Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение лазерных и плазменных технологий в лечении истинных кист печени и селезенки



На правах рукописи

РУМЯНЦЕВ Вячеслав Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ИСТИННЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 0 ДМ 2009

Москва - 2009

003488836

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Лобаков Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воленко Александр Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корп.15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан « ¿У » & 2009 г.

доктор медицинских наук

Киценко Евгений Александрович

:009 года в 14 часов

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Непаразитарные кисты печени (НКП) и селезенки (НКС) достаточно часто встречающиеся заболевания. Внедрение в клиническую практику современных неинвазивных лучевых методов диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ) позволило значительно повысить выявляемость кист печени и селезенки с 0,3 до 2,5-7% (Кубышкин В.А. 2007, Шишин К.В. 2006, Blonski W.C. 2006, Komprat P. 2004).

При малых размерах кистозных образований заболевание нередко протекает бессимптомно. По мере увеличения размеров кист могут появляться ощущения тяжести, распирания в эпигастрии, тошнота, рвота, механическая желтуха. При осложненном течении, заболевание сопровождается кровоизлиянием в полость кисты, нагноением или спонтанным разрывом и кровотечением в брюшную полость (Вишневский В.А. 2003, Yoshida Н. 2003). По данным некоторых авторов существует риск малигнизации непаразитарных кист печени и селезенки (Кубышкин В. А. 2007, Regev А. 2001).

Необходимость хирургического вмешательства при непаразитарных кистах печени и селезенки возникает при симптомных и осложненных кистах (нагноение, разрыв, кровотечение, сдавление кистой желчных протоков и магистральных сосудов), независимо от размера кист, рецидивных кистах после безуспешного черезкожного дренирования и склерозирования.

Существует множество научных работ, посвященных различным видам хирургического лечения истинных кист печени и селезенки (Ахаладзе Г.Г. 1999, Вишневский В.А. 2003, Гаврилин A.B. 2000, Кубышкин В.А. 2007, Старков Ю.Г. 2008, Харнас С.С. 2008, Blonski W.C. 2006, Fiamingo P. 2003, Komprat P. 2004). Богатое кровоснабжение и сложная внутриорганная сосудистая архитектоника определяют повышенную кровоточивость и иногда трудности гемостаза при операциях на печени и особенно селезенки. Совершенствование методов инструментального рассечения паренхимы печени и селезенки, различных видов надежного гемостаза позволили снизить риск интра - и послеоперационных осложнений.

В последние годы все чаще в хирургии паренхиматозных органов применяются плазменные потоки и лазерное излучение. Перспективным в лечении

истинных кист печени и селезенки является применение высокоэнергетического лазерного излучения и плазменного скальпеля. Основными отличительными особенностями данных источников энергии являются возможность эффективного объединения процессов воздействия на биологические ткани - рассечения, коагуляции, деструкции (деэпителизации) и стерилизации, а также отсутствие опасности повреждения организма электрическим током (Жуков Б.Н. 2001, Малиновский Н.Н. 2006, Аксенов И.В.2006, Брехов В.И. 2001, Вафин А.З. 2008).

В связи с этим, обоснованным является поиск новых, более эффективных источников энергии, альтернативных диатермокоагуляции, применение которых способно повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с непаразитарными кистами печени и селезенки, и свести к минимуму риск развития интра - и послеоперационных осложнений.

Цель и основные задачи исследования

Улучшить результаты лечения больных с истинными кистами печени и селезенки с применением плазменных и лазерных технологий.

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

1. Разработать методы обработки внутренней стенки истинных кист печени и селезенки с целью деэпителизации при помощи лазерного и плазменного излучения.

2. На основе результатов морфологических исследований обосновать возможность применения лазерного и плазменного излучения при хирургическом лечении истинных кист печени и селезенки.

3. Разработать методы лапароскопических операций при кистозных образование печени и селезенки с использованием лазерного и плазменного излучения.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения истинных кист печени и селезенки с применением лазерных и плазменных технологий и сравнить их с традиционными методами хирургического лечения.

5. Разработать алгоритм методов лечения при непаразитарных кистах печени и селезенки.

Научная новизна исследования

Дана сравнительная оценка существующих и разработанных методов лечения истинных кист печени и селезенки с применением лазерного и плазменного излучения. Впервые разработаны методы лапароскопических операций в лечении больных с истинными кистами печени и селезенки с применением лазерных и пламенных технологий, позволяющие достичь радикальности вмешательства, без необходимости энуклеации остаточной стенки. Разработан и научно обоснован алгоритм методов лечения, позволяющий выбрать рациональную тактику оперативного лечения больных с истинными кистами печени и селезенки.

Практическая значимость

Разработанные методы применения плазменного и лазерного скальпеля в хирургии кист печени и селезенки, позволяют проводить различные операции с минимальной интраоперационной кровопотерей и стабильным гемостазом. Обработка внутренней стенки истинной кисты печени и селезенки высокоэнергетическим лазерным излучением и плазменными потоками, вызывают надежную деэпителизацию внутренней стенки без глубокого повреждения паренхимы органа, что позволили уменьшить число осложнений и рецидива заболевания. Внедренные методы, позволили уменьшить сроки лечения и улучшить результаты, за счет радикальности методов операции, снижения частоты интра - и послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности стационарного лечения.

Внедрение результатов в практику Полученные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» в г. Раменское, Московская область 10 октября 2008 г; на симпозиуме Московского областного отделения Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения» в МУЗ НРБ г. Химки, Московская область 28 мая 2009 г; на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной

хирургии» в г. Коломна, Московская область 25 сентября 2009 г. Апробация работы проведена 30 июля 2009 года на клинической конференции отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 38 рисунков. Список литературы включает 93 отечественных и 69 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении по поводу непаразитарных кист печени -210 пациентов и селезенки - 56 пациентов в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского с января 1993 по январь 2009 года.

Все больные были разделены на четыре клинические группы, которым с лечебной целью выполнены различные хирургические вмешательства при непаразитарных кистах печени и селезенки.

Таблица 1

Распределение больных в I группе с истинными кистами печени.

Лапароскопические Традиционная

I группа вмешательства с лапаротомия с

(основная) использованием использованием

плазменных лазерного плазменных лазерного

технологии излучения технологии излучения

Количество 10 8 8 4

больных

Ср.возраст (годы) 51,5 53 54,4 51,2

Мужчины 2 2 1 1

Женщины 8 6 7 3

Всего 30 больных

Первая группа (основная группа) - 30 пациентов, которым выполнялись открытые и лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени с применением лазерных и плазменных технологий (табл.1).

Вторая группа (основная группа) - 14 пациентов, которым выполнялись открытые и лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист селезенки с применением лазерных и плазменных технолог ий (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных во II группе с истинными кистами селезенки.

Лапароскопические Традиционная

II группа вмешательства с лапаротомия с

(основная) использованием использованием

плазменных лазерного плазменных лазерного

технологий излучения технологии излучения

Количество 6 2 4 2

больных

Ср. возраст 32 26 32 29

(годы)

Мужчины 2 1 1 1

Женщины 4 1 3 1

Всего 14 больных

Третья группа (группа сравнения) - 180 пациентов, которым выполнялись дренирование под УЗИ контролем, открытые и лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени без применения лазерных и плазменных технологий (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных в III группе с истинными кистами печени.

III группа Лапароскопические Традиционная Черескожное пункционное

(сравнения) вмешательства лапаротомия дренирование под УЗИ

Количество 65 25 90

больных

Ср. возраст 53 48,7 61,8

(годы)

Мужчины 10 3 8

Женщины 55 22 82

Всего 180 больных

Четвёртая группа (группа сравнения) - 42 пациентов, которым выполнялись дренирование под УЗИ контролем, открытые и лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист селезенки без применения лазерных и плазменных технологий (табл.4).

Таблица 4

Распределение больных в IV группе с истинными кистами селезенки.

IV группа Лапароскопические Лапаротомия, Черескожное пункционное

(сравнения) вмешательства спленэктомия дренирование под УЗИ

Количество 10 18 14

больных

Ср. возраст (годы) 35 39 34

Мужчины 4 7 5

Женщины 6 11 9

Всего 42 больных

Соотношение мужчин и женщин характеризовалось преобладанием лиц женского пола во всех четырех группах (р >0,05). Возраст пациентов варьировал от 18 до 80 лет. В группах традиционной лапаротомии и лапароскопических вмешательств большинство больных, как с НКП, так и с ИКС, являлись лица трудоспособного возраста от 21 до 55 лет. В группе черезкожных пункционных вмешательств НКП отмечено преобладание лиц пожилого возраста (средний возраст 61,8 лет).

Среди них 27 (13%) мужчин и 183 (87%) женщины с НКП и 21(37,5%) мужчин и 32 (62,5%) женщины с НКС. Соотношение мужчин и женщин 1:6 с НКП и 1:1.3 с ИКС. Различия в группах статистически значимы (р > 0,05).

У 36 (17%) пациентов установлен диагноз рецидивной непаразитарной кисты печени и у 6 (11%) больных с рецидивной кистой селезенки. 236 больных оперированы по поводу НКП и поликистоза. 56 больных оперированы с диагнозом НКС. Показаниями к оперативному вмешательству являлись поликистоз, множественные и единичные кисты от 5 см в диаметре, со склонностью к росту и наличием болевого синдрома, с признаками нагноения, НКП вызывающие механическую желтуху.

Поликистозом печени страдали 26 пациентов. Множественные кисты печени (от 3 до 8) наблюдались у 28, солитарные - у 182 больных. Максимальный объем эвакуированного содержимого кисты достигал около 10 литров. Средний размер НКП составил 8.7+1 см (от 5 до 26 см).

Размеры НКП и ИКС, установленные на дооперационном этапе по данным инструментальным методам обследования, представлены в таблице 5 и 6.

Таблица 5

Размеры кистозных образований печени.

Группа больных Размеры в см.

5-10 11-15 16-20 Более 20

п п п п

(% ±т) (% ±т) (% ±т) (% ±т)

Основная, N=35 18 14 2 1

(51,4±8,5) (40,0±8,2) (5,7±3,9) (2,9±2,8)

Контрольная, N =194 118 (60,8±3,5) 57 (29,4±3,3) 16 (8,3±1,9) 3 (1,5±0,9)

Всего, N=229 136 71 18 4

100 % (59,4%) (31%) (7,9%) (1,7%)

Таблица 6

Размеры кистозных образований селезенки.

Группа больных Размеры в см.

5-10 л (% ±т) 11-15 п (% ±т) 16-20 п (% ±т) Более 20 я (% ±т)

Основная, N=14 7 (50,0±13,4) 6 (42,9±13,2) 1 (7,1±6,9) -

Контрольная, N =42 26 (61,9±7,5) 14 (33,3±7,3) 2 (4,8±3,3)

Всего, N=56 100 % 33 (59%) 20 (35,7%) 3 (5,3%) -

Во всех группах различия оказались статистически не значимые (р>0,05).

Наиболее часто непаразитарные кисты печени располагались в правой доле, т.е. в местах оптимальных для лапароскопического доступа. Однако 72 кисты располагались в трудно доступных участках печени в VII, VIII и I сегментах. 147 кист частично выступали над поверхностью печени или находились на уровне капсулы. Из 72 кист, располагавшихся иптрапаренхиматозно, 43 были

поверхностными (прослойка паренхимы над кистой менее 1 см) и 29 глубокими (расположенные более чем на 1 см от поверхности печени).

Локализация кистозных образований печени и селезенки представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Локализация кистозных образований печенн.

Группа больных Локализация в сегментах (по С.Сошпаио!)

I II III IV V VI VII VIII

п п п п п п И п

(% ± (% ± (% ± (% ± (% ± (% ± (% ±т) (% ±т)

т) т) т) т) т) т)

Основная, - 3 5 4 5 9 6 3

N=35 (8,6 (14,3 (11,4 (14,3 (25,7 (17,1 (8,6

±4,7) ±5,9) ±5,4) ±5,9) ±7,4) ±6.4) ±4,7)

Контрольная, 3 9 27 23 39 33 33 27

N=194 (1,5 (4,6 (13,9 (11,9 (20,1 (17,0 (17,0 (13,9

±0.9) ±1,5) ±2,5) ±2,3) ±2,9) ±2,7) ±2,7) ±2,5)

Всего,

N=229 3 11 32 27 44 42 39 30

100% (1,3%) (4,8%) (14%) (12%) (19%) (18%) (17,8%) (13,1%)

Таблица 8

Локализация кистозных образований селезенки.

Группа Локализация

больных

Верхний Верхний Средин- Диафраг. Висце- Нижний Нижний

полюс полюс + ные поверх- ральная полюс + полюс

срединные сегменты ность поверх- срединные

сегменты ность сегменты

п п п п п п п

(% ±т) (% ±т) (% ±т) (% ±т) (% ±т) 1= -н (% ±т)

Основная, 3 1 2 1 1 2 4

N=14 (21,5 (7,1 (143 (7Д (7,1 (14,3 (28,6

±11,0) ±6,9) ±9,4) ±6,9) ±6,9) ±9,3) ±12,1)

Контрольная 7 3 4 4 5 5 14

N = 42 (16,7 (7Д (9,5 (9,5 (11,9 (11,9 (33,4

±5,8) ±4,0) ±4,5) ±4,5) ±5,0) ±5,0) ±7,3)

Всего,

N=56 10 4 6 5 6 7 18

100 % (17,9%) (7,1%) (10,7%) (8,9%) (10,7%) (12,5%) (32,2%)

Во всех группах различия оказались статистически не значимые (р>0,05).

В большинстве наблюдений течение заболевания бессимптомное, кисты печени и селезенки выявлялись случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Клинические проявления были разнообразны и характеризовались выраженным полиморфизмом - от латентного течения заболевания до гепато - и спленомегалии. При пальпации определялось опухолевидное образования верхней половины живота, правом и левом подреберье. Клинические проявления зависели от количества кист, их размеров, локализации, возникших осложнений, а также сопутствующих заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудочно-кишечного тракта.

Всем поступившим больным производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При сборе клинического анамнеза уделяли особое внимание характеру проявлений заболевания, динамике развития болезни, выявляли признаки возможных сопутствующих клинических проявлений и развития осложнений (болевой синдром, температурная реакция, желтуха и др.), а также признаки сочетанных поражений и наличие сопутствующих заболеваний.

В план обследования были включены развернутые общие анализы крови и мочи, комплекс биохимических анализов, коагулограмма и т.д. Выполнялся серологический анализ крови (РИГА, ИФА) на эхинокоюсоз. Исследования производились в период предоперационной подготовки и в динамике до нормализации показателей в послеоперационном периоде. Основное место в выявлении кист печени и селезенки занимали инструментальные методы диагностики: УЗИ, СКТ, МРТ органов брюшной полости с болюсным усилением. В послеоперационном периоде выполнялись микробиологические и цитологические анализы отделяемого из кист, а также гистологическое исследование удаленных стенок кист до и после применения лазерного излучения и плазменных потоков.

Показания к хирургическому леченшо:

- размеры кисты 5 см и более в диаметре

- наличие клинической симптоматики (болевой синдром, сдавление соседних органов, синдром холестаза и др.)

- быстрый прогрессирующий рост (угроза разрыва)

- осложнения заболевания (нагноение или кровотечение в полость)

- наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости, требующей оперативного лечения.

При непаразитарных кистах печени и селезенки выбор оперативного вмешательства зависел от их размеров, локализации и расположения по отношению к поверхности. Взаимное расположение кисты и крупных сосудисто-секреторных элементов печени и сосудов селезенки, определяло особенности оперативного вмешательства: границы безопасной резекции выступающей стенки кисты и метод деэпителизации остаточной полости. Оценка глубины и локализации кисты печени и селезенки позволяет планировать характер и объем вмешательства, прогнозировать его сложность, определять последовательность этапов, предпочтительный метод деэпителизации, а так же своевременно уточнять необходимость дополнительного оборудования или инструментария.

Противопоказания к применению методов

Противопоказаний для применения лазерных и плазменных технологий в абдоминальной хирургии нет.

Описание метода

Все операции на печени выполняли под общей анестезией в положении больного на спине. При лапароскопических операциях пневмоперитонеум поддерживался на 10-12 мм.рт.ст. Место введение троакаров для инструментов выбирали индивидуально с учетом локализации патологического образования печени и селезенки.

Иссечение и деэпителизация истинной кисты печени и селезенки с использованием плазменного скальпеля при открытых операциях

После выполненной лапаротомии, производится ревизия органов брюшной полости. Оценивается локализация, размеры, структуру кисты. Производится пункция и аспирация содержимого кисты с взятием на цитологический и микробиологический анализ отделяемого. С использованием плазмотронов плазменного скальпеля производим иссечение выступающей стенки или части паренхимы печени или селезенки над кистой с коагуляцией ее стенок мощностью 30-80 %. С целью деэпителизацией истинных кист производим обработку полости кисты плазменным потоком мощностью 20-40%. Мощность и время воздействия на ткани печени и селезенки плазменного скальпеля зависит от степени

и

кровотечения, толщины стенок кисты и свойств ткани, при которой образуется коагуляционный струп. Деэпителизация осуществляется сканирующими или круговыми движениями плазмотронов в течение 1-2 минуты, до достижении белесоватого цвета оставшейся внутренней стенки кисты. Среднее время коагуляции от 30-40 секунд до 2 минут при выраженной кровоточивости, мощность - от 30 до 100%. Используется как постоянный, так и импульсный режимы работы, что имеет возможность постоянного контроля области и глубины воздействия на ткань. Остаточная полость кисты дренируется двухпросветным дренажем для контроля характера и количества оделяемого.

Иссечение и деэпителизация истинной кисты печени и селезенки с использованием лазерного скальпеля при открытых операциях После выполненной лапаротомии, производится ревизия органов брюшной полости. Оценивается локализация, размеры, структура кисты. Производится пункция и аспирация содержимого кисты с взятием на цитологический и микробиологический анализ отделяемого. При помощи неодимового АИГ лазера с длиной волны Х=1,06 мкм, с использованием различных режимов и мощности, выполняется иссечение выступающей стенки или части паренхимы печени или селезенки над кистой с коагуляцией ее стенок. Осматривается внутренняя оболочка с целью возможного разрушения внутренних перегородок и на наличие связи кисты печени с желчными протоками. ГГри выявлении последних производится их ушивание атравматической нитью. С целью деэпителизацией истинных кист производим обработку остаточной вну тренней стенки кисты лазерным излучением при помощи световода со спирально-коническим диффузным рассеивателем мощностью 10-30 Вт в течение 10 минут или световодом с расходящимся пучком, выполняя сканирующие движения в бесконтактном режиме. Зона деэнителизациии внутренней стенки приобретает белесоватый цвет. Остаточная полость кисты дренируется двухпросветным дренажем для контроля характера и количества отделяемого.

Иссечение и деэпителизация истинной кисты печени и селезенки с использованием плазменного скальпеля при лапароскопических операциях

Лапароскопическое иссечение непаразитарной кисты печени и селезенки с применением скальпеля плазменного «СП-ЦПТ» производится в положении

больного на спине с приподнятым на 20 градусов головным концом операционного стола. Создается карбоксипневмоперитонеум под давлением 10-12 мм.рт.ст. При обзорной лапароскопии оценивается локализация, размеры, структура кисты. При возможности лапароскопического иссечения кисты печени и селезенки с деэггателизацией, определяются точки для введения троакаров и инструментов, которые располагаются в зависимости от локализации кисты. В основном это точки по передней подмышечной линии (троакар - 5 мм), по срединно-ключичиой линии (троакар - 5 мм), в эпигастральной области, по средней линии, ниже мечевидного отростка, вводится троакар диаметром 10 мм. Производится пункция и аспирация содержимого кисты с взятием на цитологический и микробиологический анализ отделяемого. Через манипуляционный троакар в брюшную полость вводится плазмотрон с углом выхода плазмы под 45 градусов. Под визуальным контролем он включается, плазменная струя направляется на выступающую стенку кисты, производится иссечение с одновременной коагуляцией паренхимы краев печени мощностью от 30 до 80%. По зоне резекции образуется нежный коагуляционный ступ. Иссеченные стенки удаляются через 10 мм троакар. С целью деэпителизацией истинных кист производим обработку полости кисты плазменным потоком мощностью 20-40%. Деэпителизация осуществляется сканирующими или круговыми движениями плазмотронов в течение 1-2 минуты, до достижении белесоватого цвета оставшейся внутренней стенки кисты. Время деэпителизации зависит от размеров, формы, локализации остаточной полости. После деэпителизации при сохраненном пневмоперитонеуме проводится контрольный осмотр брюшной полости с повторным промыванием и аспирацией антисептика в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве. Заканчивается операция дренированием остаточной полости кисты печени, подпеченочной и поддиафрагмальной области, извлечением троакаров, удалением газа из брюшной полости и наложением швов на апоневроз и кожу.

Иссечение и деэпителизация истинной кисты печени и селезенки с использованием неодимового АИГ-лазера при лапароскопических операциях

Лапароскопическое иссечение непаразитарной кисты печени и селезенки с применением неодимового алюминиевого-иттриевого-гранатового (N(1: АУО) лазера с длиной волны Я.=1,06 мкм производится в положении больного на спине с

приподнятым на 20 градусов головным концом операционного стола и наклоном влево или вправо на 15-20 градусов. Создается карбоксипневмоперитонеум под давлением 10-12 мм.рт.ст. При обзорной лапароскопии оценивается локализация, размеры, структура киста. При возможности лапароскопического иссечения кисты печени и селезенки с деэпителизацией, определяются точки для введения троакаров и инструментов, которые располагаются в зависимости от локализации кисты. Производится пункция и аспирация содержимого кисты с взятием на цитологический и микробиологический анализ отделяемого. Через троакар в брюшную полость вводится световод. Под визуальным контролем он включается, луч лазерного излучения направляется на выступающую стенку кисты, производится иссечение с одновременной коагуляцией паренхимы краев печени мощностью от 20 до 60 Вт. Иссеченные стенки удаляются через 10 мм троакар. С целью деэпителизацией истинных кист в центр полости кисты вводим световод с спирально-коническим диффузным рассеивателем. Внутренняя стенка излучается лазером мощностью 10-30 Вт в постоянном режиме в течение 8-10 минут. Визуально отмечается эффект «высушивания», «сморщивания» оставшейся внутренней стенки кисты, изменение цвета до белесоватого оттенка. При глубоких интрапаренхиматозных кистах печени и селезенки использование световода со спирально-коническим диффузшм рассеивателем имеет преимущество в виде меньшей травматичности площади раны при рассечении паренхимы. Время деэпителизации зависит от размеров, локализации остаточной полости. После деэпителизации, при сохраненном пневмоперитонеуме проводится контрольный осмотр брюшной полости с повторным промыванием и аспирацией антисептика в подпеченочном, поддиафрагмальном пространстве. Заканчивается операция дренированием остаточной полости кисты печени, подпеченочной и поддиафрагмалыюй области, извлечением троакаров, удалением газа из брюшной полости и наложением швов на апоневроз и кожу.

Статистическая обработка результатов

Различия данных оценивали по стандартной ошибке средней величины (ш) с использованием коэффициента Стьюдента (0. При значении Х>=2 и р<0,05, с 95% достоверностью утверждали различие признака. При оценке результатов лечения

проводилась статистическая обработка данных с использованием пакета программ Мютобой ОШсе, БРЗЭ 14.0 и 51а1151гса 6.0.

Результаты собственных исследований

С целью анализа эффективности различных способов оперативного лечения НКП и ИКС, проведена сравнительная оценка в четырех выделенных группах. В выделенных группах изучались количество и причины рецидивов заболевания в ближайшем и отдаленных периодах. Эффективность различных методов деэпителизации на основе гистологических исследованиях. Число и виды интра - и послеоперационных осложнений, послеоперационная длительность пребывания больного в стационаре.

Ближайшие и отдаленные результаты оценивались при УЗИ и в единичных случаях при КТ органов брюшной полости через 3,6,12,24,36,48 месяцев. Сроки наблюдений при НКП составили до 15 лет.

Количество рецидивов заболевания у больных с ИКП, в первой (основной) группе, которым выполнялись открытые и лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени с применением лазерных и плазменных технологий, оказалось меньше числа рецидивов в третьей группе сравнения (таблица 9).

Таблица 9

Частота рецидивов у больных с истинными кистами печени.

Вид операции Число рецидивов в основной группе (N=30) % ±ш Число рецидивов в контрольной группе (N=180) %±т

Лапаротомия 0 0 1 4,0±4,0

Лапароскопия 2 11,1±7,4 6 9,2±3,6

Дренирование под УЗИ - - 23 26,0±4,6

В первой группе отмечено два (11%) рецидива истинных кист печени после лапароскопической операции с применением плазменного скальпеля.

Количество рецидивов в третьей группе у 90 пациентов, которым проводилось черезкожное пункционно-катетерное дренирование лод УЗИ контролем, составили 23 (26%) наблюдений. В последующем 20-и (22%) больным повторно проведено

дренирование под УЗИ, одной (1.1%) больной выполнено лапароскопическое иссечение кисты, одной (1.1%) пациентки киста иссечена лапаротомным доступом.

После лапароскопических операций отмечено шесть (9%) рецидивов истинных кист печени. Этим больным выполнено дренирование под УЗИ контролем с введением 96% этилового спирта. Одной больной выполнена лапаротомия по поводу абсцедирования рецидивной кисты печени.

После операций по поводу НКП лапаротомным доступом выявлен один (4%) рецидив. Пациенту выполнено дренирование кисты под УЗИ контролем с введением 96% этилового . спирта. Все имеющиеся различия статистически достоверны (р < 0,05).

Отдаленные результаты больных во второй группе, оперированные по поводу истинных кист селезенки, прослежены до 3 лет. Признаков рецидива заболеваний не выявлено.

В четвертой группе (сравнения) у одной (7,1%) больной выявлен рецидив истинной кисты нижнего полюса селезенки после пункции кисты под УЗИ контролем с введением 96% этилового спирта. Пациентке выполнена лапаротомия, спленэктомия.

У трех (30%) больных выявлен рецидив истинной кисты селезенки после лапароскопической фепестрации и дренирования кисты. У одной из этих пациентов выявлен абсцесс в области кисты селезенки. Этим пациентам выполнена лапаротомия, спленэктомия. Все имеющиеся различия статистически достоверны (р < 0,05). Летальных исходов во всех четырёх группах не отмечет.

Таблица 10

Частота рецидивов у больных с нстниными кистами селезенки

Вид операции Число рецидивов в основной группе (N=14) %±ш Число рецидивов в ко 1 прольной группе (N=42) %±ш

Лапаротомия 0 0 0 0

Лапароскопия 0 0 3 30,0±15,3

Дренирование под УЗИ - - 1 7,1±7,1

Средний послеоперационный койко-день в I группе НКП после лапароскопических операций составил 8+0,5 дней, «осле открытых операций -10+0,6 дней.

В III группе НКП средний послеоперационный койко-день после лапароскопических операций составил 11+0,2 дней, после дренирования кист под УЗИ контролем - 14+0,2 суток, после открытых операций - 22+0,4 дня (р < 0,05).

Во II группе НКС после лапароскопических операций составил 7+0,7 дней, после открытых операций - 9+0,8 дней.

В IV группе НКС средний послеоперационный койко-день после лапароскопических операций составил 13+0,6 дней, после дренирования кист под УЗИ контролем - 14+0,5 суток, после открытых операций - 23+0,5 дня (р < 0,05).

Оценка эффективности различных видов деэпителнзации и причины рецидивов заболевания

Эффективность деэпителизации и склеротерапии истинных кист печени и селезенки оценивалась при гистологическом исследовании. Иссеченные стенки кисты исследовались до и после воздействия лазерным излучением, плазменными потоками и 96% раствором этилового спирта с экспозицией 10 минут. По результатам гистологического исследования в 99% случаях достигалась полная деэпителизация внутренней стенки кисты с облитерацией мелких желчных протоков, включенных в стенку кисты при использовании плазменного и лазерного скальпеля. В 50% случаях встречаются небольшие очаги коагуляционного некроза гепатоцитов, прилежащих к стенке кисты, на глубину не более 1-2 мм при применении лазерного излучения.

При однократном склерозировании истинной кисты печени 96 % раствором этилового спирта, с экспозицией 10 минут, в 10 случаях (100%), деструктивно-некротические изменения в эпителиальной выстилке, по сравнению с воздействием плазменным потоком и лазерным излучением, были менее выраженные, на отдельных участках эпителий был практически не изменен.

Таким образом, сравнительный анализ хирургических вмешательств при НКП и НКС с применением лазерного и плазменного скальпеля, показал их эффективность как при лапароскопических и открытых операциях. При этом достигался устойчивый гемостаз, полная деэпителизация оставшейся

интрапаренхиматозной части кисты, облитерация мелких желчных протоков при врожденных кистах печени. Это позволяет уменьшить число рецидивов заболевания, послеоперационных осложнений и послеоперационный койко-день.

С целью улучшения результатов лечения истинных кист печени и селезенки, разработан алгоритм методов лечения, основанный на определении локализации кист.

Лапароскопические операции показаны при кистах расположенных в наиболее оптимальных зонах для доступа (II, III, IV, V, VI сегментах). При подкапсульных и поверхностных иитрапаренхиматозных кистах печени целесообразно выполнить иссечение стенки или части паренхимы, с целью создания широкого сообщения её просвета с брюшной полостью (абдоминизация) и деэпителизацию остаточной внутренней стенки. Деэпителизацию остаточной полости эффективно выполнялнять плазменным и лазерным скальпелем. При поверхностных иитрапаренхиматозных кистах, пе выступающих над поверхностью печени и сообщающиеся с поверхностью на небольшом участке, полость кисты пунктируется, иссекается часть стенки. Небольшой просвет позволяет ввести через него световод со спирально-коническим диффузным рассеивателем для деэпителизации внутренней стенки кисты. При глубоких иитрапаренхиматозных кистах I, VII,VIII сегментов с риском повреждения плевральной полости показана лапароскопическая пункция, дренирование кисты под контролем УЗИ с последующим склерозированием 96 % этиловым спиртом.

Открытые операции показаны больным, которым ранее выполнялись полостные операции, при цистобилиарных свищах, при больших рецидивных кистах, которые раннее были дренированы и склерозированы под УЗИ контролем или лапароскопически.

Дренирование и склерозирование кист печени под УЗИ контролем выполняли больным, имеющим противопоказания к эндотрахеалыюму наркозу и высоким риском анестезиологического пособия, а также пациентам с глубокими интрапаренхиматозными кистами диаметром более 5 см недоступные для лапароскопических манипуляций.

При подкапсульных непаразитарных кистах селезенки доступных для выполнения лапароскопических операций, целесообразно выполнять

органосохраняющие операции. С целью иссечения стенки кисты, устойчивого гемостаза и деэпктелизации оставшейся части стенки кисты, эффективно применение плазменного и лазерного скальпеля. При истинных поверхностных интрапаренхиматозных и кистах расположенных в области сосудистых структур селезенки, целесообразно иссечь стенку кисты в бессосудистой зоне на небольшой площади. Через небольшое «окно» возможно выполнить деэпителизацию внутренней стенки высокоэнергетическим лазерным излучением с использованием световода со спирально-коническим диффузным рассеивателем и дренировать остаточную полость.

При истинных кистах селезенки, не доступных для выполнения лапароскопических операций, больным выполняются органосохраняющие операции лапаротомным доступом с применением плазменного и лазерного скальпеля по принятой выше сказанной методике.

Осложнения, меры их профилактики и лечение Специфических осложнений, связанных с применением лазерного излучения и плазменных потоков, нами не отмечено.

Осложнения в I группе отмечены в одном (5,5%) наблюдении в виде нагноения остаточной полости кисты, что потребовало дренирования под УЗИ контролем.

Осложнения в III группе после дренирования НКП под УЗИ возникли у 18 (20%) больных. Осложнения во время дренирования отмечено в 7 (7,8%) наблюдениях, в виде поступления геморрагического отделяемого с кистозной жидкостью. В одном случае по этому поводу выполнена лапаротомия в экстренном порядке. В остальных случаях кровотечение остановлено консервативно. В 11 (12,2%) случаях у больной отмечена миграция дренажа из полости кисты, что впоследствии явилось причиной рецидива и формирования остаточной полости по данным УЗИ.

В III группе, при лапароскопической фенестрации кисты, отмечено одно (1,5%) осложнение в виде формирования абсцесса в остаточной полости кисты, что потребовало проведения лапаротомии.

У больных оперированных по поводу НКП лапаротомным доступом, отмечены в два (8%) осложнения в виде интраоперационных кровотечений из ложа

удаленной кисты. В одном (4%) случае выявлено нагноение послеоперационной раны. Таким образом, количество осложнений у больных I группы, в сравнении с III группой было существенно ниже (табл. 11). Все имеющиеся различия статистически достоверны (р < 0,05).

Таблица 1 /

Частота осложнений у больных с истинными кистами печени

Вид операции Число осложнений в основной группе (N=30) %±т Число осложнений в контрольной группе (N=180) %±ш

Лапаротомия 0 0 2 8,0±5,5

Лапароскопия 1 5,5±5,5 1 1,5±1,5

Дренирование под УЗИ - - 18 20,0±4,2

Осложнений во II группе больных нами не отмечено.

Осложнения в IV группе (сравнения), возникли у трёх (21.4%) пациентов после пункционного дренирования кист селезенки под УЗИ. У одной (7.1%) больной после пункционного дренирования истинной кисты в отдаленном периоде выявлен абсцесс селезенки с развитием левостороннего плеврита. Больной выполнена лапаротомия, спленэктомия, дренирование левой плевральной полости. У двух (14.2%) больных после пункционного дренироваиия кисты селезенки, в первые сутки после операции, выявлено кровотечение в полость кисты и признаки внутрибрюшного кровотечения. В экстренном порядке больным выполнена лапаротомия и спленэктомия.

В группе больных, которым выполнялись лапароскопические операции по поводу НКС, осложнения выявлены у 3 (30%) пациентов. При двух (20%) операциях моно- и биполярная электрокоагуляция была малоэффективна и сопровождалась кровопотерей до 300-400 мл. Кровотечение удалось остановить путем клипирования кровоточащего сосуда и применением пластины «ТахоКомб». У одной (10%) больной выявлен абсцесс в проекции кисты селезенки, левосторонний плеврит. Больной выполнена лапаротомия, спленэктомия, дренирование левой плевральной полости.

В послеоперационном периоде в группе больных, которым лапаротомным доступом выполнена спленэктомия по поводу ИКС, осложнения выявлены у 8 (44%) пациентов. У двух (11%) больных отмечалось диффузная кровоточивость по дренажу из ложа удаленной селезенки, остановленное консервативными мероприятиями. У одного (7%) больного в ложе удаленной селезенки сформировался абсцесс, который был дренирован под УЗИ контролем. У трёх (21%) пациентов в послеоперационном периоде выявлен левосторонний реактивный плеврит. Послеоперационный острый панкреатит развился у 2 (11%) больных, пролечен консервативно.

Таблица 12

Частота осложнений у больных с истинными кистами селезенки

Вид операции Число осложнений в основной группе (N=14) %±ш Число осложнений в контрольной группе (N=42) %±т

Лапаротомия 0 0 8 44,4±12,1

Лапароскопия 0 0 3 30,0± 15,3

Дренирование под УЗИ - - 3 21,4±11,4

Различия статистически значимые (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Использование плазменных потоков и высокоэнергетического лазерного излучения можно признать методом выбора при деэпителизации эпителиальной выстилки истинных кист печени и селезенки

2. Гарантией эффективности лечения являются результаты гистологического исследования биоптатов стенок кист, свидетельствующие о полной деэпителизации внутренней стенки кист у 99 % пациентов. При этом при использовании лазерного излучения глубина коагуляционного некроза в паренхиме органа составляет не более 1-2 мм.

3. Лапароскопические операции в лечении больных с истинными кистами печени и селезенки с применением лазерных и пламенных технологий, позволяют достичь радикальности вмешательства, не прибегая к полной

энуклеации остаточной стенки, и тем самым избежать наиболее частых и опасных интра- и послеоперационных осложнений — кровотечения и желчеистечения.

4. При использовании лазерного и плазменного скальпеля при открытых операциях рецидивов кист печени и селезенки не отмечено. Общее число осложнений в основной группе при кистах печени уменьшилось до 5,5 %, при кистах селезенки осложнений не выявлено. Продолжительность пребывания больных в стационаре в основной ipynne при кистах печени снизилось на 3 койко-дня, при кистах селезенки на 5 койко-дня.

5. Разработанный алгоритм лечения, позволяет проводить предварительное планирование характера и объема оперативного вмешательства, прогнозировать уровень его сложности, определять последовательность этапов операции и выбирать предпочтительный метод деэпителизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием для оперативного лечения непаразитарных кист печени и селезенки являются кисты от 5см и более в диаметре.

2. Черескожные пункционные дренирующие вмешательства под УЗИ контролем показаны при глубоких, интрапаренхиматозных кистах печени от 5 см и более в диаметре, расположенных в недоступных зонах для лапароскопических манипуляций (T,VII, VIII сегменты).

3. Показаниям к операциям лапаротомным доступом при непаразитарных кистах печени являются кисты с наличием цистобшшарного свища, признаками м&чигнизации, а также большие рецидивные интрапаренхиматозные кисты, ранее оперированные эндовидеохирургиическими методами.

4. При непаразитарных кистах селезенки целесообразно выполнять органосберегающие лапароскопические операции. При возникновении интраоперационных осложнений или при отсутствии доступа для лапароскопических манипуляций, рекомендуется конверсия на лапаротомию, с попыткой сохранения органа.

5. При сочетании цепаразитарных кист печени и селезенки с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного вмешательства, возможно проведение симультанных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение лазерных и плазменных технологий в абдоминальной хирургии // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы клинической хирургии». Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального Округа РФ. - Москва. - 2007. - T.XVI. - С.105-108. (Лобаков А.И., Шумский В.И., Захаров Ю.И., Румянцев В.Б., Филижанко В.Н., Круглов Е.Е.)

2. Применение лазерных и плазменных технологий в абдоминальной хирургии // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии». - Санкт-Петербург.: СПбМАПО. - 2007. -С.488-491. (Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Румянцев В.Б.. Филижанко В.Н., Круглов Е.Е.)

3. Применение лазерных и плазменных технологий в абдоминальной хирургии // Пособие для врачей. - М..МОНИКИ - 2007. - 24с. (Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Румянцев В.Б., Филижанко В.Н., Круглов Е.Е.)

4. Использование лазерных и плазменных технологий в абдоминальной хирургии // Тезисы докладов в материалах XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2008. - С.243-244. (Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Румянцев В.Б., Филижанко В.Н., Миронова О.С.)

5. Оперативное лечение истинных кист печени с применением лазерных и плазменных технологий // Анналы хирургической гепатологии. / Материалы XV международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - 2008. - Т.13. - №3. - С.60-61. (Лобаков А.И., Румянцев В.Б., Захаров Ю.И., Морохотов В.А., Тер-Симонян Г.В.)

6. Лапароскопические вмешательства с использованием лазерных и плазменных техно погий в абдоминальной хирургии // Материалы научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения». - Раменское, Московская область. - 2008. -С.60-62. (Лобаков А.И., Румянцев В.Б., Захаров Ю.И., Филижанко В.П., Морохотов В.А.)

7. Лазерные и плазменные технологии в хирургии паренхиматозных органов // Хирург. - 2008. - № 5.- С.39-43. (Лобаков А.И., Румянцев В.Б., Захаров Ю.И., Тер-Симонян Г.В., Миронова О.С.)

8. Лапароскопические операции при кистозных образованиях печени и селезенки с применением лазерных и плазменных технологий // Эндоскопическая хирургия. / Тезисы докладов в материалах XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - 2009. - №1. - С. 161-162. (Лобаков А.И., Румянцев В.Б., Захаров Ю.И., Тер-Симонян Г.В., Миронова О.С.)

9. Результаты лапароскопических операций в лечении кист печени // Тезисы докладов в материалах XIII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2009. - С. 2 85-187. (Лобаков А.И., Румянцев В.Б., Захаров Ю.И., Морохотов В.А., Тер-Симонян Г.В.)

10. Применение плазменного скальпеля в неотложной абдоминальной хирургии // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии». - Коломна, Московская область. 25 сентября 2009г. - С.69-73. (Лобаков А.И., Румянцев В.Б., Захаров Ю.И., Морохотов В.А., Тер-Симонян Г.В.)

Подписано в печать:

23.11.2009

Заказ № 3143 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Непаразитарные кисты печени (НКП) и селезенки (НКС) достаточно часто встречающееся заболевание. Внедрение в клиническую практику современных неинвазивных лучевых методов диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ) позволило значительно повысить выявляемость кист печени и селезенки с 0,3 до 2,5-7% (Кубышкин В.А. 2007, Шишин К.В. 2006, Blonski W.C. 2006, Kornprat P. 2004).

При малых размерах кистозных образований заболевание нередко протекает бессимптомно. По мере увеличения размеров кист могут появляться ощущения тяжести, распирания в эпигастрии, тошнота, рвота, механическая желтуха. При осложненном течении, заболевание сопровождается кровоизлиянием в полость кисты, нагноением или спонтанным разрывом и кровотечением в брюшную полость (Вишневский В.А. 2003, Yoshida Н. 2003). По данным некоторых авторов существует риск малигнизации непаразитарных кист печени и селезенки (Кубышкин В. А. 2007, Regev А. 2001).

Существует множество публикаций, посвященных различным видам хирургического лечения истинных кист печени и селезенки (Ахаладзе Г.Г. 1999, Вишневский В.А. 200 3, Гаврилин А.В. 20 00, Кубышкин В.А. 2007, Старков Ю.Г. 2008, Харнас С.С. 2008, Blonski W.C. 2006, Fiamingo P. 2003,

Kornprat P. 2004). Богатое кровоснабжение и сложная внутриорганная сосудистая архитектоника определяют повышенную кровоточивость и иногда трудности гемостаза при операциях на печени и особенно селезенки. Совершенствование методов инструментального рассечения паренхимы печени и селезенки, различных видов надежного гемостаза позволили снизить риск интра - и послеоперационных осложнений.

В последние годы все чаще в хирургии паренхиматозных органов применяются плазменные потоки и лазерное излучение. Перспективным является применение высокоэнергетического лазерного излучения и плазменного скальпеля при операциях кист печени и селезенки. Основными отличительными особенностями данных источников энергии являются возможность эффективного объединения процессов воздействия на биологические ткани - рассечения, коагуляции, деструкции (деэпителизации) и стерилизации, а также отсутствие опасности повреждения организма электрическим током (Жуков Б.Н. 2001, Малиновский Н.Н. 2006, Аксенов И.В.2006, Брехов В.И. 2001, Вафин А.З. 2008).

В связи с этим, обоснованным является поиск новых, более эффективных источников энергии, альтернативных диатермокоагуляции, применение которых способно повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с непаразитарными кистами печени и селезенки, и свести к минимуму риск развития интра - и послеоперационных осложнений.

Цель и основные задачи исследования

Улучшить результаты лечения больных с истинными кистами печени и селезенки с применением плазменных и лазерных технологий.

В соответствии с поставленной целью предполагается решить следующие задачи:

1. Разработать методы обработки внутренней стенки истинных кист печени и селезенки с целью деэпителизации при помощи лазерного и плазменного излучения.

2. На основе результатов морфологических исследований обосновать возможность применения лазерного и плазменного излучения при хирургическом лечении истинных кист печени и селезенки.

3. Разработать методы лапароскопических операций при кистозных образование печени и селезенки с использованием лазерного и плазменного излучения.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения истинных кист печени и селезенки с применением лазерных и плазменных технологий и сравнить их с традиционными методами хирургического лечения.

5. Разработать алгоритм методов лечения при непаразитарных кистах печени и селезенки.

Научная новизна исследования

Дана сравнительная оценка существующих и разработанных методов лечения истинных кист печени и селезенки с применением лазерного и плазменного излучения. Впервые разработаны методы лапароскопических операций в лечении больных с истинными кистами печени и селезенки с применением лазерных и пламенных технологий, позволяющие достичь радикальности вмешательства, без необходимости энуклеации остаточной стенки. Разработан и научно обоснован алгоритм методов лечения, позволяющий выбрать рациональную тактику оперативного лечения больных с истинными кистами печени и селезенки.

Научно-практическая значимость

Разработанные методы применения плазменного и лазерного скальпеля в хирургии кист печени и селезенки, позволяют проводить различные операции с минимальной интраоперационной кровопотерей и стабильным гемостазом. Обработка внутренней стенки истинной кисты печени и селезенки высокоэнергетическим лазерным излучением и плазменными потоками, вызывают надежную деэпителизацию внутренней стенки без глубокого повреждения паренхимы органа, что позволили уменьшить число осложнений и рецидива заболевания. Внедренные методы, позволили уменьшить сроки лечения и улучшить результаты, за счет радикальности методов операции, снижения частоты интра - и послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности стационарного лечения.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Московской области «Хирургия XXI века: актуальные вопросы диагностики и лечения» в г. Раменское, Московская область 10 октября 2008 г; на симпозиуме Московского областного отделения Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения» в МУЗ ЦРБ г. Химки, Московская область 28 мая 2009 г; на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» в г. Коломна, Московская область 25 сентября 2009 г. Апробация работы проведена 30 июля 2009 года на совместной научной конференции сотрудников отделений: абдоминальной хирургии, хирургического торакального, хирургической эндокринологии и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 38 рисунков. Список литературы включает 93 отечественных и 69 зарубежных публикаций.

Выводы

1. Использование плазменных потоков и высокоэнергетического лазерного излучения можно признать методом выбора при деэпителизации эпителиальной выстилки истинных кист печени и селезенки

2. Гарантией эффективности лечения являются результаты гистологического исследования биоптатов стенок кист, свидетельствующие о полной деэпителизации внутренней стенки кист у 99 % пациентов. При этом при использовании лазерного излучения глубина коагуляционного некроза в паренхиме органа составляет не более 1-2 мм.

3. Лапароскопические операции в лечении больных с истинными кистами печени и селезенки с применением лазерных и пламенных технологий, позволяют достичь радикальности вмешательства, не прибегая к полной энуклеации остаточной стенки, и тем самым избежать наиболее частых и опасных интра- и послеоперационных осложнений — кровотечения и желчеистечения.

4. При использовании лазерного и плазменного скальпеля при открытых операциях рецидивов кист печени и селезенки не отмечено. Общее число осложнений в основной группе при кистах печени уменьшилось до 5,5 %, при кистах селезенки осложнений не выявлено. Продолжительность пребывания больных в стационаре в основной группе при кистах печени снизилось на 3 койко-дня, при кистах селезенки на 5 койко-дня.

5. Разработанный алгоритм лечения, позволяет проводить предварительное планирование характера и объема оперативного вмешательства, прогнозировать уровень его сложности, определять последовательность этапов операции и выбирать предпочтительный метод деэпителизации.

Практические рекомендации

1. Показанием для оперативного лечения непаразитарных кист печени и селезенки являются кисты от 5см и более в диаметре.

2. Черескожные пункционные дренирующие вмешательства под УЗИ контролем показаны при глубоких, интрапаренхиматозных кистах печени от 5 см и более в диаметре, расположенных в недоступных зонах для лапароскопических манипуляций (I,VII, VIII сегменты).

3. Показаниям к операциям лапаротомным доступом при непаразитарных кистах печени являются кисты с наличием цистобилиарного свища, признаками малигнизации, а также большие рецидивные интрапаренхиматозные кисты, ранее оперированные эндовидеохирургиическими методами.

4. При непаразитарных кистах селезенки целесообразно выполнять органосберегающие лапароскопические операции. При возникновении интраоперационных осложнений или при отсутствии доступа для лапароскопических манипуляций, рекомендуется конверсия на лапаротомию, с попыткой сохранения органа.

5. При сочетании непаразитарных кист печени и селезенки с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного вмешательства, возможно проведение симультанных вмешательств.