Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мини-инвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок в лечении гнойных ран
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Багинская, Ирина Сергеевна :: 2003 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материал и методы.
Глава 3. Клинические, микробиологические и морфологические изменения при лечении гнойных ран миниинвазивными вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок.
Глава 4. Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с гнойной раной, трофической язвой, синдромом диабетической стопы и их результаты.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Багинская, Ирина Сергеевна, автореферат
Актуальность проблемы
Малоинвазивное хирургическое лечение - одно из самых перспективных направлений развития хирургии, своеобразный итог ее развития в XX веке. Исторический опыт позволяет представить себе дальнейший прогресс оперативного лечения, как синтез микро и миниинвазивной хирургии рожденных на этой основе новых технологий (М.Б. Мирский)
В гнойной хирургии, к началу XXI века сформировались три основных направления в лечении гнойных ран:
1) активное хирургическое лечение (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1982 и др.);
2) хирургические вмешательства в сочетание с местнодействующими лекарственными средствами (Адамян А.А. и соавт., 1991; Глянцев С.П., 1998; Стручков В.И. и соавт., 1975; Гостищев В.К., 1996; Толстых П.И. и соавт., 1995)
3) Хирургическое лечение с применением физических методов воздействия. (Лазерное излучение, плазменные потоки и т.д.) (Скобелкин O.K., 1989; Стручков Ю.В. и соавт., 1986 и др.).
Гнойные заболевания и осложнения, требующие оперативных вмешательств не имеют тенденции к снижению и служат одной из главных причин летальных исходов в хирургических стационарах (Федоров В.Д., 1991 и др.).
Благоприятные условия для заживления гнойной раны могут быть обеспечены только при воздействиях, учитывающих стадийность раневого процесса, при этом главная роль отводится хирургической обработке раны с удалением некрозов и тканей, находящихся в состоянии некробиоза (Гостищев В.К., 1996; Светухин A.M. и соавт., 1999 и др.).
До настоящего времени необходимым и надежным в лечении гнойных ран остается повязка, которой справедливо придается важное значение.
Создание повязок, обеспечивающих лечение во влажной среде и имеющих суперпоглотитель, открывают новые перспективы в лечении больных с острым и хроническим гнойным процессом, когда могут быть сведены до минимума хирургическая агрессия. Среди современных перевязочных средств появилось целое семейство интерактивных окклюзионных повязок, радикально изменяющих подходы к лечению ран всех типов. Очищение раны и устранение детрита - главная проблема перевода хронической раны в острую. Это может быть достигнуто, как путем хирургической обработки, так и консервативными способами, включающими интерактивные окклюзионные повязки.
Публикаций о применении в клинической практике и лечебном эффекте окклюзионных интерактивных повязок в отечественном литературе мало. В связи с этим многие вопросы требуют решения, прежде всего оценки эффективности миниинвазивных вмешательств с использование интерактивных окклюзионных повязок при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами, что и послужило целью для выполнения данной работы.
Цель работы: Оценить эффективность миниинвазивных вмешательств с использованием окклюзионных интерактивных повязок при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами
Задачи:
1. Провести анализ клинической картины и морфологических изменений гнойной раны с острым и хроническим течением воспалительного процесса при лечении миниинвазивными операциями и окклюзионными интерактивными повязками.
2. Разработать методику применения миниинвазивных оперативных вмешательств и окклюзионных интерактивных повязок для лечения гнойных ран с острым и хроническим течением воспалительного процесса.
3. Уточнить показания и выявить противопоказания к применению миниинвазивных оперативных вмешательств и окклюзионных интерактивных повязок в комплексном лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы.
4. Определить эффективность миниинвазивных операций и окклюзионных интерактивных повязок в комплексном лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами.
Научная новизна полученных результатов:
Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок являются новой перспективной технологией в лечении больных с гнойными ранами, трофическими язвами и синдромом диабетической стопы (нейропатичекой формы).
Более высокая скорость заживления раны достигается путем сведения до минимума хирургической агрессии за счет применения интерактивных окклюзионных повязок, обеспечивающих лечения во влажной среде, предохраняющих от госпитальной инфекции, управляющих локальной репарацией.
Практическая значимость:
Миниинвазивные операции и окклюзивные интерактивные повязки Tender- Wet и Hydrocoll рекомендуются для лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы (нейропатичекой формы). Рана заживает вторичным натяжением, закрывается швами и аутодермопластикой. Окклюзивные повязки просты в употреблении, хорошо моделируются на разных участках тела, обеспечивают комфорт для больного и окружающих его лиц.
Реализация работы:
Миниинвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок применяются при лечении больных с острыми и хроническими гнойными ранами на кафедре хирургии Учебно- научного Центра и в отделении гнойной хирургии
Клинической больницы №1 ( Волынской) Медицинского центра Управления делами Президента РФ, городской клинической больнице № 51 г. Москвы.
Результаты работы используются в учебном процессе с клиническими ординаторами, аспирантами и на Циклах усовершенствования врачей- хирургов, проводимых на кафедре хирургии Учебно- научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Апробация работы:
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры хирургии Учебно-научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ и клинического отдела Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ.
Основные положения работы доложены на научно- практических конференциях и семинарах в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, РГМУ, Волгоградском Государственном Медицинском Университете, Омской Медицинской Академии, больнице СМП г. Барнаула, ЦКБ г. Новосибирска, городских клинических больницах №№ 1, 13, 51 и ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы, ЦРБ г. Пушкина Московской области. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 82 работ, в том числе 69 отечественных и 13 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Мини-инвазивные вмешательства с использованием окклюзионных интерактивных повязок в лечении гнойных ран"
ВЫВОДЫ:
1. Показаниями к миниинвазивным вмешательствам с использованием окклюзионных интерактивных повязок служат гнойные раны, синдром диабетической стопы (нейропатической формы) и трофические язвы вне зависимости от площади и глубины поражения тканей, локализации, микрофлоры и стадии раневого процесса. Противопоказаний не установлено.
2. Результаты клинических и морфологических исследований подтвердили, что объективным показателем заживления острых и хронических гнойных ран есть скорость уменьшения раневого дефекта, которая повышается при миниинвазивных вмешательствами с использованием окклюзионных интерактивных повязок.
3. При применении окклюзионных интерактивных повязок происходит, ослабление воспалительной реакции, стимуляция репаративных процессов, проявляющаяся в активации макрофагального звена, появлении макрофагально - фибробластических контактов, усиление пролиферации и дифференцировки фибробластов, их биосинтетической активности, а также фибрилогнеза, что, в конечном счете, ведет к созреванию и ремоделированию грануляционной ткани и дальнейшей ее эпителизации.
4. Окклюзионные интерактивные повязки с селективным действием эффективны на всех стадиях раневого процесса, защищают от раневой и госпитальной инфекции, создают благоприятные условия для заживления ран вторичным натяжением, подготовки к вторичным швам или аутодермопластике и выполняют функцию миниинвазивных вмешательств.
5. При синдроме диабетической стопы (нейропатической формы) окклюзионные интерактивные повязки снижают риск проксимальных ампутаций нижних конечностей.
6. Минимальная хирургическая агрессия (некрэктомия, атравматичные перевязки) и лечение во влажной постоянной среде способствуют заживлению гнойных ран и трофических язв.
Практические рекомендации
1. Миниинвазивные операции и окклюзивные интерактивные повязки Tender- Wet и Hydrocoll рекомендуются для лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами нижних конечностей и синдромом диабетической стопы (нейропатической формы) вне зависимости от возраста, локализации, местного процесса и длительности лечения.
2. В первую фазу раневого процесса (воспаления) рекомендуется использовать повязку Tender-Wet в сочетании с первичной хирургической обработкой. Тем самым обеспечивается сокращения срока очистки раны и повышение скорости сокращения раневого дефекта.
3. Во вторую и третью фазу раневого процесса (репарации и эпителизации) рекомендуется использование повязки Hydrocoll в сочетании с повторной хирургической обработкой, наложением вторичных швов или аутодермопластикой.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Багинская, Ирина Сергеевна
1. Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. Возможности и перспективы применения многокомпонентных средств в лечении гнойных ран.// Первый конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Тезисы докл.-1996.- С.З- 4.
2. Абоянц Р.К. Комплексные коллагеновые препараты новый класс раневых покрытий направленного действия // " Местное лечение ран". Материалы Всесоюзной конференции М.,1991. - С. 51-53.
3. Адамян А.А., Глянцев С.П. Пролонгированная многоцелевая энзимотерапия развивающееся направление в комплексном лечении гнойных ран: Научный обзор // Хирургия .- 1992.- Й 78.- С.105-114.
4. Адамян А.А., Григорян С.Х., Нуждин О.И. и др. Особенности клинического применения дренирующих сорбентов при местном лечении гнойных ран// Актуальные вопросы хирургической инфекции: Матер. Тез. Науч.- практ. конф.- Семипалатинск, 1991.-С.12.
5. Амирасланов Ю.А. Активное хирургическое лечение больных с открытыми переломами при наличии обширных гнойных ран в условиях управляемой абактериальной среды: Дис. докт. мед. наук.-М., 1986.
6. Блатун JI.A., Светухин A.M., Амирасланов Ю.А., и др. Гентацикол новая пролонгированная форма гентамицина для имплантации.// Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов. -М., 1992.-С. 148- 149.
7. Брюсов П.Г. Современные перевязочные средства при лечении огнестрельных ран // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов: Материалы 1 Межд. конф. М., 1992.- С. 15-17.
8. Ю.Васильева Т.С., Субботко О. А. Активтекс семейство перевязочных материалов с пролонгированным лечебным действием // Там же. - с.89-91.
9. П.Вишневский А. А. Избранные работы по хирургии и пограничным областям.- М., 1970. С. 205.
10. Глянцев С.П. Лечение гнойных ран иммобилизированным на текстильной целлюлозной матрице тримпсином: Дис. . канд.мед.наук.- Ярославль, 1987
11. Глянцев С.П. лечение гнойных ран иммобилизованным на текстильной целлюлозной матрице трипсином: Дис. . канд. Мед. Наук. Ярославль, 1987.
12. Глянцев С.П. Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран // Хирургия. 1998. - №12 - с.32-37
13. Глянцев С.П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средству и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран: Дис. .докт. мед. наук. М., 1993
14. Глянцев С.П. Требование к современным лечебным повязкам и их практическое значение// Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: Матер. II Межд. конф., М.- С. 28- 30
15. Глянцев С.П.Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран// Хирургия. 1998.- 12,- С. 32- 37
16. Гончар A.M. Создание и исследование препаратовиммобилизированных бактериальных протеиназ,предназначенных для медицины и ветеринарии: Дис. .докт. биол. наук. М:, 1991
17. Гончар A.M., Коган А.С., Салганик Р.И. Раневой процесс и иммобилизированные протеолитические ферменты Новосибирск: Наука, 1986.- 120 С.
18. Гостищев В.К. Современная некрэктомия, как основа лечения инфицированных и гнойных ран. // Первый конгресс Ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Тез. докл. Ташкент, - 1996, -С.17- 18
19. Гостищев В.К., Толстых П.И. Перевязочные средств комплексного некролитического, антибактериального и дренирующего действия на основе природных и синтетических полимерных материалов
20. Гостищев В.К., Толстых П.И., Василькова З.Ф., Анцышкин В.А. Современная энзимотерапия гнойных ран // Рана и раневая инфекция: Тез. докл. II Всесоюзн. конф.- М.,1986. С. 131
21. Далин М.В., Фиш Н.Г. Белковые токсины микробов. М.:-Медицина,1980.
22. Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И. Гнойная рана Киев: Здоров'я, 1985.- 136с.
23. Диагностика и лечение ранений, (под ред. Шапошникова Ю.Г.) // Медицина. М.- 1984.- С. 327.
24. Добрыш С.В. и др. Современные перевязочные средства дляоказания первой медицинской помощи // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: М-лы III Межд. Конф М., 1998. - с. 23 - 24.
25. Доценко Б.М., Блатун JI.A., Перцев И.М. и др. Современные возможности и перспективы местного медикаментозного лечения гнойных ран // Местное лечение ран: Матер. Тез. докл. Всесоюзн.- М., -1991.- С. 20- 23
26. Дубинин Ю.А. Комплексное лечение гнойной раны: Дис. канд. мед. наук. Краснодар:, 1997
27. ЗО.Зубков М.Н., Туманов Ф.А., Богомолов Б.П., Шипилов Г.Ф., Гугуцидзе Е.Н., Чегин В.М. Тактика микробиологического обследования больного с подозрением на сепсис. Методические рекомендации (Под ред. Академика РАН Покровского В.И.).М., -1989,- с. 17
28. Исаков Ю.Ф. и др. Гнотобиология в хирургии // Медицина. -М.-1982.- С.224.
29. Камаев М.Ф. Инфицированная равна и ее лечение М.; Медицина, 1970.- 158 с.
30. Кованов В.В., Сыченников И.А. Коллагенопластика в медицине.1. М., 1978.-93 с
31. Костюченок Б.М., Карлов В.А., Игнатенко С.Н. Радикальная хирургическая обработка гнойной раны как первично-восстановительная операция / / Всесоюзный съезд хирургов. XXXI-й. Тез. докл. и сообщ.- Ташкент. 1986. С. 180-181.
32. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Карлов В.А. и др. Общие принципы лечения гнойных ран: Методические рекомендации М., 1985.-42с.
33. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Колкер И.И. Общие принципы лечения гнойных ран // Гнойная инфекция в хирургии.-Саратов,1982.-С. 13-15
34. Куприянов В.В., Миронов В.А, Миронов А.А., Турина О.Ю. Ангиогенез. Образование, рост и развитие кровеносных сосудов.-М., 1993
35. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии (Принципы и методы лечения).- М.: Медицина, 1985.- 271 с.
36. Курбангалеев С.М., Елецкая О.И., Зыков А.А. Актуальные вопросы гнойной хирургии.- JL: Медицина, 1977,- 311 с.
37. Лохвитцкий С.В. и др. Гидроколлоиды на основе пектина в лечении гнойных ран // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: М-лы II Межд. Конф М., 1995.-С.126- 127.
38. Лохвицкий С.В. и др. Гидроколлоиды на основе пектина в лечении гнойных ран// Современные подходы разработкеэффектных перевязочных средств: М лы 11 Межд. конф. -М.,1995.-С. 126- 127.
39. Максимов Ю.М., Быстрицкий A.J1. Закрытое аспирационно-промывное лечение флегмон и абсцессов мягких тканей / / Всесоюзный съезд хирургов. XXXI-й. Тез. докл. и сообщ.-Ташкент. 1986. - С. 187
40. Мулюкина М.В., Моисеева А.А., Табачук Л.Д., Долгоплоск С.Б. Создание самофиксирующихся лечебных повязок // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: М-лы II Межд. Конф М., 1995. - с.37 - 38.
41. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии. М.:1. Медицина, 2002.- 472 с.
42. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии (Под ред. Н. И. Блинова, Б. М. Хромова).- JL: Медицина, С.467.
43. Пронин В.И., Филатов В.Н., Велыиер Л.З., Берченко Г.И., Власов Л.Г., Рыльцев В.В. Использование иммобилизированных ферментов для лечения гнойно- некротических ран
44. Пухова З.И., Савельева В.И., Сащикова В.Г. и др. Экспериментальное и клиническое применение коллагеновых препаратов для лечения ран и трофических язв // Вест, хирургии. -1982. -N 4.- С.155
45. Раны и раневая инфекция (Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок). -1981.- М.: Медицина, С. 687.
46. Рахимов Б.М. Белковые и белково-полисахаридные биологически активные композиции в местном лечении гнойных ран: Дис. . канд. мед. наук. -М, 1995.
47. Рудковский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зиткевич К. Теория и практика лечения ожогов. М.: Медицина, 1980.
48. Саркисов Д.С. (Ред.) Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М.: Медицина,- 1987
49. Сатыбалдыев В.М. Окклюзионные (теплоизолирующие) повязки как способ лечения острой холодовой травмы// Современные подходы разработке эффектных перевязочных средств: М лы II Межд. конф. - М.,1995.- С. 163- 164.
50. Струков А.И. О процессах заживления ран// Труды XXIX Всесоюзн. съезда хирургов.- Киев.: Здоров'я, 1975.- С. 4- 7
51. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. // Гнойная рана. -Медицина. М.- 1975.-С.311.
52. Стручков Ю.В., Вертьянов В.А.,Наср X., Голованова М.И. Применение гелий- кадмиевого лазера в лечении и профилактике нагноений послеоперационных ран/ / Всесоюзный съезд хирургов. XXXI-й. Тез.докл.и сообщ,- Ташкент. 1986. - С. 376377.
53. Стучков В.И. Григорян А.В., Гостищев В.К. и др. Протеологические ферменты в гнойной хирургии. М.: Медицина, 1970
54. Сысолятин П.Г., Гончар A.M., Кузнецов Ю.В., Вельш А.А. Иммобилизированные протеолитические ферменты в комплексном лечении гнойных ран лица и шеи / / Всесоюзный съезд хирургов. XXXI-й. Тез.докл.и сообщ.- Ташкент. 1986. -С. 199.
55. Толстых П.И. и др.Комплексное лечение гнойных ран с использованием Дальцекс- трипсина: Методические рекомендации Й 97/74.- М.,1997
56. Туманов В.П. Процесс заживления ожоговой раны при трансплантации культивированных аллофибробластов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Материалы III Межд. Конф.- М., 1998.-С.128- 129
57. Умеров Ж.Г. Опыт лечебного применения тромбоцитарный факторов роста из аутологичной крови больных// Клинические и экспериментальные аспекты клеточной сигнализации М.:Инженер, Ml 1. 1993.- С.83- 85.
58. Федоров В.Д., АдамянА.А. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: М-лы I Межд. Конф М.,1992.
59. Федоров В.Д., АдамянА.А. (ред.) Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных маетриалов, и полимерных имплантантов: М-лы III Межд. Конф -М, 1998.
60. Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. М.: Медицина, 1980.-376 с.
61. Brun P., Cortivo R., Radice М., Abatangelo G. The phisiology of wound healing//New approaches to the management of chronic wound: Proc. of the EWMA/JWC Conf, 27- 29Apr 1997, Milan.-London, 1997.- P.4- 7.
62. Cherry G. A critical review of current practice in wound management 1970- 2000) //Taking wound care into 21 century: Proc. of the 9 Eur. Conf. on Advances in Wound Management, 9- 11 Nov 1999, Harrogate, UK.- London, 1999
63. Danphy H., 1974 ( Цит. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии. М.: Медицина, 2002.- 472 е.).
64. Howard I. М., Sokolic I.H. Local treatment as studied in 1.000 experimental burns in humans. In: Recearch in burns// Eds. A. B. Wallace and A.W. Wilkinson. London: E. And S. Livingstone, 1966, p. 376- 379.
65. Martin Т., Harding K. J. , Jiang W.G. et al.,1998 (Цит. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной.
66. Современные медицинские технологии. М.: Медицина, 2002.472 е.).
67. McGraph Н., Simon R.H. Wound geometry and the kinetic of wound contraction// Plast.Reconstr. Surg.- 1983.- Vol. 72(1).- P.66- 72.
68. Paul Hartmann AG file, 1992.
69. Ryan T.J. (ed.) An for healing: the role of occlusion. Int congr. & Symp Series No 88. London - Royal Soc. Med., 1988
70. Salomon J.C. et al. Effect dressings on donor site epithelialization // Surg. Forum. 1974. - Vol. 25 -p.516 - 517.
71. Surinchus J.S. et al., 1985 ( Цит. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. Современные медицинские технологии. М.: Медицина, 2002.- 472 е.).
72. Surinchus J.S. et al., 1985. Howard I. M., Sokolic I.H. Local treatment as studied in 1.000 experimental burns in humans. In: Recearch in burns// Eds. A. B. Wallace and A.W. Wilkinson. London: E. And S. Livingstone, 1966, p. 376- 379.
73. Winter G.D. Formation of the scab and the rate of epitelization of superficial wounds in the skin of the young domestig pigs // Nature.-1962.- Vol. 193.-p. 293-294.0