Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированный миниинвазивный хирургический способ лечения острого панкреатита

На правах рукописи

ДЕГОВЦОВ Евгений Николаевич

КОМБИНИРОВАННЫЙ МИНИИНВАЗИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сергей Иванович Возлюбленный

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонтьевич Полуэктов; кандидат медицинских наук Виктор Николаевич Харитонов

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская

академия

Защита состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01

при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул.Ленина, д. 12)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит является одним из самых распространенных острых заболеваний органов брюшной полости и занимает третье место после аппендицита и острого холецистита. Его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости выросла с 6-9% в 60-70 гг. до 12% в 80-е годы и в настоящее время составляет 14% (Акжигитов ГА, 1974; Маят B.C., 1983; Савельев B.C. и соавт., 1983; Нестеренко Ю.А, Лищенко А.Н., 1998). При этом по данным B.C. Савельева с соавторами (2002), Z.Wajda et al. (1992), происходит достоверное увеличение деструктивных форм острого панкреатита.

О высокой летальности (30% и более) при некротическом панкреатите сообщают многие современные отечественные и зарубежные авторы (Савельев B.C. и со-авт., 1999; Kummerle F., 1984; Saar M.G. e.a., 1986; Fagniez P.L. e.a., 1994; Wyncoll D.L., 1999).

В значительной мере это обусловлено:

• тяжелой степенью развивающегося эндотоксикоза, приводящего к синдрому полиорганной недостаточности;

• отсутствием единой хирургической тактики в связи с разнообразным и значительным количеством осложнений острого панкреатита, требующих оперативного лечения;

• необходимостью применения травматичных открытых оперативных вмешательств, которые значительно увеличивают летальность при данной патологии.

Значительный прогресс в лечении острого панкреатита наметился в связи с постепенным внедрением в повседневную практику хирургов эндовидеохирургиче-ской техники и других малоинвазивных методик, в частности минилапаротомной технологии на основе применения набора инструментов «Мини-Ассистент» (Прудков М.И., 1993; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Дыньков С.М. и соавт., 2000; Прудков М.И., Галимзянов Ф.В., 2000; Козлов В.А. и соавт., 2001; Freeny P.C. е.а., 1998). Но отдельное применение данных технологий не всегда позволяет избежать открытых методов оперативного лечения больных с острым панкреатитом.

Необходимость совершенствования миниинвазивных технологий оперативного лечения данной патологии вызывает повышенный интерес врачей-хирургов к данной проблеме. Этому вопросу и посвящено данное исследование.

Целью исследования является улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе комбинированного использования эндоскопических, эндовидео-лапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Разработать комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение больных острым панкреатитом, заключающееся в рациональном последовательном применении эндоскопических, эндовидеолапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств.

2. Определить значение комбинированно^ чения острого панкреатита.

3. Создать устройство для ревизии, санации и холедохолитотомии при комбинированном миниинвазивном оперативном лечении острого панкреатита.

4. Сравнить результаты комбинированного миниинвазивного хирургического лечения с открытым оперативным лечением больных с острым панкреатитом.

Научная новизна:

Разработано комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение, позволяющее избежать открытых оперативных вмешательств при остром панкреатите.

Определены показания и противопоказания к применению комбинированного миниинвазивного хирургического лечения больных с острым панкреатитом.

Доказано преимущество комбинированного миниинвазивного лечения перед открытыми методами хирургического лечения острого панкреатита.

Разработано 2 оригинальных устройства с целью повышения эффективности лечения острого панкреатита: для проведения холедохоскопа (патент на полезную модель № 31950 от 23.01.2003г.) и дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент на полезную модель № 37318 от 24.11.2003г.).

Практическая значимость.

Разработанная комбинированная миниинвазивная хирургическая технология является эффективным методом оперативного лечения больных с острым панкреатитом. Она позволяет улучшить результаты лечения данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как количество послеоперационных осложнений, так и летальность. Данная технология может быть широко и повсеместно использована в практической работе хирургических отделений.

Внедрение результатов в практику.

Предложенное комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение острого панкреатита применяется в медико-санитарной части №4, городской больнице скорой медицинской помощи №1, городской клинической больнице №1 имени А.Н.Кабанова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение комбинированного миниинвазивного хирургического лечения больных с острым панкреатитом позволяет избежать открытого оперативного лечения данной патологии.

2. Рациональное сочетание эндоскопических, эндовидеолапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств по сравнению с открытыми методами улучшает результаты лечения острого панкреатита.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» в г. Ярославле (2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» в г. Ленинске-Кузнецком (2002); на Юбилейной конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургических болезней и ПДО ОГМА (2003) в г.Омске; на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003); на международной конференции, посвященной 20-летию ГБ №1 г. Омска (2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, 1 методическая рекомендация, получено 2 патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 32 рисунка, 11 таблиц, 4 диаграммы, раскрывающих суть работы. Указатель литературы включает в себя 270 источников, в том числе 166 отечественных и 104 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в хирургическом отделении Медико-санитарной части №4 города Омска (главный врач П.П.Лопарев).

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 133 больных с острым панкреатитом. Основную группу составляют 63 пациента, которым применялся комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение.

В контрольную группу включены 70 пациентов, лечение которых осуществлялось открытыми хирургическими способами.

Распределение больных с острым панкреатитом по полу и возрасту основной и контрольной групп представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст 20-29 30-39 40-49 1 50-59 л О Всего %

Контр Основ Контр Основ Контр Основ Контр Основ Контр Основ |контр |основ Контр Основ

Жен-шин 4 4 5 5 7 4 5 4 7 7 28 24 40 39,1

Мужчин 4 5 8 5 9 И 8 7 13 11 42 39 60 60,9

Всего 8 9 13 10 16 15 13 11 20 18 70 63 100 100

Возраст больных колебался от 21 до 83 лет. Основную группу составили 39 мужчин, 24 женщины, контрольную - 42 мужчины и 28 женщин.

Все больные с острым панкреатитом поступили в стационар по неотложным показаниям. Время от начала заболевания до момента поступления в стационар составило от 5 часов до 6,5 суток.

Распределение больных по срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных от начала заболевания до поступления в стационар

Всего

Число %

Сроки от начала заболевания • О. о 5 « ° а Ы С- я со о « я II О С о Контр. Основн.

До 8 часов 7 7 10 11,2

8-24 часа 23 22 33 34,9

24 - 48 часа 32 27 45,6 42,8

Более 48 часов 8 7 11,4 11,1

Из данных, представленных в таблице 2, видно, что по срокам от начала заболевания до поступления в стационар не наблюдалось существенных различий среди больных обеих групп.

По этиологическому фактору больные с острым панкреатитом распределились следующим образом. В основной группе больных употребление алкоголя и его суррогатов составило 34,9%, а в контрольной - 33,7%. Холелитиаз имел место у 28,8% в основной группе и 27,9% в контрольной. Алиментарный фактор наблюдался соответственно в 11,2% и 12,3%. Причина заболевания не установлена у 24,9% в основной и 25,1% в контрольной группах.

Для оценки степени тяжести состояния больных с острым панкреатитом использовалась шкала M-SAPS. Характеристика больных по степени тяжести состояния при поступлении в стационар приведена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных острым панкреатитом по степени тяжести состояния по

шкале M-SAPS

Степень тяжести Число больных М-БАРБ

Основ. Контр. Основ. Контр.

Легкая 18 (28,6%) 20 (28,5%) 3-4,6 3-4,1

Средняя 40 (63,5%) 45 (64,3%) 7,1-9,8 7,4-9,7

Тяжелая 5 (7,9%) 5 (7,2%) 11,5 и > 11,3 и >

Как представлено в таблице 3, больные основной и контрольной групп при поступлении в стационар оказались сопоставимы по степени тяжести состояния.

По данным, представленным в таблицах 1,2,3, основная и контрольная группы больных сопоставимы для проведения статистического анализа по возрасту и полу, срокам от начала заболевания до момента поступления в стационар, этиологическим факторам заболевания и тяжести состояния по шкале M-SAPS.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика острого панкреатита основывалась на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях острого панкреатита, данных лабораторных исследований, результатах рентгенологических и ультразвуковых исследований, магнитно-резонансной томографии, а так же эндоскопических исследований (эзофагогастро-дуоденоскопии и эндовидеолапароскопии).

Все клинические и лабораторные методы исследований в клинико-диагностической лаборатории медико-санитарной части №4 проводились по унифицированным методикам.

Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате «РУМ-20». Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось конвексными датчиками 3,5 МГц в режиме серой шкалы всем больным при поступлении. Для этого использовался аппарат «ALOKA SSD-630».

При поступлении до окончательного определения тактики ведения больных применялось динамическое УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства с целью определения наличия выпота в свободной брюшной полости и парапанкреа-тической клетчатке, изменение размеров поджелудочной железы, появления зон неоднородности в забрюшинной клетчатке. Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий своевременно выявить как изменения в поджелудочной железе, так и состояние желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Для определения наличия очагов некроза в поджелудочной железе, характера изменений и распространенность парапанкреатической и забрюшинной клетчатке применялась магнитно-резонансная томография на МР-томографе «Tomicon S 50» фирмы Вrucer.

Эндоскопическое обследование включало в себя фиброэзофагогастродуодено-скопию с осмотром большого дуоденального сосочка, эндоскопическую папилло-сфинктеротомию с удалением конкремента, видеолапароскопию, оментобурсоско-пию.

Для лапароскопии применялась видеолапароскопическая стойка производства фирмы «REMA-250» со стандартным набором инструментов.

Для осмотра просвета холедоха применялась холедоскопия, для чего использовался фиброхоледохоскоп CHF Type B3R фирмы «OLYMPUS».

Для выполнения оперативных вмешательств через минилапаротомный доступ использовался универсальный базовый набор хирургических инструментов «Мини-ассистент».

Для оценки тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения использовалась модифицированная шкала объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score).

Полученные при исследовании количественные данные обрабатывались с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0» (StatSoft, 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

Количественный материал представлен в виде таблиц. Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавалось наиболее чувствительному из использованных критериев. В зависимости от метода исследования материал в таблицах был представлен как среднее ± стандартное отклонение средней (Mis) (параметрический анализ) или как медиана ± среднее квартальное отклонение (Me±Q) (непараметрический анализ).

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium-IV-2400.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение - это рациональная последовательность применения эндоскопических, эндовидеолапароскопических, минилапаротомных оперативных способов лечения острого осложненного панкреатита.

Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение заключалось в следующем.

Первоначально выполнялся эндоскопический этап, в ходе которого производилась диагностика проходимости большого дуоденального сосочка и коррекция выявленной патологии с помощью папиллосфинктеротомии.

Рис. 1. Эндоскопический этап комбинированного миниинвазивного хирургического лечения острого панкреатита. Удаление конкремента из просвета холедоха после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Следующим этапом комбинированного миниинвазивного хирургического лечения являлся эндовидеолапароскопический, представляющий собой ревизию и санацию брюшной полости (рис.2).

Рис.2. Эндовидеолапароскопический этап комбинированного миниинвазивного хирургического лечения острого панкреатита Ревизия и санация брюшной полости.

При наличии показаний выполнялась холецистостомия с применением оригинального дренажа (рис. 3) или холецистэктомия (патент на полезную модель №37318).

а б

Рис.3. Дренаж для лапароскопической холецистостомии: а) - перед холецистостомией; б) - в рабочем состоянии.

Минилапаротомный этап комбинированного миниинвазивного оперативного лечения, выполнялся с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» в случаях:

• высокого риска эндовидеолапароскопической холецистэктомии;

• необходимости выполнения холедохолитотомии с дренированием холедоха;

• при наличии показаний для ревизии, санации и дренирования сальниковой сумки или парапанкреатической клетчатки (рис.4).

Рис 4 Минилапаротомный этап комбинированного миниинвазивного хирургического лечения острого панкреатита Ревизия сальниковой сумки через минилапарото-мию с помощью инструмента «Мини-Ассистент»

Заключительным этапом проведения комбинированного миниинвазивного оперативного лечения являлась окончательная эндовидеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости

На рис 5 представлено завершение выполнения комбинированного миниинвазивного хирургического лечения острого панкреатита

Рис 5 Завершение выполнения комбинированного миниинвазивного оперативного лечения дренированием а) в сальниковой сумке, б) дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому после минилапаротомной холецистэктомии, в) дренажи в брюшной полости

Для проведения ревизии и санации холедоха выполнялась фиброхоледохоско-пия с помощью специального устройства (патент на полезную модель №31950), представленного на рис 6 Методика проведения данного этапа оперативного вмешательства показана на рисунках 7,8,9

ЩННШНН 6)

а)____

Рис.6. Фиброхоледохоскоп (а) и устройство для его проведения (б).

Рис.8. Установка устройства в просвет холедоха

а б

Рис 9 Фиброхоледохоскопия (а) и эндофотография (б) дельты общего печеночного протока, выполняемая с помощью устройства при минилапаротомном этапе комбинированного миниинвазивного оперативного лечения

После выполнения минилапаротомной холецистэктомии и холедохотомии (рис 7) в его просвет вводится разработанное устройство (рис 8), с помощью которого осуществляются необходимые манипуляции на желчных протоках (рис 9)

Показаниями к применению комбинированного миниинвазивного хирургического лечения явились - острый панкреатит, ферментативный перитонит с парапан-креатитом,

• острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки,

• острый панкреатит, ферментативный перитонит с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной,

• острый панкреатит, ферментативный перитонит с деструктивным холециститом,

• острый панкреатит, ферментативный перитонит, холедохолитиаз с механической желтухой.

Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных в основной и контрольной группе больных, представлены в таблице 4 и 5.

Таблица 4

Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных в основной группе больных

Характер оперативных вмешательств Кол-во опер-й

1 Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, ми-нилапаротомная очентобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости 30

2 Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, вскрытие и дренирование парапанкреатической и забрю-шинной флегмоны через минидоступы, санация и дренирование брюшной полости 15

№ Характер оперативных вмешательств Кол-во опер-й

3 Лапароскопия, минилапаротомная холецистэктомия, ми-нилапаротомная оментобурсостомия, дренирование холе-доха по Холстеду-Пиковскому, санация и дренирование брюшной полости 11

4 Лапароскопия, минилапаротомная холецистэктомия, хо-ледохоскопия, дренирование холедоха по Вишневскому, минилапаротомная оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости 7

Всего 63

В основной группе у 30 больных выполнено: эндовидеолапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, минилапаротомная оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости; в 15 случаях - эндовидеолапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, вскрытие и дренирование парапанкреатической и за-брюшинной флегмоны через минидоступы, санация и дренирование брюшной полости; после эндовидеолапароскопического этапа у 11 больных выполнена минилапаротомная холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому, а в 7 случаях после минилапаротомной холецистэктомии и холедохотомии - фибро-холедохоскопия специальным устройством и дренированием холедоха по Вишневскому.

Таблица 5

Частота и характер оперативных вмешательств, выполненных в контрольной группе больных

№ Характер оперативных вмешательств Количество операций

1 Лапаротомия, холецистостомия, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости 12

2 Лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости 18

3 Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, санация и дренирование брюшной полости, оментобурсостомия 12

4 Лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия. дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование брюшной полости, оментобурсо-стомия 6

5 Лапаротомия, холецистостомия, оментобурсосто-мия, люмботомия, ревизия, санация и дренирование забрюшинного пространства 20

Всего 70

В контрольной группе хирургическое лечение осуществлялось с помощью открытых оперативных вмешательств: лапаротомия, холецистостомия, оментобурсо-стомия, санация и дренирование брюшной полости выполнена у 12 пациентов; в 18 случаях - лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, оментобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости; лапаротомия, хо-лецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому осуществлена у 12 пациентов и в 6 случаях выполнено лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия с дренированием холедоха по Вишневскому. Операции завершались санацией и дренированием брюшной полости, выполнением оментобурсостомии. У 20 пациентов выполнена лапаротомия, холецистостомия, люмботомия, ревизия, санация и дренирование забрюшинного пространства.

В послеоперационном периоде больным основной и контрольной групп проводилась комплексная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия, которая включала в себя экстракорпоральные методы детоксикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Для определения эффективности разработанного комбинированного миниинва-зивного оперативного лечения пациентов с острым панкреатитом проведена сравнительная оценка результатов лечения больных в основной и контрольной группах.

Динамика клинико-лабораторных показателей и тяжести состояния больных по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов контрольной и основной групп в до- и послеоперационном периоде (M±s)

Показатель Группа Доопер 1 сутки 3 сутки 5 сутки

ЧСС, в 11 Контрольная 91,7±3,1 109,5±3,9 104Д±3,0 92,4±3.3

Основная 92,5±3,4 103Д±3,9 99,7±3,1 82,4±2.2

Р л * л * л * А *

Систолическое АД. ммртст Контрольная 121.4±5,1 111,7±5,8 116,3±4.8 120,3±3,7

Основная 121,5±5,9 110,6±6,4 115,4±4.5 120,3±3д

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0.05

Температура тела, °С Контрольная 37,7±0,6 38,4±0,5 38,2±0,2 37,9±0,3

Основная 37,8±0,3 38,5±0.4 38,1±0,2 37,6±0,2

Р л * л * л * л *

Гематокрит % Контрольная 46,1±1,2 43,2±1,5 39,0±2,2 36,0±2,3

Основная 45,0±1,3 42.3±1,5 38,3±2,3 35,2±2,8

Р л • л * л * л 4

Показатель Группа Доопер 1 сутки 3 сутки 5 сутки

лии Контрольная 7,7±0,9 9,5±1,0 7,6±0,9 6.6±1,1

Основная 6,8±0,5 7,8±0,7 6,2±0,9 5,2*1,0

Р л * л «X л *« А »*

Лейкоциты, 1О'/л Контрольная 12,6±0,9 18,5±0,9 14,5±1,1 12,4±0,9

Основная 12,4±0,8 13,4±0,9 11,4±0,8 10,9±0,7

Р л * ЛА *** лл *** лл **#

Глюкоза, ммоль/л Контрольная 6,б±0,9 7,2±1,2 6,8±0,8 5,б±0,5

Основная 6,6±0,8 7,3 ±12 6,8±0,7 5,5±0,6

Р л * л ♦ л « л *

Билирубин, ммоль/л Контрольная 23,! ±2.3 22,5±2,0 20,2±2.2 17,5±1,7

Основная 22,4±2,4 214±2,1 20,3±2,4 18,4±1,8

Р л * А » л « л *

Мочевина, ммоль/л Контрольная 7,6±0,6 8,6±1,1 6,8±0,5 7,0±0,8

Основная 7,6±0,5 8,7±1,1 6,9±0,5 7,1 ±0,7

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Калий плазмы, ммоль/л Контрольная 3,2±0,3 2,9±0,4 3,6±0,6 3,1 ±0,1

Основная 3,1±0,4 2,8*0,3 3,5±0,5 3,6±0,6

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Диурез, мл/час Контрольная 30,4±5,4 30,4±5,4 38,6±б,0 40,5±5,9

Основная 30,6±5,4 32,7±6,0 41,9±бД 45,8±6,5

Р л * л * л * л *

Моторная функция кишечника, балл Контрольная 0,99±0,4 1,04±0,5 1,34±0,5 1,52±0,21

Основная 1,09±0,28 1,32±0,21 1,54±0,1! 2,54±0,3

Р л ** л л** л л*** лл *4*

Примечание: Статистическая значимость различий рассчитана в сравнении с доопераци-онными показателями (Л - р<0,05, м - р<0,01, ллл - р<0,001) основной группы и между группами по срокам (* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001). Различия статистически значимы при р<0,05, t-критерий Стьюдента для зависимых (внутри группы) и независимых (между группами) выборок.

Таблица 7

Динамика тяжести состояния больных по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде

Группы До операции 1-е сутки 3-й сутки 5-е с\тки

Основная 7,2 6,4 5.1 3,2

Контрольная 7,1 7,8 6.9 5,4

Р р <0,05 р <0,05 р <0,05

Об эффективности комбинированного миниинвазивного хирургического лечения свидетельствует положительная динамика тяжести состояния больных с острым панкреатитом, которая подтверждается клинико-лабораторными показателями.

Анализ динамики тяжести состояния больных по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных основной группы при применении комбинированного миниинвазивного хирургического лечения составляет 3,2 балла, против 5,4 балла у больных контрольной группы (р<0,05).

Количество и характер осложнений, среднее пребывание больного как в отделении реанимации, так и в хирургическом отделении и послеоперационная летальность представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты лечения больных с острым панкреатитом

№ Показатель Осн группа (п=63) Контрольная группа (п=70)

Абс % абс % тд < р

1 Кол-во осложнений. 10 16 26 37 2,12 р=0,036*

Нагноение раны 5 12

Пневмонии 3 7

Абсцесс бр П010СТИ 1 4

Кровотечения 1 3

2 Средний койко-день в реанимации 8,3±4,2 14±5,6 ¿>=0,040*

3 Средний койко-денъ 23,7±7,2 31,2±7,8 /7=0,044*

4 Послеоперационная летальность 10 16 22 31 2,32 р=0,030*

Примечание: Статистическая значимость различий рассчитана между группами по срокам. * - различия статистически значимы при р<0,05. х2

Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных с острым панкреатитом выявила явные преимущества комбинированного миниинвазивного хирургического лечения по сравнению с открытыми методами. Применение комбинированного миниинвазивного лечения приводит не только к уменьшению количества осложнений (р<0,05) и пребыванию пациента, как в отделении реанимации (р<0,05), так и в стационаре (р<0,05), но и к снижению летальности (р<0,05).

Из данных, представленных в таблице 8 в основной группе осложнения возникли у 15,9% пациентов, в контрольной - у 37,1% Среди больных, оперированных с применением комбинированного миниинвазивного хирургического лечения летальность составила 15,9%, а в группе с открытым оперативным лечением - 31,4%.

Преимущества комбинированного миниинвазивного хирургического лечения перед открытым хирургическим лечением заключались в следующем:

16

1) положительная динамика тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде в первые пять суток составила с 7,2 до 3,2 баллов по шкале М-8ЛР8;

2) уменьшение количества осложнений с 37,1% до 15,9%;

3) сокращение продолжительности пребывания пациента в отделении реанимации с 14,0 до 8,3 койко-дня, в стационаре - с 31,2 до 23,7;

4) снижение летальности с 31,4% до 15,9%.

Анализ полученных данных позволяет сделать выводы о преимуществах комбинированного миниинвазивного хирургического лечения перед открытыми методами оперативного лечения больных с острым панкреатитом.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное комбинированное миниинвазивное оперативное лечение малотравматично, технически доступно и дает возможность повысить эффективность лечения больных с острым панкреатитом.

2. Рациональная последовательность применения эндоскопических, эндовиде-олапароскопических и минилапаротомных оперативных вмешательств позволяет избежать открытого традиционного оперативного лечения острого панкреатита.

3. Разработанное устройство для проведения холедохоскопа позволяет осуществлять ревизию, санацию и холедохолитотомию при комбинированном миниинвазивном оперативном лечении острого панкреатита.

4. Применение комбинированного миниинвазивного хирургического лечения по сравнению с открытым оперативным лечением острого панкреатита уменьшает как количество осложнений с 37,1% до 15,9%, так и летальность с 31,4 до 15,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности оперативного лечения острого панкреатита рекомендуется применение комбинированного миниинвазивного хирургического лечения, заключающегося в рациональной последовательности применения эндоскопических, эндовидеолапароскопических и мини-лапаротомных оперативных вмешательств.

2. Рациональная последовательность комбинированного миниинвазивного оперативного лечения должна определяться этиологическим фактором острого панкреатита и характером его осложнений.

3. Показаниями к применению комбинированного метода являются:

• острый панкреатит, ферментативный перитонит с парапанкреатитом;

• острый панкреатит с нагноившейся псевдокистой или абсцессом сальниковой сумки,

• острый панкреатит, ферментативный перитонит с парапанкреатической и забрюшинной флегмоной;

• острый панкреатит, ферментативный перитонит в сочетании с деструктивным холециститом;

• острый панкреатит, ферментативный перитонит, холедохолитиаз с механической желтухой.

Противопоказаниями к применению предлагаемого метода являются:

• разлитой гнойный перитонит;

• обширная гнилостно-некротическая забрюшинная флегмона.

4. Для профилактики осложнений эндовидеолапароскопической холецисто-стомии рекомендуется применение разработанного дренажа.

5. Для ревизии и санации желчных протоков рекомендуется применять созданное устройство для проведения фиброхоледохоскопа при комбинированном миниинвазивном оперативном лечении острого панкреатита.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Острый панкреатит // Метод.рекомендации. - Омск. - 2000. (соавт. Возлюбленный СИ., Мамонтов В.В., Козлов К.К., Возлюбленный М.С., Огульков О.А.).

2. Малоинвазивная хирургическая технология как профилактика инфекционных осложнений послеоперационного течения при остром холецистите и панкреатите // Мат. Всерос. конф. зав.каф.общей хирургии ВУЗов РФ. -Ростов-на-Дону. - 2001. - с. 168-169. (соавт. Возлюбленный СИ., Харитонов В.Н., Стефановский В.Г., Бакаев А.А.).

3. Возможности комбинированного миниинвазивного способа лечения острого осложненного билиарного панкреатита // «Актуальные вопросы хирургии»: сборник статей ОГМА, посвященный Л.В.Полуэктову. - Омск. - 2002. - с. 61-63. (соавт. Харитонов В.Н., Возлюбленный СИ., Мамонтов В.В., Колокольцев В.Б.).

4. К вопросу комбинированного миниинвазивного оперативного лечения острого осложненного билиарного панкреатита // Анн.хир. гепатологии. - Т.7. -№.1. - 2002. - с. 234. (соавт. Харитонов В.Н., Возлюбленный СИ., Колокольцев В.Б.).

5. Эндоскопическое лечение острого панкреатита // «Итоги и перспективы ма-лоинвазивной хирургии при неотложных состояниях»: выездной пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». - Ярославль. - 2001. - с.81-84. (соавт. Мамонтов В.В., Возлюбленный СИ., Колокольцев В.Б., Огульков О.А.).

6. Применение комбинации миниинвазивных методов в оперативном лечении острого билиарного панкреатита // Материалы 4-го Росс.науч.форума «Хи-рургия-2002». - Москва. - 2002. - с.53-54. (соавт. Возлюбленный СИ., Мамонтов В.В., Колокольцев В.Б.).

7. Миниинвазивные технологии в лечении острого билиарного панкреатита // Мат.науч.-практ.конф. «Современные технологии в хирургии». - Минск. -2002. - с.121-122. (соавт. Возлюбленный СИ.).

8. Комплекс миниинвазивных методик при лечении больных острым билиар-ным панкреатитом // Мат.науч.практ.конф. «Достижения и проблемы со-

временной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону. -2002. - с.68-69. (соавт. Возлюбленный СИ.).

9. Комбинированные миниинвазивные хирургические технологии при лечении желчекаменной болезни у больных с высоким операционным риском // Анн.хир.гепатологии. - Т.7. - №.1. - 2002. - с. 169. (соавт. Харитонов В.Н., Возлюбленный СИ., Арестович Р.А., Колокольцев В.Б.).

10. Комбинация миниинвазивных методов в оперативном лечении острого би-лиарного панкреатита // Мат.УГ Всерос.съезда эндоск.хир. - Москва. - 2003. - с.32. (соавт. Возлюбленный СИ., Мамонтов В.В., Паламарчук В.К.).

11. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита // Мат. 7-го Междунар.конгр.по эндоск.хир. - Москва. - 2003. -с. 165-167. (соавт. В. Б. Колокольцев, Р.А.Арестович, С.И.Филштов, С.И.Возлюбленный, В. Н .Харитонов).

12. Использование комбинации миниинвазивных способов лечения острого осложненного билиарного панкреатита // Мат. II Междунар.конгр.хир. - Москва. - 2003. - с.ЗЗ. (соавт. Харитонов В.Н., Возлюбленный СИ., Мамонтов

B.В., Колокольцев В.Б.).

13. Новое в лечении острого билиарного панкреатита// Третьи Успенские чтения: матер.научно-практ.конф.- Тверь. - 2003. - с. 132-134. (соавт.

C.И.Возлюбленный).

14. Диагностика и миниинвазивные технологии в лечении острого билиарного панкреатита // «Современные технологии в работе многопрофильной больницы»: сб.тр.научно-практ.конф. - Красноярск. - 2003. - с. 170-172. (соавт. С.И.Возлюбленный).

15. Острый панкреатит: комбинация оперативных миниинвазивных методов // Эндоск.хирургия. - 2004. - №1. - с.36. (соавт. С.И.Возлюбленный).

16. Острый билиарный панкреатит: диагностика и комбинированное миниинва-зивное лечение // Эндоск.хирургия. - 2004. - №1. - с.39. (соавт. С.И.Возлюбленный).

17. Устройство для холедохоскопии // Эндоск.хирургия. - 2004. - №1. - с.54. (соавт. С.И.Возлюбленный).

ПОЛУЧЕННЫЕ ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на полезную модель № 31950 от 10 сентября 2003 года «Устройство для проведения холедохоскопа» (соавт. Возлюбленный СИ., Харитонов В.Н.)

2. Патент на полезную модель № 37318 от 20 апреля 2004 года «Устройство для дренирования полости желчного пузыря» (соавт. Возлюбленный СИ.)

Деговцов Е.Н.

Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение острого панкреатита. - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2004. - с.20

Подписано в печать 22.11.2004 г. Формат60x84/16 П.л.-1,5 Способ печати - оперативный Тираж 100 экз.

Сверстано и отпечатано в ООО "ИПФ Селбс", 644105, г.Омск, ул. 22-го Партсъезда, 98 тел./ф. (3812) 21-30-74

9 5 3 3 4