Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе

Добровольский, Алексей Альбертович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Добровольский, Алексей Альбертович Челябинск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе

Добровольский Алексей Альбертович

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ОПИСТОРХОЗЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Хрячков Валерий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Привалов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук Сумная Екатерина Марковна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится «11» мая 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.117.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан «_» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - сложный симптомокомплекс, в основе которого лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость желчных протоков в связи с их стриктурой, сдавлением или закупоркой. Описано множество заболеваний, течение которых осложняется развитием механической желтухи. Наиболее частые из них - холедохолитиаз, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы. (Балалыкин А.С., 2000; Хрячков В.В.,2003; Park D.H.,2004). Актуальным для Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) является развитие механической желтухи вследствие закупорки желчных протоков описторхисами. Другими осложнениями описторхоза, ведущими к развитию механической желтухи являются стриктуры желчных протоков (Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003; Бражникова Н.А.,2004).

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) все ещё остается высокой и в структуре заболеваний органов пищеварения составляет около 40%. Среди населения развитых стран частота желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 13%, и более чем у 15-33% больных она осложняется холедохолитиазом (Гальперин Э.И.,1988; Брискин Б.С, Иванов А.Э.1998; Cotton P.B.,1991). Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии (Ермолов А.С., 1996; Клименко Г.А.,2000; Fletcher DR.,2001). Диагностическая и лечебная тактика при холедохолитиазе зависит от большого разнообразия заболеваний, сопровождающих и осложняющих холедохолитиаз (холангит, механическая желтуха, острый холецистит, хронический холецистит, печеночная недостаточность, острый панкреатит и др.) (Прудков М.И.,2002; Джаркенов Т.А.,2004).

Западная Сибирь, Ханты-Мансийский автономный округ являются самым большим очагом заболевания описторхозом: в некоторых населенных пунктах ХМАО 80-87% населения страдают им. Отмечено, что клиническую картину хронической стадии заболевания определяют пролиферативные процессы внутри- и внепеченочных желчных протоков, обтурация протоков описторхисами, что ведет к развитию холангиоэктазов, механической желтухи, холангитов (Хрячков В.В., Бичурин Н.Р.,2002; Бражникова Н.А., 2004). Больные, поступающие в хирургические отделения с признаками механической желтухи, составляют от 2 до 15 % всех больных хирургического профиля, госпитализированных в стационар по неотложным показаниям. Дифференциальная диагностика причин механической желтухи в условиях крупнейшего природного очага описторхоза всегда вызывала особые затруднения (Зиганьшин Р.В., 1964; Альперович Б.И., 1990; Хабас Г.Н., 2003).

В связи с появлением магнитно-резонансной томографии(МРТ) и ее разновидности - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии(МРХПГ) появились новые широкие возможности для неинвазивной диагностики поражений желчных протоков. МРХПГ как первичный метод диагностики исключает другие возможные причины желтухи, наличие или отсутствие билиарной гипертензии и позволяет дать четкое обоснование необходимости применения РХПГ. Получение изображений желчевыводящих протоков аналогичных таковым при РХПГ позволяет во многих клинических ситуациях избежать инвазивных процедур (Л.М.Портной,2003). Таким образом, стало возможным включение в диагностический алгоритм для выяснении причин механической желтухи современных прогрессивных методов исследования, что особенно важно при частом сочетании холедохолитиаза и описторхоза в ХМАО-Югре (Хрячков В.В.,2003).

Учитывая все вышеизложенное, возникает настоятельная необходимость научного комплексного подхода к разработке лечебных и диагностических мероприятий при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой.

Цель работы: Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, улучшающий результаты лечения при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом.

Задачи работы:

1. Провести анализ результатов лечения, характера возникших осложнений при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом при сложившейся лечебно-диагностической тактике.

2. Разработать алгоритм топической диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой.

3. Внедрить разработанный алгоритм в работу хирургических отделений Окружной клинической больницы, провести сравнительный анализ результатов его применения.

4. Выявить и охарактеризовать подгруппу больных с механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения.

Научная новизна. Впервые у больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненных механической желтухой, разработан и применен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, с включением в него магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной

холангиопанкреатографии. Научно обосновано применение магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в изученной группе больных. Выделена группа больных, у которых причиной механической желтухи является описторхозная инвазия. Доказана эффективность консервативной терапии в этой группе больных.

Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 412390) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском институте (ХМГМИ) (ректор - профессор С.В.Соловьев) согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической больницы (главный врач - к.м.н. А.Р.Белявский). Исследование проводилось в 2001-2005 годах на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, профессор В.В.Хрячков).

Практическая значимость. Обоснована необходимость применения магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной

холангиопанкреатографии в процессе дифференциальной диагностики причин механической желтухи при холедохолитиазе и описторхозе. Улучшены результаты лечения в исследуемой группе больных за счет снижения количества эндоскопических папиллосфинктеротомий, общего снижения оперативной активности при улучшении результатов лечения. Значительно сокращено количество ретроградных холангиопанкреатографий, выполняемых с диагностической целью.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Ханты-Мансийск, 16 сентября 2003г.), на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 16 апреля 2003г), 7-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 18 февраля 2004), Первой региональной конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 12 октября 2004г.). Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, кафедры онкологии и общей хирургии ХМГМИ и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 7 статей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Описторхозная инвазия усложняет выявление истинной причины механической желтухи и уровня билиарного блока.

2. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить число эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий и связанных с ней осложнений.

3. Отсутствие по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографий иной, кроме описторхозной, причины высокой обструкции билиарного дерева служит показанием к проведению консервативной терапии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 105 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 21 рисунком.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения используются в работе Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного

специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на наблюдении за 120 больными холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой, которые лечились с 2000 по 2004 год в Окружной клинической больнице г.Ханты-Мансийска. Выборка осуществлялась сплошным методом. В исследование включены больные холедохолитиазом и описторхозом, течение заболеваний у которых осложнилось развитием механической желтухи. В исследование не включались больные с механической желтухой, вызванной опухолями поджелудочной железы, желчных протоков, доброкачественными образованиями печени и поджелудочной железы, острым панкреатитом.

На первом этапе исследования были проанализированы результаты диагностики и лечения больных, у которых использовался традиционный лечебно-диагностический алгоритм. В данную группу были отнесены 53 больных. На основании полученных результатов диагностики и лечения в группе сравнения был разработан лечебно-диагностический алгоритм с включением в него МРТ и МРХПГ. Этот лечебно-диагностический алгоритм

был применен у 67 больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой. Эти больные составили группу исследования.

Анализ сравнимости групп

Анализ сравнимости групп проведен по полу, возрасту, уровню билирубинемии, месту проживания. Результаты сравнения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели сравнимости изучаемых групп больных

Показатель Группа сравнения (п=53) Группа исследования (п= 67) Статистическое различие

Возраст (Me,25%,75%) 57(48,69) 50(45, 68) t U-критерий Манна-Уитни, р>0.05

Пол:

Мужчины (абсолютные числа) % 27(50.94%) 33(49.25%) ^=0.03 р=0.8541

Женщины (абсолютные числа) % 26(49.06%) 34(50.75%) У=о.оз р=0.8541

Выраженность механической желтухи:

билирубин меньше 100 мкмоль/л, (абсолютные числа) % 28(52.83%) 33(49.25%) ¿>=0.15 р=0.6972

билирубин от 100 до 250 мкмоль/л, (абсолютные числа) % 18(33.96%) 23(34.33%) У=о.оо р=0.9665

билирубин больше 250 мкмоль/л, (абсолютные числа) % 7(13.21%) 11(16.42%) У=0.24 р=0.6248

Место проживания больных:

Ханты-Мансийск 29(54.72%) 36(53.73%) У=0.01 р=0.9143

Ханты-Мансийский район 13(24.53%) 13(19.4%) ^=0.46 р=0.4986

Другие населенные пункты округа 11(20.75%) 18(26.87%) /=0.6 р=0.4374

Таким образом, статистически значимых различий по полу, возрасту, уровню билирубинемии, месту проживания не отмечено.

В таблице 2 представлено распределение больных в группах сравнения и исследования в зависимости от причины, вызвавшей развитие механической желтухи.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от причины, вызвавшей развитие механической желтухи

Причина механической желтухи Группа исследования (п=67) Группа сравнения (п=53) Всего % Статистическое различие

Холедохолитиаз 20 18 38 31.67 /=0.12 р=0.7328

Описторхоз 26 16 42 35 /=0.97 р=0.3257

Сочетание холедохолитиаза и описторхоза 21 19 40 33.33 /=0.27 р=0.6031

Таким образом, группы однородны по количеству больных холедохолитиазом, описторхозом и сочетанному поражению описторхозом и холедохолитиазом.

Критерии оценки результатов

Для сравнения эффективности применявшихся методов диагностики рассчитывали их чувствительность, специфичность и точность (Г.Г.Кармазановский,1997).

Чувствительность метода рассчитывали как отношение истинноположительных(ИП) результатов к сумме

истинноположительных(ИП) и ложноотрицательных(ЛО), умноженное на 100%. Чувствительность характеризует способность по данным метода установить заболевание(симптом).

Специфичность метода рассчитывали как отношение истинноотрицательных(ИО) результатов к сумме истинноотрицательных(ИО) и ложноположительных(ЛП), умноженное на 100%. Специфичность характеризует способность по данным метода отвергнуть заболевание(симптом).

Точность метода рассчитывали как отношение истинноположительных и истинноотрицательных результатов к сумме истинноположительных, истинноотрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов, умноженное на 100%, то есть это отношение числа правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов.

Методы исследования. В процессе обследования больных использовали комплекс клинических, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических методов исследования, которые выполнялись по общепринятым методикам. Особенностью исследования было включение в

диагностический алгоритм у больных группы исследования магнитно-резонансной томографии(МРТ) и магнитно-резонансной

холангиопанкреатографии(МРХПГ).

Исследования проведены на магнитно-резонансном томографе «Гироскоп Итера 1,5Т». Полученные изображения по своей информативности во многом превосходят ретроградные холангиопанкреатограммы, получаемые при прямом ретроградном контрастировании. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография(МРХПГ) позволяет точно визуализировать желчные и панкреатические протоки, обеспечивает высокую степень достоверности диагностики хирургических заболеваний печени, желчных путей, позволяет установить уровень блока, протяженность, его причину.

Следующие томограммы иллюстрируют диагностические возможности метода:

Рис.1

Магнитно-резонансная томограмма больной Г.,

история болезни №3243 Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой, конкремент холедоха.

Рис 2

Магнитно-резонансная холангиограмма больного С, история болезни №7977 Описторхоз, обструкция описторхозным

детритом на уровне долевых желчных протоков. Расширение внутрипеченочных протоков при отсутствии расширения холедоха и общего печеночного протока

Методики лечения

В лечении больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненных механической желтухой, предпочтение отдавали малоинвазивным методикам.

В лечении холедохолитиаза основным методом считали эндоскопическую папиллосфинктеротомию, экстракцию конкрементов, при неэффективности -лапаротомия, интраоперационная ревизия желчных протоков, по показаниям -гепатикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

При наличии стриктуры большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха основным методом ее устранения была эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При протяжении стриктуры более 2 см считали

эндоскопическую папиллосфинктеротомию противопоказанной, выполняли лапаротомию, интраоперационную ревизию желчных протоков, гепатикоэнтеростомию на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов, рекомендуемых в настоящее время для биомедицинских исследований (Гланц С, 1998; Fletcher R.H. et al., 1999; Реброва О.Ю., 2002).Полученные при исследовании количественные и качественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов анализа. Статистический анализ данных проводился при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0»(StatSoft, 2001), согласно современным требованиям к проведению статистического анализа медицинских данных. Для сравнения относительных показателей использовали критерий х2 . При небольшом числе наблюдений и низкой частоте появления события (число больных в любой подгруппе менее 5) применялся точный критерий Фишера.

При рассмотрении частоты осложнений и летальных исходов для демонстрации относительной эффективности мы рассчитывали следующие показатели (Fletcher R.H. et al., 1998): частота исходов в группе сравнения, частота исходов в группе исследования(АР-абсолютный риск), снижение абсолютного риска(САР), снижение относительного риска(СОР), число больных, которых необходимо лечить (Needed number treat) (ЧБНЛ=1/САР) -показатель, демонстрирующий сколько больных необходимо подвергнуть исследуемому лечению вместо контрольного, чтобы предупредить возникновение одного осложнения (т. е. получить на одно осложнение меньше).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе работы нами проанализированы результаты диагностики и лечения у 53 больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой, при сложившейся лечебно-диагностической тактике. Несмотря на высокий процент РХПГ, в этой группе больных остается невысокой точность дооперационной диагностики уровня поражения желчных протоков, высок процент осложнений(20%) после выполнения РХПГ и ЭПСТ, нередким показанием к выполнению ЭПСТ остается невозможность выполнить РХПГ канюляционным способом. Следует признать результаты лечения этой группы больных неудовлетворительными, а сложившуюся лечебно-диагностическую тактику - не оправдавшей себя.

С целью улучшения результатов диагностики и дифференциальной диагностики при механической желтухе описторхозной и желчнокаменной природы ,было решено включить в алгоритм исследования МРТ и МРХПГ. Весьма выгодным было бы выполнить эти исследования всем больным механической желтухой, учитывая высокую информативность МРТ и МРХПГ, однако в этом нет необходимости. Был разработан лечебно-диагностический алгоритм, схематично представленный на рисунках 3 и 4:

Рис.З

Алгоритм инструментальной диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой, при выявлении по данным УЗИ расширения внепеченочных желчных протоков

Рис. 4

Алгоритм инструментальной диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой, при выявлении по данным УЗИ нерасширенных внепеченочных желчных протоков

Сравнительная характеристика результатов диагностики и лечения при использовании разработанного лечебно-диагностического алгоритма

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм с включением в него МРТ и МРХПГ был применен у 67 больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой.

УЗИ брюшной полости при поступлении выполнено всем 67 больным. При этом по данным УЗИ расширение внепеченочных желчных протоков выявлено у 36 (53.73%) больных, расширение внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 59 ( 88.06%) больных, холедохолитиаз выявлен у 4(5.97%) больных, холангиоэктазы - у 41(61.19%) больного.

МРТ и МРХПГ были использованы на следующем этапе диагностики у 27 больных, у которых было выявлено расширение внутрипеченочных протоков при отсутствии расширения внепеченочных протоков, либо не удавалось однозначно соотнести данные клиники, общеклинического обследования с результатами ультразвуковых находок. При этом расширение внепеченочных желчных протоков выявлено у 13 ( 48.15%) больных, расширение внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 21 ( 77.78%) больного, холедохолитиаз выявлен у 9 ( 33.33%) больных.

РХПГ в данной группе больных выполнена 31 больному, расширение холедоха выявлено у 27 больных, холедохолитиаз - у 20 больных. ЭПСТ выполнена 28 больным. У 3 больных эндоскопически удалить конкременты не удалось. Сравнительная характеристика количества РХПГ и ЭПСТ в группах исследования и контроля приведена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика РХПГ и ЭПСТ в группах исследования и сравнения

Группа исследования (п=67) Группа сравнения (п=53) Статистические различия

количество % количество %

РХПГ 31 46.27 35 66.04 ^ =4.67 р=0.0307

ЭПСТ 26 38.81 26 49.01 /=1.27 р=0.2605

Из таблицы следует, что отмечено статистически значимое снижение числа РХПГ в группе исследования.

При расчетах АР, САР, ОР, СОР и ЧБНЛ были получены следующие результаты: АР(группа исследования) = 0.0299, АР(группа сравнения) = 0.1321, САР = 0.1022, ОР = 0.2263, СОР = 0.7737, ЧБНЛ = 9.78

В таблице 4 представлен характер развившихся осложнений после транспапиллярных вмешательств.

Таблица 4

Характеристика осложнений после транспапиллярных вмешательств в группах исследования и сравнения

Течение послеоперационного периода Группа сравнения п=53 Группа исследования п=67 Статистическое различие

Неосложненное течение 46 65 ТКФ*, р=0.0387

Всего пациентов с осложнениями 7 2

ТКФ* - точный критерий Фишера

Таким образом, отмечено статистически значимое снижение количества осложнений после транспапиллярных вмешательств в группе исследования.

В таблице 5 и на рисунках 5,6 представлены соотношения оперированных и неоперированных больных в группах исследования и сравнения.

Таблица 5

Характер проведенного лечения в группах исследования и сравнения

Группа исследования (п=67) Группа сравнения (п=53) Статистическое различие

количество % количество %

Оперативное лечение 38 56.72 43 81.13 ^ =8.04 р=0.0046

Консервативная терапия 29 43.28 10 18.87

Рис.5

Соотношение оперированных и неоперированных больных в группе исследования(п=67)

Рис.6

Соотношение оперированных и неоперированных больных в группе сравнения(п=53)

Таким образом, отмечено статистически значимое снижение количества операций в группе исследования по сравнению с группой сравнения.

В таблице 6 представлены исходы лечения больных в группах исследования и сравнения.

Таблица 6

Исходы лечения больных в группах исследования и сравнения

Группа исследования(п=67) Группа сравнения(п=53) Статистическая значимость,ТКФ

Выписаны с улучшением, выздоровлением 66 48 р=0.0589

Умерло 1 5

При расчетах АР, САР, ОР, СОР и ЧБНЛ были получены следующие результаты: АР(группа исследования) = 0.0149, АР(группа сравнения) = 0.1042, САР = 0.0893, ОР = 0.1430, СОР = 0.8570, ЧБНЛ = 11.20

Сравнительная характеристика использованных диагностических методов

Для проведения сравнительной оценки использованных в исследовании диагностических методов были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность каждого из них для выявления расширения холедоха и холедохолитиаза. Для этого было оценено количество

истинноположительных, истинноотрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов при выполнении ультразвукового исследования(УЗИ) печени, РХПГ и МРХПГ. Истинность или ложность заключений оценивали по операционным находкам и производили оценку и расчет показателей только для оперированных больных совместно групп исследования и сравнения.

В сводной таблице 7 представлена сравнительная характеристика изучавшихся методов диагностики:

Таблица 7

Сравнительная характеристика методов диагностики (УЗИ, РХПГ, МРХПГ), использованных для выявления холедохоэктазии(ХЭ) и холедохолитиаза(ХЛ)

чувствительность, % специфичность, % точность, %

ХЭ ХЛ ХЭ ХЛ ХЭ ХЛ

УЗИ (п=81) 93.06 14.08 77.78 90 91.36 23.46

РХПГ (п=59) 97.92 95.24 81.82 94.12 94.92 94.92

МРХПГ (п=8) 100 100 100 100 100 100

Из таблицы следует, что максимальной чувствительностью, специфичностью и точностью обладает МРХПГ, однако, учитывая небольшое число МРХПГ, где удалось получить интраоперационную информацию о состоянии холедоха и наличии холедохолитиаза, считать эти выводы окончательными не представляется возможным. Большей информативностью о роли МРХПГ обладает анализ осложнений и исходов заболеваний в группе исследования, где МРХПГ была использована у 27 больных.

Отмечается низкая чувствительность и точность ультразвукового метода в выявлении холедохолитиаза и невысокая его специфичность в выявлении холедохоэктазии.

РХПГ обладает весьма высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в выявлении холедохоэктзии и холедохолитиаза.

Характеристика подгруппы больных механической желтухой, не нуждающихся в проведении хирургического лечения. Не нуждающимися в оперативном лечении были признаны 26 больных группы исследования. У всех был диагностирован описторхоз в качестве единственной причины, вызвавшей развитие механической желтухи. Медиана распределения в этой подгруппе больных составила 46 лет(интерквартильный размах 35;58).

Отмечено следующее распределение по половому признаку: мужчин в исследуемой подгруппе было 17(65.38%), женщин - 9(44.62%). При сравнении данного показателя со всей группой исследования (мужчин -

49.25%, женщин - 50.75%) отмечено преобладание мужчин в подгруппе неоиерированных больных, которое, однако, не является статистически значимым(;^= 1.9 6р=0.1614)

У девяти из 26 больных при поступлении был заподозрен диагноз острого вирусного гепатита, что привело к первоначальной их госпитализации в инфекционное отделение. В процессе обследования ни у одного из больных диагноз острого вирусного гепатита подтвержден не был. Ранее оперированы на желчных путях четверо из 26 больных(15.38%), что не находит статистически значимых различий со всей группой исследования (д^=1.70 р=0.1918).

Средний уровень общего билирубина в данной подгруппе составил 185,34+/-24.15 мкмоль/л, прямого билирубина - 104.45+/-13.74 мкмоль/л. Эозинофилия отмечена у 14 больных(53.85%). У всех 26 больных обнаружены яйца описторхисов в кале при трехкратном обследовании.

При ультразвуковом исследовании у троих больных было обнаружено расширение внепеченочных желчных протоков, у 24 - расширение внутрипеченочных желчных протоков. РХПГ была выполнена двоим больным в данной подгруппе, ни у одного больного расширения внепеченочных желчных протоков выявлено не было, то есть результаты УЗИ носили ложноположительный характер.

МРТ и МРХПГ были выполнены 15 больным данной подгруппы. Было выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков, отсутствие расширения внепеченоночных желчных протоков. Было подтверждено, что желчные протоки содержат желчь на всем своем протяжении, конкременты отсутствуют, данных за опухоль протоков также не получено.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью нашей работы было улучшение результатов лечения больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненных механической желтухой. Мы стремились улучшить точность диагностики, исключить в данном случае неоправдывающий себя подход «желтуха механическая, лечить надо хирургически», которым нередко объясняли сложности установления дооперационного диагноза. На основании полученных данных предполагалось разработать лечебно-диагностический алгоритм с включением в него МРТ и МРХПГ для более точной диагностики уровня билиарного блока и выявления причины механической желтухи. В основу разработанного алгоритма положены результаты скринингового метода - УЗИ печени. Это объясняется высокой чувствительностью(93.06%) и точностью(91.36%) метода для выявления расширения внепеченочных желчных протоков. На следующем этапе работы разработанный алгоритм был применен в лечении 67 больных группы исследования.

При анализе количества выполненных РХПГ отмечено статистически значимое снижение их количества с 66.04% в группе сравнения до 46.27% в группе исследования =4.67 р=0.0307). Это объясняется заменой РХПГ у части больных в группе исследования на неинвазивную методику -МРХПГ. Снижение количества ЭПСТ с 49.01% в группе сравнения до 38.81% в группе исследования не является статистически значимым =1.27 р=0.2605), что, на наш взгляд, свидетельствует о применении единых принципов коррекции билиарной гипертензии в группах сравнения и исследования.

Значимо, что при анализе осложнений после транспапиллярных вмешательств отмечено снижение общего количества осложнений (ТКФ, р=0.0387) в группе исследования, что свидетельствует о правильности использования МРТ, МРХПГ в разработанном алгоритме и прицельном использовании ЭПСТ у больных в группе исследования. В целом, наши данные о сужении показаний к РХПГ и некотором уменьшении количества ЭПСТ соответствуют данным ряда авторов о возможности МРХПГ частично заменить РХПГ, однако впервые в нашем исследовании получены такие результаты для группы больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой.

Вместе с тем, считаем преждевременным полностью отказываться от эндоскопической коррекции стриктур БДС и терминального отдела холедоха, как это предложено в ряде работ. Наши результаты о количестве осложнений после транспапиллярных вмешательств не дают повода, отказавшись от ЭПСТ при описторхозных стриктурах, перейти к холедоходуоденостомиям, как предлагаю некоторые исследователи(Абушахманов В.К.,2000)

Результатами следующего раздела нашего исследования выявлено, что получено статистически значимое снижение =8.04 р=0.0046) количества оперативных пособий с 81.13% в группе сравнения до 56.72% в группе исследования. Это подтверждает нашу рабочую гипотезу о существовавшем расширении показаний к лапаротомиям и итраоперационной ревизии желчных протоков. Уменьшение количества операций мы объясняем повышением точности диагностики в группе исследования путем раннего выявления с помощью МРХПГ суперинвазивных форм описторхоза, осложненных механической желтухой и не требующих оперативной коррекции. Этот результат, на наш взгляд, очень важен: появилась возможность избежать ненужных, по сути противопоказанных операций, у больных суперинвазивным описторхозом.

Настоящим исследованием установлено, что использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить общую летальность с 11.63% в группе сравнения до 1.49% в группе исследования. Статистический анализ, проведенный с использованием

точного критерия Фишера говорит о р=0.0589, что позволяет расценить полученное значение как очень близкое к статистически значимому уровню р=0.05, принятому в нашем исследовании.

Переходя к обсуждению четвертой задачи нашего исследования о выявлении и описании подгруппы больных с механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения, хотелось бы в первую очередь отметить актуальность решения этой задачи именно для нашего региона, где столь часто встречается описторхоз в виде суперинвазивных форм и его сочетание с холедохолитиазом.

При анализе зависимости места проживания больных, включенных в изучаемую подгруппу не выявлено статистически значимых различий по сравнению с группой исследования. Отмечено лишь увеличение доли жителей Ханты-Мансийского района с 19.40% в группе исследования до 30.77% в подгруппе больных, не подвергнутых оперативному лечению. Данный рост не является статистически значимым(р=0.2394), однако такая тенденция может быть объяснены расположением всех населенных пунктов Ханты-Мансийского района на берегах Иртыша, Оби и их притоков, с одной стороны, и, с другой, большим распространением в сельской местности привычки употреблять сырую или недостаточно обработанную рыбу в пищу.

При поступлении у таких больных нередко ошибочно диагностировался острый вирусный гепатит. Этому способствует относительно молодой возраст (у пожилого в первую очередь заподозрят опухоль головки поджелудочной железы), удовлетворительное самочувствие на фоне имеющейся желтухи и частое безболевое начало заболевания.

Анализируя результаты УЗИ печени, получены статистически значимые данные об отсутствии расширения внепеченочных желчных протоков по сравнению с группой исследования (ТКФ, р=0.001) при отсутствии различий в частоте расширения внутрипеченочных протоков, которое обычно присутствует. Таким образом, можно говорить о характерном для данной подгруппы больных сочетании расширения внутрипеченочных протоков с отсутствием расширения внепеченочных.

Более чем половине больных в этой подгруппе была выполнена МРТ и МРХПГ с целью выявления патологии желчных протоков. Это соответствует предложенному алгоритму диагностики и позволяет убедиться в отсутствии опухолевого поражения протоков, холедохолитиаза, высоких стриктур. Установление диагноза описторхоза в этой подгруппе как единственной причины развития механической желтухи позволяет вовремя выбрать консервативную тактику ведения больных.

ВЫВОДЫ

1.Наличие описторхозной инвазии усложняет выявление истинной причины механической желтухи и уровня билиарного блока.

2.Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить число эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий с 66.04% до 46.27% и связанных с ней осложнений с 15.21% до 3.08%.

3.Точное топическое выявление высокой описторхозной обструкции билиарного дерева позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств, что ведет к улучшению результатов лечения больных механической желтухой при холедохолитиазе и описторхозе.

4.Высокая описторхозная обструкция (сегментарная, субсегментарная) билиарного дерева при отсутствии по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографий иной причины механической желтухи не является показанием к оперативному лечению и должна вестись консервативно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, поступающим в стационар с признаками механической желтухи, в качестве скрининг-метода необходимо проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.

2. При расширении по данным ультразвукового исследования внутрипеченочных протоков в сочетании с нормальными размерами общего печеночного и общего желчного протоков показано выполнение магнитно-резонансной томографии печени, поджелудочной железы, магнитно-резонансной холангиопанкреатографий для выяснения причины обструкции.

3. При расширении внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и безболевой желтухе показано выполнение магнитно-резонансной томографии печени, поджелудочной железы, магнитно-резонансной холангиопанкреатографий для выяснения причины обструкции.

4. При расширении внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и желтухе, сопровождавшейся болевым приступом, показано выполнение ретроградной холангиопанкреатографий и, при наличии по данным ретроградной холангиопанкреатографий показаний, эндоскопической папиллосфинктеротомии.

5. При отсутствии расширения внепеченочных желчных протоков в сочетании с расширением внутрипеченочных желчных протоков(по данным УЗИ и МРТ) и наличии признаков хронического описторхоза

оперативное лечение не показано, больные должны вестись консервативно.

6. В крупном природном очаге описторхоза все больные, поступающие в стационар с признаками желтухи, подлежат прицельному углубленному обследованию для выявления возможной описторхозной инвазии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Добровольский А.А. Диагностика и лечение осложненных описторхозных холангитов/ А.А. Добровольский, В.В. Хрячков, Л.С. Шариков, Д.П.Кислицин , В.Г . Шаляпин, И.П. Громут// Анналы хирургической гепатологии Том 9, №2,2004г. С.204

2. Добровольский А.А. Описторхоз: некоторые особенности диагностической и лечебной тактики при синдроме механической желтухи/А.А.Добровольский, Д.П. Кислицин, В.Н. Еремеева, Л.С. Шариков // Сборник научно-практических статей « Развитие современных медицинских технологий в ОКБ», Ханты-Мансийск, 2003 год.С.101-105

3. Хрячков В.В. Традиционные и новые направления в хирургии желчных протоков при механической желтухе / В.В. Хрячков, Д.П. Кислицин, А.А.Добровольский, В.Н. Еремеева // Актуальные вопросы неотложной хирургии - хирургия повреждений печени, поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков. Ханты-Мансийск-Москва, Выездной пленум,2003 год. С.66-70

4. Загинайко А.В. Острый холецистит на фоне хронического описторхоза / А.В. Загинайко, Д.П. Кислицин, В.В. Хрячков, А.А.Добровольский // Анналы хирургической гепатологии Том 9, №2,2004г., стр.124

5. Хрячков В.В. Эволюция лечебных возможностей мини-доступа при желчнокаменной болезни / В.В. Хрячков, Д.П. Кислицин, А.А. Добровольский, В.Н. Еремеева// Сборник научно-практических статей « Развитие современных медицинских технологий в ОКБ», Ханты-Мансийск, 2003 год Стр.97-101

6. Анищенко П.Н. Осложнения эндоскопической холецистэктомии у коренных и пришлых жителей северных районов, страдающих калькулезным холециститом / П.НАнищенко, Д.П.Кислицин, А.А.Добровольский, В.Н Еремеева// 7 международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 2003 г С.21-23

7. Хрячков В.В. Результаты лечения механической желтухи при описторхозной инвазии и без нее./ В.В.Хрячков, А.А.Добровольский / Материалы Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере», Сургут, 2004г., С.318-320

На правах рукописи

Добровольский Алексей Альбертович

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ОПИСТОРХОЗЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -2005

Тираж 100 экз. Заказ № 309.

Печать выполнена ОАО «Информационно-издательский центр» Ханты-Мансийский автономный округ Тюменской области, 628006, г.Ханты-Мансийск, ул.Мира, 5. Тел. 3-35-52

Лицензия ИД № 00426 от 10 ноября 1999г. Лицензия ПЛД № 77-44 от 15 ноября 1999г.

х 849

'9 МЛЙ2005

Оглавление диссертации Добровольский, Алексей Альбертович :: 2005 :: Челябинск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Холедохолитиаз и описторхоз, осложненные механической желтухой (обзор литературы).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методики исследования.

2.3. Методики лечения

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. Результаты исследования

3.1. Результаты исследования в группе больных при использовании традиционного алгоритма диагностики и лечения.

3.2. Разработка алгоритма топической диагностики поражения желчных протоков при холедохолитиазе и описторхозе, осложненных механической желтухой.

3.3. Сравнительная характеристика результатов диагностики и лечения при использовании разработанного лечебно-диагностического алгоритма.

3.4. Сравнительная характеристика использованных диагностических методов.

3.5. Характеристика подгруппы больных механической желтухой, которые не нуждаются в проведении хирургического лечения.

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Добровольский, Алексей Альбертович, автореферат

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - сложный симптомокомплекс, в основе которого лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему желчных путей: непроходимость желчных протоков в связи с их стриктурой, сдавлением или закупоркой(БМЭ,Т.8,с.83). Описано множество заболеваний, течение которых осложняется развитием механической желтухи. Наиболее частые из них - холедохолитиаз, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы. (Балалыкин A.C., 2000; Park D.H.,2004). Актуальным для Ханты-Мансийского автономного округа(ХМАО) является развитие механической желтухи вследствие закупорки желчных протоков описторхисами (Хрячков В.В.,2003). Другими осложнениями описторхоза, ведущими к развитию механической желтухи являются стриктуры желчных протоков(Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003; Бражникова H.A.,2004).

Заболеваемость желчнокаменной болезнью все ещё остается высокой и в структуре заболеваний органов пищеварения составляет около 40%. Среди населения развитых стран частота желчнокаменной болезни колеблется от 8 до 13%, и более чем у 15-33% больных она осложняется холедохолитиазом(Гальперин Э.И.,1988; Брискин Б.С., Иванов А.Э.1998; Cotton Р.В.,1991). Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии (Ермолов A.C., 1996; Клименко Г.А.,2000; Fletcher DR.,2001). Диагностическая и лечебная тактика зависит от большого разнообразия заболеваний, сопровождающих и осложняющих холедохолитиаз (холангит, механическая желтуха, острый холецистит, хронический холецистит, печеночная недостаточность, острый панкреатит и др.) (Прудков М.И.,2002;Джаркенов Т.А.,2004).

Западная Сибирь, Ханты-Мансийский автономный округ являются самым большим очагом заболевания описторхозом: в некоторых населенных пунктах ХМАО 80-87% населения страдают им. Отмечено, что клиническую картину хронической стадии заболевания определяют пролиферативные процессы внутри- и внепеченочных желчных протоков, обтурация протоков описторхисами, что ведет к развитию холангиоэктазов, механической желтухи, холангитов (Хрячков В.В., Бичурин Н.Р.,2002; Бражникова Н.А.,2004). Больные, поступающие в хирургические отделения с признаками механической желтухи, составляют от 2 до 15 % всех больных хирургического профиля, госпитализированных в стационар по неотложным показаниям. Дифференциальная диагностика причин механической желтухи в условиях крупнейшего природного очага описторхоза всегда вызывала особые затруднения (Зиганшин Р.В.,1964; Альперович Б.И.,1990; Хабас Г.Н.,2003).

В связи с появлением магнитно-резонансной томографии(МРТ) и ее разновидности - магнитно-резонансной холангиопанкреатографии(МРХПГ) появились новые широкие возможности для неинвазивной диагностики поражений желчных протоков. МРХПГ как первичный метод диагностики исключает другие возможные причины желтухи, наличие или отсутствие билиарной гипертензии и позволяет дать четкое обоснование необходимости применения ретроградной холангиопанкреатографии. Получение изображений желчевыводящих протоков аналогичных таковым при РХПГ позволяет во многих клинических ситуациях избежать инвазивных процедур (Л.М.Портной,2003). Таким образом, стало возможным включение в диагностический алгоритм для выяснении причин механической желтухи современных прогрессивных методов исследования, что особенно важно при частом сочетании холедохолитиаза и описторхоза в ХМАО.

Цель исследования: Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, улучшающий результаты лечения при механической желтухе у больных холедохолитиазом и описторхозом.

Задачи исследования:

3. Внедрить разработанный алгоритм в работу хирургических отделений ОКБ, провести сравнительный анализ результатов его применения.

Научная новизна. Впервые у больных холедохолитиазом и описторхозом, осложненными механической желтухой, разработан и применен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, с включением в него МРТ и МРХПГ. Научно обосновано применение МРТ и МРХПГ в изученной группе больных. Выделена группа больных, у которых причиной механической желтухи является описторхозная инвазия. Доказана эффективность консервативной терапии в этой группе больных.

Настоящая работа (Номер государственной регистрации 0120.0 412390) выполнена в Ханты-Мансийском государственном медицинском институте(ХМГМИ)(ректор - профессор С.В.Соловьев) согласно плану научно-исследовательской работы, на базе Окружной клинической болышцы(главный врач —А.Р.Белявский). Исследование проводилось в 20012005 годах на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии ХМГМИ (заведующий кафедрой - Заслуженный врач РФ, профессор В.В.Хрячков).

Практическая значимость. Обоснована необходимость применения МРТ и МРХПГ в процессе дифференциальной диагностики причин механической желтухи при холедохолитиазе и описторхозе. Улучшены результаты лечения в исследуемой группе больных за счет снижения количества ЭПСТ, общего снижения оперативной активности при улучшении результатов лечения. Значительно сокращено количество РХПГ, выполняемых с диагностической целью. Предложенный алгоритм может быть использован в других лечебно-профилактических учреждениях.

Апробации работы п публикации. Основные положения диссертации доложены на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (Ханты-Мансийск, 16 сентября 2003 г.), на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 16 апреля 2003г), 7-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии(Москва, 18 февраля 2004), Первой региональной конференции хирургов (Ханты-Мансийск, 12 октября 2004г.). Результаты работы обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии с курсом онкологии ХМГМИ и коллектива хирургов Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска. По теме работы опубликованы 7 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Описторхозная инвазия утяжеляет течение механической желтухи при холедохолитиазе, усложняет выявление истинной причины желтухи и уровня билиарного блока.

3. Отсутствие по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии иной, кроме описторхозной, причины высокой обструкции билиарного дерева служит показанием к проведению консервативно терапии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе"

ВЫВОДЫ

1. Наличие описторхозной инвазии усложняет выявление истинной причины механической желтухи и уровня билиарного блока.

2. Использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить число эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий с 66.04% до 46.27% и связанных с ней осложнений с 15.21% до 3.08%.

3. Точное топическое выявление высокой описторхозной обструкции билиарного дерева позволяет избежать неоправданных оперативных вмешательств, что ведет к улучшению результатов лечения больных механической желтухой при холедохолитиазе и описторхозе.

4. Высокая описторхозная обструкция (сегментарная, субсегментарная) билиарного дерева при отсутствии по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографий иной причины механической желтухи не является показанием к оперативному лечению и должна вестись консервативно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным, поступающим в стационар с признаками механической желтухи, в качестве скрининг-метода необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости.

2. При расширении по данным УЗИ внутрипеченочных протоков в сочетании с нормальными размерами общего печеночного и общего желчного протоков показано выполнение МРТ печени, поджелудочной железы, МРХПГ для выяснения причины обструкции.

3. При расширении внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и безболевой желтухе показано выполнение МРТ печени, поджелудочной железы, МРХПГ для выяснения причины обструкции.

4. При расширении внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков и желтухе, сопровождавшейся болевым приступом, показано выполнение РХПГ и, при наличии по данным РХПГ показаний, ЭПСТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Добровольский, Алексей Альбертович

1. Абушахманов В.К. Описторхозные стриктуры дисталыюго отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка и их хирургическая коррекция : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.К. Абушахманов. Томск, 2000.-С. 26.

2. Альперович Б.И. Лечение хирургических осложнений описторхоза / Б.И. Альперович // Материалы межобластной научно-практической конференции по проблеме «Описторхоз человека». Томск, 1979. - С. 5-8.

3. Альперович Б.И. Описторхозные стриктуры большого дуоденального сосочка / Б.И. Альперович, В.К. Абушахманов // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, № 1. - С. 71-77.

4. Альперович Б.И. Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза / Б.И. Альперович, М.В. Толкаева // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 36-42.

5. Альперович Б.И. Хирургия осложнений описторхоза / Б.И. Альперович, H.A. Бражникова, А.Б. Ли. Томск, 1990. - 224 с.

6. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей : руководство для врачей / под ред. проф. Б.И. Альперовича. Томск, 1997. - 605 с.

7. Альперович Б.И., Бражникова H.A., Ли А.Б. Хирургия осложнений описторхоза / Б.И. Альперович, H.A. Бражникова, А.Б. Ли. Томск, 1990. -224 с.

8. Амелин С.П. Травма печени и изолированные повреждения желчного пузыря у больных описторхозом : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.П. Амелин. Свердловск, 1988. - 16 с.

9. Андреев А.Л. Лечение холедохолитиаза. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке и способы их завершения / А.Л. Андреев, В.Г. Учваткин, В.В. Седлецкий и др. // Эндоскопич. хирургия. 1999.-№ 5. - С. 22-26.

10. Архипов А. А. Эндоскопическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом / A.A. Архипов, С.А. Султанов //Воен.-мед. журн. 2004. - № 5. - С. 53-54.

11. Ахрем-Ахремович P.M. Описторхоз человека: Клиника, лечение и профилактика / P.M. Ахрем-Ахремович. 2-е изд., перераб и доп. - М. : Медгиз, 1963.- 147 с.

12. Н.Басси С. Что делать с периампулярными образованиями? / С. Басси, Дж. Баттурини, Р. Сальвиа и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. -Т.8, № 1.-С. 98-106.

13. Белобородова Э.И. Распространенность холелитиаза и его связь с описторхозной инвазией по данным вскрытий в г. Томске / Э.И. Белобородова, В.Н. Серебрякова, Е.В. Белобородова // Сибирский журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 2000. -№ 10. - С. 104-105.

14. Белов Г.Ф. / Г.Ф.Белов, Ф.А.Фейгинова // Научные труды / Новосибирский мед. ин-т. 1969. - Т. 46. - С. 275.

15. Белозеров Е.С. Описторхоз / Е.С. Белозеров, Е.П. Шувалова. Л. : Медицина, 1981.- 127с.

16. Бородач В.А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза / В.А. Бородач, A.B. Бородач, Н.И. Шкуратова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - № 6. - С. 20-24.

17. Борьба с трематодными инвазиями пищевого происхождения : Доклад Исследовательской группы ВОЗ / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995. - 216 с.

18. Бражникова H.A. Гнойные холангиты при паразитарных желтухах / H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай, JI.M. Парамонова // Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей : сб. науч. ст. — Иркутск, 1994.-С. 26-32.

19. Бражникова H.A. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза / H.A. Бражникова, В.Ф. Цхай // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 2. - С. 63-71.

20. Бражникова H.A. Механическая желтуха при раках органов обитания описторхисов / H.A. Бражникова // Первый Московский международный конгресс хирургов. М, 1995. - С. 321-322.

21. Бражникова H.A. Хирургические осложнения хронического описторхоза / H.A. Бражникова // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. -С. 88-93.

22. Бражникова H.A. Хирургия осложнений описторхоза : дис. . д-ра мед. наук / H.A. Бражникова. Томск, 1989. - 387 с.

23. Брискин Б.С. Холедохолитиаз: проблемы и перспективы / Б.С. Брискин, А.Э. Иванов, П.В. Эктов и др. // Анналы хирургической гепатологии. -1998.-№ 2.-С. 71-78.

24. Брискин Б.С. Новый взгляд на структуру запирательного механизма терминального отдела общего желчного протока / Б.С. Брискин, Г.П. Титова, П.В. Эктов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1.-С. 63-71.

25. Бронштейн A.M. Анализ пораженности описторхозом пришлого населения в одном из эндемических очагов Среднего Приобья / A.M. Бронштейн // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1987. - № 3. -С. 52-57.

26. Бычков В.Г. Описторхоз и рак печени у населения гиперэндемичного очага ВО / В.Г. Бычков. М. : Наука, 1992. - 176 с.

27. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова. М. : Медицина, 1988. - 271 с.

28. Гальперин Э.И. Холедохолитиаз эндоскопические возможности его разрешения /Э.И. Гальперин, И.В. Громова, JI.A. Зубарева и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. -№ 3. - С. 46-47.

29. Гейниц A.B. Лечение острого холангита / A.B. Гейниц, H.A. Тогонидзе, М.С. Атаян // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т.8, № 1. - С. 107-111.

30. Гибадуллин А.Х. Интраоперационная холангиоскопия в лечении больных с механической желтухой : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Х. Гибадуллин ; Башкир, гос. мед. ун-т. Уфа, 2004. — 21 с.

31. Гузеева Т.М.Заболеваемость описторхозом на территории г. Нижневартовска / Т.М. Гузеева, С.И. Ключников // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 2002. - № 2. - С. 13-15.

32. Джаркенов Т. А. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / Т.А. Джаркенов, A.A. Мовчун, М.В. Хрусталева и др. // Хирургия. 2004. - № З.-С. 13-17.

33. Егиев В.Н. К выбору тактики лечения холедохолитиаза / В.Н. Егиев, А.И. Валетов, М.Н. Рудакова и др. // Эндоскопич. хирургия. 2000. - № 6. - С. 13-15.

34. Зубов H.A. Описторхоз противопоказание к диагностической пункции печени (патоморфологическое исследование) / H.A. Зубов // Клин, медицина. - 1965.-№ 11.- С. 69-72.

35. Ившин В.Г.Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1, № 1. -С.121-131.

36. Каримов Ш.И. Эндобилиарная хирургия влечении механической желтухи /Ш.И. Каримов // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1, № 1. -С. 91-97.

37. Каримов Ш.И. Место и возможности малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой / Ш.И. Каримов, В.Л. Ким, Ш.А. Юнусметов и др // Эндоскопич. хирургия. 2003. - № 1. - С.23-26.

38. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода(«чувствительность», «специфичность», «общая точность») / Г.Г. Кармазановский // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 139-142.

39. Клименко Г.А. Холедохолитиаз / Г.А. Клименко. М. : Медицина, 2000. -224 с.

40. Коломиец П.И. Лечение хирургических осложнений описторхоза / П.И. Коломиец, И.С. Молов // Материалы межобластной научно-практической конференции по проблеме «Огшсторхоз человека». Томск, 1979 - С. 94.

41. Короткевич А.Г. К выбору тактики лечения осложненных форм желчнокаменной болезни / А.Г. Короткевич, В.Ф. Меньшиков, Ю.М. Крылов и др. // Вестн. хирургии им И.И. Грекова. 1997. - № 1. — С. 3235.

42. Котовский А.Е Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии / А.Е. Котовский, И.В. Поздеев, Л.В. Тупикин. -Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 132-135.

43. Крылов Г.Г. Сравнительная патоморфология печени при суперинвазивном описторхозе различных животных и человека : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Г. Крылов. Тюмень, 1995. - 27 с.

44. Куимова И.В. Оценка современных методов лабораторной диагностики и лечения хронического описторхоза : автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Куимова ; Новосиб. гос. мед. ин-т. Новосибирск, 1989. - 20 с.

45. Кульчиев A.A. Хирургическое лечение осложнений описторхозного склерозирующего панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Кульчиев ; Тюмен. гос. мед. ин-т. Свердловск, 1980. - 15 с

46. Лотов А.Н. Диагностические и лечебные процедуры под ультразвуковым контролем у больных механической желтухой / A.M. Лотов, С.А. Кондрашин, В.Я. Заводнов и др. // Хирургия. 1996. -№ 3. - С. 57-58.

47. Луцевич Э.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Э.В. Луцевич, А.П. Уханов, В.М. Мешков и др. // Эндоскопическая хирургия. -1999.-№4.-С. 3-9.

48. Луцевич Э.В. Эндохирургические вмешательства у больных холедохолитиазом / Э.В. Луцевич, В.М. Мешков, М.В. Семенов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - № 2. - С. 81.

49. Малышева Л.Г. Морфогенез печени при суперинвазионном описторхозе (эксперим. исслед.) : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Малышева ; Свердл. гос. мед. ин-т. Новосибирск, 1986. - 20 с

50. Мамонтов В.В. Диагностика и лечебная тактика при желчнокаменном панкреатите / В.В. Мамонтов // Новое в медицине и медицинском образовании : материалы юбилейной науч. конф., посвящ. 80-летию лечебного фак. Омской гос. мед. акад. Омск, 2001. - С. 84-85.

51. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза / Е.Г. Мачулин. Минск : Харвест, 2000. - 160 с.

52. Мерзликин Н.М. Возможности и особенности лапароскопической холецистэктомии при описторхозе / Н.М. Мерзликин, И.Ю. Клиновицкий, В.И. Барабан и др. Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, № 1. -С. 56-61.

53. Мясоедов B.C. Эпидемиология описторхоза / B.C. Мясоедов. — Томск : Изд-во ТГУ, 1960.-98 с.

54. Павлов В.В. Диагностический поиск при механической желтухе / В.В. Павлов, С.А. Никитченко, Г.И. Селезнев и др. // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. Омск, 1996. - С. 54-55.

55. Пальцев А.И. Заболевания органов пищеварения при хроническом описторхозе / А.И. Пальцев. Новосибирск, 1996. - 173 с.

56. Панцырев Ю.М. Первый опыт эндоскопической баллонной папиллодилиатации при холедохолитиазе : тез. докл. IV съезда по эндоскопич. хирургии / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров и др. // Эндоскопич. хирургия. 2001. — № 3. - С.63.

57. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холедохолитиазе / Ю.М. Панцырев, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6, № 2. - С. 64-71.

58. Плотников H.H. Описторхоз. (Гельминтоз печени и поджелудочной железы) / H.H. Плотников. М. : Изд-во АМН СССР, 1953. - 128 с.

59. Портной J1.M. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М. Портной, Л.Б. Денисова, Е.В. Уткина и др. // Хирургия. 2003. - № 7. - С. 59-65.

60. Принципы комплексного эндоскопического лечения холедохолитиаза : тез. докл. Ш Всерос. съезда по эндоскоп, хирургии / A.C. Балалыкин, Г.В. Азаров, В.В. Гвоздик и др. // Эндоскопич. хирургия. 2000. - № 2. - С. 8.

61. Пустовалова В.Я. Эпидемиология описторхоза и принципы его профилактики в условиях активизации миграции населения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Я. Пустовалова. М., 1994. - 49 с.

62. Ревякин В.И. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при механической желтухе / В.И. Ревякин, Ю.В. Василенко, С.А. Гращенко // Хирургия. 1996. - № 3. - С. 59-63.

63. Смолин В.Г. Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия при холедохолитиазе терминального отдела общего желчного протока : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Смолин ; Амурская гос. мед. акад. -Хабаровск, 2004. 22 с.

64. Соколович А.Г. Хирургическое лечение описторхозных холангитов : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Соколович. Томск, 1989.-20 с.

65. Старостина О.Ю. Сероэпидемиологические исследования в системе эпидемиологического надзора за описторхозной инвазией : дис. . канд.мед. наук / О.Ю Старостина ; Омский НИИ природноочаговых инфекций. -Омск, 1999. 140 л.

66. Степанова Т.Ф. Особенности описторхоза у коренного и пришлого населения Сибирского Севера / Т.Ф. Степанова. Тюмень : Изд-во Тюмен. гос. ун-та, 2001. - 99 с.

67. Стрекаловский В.П. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз / В.П. Стрекаловский, Ю.Г. Старков, К.С. Ризаев, P.C. Григорян // Эндоскопич. хирургия. 1999. - № 6. - С. 3-5.

68. Толкаева М.В. Ультразвуковая диагностика хирургических осложнений описторхоза : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Толкаева. Томск, 1999.-23 с.

69. Топчиашвили З.А. Повторные операции на желчных путях / З.А. Топчиашвили // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 25-28.

70. Федоров В.Э. Выбор хирургической тактики и методов лечения больных неопухолевой механической желтухой : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Э. Федоров ; Саратов, гос. мед. ун-т. Саратов, 1997. — 32 с.

71. Хабас Г.Н. Профилактика и лечение осложнений описторхоза печени / Г.Н. Хабас // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - № 3. - С.91-94.

72. Хараламбус С. Клиническая оценка папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка : автореф. дис. канд. мед. наук / С. Хараламбус ; РУДН. М., 2002. - 15 с.

73. Харнас С.С. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом /, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер и др. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 3 6-41.

74. Харченко В.П. Рентгеноэндоскопические методы наружно-внутреннего дренирования желчных протоков при механической желтухе / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, А.Д. Соломатин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2000. - № 4. - С. 47-50.

75. Хачатрян С. А. Клиническое значение холангиоэктазии при холедохолитиазе : автореф. дис. канд. мед. наук / С.А. Хачатрян ; Санкт-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова. СПб., 2000. - 22 с.

76. Хващевский А.И. Особенности лапароскопической холецистэктомии при хроническом описторхозе : автореф. . канд. мед. наук / А.И. Хващевский. Томск, 1999.

77. Хохлова Н.И. Совершенствование методов лабораторной диагностики описторхоза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И. Хохлова ; Новосиб. гос. мед. ин-т. Новосибирск, 1996. - 23 с.

78. Хрячков В.В. Диагностика и хирургическая тактика при холедохолитиазе сочетающемся с гнойным холангитом / В.В. Хрячков // Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ.-Пермь, 2001.-С. 63.

79. Хрячков В.В. Клинические лекции по хирургии гепато-панкреато-дуоденальной зоны/В.В. Хрячков. Ханты-Мансийск, 2003.-210 с.

80. Цхай В.Ф. Печеночная недостаточность при механическом холестазе паразитарного генеза / В.Ф. Цхай, H.A. Бражникова, JI.M. Парамонова и др. // Бюл. сибирской медицины. 2004. - Т. 3, № 2. - С. 73-78.

81. Цхай В.Ф. Механические желтухи паразитарной природы : автореф. . д-ра мед. наук / В.Ф. Цхай. Томск, 1993.

82. Чернеховская Н.Е. Комбинированное лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой / Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, В.А. Кулиш // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. 2001. - № 3. - С. 90-92.

83. Шаповальянц С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе / С.Г. Шаповальянц, АЛО. Цкаев, Г.В. Грушко // Анналы хирургической гепатологии. 1997. -№ 2. -С. 117-122.

84. Шаповальянц С.Г. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди современная альтернатива папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза / С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров, С.Ю. Орлов // Эндоскопич. хирургия. - 2001. - № 4. - С. 48-56.

85. Шлычков A.B. Заболевания внутренних органов у населения эндемического очага описторхоза: особенности клиники, патогенеза, лечения : автореф. дис. д-ра мед. наук / A.B. Шлычков; Омский гос. мед. ин-т.-Омск, 1990. -34 с.

86. Яблоков Д.Д. Описторхоз человека / Д.Д. Яблоков. Томск : Изд-во ТГУ, 1979.-238 с.

87. Abou-Saif A. Complications of gallstone disease: Mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus / A. Abou-Saif, F.H. Al-Kawas // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, № 2. - P. 249-254.

88. Adamek H.E. Magnetic resonance imaging in gastroenterology: time to say good-bye to all that endoscopy? / H.E. Adamek, H. Breer, T. Karschkes et al. // Endoscopy. 2000. - Vol. 32, № 5. - P. 406-410.

89. Akai P.S. Egg-negative residents of an Opisthorchiasis-endemic area possess high levels of anti-Opisthorchis antibodies / P.S. Akai, S. Pungpak, V. Kitikoon et al. // Adv. Exp. Med. Biol. 1995. - Vol. 371B. - P. 983-986.

90. Analysis of complications and deaths in aged patients with obstructive jaundice / D. Ouyang, H. Qiu, X. Lu, M. Long // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. -1999. Vol. 24, № 2. - P. 181-182, 210.

91. Arthur J.D. Management of gallstone disease in the elderly / J.D. Arthur, P.R. Edwards, L.S. Chagla // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2003. - Vol. 85, № 2. -P. 91-96.

92. Baron T.H. Past, present, and future of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: perspectives on the National Institutes of Health consensus conference / T.H. Baron, D.E. Fleischer // Mayo Clin. Proc. 2002. -Vol. 77, №5.-P. 407-412.

93. Berger B. Opisthorchiasis simulating a malignancy / B. Berger, M. Vierbuchen HZ. Gastroenterol. 2001. - Vol. 39, № 2. - P. 173-175.

94. Bergman J.J. Diagnosis and treatment of cholelithiasis / J.J. Bergman, M.J. Bruno, G.P. van Berge Henegouwen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2000. - Vol. 144, №2.-P. 69-74.

95. Bhargava D.K. Endoscopy and biliary parasites / D.K. Bhargava // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. - Vol. 6, № 1. - P. 139-152.

96. Bilbao M.K. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A study of 10 000 cases / M.K. Bilbao, C.T. Dotter, T.G. Lee, R.M. Katon // Gastroenterology. 1976. - Vol. 70, № 3. -P. 314-320.

97. Bornman P.C. Management of cholangitis / P.C. Bornman, J.I. van Beljon, J.E. Krige // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. - Vol. 10, № 6. - P. 406414.

98. Carr-Locke D.L. Biliary pancreatitis / D.L.Carr-Locke // Can. J. Gastroenterol.-2003.-Vol. 17, № 3.-P. 205-208.

99. Charatcharoenwitthaya P. Predictive factors for synchronous common bile duct stone in patients with symptomatic cholelithiasis / P. Charatcharoenwitthaya, Y. Sattawatthamrong, S. Manatsathit et al. / J. Med. Assoc. Thai.-2004.-Vol. 87, №2.-P. 131-136.

100. Chiu A. Late complications of infection with Opisthorchis viverrini / A. Chiu, M. Neff, G. Garcia // West J. Med. 1996. - Vol. 164, № 2. - P. 174176.

101. Choudari C.P. Success of ERCP at a referral center after a previously unsuccessful attempt / C.P. Choudari, S. Sherman, E.L. Fogel et al. // Gastrointest. Endosc. 2000. - Vol. 52, № 4. - P. 478-483.

102. Coakley F.V. Magnetic resonance cholangiopanc- reatography / F.V. Coakley, L.H. Schwartz // J. Magn. Reson. Imaging. 1999. - Vol. 9, № 2. - P. 157-162.

103. Cotton P.B. Laparoscopic cholecyctectomy and the biliary endoscopist / P.B. Cotton, J. Bailie, T.N. Pappas, W.S. Meyers // Gastrointest. Endosc. -1991.-Vol. 37, № l.-P. 94-97.

104. Czako L. Diagnostic role of secretin-enhanced MRCP in patients with unsuccessful ERCP / L. Czako, T. Takacs, Z. Morvay et al. // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10, № 20. - P. 3034-3038.

105. De U. Recurrent pyogenic cholangitis / U. De, A.N. Acharya // J. Indian Med. Assoc. -2001. Vol. 99, № 11. - P. 651-652.

106. Duncan N.D. Biliary surgery in sickle cell disease: the Jamaican experience / N.D. Duncan, A.I. Smith, A.H. McDonald, D.I. Mitchell // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2002. - Vol. 47, № 1. - P. 414-417.

107. Dusdurova I. Unenhanced helical computed tomography in the diagnosis of choledocholithiasis / I. Dusdurova, M. Danaci, A. Bektas et al. // Tani Girisim Radyol. 2003. - Vol. 9, № 2. - P. 213-219.

108. Fletcher D.R. Gallstones. Modern management / D.R.Fletcher // Aust. Fam. Physician. 2001. - Vol. 30, № 5. - P. 441-445.

109. Fletcher N.D. Common bile duct papillary adenoma causing obstructive jaundice: case report and review of the literature / N.D. Fletcher, P.E. Wise, K.W. Sharp / Am. Surg. 2004. - Vol. 70, № 5. - P. 448-452.

110. Fletcher N.D. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis / N.D. Fletcher, P.E. Wise, K.W. Sharp / Surg. Endosc. -2004. Vol. 18, № 6. - P. 910-914.

111. Hamy A. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis / A. Hamy, S. Hennekinne, P. Pessaux et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17, № 6. - P. 872-875.

112. Harbin W.P. Transhepatic cholangiography: complicatons and use patterns of the fine-needle technique: a multi-institutional survey / W.P. Harbin, P.R. Mueller, J.T. Ferrucci // Radiology. 1980. - Vol. 135, № l.-P. 15-22.

113. Hellerhoff K.J. Dynamic MR pancreatography after secretin administration: image quality and diagnostic accuracy / K.J. Hellerhoff, H. Helmberger, T. Rosch et al. // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 179, № 1. - P. 121 -129.

114. Hering-Hagenbeck S. A focus of opisthorchiidosis in Germany / S. Hering-Hagenbeck, R. Schuster // Appl. Parasitol. 1996. - Vol. 37, № 4. - P. 260265.

115. Ichikawa T. Pancreatic ductal adenocarcinoma: Preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging / T. Ichikawa, H. Haradome, J. Hachiya et al. // Radiology. 1997. - Vol. 202, № 3. - P. 655-662.

116. Irie H. Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application / H. Irie, H. Honda, T. Tajima et al. // Radiology. 1998. - Vol. 206, №2.-P. 379-387.

117. Jamornthanyawat N. The diagnosis of human opisthorchiasis / N. Jamornthanyawat // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 2002. -Vol. 33, № 3. - P. 86-91.

118. Johnston S.D. Does prophylactic endoscopic sphincterotomy prevent recurrent biliary problems in patients with gallstones and a normal cholangiogram? / S.D. Johnston, P. Lim, J.S. Collins et al. // Ir. J. Med. Sei. -2002. -Vol. 171, № 4. P. 197-198.

119. Jongsuksuntigul P. Opisthorchiasis control in Thailand / P. Jongsuksuntigul, T. Imsomboon// Acta Trop. -2003. -Vol. 88, № 3.-P. 229-232.

120. Katsanos K.H. High CA 19-9 levels in benign biliary tract diseases. Report of four cases and review of the literature / K.H. Katsanos, M. Kitsanou,

121. D.K.Christodoulou, E.V.Tsianos // Eur. J. Intern. Med. 2002. - Vol. 13, № 2. -P. 132-135.

122. Kay C.L. Which test to replace diagnostic ERCP MRCP or EUS? / C.L. Kay // Endoscopy. - 2003. - Vol. 35, № 5. - P. 426-428.

123. Kejriwal R. Magnetic resonance imaging of the common bile duct to exclude choledocholithiasis / R. Kejriwal, J. Liang, G. Anderson, A. Hill // A.N.Z.J. Surg. 2004. - Vol. 74, № 8. - P. 619-621.

124. Keogan M.T. Technologicl advances in abdominal MR imaging / M.T. Keogan, R.R. Edelman // Radiology. -2001.- Vol. 220, № 2. P. 310-320.

125. Koea J. Differential diagnosis of stenosing lesions at the hepatic hilus / J. Koea, A. Holden, K. Chau, J. McCall // World J. Surg. 2004. - Vol. 28, № 5.- P. 466-470.

126. Kristiansen V.B. Diagnosis of common bile duct stones in symptomatic gallstone disease / V.B. Kristiansen, J. Rosenberg, H. Kehlet // Ugeskr. Laeger.- 2000. Vol. 162, № 31. - P. 4134-4139.

127. Larkin C.J. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls, and complications / C.J. Larkin, K. Huibregtse // Curr. Gastroenterol. Rep. -2001. Vol. 3, № 2. -P. 147-153.

128. Liu T.H. Magnetic resonance cholangiography: applications in patients with calculus disease of the biliary tract / T.H. Liu, C.H. Organ // Asian. J. Surg. -2004. Vol. 27, № 2. - P. 99-107.

129. Loktieva I.M. An opisthorchiasis epidemic in Ukraine / I.M. Loktieva // Lik. Sprava. 1997. - Vol. 3. - P. 146-149.

130. Lomanto D. Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases / D. Lomanto, P. Pavone, A. Laghi et al. // Am. J. Surg. 1997.- 174, № 1.-P. 33-38.

131. Loperfido S. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study / S. Loperfido, G. Angelini, G. Benedetti et al. / Gastrointest. Endosc. 1998. - Vol. 48, № 1. - P. 1 -10.

132. Mairiang E. Clinical manifestation of opisthorchiasis and treatment / E. Mairiang, P. Mairiang // Acta Trop. 2003. - Vol. 88, № 3. - P. 221-227.

133. Mitchell R.M. Pancreatitis / R.M. Mitchell, M.F. Byrne, J. Baillie // Lancet.- 2003.- Vol. 361, №9367. -P. 1447-1455.

134. Modrzejewski A. Laparoscopic treatment of complications from endoscopic retrograde cholangiopancreatography / A. Modrzejewski, T. Hamera, M.Halczak, M.Sledz // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, № 4. - P. 715.

135. Mora J. Endoscopic treatment combined with extracorporeal shock wave lithotripsy of difficult bile duct stones / J. Mora, V. Aguilera, T. Sala et al. // Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol. 25, № 10. - P. 585-588.

136. Mosca S. How can we reduce complication rates and enhance success rates in Billroth II patients during endoscopic retrograde cholangiopancreatography? / S. Mosca // Endoscopy. 2000. - Vol. 32, № 7. - P. 589-590.

137. Munir K. The role of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in obstructive jaundice / K. Munir, V. Bari, J. Yaqoob et al. // J. Pak. Med. Assoc. 2004. - Vol. 54, №3.-P. 128-132.

138. Nardi M. Jr. Sequential treatment: is it the best alternative in cholecysto-choledochal lithiasis? / M. Jr. Nardi, S.G. Perri, F. Pietrangeli et al. // Chir. Ital.- 2002. Vol. 54, № 6. - P. 785-798.

139. Nicaise N. Magnetic resonance cholangiopancreatography:* interest of IV secretin administration in the evaluation of pancreatic ducts / N. Nicaise, O. Pellet, T. Metens et al. // Eur. Radiol. 1998. - Vol. 8, № 1. - P. 16-22.

140. Ott D.J. Complications of gastrointestinal radiologic procedures: II. Complications related to biliary tract studies / D.J. Ott, D.W. Gelfand // Gastrointest. Radiol. 1981.-Vol. 6,№3.-P. 47-56.

141. Park D.H. Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for locating hepatolithiasis and detecting accompanying biliary strictures / D.H. Park, M.H. Kim, S.S. Lee et al. / Endoscopy. 2004. - Vol. 36, № 11. - P. 987992.

142. Park do H. Usefulness and limitation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with hepatolithiasis / H. Park do, M.H. Kim, S.S. Lee et al. // Korean J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 42, № 5. - P. 423-430.

143. Pinlaor S. Hepatobiliary changes, antibody response, and alteration of liver enzymes in hamsters re-infected with Opistorchis viverrini / S. Pinlaor, B. Sripa, P. Sithithaworn // Exp. Parasitol. 2004. - Vol. 108, № 1-2. - P. 32-39.

144. Ponchon T. Diagnostic ERCP / T. Ponchon, F. Pilleul // Endoscopy. 2002. -Vol. 34, № l.-P. 29-42.

145. Rijna H. Preoperative ERCP approach to common bile duct stones: results of a selective policy / H. Rijna, W.G. Kemps, Q. Eijsbouts et al. // Dig. Surg. -2000. Vol. 17, № 3. - P. 229-233.

146. Sahai A.V. Evaluation of pancreatic exocrine function by secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography / A.V. Sahai, D. Devonshire, K.G. Yeoh et al. //Pancreas. 2001. - Vol. 23, № 3. - P. 323-328.

147. Sarli L. Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy. A matched case-control study / L. Sarli, R. Costi, S. Gobbi et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17, № 9. - P. 1396-1403.

148. Schreurs W.H. Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gallbladder in situ. A cohort study with long-term follow-up / W.H. Schreurs, W.J. Vies, W.H. Stuifbergen et al. // Dig. Surg. 2004. - Vol. 21, № l.-P. 60-64.

149. Schwartz L.H. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstraction: evaluatin with breath-hold MR cholangiopancreatography / L.H. Schwartz, F.V. Coacley, Y. Sun et al. // A.J.R. Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170, № 6. - P. 14911495.

150. Shekhar K.C. Clonorchiasis/opisthorchiasis in Malaysians case reports and review / K.C. Shekhar, A.R. Nazarina, S.H. Lee, R.Pathmanathan // Med. J. Malaysia. 1995.-Vol. 50, №2.-P. 182-186.

151. Simone M. Three-dimensional virtual cholangioscopy: a reliable tool for the diagnosis of common bile duct stones / M. Simone, D. Mutter, F. Rubino et al. // Ann. Surg. 2004. - Vol. 240, № 1. - P. 82-88.

152. Sithithaworn P. Epidemiology of Opisthorchis viverrini / P. Sithithaworn, M. Haswell-Elkins// Acta Trop. -2003. -Vol. 88, №3.-P. 187-194.

153. Soto J.A. Magnetic resonance cholangiography: comparison with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / J.A. Soto, M.A. Barish, E.K.Yucel et al. // Gastroenterology. 1996. - Vol. 110, № 2. - P. 589-597.

154. Soto J.A. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP / J.A. Soto, E.K. Yucel, M.A. Barish et al. // Radiology. 1996. - Vol. 199, № 1.-P. 91-98.

155. Stevens S. Jaundice due to extrabiliary gallstones / S. Stevens, H. Rivas, R.N. Cacchione et al. // J.S.L.S. 2003. - Vol. 7 № 3. - P. 277-279.

156. Sriamporn S. Prevalence of Opisthorchis viverrini infection and incidence of cholangiocarcinoma in Khon Kaen, Northeast Thailand / S. Sriamporn, P. Pisani, V. Pipitgool // Trop. Med. Int. Health. 2004. - Vol. 9, № 5. - P. 588594.

157. Sripa B. Gall bladder and extrahepatic bile duct changes in Opisthorchis viverrini-infected hamsters / B. Sripa, S. Kaewkes // Acta Trop. 2002. - Vol. 83, № l.-P. 29-36.

158. Sripa B. Pathobiology of opisthorchiasis: an update / B. Sripa // Acta Trop.- 2003. Vol. 88, № 3. - P. 209-220.

159. Sripa B. Opisthorchiasis-associated biliary stones: light and scanning electron microscopic study / B. Sripa, P. Kanla, P. Sinawat, M.R.Haswell-Elkins // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10, № 22. - P. 3318-3321.

160. Takehara Y. Can MRCP replace ERCP? / Y. Takehara // J. Magn. Reson. Imaging. 1998. - Vol. 8, № 3. - P. 517-534.

161. Walsh R.M. Retained gallbladder/cystic duct remnant calculi as a cause of postcholecystectomy pain / R.M. Walsh, J.L. Ponsky, J. Dumot // Surg. Endosc.- 2002. Vol. 16, № 6. - P. 981 -984.

162. Watanapa P. Cholangiocarcinoma in patients with opisthorchiasis / P.Watanapa / Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, № 8. - P. 1062-1064.

163. What happens to the lost gallstone during laparoscopic cholecystectomy? / B. Zulfikaroglu, N. Ozalp, M. Mahir Ozmen, M. Koc // Surg. Endosc. 2003. -Vol. 17, № l.-P. 158.

164. Wu W.Z. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy / W.Z. Wu, M.H. Zheng, J.C. Wang, S. Chen // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002. - Vol. 1, № 1. -P. 114-117.

165. Zhu Q. Impact of spiral CT cholangiography on suspected obstructive jaundice / Q. Zhu, J. Shan, C.Y. Hao, B.C. Xing // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2003. - Vol. 25, № 3. - P. 268-271.