при анализе литературы. При этом индекс массы тела ранжирован по категориям: нормальный вес, ожирение I ст., ожирение II ст.

При проведении корреляционного анализа использован ранговый коэффициент Спирмэна, так как большинство факторов, участвующих в корреляции, выражены качественными (номинальными - по типу «да/нет») переменными, а также имелся небольшой размер выборки и небольшой процент положительных явлений внутри ряда категорий, что предполагало ненормальность распределения [Гланц С., 1999; Петри А., Сэбин К., 2003].

В исследование включено 30 категорий. Из них, достоверно повлиявшими на необходимость конверсии, оказались только -гиперстенический тип конституции, ожирение Ист. (ИМТ > 35 кг/м2)

и длина проксимальной «шейки» аневризмы менее 1 см. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сводная таблица причин, достоверно повлиявших на необходимость конверсии___

Категория Коэффициент корреляции Спирмэна Достоверность различий

Гиперстенический тип телосложения 0,268 Р<0,05

Ожирение II ст. 0,480 Р<0,001

Длина проксимальной «шейки» менее 1 см 0,641 Р<0,0001

Для определения степени независимости причин, влияющих на необходимость расширения минидоступа, проведен дискриминантный анализ с использованием регрессионной логистической модели.

В результате пошаговой регрессии независимыми и включенными в модель вероятности конверсии оказались два фактора: длина проксимальной «шейки» аневризмы меньше 1 см (р<0,0001), ожирение II ст. (р<0,001). Наибольший вес имеет ожирение II ст. (0,91). Длина проксимальной «шейки» АБА меньше 1см имеет меньший вес (0,305). Гиперстенический тип телосложения независимой причиной конверсии не является. Точность модели составляет 94%. Достигнутый уровень значимости модели р<0,0001.

Используя Z-^ecт, мы определили, что при 95% уровне значимости вероятность успешной операции из минидоступа находится в пределах 83 - 98 %, а вероятность конверсии - 1,5 -17%.

Указанные факторы абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению АБА из минидоступа не являются, так как в группе МиниЛТ ожирение II ст. имелось у троих больных, и только двоим пациентам потребовалась конверсия. Проксимальная «шейка» аневризмы меньше 1 см встретилась в 4 случаях, и только в трех наблюдениях выполнена конверсия (в двух случаях проксимальная «шейка» аневризмы меньше 1 см сочеталась с ожирением II ст., в одном с гиперстеническим типом конституции).

Таким образом, применение методики резекции АБА из минидоступа показано при малых и средних инфраренальных аневризмах аорты, больших аневризмах инфраренального отдела аорты у больных астенического и нормостенического типа телосложения. Использование данной методики ограничено у

пациентов с ожирением II степени, при аневризмах брюшного отдела аорты с длиной проксимальной «шейки» менее 1 см дистальнее уровня почечных артерий.

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с суб-инфраренальными аневризмами аорты с применением миниинвазивных технологий

При сравнении двух методик в группу МиниЛТ не были включены больные (5 человек), которым потребовалось расширение минидоступа до полной срединной лапаротомии, так как операция фактически выполнялась из полной срединной лапаротомии.

При сравнительном анализе интраоперационных показателей между основной и контрольной группами нами отмечено то, что длительность операции (166,0 ± 34,2 мин) и время пережатия аорты (51,7 ± 10,4 мин) были достоверно меньше в группе МиниЛТ на 30,8 мин и 8,9 мин соответственно. В группе ТрадЛТ длительность операции составила 196,8 ±71 мин, время пережатия аорты - 60,6 ± 24,8 мин. Кровопотеря, объем гемотрансфузии и трансфузии плазмы также были достоверно меньше в группе МиниЛТ. Так интраоперационная кровопотеря в группе МиниЛТ составила 592 ± 270 мл, что в 1,6 раз (или на 375 мл) меньше, чем в группе ТрадЛТ -967 ± 534 мл. Объем гемотрансфузии в группе МиниЛТ составил 292 ± 270 мл, что в 1,8 раз (или на 225 мл) меньше, чем в группе ТрадЛТ - 517 ± 337 мл. Объем интраоперационной трансфузии плазмы в группе МиниЛТ составил 667 ± 306 мл, что в 1,3 (или на 231 мл) меньше, чем в группе ТрадЛТ - 898 ± 361 мл.

В то же время при анализе интраоперационных технических осложнений и их частоты достоверных различий между основной и контрольной группами выявлено не было. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительный анализ технических интраоперационных осложнений между основной и контрольной группами

Осложнение

МиниЛТ (Ы = 49)

ТрадЛТ ОМ = 45)

Достоверность различий

Ранение мочевого пузыря

0 (0,0%)

1 (2,2%)

Р>0,05

Ранение нижней полой вены

1 (2%)

2 (4,4%)

Р>0,05

Ранение кишки

3 (6,1%)

4 (8,8%)

Р>0,05

Кровотечение из венозных сплетений забрюшинного пространства_

0 (0,0%)

1 (2,2%)

Р>0,05

Т авма селезенки

0 (0,0%)

1 (2,2%)

Р>0,05

При сравнительной характеристике параметров послеоперационной реабилитации из обеих групп исключены 6 умерших больные (2 пациента основной группы, 4 - контрольной группы) в связи с тем, что их учет при математической обработке данных приводил к ложному улучшению параметров течения послеоперационного периода, так как один больной скончался в интраоперационном периоде, двое в первые сутки, один на 7 сутки после операции.

В группе МиниЛТ 20 (42,6 %) пациентов экстубированы в операционной, что на 20,6 % наблюдений больше, чем в группе ТрадЛТ. Длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в основной группе достоверно меньше на 3,53 часа (в 2,2 раза) - 3,00 ± 2,74ч, по сравнению с группой ТрадЛТ -6,53 ± 5,23ч.

Меньшая травматичность операций из минидоступа проявляется в значительно более легком течении послеоперационного периода с высокой достоверностью различий, что видно из таблицы 8.

Таблица 8

Сравнительный анализ основных параметров течения послеоперационного периода___'

Параметр МиниЛТ (Т4 = 47) ТрадЛТ (Ы = 41) Достоверность различий

\liSD М±80

Длительность лечения в реаним. отдел, (сутки) 0,89 ± 0,60 1,22 ±0,82 Р<0,05

Применение наркотических анальгетиков (сутки) 0,72 ± 0,65 1,87 ± 1,42 Р<0,0001

Длительность НГЗ (часы) 9,2 ± 8,8 24,0 ±20,1' Р<0,0001

Время восстановления стула (сутки) 3,43 ±1,08 4,59 ±1,07 Р<0,0001

Начало питания жидкой пищей (сутки) 2,26 ±0,49 2,56 ± 0,55 Р<0,01

Начало питания твердой пищей (сутки) 3,53 ± 1,16 4,20 ± 1,10 Р<0,01

Активизация больного (сутки) 3,26 ±1,21 4,29 ± 1,38 Р<0,001

Длительность п/опер. стационарного лечения (сутки) 9,9 ± 1,7 13,3 ± 4,5 Р<0,0001

В основной группе больных длительность лечения в реанимационном отделении в 1,4 раза короче, чем в контрольной группе. На 14,8 часов меньшая длительность применения назогастрального зонда (НГЗ). В 2,6 раза раньше больным

отменялись наркотические анальгетики. Сроки восстановления самостоятельного стула, начала питания твердой пищей, активизации больных были также достоверно меньше в группе МиниЛТ в 1,3, 1,2 и 1,3 раза соответственно. Длительность послеоперационного лечения в группе МиниЛТ достоверно меньше, чем в группе ТрадЛТ на 3,4 дня.

Сравнительный межгрупповой анализ осложнений послеоперационного периода представлен в таблице 9 (при проведении статической обработки этих данных все умершие больные включены в исследование).

Таблица 9

Сравнительный анализ послеоперационных осложнений

Параметр МиниЛТ (Ы = 49) М(%) ТрадЛТ (М = 45) N("/0) Достоверность различий

Преходящая ишемия миокарда 0 (0,0) 4 (8,9) Р<0,05

Пароксизмальные нарушения ритма 3 (6,1) 6 (6,7) Р>0,05

Острый инфаркт миокарда 2(4,1) 4 (8,9) Р>0,05

Инсульт 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Респир. дистресс синдром 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Послеоперационная пневмония 2(4,1) 9 (20,0) Р<0,05

Острые язвы желудка 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Забрюшинная гематома 1(2,0) 2(4,4) Р>0,05

Динамическая кишечная непроходимость 1 (2,0) 0 (0,0) Р>0,05

Острый панкреатит 0 (0,0) 1 (4,4) Р>0,05

Печеночно-почечная недостаточность 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Постгеморрагическая анемия о (0,0) 7(15,6) Р<0,01

Атеротромбоэмболия в артер. нижних конечностей 1 (2,0) 2(4,4) Р>0,05

Тромбоз бранши шунта 0 (0,0) 1(2,2) Р>0,05

Инфильтрат п/о раны передней брюшной стенки о (0,0) 2 (4,4) Р>0,05

Нагноение п/о раны передней брюшной стенки 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Ишемия ягодичных мышц 0 (0,0) 3 (6,7) Р>0,05

Ампутация малая 0 (0,0) 1 (2,2) Р>0,05

Ампутация большая 1 (2,0) 1 (2,2) Р>0,05

Из 19 наблюдаемых послеоперационных осложнений достоверные различия между группами выявлены только в трех. Кардиальные осложнения (преходящая ишемия миокарда и острый инфаркт миокарда), послеоперационная пневмония встречались реже

в группе МиниЛТ в 4,4 и 4,8 раза соответственно. Постгеморрагическая анемия выявлялась в группе ТрадЛТ на 15,6 % чаще.

Менее выраженный операционный стресс при операциях из минидоступа проявляется в меньшем количестве кардиальных осложнений. Снижение количества послеоперационных пневмоний связано как со снижением вероятности послеоперационной гиповентиляции нижних отделов легких, так и меньшей длительностью ИВЛ в послеоперационном периоде. Меньшая интраперационная кровопотеря в группе МиниЛТ привела к меньшей постгеморрагической анемии.

В таблице 10 представлен результат межгруппового анализа летальности по срокам и этиологическим причинам. В основной группе общая летальность составила 4,1% а в контрольной группе - 8,9%.

Таблица 10

Сравнительный анализ летальности между группами

Летальность МиниЛТ (Ы = 49) ТрадЛТ (М = 45) Достоверность различий

Интраоперационная летальность 0 (0,0%)' 1 (2,2%) Р>0,05

Летальность в первые сутки 0 (0,0%) 2 (4,4%) Р>0,05

Летальность в первые 7 дней после операции 1 (2,0%) 0 (0,0%) Р>0,05

30-дневная летальность 1 (2,0%) 1 (2,2%) Р>0,05

Общая летальность 2(4,1%) 4 (8,9%) Р>0,05

Непосредственные причины смерти

Остр, инфаркт миокарда 1 (2,0%) 4 (8,9%) Р>0,05

Респираторный дистресс синдром, полиорганная недостаточность 1 (2,0%) 1 (2,2%) -один ■ из четырех ОИМ, как дополнител. причина Р>0,05

Из представленных данных видно, что у больных основной группы ОИМ оказался фатальным в 50% случаев. У больных контрольной группы ОИМ, осложнивший течение послеоперационного периода, в 100% наблюдений явился причиной смерти.

Основными преимуществами минидоступа при резекции АБА являются ограничение интраоперационной агрессии при достаточной экспозиции брюшной аорты и ее ветвей, возможности эффективного выполнения резекции аневризмы с ее протезированием, что особенно

актуально у больных со сниженным коронарным резервом сердца и хроническими заболеваниями легких.

Снижение интраоперационной агрессии проявляется в сокращении длительности операции, уменьшении кровопотери, снижении объемов переливаемой крови и плазмы и большей вероятности экстубации больного в операционной, что в конечном итоге приводит к снижению частоты традиционно опасных осложнений, таких как ишемия миокарда, послеоперационная пневмония, постгеморрагическая анемия.

Течение послеоперационного периода протекает значительно легче, что проявляется в меньшей длительности продолженной искусственной вентиляции легких, пребывания больного в реанимационном отделении, раннем восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника и переходе больного на обычное питание, ранней активизации больного и меньшим срокам послеоперационного лечения.

Технические сложности, возникающие при резекциях АБА из минидоступа у больных с повышенной массой тела и короткой проксимальной «шейкой» АБА, являются основным недостатком в применении данной миниинвазивной методики.

Выводы

1. Показаниями к резекции аневризмы брюшного отдела аорты из минидоступа являются: 1) малые и средние инфраренальные аневризмы аорты; 2) большие аневризмы инфраренального отдела аорты у больных астенического и нормостенического типов телосложения.

2. Применение методики резекции аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа ограничено: 1) у пациентов с ожирением II степени; 2) при аневризмах брюшного отдела аорты с длиной «шейки» менее 1 см дистальнее уровня почечных артерий.

3. Усовершенствованный сосудистый инструментарий и рамочный ранорасширитель «миниассистент» создают необходимые условия для безопасных и адекватных манипуляций на инфраренальном отделе аорты и проксимальных сегментах общих подвздошных артерий при резекции аневризм брюшного отдела аорты с линейным или бифуркационным протезированием из минидоступа.

4. Разработанная мнниинвазивная методика позволила выполнить радикальную операцию у 91% больных с суб-инфраренальными аневризмами аорты.

5. Применение миниинвазивной технологии при резекции аневризм брюшного отдела аорты позволило снизить периоперационную летальность в 2 раза, частоту кардиальных осложнений в 4,4 раза, легочных осложнений в 4,8 раза и сократить сроки послеоперационного стационарного лечения пациентов на 25% по сравнению с контрольной группой.

Практические рекомендации

1. Минилапаротомия от 5 до 7 см обеспечивает адекватную экспозицию инфраренальной аорты и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий, позволяет выполнять все необходимые манипуляции при резекции АБА, включая реплантацию нижней брыжеечной артерии.

2. При интактных бедренных артериях и поражении общих подвздошных артерий целесообразно выполнение аортонаружноподвздошного протезирования с использованием дополнительных миниретроперитонеальных доступов, что уменьшает травматичность операции и предупреждает развитие лимфореи.

3. При невозможности установления источника кровотечения и неустойчивом гемостазе необходимо выполнить широкую лапаротомию.

4. При выполнении операции из минидоступа рекомендуем: 1) использовать электрохирургические методы разделения тканей и гемостаза; 2) подшивать края брюшины к коже для уменьшения глубины раны; 3) при установке ретракторов «миниассистента» создавать поэтапную тракцию в верхне-нижнем, а затем в поперечном направлениях; 4) гемостаз в глубине раны проводить механическим клепатором; 5) использовать эксплантаты с «нулевой порозностью» с целью уменьшения кровопотери; 6) с целью создания максимального удобства при формировании анастомозов использовать протезы с высокими эластическими свойствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хамитов Ф.Ф., Гуляшов В.А., Богдатьев В.Е., Темиряев С.М., Кузубова Е.А., Маточкин Е.А. Современные направления в диагностике и

хирургическом лечении аневризм брюшной аорты // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. - Кисловодск, 2003. - С.82-83.

2. Хамитов Ф.Ф., Юдин В.И., Базулев В.В., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А., Темиряев С.М.Реконструктивная хирургия синдрома Лериша из минидоступа // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2003. -Том.4. -№11.-С. 121.

3. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Юдин В.И., Маточкин Е.А. Михайлов Д.А. Миниинвазивная техника в хирургии аневризм брюшного отдела аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. VII Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. -Москва, 2003. - Том.4. - №6. - С.86.

4. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Маточкин Е.А. Кузубова Е.А., Лисицкий Д.А., Шакланов A.A. Хирургическое лечение больных с мультифокальным поражением артериального русла // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. VIII Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2004. - Том.5. - №5. - С.171.

5. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Кузубова Е.А., Маточкин Е.А. Применение минидоступа в хирургии брюшной аорты. Трехлетний доступ // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. X Ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии. - Москва, 2006. - Том.7. - №3. - С.116.

6. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Дибиров М.Д., Маточкин Е.А. Показания и противопоказания к использованию минидоступа при аневризмах брюшного отдела аорты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2006. - Том.7. - №5. - С. 107

7. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Маточкин Е.А. Протезирование инфраренального отдела брюшной аорты у больного с аневризмой аорты и тромбозом кава-фильтра // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -№4 - С.122-123.

8. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Кузубова Е.А., Маточкин Е.А. Тактика хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №2 -С.105-109.

9. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Шакланов A.A., Белов Ю.В., Маточкин Е.А. Тактика хирургического лечения при сочетании хронического расслоения нисходящего и хронической расслаивающей аневризмы инфраренального отделов аорты // Хирургия. - 2005. - №2. -С.6 2-63.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,7 Тираж W0 экз. Заказ №/20

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность исследования

Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) является распространенным заболеванием еерлечно-сосулистом системы, характеризующимся высокой смертностью при ее естественном течении. Так. по данным И.О. Каэанчяна с соавт. (2000). н обшей популяции расширение брюшной аорты выявляется и 6.6% случае», а аневризма больше 5 см - в 1,5% случаев. По результатам исследований К, Jantrozik с соавг <2000), распространенность АБА от 3 до 5 см в возрастной группе 65 - 79 лет составляет 4,8 %, а в группе старше 80 лет -10,8 %, I.J. Mellon с соавт. (1984) указывают на то, что среди всех причин летальных исходов у яиц старше 70 дет АБА составляет ! .3%. Но данным F.A. Ledcrle (1997), ABA занимает 10 место среди лидирующих причин смертности в Европе.

Несмотря на то. что АВА может протекать бессимптомно годами, в случае отказа от оперативного лечения в 1 из 3-х случаев происходит разрыв аневризмы (Fleming С. ei а!,, 2005].

При разрыве АБА уровень обшей летальности достигает 80-90% [Akkersdijk G.L. ct al„ 1998; Down M.J. el al. 2002], Большинство пациентов с разрывом АБА умирает на догоспитальном этапе (Adam DJ. el al., 1999). а нерноперациониая летальность при экстренных вмешательствах колеблется от 47 до 90% [Yeung В.К., Реагсе W,H. el al,, 2000: Леменев В.Л. н др. 2001; Bown MJ.et al., 2002, Dimtck I.B.et а!. 2002, Кюанчаи ГШ. и др., 2005].

Это определяет необходимоегь превентивного, планового хирургического лечен ня больных; с аневризмами брюшного отдела аорты. Так. но результатам большого количества исследований, послеоперационная легальность при плановых операциях но повод)' АБА значительно меньше и составляет 1,4 -6,5% [The UK Small Aneurysm Trial Participants 1995; 2002; Dandik А. et al„ 1999; Ohkl Т., Veith FJ„ 1999; Yeung R.K. Pcaice W.H,. 2000; Dtmick J B. et al., 2002; Ledcrie F.A. et al,, 2002],

Однако, частота различных осложнений* связанных с травматичное тыо и длительностью операций, остается высокой и достигает 25%, из них 9% тяжелые, а 4,1% - фатальные [Akkersclijk G.L. el а]., 1998; Спиридонов А.А.н др. 2000}, На долю карднальных осложнений и раннем послеоперационном периоде приходится 15-20 % [Спиридонов А.А.и др., 2000; Bush Т., 2000; Казанчяи И.О., Попов В.A., 2Q02J. Острая почечная недостаточность отмечается в 7-30% случаев, а осложнения со стороны дыхательной системы достигают 2,3% (О!sen P S. et al. 1990; Шах Д.М- н др., 1997; Braams R , et al„ 1999].

Частота возникновения различных осложнений при лечении АБА во многом определяется методикой выполнения хирургического вмешательства и используемым доступом к аорте. Так. осложнениями трансперитонеальных доступов являются длительные парезы кишечника, дыхательная недостаточность, а также большая частота осложнений со стороны сердечнососудистой системы (Major С.Р. ei al. 1996; Спиридонов А.А. и др., 2000; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002; Tosenovsky Р- et а!. 2003], Отрицательными сторонами рстроперитонеальных доступов является нх травматичноеть, а также имеющаяся большая вероятность повреждения левой почки, поджелудочной жеясъы. селезенки и технических осложнений, связанных с недостаточной •же позицией правой подвздошной артерии н супраренальной аорты (Буракавский В,И,, Бокерня Л.А,, 1989; Rutherford R.B., 1996; Спиридонов А,А. н др., 2000).

Поиск альтернативных способов лечения привел к развитию методики эндоваекулярного протежирования АБА. С накоплением опыта выявлено множество ограничений для использования данного способа лечения АБА, и эндоваскулярные вмешательства сегодня не заняли того места, которое им предписывалось (Cao Р et а]., 2004, EUtouri S. et al. 2004; Wolff K.S. et al., 2005], В 40% наблюдений эндоваскулярное протезирование АБА признается недостаточно эффективным, а в 20% случаен требуется повторное оперативное вмешательство в течение 5 лет, при сопоставимой со стандартными способами лечения периопераинонной летальностью - 0,7-13%, [ Subramaniari К, ct al„ 2006].

Таким образом, большая распространенность ЛБЛ и высокая смертность при ее естественном течении обуславливают необходимоегь своевременно™ лечения данной патологии. Вместе с тем. несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, частота различных пернопераинонных осложнении при традиционных способах лечения АБА остается высокой. Это определяет актуальность и практическую значимость исследования, направленного на разработку методики и изучения преимуществ и недостатков резекции аневризмы брюшного отдела аорты из мимииняазиаиых доступов.

Цель исследовании

Улучшить результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты путем разработки и внедрения миннинвазнаных доступов.

Задачи исследовании

1, Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм брюшного отдела аорты из мннидоетупа.

2, Разработать методику н инструментарий для выполнения резекции аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.

3, Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты с применен нем ми ншшвазиииой технологии и определить эффективность методики.

Нйучнан новизна

1. Не основан нн сравн нтельной характеристики результатов операци й. выполняемых нз стандартных доступов и мннндоступоо, выделены основные преимущества и недостатки миннннвазнвиой технологии.

2. Разработаны показания и ограничения к выполнению операций по поводу аневри зм брюшного отдела аорты из минидоступа.

Предложена методика выполнения операции при суб-ннфрарснальных аневризмах аорты из мни и доступа

4. Впервые а отечественной сосудистой хирургии предложен оригинальный инструментарий для выполнения операций hi минидоступа при аневризмах брюшного отдела аорты (заявка на изобретение № 2005119768).

Практическая 1начнмость работы

В работе предложен мининнвззнвный подход к хирургическому лечению суб-инфраренальных аневризм брюшного отдела аорты н обоснована целесообразность ею применения.

В диссертации разработаны показания н ограничения к резекции суб-инфраренальных аневризм аорты из мннидоступа.

Подробно отражена методика хирургического лечения АБА из мини доступа с использованием разработанного набора сосудистого инструментарн* мм кннасснстент».

Предложенная в работе методика хирургического лечения АБА позволяет повысить безопасность радикальных вмешательств гю поводу данного заболевания и значительно снизить частоту карднальных и легочных осложнений.

Более легкое течение послеоперационного периода позволяет оптимизировать сроки лечения больных с АБА и расширить категорию больных, которым можно оказать радикальную помощь, несмотря на имеющиеся тяжелые сопутствующие заболевания.

Основныс положения выносимые на зашнту

1. Разработанная методика резекиня АБА нз ммнндоступа позволяет уменьшить травматичносп. операции, что приводит к уменьшению количества периоперационных осложнений н ускорению послеоперационной реабилитации больных.

2. Минилапаротомия обеспечивает адекватную экспозицию ннфраренального отдела аорты и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий.

Разработанный набор сосудистого инструментария «миннассистеит» создает необходимые условия для безопасных и адекватных манипуляций при резекции суб-ннфраренальных аневризм аорты из мннндоступа.

4. Применение методики возможно при различных морфологических типах суб-инфраренальных аневризм аорты.

Внедрение результатов работы

Основные выводы и практические рекомендации используются и повседневной клинической практике отделения сердечно-сосудистой хирургии ПСБ №81 г. Москвы.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод (Кисловодск, 29*30 мая 2003т); Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии нм.А.Н. Бакулева РАМИ с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1618 мая 2004г); Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А Н. Вакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 14-16 мая 200бг); Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 200бг); межкяфедральиой конференции кафедры хирургических болезней и клинической антологии МГМСУ, кафедры общей хирурга и МГМС'У, кафедры ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО н отделений общей и сердечно-сосудистой хирургии ГКБ 1 (Москва. 17 ноября 200бг),

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Из ннх 3 - в периодических научных изданиях, включенных в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 39 отечественных и 183 иностранных источников, и приложения.

ВЫВОДЫ Показаниями к резекции аневризмы брюшного отдела аорты нз минидоступа являются: t) малые и средние ннфраренальные аневризмы аорты:

2) большие аневризмы инфраренального отдела аорты у больных астенического и нормостенического типов телосложения.

2. Применение методики резекции аневризм брюшного отдела аорты нз минидоступа ограничено: у пациентов с ожирением II степени;

2) при аневризмах брюшного отдела аорты с длиной «шейки» менее 1 см днегалшее уровня почечных артерий.

3. Усовершенствованный сосудистый инструментарий и рамочный ранорасшнритсль «мнниассистснт» создают необходимые условия для безопасных и адекватных манипуляций на инфраренальном отделе аорты и проксимальных сегментах общих подвздошных артерий при резекции аневризм брюшного отдела аорты с линейным нлн бифуркационным протезированием m минидоступа.

4. Разработанная мнниинвазивная методика позволила выполнить раднкапьную операцию у 91% больных с суб-ннфраренальными аневризмами аорты.

5. Применен не мнннинвазивной технологии при резекции аневризм брюшного отдела аорты позволило снизить периопераинонную летальность в 2 раза, частоту кардиальных осложнении в 4,4 раза, легочных осложнений в 4,8 раза и сократить сроки послеоперационного стационарного лечения пациентов на 25% по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ М н пил ал аротомкя от 5 до 7 см обеспечивает адекватную экспозицию ннфраренальной аорты и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий, позволяет выполнять все необходимые манипуляции при резекции АБА. включая реплантацию нижней брыжеечной артерии.

2. При интэктных бедренных артериях и поражении общих подвздошных артерий целесообразно выполнение аортонаружноподпздошного протезирования с использованием дополнительных мнннретропернтоисальных доступов, что уменьшает травматичность операции н предупреждает развитие лныфорен.

3. При невозможности установления источника кровотечения н неустойчивом гемостазе необходимо выполнить широкую лапаротомию.

4. Прн выполнении операции из мниндоступа рекомендуем:

1) использовать электрохирургнческне методы разделения тканей и гемостаза;

2) подшивать края брюшины к коже для уменьшения глубины раны;

3) прн установке ретрзкторов «мнниасснстента» создавать поэтапную тракцию в верхне-нижнем. а затем в поперечном направлениях;

4) гемостаз в глубине раны проводить механическим клепвтором;

5) использовать эксплантаты с «нулевой порочностью» с целью уменьшения кровопотерн;

6) с целью создания максимального удобства при формировании анастомозов использовать протезы с высокими эластическими свойствами.

129