Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное хирургическое лечение хронического активного гепатита с синдромом холестаза

На правах рукописи

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

АХМЕРОВ НАЖИЛ МАКАРИМОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗА

^ 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2001

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских, наук, профессор М.А. IIapraiíлаков Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Д.Х. Хунафина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В. Галимов кандидат медицинских наук С.Х. Бакиров

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится <;_____»__2001 г. в_часов на

•заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, у Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «_»__2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Р.Т. Нигматулли

/

Актуальность исследования

В настоящее время во всем мире отмечается рост хронических аболеваний печени, являющихся результатом перенесенного вирусного епатита. В Российской Федерации и Республике Башкортостан в словиях экономического кризиса и социальных потрясений наблюдается енденция к увеличению заболеваемости и нрогрессированию диффузных аболеваний печени, увеличение их тяжелых форм (И.А. Сафин, 1986; В.Т. 1вашкин и др., 1994; Д.Х. Хунафина и др., 2000).

Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в 1ос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических епатитов. За последние 20-25 лет был достигнут значительный прогресс в юнимании сущности хронического гепатита, его этиологии и патогенеза, то определило направление поиска новых диагностических приёмов и редств лечения. Прогресс в понимании сущности хронического гепатита тал возможен благодаря использованию новых иммунологических гетодов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего юлекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции (Т.В. 1арциссов, 1986; М.А. Нартанлаков и др., 1999).

Хронический гепатит следует рассматривать "не как единую олезнь, а как клинический и морфологический синдром" (О. Weiland et 1., 1990). Это группа болезней печени, вызываемая разными причинами, арактеризуется различной степенью выраженности гепагоцеллюлярного [екроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и (акрофаги. Некротические изменения могут быть представлены чаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными тупенчатымн некрозами, обширными лобулярными некрозами с бразованием мостовидных связей или без них. Понятие «хронический епатит» обусловлено длительностью заболевания: условная граница ронизации составляет 6 месяцев, как в прежней классификации.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн. носителей епатита В (HBV) и более 500 млн. - гепатита С (HCV), 80%

инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40°/с носителей НВУ умирают от последствий хронического гепатита и около 1 млн. человек в год - от рака печени, индуцированного НВУ. При НСУ значительно чаще развивается цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (В.В. Рывняк, 1983; М.А. Нартайлаков и др., 2000; И. Веаэку е1 а1., 1984).

Ограниченное количество исследований посвящено вопроса!^ прерывания патологического звена хронизации хронического активногс вирусного гепатита с синдромом холестаза (ХАВГ) с применением комплексного хирургического вмешательства. Недостаточно чегкс сформулированы показания к хирургическому лечению, результаты жб лечения, несмотря на достигнутые определенные успехи, не могут I полной мере удовлетворить ни клиницистов, ни больных (М.А Нартайлаков, 1995; В.М. Тимербулатов и др., 1998). Актуальност! проблемы повышения эффективности комплексного лечения больных < хроническими диффузными заболеваниями печени, вопросов прерывание патологическою звена хронизации процесса в условиях современной патоморфоза гепатита, ее большое эпидемиологическое значение необходимость дальнейшего совершенствования методо] предоперационной подготовки, объема комплексной терапии и тактик! послеоперационного ведения явились основанием для проведения данно! работы.

Цель исследования

Повышение эффективности комплексного хирургического лечени: больных с прогрессирующим хроническим активным вирусы ьп гепатитом и синдромом холестаза, поиск путей прерывани: патологического звена хронизации заболевания и подбор оптимального 1 адекватного комплекса хирургического пособия.

Задачи исследования 1. Провести комплексную оценку синдрома холестаза и степен! печеночной недостаточности у больных с холестатическим вариантог хронического активного вирусного гепатита.

2. Определить диагностическую ценность и прогностическое значение исследования цитохимических показателей лейкоцитов и кемилюминесценции плазмы крови в оценке степени тяжести печеночной недостаточности у больных хроническим активным вирусным гепатитом и синдромом холестаза.

3. Изучить морфологические и гистохимические изменения, происходящие в печеночной ткани при холестатическом синдроме хронического активного вирусного гепатита.

4. Усовершенствовать методику оперативного лечения больных хроническим активным вирусным гепатитом с синдромом холестаза.

5. Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с х о л е стат и ч е с к и м вариантом хронического активного вирусного гепатита.

Научная новизна исследования

• Показано, что комплексное хирургическое вмешательство в лечении больных хроническим активным вирусным гепатитом с синдромом холестаза способствует интенсивному снижению эндогенной интоксикации на фоне улучшения белково-синтетичесхой функции печени, снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, устранению гипоальбумипемии, снижению концентрации общего билирубина и аминотрансфераз сыворотки крови.

• Подтверждено прогностическое значение определения ряда ферментов и гликогена в лейкоцитах периферической крови и исследован уровень свободно-радикального окисления с целью определения тяжести печеночной недостаточности и подбора комплекса хирургического вмешательства.

• Впервые с помощью гистохимических методов выявлены изменения ферментативной активности печеночной ткани, происходящие при синдроме холестаза у больных хроническим активным вирусным гепатитом.

• Впервые в хирургической практике изучена возможность применения

ряда оперативных вмешательств через минилапаротомный доступ у больных хроническим активным вирусным гепатитом с синдромом холестаза. На достаточном клиническом материале с использованием современных методов исследования показаны преимущества предложенного способа, определены показания и противопоказания, техника операций, имеющих ряд преимуществ перед традиционными методами.

Практическое значение работы

Определено практическое значение комплексного хирургического лечения в прерывании патологической цепи прогрессировать печеночной патологии, предотвращении звена хронизации. Определено практическое значение исследования активности и количества ряда ферментов и уровня перекисного окисления липидов плазмы крови с целью оценки тяжести печеночной недостаточности и выбора соответствующего хирургического пособия, что позволило использовать вышеперечисленные методы в качестве диагностических тестов. Выполнение комплекса хирургических вмешательств с использованием миниинвазивных хирургических технологий существенно снижает травматичность оперативных манипуляций и позволяет применить данную операцию у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Современный комплекс хирургических вмешательств и использование минилапаротэмного доступа является немаловажным фактором снижения уровня послеоперационных осложнений, предотвращает прогрессирование патологического процесса, что значительно расширяет показания к оперативным вмешательствам у данной категории больных.

Положении, выносимые на защиту

1. Активность сукцинатдегидрогеназы, пероксидазы, кислой и щелочной фосфатазы, а также количество гликогена в лейкоцитах периферической крови являются достоверными признаками воспалительных и некротических изменений в гепатоцитах и, следовательно, могут служить качественными и количественными

показателями степени печеночной недостаточности при хроническом активном вирусном гепатите.

2. Хронический активный вирусный гепатит с синдромом холестаза имеет тенденцию к прогрессированию, сопровождается выраженными нарушениями функций многих жизненно важных органов и систем, требует патогенетического подхода к коррекции посредством хирургического комплекса лечения.

3. Применение комплекса хирургических вмешательств способствует повышению эффективности лечения и приостанавливает хропизацию и прогрессирование патологического процесса в печени.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методы комплексного хирургического лечения и диагностики хронического активного вирусного гепатита с синдромом холестаза внедрены в практику Республиканского центра хирургической гепатологии на базе РКБ им Г.Г. Куватова и ГКБ №21 г. Уфы, используются в учебном материале кафедры общей хирургии с курсом урологии.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Республиканской конференции «Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний брюшной полости» (Дюргюли, 1999); на Республиканских научных конференциях студентов и молодых ученых (Уфа, 1997, 1999); на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2000); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны» (Уфа, 2000).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения, издана методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; содержит 7 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель включает 176 отечественных и 52 иностранных источников.

Содержание работы Характеристика групп больных.

Работа основана на изучении результатов комбинированного лечения 121 больного хроническим активным вирусным гепатитом (ХАВГ) с синдромом холестаза, находившегося на лечении в Республиканском центре хирургической гепатологии, ГКИБ №4 и ГБ №11 г. Уфы в 1997-2000 гг.

В зависимости от методики лечения больные с данной патологией были распределены на 2 группы: основную (I) и контрольную (II). В I группу включены 54 (44,6%) больных ХАВГ, которым были выполнены оперативные вмешательства (традиционным лапаротомным доступом - 33 пациента, через минилапаротомный доступ с применением специального инструментария для миниинвазивных операций - 21 человек). Во II группе 67 (55,4%) больным была проведена традиционная консервативная терапия в условиях специализированного терапевтического стационара. Виды оперативных вмешательств, сочетавшихся с эфферентными методами (плазмаферез, гемосорбция), представлены в таблице 1. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Основной наркоз проводили закисью азота с кислородом, что оказывало минимальное гепатотоксическое действие.

Из числа оперированных больных мужчин было 35 (64,8%), во II группе также наблюдалось преобладание лиц мужского пола - 43 (64,2%). Возраст больных был от 19 до 65 лет, средний возраст больных I группы 36±5 лет, II группы 37±4 лет. Длительность холестаза (желтухи) в I группе составила 69+4 дней, во II группе 63±5 дней.

Таблица 1. Виды выполненных оперативных вмешательств.

Виды операций Мшшлапаротомный доступ (п=21) Традиционный доступ (п=33)

ПАНЭ - периартериальная неврэктомия печеночной артерии 21 33

Спленэктомия 0 7

Оментогепатопексия 9 15

Стимуляция регенерации печени 17 22

Кашолирование воротной вены 16 31

Электрокоагуляция печени 3 6

Примечание: суммарное число операций больше количества больных за счет

комплексного применения различных хирургических методик.

вставка

Материалы и методы исследования

Всем больным при госпитализации или переводе в клинику проводился комплекс клинических, инструментальных, лабораторных, рентгенологических и функциональных методов обследования. Целью обследования являлось выявление характера течения гепатита и его осложнений, нарушений функций различных органов и систем, определение показаний к оперативному вмешательству, его виду и объему. Общеклинические исследования проводились путем анализа жалоб, данных анамнеза, тщательной оценки клинических проявлений. Содержание общего и непрямого билирубина в сыворотке крови у всех больных было повышено и составляло в I группе 86,4+4,1 мкмоль/л и 54,1±3,4 мкмоль/л, во II группе 79,6±5,3 мкмоль/л и 49,5±4,3 мкмоль/л. Уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы в сыворотке крови у большинства больных обеих групп также было повышенным. Лабораторные исследования - гематологические и биохимические показатели (количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов, общего белка и его фракций, билирубина, креатинина, глюкозы) изучали общепринятыми методами. Проводили цитохимические методы исследования лейкоцитов: окислительно-восстановительных ферментов (класса оксиредуктаз), гидролаз, кислой

фосфатазы, а также маркера лизосом - гликогена. У большинства больны? проводили иммунологические исследования с целью определеши показаний для иммунокоррекции и оценки эффективное™ предоперационной подготовки и лечения. Морфологическое изученш биоптатов проводили во время миниинвазивных и лапаротомньп вмешательств на печени, и биопсионного материала, взятого до и 1 различные сроки после проведенного хирургического лечения путел пункционно-аспирационных биопсий под контролем ультразвуковой I компьютерной томографии.

В диагностике острого и хронического гепатита и цирроза печет важным является не только выявление признаков диффузных измененш паренхимы печени, но и дифференцировка ее диффузного поражения о-множественных мелкоочаговых объемных образований. Необходимы» является сопоставление данных эхографии с результатами клинических лабораторных и других инструментальных методов исследования. Дл: выявления степени нарушения печеночной гемодинамики у больных > холестатическим вариантом ХАВГ применяли методы реогепатографии 1 ультразвуковой допплерографии.

При подозрении на вирусную этиологию гепатитов и циррозов печет (вирусы А, В, С, Б, Е, в, ТТУ) возникает необходимост дифференцировать их с диффузными поражениями печени друго) этиологии (алкогольной, лекарственной, токсической, аутоиммунно? портальной, первичной и вторичной билиарной). Основньи (скрининговым) методом диагностики считаем исследование в сыворотк крови больного на маркеры гепатитов путем проведения ИФ/ (твердофазного иммуноферментного анализа) и ПЦР (полимеразно цепной реакции).

Таким образом, общая и клиническая характеристика больных прогрессирующими формами гепатита подтверждает идентичност сравниваемых групп наблюдения и подчеркивает сложность проблсм1 лечения этих больных, что послужило основанием для проведени дальнейших исследований с целью повышения эффективности лечения.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ MS Excel. Определяли среднее значение параметра со стандартным отклонением, доверительный интервал, достоверность различия между двумя средними, среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего значения. Разницу в структуре исходных данных определяли по у2 критерию Пирсона. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки меньшей или равной 0.05.

Результаты комплексного хирургического лечения больных ХЛВГ с

синдромом холсстаза

Нами были проанализированы цитохимические показатели ключевых ферментов метаболизма лейкоцитов периферической крови (сукцинат дегидрогеназа (СДГ), пероксидаза, щелочная (ЩФ) и кислая фосфатаза (КФ), гликоген) у 18 больных I группы до операции, на 5, 10 сугки после операции и у 20 больных II группы в процессе лечения (табл.2).

Таблица 2. Активность ферментов и среднее количество гликогена и гранул СДГ лейкоцитов периферической крови в динамике.

Показатели 1-ая группа И-ая группа

До операции 10 сутки после операции До лечения 10 сутки лечения

СДГ, ед/л. 14,2±0,49* 17,4±0,4* 15,1+0,57* 15,6+0,58*

Пероксидаза мккатал/л. 2,14+0,03* 2,59±0,04* 2,38±0,01 * 2,39±0,02*

ЩФ, ммоль/л. 1,74+0,14* 2,23±0,06* 2,29+0,06 2,30±0,08*

КФ, ммоль/л. 0,43±0,02 0,77+0,33* 0,64+0,03* 0,64±0,04*

Гликоген мкмоль/л 0,46±0,04* 0,61 ±0,01* 0,57±0,02* 0,58+0,01*

*-различис достоверное.

Значительное повышение активности этих ферментов после операции у больных основной группы указывает на усиление регенерации гепатоцитов. В контрольной группе активность лизосомальных ферментов печени продолжала оставаться на том же уровне, что свидетельствует о дальнейшей хронизации патологического процесса. Изменения морфологический структуры печени коррелировали с активностью лизосомальных ферментов печени.

При морфологическом исследовании биоптатов печени, взятых вс время пункцнонпых биопсий в отдаленные сроки (от 6 до 12 месяцев} после операции в основной группе, отмечена активная резорбция имплантированного аллогенного биоматериала макрофагами, которая сопровождаеп ся резорбцией избыточно разросшейся соединительной ткани в печени и признаками активации регенерации гепатоцитов. Е контрольной группе в те же сроки после консервативного лечения пс результатам биопсий выявлялось фиброзирование портальных трактов у коллагенизация синусоидов и перисосудистых пространств, что указывает на хронизацию процесса.

Свободно-радикальное окисление липидов методом сверхслабой: свечения (хемилюминесценция) плазмы крови было изучено у 16 больны? основной группы до операции и в динамике на 5 и 10 сутки послс операции, и у 10 больных контрольной группы в процессе лечения. Е послеоперационном периоде отмечено снижение уровня перекисногс окисления липидов (ПОЛ), в контрольной же группе показатели ПО.Г были достоверно повышены. По нашим данным, при ХАВГ происходи' существенная интенсификация процессов ПОЛ, что объясняется наличие,N в печеночной ткани холестаза и остро возникших воспалительны) изменений. Снижение в послеоперационном периоде показателей П01 обуславливается массивной внутрипортальной лекарственной терапией так как большинство лекарственных препаратов, применяемых при этом имеют антиоксидангное действие (табл. 3).

Таблица 3. Показатели хемилюминесценции плазмы кроки у больных ХАВГ в динамике при консервативном и хирургическом лечении.

Показатели 1-ая группа П-ая группа

До операции 5 сутки 10 сутки Цо лечения 5 сутки 10 сутки

Общая светосумма, усл.ед.*мии 11,34±2,7* 9,57±2,3 9,46± 2,4* 12,28±2,9 11,>54=12,9 10,76±2,8

Быстрая вспышка, усл.ед. 10,84±1,9 8,68±1,6 7,43± 1,7* 9,89±1,8 8,7(>±1,8* 8,35±1,8*

Максимальная светимость, усл.ед. 6,57±1,3* 2,89±0,9 2,56± 0,9 5,42± 1,2 4,28± 1,1* 3,76± 1,1*

Спонтанная светимость, усл. ед. 0,78±0,19* 0,67±0,15 0,56±0,15* 0,81 ±0,2 0,73*0,15 0,71±0,14*

Наклон, усл. ед./мин 6,47±1,5 4,6911,4 4,15± 1,3 5,38-Ь 1,4 4,37± 1,4 4,36± 1,3

* - разница достоверная.

У больных с непродолжительным холестазом, оперированных даже при высоких показателях билирубина и печеночных проб (щелочная фосфатаза, аминотрансферазы, тимоловая проба), показатели ПОЛ были умеренно повышенными или оставались близкими к норме в ранние сроки, и регрессировали в дальнейшем. При остро возникшем холестазе, прогрессировании деструктивных и некротических процессов в печеночной ткани и билиарной системе повышение уровня ПОЛ коррелировало с повышенным уровнем билирубина в сыворотке крови.

После выполнения той или иной операции при холестатическом варианте ХАВГ на первый план выходят вопросы послеоперационного ведения больных, на ряде из которых мы остановимся ниже. Не демонстрируя все возможные показатели, характеризующие влияние этих операций на протекание ХАВГ с синдромом холестаза, нам хочется выделить лишь те, которые достоверно отражают изменения кровотока в печени, портального давления, изменения уровня противопеченочных антител у больных после операции денервации" общей печеночной артерии в сочетании со спленэктомией.

рии в том числе в сочетании со спленэктомией.

Таблица 4 Динамика показателей печеночно-воротного кровообращения и

портального давления после ПАНЭ (п=17), в том числе спленэктомии (п=7).

Диагноз Я. мм I ТА,сек Ох, сек Оу, сек Портальное давление, мм. води. ст.

до операции 4,90+0,55 0,43±0,03 0,13+0,01 0,14+0,01 0,42±0,01 160,5+14,5

после операции 8,6+0,91 0,75+0,11 0,17+0,01 0,14+0,01 0,49±0,02 136,2±27,3

Р <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,01

Примечание: К - амплитуда реограмм, I - рсографичеекий индекс, ТА - продолж-ть подъема реограмм. Qx - систол, волна, С>у - диастол, волна.

Как видно из таблицы 4, применение ПАНЭ общепеченочной артерии в сочетании со спленэктомией приводит к достоверному снижению порганьного давления и улучшению печеночно-воротного кровообращения.

Изучение уровня прогивопеченочных антител у больных после спленэктомии показало следующие результаты: до операции у всех были выявлены антитела с различным уровнем титра разведения, в том числе у 3 - 1:32, у 3 - до 1:64, у 1 - свыше 1:256. В ближайшие сроки после спленэктомии у 7 больных с повышенным титром антител отмечалось его снижение до нормального уровня, у остальных титр оставался повышенным, и тенденция к его снижению появилась лишь к концу второй недели. Через год у 71,4% больных, перенесших спленэктомию. титр противопеченочных антител был на уровне 1:16, у 2 - 1:64. Всем больным основной и контрольной групп проводилас1 трансфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия гепатопротекторы, витаминотерапия, дезагреганты, гемодилютанты I корригирующее лечение сопутствующих заболеваний. С целые купирования выраженного синдрома эндогенной интоксикации больны.ч по показаниям проводили экстракорпоральные (нлазмаферез гемосорбция) и квантовые (УФО аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови) методы детоксикации. Послеоперационное ведение больных осуществлялось по общим правилам современной печеночной

хирургии: сеансовая оксигенотерапия, гепатотропная терапия, инфузия □елковых препаратов в пупочную вену. Осуществлялся постоянный контроль гемодинамики, состава периферической крови, контрольная реогепатография, по показаниям центральная динамика кровотока, УДС печени, динамика биохимических показателей.

Субъективная оценка качества жизни пациентов оценивалась по гаким параметрам, как медицинская и социальная реабилитация больного, длительность сроков нетрудоспособности. Больные в послеоперационном териоде находились на стационарном лечении от 8 до 20 дней. Сроки требывания больных в стационаре после операций с применением ниниинвазивных технологий сократились в сравнении с традиционными с 15,3±3,7 до 9,2+1,3 койко/дней.

На момент выписки больных при относительной нормализации спинических и биохимических анализов продолжали сохраняться ^значительные изменения иммунологических показателей, :видетельствующие о той или иной степени выраженности нарушений шмунного статуса.

В целом, оценивая ранний послеоперационный период, можно угметить, что при миниинвазивных операциях сократились сроки 1ребывания пациентов в палате интенсивной терапии в среднем на 30 %. Гакже, менее чем обычно, были выражены явления печеночной гедостаточности, сокращались сроки её коррекции.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдались 59 больных 32 основной и 27 контрольной групп) в сроки от 1 до 4 лет, им фоизводилась комплексная оценка морфофункционалыюго состояния течени по результатам клинических, биохимических тестов, исследования »еогепатограмм, радиоизотопного и ультразвукового сканирования гечени. В основной группе 28 (87,5%) больных отмечают значительное ■лучшение состояния и работают по специальности. Результат шеративного лечения у данной группы больных оценивался как хороший. ? 3 (9,4%) больных в отдаленном периоде по клиническим и 1абораторным данным периодически выявляется картина активации юспалительного процесса в печени, что требует проведения

дополнительного медикаментозного лечения. Данный результат оперативного лечения мы оценили как удовлетворительный. Один больной (3,1%) находится на II группе инвалидности, в связи с развитием ЦП. В контрольной группе хороший результат был достигнут у 14 (51,8%) больных, удовлетворительный у 4 (14,8%) больных и 9 (33,3%) пациентам в дальнейшем было произведено комплексное оперативное лечение, в связи с исходом ХАВГ в цирроз печени.

Выводы

1. Комплексная оценка холестаза и степени печеночной недостаточности, включающая цитохимические показатели лейкоцитов периферической крови, хемилюминесценцию плазмы крови, позволяет достоверно оценить степень воспалительных и деструктивных изменений в ткани печени у больных ХАВГ.

2. Активность маркерных ферментов лизосом и показателей печеночной гемодинамики и лимфообращения, наряду с общепринятыми прогностическими системами, позволяют сформировать диагностические и прогностические критерии тяжести патологии печени.

3. Изучение морфологических и гистохимических данных показало, что на ранних стадиях внутрипеченочного холестаза у больных ХАВГ патологический процесс сопровождается дегенеративными и воспалительными изменениями в печеночной ткани, явлениями холестаза, снижением функциональной активности тканевых структур и гепатоцитов.

4. Применение миниинвазивных технологий и проведение в раннем послеоперационном периоде внутрипортальной гепатотропной и антиоксидантной терапии у больных ХАВГ с паренхиматозной желтухой позволило добиться уменьшения травматичное™ оперативного вмешательства, сокращения количества наркотических анальгетиков, более ранней активизации больных, снижения количества койко-дней.

5. Применение разработанного комплекса методик в лечении ХАВ1 позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре с 15,3+3,' до 9,2+1,3 койко-дней, снизить частоту послеоперационных

осложнений с 23,5% до 3,1%, улучшить отдаленные результаты с 76,7% при консервативной терапии до 96,3% в основной группе в виде предупреждения развития цирротического процесса в печени.

Практические рекомендации

• В диагностике тяжести поражения печени при ХЛВГ необходимо исследование маркерных ферментов лизосом, состояния печеночной гемодинамики.

• Считаем целесообразным определение лизосомальных ферментов в интра- и послеоперационных биопсийных материалах печени, что позволяет выявить активность и степень тяжести патологического процесса и способствует своевременному принятию мер по предупреждению развития цирротического процесса.

• При ХАВГ с умереипными изменениями паренхимы печени (хронический гепатит с минимальной или средней степенями активности) целесообразно применение миниинвазивных вмешательств: минилапаротомия с канюлированием воротной вены, денервацией печеночной артерии и стимуляцией регенерации печени «Аллоплантом>>.

• В раннем послеоперационном периоде необходимо проведение внутрипортальной инфузионной терапии, включающей гепато-протекторы (гептрал), антиоксиданты (витамины С, Е) и препараты, воздействующие на микроциркуляцию в печени (трентал).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Mazhit A. Nartailakov, Eduard R. Gubaidullin, Nagip M. Akhmerov. The Spreading of Liver Deseases with Respect to Patient's Life and Labour Conditions: Risk Factors // Proceedings 9th Annual Conference Risk Analysis: Facing the New Millenium Rotterdam - The Netherlands October 10-13, 1999, P. 785.

2. Губайдуллин Э.Р., Нартайлаков M.A., Галеев M.A., Ахмеров Н.М. Выбор тактики хирургического лечения механической желтухи в зависимости ог клинико-иммунологических сдвигов // Материалы конференции по актуальным проблемам токсикологии: Сборник трудов

Республиканской научной конференции. - Уфа, 1997. - С. 32.

4. Губайдуллин Э.Р., Нартайлаков М.А., Абдрашитов Х.З., Ахмеров Н.М., Перспективы хирургического лечения печеночной недостаточности // Актуальные проблемы хирургии и морфологии: Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Уфа, 1998. - С. 199 -201.

5. Губайдуллин Э.Р., Нартайлаков М.А., Абдрашитов Х.З., Ахмеров Н.М. Новые возможности хирургического лечения печеночной недостаточности // Актуальные вопросы терапии и хирургии заболеваний органов брюшной полости: Сб. трудов Республиканской научной конференции,- Дюртюли,

1999. - С.64 - 66.

6. Дунаева Н.Л., Пешков Н.В., Абдеев P.P., Ахмеров Н.М. Микрофлора желчи и больных с желчнокаменной болезнью // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сборник трудов Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии. - Уфа, 2000. - С.73 - 74.

7. Мннгазов P.C., Сафин И.А., Серебряков H.A., Ахмеров Н.М. Хирургические аспекты лечения вирусного гепатита с затяжным течением // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сборник трудов Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии. - Уфа.

2000.-С.35 - 36.

8. Нартайлаков М.А., Ахмеров Н.М., Мингазов P.C., Хунафина Д.Х. Механизмы хронизации вирусного гепатита и пути хирургической коррекции // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сборник трудоЕ Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии. - Уфа, 2000. - С.39 - 40.

9. Нартайлаков М.А., Мустафин А.Х., Губайдуллин Э.Р., Шаймухаметов А.Р., Ахмеров Н.М. Резекция печени при ее очаговых поражениях //

Актуальные вопросы хирургии: Сборник факультетской клиники (вып.2).-4елябинск, 1999. - С. 114 - 116.

). Сафин И.А., Мингазов P.C., Ахмеров Н.М. Вопросы хирургической стимуляции регенерации при диффузных заболеваниях печени // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов "епатопанкреатобилиарной зоны: Сборник трудов Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии.- Уфа, 2000,- С.48-49.

10. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Муртазин З.Я., Ахмеров Н.М. и др. Показания, противопоказания и объем хирургических вмешательств при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны и пищеварительного факта. // Методические рекомендации. - Уфа, 1999. - 10 с.

Рационализаторские предложения

1. Ахмеров Н.М., Федоров C.B., Мустафин А.Х., Муслимов Ш.Н. Устройство для фрагментации вколоченных камней БДС // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1778 от 24.04.97 г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

2. Мингазов P.C., Мустафин А.Х., Ахмеров Н.М., Абдрашитов Х.З., Федоров C.B. Способ малоинвазивного хирургического лечения хронических диффузных заболеваний печени // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2325 от 05.04.01 г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.