Миниинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита

Басаев, Дауд Рукманович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Басаев, Дауд Рукманович Нальчик 2012 г.

Ученая степень: кандидата филологических наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Миниинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита

На правах рукописи

005054941

Басаев Дауд Рукманович

МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17- «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Нальчик - 2012 г.

005054941

Работа выполнена в государственном бюджетном.образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ■' -

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПДО СОГМА Кульчиев Ахсарбек Агубеевич.

Войновский Евгений Александрович - член -корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, главный хирург МВД РФ, член правления Российского общества хирургов (РОХ) г.Москва.

Аллахвердян Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического торакального отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), член правления Российского общества хирургов гастроэнтерологов (РОХГ) г. Москва

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится «02» ноября 2012 г. в «10» часов на: заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ' } ■

кандидат медицинских наук, доцент / ЗахЬхов Руслан Максидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания поджелудочной железы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. При этом число случаев острого панкреатита неуклонно увеличивается, с одновременным увеличением частоты крупноочагового панкреоне-кроза, сопровождающегося высокой летальностью, достигающей 60-80% (Багненко С. Ф. и соавт., 2006; ИаМет А. В. е/ а1, 2004). Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов позволило значительно снизить летальность при деструктивных формах заболевания (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007; Акхакхх N. е( а1, 2005).

Современные тенденции лечения больных острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное использование комплексной консервативной терапии в первой фазе заболевания и применение щадящих малоинвазивных вмешательств при лечении отграниченных деструктивных форм (Ермолов А. С. и соавт, 2007).

Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением острого панкреатита, единодушны в том, что своевременная и точная диагностика морфологического и функционального состояния поджелудочной железы крайне необходима. Наиболее часто для этих целей используются современные методы инструментальной диагностики, прежде всего, ультрасонография и компьютерная томография (Кузин В. С. и соавт., 2007; БЫа1р1 М. в1 а1, 2006).

Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий. Как и несколько десятилетий тому назад используют разнообразные варианты «закрытого», «полуоткрытого» и «открытого» методов дренирования забрюшинного пространства при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях.

Некоторые специалисты полагают, что «открытые» хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Clancy Т.Е.. et al, 2005). Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы, дополняют операцию перипан-креатической новокаиновой блокадой и оментопанкреопексией {Mayerle J, et al, 2007). Ряд авторов предложили «закрытые» методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока, декомпрессионными операциями на желчных путях и пагшллосфинктеротомией (Dumonceau J. М,., 2006).

В этой связи нами была выполнена работа, направленная на определение наиболее эффективной диагностической и лечебной программы при осложненном течении острого панкреатита.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоин-вазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита.

2. Обосновать диагностический алгоритм комплексной лучевой диагностики осложнений острого панкреатита.

3. Оценить эффективность эндоскопического дренирования панкреатического протока и эндоскопической папиллосфенкте-ротомии при различных формах острого панкреатита..

4. Определить возможности чрескожной аспирации и дренирования перипанкреатических жидкостных образований при остром панкреатите как первого этапа хирургического лечения.

5. Оценить результаты комплексного применения малоинва-зивных вмешательств в лечении острого панкреатита.

Научная новизна исследования.

Впервые дана комплексная оценка эффективности основных методов лучевой диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита и его осложнений, дана оценка возможностей рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в распознавании характера перипанкреатических жидкостных образований.

Впервые определена сравнительная эффективность изолированного и комплексного применения эндоскопического дренирования панкреатического протока, эндоскопической папиллосфен-ктеротомии, а также чрескожной аспирации и дренирования пе-рипанкератических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита.

Научно-практическая значимость исследования.

Взаимное дополнение диагностических признаков при комплексной лучевой диагностике острого панкреатита и его осложнений повышает информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии, позволяет с наибольшей точностью оценить состояние поджелудочной железы, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений.

Обоснование комплексного применения чрезкожных дренирующих вмешательств при тяжелом и осложненном течении острого панкреатита позволяет проводить эффективные лечебные мероприятия, направленные на эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза, что в свою очередь способствует профилактике гнойных осложнений заболевания и улучшению результатов лечения.

Личный вклад автора.

Автор лично проводил отбор архивного и клинического материала. Лично проводил клиническое обследование и лечение больных с тяжелым течением острого панкреатита. Автором са-

мостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных. Автор является основным исполнителем проведенного исследования на каждом этапе работы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Лечебная тактика при остром панкреатите неоднократно подвергалась пересмотру, проходя через полный отказ от любых хирургических вмешательств до рекомендации выполнения неотложных субтотальных или тотальных панкреатэктомий. В связи с появлением в последнее время новых высокоинформативных диагностических методов и малоинвазивных лечебных приемов становится весьма актуальным вопрос о возможно более раннем выявлении осложнений острого панкреатита и своевременном применении чрескожных и эндоскопических дренирующих вмешательств, а также о создании стандартного клинико-морфологи-ческого протокола заболевания.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время клиницисты достигли единства мнений только в вопросе консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. В отношении лечения деструктивных форм заболевания высказываются разнородные и порой противоречивые мнения. При этом основные разногласия в определении лечебной тактики возникают именно при трудно диагностируемых местных осложнениях воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

В связи с этим нами была выполнена работа, направленная на улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Внедрение результатов исследования.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Курчалойской ЦРБ и Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Грозный.

Публикации по работе и ее апробация.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 статьи, напечатаны в журналах включённых в перечень ведущих рецензирующих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации решением ВАК МОН РФ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на общероссийской научной конференции с международным участием, 17-18 ноября 2009, г.Москва. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр хирургии ФГТДО, общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии Северо-Осетинской государственной медицинской академии. (г.Владикавказ, 2011)

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинико-статистического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 210 больных острым панкреатитом.

Диссертация состоит из введения, 4 главы, 5 выводов, 4 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 118 страницы машинописного текста, 5 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 119 исследователей, из которых 46 отечественных и 73 иностранных.

Материал и методы исследования.

Анализ литературы показывает, что в настоящее время клиницисты достигли единства мнений только в вопросе консерватив-

ного лечения отечной формы острого панкреатита. В отношении лечения деструктивных форм заболевания высказываются разнородные и порой противоречивые мнения. Во многих клиниках оперативное лечение при остром панкреатите чаще всего предпринимается только при панкреатогенном перитоните, абсцессах или инфицировании псевдокист поджелудочной железы. При этом основные разногласия в определении лечебной тактики возникают именно при труднодиагностируемых местных осложнениях воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Наконец, сближению точек зрения на методы и сроки хирургического лечения острого панкреатита в немалой степени препятствует отсутствие единого клинико-морфологического протокола оценки тяжести течения заболевания.

Нами была выполнена работа, направленная на улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе стандартизации комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Материалом для исследования явились клинические данные 115 больных острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях Курчалоевской ЦРБ и Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Грозный в период с 2006 по 2009 гг. В контрольную группу сравнения вошли 95 больных, находившихся на лечении в этих же клиниках в период с 2004 по 2007 гг.

Распределение больных по распространенности панкреоне-кротического процесса в основной группе было следующим: в 67 (58,26%) случаях была выявлена диффузно-мелкоочаговая форма, в 37 (32,17%) наблюдениях деструктивный процесс характеризовался как крупноочаговый и у 11 (9,56%) наступило субтотальное поражение поджелудочной железы. Геморрагический панкреоне-кроз имел место в 26,96%, жировой - в 48,69%, смешанный - в 24,34% наблюдений. При субтотальном поражении железы преобладал геморрагический панкреонекроз. Статистически достоверных различий между основной и контрольной группой в отношении распределения по полу, возрасту, времени от начала забо-

левания до поступления в клинику, количеству предшествующих приступов острого панкреатита, выявлено не было.

Всем больным было проведено комплексное лечение, включающее обезболивающую, спазмолитическую, инфузионно-трансфузионную, плазмозамещающую и рациональную антибактериальную терапию, желудочную декомпрессию. В лечении ряда больных использовались методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция). В 76,4% наблюдениях в комплекс лечения были включены лекарственные препараты патогенетического действия: ингибиторы протеаз и/или цитостатики. Хирургическое лечение было проведено 69 (60%) больным основной и 34 (35,79%) больным контрольной группы.

На основании полученных данных при прогрессировании клинических.проявлений острого панкреатита мы рекомендуем следующую диагностическую последовательность ультразвукового исследования: 1)ультрасонография в режиме «серой шкалы» с оценкой формы, размеров, контуров, эхогенности, структуры, протоковой системы и перипанкреатических тканей; 2) цветовая и/или энергетическая допплерография поджелудочной железы с оценкой количества цветовых сигналов в паренхиме и типа их изображения; 3) спектральная допплерография паренхиматозных сосудов поджелудочной железы.

Отрицательные данные, полученные при 1) ультразвуковом исследовании в В-режиме (отсутствие изменения формы, размеров, контуров, эхогенности, структуры, протоковой системы и перипанкреатических тканей); 2) цветовой допплерографии (соответствие показателей нормальному количеству и типам изображения паренхиматозных сосудов); 3) импульсной допплерографии (отсутствие дифференциации паренхиматозных сосудов на венозные и артериальные, нормативные показатели пульсаци-онного индекса и индекса резистентности) позволяют констатировать отсутствие клинически значимого воспаления в поджелудочной железе.

Положительные данные, полученные при 1) эхографии в В-режиме (изменение эхогенности - ее снижение и неравномерность; изменение структуры паренхимы железы - «сглаживание»

или бесструктурность; умеренная неоднородность; изменения формы, размеров - увеличение; контуров - временное усиление четкости или ее стойкое снижение; ухудшение дифференциации протоковой системы; расширение главного панкреатического протока); 2) цветовой допплерографии (выявление более 5 цветовых сигналов в паренхиме головке, более 3 - в теле и более 2 -в хвосте железы; появление деформации сосудистого рисунка); 3) импульсной допплерографии (возможность дифференциации венозных и артериальных сосудов; повышение значений пульса-ционного индекса и индекса резистентности) позволяют подтвердить клинический диагноз острого панкреатита.

На основании анализа клинического материала мы выделили следующие группы КТ-признаков, встречающиеся при остром панкреатите:

1. Признаки, характеризующие состояние поджелудочной железы: увеличение ее размеров, сглаженность контуров, утрата четкости контуров, диффузное или очаговое снижение плотности паренхимы при нативном исследовании, диффузное или очаговое снижение накопления контрастного вещества после внутривенного контрастирования.

2. Признаки, отражающие состояние клетчатки брюшной полости: уплотнение парапанкреатической клетчатки, уплотнение жировой клетчатки в других отделах брюшной полости (по ходу латеральных каналов, паранефральной, в корне брыжейки тонкой и толстой кишок, в воротах селезенки, большого сальника, вокруг левого надпочечника), неоднородность инфильтрации жировой клетчатки, появление в инфильтрате пузырьков газа.

3. Признаки, характеризующие состояние серозных оболочек: утолщение листков брюшины в непосредственной близости от поджелудочной железы, утолщение листков брюшины по ходу латеральных каналов, утолщение почечных фасций, появление свободной жидкости в брюшной полости (в том числе в области утолщенных листков брюшины), скопление жидкости между листками брюшины; наличие плеврального выпота.

Компьютерную томографию можно считать высокоинформативным неинвазивным методом диагностики, позволяющим оце-

нить состояние поджелудочной железы, выявить признаки острого панкреатита, определить его форму, оценить выраженность реактивных изменений и динамику патологического процесса, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений. В совокупности с клиническими данными это позволяет уточнить степень тяжести течения воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, планировать тактику консервативного лечения и хирургическую тактику, а также оценить эффективность лечебных мероприятий.

КТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений мы считаем: 1) увеличение зоны и изменение характера инфильтрации в совокупности с увеличением выраженности реактивных изменений; 2) появление газа в инфильтрате. Клинически у пациентов этой группы отмечались выраженные проявления интоксикационного синдрома с наличием резорбтив-ной лихорадки, болевого синдрома, болезненность при пальпации инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные явления, динамическая кишечная непроходимость.

Постнекротические псевдокисты поджелудочной железы одинаково хорошо визуализируются как при ультразвуковом исследовании, так и при компьютерной томографии. Кистозная полость определяется как жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой.. Абсцессы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки имеют характерную ультразвуковую и КТ-семиотику. Они определяются как жидкостные структуры с более толстой и неровной, чем у кист стенкой, гетерогенным, реже гомогенным содержимым. К преимуществам методов КТ и МРТ следует отнести возможность определения накопления контрастного препарата в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не накапливает.

Эндоскопическую катетеризацию и пролонгированное дренирование главного панкреатического протока мы применили у 32 больных острым панкреатитом.

Значительный объем панкреатического сока и последующий отчетливый положительный клинический эффект свидетельству-

ет, на наш взгляд, о сохранении внешнесекреторной функции органа и подтверждает целесообразность дренирования. Наибольшей эффективностью эта процедура обладала у больных с холецисто-и папиллопанкреатитами, где почти в каждом третьем случае для устранения препятствия к проведению катетеризации панкреатического протока нами была выполнена эндоскопическая папил-лосфйнктеротомия. Значительно меньшее количество секрета было получено у больных с алкогольным панкреатитом, когда имелись лишь умеренные воспалительные изменения большого дуоденального сосочка. Объем секрета в этой группе больных составил от 1,5 до 7 мл в течение 20 минут.

При выраженных воспалительно-деструктивных изменениях в поджелудочной железе, в 12,90% случаев, несмотря на расположение катетера в главном панкреатическом протоке и 30-ти минутную аспирацию, жидкого секрета получено не было, а катетер заполнялся мутной студенистой массой объемом до 0,5 мл.

Корреляция между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы определялась только на высоте приступа острого панкреатита. Особенно отчетливо эта зависимость прослеживалась у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном панкреатите эти соотношения нарушаются пропорционально объему пораженного органа. При этом в зависимости от характера процесса в поджелудочной железе активность ферментов панкреатического сока изменяется раньше, чем ферментный состав сыворотки крови.

Клиническая эффективность эндоскопической аспирации панкреатического сока у больных с деструктивным панкреатитом оказалась несколько меньшей. Заметное ослабление болей отмечено только в 35% случаев, и лишь у 8% больных боли полностью исчезли через 2-3 часа после манипуляции. Остальным больным эта манипуляция облегчения не принесла. Однако следует отметить положительный эффект аспирации, выразившийся в «смягчении» или даже ликвидации симптомов раздражения брюшины в 36,5% случаев. Такая динамика свидетельствует о том, что раздражение брюшины в значительной степени обуслов-

лено рефлекторным влиянием гипертензии в протоках поджелудочной железы.

Облегчение состояния после дренирования панкреатических протоков отметили 65 % больных. При этом прослеживалась прямая зависимость эффективности процедуры катетеризации от выраженности воспалительно-деструктивных изменений в поджелудочной железе, что еще раз подчеркивает превентивный характер вмешательства, которое теряет смысл при субтотальном поражении органа. Это обстоятельство диктует необходимость более раннего применения аспирации секрета поджелудочной железы, что способствует ограничению деструктивного процесса. Как одномоментная, так и пролонгированная аспирация панкреатического сока, проведенная в первые часы поступления в стационар, уже в первые сутки способствовала снижению амилолитической активности сыворотки крови в 81,6% случаев.

При клинико-инструментальных признаках субтотального панкреонекроза эндоскопическая катетеризация протоков не показана. Напротив, при сохраненной части поджелудочной железы, а тем более в стадии отека или при мелкоочаговых деструктивных поражениях, аспирация секрета весьма эффективна, а в ряде случаев является одной их основных лечебных процедур в комплексном лечении острого панкреатита.

ЭПСТ была выполнена нами у 48 больных с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде. Блокада терминального отдела общего желчного протока, вызванная вколоченным конкрементом, безусловно является абсолютным показанием к экстренной эндоскопической папиллосфинктеротомии даже при деструктивном панкреатите. Мы рекомендуем ограничить объем папиллосфинктеротомии размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания и включая еще 2-3 мм по ходу стенки кишки. Эти ориентиры снижают опасность ретродуоденальной перфорации и кровотечения до минимума и в то же время обеспечивают достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

Наиболее эффективной паппилосфинктеротомия была при ущемленных конкрементах ампулы БДС. В 35 из 48 случаев по-

еле рассечения БДС конкременты самостоятельно сместились в просвет двенадцатиперстной кишки. У остальных больных при попытке извлечь камни они сместились в сторону расширенного общего желчного протока, что потребовало их инструментального удаления.

ЭПСТ позволила сократить число необходимых лапароскопии, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных. Значительно уменьшилось, по сравнению с контрольной группой, количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декомпрессией и санацией желчевы-водящих путей, уменьшением числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

Навигационные технологии для дренирования полости малого сальника, оментобурсита, панкреатогенных абсцессов, скоплений жидкости в забрюшинном пространстве и скоплений жидкости в малом тазу применялись нами у 59 больных. Во всех случаях навигационный контроль осуществлялся методом ультразвукового исследования, в 4 случаях дополненным КТ-навигацией ввиду недостаточной визуализации.

После пункционно-дренажной санации полостей абсцессов состояние 28 больных значительно улучшилось с нормализацией показателей крови. Через 7-9 суток после удаления дренажа при контрольном ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии жидкостных образований в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке не определялось у 24 больных. В 2 случаях объем полости абсцесса через 7 суток уменьшился вдвое, еще в 2 случаях - остался неизменным.

Следует признать незначительное или полное отсутствие уменьшения эндотоксикоза от пункционно-дренажных методов при тяжелых случаях некротизирующего панкреатита, что свидетельствует о мощном источнике интоксикации, значительно превышающем санирующий эффект навигационных технологий.

В 20 случаях нами была проведена чресфистульная санация нагноившихся перипанкреатических жидкостных образований через дренажные каналы. Обязательными условиями, обеспечивающими эффективность этой процедуры, являлось эндоскопи-

ческое удаление нежизнеспособных тканей при помощи холедо-хоскопа и/или лапароскопа. В большинстве случаев после полного очищения гнойной полости от секвестров и некротических масс удавалось устанавливать дренаж на всю длину полости, который сохранялся до ее полной ликвидации.

Сравнение основной и контрольной групп по числу и видам хирургических вмешательств, а также по результатам лечения выявило следующее. Прежде всего, применение эндоскопической папиллосфинктеротомии, а также чрескожной аспирации и дренирования перипанкреатических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита позволило уменьшить число нижеперечисленных оперативных вмешательств: лапаротомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки - на 12,6%; лапаротомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости — на 8,9%; лапаротомия, холецистостомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки - на 3,1%; лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, дренирование и тампонирование сальниковой сумки - на 3,7%; лапаротомия, оментопексия, дренирование сальниковой сумки - на 5,0%; люмботомия, дренирование забрюшинного пространства -на 8,1 %; лапаротомия, некрэктомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости - на 6,7%; лапаротомия, корпорокаудальная резекция и тампонирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости - на 5,0%. Кроме этого, на 12,2% уменьшилось число диагностических лапароскопий, закончившихся дренированием брюшной полости с последующим перитонеальным диализом.

Легочные осложнения в ранние сроки заболевания развились у 22,1 % больных основной группы и у 28,2% больных контрольной группы. Пневмонии были выявлены у 13,2% и 16,9%, ферментативный плеврит - у 7,3% и 11,8%, клинические признаки острой дыхательной недостаточности - у 10,4% и 13,9% больных, соответственно. У умерших больных обеих групп наиболее частыми находками в легких на аутопсии были очаговые и диффузные кровоизлияния и отек легких.

Сердечно-сосудистая недостаточность, возникшая у 18,3% больных основной группы и 22,1% больных контрольной группы в 2-3 сутки заболевания, клинически выражалась в стойкой тахикардии, снижении артериального давления, диффузных изменениях миокарда по данным ЭКГ. Клинические проявления печеночно-почечной недостаточности отмечались в большинстве случаев на 5-7 сутки заболевания. Явления тяжелой нефропа-тии, сопровождающиеся выраженной азотемией и олигурией, развились у 12,2%> больных основой группы ив 17,6% случаев в контрольной группе. Биохимические проявления гепатоцеллю-лярного синдрома были выявлены у 28,1 % и у 35,4% больных основной и контрольных групп, соответственно. При морфологическом исследовании признаки жировой дистрофии гепатоци-тов у умерших больных выявлены с одинаковой частотой в обеих группах, причем наиболее часто они встречались при крупноочаговом и субтотальном панкреонекрозе.

В ранние сроки заболевания острые эрозии и язвы желудка в основной группе наблюдались в 4,3%, двенадцатиперстной кишки - в 5,1 %, пищевода - в 1,2% наблюдений, в контрольной группе эти показатели составили 6,9, 8,6 и 1,6%, соответственно. Массивные желудочно-кишечные кровотечения в основной группе не наблюдались, в контрольной группе возникли у 2,8% больных.

Сахарный диабет, возникший в первые две недели от начала заболевания у больных, ранее им не страдавших, был отмечен в 4,6% наблюдений в контрольной группе и у 5,9% больных основной группы и при крупноочаговой и субтотальной форме панкре-онекроза носил инсулинрезистентный характер

Как в основной, так и в контрольной группе поздних осложнений, ведущее место занимали гнойно-некротические процессы. Развитие местных гнойно-некротических осложнений отмечено у 40,1 % больных основной и у 52,7% больных контрольной группы.

Внутренние свищи органов желудочно-кишечного тракта как вторичные осложнения гнойно-некротических процессов возникли у 4,4% больных основной и 10,3 % больных контрольной

группы. Вследствие распространения гнойного воспаления на стенки сосудов у двух больных контрольной группы развились аррозивные профузные артериальные и/или рецидивирующие венозные кровотечения.

Общая летальность в основной группе составила 17,8%, в контрольной - 23,5%. Основной причиной летальных исходов в первые 3-7 суток от начала заболевания явился панкреатогенный шок с явлениями полиорганной недостаточности (16,9%). 22,9% больных погибли в поздние сроки заболевания вследствие интоксикации, связанной с гнойно-септическими осложнениями, сочетающимися с сердечно-сосудистой, легочной, печеночной и/или почечной недостаточностью. Причиной смерти 4,3% больных явилась пневмония, 3,0% — геморрагический шок, 9,0% — острая почечная недостаточность, 2,1% - тромбоэмболия легочных артерий.

Таким образом, комплексное применение малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита, прежде всего, позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ, а также сократить количество диагностических лапароскопий, заканчивающихся дренированием брюшной полости.

О клинической эффективности адекватного применения эндоскопической декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы, пункционной санации с чрескожным дренированием внутрибрюшных жидкостных образований свидетельствует снижение частоты системных и поздних гнойных и геморрагических осложнений острого панкреатита, и, как следствие этого, улучшение основных показателей качества и эффективности стационарной хирургической помощи.

Выводы.

1. В ранней стадии развития деструкгивных изменений в поджелудочной железе и при средней выраженности воспалительного процесса ультразвуковое исследование не позволяет оценить состояние ткани органа в 8,2% случаев. При контроле развития заболевания и оценке структурных изменений в зонах формиру-

ющихся некрозов или жидкостных образований диагностические возможности РКТ уступают возможностям МРТ и УЗИ. Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также ультразвуковое исследование и МРТ.

2. У пациентов с затрудненной ультразвуковой визуализацией органов брюшной полости необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества. При этом удается выявить участки некроза паренхимы, однако при контроле развития заболевания и оценке структурных изменений в зонах формирующихся некрозов или жидкостных образований диагностические возможности РКТ уступают возможностям МРТ и УЗИ.

3. Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока и ЭПСТ при остром панкреатите играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе, способствуя абортивному течению процесса в поджелудочной железе, за исключением случаев быстро прогрессирующего некроза ткани органа. Наибольший эффект дренирующие вмешательства дают в начальных стадиях заболевания, при протоковой гипертензии, о чем свидетельствуют показатели дебита панкреатического сока.

4. Пункционная санация внутрибрюшных жидкостных образований при остром панкреатите, дополненная при необходимости чрескожным дренированием, является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяет улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При выполнении чрескожного дренирования осумкованных гнойных полостей, положительные результат лечения достигается в 82,7% случаев, при этом сроки пребывания больных в стационаре сокращаются в 1,6 раза.

5. Комплексное применение малоинвазивных вмешательств в лечении.острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ, сократить количество диагностических лапароскопий, снизить частоту системных и поздних гнойных и геморрагических осложнений острого панкреатита, и, таким образом, улучшить

основные показатели качества и эффективности стационарной хирургической помощи.

Практические рекомендации.

1. Контроль эффективности лечения острого панкреатита может проводиться с помощью динамической оценки паренхиматозной микроциркуляции поджелудочной железы по данным ультразвуковой ангиографии. РКТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений следует считать увеличение и изменение характера инфильтрации в совокупности с появлением в инфильтрате пузырьков газа. Клинически у пациентов этой группы отмечаются выраженные проявления интоксикационного синдрома с наличием резорбтивной лихорадки, болевого синдрома, болезненность при пальпации инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные явления, динамическая кишечная непроходимость

2. Объем папиллосфинктеротомии следует ограничить размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, что снижает опасность ретро-дуоденальной перфорации и кровотечения и, в то же время, обеспечивает достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

3. Чрескожная санация перипанктеатических жидкостных образований во многих случаях может быть альтернативой традиционному хирургическому лечению, позволяя улучшить результаты лечения и значительно сократить его сроки. Получение гнойного экссудата, сопровождающееся отрицательной динамикой клинического течения панкреонекроза, служит показанием к срочной лапаротомии.

4. Все случаи панкреонекроза, сопровождающиеся ферментативным перитонитом и поражением забрюшинной клетчатки, характеризуются тяжелым прогрессирующим течением и требуют, несмотря на пункционное дренирование жидкостных скоплений, открытых оперативных вмешательств, при этом навигационные технологии играют значительную роль в контроле развития воспалительного процесса, позволяя сократить гнойно-некротические осложнения заболевания с 52,7% до 40,1 %.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Д. Р. Басаев, Э.Р. Басаев, Меднис А.Н. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия как метод мини-инвазивного вмешательства в лечении острого панкреатита.// Журнал «Фундаментальные исследования». №9, 2009 г. С.55-57. Инновационные медицинские технологии, общероссийская научная конференция с международным участием, 17-18 ноября 2009, г.Москва.

2. Д. Р. Басаев, Э.Р. Басаев, Меднис А.Н. и др. Ультразвуковое исследование в оценке выраженности и распространённости острого панкреатита: возможности и сложности. //Журнал «Фундаментальные исследования». №9, 2009 г. С.54-55. Инновационные медицинские технологии, общероссийская научная конференция с международным участием. 17-18 ноября 2009, г.Москва

3. Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Сравнительная характеристика классических и современных миниинвазив-ных оперативных методов лечения при остром панкреати-те.//Журнал»Устойчивое развитие горных территорий». № 4, 2011 г. С.129-135, г. Владикавказ.

4. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Стационарная хирургическая помощь при острых заболеваниях органов брюшной полости осложнённой полиорганной недостаточностью на базе ГКБ № 9 г.Грозного, 4P. Журнал «Устойчивое развитие горных территорий». № 2, 2011 г. С.68-72, г. Владикавказ.

5. Д. Р. Басаев, Э. Р. Басаев, А. А. Кульчиев. Сравнительная характеристика классических и современных методов диагностики острого панкреатита.// Журнал «Устойчивое развитие горных территорий». № 2, 2011 г. С.63-67, г. Владикавказ.

6. Э. Р. Басаев, Д. Р. Басаев, А. А. Кульчиев. Алгоритм классификационного анализа случаев полиорганной недостаточности в отделениях неотложной хирургической помощи.//

Журнал «Устойчивое развитие горных территорий». № 4, 2011 г. С.124-128, г. Владикавказ.

7. Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Диагностика и лечение острого панкреатита и его осложнений. // Журнал «Устойчивое развитие горных территорий». №3, 2012 г. С.62 - 66. г.Владикавказ.

8. Э.Р. Басаев, Д. Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Классификационное исследование стадии полиорганной недостаточности.// Журнал «Устойчивое развитие горных территорий». №3, 2012 г. С.60 - 62. г.Владикавказ

9. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Принципы выбора признаков полиорганной недостаточности, шкалы их измерений при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в процессе подготовки клинической выборки к серии классификационных исследований.// Журнал «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». № 10, 2011 г. С. 141. г.Москва.

10. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Характеристика микробного пейзажа пунктата полученного от больных острым панкреатитом гнойными осложнениями. Тактика целенаправленной антибиотикотерапии. // Журнал «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». №8, 2011 г. С.119-120. г.Москва.

11. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Прогнозирование возникновения и развития полиорганной недостаточности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости по классификационной статистики. Журнал «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». №8, 2011 г. С.121. г.Москва.

12. Э.Р. Басаев, Д.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Определение статистического сходства больных по упорядоченным наборам клинических данных.//Журнал «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». №8, 2011 г. С.122. г.Москва.

13. Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Возможности ультрахронографии в оценке тяжести течения острого панкре-

атита и эффективности проводимых лечебных мероприятий.// Журнал»Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». №8, 2011 г. С. 120-121. г.Москва

14. Д.Р. Басаев, Э.Р. Басаев, A.A. Кульчиев. Возможность компьютерной томографии в оценке тяжести течения острого панкреатита. // Журнал «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». №8, 2011 г. С. 119. г.Москва.

Подписано в печать 27.09.2012. Усл.печ.л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 132.

Отпечатано ИП Цопанова А.Ю. 362000, г. Владикавказ, пер. Павловский, 3.

Оглавление диссертации Басаев, Дауд Рукманович :: 2012 :: Нальчик

Введение

Глава 1. Диагностика и хирургическое лечение острого панкреатита обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава 3. Оценка степени тяжести и распространенности острого панкреатита

3.1. Ультразвуковое исследование при деструктивном панкреатите

3.2. Определение тяжести течения острого панкреатита по данным компьютерной томографии.

3.3. Комплексная диагностика осложнений острого панкреатита

Глава 4. Миниинвазивное лечение острого панкреатита.

4.1. Эндоскопическое дренирование панкреатического протока.

4.2. Эндоскопическая папиллосфенктеротомия.

4.3. Чрескожная аспирация и дренирование.

4.4. Чресфистульная санация.

4.5. Результаты комплексного применения малоинвазивных вмешательств

Введение диссертации по теме "Хирургия", Басаев, Дауд Рукманович, автореферат

Воспалительные заболевания поджелудочной железы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимают третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. При этом число случаев острого панкреатита неуклонно увеличивается, с одновременным увеличением частоты крупноочагового панкреонекроза, сопровождающегося высокой летальностью, достигающей 60-80 % [3, 92]. Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов позволило значительно снизить летальность при деструктивных формах заболевания [5, 44, 47].

Некоторые специалисты полагают, что «открытые» хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой [64, 87, 96]. Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы, дополняют операцию перипанкреатической новокаиновой блокадой и оменто-панкреопексией [84, 118]. Ряд авторов предложили «закрытые» методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического протока, декомпрессионными операциями на желчных путях и папил-лосфинктеротомией [68].

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом на основе комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания.

Задачи исследования.

2. Обосновать диагностический алгоритм комплексной лучевой диагностики осложнений острого панкреатита.

3. Оценить эффективность эндоскопического дренирования панкреатического протока и эндоскопической папиллосфенктеротомии при различных формах острого панкреатита.

5. Оценить результаты комплексного применения малоинвазив-ных вмешательств в лечении острого панкреатита.

Научная новизна исследования.

Впервые определена сравнительная эффективность изолированного и комплексного применения эндоскопического дренирования панкреатического протока, эндоскопической папиллосфенктеротомии, а также чрескожной аспирации и дренирования перипанкерати-ческих жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита.

Практическое значение исследования.

Реализация результатов исследования работы.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Грозного и в Курчалоевской центральной районной больнице.

Публикации результатов исследования.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 главы, 5 выводов, 4 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 118 страницы машинописного текста, 5 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 119 исследователей (из них 46 отечественных и 73 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Миниинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита"

Выводы.

1. В ранней стадии развития деструктивных изменений в поджелудочной железе и при средней выраженности воспалительного процесса ультразвуковое исследование не позволяет оценить состояние ткани органа в 8,2 % случаев. При контроле развития заболевания и оценке структурных изменений в зонах формирующихся некрозов или жидкостных образований диагностические возможности РКТ уступают возможностям МРТ и УЗИ. Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также ультразвуковое исследование и МРТ.

4. Пункционная санация внутрибрюшных жидкостных образований при остром панкреатите, дополненная при необходимости чрескожным дренированием, является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяет улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При выполнении чрескожного дренирования осумкованных гнойных полостей, положительные результат лечения достигается в 82,7 % случаев, при этом сроки пребывания больных в стационаре сокращаются в 1,6 раза.

5. Комплексное применение малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ, сократить количество диагностических лапароскопий, снизить частоту системных и поздних гнойных и геморрагических осложнений острого панкреатита, и, таким образом, улучшить основные показатели качества и эффективности стационарной хирургической помощи.

Практические рекомендации.

1. Контроль эффективности лечения острого панкреатита может проводиться с помощью динамической оценки паренхиматозной мико роциркуляции поджелудочной железы по данным ультразвуковой ангиографии. РКТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений следует считать увеличение и изменение характера инфильтрации в совокупности с появлением в инфильтрате пузырьков газа. Клинически у пациентов этой группы отмечаются выраженные проявления интоксикационного синдрома с наличием резорбтивной лихорадки, болевого синдрома, болезненность при пальпации инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные явления, динамическая кишечная непроходимость

2. Объем папиллосфинктеротомии следует ограничить размерами выступающей в просвет двенадцатиперстной кишки ампулы БДС, доводя разрез до ее основания, что снижает опасность ретродуоденаль-ной перфорации и кровотечения и, в то же время, обеспечивает достаточную разгрузку панкреатобилиарной системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Басаев, Дауд Рукманович

1. Александров Д.А., Громов М.С., Стецюк O.A., Татауров A.B. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите // Хирургия. -№ 11.- 2002. С. 58-62.

2. Араблинский A.B., Черняков P.M., Хитрова А.Н. Лучевая диагностика острого панкреатита // Медицинская визуализация. 2000. -№ 1.-С. 2-14.

3. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11. - № 1. - С. 60-66.

4. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Рухляда Н.В. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания // Вестник хирургии. 2002. - Т. 161. - № 6. - С. 30-34.

5. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в лечении исходов панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7. - № 1. - С. 185-186.

6. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Пер. с англ. под ред. Пимано-ва С.И. М. - Мед. лит. - 2001. - 272 с.

7. Буланова Т.В. Прогностическая значимость данных рентгеновской спиральной компьютерной томографии при деструктивных панкреатитах // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - № 6. -С. 30-34.

8. Ваккасов М.Х., Азатьян Т.А., Мамадумаров Т.С. Пункционное дренирование под контролем УЗС локализованных осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии 2002. -Т. 7. -№ 1. - С. 188-189.

9. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. № 3. -2003.-С. 50-54.

10. Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е., Беляев В.В. Клинико-патогенетическая оценка информативности и современные возможности оптимизации ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита // Медицинская визуализация. 2002. - № 1. - С. 48-58.

11. П.Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М. Медицина. - 1995. - 350 с.

12. Дарвин В.В., Онищенко C.B., Ильканич А .Я. Миниинвазив-ные технологии в лечении острого панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. - № 1. - С. 29-32.

13. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д. А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. - № 5. - С. 4-8.

14. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк А.Н., Титова Г.П. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита / IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. - 20-22 сентября 2000. - Материалы съезда. - С. 45^16.

15. Зурабиани В.Г., Гаврилин A.B., Матвеева Г.К., Данилов М.В. Оценка эффективности минимально инвазивных лечебных вмешательств у больных острым деструктивным панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12. - № 1. - С. 7-14.

16. Иванов C.B., Охотников О.И., Бондарев Т.А. Изменение хирургической тактики при панкреонекрозе в условиях использования миниинвазивных технологий // Анналы хирургической гепатологии. -2002. Т. 7. - № 1. - С. 204-205.

17. Исаев А.Ф., Орлов Д.А., Кручинин Б.П. Фиброэндоскопиче-ские санации при лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. 2009. - № 10. - С. 15-18.

18. Короткое Н.И., Кукушкин A.B., Метелев A.C. Миниинвазив-ные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Хирургия. № 3. - 2005. - С. 4044.

19. Костюченко A.JL, Филин В.И. Неотложная панкреатология. Санкт-Петербург. 2000. - 475 с.

20. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л., Серегин Р.В., Макарова Е.Е. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. № 2. - 2004. - С. 18-22.

21. Кузин B.C., Белова И.Б., Китаев В.М. Высокопольная магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита // Медицинская визуализация. -2007.-№2.-С. 24-33.

22. Кузнецов Н. А., Родоман Г.В., Лаберко JI.A., Бронтвейн А.Т. Экстракорпоральная детоксикация у больных деструктивным панкреатитом // Хирургия. -№ 11.- 2005. С. 32-36.

23. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т., Шалаева Т.И., Сумеди И.Р. Лечение больных панкреонекрозом // Хирургия. № 12. -2004.-С. 22-27.

24. Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявления осложнений острого панкреатита // Медицинская визуализация. 2001. -№ 1. - С. 23-30.

25. Омаров И.М., Нуцалханов H.A. Диагностика острого послеоперационного панкреатита // Российский медицинский журнал. -2007.-№ 1.-С. 13-15.

26. Орликов Г.А., Плявиня И.А., Покротниекс Ю.Я., Селезнев Ю.

27. B. Ультрасонографическая оценка тяжести течения хронического панкреатита. Панкреатический индекс // Терапевтический архив. -2007. Т. 79. - № 2. - С. 48-51.

28. Попова Е.Ю., Кузнецов H.A., Владимиров В.Г., Заринская

29. C.А. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите // Хирургия. № 8. - 2004. - С. 52-55.

30. Пугаев A.B., Волков В.С, Григорина-Рябова ТВ., Лидов П.И., Негребов М.Г. Лечение гнойно-некротических поражений поджелудочной железы / IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. -20-22 сентября. - 2000. - Материалы съезда - С. 98.

31. Решетников Е.А., Башилов В.П., Ляликов В.А., Ульянов В.И. Дифференцированное лечение острого панкреатита // Хирургия. № 8.-2005.-С. 45-51.

32. Решетников Е.А., Миронов A.C., Малов Ю.Я. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии // Хирургия. -№ 11.- 2005. С. 25-27.

33. Рудь С.Д. Мультиспиральная компьютерная томография в оценке тяжести острого панкреатита // Медицинская визуализация. -№ 1.-2005.-С. 43-47.

34. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999. - № 4. - С. 34-38.

35. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Лечебная тактика при панкреонекрозе / IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград. - 20-22 сентября. - 2000. - Материалы съезда. -С.111-112.

36. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич СЗ. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) // Гастроэнтерология. 2001. - Т. 3. - С. 273-279.

37. Сахно В.Д., Мануйлов A.M. Навигационные технологии в комплексном лечении панкреонекрозов // Медицинская визуализация. -№ 1.-2004.-С. 59-63.

38. Сотниченко Б.А., Салиенко C.B., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11. —№ 1. - С. 67-71.

39. Толстой А.Д., Багненко С.Ф., Краснорогов В.Б., Курыгин A.A., Гринёв М.В. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) // Хирургия. № 7. - 2005. - С. 19-23.

40. Федорук A.M., Третьяк С.И., Баранов Е.В. Панкреатическое скопление жидкости: интервенционная сонография в диагностике и лечении // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7. - № 1. -С. 233-234.

41. Чепеленко Г.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутоферментного взрыва» при панкреатите // Хирургия. № 9. -2001.-С. 37-41.

42. Шабунин A.B., Араблинский A.B., Бедин В.В. Роль современных методов лучевой диагностики в лечении больных острым панкреатитом, панкреонекрозом // Медицинская визуализация. 2009. -№1.-С. 35-49.

43. Шалин С.А., Боженков Ю.Г. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука // Хирургия. № 7. - 2002. - С. 27-30.

44. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Токарев В.П. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. - № 2. -С. 34-37.

45. Шаповальянц С.Г., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. Возможности эндоскопической чресфистульной санации у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза // Эндоскопическая хирургия. № 2. -1999.-С. 75.

46. Шорох Г.П., Шорох С.Г., Седун В.В. Эндоскопическая динамическая панкреатоскопия в лечении деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 2007. - Т. 13. - № 1. - С. 162.

47. Alexakis N, Neoptolemos JP. Algorithm for the diagnosis and treatment of acute biliary pancreatitis. Scand J Surg. 2005 ;94(2): 124-9.

48. Ammori BJ. Applications of minimally invasive surgery in the management of inflammatory and neoplastic diseases of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004; 11(2): 107-11.

49. Andren-Sandberg A, Ansorge C, Eiriksson K, Glomsaker T, Maleckas A. Treatment of pancreatic pseudocysts. Scand J Surg. 2005 ;94(2): 165-75.

50. Andren-Sandberg A, Dervenis C. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts in the 2000's—laparoscopic approach. Acta Chir Iugosl. 2003;50(4):21-6.

51. Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4).

52. Beger HG, Isenmann R. Acute pancreatitis: who needs an operation? J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(4):436^2.

53. Besselink MG, de Bruijn MT, Rutten JP, Boermeester MA, Hofker HS. Surgical intervention in patients with necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 2006 May;93(5):593-9.

54. Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, Nieuwenhuijs VB, van Goor H, Dejong CH, Schaapherder AF, Gooszen HG;.Timing and impact of infections in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2007 Jun 20;10(22):3831-5

55. Bhattacharya D, Ammori В J. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003 Jun; 13(3): 141-8.

56. Borie F, Fingerhut A, Millat B. Acute biliary pancreatitis, endoscopy, and laparoscopy. Surg Endosc. 2003 Aug; 17(8): 1175-80.

57. Borit D. Management of acute pancreatitis in emergency. Br J Surg. 2009 Mar;96(3):267-73.

58. Carter R. Management of infected necrosis secondary to acute pancreatitis: a balanced role for minimal access techniques. Pancreatology. 2003;3(2): 133-8.

59. Castellanos G, Pinero A, Serrano A, Parrilla P. Infected pancreatic necrosis: translumbar approach and management with retroperitoneoscopy. Arch Surg. 2002 Sep;137(9):1060-3.

60. Catalano MF, Linder JD, Geenen JE. Endoscopic transpancreatic papillary septotomy for inaccessible obstructed bile ducts: Comparison with standard pre-cut papillotomy. Gastrointest Endosc. 2004 0ct;60(4):557-61.

61. Cavallini G, Frulloni L, Bassi C, Gabbrielli A, Castoldi L, Costamagna G. ProInf-AISP Study Group. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Dig Liver Dis. 2004 Mar;36(3):205-11.

62. Chen WX, Li YM, Gao DJ, Xiang Z, Yu CH, Xu GQ, Ji F. Application of endoscopic sphincterotomy in acute pancreatitis with fluid collection: a prospective study. World J Gastroenterol. 2005 Jun 21 ;11(23):3636-9.

63. Ciocirlan M, Ponchon T. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy. 2004 Feb;36(2): 137-46.

64. Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW. Current management of acute pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2005 Mar;9(3):440-52.

65. Connor S, Raraty MG, Howes N, Evans J, Ghaneh P, Sutton R. Surgery in the treatment of acute pancreatitis—minimal access pancreatic necrosectomy. Scand J Surg. 2005;94(2): 135-42.

66. Delhay M, Matos C, Deviere J. Acute relapsing pancreatitis. Congenital variants: diagnosis, treatment, outcome. JOP. 2001 Nov;2(6):373-81.

67. Delhaye M, Matos C, Deviere J. Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Feb;18(l):155-81.

68. Dumonceau JM. ERCP and biliary topics. Endoscopy. 2006 Jan;38(l):l 1-5.

69. Flati G, Andren-Sandberg A, La Pinta M, Porowska B, Carboni M. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment. Pancreas. 2003 Jan;26(l):8-14.

70. Gloor A. gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: arandomized clinical trial. Ann Surg. 2007 Jan;245(l):10-7.

71. Gloor B, Ahmed Z, Uhl W, Buchler MW. Pancreatic disease in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002 Feb; 16(1): 159-70.

72. Hackert T, Hartwig W, Fritz S, Schneider L, Strobel O, Werner J. Ischemic acute pancreatitis: clinical features of 11 patients and review of the literature. Am J Surg. 2009 Apr;197(4):450-4.

73. Hamers RL, Van Den Berg FG, Groeneveld AB Acute necrotizing pancreatitis following inadvertent extensive splenic artery embolisation for trauma. Br J Radiol. 2009 Jan;82(973).

74. Harrison DA, D'Amico G, Singer M. The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score: a new prognostic index for patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2007 Jul;35(7): 1703-8.

75. Hartwig W, Werner J, Uhl W, Buchler MW. Management of infection in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(4):423-8.

76. Hauters P, Weerts J, Navez B, Champault G, Peillon C, Totte E, Barthelemy R, Siriser F. Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc. 2004 Nov; 18(11): 1645-8. Epub 2004 Aug 24.

77. Hines OJ, Reber HA. Pancreatic surgery. Curr Opin Gastroenterol. 2005 Sep;21(5):568-72.

78. Kinney TP, Freeman ML. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Minerva Gastroenterol Dietol. 2005 Dec;51(4):265-88.

79. Kraft M, Lerch MM. Gallstone pancreatitis: when is endoscopic retrograde cholangiopancreatography truly necessary? Curr Gastroenterol Rep. 2003 Apr;5(2): 125-32.

80. Lehman GA. Acute recurrent pancreatitis. Can J Gastroenterol. 2003 Jun;17(6):381-3.

81. Lenhart DK, Balthazar EJ. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal complications and fate of fluid collections. AJR Am J Roentgenol. 2008 Mar;190(3):643-9.

82. Mayerle J, Hlouschek V, Lerch MM. Current management of acute pancreatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2005 C)ct;2(10):473-83.

83. Mayerle J, Simon P, Lerch MM. Medical treatment of acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am. 2004 Dec;33(4):855-69.

84. Memis A, Parildar M. Interventional radiological treatment in complications of pancreatitis. Eur J Radiol. 2002 Sep;43(3):219-28.

85. Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet. 2003 Apr 26;361 (9367): 1447-55.

86. Mofídi R, Suttie SA, Patil PV, Ogston S, Parks RW. The value of procalcitonin at predicting the severity of acute pancreatitis and development of infected pancreatic necrosis: systematic review. Surgery. 2009 Jul; 146(1 ):72-81.

87. Murray WR. Reducing the incidence and severity of post ERCP pancreatitis. Scand J Surg. 2005;94(2): 112-6.

88. Mutignani M, Tringali A, Costamagna G. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy. 2004 Feb;36(2): 147-59.

89. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ, Moreno RP, Romand JA. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2524-36.

90. Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy. 2002 Jan;34(l):54—62.

91. Nieuwenhuijs VB, Besselink MG, van Minnen LP, Gooszen HG. Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 2003;(239):111-6.

92. Noun R, Zeidan S, Riachy E, Honein K An unusual cause of acute pancreatitis? Gut. 2007 Jan;56(l):42, 51.

93. Ojetti V, Migneco A, Manno A, Verbo A, Rizzo G, Gentiloni Silveri N. Management of acute pancreatitis in emergency. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005 Mar-Apr;9(2): 133-40.

94. Oria A, Cimmino D, Ocampo C, Silva W, Kohan G, Zandalazini H, Szelagowski C, Chiappetta L. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute pancreatitis. Surgery. 2005 Jan;128(l):51-8.

95. Palazzo L, O'Toole D. Biliary stones: including acute biliary pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005 Jan;15(l):63-82.

96. Powell JJ, Parks RW. Diagnosis and early management of acute pancreatitis. Hosp Med. 2003 Mar;64(3): 150-5.

97. Procacci C, Mansueto G, D'Onofrio M, Gasparini A, Ferrara RM, Falconi M. Non-traumatic abdominal emergencies: imaging and intervention in acute pancreatic conditions. Eur Radiol. 2002 Oct;12(10):2407-34. Epub 2002 Jun 27.

98. Raraty MG, Connor S, Criddle DN, Sutton R, Neoptolemos JP. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies. Curr Gastroenterol Rep. 2004 Apr;6(2):99-103.

99. Reber HA. Surgery for acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2002 Dec;56(6 Suppl):S246-8.

100. Rosas JM, Soto SN, Aracil JS, Cladera PR, Borlan RH, Sanchez AV, Ros FB, Posa LG. Intra-abdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis. Surgery. 2007 Feb;141(2):173-8.

101. Scialpi M, Scaglione M, Volterrani L, Lupattelli L, Ragozzino A, Romano S, Rotondo A. Imaging evaluation of post pancreatic surgery. Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):417-24.

102. Shankar S, vanSonnenberg E, Silverman SG, Tuncali K, Banks PA. Imaging and percutaneous management of acute complicated pancreatitis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004 Nov-Dec;27(6):567-80. Epub 2004 Aug 12.

103. Shimoda M, Kubota K, Sakuma A, Hogami T, Yamaguchi H, Tagaya N. Intra-abdominal hemorrhage due to rupture of a splenic veinaneurysm: a case report. J Gastrointest Surg. 2003 Jul-Aug;7(5):683-6.

104. Singh P. Is sphincter of Oddi manometry a risk factor for pancreatitis? A different view. Curr Gastroenterol Rep. 2005 May;7(2):141-6.

105. Singla A, Simons J, Li Y, Csikesz NG, Ng SC, Tseng JF, Shah SA. Admission volume determines outcome for patients with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2009 Dec;137(6):1995-2001.

106. Small RM, Shetzigovski I, Blachar A, Sosna J, Klausner JM, Nakache R, Ben-Haim M. Redefining late acute graft pancreatitis: clinical presentation, radiologic findings, principles of management, and prognosis. Ann Surg. 2008 Jun;247(6): 105 8-63.

107. TeTenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J Gastroenterol. 2004 Dec;99(12):2489-94.

108. Ueda T, Takeyama Y, Yasuda T, Matsumura N, Sawa H, Nakajima T, Ajiki T, Fujino Y, Suzuki Y, Kuroda Y. Simple scoring system for the prediction of the prognosis of severe acute pancreatitis. Surgery. 2007 Jan;141(l):51-8.

109. Venneman NG, van Brummelen SE, van Berge-Henegouwen GP, van Erpecum KJ. Microlithiasis: an important cause of "idiopathic" acute pancreatitis? Ann Hepatol. 2003 Jan-Mar;2(l):30-5.

110. Werner J, Feuerbach S, Uhl W, Buchler MW. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut. 2005 Mar;54(3):426-36.

111. Werner J, Hartwig W, Hackert T, Buchler MW. Surgery in the treatment of acute pancreatitis—open pancreatic necrosectomy. Scand J Surg. 2005;94(2): 130-4.

112. Wu BU, Johannes RS, Kurtz S, Banks PA. The impact of hospital-acquired infection on outcome in acute pancreatitis. Gastroenterology. 2008 Sep;135(3):816-20.

113. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008 Dec;57(12):1698-703.

114. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg. 2003 Apr;90(4):407-20.

115. Zhang WZ. Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 20031. Nov;2(4):496-9.