Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные технологии при высоком операционно-анестезиологическом риске у больных острым холециститом и обструкцией желчных протоков

На правах рукописи

Сафин Игорь Маликович

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ВЫСОКОМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ РИСКЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ОБСТРУКЦИЕЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

к ■ ■■ ■... —

Великий-Новгород 2008

003453204

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Вадим Борисович Мосягин

Геннадий Николаевич Андреев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Александр Павлович Уханов

доктор медицинских наук профессор Богдан Николаевич Котив

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «26» ноября 2008 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете им. Ярослава Мудрого (173020, ул. Державина, 6, Институт медицинского образования, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого по адресу: 173020, ул. Державина, 6.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Копина М.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

В течение последних двух десятилетий не снижается доля осложненных форм холелитиаза, рубцовых стриктур холедоха, что связано с увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста и длительным терапевтическим лечением болезни. Операции, в том числе и эндовидеохрургичесике и из мннидо-ступа, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, с IV - V степенью операционно-анестезиологического риска (по ASA) сопровождаются большим числом осложнений и более высокой летальностью, поскольку в остром периоде эти пациенты плохо переносят любой вид хирургического вмешательства (Черноусов А.Ф. и соавт., 1997; Annamaneni R.K. et al. 2005). В первую очередь это обусловлено крайне низкими резервными возможностями организма.

Современный подход к проблеме адекватной билиарной декомпрессии основан на приоритетном использовании миниинвазивных технологий, позволяющих дренировать желчное дерево. Многие заболевания билиарного тракта в настоящее время успешно могут быть подвергнуты эндоскопическому лечению, однако новые методики требуют детализации техники и изучения результатов. Стремительное развитие медицинских технологий позволяет снизить ин-вазивность и повысить результативность диагностического этапа в планировании лечебного протокола, но остаются нерешенными вопросы рационального их применения и интерпретации данных в решении тактических вопросов, особенно у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском. В основной массе литературы этому практически не уделяется внимания. Это определяет актуальность разработки вопросов по комплексному дифференцированному применению миниинвазивных методов диагностики и лечения осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Целью работы является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных острым холециститом и обструкцией желчных протоков при высоком операционно-анестезиологическом риске на основе дифференцированного применения миниинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить возможности современных методов лучевой диагностики (трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическое УЗИ, интраоперационное УЗИ, контрастная КТ томография. МРТ-холангиография) и интраопераиионной холедо-хоскопии при оценке состояния внепеченочных желчных протоков при высоком операционно-анестезиологическом риске.

2. Оценить возможности пункционных методов под УЗИ-контролем при лечении острого деструктивного холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском

3. Выявить особенности эндоскопической папиллосфинктеротомии, баллонной дилатации и эндобилиарного стентирования при холедохолитиазе и рубцовой стриктуре внепеченочных желчных протоков при высоком операционно-анестезиологическом риске.

4. Отработать методику и оценить результативность использования внутри-протоковой биопсии при чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта.

5. Показать целесообразность применения минилапаротомии и «руки-помощника» при эндовидеохирургическом вмешательстве при высоком опе-рационно-анестезиологическом риске.

Научная новизна

На основании анализа большой группы больных определен удельный вес пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском в структуре больных осложненной ЖКБ. Обоснованы этапы дифференцированного применения миниинвазивных вмешательств как окончательного вида лечебного пособия, так и к способу подготовки к операции посредством снижения операци-онно-анестезиологического риска.

Разработана методика внутрипротоковой биопсии при чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта.

Практическая ценность работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при осложненном течении ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, позволивший снизить общую и послеоперационную летальность, число осложнений. Разработана методика внутрипротоковой биопсии при чрескожном эндобилиарном вмешательстве при верификации характера стриктур билиарного тракта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дифференцированное применение современных методов лучевой диагностики (контрастная КТ-холангиография, МРТ-холангиография, трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическое УЗИ, интраоперационное УЗИ, интраопераци-онная холедохоскопия, ЭРХПГ) при осложненном течении ЖКБ позволяет верифицировать характер патологии внепеченочных желчных протоков, поставить показание к операции, уточнить объем и последовательность предполагаемых вмешательств. Оптимальное их сочетание у лиц с высоким операцион-но-анестезиологическим риском позволяет обосновано отказаться от лапарото-мии и выбрать эффективное мининвазивное вмешательство.

2. Выбор лечебной тактики при осложненной ЖКБ у лиц с высоким опе-рационно-анестезиологическим риском должен проводиться с учетом возможности дифференцированного этапного применения навигационных, эндоскопических, эндобилиарных и эндовидеохирургических вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию и восстановление проходимости билиарного тракта, купирование явлений холангита, верификацию и устранение причин билиарной обструкции.

3. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при операционно-анестезиологическом риске IY - Y степени, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 67,3% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства. Методики навигационной хирургии под УЗИ-контролем могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите у 50,8%.

4. Предпочтительным видом хирургического вмешательства у больных с осложненным течением ЖКБ при высоком операционно-анестезиологическом риске является холецистэктомия из мини-доступа, эндовидеохирургическое вмешательство с использованием «руки-помощника» при минимальном внут-рибрюшном карбоксиперитонеуме, которым не присущи осложнения, характерные для напряженного карбоксиперитонеума или широкой лапаротомии.

5. Внедрение индивидуализированной тактики лечения осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, подразумевающей применение пункционных методов лечения под УЗИ-контролем, дифференцированного применения эндоскопических, эндобилиарных и эндо-видеохирургических вмешательств позволяет снизить оперативную активность - с 68,8% до 40,4%, частоту послеоперационных осложнений - с 40,6% до 26,7%, послеоперационную летальность - с 6,5% до 3,6%.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор самостоятельно выполнил 123 вмешательства при осложненном течении ЖКБ, эндоскопические вмешательства.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости», Санкт - Петербург (2005), на XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань (2008), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО (2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ городской Александровской больницы Санкт-Петербурга, ГУЗ 26 клинической больницы Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

r'-rnvKTvna м ппим пийпты

I ^ А - — ---' Ж* '"--

Диссертация изложена на 169 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 рисунками, 26 таблицами, двумя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 212 литературных источников, в том числе 79 - отечественных и 133 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Анализ клинического материала основан на результатах лечения 488 больных с осложненным течением ЖКБ и высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA), госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 2001 - 2007 гг. включительно и находившихся в отделении лапароскопической хирургии и гепатохирургии городской больницы № 26 с 2001 по 2007 гг. Критериями отбора, наряду с преклонным возрастом, являлись характер сопутствующего заболевания и степень компенсации функции компрометированного органа, которая, несмотря на постоянную медикаментозную коррекцию, оставалась субкомпенсированной либо острое осложнение хронического заболевания. Удельный вес больных, с вышеперечисленными параметрами, соответствующими операционно-анестезиологическому риску IV - V степени, за анализируемый период составил 9,4%.

Таблица 1.

Распределение больных на клинические группы по характеру осложнения

желчнокаменной болезни.

Характер осложнения ЖКБ Число больных

Острый калькулезный холецистит 365

Холедохолитиаз 208

Стриктура холедоха 66

Острый холецистопанкреатит 43

Холангит 53

Патология большого дуоденального сосочка 32

Всего 446

Мужчин было 20,9%, женщин - 79,1%. Пациенты до 60 лет составили только 8,5%. У мужчин превалировали больные в возрасте 61 - 70 лет (54,8%), у женщин - в возрасте 71-80 лет (44,8%), причем количество больных старше 80 лет составило 23,6%.

С целью сравнительного анализа непосредственных результатов лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, больные были разделены на 2 группы. Контрольная группа больных (186 пациентов), основная группа (260 больных). Тяжесть состояния, характер сопутствующих заболеваний, половозрастной состав в обеих группах были сопоставимыми (р< 0,05). При лечении пациентов контрольной группы применялась консервативная терапия или, по показаниям, оперативное лечение традиционным либо эндовиде-охирургическим способом. При лечении пациентов основной группы широко применялись пункционные вмешательства под УЗИ-контролем, эндоскопические, рентгеноэндобилиарные манипуляции. Пункцию желчного пузыря осуществляли в первые сутки после поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции (разлитой перитонит или перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость)

До 24 часов с момента начала заболевания госпитализированы только 17,7% больных. Основная масса заболевших острым холециститом (58,3%) поступила в стационар в пределах 24 - 72 часов от начала заболевания..

ЖКБ в анамнезе имелась у 409 (91,7%) пациентов. Камни в желчном пузыре не были выявлены у 23 пациентов основной и 14 - контрольной группы. У 52 пациентов основной и 41 контрольной группы камни в желчном пузыре были обнаружены случайно (так называемые «камненосители») при ультразвуковом исследовании. Различные осложнения ЖКБ и острого холецистита в анамнезе и при госпитализации имелись у 272 (61%) пациентов. В основной группе они наблюдались у 59,6%, в контрольной - 62,1%

Различные тяжелые сопутствующие заболевания имелись у всех пациентов (табл. 2). Одно сопутствующее заболевание отмечалось у 137, два - у 181, три и более - у 129 больных.

Таблица 2.

Сопутствующие заболевания у больных, включенных в исследование

Сопутствующие заболевания Основная группа (п =260) Контрольная группа (п =186) Всего

ИБС, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, НК 2В-3 181 128 309

Острый инфаркт миокарда 16 11 27

Острое нарушение мозгового кровообращения 18 13 31

Нарушение ритма сердца, постоянное или пароксизмальное 39 28 67

Гипертоническая болезнь 2-3 ст 101 84 185

ЦВБ, осложненная энцефалопатией 3 - 4 ст. 71 57 128

Ревматизм с недостаточностью клапанов сердца 7 5 12

Злокачественные опухоли различной локализации четвертой стадии 4 5 9

Последствие перенесенного инсульта в виде гемипареза 27 16 43

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с нарушением кровообращения 3-4 ст. 6 5 11

Заболевания почек, осложненные ХПН 3 5 8

Сахарный диабет в стадии декомпенсации 17 12 29

ХОБЛ, хроническое легочное сердце 12 У 21

Бронхиальная астма, гормонозависимая форма 11 6 17

Цирроз печени, в стадии Child В, С. 4 2 6

Органическое заболевание головного мозга с психическими расстройствами 19 14 33

С целью диагностики острого холецистита, сопутствующей патологии и оценки степени декомпенсации функций различных органов и систем, инструментальные методы исследования были выполнены у всех пациентов. Всего было выполнено 2274 различных инструментальных исследований (по 5,1 исследования на одного пациента). Все эти исследования выполнялись в течение 24 - 48 часов с момента госпитализации.

Рентгенологические исследования выполнялись на оборудовании фирмы «Siemens», эндоскопические - фирмы «Olympus», аргоно-плазменную и радиоволновую коагуляцию осуществляли оборудованием фирмы «Эфа», эндовидео-хирургические вмешательства - оборудованием и инструментом фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorc», ультразвуковые, в том числе эхокардио-графию, на оборудовании фирмы «Siemens» и «Aloka». Функцию внешнего дыхания изучали с помощью аппарата Spiro Pro Jaeges (Япония). Исследование функции внешнего дыхания выполнено у 157 больных, в том числе у 90 основной и 67 - контрольной группы. Процент насыщения кислородом крови определяли с помощью пульсоксиметра фирмы «Nonin» (США). Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли посредством стеклянного манометра приставленного к системе для инфузий в центральную вену. Гематокрит (Ht) определяли центрифугированием крови при скорости 3000 об/мин в течение 2 минут. Исследование клинических и биохимических параметров крови производили на лабораторном комплексе фирмы «Aeroset» США.

Диагностические исследования и чрескожные вмешательства у больных с острым холециститом и механической желтухой проводили, используя ультразвуковые аппараты, работающие в реальном режиме времени.. Для визуализации органов гепатодуоденальной зоны применяли датчики 3,5 - 4 Мгц, обладающие глубокой проникающей и хорошей разрешающей способностью. Для выполнения чрескожных диагностических и лечебных вмешательств применяли иглы разной конструкции длиной 15-45 см, калибром 23 - 18 G (0,64 -1,25мм). В качестве дренажа использовались различные модификации катетеров с наружным диаметром 4 - 14 F (1,3 - 4,3 мм), по возможности - рентген-контрастные. Датчики для интраоперационных исследований с частотой сканирования 5,0 и 7,5 МГц. Последний - конвексный датчик с управляемым дисталь-ным концом, диаметром 10 мм, длиной 30 мм. Ширина сканирования у основания 8 см и глубина до 6 см.Пункцию желчного пузыря выполняли через паренхиму печении, со стороны задней стенки. При необходимости пункция желчного пузыря осуществлялись повторно через каждые 24 часа

Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью компьютерной программы «Statistica» 5.5 (США, 1998). Для создания матрицы данных использовали программу Exel 7.0. При сравнении выборок небольшого объема (п<35) использовались непараметрические аналоги t-теста: U-тест Ман-на-Уитни, двухфакторный тест Колмогорова-Смирнова и тест Уолда-Волфовица. Выводы базировались только на статистически достоверных различиях.

Результаты собственных исследований

1. Информативность современных методов диагностики при оценке состояния внепеченочных желчных протоков у больных с осложненной жкб на фоне высокого операционно-анестезиологического риска

Ультразвуковое исследование было выполнено всем 446 пациентам. Расширение внутрипеченочных желчных протоков отмечалось у 10,8% больных с длительно существующим холедохолитиазом и неоднократными эпизодами желтухи. Расширение внепеченочных желчных протоков (более 8 мм в диаметре) наблюдали у 21,5% больных. Перипузырный инфильтрат был выявлен у 10,8%, абсцесс - у 2,7%, внутрипеченочный абсцесс - у 1,1% больных. Конкременты в желчном пузыре при УЗИ были выявлены у 87,8%, в том числе в холе-дохе - у 7,2% больных. Визуализировать магистральные внепеченочные желчные протоки удается не у всех пациентов. По результатам сонографического исследования холедох был визуализирован у 325 (72,9%) больных.

Ультразвуковая диагностика (УЗД), при заболевании гепатопанкреато-дуоденальной зоны является основой диагностического алгоритма при данной патологии. Однако возможности метода имеют большую зависимость от индивидуального опыта исследующего. При качественно выполненном исследовании чувствительность и специфичность метода достигает 75%, однако при этом высок процент ложно-позитивных заключений. Диагностическая ценность УЗИ снижается при оценке состояния дистальных отделов билиарного тракта, причем в условиях экстренной сонографии без адекватной подготовки больных число ложных заключений увеличивается в 1,4 раза.

Для повышения качества диагностики состояния билиарного тракта нами проведено в 24 случаях эндоскопическое УЗИ, позволившее верифицировать наличие рубцовой стриктуры в 15, воспалительной стриктуры - в 4, холедохо-литиаза в среднем отделе - в 4, холедохолитиаза в терминальном отделе - в 4, стеноз БДС в 4 случаях. Это подтвердилось при контрольном исследовании КТ, интраоперационно, чувствительность составила 97,8%, специфичность - 95%. Исследование в 56% случаев проведено дооперационно, в 44%- на операционном столе.

Интраоперационное УЗИ позволяет оценивать структуру органов и тканей во время эндоскопических операций, выполняя своеобразную роль "руки" хирурга. Технические приемы выполнения интраоперационного УЗИ, разработанные для топического определения структур гепатодуоденальной связки способны предоставить хирургу исчерпывающую информацию о состоянии печени, желчного пузыря, протоков, сосудов, поджелудочной железы,

о тягч^р пп

ства, предотвратив ятрогенные повреждения. Особую ценность интраоперационное УЗИ приобретает в ургентной хирургии, когда больные оперируются без предварительного специального обследования.

Ретроградную холангиографию выполняли у 78 (29,3%) пациентов по стандартной методике. У 25 пациентов РХПГ проводилась под общим обезболиванием. У 63 больного исследование выполнено методом прямой канюляции

сосочка, у 15 - после предрассечения (в связи с невозможностью прямой каню-ляции). При билиарном панкреатите РХПГ необходимо выполнить в максимально ранние сроки, не позже 24 часов. Выполнение исследования после 24 часов, из-за развивающегося отека папилы и тканей стенки кишки двенадцатиперстной кишки в околососочковой зоне, становиться технически сложным, нередко сопровождаясь излишней кровоточивостью. Результаты исследования представлены в таблице №3.

Таблица 3

Сравнительные результаты РХПГ и эндоскопического УЗИ (п =78)

Верифицированные диагнозы РХПГ эндоскопическое УЗИ

Холедохолитиаз 67 66

Стриктура дистального отдела холедоха 21 21

Синдром Мирризи 2 2

Кистозное расширение холедоха 3 3

Аденома большого дуоденального сосочка 4 3

Всем пациентам была выполнена папилосфинктеротомия. После папило-томии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литот-риптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (на предмет резидуального холедохолитиаза). Сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и баллонной дилатации сфинктера Одци с последующим низведением конкрементов потребовалось у 3 больных, у которых имелся протяженный стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки с наличием конкрементов. Эндоскопическая папилосфинктеротомия у них оказалась неадекватной, в связи с чем была произведена баллонная дилатация сфинктера и низведение камней в двенадцатиперстную кишку.

2. Непосредственные результаты лечения пациентов с использованием обычной и индивидуализированной тактики

Тактика лечения пациентов основной и контрольной группы представлена в таблице №4. В контрольной группе только консервативное лечение применено у 58 пациентов, 128 - были оперированы. Оперативная активность составила 68,8%. Умерло 17 больных, общая летальность составила 9,1%, в том числе - послеоперационная - 11,7%.

В основной группе только консервативное лечение было выполнено у 23 (8,9%) больных. У этих пациентов выполнить пункцию желчного пузыря, по разным причинам, не удалось. Из них умерло 2 больных (8,7%). 237 (91,1%) лечились посредством пункционных методов или были оперированы сразу либо по улучшению состояния, после пункционных методов. Общая летальность составила 5%, в том числе после инвазивной тактики - 4,6%.

К третьему классу ASA отнесены только 1,2% пациентов основной и 1% - контрольной группы. 80% пациентов как основной, так и контрольной групп соответствовали IV классу риска, т.е. сопутствующие заболевания и их осложнения были плохоконтролируемыми и представляли сами по себе по-

тенциальную угрозу для жизни. К наиболее тяжелой, пятой группе риска, отнесены более 18% пациентов основной и контрольной групп.

Таблица 4

_Тактика лечения пациентов, включенных в исследование_

Тактика лечения Количество больных

Основная группа Контрольная группа

Только консервативное лечение 23 /2 58/2

Традиционная холецистэктомия 16/5 73 /8

Традиционная холецистэктомия, холедохолитото-мия, дренирование холедоха 17/2

Традиционная холецистэктомия, холедохолитото-мия, холедоходуоденоанастомоз 6/1

Лапароскопическая холецистэктомия 4/1 6/1

Лапароскопическая холецистэктомия, холедохоли-тотомия, дренирование холедоха 24/2

Холецистэктомия из мини доступа, разъединение пузырно-дуоденального свища, ушивание дефекта кишки 4 2/1

Холецистэктомия из мини-доступа 32/2

Холецистэктомия из мини-доступа холедохолито-томия, дренирование холедоха 2

Холецистэктомия из мини-доступа холедохолито-томия, холедоходуоденоанастомоз 2

Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, лапароскопическая холецистэктомия 4

Пункция желчного пузыря, РХПГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа 41

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем 76 /2

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем 21

Пункции желчного пузыря под УЗИ- контролем РХПГ, ПСТ 12/1

Чрескожное дренирование желчного пузыря под УЗИ- контролем, РХПГ, ПСТ 21

Пункции желчного пузыря под УЗИ - контролем и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ- контролем 2

Стентирование протоков 52/8

ВСЕГО 260/13 186 /17

Примечание - за косой чертой - умершие.

С целью расчета вероятности развития летального исхода была выполнена оценка степени тяжести пациентов в соответствии с балльной системой шка-

лы APACHE-II. Интегральная оценка по этой шкале выполнялась как при поступлении больного в стационар, так и в ходе лечения пациента. Больные были распределены на 7 групп (табл.5). Удельный вес пациентов с суммой баллов более 20 в основной группе составила 68,9%, в контрольной - 70,4%. При прогнозировании результатов лечения острого холецистита посредством традиционного хирургического вмешательства в обеих группах пациентов исходили из расчетов вероятностного развития летального исхода, с учетом коэффициента тяжести хирургического вмешательства, вида и продолжительности анестезии.

Таблица 5.

Сумма баллов по системе APACHE- II в момент госпитализации

Сумма баллов Количество больных

Основная (п =260) Контрольная (п=186)

До -9 17 (6,5%) 10 (5,3%)

10-14 21 (8,1%) 16 (8,5%)

15-19 43 (16,5%) 29 (16%)

20-24 71 (27,4%) 58(31,1%)

25-29 69 (26,5%) 46 (24,6%)

30-34 28 (10,8%) 19(10,2%)

Более 35 11 (4,2%) 8 (4,3%)

Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось в соответствии с протоколами Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. В тоже время, тяжесть сопутствующей патологии и степень декомпенсации жизненно важных функций организма при госпитализации пациента не допускали возможности выполнения оперативного вмешательства в рекомендованные протоколами сроки. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств считали разлитой перитонит, перфоративный холецистит, околопузырные абсцессы, гнойный холангит на фоне механической желтухи. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков.

Показания к срочной операции (до первых 6 часов) были выставлены 33 (17,9%) пациентам (перитонит - у 27 и холангит - у 6). Оперативное лечение было выполнено под общим обезболиванием, традиционным доступом. Операция сводилась к холецистэктомии, холедохотомии (7), дренированию холе-доха по Керу (7), интубации тонкой кишки (4), санации и дренированию брюшной полости. У 153 больных лечение начинали с консервативных мероприятий. Эффективность лечения контролировали по балльной системе шкалы APACHE-II посредством мониторинга клинических данных, результатов инструментальных исследований и лабораторных параметров на 1, 2-3, 4-5, 6-9, 10-12 и 13 и более суток лечения. Полученные результаты представлены в таблице №6. В первые сутки больные оперированы не были. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 30 (19,6%) больных, у которых нарастала степень тяжести состояния. В тоже время у 18 (11,8%) пациентов степень тяжести снизилась, в среднем на 11 баллов, однако

снизить класс операционно-анестезиологического риска по системе ASA не удалось ни у одного пациента. Все 4 больных, у которых суммарная степень тяжести была выше 35 баллов, умерли на 2 - 3 сутки.

Таблица б

Динамика тяжести состояния пациентов контрольной группы (п =153) по шкале APACHE-I I (том числе и после операции), количество оперированных и умерших в группе больных с начальной консервативной терапией (р< 0,005)

Сумма баллов Временные интервалы и количество больных

1 сутки 2-3 сутки 4-5 сутки 6-9 сутки 10 -12 сутки >13 сутки

До 9 10 19 33 38 79 (21) 97

10-14 16 21(1) 27 41 38(13) 41

15-19 20 24(1) 36(9) 38(6) 22(1) 5

20-24 48 33(11) 22(11) 16(3) 4 -

25-29 39 36(7) 18 (16)/1 12(5) - -

30-34 14 14 (6)/2 9 (7) /1 8(6) - -

>35 6/2 4 (4)/4 - - —

Всего 153/2 151 (30)/6 145 (43)/2 143 (20) 143 (35) 143

Примечание: за косой чертой умершие, в скобках - оперированные в связи с неэффективностью консервативной терапии

В связи с прогрессированием интоксикации, обусловленной деструкцией желчного пузыря и появлением перитонеальной симптоматики, на 2 - 3 сутки по абсолютным показаниям были оперированы еще 30 больных. Умерли из них в ближайшие часы после операции 6 (20%) пациентов. Причиной их смерти явилась прогрессирующая неэффективность кровообращения, усугубившаяся нарастанием интоксикации и тяжестью хирургического вмешательства.

На 4 - 5 сутки показания к оперативному лечению были выставлены у 43 (30%) больных со степенью тяжести от 15 до 34 баллов. Степень тяжести в этой группе повысилась, в среднем, на 8 баллов. В ближайшие часы после операции умерло 2 (5%) пациентов. У 60 (41,4%) пациентов с тяжестью состояния до 14 баллов отмечалось значительное улучшение состояния, регрессирование симптомов, в том числе и сонографических, острого холецистита и у 18 из них удалось снизить операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY, однако вероятность летального исхода оставалась высокой (до 10%), в связи с чем была продолжена консервативная терапия.

На 6 - 9 сутки существенное улучшение состояния отмечалось у 81 (56,4%) пациента (в среднем снижение степени тяжести на 14 баллов). У 31 из них был снижен операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY (22) и III (9). На основании этого и r елячи г. пигепм пятчтня гнойно-септических осложнений у 20 пациентов были выполнены оперативные вмешательства без летальных исходов. На 10 - 12 сутки оперированы 35 больных, в связи с сохраняющейся температурной реакцией, неблагополучной сонографи-ческой картиной, не позволяющей исключить наличие абсцесса в области

желчного пузыря. После тринадцатых суток оперативные вмешательства не выполнялись, летальных исходов также не наблюдали.

Практически у всех оперированных больных, независимо от примененного доступа, отмечалось нарастание степени тяжести (в среднем на 14 баллов) в первые сутки с последующим снижением. Однако, при прочих равных условиях, тяжесть состояния после традиционных операций была значительно выше (в среднем на 6 баллов), что можно объяснить большей травматичностью доступа. В тоже время, во время холецистэктомии посредством эндовидеохирургиче-ской технологии у 7 пациентов наблюдались нарушение ритма сердца или нестабильная гемодинамика с падением артериального давления до критических цифр (менее 70/30 мм.рт.ст.). Практически все пациенты, независимо от вида доступа, требовали продленной искусственной вентиляции легких (в среднем -в течение 78 часов), 63% из них потребовалась инотропная поддержка. Различные послеоперационные осложнения наблюдались у 52 (40,6%) больных.

Таким образом, лечение пациентов острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска посредством общепринятой тактики сопровождается большим количеством осложнений и высокими цифрами летальности, достигающей 40,6% и 11,7% соответственно.

Основная группа пациентов (260 человек). Различные осложнения желчно-каменной болезни и острого холецистита отмечены у 133 (51,2%) пациентов. Механическая желтуха выявлена у 34,8% (билирубин крови - от 72 мкмоль/л до - 520 мкмоль/л).

Только консервативная терапия проводилась 23 пациентам, у которых пункционный доступ к желчному пузырю по каким либо причинам осуществить не удалось. Из пациентов этой группы с количеством баллов более 35 по шкале АРАСН-П, в первые трое суток умерло 4 человека (при отсутствии про-грессирование деструктивного процесса в желчном пузыре и перитонита). У остальных состояние постепенно улучшилось, они в последующем были выписаны из стационара.

216 пациентам, на фоне проводимой консервативной терапии, в течение первых 3-12 часов с момента госпитализации выполнялась пункция желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных патологических жидкостных образований под УЗИ-контролем. 27 пациентам пункция выполнена однократно , 78 -дважды, 95 - трижды, 14 - четырежды и 2 - пять раз. . При остром холецистите необходимость повторной пункции возникает у 50% - 60% пациентов.

Количество эвакуированной жидкости составило от 20 до 215 мл. Во всех случаях выполнялся посев содержимого желчного пузыря на флору и чувствительность к антибиотикам. При аэробных методиках посева содержимого желчного пузыря, околопузырных и внутрипеченочных жидкостных образований, оно оказалось инфицированным у 95,8% больных. Чаще всего высевали энтерококки (56,9%), ацинобактер (28,2%), кишечную палочку (25,9%) и протей (22,7%). Чувствительность к различным антибиотикам высеянной микрофлоры была весьма высокой (амикацин, цефалоспорины третьего поколения или ципрофлоксацин). Как видно из таблицы 5 в первые сутки никто из пациентов оперирован не был. После пункции субъективное улучшение состояния

на 2 - 3 сутки наступило у 186 (86,1%) больных.. Отрицательная динамика течения острого холецистита на фоне проводимого лечения отмечена у 17 (7,9%) (в контрольной - 19,6%, Р< 0,05) больных. При интегральной оценке степень тяжести повышалась, в среднем на 9 баллов. В связи с ухудшением состояния и нарастанием симптомов перитонита на 4 - 5 сутки 1 больная (тяжесть состояния более 35 баллов) была оперирована. Летальный исход наступил через 13 часов. Крайняя тяжесть состояния остальных 16 пациентов не позволяла выполнить оперативное вмешательство, в связи с чем им, в надежде на успех, продолжалась консервативная терапия (со сменой антибиотиков на препараты из резервного ряда) и выполнялись повторные пункции желчного пузыря. У 52 (24,1%) больных (в контрольной - 11,8%) на 2 - 3 сутки степень тяжести по шкале APACHE- II снизилась, в среднем на 12 баллов, операционно-анестезиологический риск по системе ASA на 1 градацию у 12% больных. Еще 15 пациентов (тяжесть состояние до 14 баллов) были оперированы без летальных исходов.

Таблица 7

Динамика тяжести состояния пациентов основной группы по шкале

APACHE-11 (п =216) при пункционной методике лечения (р.< 0,005)

Сумма баллов Временные интервалы и количество больных

1 сутки 2-3 сутки 4-5 сутки 6-9 сутки 10-12 сутки >13 сутки

До 9 16 31 (12) 63 (21) 108 (25) 124(1) 181

10-14 21 48 (3) 62 (9) 77(4) 64 30

15-19 40 50 34(1) 15(5) 19 3

20-24 51 31 25 11 7 -

25-29 49 39 22 3(2) - -

30-34 28 12 9 - -

>35 И 5 (1)/1 4(1)/1 - - -

Всего 216 216 (16)/ 1 215 (32)/1 214 (35) 214(1) 214

Примечание за косой чертой умершие, в скобках - оперированные в связи с неэффективностью проводимого лечения (84). (умерло 3 больных)

На 4 - 5 сутки у 46 (21,4%) пациентов состояние улучшилось и им удалось снизить степень тяжести интоксикации в среднем на 12 баллов. У 18 из них удалось снизить операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY. 31 (14,4%) больной со степенью тяжести до 19 баллов был успешно оперирован. На 6 - 9 сутки существенное улучшение состояния отмечалось у 60 (28%) больных (в среднем снижение степени тяжести на 16 баллов). У 31 из них был снижен операционно-анестезиологический риск (по системе ASA) с Y на IY (22) и III (9). На основании этого и п смя-ш г. риском развития гнсйпс-септических осложнений 35 пациентов были оперированы. Из них оперативные вмешательства у 2 больных (со степенью тяжести интоксикации 25 - 29 баллов) были вынужденными, в связи с прогрессированием деструктивного процесса. У одной из них наступил летальный исход. На 10 - 12 сутки оперирована только 1 больная. Остальные пациенты были выписаны без хирургического лечения в

связи с купированием явлений острого холецистита. В тоже время в ходе опе-j ративного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии у 7 пациентов наблюдались нарушение ритма или нестабильная гемодинамика с некритическим снижением уровня артериального давления (не ниже 100/60 мм.рт.ст.). Таким образом, эффект малотравматичности эндовидеохирургического доступа у данной категории больных нивелировался присущими методу недостатками, что ограничивало его применение.

При сравнении эффекта травматичности, влияния на сердечнососудистую, дыхательную системы, степени визуализации тканей в зоне операции, частоты развития интра - и послеоперационных' осложнений наиболее выгодным в этой группе больных оказался мини-доступ по методике М.И. Прудкова с использованием набора «мини-ассистент». Он был применен у 76 пациентов, еще 8 были оперированы эндовидеохирургическим способом. Кроме того, мини-доступ позволил у 21 тяжелого больного обойтись эпидуральной анестезией, что позволяло избежать посленаркозной депрессии дыхательной, сердечно-сосудистой системы и способствовало быстрой медицинской реабилитации пациентов.

Лечебные эндоскопические вмешательства были выполнены у 78 больных. Осложнений, связанных выполнением эндоскопических манипуляций, не было, в том числе и при билиарном панкреатите. У всех пациентов до и после манипуляции выполнялись пункции желчного пузыря. Сочетание этих процедур с пункциями желчного пузыря позволяло существенно снизить тяжесть степени интоксикации на 4 - 5 день после вмешательства, в среднем, на 29 баллов.

Таким образом, у пациентов контрольной группы оперативная активность составила 85%, летальность - 6,5%, в то время как в основной оперированы 39,6% больных при послеоперационной летальности 3,6%.

3. Стентнрование общего желчного протока при рубцовой стриктуре.

Средний возраст больных составил (62,4 ± 15,6) лет. Уровень билирубина плазмы крови до проведения дренирования в среднем был (325,5 ± 60,2) мкмоль/л. В 14% случаев больные поступали с клиникой острого холецисто-панкреатита, в 25% -клиникой холангита. Всем пациентам для диагностики уровня поражения биллиарного тракта и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография, эндоскопическое УЗИ, РХПГ. Для декомпрессии билиарной системы выполнялась катетеризация би-лиарного тракта с проведением проводника Glide wire через зону стриктуры в тонкую кишку и установкой наружно - тонкокишечного дренажа (Pig tail 8F) под контролем флюороскопии.

Баллонная дилатация стриктур выполнена баллонными катетерами 8-20 и 10-30 мм (Boston Scientific Corp.). Баллонная дилатация в лечении доброкачественных стриктур желчных протоков была эффективна только у 4 (21,1%) пациентов. В связи с неэффективностью баллонной дилатации было имплантировано 20 металлических эндопротезов, 14 пластиковых стандартных стентов. Оценка результатов, помимо купирования механической желтухи, включала

развитие рецидива обтурации, развитие холангита в отдаленном периоде, оценку качество жизни.

В работе использован металлический стент, выполненный из мононити нитинола. Диаметр эндопротезов составлял 10 мм, длина варьировала от 20 до 38 мм. Для имплантации применялась коаксиальная транспортная система с наружным диаметром 7,0 Р. Продолжительность наблюдения за больным и варьировала от 3 до 26 мес. Применение одиночных протезов малого калибра (менее 7 Рг) не приводит к адекватному восстановлению оттока желчи. При использовании стентов среднего и большого диаметра эффективность дренирования не зависит от диамера и числа установленных дренажей.

Во всех процедурах установки металлических стентов и в течение 30 суток после имплантации осложнений не было. Все пациенты были выписаны из госпиталя на 3-4-е сутки после процедуры стентирования (Рис.1).

За время наблюдения рецидив обтурирующего поражения в основной группе был отмечен у одной больной, где повторная обтурация общего печеночного протока выявлена через четыре месяца после эндопротезирования. Причиной повторной окклюзии явилась пролиферация грануляций в среднем сегменте эндопротеза, что было подтверждено данными чрескожной биопсии атерэктомическим катетером. Для восстановления проходимости обтурирован-ного сегмента был имплантирован эндопротез с покрытием из тефлона.

Рис. 1. Рентгенограммы больной С, 48 лет. а - стент, имплантированный в зоне стриктуры общего печеночного протока; б - восстановленный просвет в проекции стриктуры общего печеночного протока.

Проведенные исследования показали вполне приемлемые характеристики со-храненеия геометрических внутрипросветных параметров в отдаленном периоде у подавлл»ищс1 и билыиишльа больных. Использование нитинолового стента позволяет в группе больных со стриктурами холедоха доброкачественного генеза минимизировать развитие в отдаленном периоде рестеноза (снижение до 7%, постимплантационного хронического холангита (снижение до 3,2%), снизить послеоперационную летальность в целом на 23,5%, в группе

больных с высоким операционно-анестезиологическим риском - на 35,9%, снизить число осложнений на 18,5%.

Сравнительный анализ специфического качества жизни между подгруппами больных после баллонной дилатации и имплантации нитинолового и пластикового стента выявил более лучшие показатели в подгруппах стентирования по шкалам диспепсии (Д), питания (П), социальной адаптации (СА) и эмоционального функционирования (ЭФ), приближаясь к популяционной норме. Полученные в результаты показывают, что использование металлических стентов при доброкачественных стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов, в том числе в экстренной ситуации, является эффективным и безопасным средством восстановления пассажа желчи, а частота рецвдивирования низкая. Выполнение первым этапом наружно-внутреннего холангиодренирования в сочетании с баллонной дилатацией при проксимальных стриктурах, или ЭПСТ с баллонной дилатацией при дистальных стриктурах позволяет ликвидировать желчную ги-пертензию, более достоверно оценить протяженность стриктуры. Одновременное стентирование позволяет купировать явления холангита, билиарного панкреатита в 97% случаев. При наличии наружного чрезкожного дренирования после баллонной дилатации оптимальным является установление металлических стентов, в силу значительно меньшей обструкции просвета, длительного сохранения геометрических показателей просвета.

4. Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью ате-рэктомической камеры при механической желтухе

С целью улучшения верификации причины окклюзии внепеченочных желчных протоков при определении показаний к билиарному стентированию, нами разработана технология чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры. Методика проведена 26 больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым проводились минин-вазивные вмешательства, направленные на купирование желтухи. Средний возраст больных составил 46,4 ± 1,6 лет. Всем пациентам для диагностики уровня поражения билиарного тракта и степени стенозирования просвета выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохолангиография.

Процедура выполняется в условиях существующего наружно - тонкокишечного биллиарного дренажа. В дренаж устанавливается стандартный проводник, тип «1» 0,035 дюйма. По проводнику вводится интродьюссер 9,0Р дис-тальнее места обструкции. Параллельно основному проводнику вводится коронарный проводник 0,014 дюйма по которому атерэктомическая камера доставляется к области забора материала. Поворотом катетера атерэктомическая камера устанавливается окном в сторону объекта (области максимального видимого поражения на рентгеновских снимках. В баллонный катетер осуществляется индефляция рентгеноконтрастного препарата, разбавленного физиологическим раствором в соотношении 1:1 под давлением 6-8 атмосфер. Таким образом происходит механический прижим окна камеры к пораженной стенке желчного протока. Забор материала осуществляется продольным движением фрезы вперед одновременно с вращением последней в любом направлении. По-

еле получения материала, рентгеноконтрастный препарат из баллонного катетера аспирируется, что позволяет повернуть окно камеры к другому участку стенки желчного протока. Забор следующего фрагмента материала проводится по описанной методике. После проведения получения 5-6 проб атерэктомиче-ская камера и коронарный проводник удаляются. Процедура завершается заменой интродьюссера на дренажный катетер, устанавливаемый по основному проводнику. В 2 случаях из 26 выявлена опухолевая природа стеноза (гистологически низкодифференцированная аденокарцинома), что потребовало проведения радикального вмешательства. В 12 случаев верифицирован выраженный гипертрофическиий фибропролиферативный процесс, в остальных случаях - сформированная рубцовая ткань. Этим больным проведено успешное протезирование нитиноловыми стентами. В одном случае иполучить биоптат не удалось, чувствительность метода составила 93,4%, специфичность - 97%. Таким образом, чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэк-томической камеры - эффективная мининвазивная процедура ранней верификации природы стеноза внепеченочных желчных протоков.

Таким образом, эффективность лечения осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском посредством пункционных вмешательств или дренирования желчного пузыря в комбинации с другими ма-лоинвазивными вмешательствами (РХПГ, ПСТ, холецистэктомия из мини-доступа, чрескожное и эндоскопическое стентирование холедоха) существенно выше, нежели при традиционном подходе, позволяет в 59% случаев добиться снижения риска вмешательств. Важным условием эффективности лечения является ранняя верификация причин желчной гипертензии, и раннее адекватное ее устранение, При наличии органических причин (рубцовая стриктура, головчатый билиарный панкреатит) раннее применение ПСТ и стентирования позволяет добиться максимального эффекта при купировании холангита, панкреатита. При механической желтухе, связанной с холедохолитиазом или патологией БДС, дистальным ограниченном стенозе холедоха (до 5 мм) методом выбора при одновременном купировании воспалительных явлений является соче-танное использование предрассечения БДС, эндоскопической баллонной дила-тации с внутрипросветной санацией холедоха. При невозможности ее проведения минимально эффективными методиками следует считать ЭПСТ и пункции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, позволяющие купировать желчную гипертензию, и снизить тяжесть интоксикации, и подготовить пациента к оперативному вмешательству. При наличии показаний к лапарото-мии минидоступ позволил во всех случаях провести радикальное вмешательство. Применение лапароскопически ассистированных вмешательств с приспособлением руки помощника позволило провести адекватную ревизию и дренирование билиарного тракта.

Основными показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства и из мини-доступа в условиях высокого операционно-анестезиологического риска является необходимость ликвидации гнойных осложнений и санации брюшной полости, неэффективности попыток миниинва- ' зивных эндоскопических и эндобилиарных вмешательств. В 78% миниинвазив-

ные технологии позволили исключить необходимость оперативного вмешал тельства, достичь поставленных целей, значительно снизить летальность и число осложнений у данной тяжелой группы больных. Верификация состояния ге-патобилиарной зоны должна быть основана на максимально возможном комбинированном применении неинвазивных лучевых методов, в частности УЗИ, эндоскопического УЗИ, КТ томографии с холангиографией. При необходимости интраоперационной верификации билиарного тракта применение интраопера-ционной УЗИ, интраоперационной холедохоскопии позволяет в 98% случаев верифицировать состояние и решить тактические вопросы.

Следовательно, малоинвазивные вмешательства должны использоваться как этап комбинированной тактики лечения пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Они позволяют снизить тяжесть интоксикации, частоту гнойно-септических осложнений, обусловленных воспалительным процессом в желчном пузыре. Применение этой тактики значительно снижает риск выполнения вынужденных операций при осложненной ЖКБ у тяжелой категории больных, способствуя снижению послеоперационной летальности.

Выводы

1. Дифференцированное применение современных методов лучевой диагностики (контрастная КТ-холангиография, МРТ-холангиография, трансабдоминальное УЗИ, эндоскопическое УЗИ, интраоперационное УЗИ, интраопе-рационная холедохоскопия, РХПГ) при осложненном течении ЖКБ позволяет верифицировать характер патологии внепеченочных желчных протоков, поставить показание к операции, уточнить объем и последовательность предполагаемых вмешательств. Оптимальное их сочетание у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском позволяет в 78% случаев обосновано отказаться от лапаротомии и выбрать эффективное мининвазивное вмешательство.

2. При необходимости интраоперационной верификации состояния билиарного тракта применение интраоперационной УЗИ, интраоперационной холедохоскопии позволяет в 98,4% получить точный ответ и решить тактические вопросы.

3. Выбор лечебной тактики при осложненной ЖКБ у лиц с высоким операци-онно-анестезиологическим риском должен проводиться с учетом возможности дифференцированного этапного применения навигационных, эндоскопических, эндобилиарных и эндовидеохирургических вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию и восстановление проходимости билиарного тракта, купирование явлений холан-гита, верификацию и устранение причин билиарной обструкции.

4. Пункционные методы лечения острого холецистита под УЗИ-контролем показаны при операционно-анестезиологическом риске ГУ - У степени, с целью декомпрессии и санации желчного пузыря. У 67,3% больных они позволяют снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства. Методики навига-

ционной хирургии под УЗИ-контролем могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите у 50,8%.

5. Предпочтительным видом хирургического вмешательства у больных с осложненным течением ЖКБ при высоком операционно-анестезиологическом риске является холецистэктомия из мини-доступа, эндовидеохирургическое вмешательство с использованием «руки-помощника» при минимальном внутрибрюшном карбоксиперитонеуме, которым не присущи осложнения, характерные для напряженного карбоксиперитонеума или широкой лапаро-томии.

6. Внедрение индивидуализированной тактики лечения осложненной ЖКБ у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, подразумевающей применение пункционных методов лечения под УЗИ-контролем, дифференцированного применения эндоскопических, эндобилиарных и эн-довидеохирургических вмешательств позволяет снизить оперативную активность - с 68,8% до 40,4%, частоту послеоперационных осложнений - с 40,6% до 26,7%, послеоперационную летальность - с 6,5% до 3,6%.

7. Внутрипротоковая биопсия при чрескожном реконструктивном вмешательстве на внепеченочном желчном протоке в 97,6% позволяет верифицировать причину стриктуры и внести адекватные изменения в дальнейшую лечебную тактику.

Практические рекомендации.

1. Верификация состояния гепатобилиарной зоны у больных с осложненным течением ЖКБ на фоне высокого операционно-анестезиологического риска должна быть основана на максимально возможном комбинированном применении неинвазивных лучевых методов, в частности УЗИ, эндоскопического УЗИ, КТ томографии с холангиографией, интраоперационного УЗИ.

2. Для оценки причины стриктуры внепеченочного желчного протока на различных уровнях окклюзии целесообразно выполнять внутрипротоковую биопсию при чрескожном реконструктивном вмешательстве.

3. Основными показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства и из минидоступа в условиях высокого операционно-анестезиологического риска является необходимость ликвидации гнойных осложнений и санации брюшной полости, неэффективности попыток миниинвазивных эндоскопических и эндобилиарных вмешательств.

4. При механической желтухе, связанной с холедохолитиазом или патологией БДС, дистальным ограниченном стенозе холедоха (до 5 мм) методом выбора при одновременном купировании воспалительных явлений является сочетайте использование предрассечения БДС, эндоскопической баллонной дилатации с внутрипросветной санацией внепеченочного желчного протока. При невозможности ее проведения минимально эффективными методиками следует считать ПСТ и пункции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, позволяющие купировать желчную гипертензию, и снизить тяжесть интоксикации, и подготовить пациента к оперативному вмешатель- ' ству.

Список опубликованных по теме работ:

1. Калинина М.А Роль релапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений/ Калинина М.А., Сафин И.М., Буряковский Д.Л., Мосягин В.Б.// СПБ МАПО «Современные технологии в хирургии», Санкт - Петербург, 2006 г. с. 385 - 388

2. Мосягин В.Б. Возможности лапароскопической хирургии в лечении острого холецистита/ Мосягин В.Б., Калинина М.А., Сафин И.М.// СПБ МАПО «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости», Санкт - Петербург, 2005 г. с. 88-91

3. Сафин И.М. Малоинвазивные вмешательства в лечении жечнокамен-ной болезни, осложненной острым панкреатитом/ Сафин И.М., Мосягин В.Б.// СПБ МАПО «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости», Санкт - Петербург, 2005 г. с. 83 - 87

4. Глушков Н.И. Малоинвазивные технологии в лечении доброкачественной механической желтухи/ Глушков Н.И., Мосягин В.Б, Верхов-ский B.C., Сафин И.М.// СПБ МАПО «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости», Санкт - Петербург, 2005 г. с. 71 - 76.

5. Глушков Н.И. Лапароскопическая холедохолитотомия/ Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Калинина М.А., Сафин И.М., Петросян A.A. //Методическое пособие для врачей, Санкт - Петербург, издательский дом МАПО, 2005 г.- 36 с.

6. Глушков Н.И. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой/ Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Сафин И.М. //«Вестник хирургии им. И.И.Грекова», 2006 г. с. 75 - 76.

7. Борисов А.Е. Чрескожная внутрипросветная биопсия холедоха с помощью атерэктомической камеры при механической желтухе/ Борисов А.Е., Карев A.B., Сафин И.М., Творогов Д.В.//Материалы XV Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Казань, 2008,- Анналы хирургической гепатологии,- 2008. Т.13, №3.- С.110.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA Американская ассоциация анестезиологов

БДС Большой дуоденальный сосочек

KT Компьютерная томография

РХПГ Ретроградная холангиопанкреатография

пет Папиллосфинктеротомия

ЖКБ Желчно-каменная болезнь

МРТ Магнитно-резонансная томография

УЗИ Ультразвуковое исследование

Лицензия ЛР № 020578 от 04 07 97

Формат 60*84 / 16. Бумага офсетная Печать трафаретная

_Объем 2,0 пл. Тираж 140 экз. За к. 73_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2