Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика узловой мастопатии

Р Г 5 О Д На правах рукописи

УДК 618.19 - 006 - 073.75

2 7 ПНВ 1997

Л.В. Якобе

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОЙ МАСТОПАТИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996 г.

На правах рукописи УДК 618.19-006-073.75

Л .В. Якобе

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОЙ МАСТОПАТИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском

институте диагностики и хирургии МЗ РФ

(директор- член-корр.РАМН, профессор В.П.Харченко)

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.П.Харченко

Доктор медицинских наук, профессор Н.И.Рожкова

Официальные онпоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.В.Власов

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Рабухина

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_1996г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и РФ (117837, Москва, ул.Профсоюзная, д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь диссертационного

совета, канд.мед.наук Е.М.Политова

Введение.

В последние годы заболевамость раком молочной железы (РМЖ) растет и по данным О.М. Дьяченко, В.М. Мерабишвили, Н.Я.Шабашовой с соавт. (1993г.) увеличилась с 40,0 до 62,2 случаев на 100 ООО женского населения. По оценкам экспертов ВОЗ к 2000 году в мире будет ежегодно выявляться от 800 000 до 1 млн. случаев рака молочной железы

В настоящее время болезнь в I-II стадии распознается в 78,9%, при этом только 5,8% выявляется при профилактических осмотрах, что свидетельствует о недостаточном внимании диагностической и онкологической служб к проблеме.

Раннее применение комплексных и комбинированы* методов лечения составляет 78,2% случаев, в тоже время чисто хирургический способ используется лишь в 12% случаев. (О.М.Дьяченко с соавторами, 1993)

Многообразие методов диагносгки и лечения узловых образований молочной железы не повлияло в целом и на снижение смертности женщин от рака в России.

Одной из причин такого положения является отсутствие современной концепции системы развития маммологической службы, где первостепенная роль должна быть отведена совершенстованию дооперационной уточненной диагностики.

Актуальность дооперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний чрезвычайно велика, поскольку в зависимости от . выявленных изменений и стадии их развития появляется возможность из множества существующих способов лечения выбрать самый рациональный, прогностически благоприятный, наносящий минимальный психологический и физический ущерб женщине.

Одним из малоизученных заболеваний молочной железы, входящих в синдром узлового образования, является узловая мастопатия (дисгормональный узловой пролиферат, локальная мастопатия). Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что нередко клинически, рентгенологически и порой цитологически узловая мастопатия имеет сходные проявления как с доброкачественными бескапсульными фиброаденомами, так и со злокачественными бескапсулышми заболеваниями молочной железы. .Широко используемый в медицине метод сонографии также еще не дал возможность решить эту проблему. Не описаны в литературе соноэхографические признаки узловой мастопатии а также признаки предрака, в связи с чем отсутствие четких критериев, характеризующих узловую мастопатию не позволяет определить абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

В целом, отсутствие этих сведений порождает тактические ошибки и приводит к выбору неправильного лечения.

Цель настоящего исследования - совершенствование дооперационвой дифференциальной диагностики угловой мастопатии.

Задачи исследования.

1. Выделить субстрат, обусловливающий понятие "узловой мастопатии".

2. Изучить особенности проявления узловой мастопатии в зависимости от возраста женщины, структуры молочной железы и сроков динамического наблюдения при различных лучевых методах исследования.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии узловой мастопатии на основе комплексного обследования.

4. Оценить эффективность различных диагностических методов исследования.

5. Разработать оптимальную тактику обследования этих больных.

Новизна исследования.

На основании использования комплекса лучевых методов диагностики выделен широкий круг заболеваний молочной железы, симулирующий при клиническом обследовании "узловую мастопатию".

Разработаны специфические симптомокомплексы, характерные для узловой мастопатии и ряда заболеваний молочной железы, скрывающихся под этим понятием.

С помощью методов лучевой диагностики изучены особенности проявления узловой мастопатии в зависимости от возраста женщины, структуры молочной железы и сроков динамичного наблюдения.

Проведен сравнительный анализ информативности различных методов лучевой диагностики при узловой мастопатии и выработана оптимальная тактика обследования женщин.

Практическая ценность работы.

Использование комплекса лучевых методов диагностики позволило уточнить ряд заболеваний, скрывающихся под понятием "узловая мастопатии", гем самым способствуя упорядочению статистических данных об истинной частоте этого заболевания.

Разработанные дифференциально-диагностические критерии узловой мастопатии и возможности се малигнизации по данным комплексного обследования позволяют своевременно определить лечебную тактику.

Сравнительный анализ информативности различных методов позволил определить приоритеты в использовании каждого из них.

Внедрение в практику.

Разработанные симтомокомплексы для дифференциальной диагноешки "узловой мастопатии" апробированы и внедрены в МНИИДиХ и и Московском маммологическом центре:

По теме диссертации проведены практические семинары с врачами -рентгенологами, хирургами и онкологами.

Основные положении выносимые на защиту.

1."Узловая мастопатия " - сборное клиническое понятие, иод которым скрывается ряд заболеваний: фиброз. киста, фиброаденома, липома, рак и пр.

2. Комплексная лучевая диагностика позволяет уточнить природу узлового компонента в молочной железе.

3. Истинная узловая мастопатия имеет различные проявления при клиническом, рентгенологическом и УЗИ.

4. В условиях комплексного и интегрированного использования различных методов лучевой диагностики рентгенография предпочтительнее доя распознавания локального фиброза, рака, микрокальцинатов, а УЗИ - для распознавания кист, фиброаденом и липом.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на научно-практической конференции в МНИИДиХ МЗиМП РФ ( .04.96.).

Материалы диссертации доложены на Российской конференции рентгенологов, посвященной 100-летию от крытия рентгеновских лучей( 1995г.), г.Кемерово.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и обьем диссертации.

Диссертация изложена на . ..123.... страницах машинописного текста и состоит из введения, 2 глав, заключения, иынодов, библиогафического указателя, включающего 37 отечественных и 68 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 фо кч рафиями и 3 таблицами.

Содержание работы.

Во введении отражено состояние проблемы и подчеркивается актуальность настоящего исследования.

Глава I посвящена литературному обзору современного состояния вопроса, посвященного трудностям диагностики узловой мастопатии. Глава II посвящена анализу собственных исследований, куда

входят:

- общая характеристика материала, методы исследования;

- разработка симптомокоплексов, характерных для различных заболеваний молочной железы, симулирующих "узловую мастопатию".

- оценка информативности различных методов диагностики при раздельном и комплексном их применении.

- оптимальная тактика обследования больных узловой мастопатией.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач был проанализирован материал комплексного обследования 148 женщин с "узловой мастопатией" в возрасте от 20 до 70 лет, что составило 16,5% от всех обследованых с мастопатией.

По результатам комплексного обследования у 66 женщин выявлен локальный фиброз, у 33 - киста, у 15 - липома, у 22 -фиброаденома, у 4 - интрамаммарный лимфатический узел, у 5 - рак, у одной - папиллома, у одной - аксиплярный отросток железы.

Наиболее часто узловая мастопатия встречалась у женщин в возрасте от 30 до 49 лет - у 120 из 148 (81,1+3).

В динамике наблюдалось 58 женщин, из них в возрасте 30-39 лет -12 человек, 40-49 лет - 36 человек, 50-59 лет - 10 человек. Сроки наблюдения : 1 год - 26 человек, 2 года - 9 человек, 3 года - 7 человек, 4 года - один человек, от 5 до 13 лет -15 человек.

При этом положительная динамика наблюдалась у 9 человек в виде исчезновения кист, уменьшения проявлений диффузной мастопатии (16+5%). У 5 человек наблюдалась отрицательная динамика, что послужило показанием к хирургическому лечению. ■

Из всех обследованных женщин морфологическое подтверждение было у 5 больных раком молочной железы, у 60 - с доброкачественными изменениями.

В диагностический комплекс входило клиническое обследование, рентгенологическое, ультразвуковое исследование, традиционное и цветное картирование с допплером, цитологическая и гистологическая диагностика с применением новейших технологий пункционной биопсии.

Начинали обследование с осмотра и пальпации молочных желез для составления общего представления о больной и о видимых изменениях, с целью определения дальнейшей тактики.

Цитологическое исследование осуществлялось как при выделениях из соска, так и на пункционном материале.

Рентгеномаммографию проводили на специальном аппарате фирмы Филипс, снабженном растром для усиления контрастности изображения, а также специальными кассетами с усиливающими экранами, позволяющими выполнять исследование при минимальных дозовых нагрузках, и цитогайдом - миникомпьютером для прицельной пункции.

В комплекс рентгенологических методик входила обзорная рентгенография молочных желез, дополнительные прицельные снимки без искусственного контрастирования, а также методики с использованием контрастных вещест -дуктография и пневмокистография. При непальпируемых образованиях применяли прицельную пункцию либо под контролем рентгенографии с помощью цитогайда, либо под контролем ультразвукового исследования, при необходимости - делали внутритканевую маркировку перед операцией. Для оценки степени полноты хирургического вмешательства производили рентгенографию удаленного сектора.

Ультразвуковое исследование проводили молодым женщинам с развитой железистой тканью, а также в случаях затрудненной дифференциальной диагностики узловых образований, имеющих сходные рентгенологические проявления.

Традиционное ультразвуковое исследование проводили на аппарате "Биомедика" (Италия) в режиме реального времени, датчиком с частотой 7,5 мГц. На этом же аппарате осуществляли прицельную пункцию образований, имеющих отображение, с использованием специальных насадок и инструментария.

Цветную допплеросонографию выполняли на аппарате фирмы ТовЫЬа "вопокуег - 1Л38Н 140А" с электронным датчиком частотой 7,5 мГц.

Протоколирование результатов всех методов исследования проводилось по единой схеме, согласно которой вносились паспортные данные пациентки, даты первого и очередных исследований, номер истории болезни, заключение на основании каждого метода в отдельности и совокупный конечный диагноз, что позволило с помощью статистической обработки провести сравнительный анализ и получить достоверные результаты об эффективности каждого га них.

Среди всех обследованых женщин с предварительным клиническим заключением о наличии узловой мастопатии нами выделены две формы - локальная (84,9%), когда выявлялся один участок уплотнения и диффузно-узловая (15,1%), когда на фоне диффузной перестройки структуры выявлялось множество уплотнений, чаще с обеих сторон. Последующее углубленное комплексное обследование уточнило природу этих уплотнений.

Синдром сецернирующей молочной железы наблюдался лишь у 5 больных, у двух - выделения были двусторонними. Дополнительно к традиционному комплексу обследования была проведена дуктография, выявившая деформацию протоков, и лишь в одном случае -пнутринротоковую папиллому 0,5 см.

Среди обследованых в 6,1% случаев были выявлены неналмшруемме образования - находки при маммографии.

Дополнительное обследование - УЗИ и цитологические исследования, уточнило их природу: в 5 наблюдениях это был локальный фиброз, в 3 - фиброаденомы, 2 - кисты, в одном - непальпируемый рак.

В связи с малыми размерами, обнаруженные образования не имели типичных проявлений ни при каком виде исследований, однако комплексный подход позволил правильно решить диагностическую задачу.

Из общих сведений о пациентке следует отметить, что 7 из них оперированы в прошлом по поводу дорокачественных изменений. Пункция проведена у 47 человек, из них цитологическое заключение подтвердило наличие кисты в 14 наблюдениях, фиброаденомы - в 2,рака -в 2, мастопатии - в 5. 15 больных оперировано с гистологическим подтверждением диагноза. Болевой синдром наблюдался редко - в 10% случаев, преимущественно при фиброаденомах.

Среди всех обследованых с клиническим заключением "узловая мастопатия" наблюдалась у 26 (15,1%) женщин, преимущественно в возрасте 30-49 лет в виде диффузно-узловой формы, где узловой компонент по данным комплексного обследования был представлен в 15 случаях - локальным фиброзом, в 10 - кистами, в одном -фиброаденомами. При фиброзе более информативной была рентгенорафия, в остальных случаях - УЗИ.

Наиболее часто встречалась локальная форма узловой мастопатии -122 наблюдения, из них 66 случаев локального фиброза. Это заболевание в 50% наблюдалось у женщин в возрасте 40-49 лет, в 38% -.30-39 лег и значительно реже в других возрастных группах. Болевой синдром не характерен (6+3%). Наиболее информативным методом выявления локального фиброза (91%) является рентг енография, при которой он выглядит как участок неправильной или округлой формы с нечеткими контурами, чаще неоднородной структуры, уступающий по плотности, как правило раку, фиброаденоме, кисте в связи с чем в 63% случаев на его фоне прослеживается структурный рисунок окружающих тканей. Этот признак особенно важен при дифференциальной диагностике с интраканаликулярной фиброаденомой.

Диагностика облегчается при наличии фона жировой инволюции, однако в 65+6% случаев локальный фиброз формируется на фоне фиброзной мастопатии.

Характерные эхографические признаки, патогномичные для локального фиброза, практически отсутствуют.

Полученные нами результаты позволили выявить определенную закономерность, повторяющуюся в 78% случаев и заключающуюся в следующем:

- если при пальпации молочной железы выявляется участок уплотненной структуры, имеющий отображение на рентгенограмме, сходный с проявлением злокачественного процесса, а при УЗИ - данных за участок гипоэхогенной структуры не получено, то с большей долей вероятности - это узловая мастопатия.

При допплерографии в 89% случаев узловой мастопатии васкуляризация не вуализируется, характер кривых не отличается от

окружающих тканей. Анализ динамического наблюдения за больными с локальным фиброзом показал, что в 1,7% случаев, в том числе и в рубцовом поле оперированной молочной железы, он имеет тенденцию к отрицательной динамике - росту, изменению конфигурации за счет усиления пролиферативных процессов, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение с контролем через 6-12 месяцев для своевременного обнаружения этих изменений.

4,6% случаев узловых образований в молочной железе следует отнести к редкому варианту проявления локальной мастопатии, которая распознается только по рентгенограммам и имеет следующие характерные особенности - это участок перестроенной структуры, как правило, более 34 см. с неравномерным чередованием жировой, фиброзной и железистой ткани в разных пропорциях, окруженный "пояском" просветления шириной до 2-4 мм, состоящим из жировой ткани, заключенной между плотными стенками, практически не пальпирующийся и не имеющий характерных проявлений при УЗИ.

При преобладании плотных структур на рентгенограмме это образование может напоминать листовидную фиброаденому. Однако ' отсутствие пальпаторных и эхографических данных заставляет усомнится в наличии листовидной фиброаденомы.

При гистологическом исследовании она не отличается от окружающих тканей.

Контрольное наблюдение 4 случаев такой формы мастопатии в течении нескольких лет не выявило динамики, что позволяет рекомендовать очередные исследования через 2 года.

Несмотря на преимущественную информативность рентгенологического исследования, в сомнительных случаях отсутствие характерных клинических и УЗ данных будут надежными дифференциально-диагностическими критериями.

Признаки усиления пролиферативных роцессов при узловой мастопатии не выявляются клинически, а скорее распознаются в динамике по рентгенограммам и при УЗИ.

На рентгенограммах - это растущй участок уплотненной структуры средней интенсивности, форма которого может быть различной, а контуры становятся нечеткими, либо полициклическими, нередко без видимого усиления сосудистого рисунка.

Несмотря на кажущуюся плотность по рентгенограммам, пальпаторно - узел представляется эластичным, при прохождении пункционной иглы - мягким.

УЗИ может внести дополнительную информацию в виде появления участков пониженной эхогенности, а при цветной допплеросонографии в 37,55% случаев выявляются признаки гиперваскуляризации, повышение скорости кровотока до 0,17+ 0,05 м/с или концентрация сосудов в зоне узловой мастопатии.

Указанные признаки являются показанием к хирургическому вмешательству.

Кисты молочной железы (33%) являются следующей по частоте формой, скрывающейся под клиническим заключением "узловая мастопатия".

Оки встречаются у 76+8% женщин в возрастной группе 30-49 лет, и в 21+7% - 50-59 лет, когда, как правило, хорошо развита железистая ткань или выражена диффузная мастопатия, обуславливающая плотный фон - 76+8%, значительно реже - в 24+8% случаев, когда проявления диффузной перестройки выражены нерезко, что значительно облегчает диагностику.

Рентгенологически киста - это округлый или овальной формы образование (с ровными или полициклическими контурами, если она многокамерная) однородной структуры без известковых включений, лишь со временем может образоваться характерная кольцевидная тень по стенкам полости, не сопровождающаяся усилением сосудистого рисунка.

При достижении размеров более 2 см., как правило, киста пальпируется в виде плотно-эластичного образования, с гладкими контурами, хорошо отграниченого от окружающих тканей, размеры его совпадают с рентгенологическими, что говорит об экспансивном росте и наряду с отсутствием гиперваскуляризации исключает заключение о наличии узла злокачественной природы.

Диагностика кист затруднена при пальпации, если она нетуго заполнена секретом и по плотности не отличается от окружающих тканей.

Сравнительный анализ эффективности различных методов показал, что наиболее информативно для диагностики кист УЗИ - 81%, где киста выглядит как участок пониженной эхогенности округлой или овальной формы без внутренних эхосигналов, если содержимое кисты прозрачно, без включений, с ровными, четкими контурами, с усилением акустического сигнала позади.

Пристеночные разрастания выявляются в виде зоны повышенного отражения, связанного со стенкой кисты.

При многокамерной кисте отмечается полицикличность контуров и наличие сигналов отражений от перегородок. Акустическое усиление позади кисты менее выражено.

Допплеросонографические признаки кисты не отличаются особенностями, поскольку не усилен и не изменен сосудистый рисунок.

Пневмокистографкя подтверждает сонографическую картину и дает возможность получить аспират для цитологического исследования.

При наличии пристеночных разрастаний, атипии или пролиферации клеток в аспирате - показано хирургическое лечение, в остальных 89% случаев после пневмокистографии наступает облитерация полости кисгы, и она не рецидивирует.

Динамическое наблюдение показало, что кисты могут удваиваться за 6 месяцев, чего не наблюдается, как правило, ни при каких других узловых образованиях в молочной железе. Такие темпы исследования роста кисты определяют сроки контрольных исследований -через 6-8 месяцев.

Нередко за "узловую мастопатию" принимают фиброаденому, не имеющую большой плотности, ощущаемой при пальпации.

На нашем материале 22 наблюдения с фиброаденомами в . молочной железе встретились у 5 женщин в возрастной группе 20-29 лет, у 9 - 30-39 лет, у 7 - 40-49 лет и у одной - 50 лет.

Как правило, они имели размер до 1,5 см. и 50% случаев формировались на фоне выраженной мастопатии, в 25% - на фоне жировой инволюции и соответственно - нерезко выраженной мастопатии. Болевой синдром встречался в 38+ 12%, особенно при выраженной мастопатии.

Точность диагностики связана с плотностью окружающих тканей, в связи с чем имеет значение гистологическое строение фиброаденомы, обуславливающее особенности ее проявления на рентгенограмме.

Для периканаликулярной фиброаденомы характерна округлая или овальная форма, четкие контуры за счет капсулы, однородная структура, на нашем материале в 23+9% - крупноглыбчатые известковые включения.

Интраканаликулярную фиброаденому или фиброаденому смешанного гистологического строения характеризует дольчатое строение, что обуславливает неровные контуры. Плотность ее невысока за счет рыхлой миксоидной ткани, структура неоднородна за счет чередования фиброзных сосочков и расширенных протоков.

При УЗИ эти различия менее видны. Фиброаденома представляет участок пониженной эхогенносги со структурой в виде равномерно-крапчатых эхосигналов с довольно четкими контурами, более обозначенными при наличии капсулы. В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани меняется выраженность акустического сигнала.

Допплеросонография характерных признаков не дает, лишь при интраканаликулярных фиброаденомах, имеющих склонность к пролиферативным изменениям Н.А.Смирнова,(1995) указывает на наличие васкуляризации.

Эти данные подтверждаются результатами динамического наблюдения от 1 до 5 лет, среди которых в двух случаях в течении года фиброаденомы начали усиленно расти и менять конфигурацию, что заставило прибегнуть к хирургическому лечению, где гистологическое исследование указало на пролиферативные изменения в фиброаденомах смешанного гистологического стороения.

Цитологическое исследование пунктатов при фиброаденоме информативно в 50% случаев, но результаты могут быть повышены при увеличении размеров узла (на нашем материале они были до 1,5 см.), а также при совершенствовании технологии пункционной биопсии.

Анализ эффективности каждого из методов, применяемых в комплексе показал, что наиболее информативно для дифференциальной диагностики - УЗИ, которое дает дополнительную информацию в 55+1% случаев.

Таким образом, результаты комплексного обследования молочных желез и динамического наблюдения при фиброаденомах позволили выявить наиболее информативный диагностический метод и определить сроки контрольных исследований.

Значительно реже симулируют узловую мастопатию иитрамаммарные лимфатические узлы (4 случая из 148 - 2,4%). Как правило, они безболезненны и пальпируются лишь на фоне "пустой" молочной железы с жировой инволюцией, не имеют

специфических пальпаторных признаков в силу малого своего размера от 0,5 до 1,5 см.

Рентгенологические же проявления весьма характерны -плотность довольно низкая, форма округлая или овальная. Патогномоничный симптом - своеобразие неоднородности структуры за счет жировых включений на фоне общей однородной плотности в виде округлого или овального просветления. В проекции по касательной выявляется как бы "шейка ' - выемка по краю образования.

При УЗИ, как правило, неизмененные интрамаммарные лимфатические узлы не дифференцируются, при специфическом поражении и размерах более 1 см. могут проявлятся как участок пониженной эхогенности соответствующей формы.

Довольно часто (в 15 наблюдениях из 148 - 10,6% случаев) за узловую мастопатию при первичном клиническом осмотре принимают липому.

Она встречается у женщин различных возрастных групп, практически с одинаковой частотой. В половине случаев - у женщин с инволютивными изменениями в молочных железах. В таких случаях на фоне общей зернистости выявляются плотные участки эластичной консистенции, природа которых, нередко, в прошлом до применения рентгенографии решалась на операционном столе.

Липомы хорошо визуализируются как по рентгенограммам, так и при УЗИ. В зависимости от длительности существования липома имеет различные проявления. При плотной капсуле она выявляется как округлое или овоидное просветление с ободком вокруг, на любом фоне. При УЗИ - это участок несколько сниженной эхогенности с ровными контурами.

При отсутствии плотной капсулы на плотном фоне выраженной диффузной мастопатии липома видна в виде участка просветления соответствующей формы, а на фоне жировой инволюции - не видна. В таких случаях полезна прицельная рентгенография с "метками". Отсутствие дополнительных "теней" на фоне "пустой"- молочной железы говорит в пользу липомы.

Наибольший интерес и сложность представляют собой случаи дифференциальной диагностики узловой мастопатии и рака. На нашем материале рак выявлен в 5 наблюдениях из 148 - 3,4%. Рак подтвержден в 2 случаях при цитологическом исследовании пунктата, и во всех случаях -гистологически. Лишь у одной больной он сопровождался болями.

Все 5 случаев рака были непохожи друг на друга, по-разному проявляли себя, имели сходство с различными формами узловой мастопатии и выявлялись лучше одни при УЗИ, другие при рентгенографии, третьи - при цитологическом исследовании.

В одном наблюдении, несмотря на большие размеры, достигающие 4 см., рак был ограничено растущий и не имел косвенных клинических признаков рака - отсутствовали кожные симптомы, лишь на рентгенограмме по нечеткости контуров и гиперваскуляризации было высказано подозрение на рак, что подтвердилось при цитологическом и гистологическом исследовании.

В данном случае рентгенография позволила решить диагностические задачи до операции.

В другом наблюдении рак был выявлен в результате динамического наблюдения, при котором на фоне нерезко выраженной диффузной мастопатии за год вырос узел до 1,5 см., он не был спаян с окружающей клетчаткой и поначалу не имел типичных признаков рака ни по рентгенограммам, ни при цитологическом исследовании. Однако учитывая рост образования, больной предложено хирургическое лечение, на которое она явилась через 1,5 месяца. За это время опухоль выросла до 2 см., и уже имела типичные проявления рака и но рентгенограммам, и по УЗИ, и при цитологическом исссдовании пунктата.

Данное наблюдение демонстрирует необходимость динамического наблюдения даже при невыраженных случаях мастопатии.

Об этом же свидетельствует еще один случай выросшего рака в полости маленькой кисты до 1 см., который был обнаружен в процессе динамического наблюдения за множественными кистами под контролем УЗИ.

Необходимость динамического рентгенологического обследования молочных желез подтвердил случай рака, выявленный через 1,5 года после первичного обращения, который проявил себя в виде локального скопления микрокальцинатов. Эта форма рака, как првило, другими методами не распознается.

О трудностях дифференциальной диагностики узловых образований в молочной железе говорит еще одно наблюдение нетипичных проявлений ограниченно растущего рака до 2 см., не имеющего ни характерных рентгенологических, ни эхографических признаков. При маммографии имелось большое сходство с узловой мастопатией, при УЗИ - с локальным фиброзом. И только при цитлогическом исследовании пунктата получены клетки рака, подтвержденные на операции.

Таким оразом, несмотря на, казалось бы, известные проявления пальпируемоего рака как рентгенологически, так и эхографически, он настолько разнообразен и многолик, что комплексное исследование, где один метод дополняет другой, позволяет получить тот специфический симптомокомплекс, который обеспечивает правильную дооперационную диагностику, а также в 3,8% случаев выявляет малигнизацию.

Исходя из данных литературы, времени удвоения опухолей сбственного опыта, мы считаем необходимым динамическое наблюдение за молочными железами женщин старше 45 лет с целью выявления ранних признаков рака. Это обеспечивает современное органосохраняющее функционально щадящее лечение.

В целом подводя итог настоящему исследованию, мы попытались ответить на все задачи и представить общую картину различных заболеваний, симулирующих узловую мастопатию как с точки зрения их дифференциально-диагностических признаков по данным различных методов, так и тактики их выявления и динамического наблюдения с помощью комплексного подхода, но с учетом наиболее инфрмативного метода для каждой нозологической формы.

выводы

1. "Узловая мастопатия" - понятие клиническое. Истинная природа узлового компонента распознается с помощью комплекса современных лучевых и патоморфологических методов исследования.

1. При комплексном обследовании под "узловой мастопатией" выявляется локальный фиброз в 44% случаев, киста - в 22%, фиброаденома - в 17%, липома - в 10%, рак - в 3,1%, внутрипротоковая папиллома, интрамаммарный лимфатический узел, локальное скопление микрокальципатов - 0,6%.

3. Для дифференциальной диагностики узлового образования различной природы каждый из методов, входящих в комплекс, имеет свои преимущества и ограничения. Рентгенография предпочтительнее для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов, УЗИ - для распознавания кист, фиброаденом, липом.

4. Динамическое- наблюдение больных с локальной и диффузно-узловой формой мастопатии не должно ограничиваться осмотроми пальпацией, поскольку в 3,8% случаев воможна малигнизация, для своевременного распознавания которой необходимы современные объективные методы лучевой диагностики.

5. Показаниями к хирургическому вмешательству при локальной мастопатии служит появление в динамике нечеткости контуров, изменение конфигурации при увеличении узла, усиление скорости кровотока при лопплсросонографии до 0,17+0,5 м/с и концентрация сосудов в зоне узла.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Современный взгляд на диагностику узловой мастопатии. /"Вестник рентгенологии и радиологии, 1995, 6, ¡5-18./ (в соавт.)

2. О целесообразности комплексной диагностики узловой мастопатии. Тезисы научно-практической конференции по проблемам заболевания молочной железы./Ижевск, 1994, 36-38/(в соавт.)

3. Комплексный подход к диагностике узловой мастопатии. /Маммология, 1995, 1, 22-28./(в соавт.)

4. Реальность и перспективы в диагностике узловой мастопатии. Тезисы научно-практической конференции по проблемам заболевания молочной желсзы./Ижевск, 1994,45-53./(в соавт.)

5. К вопросу о современной диагностике узловой мастопатии. /Сборник трудов к ЮО-лсгию открытия рентгеновских лучей./Хабаровск, 1 r»v4, 25-26/ (в соавт.)

6. Диагностика узловой мастопатии.

/Сборник работ научно-практической конференции к 100-лстиго открытия рентгеновских лучей./Москва, 1995, 15f>-157./(n соавт.)