Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом

Коричева, Екатерина Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Коричева, Екатерина Сергеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом

КОРИЧЕВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ БИЛИАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

о о [.з.'.р 2з;1

4856620

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор -доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дроздов Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Казюлин Александр Нисонович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Защита диссертации состоится «¡Р года в 13.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного сове™

доктор медицинских наук, профессор

2011 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечена устойчивая тенденция к росту желчнокаменной болезни (ЖКБ), значительному увеличению проводимых холецистэктомий, что определяет необходимость изучения различных осложнений данного заболевания [С.А. Дадвани, 2000; A.A. Ильченко, 2006; P.A. Иванченкова, 2006].

Недостаточное и/или несвоевременное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку может приводить к нарушению катаболизма и всасывания липидов, жирорастворимых витаминов, микроэлементов и других нутриентов. В связи с этим хроническая билиарная недостаточность может быть одной из причин нарушения всасывания витамина D и кальция и оказывать негативное влияние на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани (МПКТ) [E.R. Larsen et al., 2004].

Нарушение минеральной плотности костной ткани (остеопороз и остеопения) является многофакторной патологией костно-мышечной системы широко распространенной в мире. Остеопения развивается при наличии популяционных факторов риска, таких как пол, возраст, менопауза (физиологическая или хирургическая), нарушение питания. Снижение МПКТ у больных с билиарной патологией также обусловлено многими причинами. В патогенезе нарушения МПКТ принимают участие кальций-регулирующие гормоны: паратиреоидный гормон, кальцитонин, глюкокортикостероиды,

гормоны надпочечников, тироксин, соматотропный гормон, инсулин [А. Oden et al., 1998].

Однако до настоящего времени остается неясным, в какой степени сочетание различных факторов риска может оказывать влияние на снижение МГЖТ при билиарной патологии. В частности, нет ответа на один из принципиальных вопросов: существует ли и насколько выражена зависимость между степенью билиарной недостаточности, сопровождающей холецистолитиаз, и снижением МПКТ. Не установлено, существует ли и насколько выражена зависимость между билиарной недостаточностью, развившейся в результате холецистолитиаза, перенесенной холецистэктомии, и снижением МПКТ. Затрудняет решение этого вопроса и отсутствие схемы раннего выявления нарушения МПКТ у больных с билиарной патологией, не разработаны меры профилактики и лечения данного осложнения.

Таким образом, все вышеизложенное обосновывает необходимость и обуславливает актуальность изучения проблемы дефицита витамина D и нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с билиарной патологией, сопровождающейся хронической билиарной недостаточностью, и разработки способов профилактики этих нарушений.

Цель исследования:

Изучить взаимосвязь хронической билиарной недостаточности с фосфорно-кальциевым обменом и риском развития остеопении при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме.

Задачи исследования:

1. У больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом изучить содержание кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина D в зависимости от степени билиарной недостаточности.

2. Определить частоту нарушения минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3. Уточнить роль популяционных факторов риска в возникновении остеопснии у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

4. Рассчитать риск возникновения остеопении в зависимости от степени билиарной недостаточности.

5. Оценить влияние терапии урсодеоксихолевой кислотой на снижение риска дефицита витамина Э и состояние минеральной плотности костной ткани.

Научная новизна

Установлено, что развитие билиарной недостаточности при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме приводит к увеличению активности кальций-регулирующих гормонов в связи с нарушением фосфорно-кальциевого баланса.

Доказано, что основной причиной нарушения обмена кальция на фоне билиарной недостаточности является снижение уровня витамина Б.

Установлено, что хроническая билиарная недостаточность при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме снижает значимость популяционных факторов риска развития остеопении.

Впервые определено, что билиарная недостаточность у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом сопровождается увеличением риска развития остеопении независимо от популяционных факторов риска и относительный риск развития остеопении находится в прямой зависимости от степени билиарной недостаточности.

Впервые показано, что заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) препятствует возникновению дефицита витамина Б и снижает риск развития остеопении при холецистолитиазе.

Практическая значимость

Показано, что изменение уровня кальция, фосфора в крови и увеличение уровня кальцийрегулирующих гормонов при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме может быть обусловлено билиарной недостаточностью.

При желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме билиарная недостаточность является одной из причин дефицита витамина Б, что обосновывает проведение мероприятий, направленных на профилактику нарушения МПКТ у больных с данной патологией.

Установлено, что развивающаяся при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме остеопения является следствием хронической билиарной недостаточности.

У больных желчнокаменной болезнью с популяционными факторами риска остеопении (возраст, менопауза) показано проведение рентгеновской денситометрии с целью раннего выявления нарушения МПКТ.

Литолитическая терапия при холецистолитиазе, сопровождающемся хронической билиарной недостаточностью, является эффективной мерой профилактики дефицита витамина О и снижения МПКТ.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 9 съезде НОГР (Москва 2009г), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 20 Юг).

Апробация работы проведена в отделение патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 26 ноября 20 Юг, при участии сотрудников рентгенологического отделения, отдела научных и клинико-диагностических лабораторных исследований, отделения сочетанных заболеваний органов пищеварения.

Объем н структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, в которых представлен обзор литературы, изложены материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 119 источников, из которых 53 отечественных и 66 иностранных авторов. Диссертация изложена на 111 страницах, иллюстрирована 14 таблицами, 16 рисунками. В исследовании представлено 2 клинических наблюдения. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 164 больных, находившихся в отделении патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии с 2008 по 2010г. Из них было: 20 (12,2%) мужчин и 144 (87,8%) женщин, у 128 (88,8±4,7%) из которых менструальная функция отсутствовала. Средний возраст больных составил: 60,2±10,0 года для женщин, 51,8± 16,2 лет для мужчин. Для выполнения поставленных задач больные были разделены на три группы:

I - группа - 53 больных ЖКБ (из них 21 человек, получавший УДХК)

II - группа - 77 больных ПХЭС

III - группа - 34 больных составили контрольную группу с функциональными заболеваниями органов пищеварения, не отличавшуюся от основных групп по возрасту и полу.

Во всех обследованных группах преобладали женщины в фазе менопаузы. Среди женщин с ЖКБ менопауза выявлялась в 85,4 ±5,1% случаев, с ПХЭС-87,0±4,0%, а 27,4±5,1% имели сохраненную менструальную функцию.

Среднюю длительность болезни как для больных ЖКБ, так и больных ПХЭС считали от даты первой регистрации наличия камней в желчном пузыре. У больных ПХЭС она была достоверна выше (р<0,001).

32 (60,3%) больных ЖКБ не смогли оценить длительность анамнеза заболевания, так как у них не было выраженных клинических проявлений. Диагноз у этих больных был поставлен при ультразвуковом исследовании брюшной полости по поводу сопутствующей патологии.

Из 77 больных, оперированных по поводу ЖКБ, холецистэктомия была выполнена: у 54-х более 10 лет назад; у 15 от 5 - 9 лет; у 8 от 2- 4 лет назад.

Большинство больных во всех группах имели повышенный ИМТ или ожирение. Дефицит массы тела отмечался в единичных случаях в каждой группе. Достоверной разницы по ИМТ в обследованных группах не отмечалось.

Таким образом, демографических, тендерных различий между больными ЖКБ, ПХЭС и контрольной группой не отмечалось. Так же в обследованных группах больных в равных долях встречались больные с популяционными факторами риска: курение, снижение ИМТ, менопауза.

Среди больных с холецистолитиазом группа из 21 человека (40%) получали литолитическую терапию урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) в стандартной дозировке (10,0 мг/кг веса) в течение последних 1,5-2-х лет.

Больные этой группы составили основу для решения одной из задач исследования - доказать влияние УДХК на регуляцию фосфорно-кальциевого обмена и уменьшения риска развития остеопении при билиарной патологии (холецистолитиазе и ПХЭС).

Из сопутствующей патологии чаще всего больные страдали заболеваниями верхних отделов ЖКТ: хроническим гастритом и гастродуоденитом, в т.ч. эрозивным - в 90,1% случаев; у 28% больных выявлен стеатоз печени. Хронический панкреатит без внешнесекреторной недостаточности диагностирован у 57,2% больных.

В исследование не включались больные со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, с осложненным течением ЖКБ, в т.ч. с развитием холагенной диареи, с острым панкреатитом, в т.ч. с хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, с циррозом печени, сердечной недостаточностью II и выше стадией, легочной недостаточностью II и более степени, с заболеваниями, протекающими с нарушением функции щитовидной и парахцитовидной желез, заболеваниями соединительной ткани, патологией суставов, принимающих глюкокортикостероиды, препаратов тироксина, антиконвульсанты, сахарным диабетом 1и 2 типов.

Всем больным проводилось клиническое, инструментальное и лабораторное исследование. Одним из первых методов обследования являлся осмотр больного со сбором жалоб, анамнеза заболевания и оценкой объективного статуса больного.

Трансабдоминальную ультрасонографию (ТУС) проводили по стандартной методике с помощью УЗ цифрового сканера EUB-405 plus HITACHI (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц в B-режиме в утренние часы, натощак.

С целью исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которую осуществляли при помощи гибких эндофиброскопов OLYMPUS.

Лабораторные исследования проводились по общепринятым стандартам на анализаторе AU 400 фирмы Olympus и включали в себя общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением аланинаминотрансферазы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), ЩФ, ГГТП, билирубина и его фракций, холестерина,общего белка, креатинина. Дополнительно определяли уровни магния и фосфора в сыворотке крови.

Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) всем больным проводили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (Lunar DPX21200) в области поясничного отдела позвоночника и шейки

правой бедренной кости. Оценку МПКТ проводили по критерию Т -сравнение выявленной МПКТ больного с нормой, соответствующей пику костной массы (в 30-35лет). Результаты выражали в стандартных квадратичных отклонениях (SD): снижение Т-критерия от -1,0 до -2,5 SD соответствовало остеопении, снижение Т-критерия меньше -2,5 SD -остеопорозу.

Уровень гормонов кальцитонина, паратгормона (111 1) и CrossLaps в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа прибором «Chem Well» фирмы AWARENESS TECHNOLOGY INC.

Уровень ПТГ исследовали в утренней пробе крови натощак. Для определения количества ПТГ использовали наборы фирмы Diagnostic Systems Laboratories (США). Значения ПТГ соответствовали норме в пределах от 6,67 до 55,24 пкг/мл. Для определения кортизола использовали набор фирмы ADALTIS (Италия). Норма для лиц обоих полов была одинакова - от 60 до 230 нг/мл. С целью исследования концентрации кальцитонина применяли набор фирмы BIOMERICA (США). За норму у мужчин принимались значения кальцитонина от 0,7 до 30 пкмоль/л, у женщин - от 0,07 до 13 пкмоль/л. Уровни а-ФНО и CrossLaps определяли при помощи наборов фирм Bender MedSystems (США) и nordicbioscience (Дания), отклонением ФНО-а от нормы являлось повышение его значения свыше 40 пг/мл,

Для анализа уровня метаболитов гормона D3 в сыворотке крови -кальцидола 25(OH)D3 и кальцитриола l,25(OH)2D3, - использовали метод жидкостной хроматографии на анализаторе Olympus AU 400 с наборами фирмы Olympus. Дефицитом являлось снижение концентрации 25(ОН)Бз гаже 30 нг/мл, а у 1,25(ОН)гВз - меньше 40 пкг/л.

При биохимическом исследовании желчи, полученной при дуоденальном зондировании, определяли суммарное содержание желчных кислот (ЖК), фосфолипидов (ФЛ), холестерина (ХС) и билирубина (БЛ). Исследование проводили спектрофотометрически ферментными методами с

использованием реактивов фирм: Randox (Англия) (определение ЖК), Sentinel (Италия) (определение ФЛ), Cormay (Польша) (определение ХС). На основании полученных результатов вычисляли коэффициент холаты/холестерин и индекс насыщения желчи ХС (Cholesterol saturation index-CSI), последний определяли по таблицам Carey.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью статистических программ Statistica 6.0 и Biostat.

Перечисленные исследования проводились в клинических подразделениях и лабораториях ЦНИИГ, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за содействие в работе.

Результаты исследования и их обсуждение При изучении фосфорно-кальциевого обмена у больных ЖКБ и перенесших холецистэктомию было выявлено достоверное повышение уровня кальция и достоверное снижение уровня фосфора относительно контрольной группы (р<0,05). Изменение фосфорно-кальциевого обмена сопровождалось низким содержанием метаболитов витамина D: кальцидола и кальцитриола (таблица 1).

Таблица 1. Показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных ЖКБ,

ПХЭС и в контрольной группе

Показатели ЖКБ (п=53) ПХЭС (п=77) Контрольная группа (п=34)

М о М ст М а

Са* (ммоль/л) 2,48* 0,10 2,5* 0,12 2,42 0,07

Р" (ммоль/л) 1,23* 0,12 1,22* 0,21 1,33 0,14

Калышдол" 39,74* 14,3 38,27* 17,96 48,4 11,8

Кальцитриол* 56,1* 25,6 62,6 40,7* 151,3 56,4

# - достоверность критерия дисперсии F - р<0,05

* -достоверность разницы по сравнению с контрольной группой по критерию Даннета - р<0,05

Учитывая выявленное снижение витамина Б в исследуемых группах, был проведен анализ частоты его дефицита.

В группе ЖКБ дефицит витамина В отмечался у 23 (43,4%) больных, в группе ПХЭС у 43 (55,8%) больных, это было достоверно чаще, чем в контрольной группе, где распространенность дефицита витамина Э

составляла 14,7% (5 больных). Достоверность разницы составляла для больных ЖКБ х2=6,6,р=0,01, а для больных ПХЭС /2=14,6, р<0,001.

Таким образом, повышенная частота дефицита витамина Б по сравнению с контрольной группой была обусловлена наличием у больных ЖКБ и ПХЭС.

Для уточнения причин выявленных изменений в минеральном обмене у больных ЖКБ и ПХЭС изучен биохимический состав желчи, полученной при дуоденальном зондировании в этих группах (таблица 2). Таблица 2. Биохимический состав желчи у больных ЖКБ, ПХЭС и в контрольной группе

Концентрация основных компонентов желчи ЖКБ (п=32) ПХЭС (п=37) Контрольная группа (п=15)

Суммарная концентрация ЖК (ммоль/л) 18,4*7,7*' 12,8±10,9" 27,3±8,7

Холестерин (ммоль/л) 8,8±2,3" 8,7±1,9* 3,1±2,4

Фосфолипиды (моль/л) 4,5±1,8* 3,8±2,2' 8,7±3,1

Доля желчных кислот (%) 56,4±8,3** 62,5±8,0* 70,2±11,8

Св! 2,23±1,9* 2,Ш,7" 0,8±0,6

* достоверность разницы значений контрольной группы по сравнению с больными ЖКБ и ПХЭС по критерию Даннега, р<0,05

# достоверность разницы между больными ПХЭС и ЖКБ по критерию Ныомена-Кейлса, р<0,05

При анализе таблицы 2 выявлено: средняя концентрация желчных кислот, холестерина, фосфолипидов и доля желчных кислот в желчи в контрольной группе соответствовали нормальным значениям, принятым в ЦНИИ гастроэнтерологии.

В то время как наименьшие значения желчных кислот отмечались у больных ПХЭС и были достоверно ниже, чем у больных ЖКБ и контрольной группе. Разница была статистически достоверна (критерий дисперсии Р=13,1, р<0,001).

Суммарная концентрация желчных кислот у больных ЖКБ также была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Содержание холестерина в

желчи было достоверно выше по сравнению с контрольной группой как при ЖКБ, так и ПХЭС. Концентрация фосфолипидов в желчи была достоверно ниже у больных ЖКБ и ПХЭС, чем в контрольной группе.

Доля желчных кислот в желчи прогрессивно снижалась: наименьшие значения отмечались у больных ЖКБ, у которых доля желчных кислот была наиболее низкой по сравнению с ПХЭС и контрольной группе. Разница была статистически достоверна (критерий дисперсии Р=13,4, р<0,001).

Наибольший теоретический и практический интерес представляют данные, свидетельствующие о снижении общего пула желчных кислот в желчи больных ЖКБ и ПХЭС, которые, как известно, играют ключевую роль в липолизе и всасывании жирорастворимых нутриентов в тонкой кишке.

В зависимости от степени дефицита желчных кислот в желчи больные были разделены на 3 группы: легкая - не менее 20,0 ммоль/л, средняя от 20,013,25 ммоль/л, тяжелая - менее 13,25 ммоль/л.

В группе ЖКБ 56,5% больных имели среднюю степень БН, у 31% больных была БН легкой степени и у 12,5% биохимические показатели желчи не отличались от значений нормы. У больных ПХЭС 46% пациентов имели среднюю степень БН и по 27% имели легкую или тяжелую степень БН.

Таким образом* у большинства обследованных больных ЖКБ и ПХЭС выявлен дефицит желчных кислот в желчи.

Для уточнения роли билиарной недостаточности в нарушении фосфорно-кальциевого обмена были рассчитаны его показатели в зависимости от степени дефицита желчных кислот и проведено сравнение с аналогичными показателями у больных ЖКБ, принимавших УДХК (таблица 3).

Таблица 3. Показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных ЖКБ, принимавших и не принимавших УДХК, ПХЭС в зависимости от степени дефицита желчных кислот

Показатели Больные ЖКБ (п=32) Больные ПХЭС (п=37) Больные ЖКБ получавшие УДХК п=21 (среднее содержание ЖК (36,4±7,4"**)

Легкая степень БН п=10 (среднее содержание ЖК (22,3±3,4) Средняя степень БН п=18 (среднее содержание ЖК (17,2±4,1") Легкая степень БН п=10 (среднее содержание ЖК (19,7±5,4) Средняя степень БН п=17 (среднее содержание ЖК (16,1±3,9") Тяжелая степень БН п=10 (среднее содержание ЖК (10,8±4,3"*)

Са (ммоль/л) 2,50±0,13 2,54±0,1" 2,51±0,14 2,55±0,П" 2,42±0,13"* 2,49±0,08*#

Р (ммоль/л) 1,20±0,07 1Д8±0,16" 1,21±0,11 1Д9±0,09" 1,1б±0,07* 1,23±0,1*

Калыщдол 41,4±10,2 34,5±16,2" 40,7±25,4 32,1±18,9" 21,5±14,6"* 53,8±17,1"**

Кальцитриол бЗ,8±4ЬЗ 51,3±28,7 57,1±39,7 49,3±25,4 32,Ш9,7 59,1±12,3

птг 89,5±41,5 110,2±81,1 78,4±51,2 95,7±50,8 120,4±66,3 63,7±63,8*

Кальцитонин 19,9±17,5 25,3±19,1 21,4±18,2 27,1±20,4 38,6±22,1 17,4±14,3"

" достоверность разницы по сравнению с легкой степенью билиарной недостаточности по критерию Манна-Уитни, р<0,05

* достоверность разницы по сравнению со средней степенью билиарной недостаточности Манна-Уитни, р<0,05

# достоверность разницы по сравнению с тяжелой степенью билиарной недостаточности Манна-Уитни, р<0,05

У больных, принимавших препараты УДХК, отклонений в фосфорно-кальциевом обмене не выявлено. Уровень кальция и фосфора изменялся в зависимости от степени БН. У больных со средней степенью БН отмечались достоверно высокие значения уровня кальция при снижении уровня фосфора. При тяжелой степени БН отмечалось снижение кальция и фосфора у больных ЖКБ и ПХЭС.

Уровень витамина О находится в прямой зависимости от степени БН: чем тяжелей степень, тем ниже уровень витамина Б. Снижение уровня витамина Б сопровождалось повышением активности ГГГГ и достигало достоверной разницы при тяжелой степени БН.

Таким образом, проведенное исследование убедительно показало, что между состоянием фосфорно-кальциевого обмена и дефицитом желчных кислот в желчи существует тесная функциональная взаимосвязь. Снижение секреции желчных кислот приводит к развитию дефицита витамина О и нарушению всасывания кальция, который компенсируется повышением активности кальций-регулирующих гормонов: ПТГ и кальцитонина.

Одним из симптомов нарушения фосфорно-кальциевого обмена является изменение МПКТ, так как костная система является основным потребителем данных микроэлементов и основным источником компенсации возникающего дефицита кальция. Для этого была изучена МПКТ у обследованных больных.

Достоверной разницы в частоте остеопении и/или остеопороза у больных ЖКБ и ПХЭС по сравнению с контрольной группой не было. Снижение МПКТ отмечалось у 17 (50%) в контрольной группе, 95% ДИ составлял от 32,5% до 67,5%. Среди больных ЖКБ снижение МПКТ отмечалось у 25 (47,1%) больных, 95% ДИ колебался от 33,3% до 60,9%. Чаще всего отклонение МПКТ от нормы отмечалось у больных ПХЭС у 43 (55,9%), при 95% ДИ от 50,2% до 61,6%.

В связи с этим проанализирована частота остеопении в зависимости от популяционных факторов риска: пола, возраста, ИМТ, менопаузы у женщин. Среди обследованных больных (ЖКБ, ПХЭС, контрольной группы) было 20 (12,2%) мужчин. У 5 мужчин диагностирована ЖКБ, 8 перенесли холецистэктомию, а 7 были включены в контрольную группу. Остеопения отмечалась у 6 (75%) мужчин с ПХЭС, у 3 (60%) мужчин с ЖКБ и ни у одного из мужчин, включенных в контрольную группу.

Таким образом, относительный риск развития остеопении у мужчин с ПХЭС по сравнению с контрольной группой составил 6,0 (0,92-39,2;95%ДИ), а у мужчин с ЖКБ 4,8 (0,67-34,4;95%ДИ). У мужчин, перенесших холецистэктомию по сравнению с больными ЖКБ, относительный риск развития остеопении не отмечался и составил 0,63 (0,12-3,12;95%ДИ). Учитывая небольшое количество мужчин среди обследованных больных, ОР имеет большой разброс доверительного интервала, и в связи с этим низкую достоверность.

Среди больных ПХЭС большинство было женщин, у 39 (56,5%) из них отмечалась остеопения.

Таким образом, ОР развития остеопении у женщин с ПХЭС относительно мужчин с этим заболеванием составлял 0,75 (0,48-1,18;95%ДИ). Среди женщин с ЖКБ остеопения была установлена у 25 (47,2%), следовательно, ОР развития остеопении у женщин ЖКБ относительно мужчин с данным заболеванием составил 0,86 (0,4-1,87;95%ДИ). В контрольной группе больных риск развития остеопении, связанный с женским полом составлял 4,18 (0,64-26,9;95%ДИ). Таким образом, у больных ЖКБ и ПХЭС влияние пола на риск развития остеопении минимализируется по сравнению с контрольной группой.

У женщин риск снижения МПКТ тесно связан с менопаузой, поэтому был рассчитан относительный риск развития остеопении у женщин в менопаузе с ЖКБ, ПХЭС и в контрольной группе.

Остеопения у женщин в менопаузе при ЖКБ и ПХЭС выявлена в 58,5 и 58,3 % случаев, а в контрольной группе в 72,7%. Остеопения без менопаузы отмечалась в 28% случаев при ЖКБ, в 44,4% при ПХЭС и не выявлялась в контрольной группе.

Риск развития остеопении у женщин в менопаузе составлял 2,05 среди женщин с ЖКБ, 1,3 среди женщин с ПХЭС. Для женщин в контрольной группе он составил 4,36 и был выше, чем для больных ПХЭС в 3,35 раза, а по сравнению с женщинами с ЖКБ в 2,13 раза.

Таким образом, у женщин с ЖКБ и ПХЭС роль менопаузы как фактора риска остеопении ниже по сравнению с контрольной группой.

Популяционным фактором риска развития остеопении является возраст больных и ИМТ. Для уточнения взаимосвязи между возрастом и риском остеопении проведен корреляционный анализ между возрастом больных, ИМТ и критерием Т.

Во всех группах больных отмечалась однонаправленная корреляция (рисунки 1,2).

Рисунок 1. Влияние ИМТ на уровень МПКТ в бедре у больных ПХЭС

Рисунок 2. Влияние возраста на уровень МПКТ в бедре у больных ПХЭС

Относительные риски развития остеопении в зависимости от возраста и ИМТ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Относительный риск развития остеопении в зависимости от возраста и ИМТ у больных ЖКБ, ПХЭС и в контрольной группе.

Показатели ЖКБ (п=53) ПХЭС (п=77) Контрольная группа (п=34)

ОР (95%ДИ) ОР (95%ДИ) ОР (95%ДИ)

Возраст > 50 лет > 65 лет > 70 лет 1,69 (0,69-3,76) 1,45 (0,85-2,45) 1,58 (0,94-2,68) 2,41 (0,99-5,86) 1,56(1,01-2,39) 1,79(1,18-2,69) 0,82(0,45-1,17) 1,15(0,68-2,31) 1,91 (0,91-3,15)

ИМТ<20кг/м2 0,5 (0,09-2,85) 1,02 (0,52-2,0!) 1,4 (0,57-3,32)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что наличие ЖКБ или ПХЭС увеличивают риск остеопении уже в возрасте старше 50 лет, и при увеличении возраста у этой категории больных он имеет меньшее значение, в то время как в контрольной группе от возраста на прямую зависит риск остеопении.

Снижение ИМТ менее 20 кг/м2 не имело клинического значения в возникновении остеопении у больных ЖКБ и ПХЭС, а в контрольной группе больных ОР составил 1,4.

Проведенный анализ популяционных факторов риска продемонстрировал, что их роль при наличии у больных ЖКБ и ПХЭС имеет меньшее значение. Об этом свидетельствует то, что снижение МПКТ происходит не только в связи с популяционными факторами риска, но и в связи с развивающимися нарушениями фосфорно-кальциевого обмена вследствие БН.

При проведении анализа частоты остеопении в зависимости от степени БН было выявлено, что при легкой степени БН снижение МПКТ отмечалась в 55% случаев, при средней - в 74,3% (что было статистически значимо по сравнению с контрольной группой, по критерию Фишера р=0,049), при тяжелой - в 89,9% случае (достоверность разницы по сравнению с контрольной группой по критерию Фишера р=0,031) ( рисунок 3).

89,9%*

Легкая Средняя Тяжелая Контрольная

группа

Рисунок 3. Частота остеопении у больных ЖКБ и ПХЭС в зависимости от степени БН

Учитывая полученные достоверные различия, был рассчитан относительный риск развития остеопении у больных со средней и тяжелой степенью билиарной недостаточности.

При легкой степени БН ОР развития остеопении составил 1,1, для больных со средней степенью ОР=1,48, при тяжелой степени БН ОР=1,8 по сравнению с контрольной группой.

Как было показано, заместительная терапии УДХК в стандартной дозировке приводила к улучшению структуры желчи, уменьшению проявлений БН и, как следствие, нормализации фосфорно-кальциевого обмена и увеличению уровня витамина Б в крови больных. В связи с этим было проанализирована частота остеопении у больных, получавших УДХК (рисунок 4).

»Норма МПКТ »Остеопения

Рисунок 4. Состояние МПКТ у больных ЖКБ, получавших и не получавших УДХК, и в контрольной группе. Частота остеопении у больных ЖКБ, получавших УДХК, составляла 28,5%, в группе больных ЖКБ без литолитической терапии остеопения отмечалась в 65,6%, эта разница была статистически достоверна (р=0,007). По сравнению с контрольной группой у больных ЖКБ, получавших УДХК, остеопения так же встречалась реже.

Относительный риск развития остеопении у больных ЖКБ, не получавших УДХК, по сравнению с больными, получавшими УДХК, составлял 2,3 (1,11-4-72;95%ДИ).

ОР развития остеопении у больных ЖКБ, получавших УДХК, относительно контрольной группы был меньше единицы 0,57, а в группе больных ЖКБ, пе получавших УДХК, относительно контрольной группы ОР=1,33.

Таким образом, терапия УДХК за счет коррекции билиарной недостаточности и нормализации обмена кальция и витамина О уменьшает риск развития остеопении.

Выводы

1. У больных ЖКБ и ПХЭС наличие хронической билиарной недостаточности приводит к дисбалансу фосфорно-кальциевого обмена за счет развития дефицита витамина Б и, как следствие, формированию остеопении.

2. Дефицит витамина О у больных ЖКБ и ПХЭС находится в прямой зависимости от степени билиарной недостаточности (г5=0,7; р<0,01).

3. Частота нарушения минеральной плотности костной ткани у больных ЖКБ и ПХЭС выявлена в 47,1% и 55,9% случаев соответственно.

4. У больных ЖКБ и ПХЭС не отмечалось увеличения относительного риска развития остеопении в зависимости от возраста, ИМТ, менопаузы. ОР остеопении, обусловленный менопаузой, составил в контрольной группе 4,36 (0,72-26,59;95% ДИ). У больных ЖКБ - 2,05 (0,62-6,8;95%ДИ) и 1,3 (0,61-2,8;95%ДИ) при ПХЭС.

5. У больных ЖКБ и ПХЭС относительный риск развития остеопении зависит от степени билиарной недостаточности - при легкой степени относительно контрольной группы ОР=1,1 (0,65-1,85; 95% ДИ), при средней

степени ОР=1,48 (1,1-2,2; 95%ДИ), при тяжелой степени ОР=1,8 (1,2-2,7;95% ДИ).

6. Применение длительной заместительной терапии урсодеоксихолевой кислотой при холецистолитиазе приводит к снижению частоты дефицита витамина Д с 69% до 5% (х2=18,6;р<0,001) и уменьшению риска развития остеопении относительно контрольной группы с 1,33 (0,88-2,01;95%ДИ) до

0.57.(0,27-1,21;95ДИ).

Практические рекомендации

1. При ЖКБ и ПХЭС, сопровождающихся билиарной недостаточностью в план обследования больных необходимо включать определение показателей фосфорно-кальциевого обмена, уровней кальцидола и ПТГ.

2. Желчнокаменная болезнь у больных с популяционными факторами риска остеопении (возраст, менопауза) является дополнительным показанием к проведению денсиюметрии с целью раннего выявления нарушения МПКТ и профилактики остеопении.

3. Для профилактики дефицита витамина D и остеопении у больных ЖКБ и ПХЭС целесообразно применять терапию препаратами УДХК в стандартных дозах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ильченко А.А, Коричева Е.С. Индекс массы тела и холецистолитиаз // Тезисы VI-го съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва, 1-3 февраля 2006 г., С. 124.

2. Дроздов В.Н., Таранченко Ю.В., Селезнева Э.Я., Коричева Е.С. Остеопороз при заболеваниях билиарной системы // Тезисы VIII съезда научного общества гастроэнтерологов России, Москва 2008, С. 155.

3. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В., Вяжевич Ю.В. Дефицит минеральной плотности костной ткани у больных

желчнокаменной болезнью // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2008, №8, С.74-78.

4. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Дроздов В.Н.

Нарушение метаболизма костной ткани у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом// Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва,2009, C.1S7.

5. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Дроздов В.Н. Метаболические факторы патогенеза остеопении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом // Материалы И-ого Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург Гастро-2009»., Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, С. 45

6. Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В., Чернышова И.В., Топчеева О.Н., Коричева Е.С., Албулова Е.А. Диагностика и лечение остеопороза у гастроэнтерологических больных // Методические рекомендации №25 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2009,16 с.

7. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Селезнева ЭЛ., Дроздов В.Н. Нарушение минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2010, № 4, С. 14-21.

8. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Селезнева Э.Я., Дроздов В.Н.

Роль билиарной недостаточности у больных ЖКБ и ПХЭС в развитии нарушения минеральной плотности костной ткани // Материалы 12-го Славяно-Балтийского научного форуму «Санкт-Петербург Гастро-2010», Гастроэнтерология Санкт-Петербурга № 2-3/ 2010, М45-46.

9. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Дроздов В.Н.

Влияние урсодеоксихолевой кислоты на снижение дефицита витамина Б и состояние минеральной плотности костной ткани при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2010, №11, С. 105-108.

Список сокращений

БН - билиарная недостаточность

ДИ - доверительный интервал

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ - индекс массы тела

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОР - относительный риск

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ПТГ - паратиреоидный гормон

УДХК - урсодеоксихолевая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

1,25(ОН)2Оз-кальцитриол

25(ОН)13з-кальцидол

Подписано в печать:

17.01.2011

Заказ № 4918 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Коричева, Екатерина Сергеевна :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Этиологические и патогенетические механизмы развития нарушения минеральной плотности костной ткани у больных с патологией билиарного тракта.

1.1.1. Метаболизм витамина Б.

1.1.2. Роль остеотропных гормонов в патогенезе нарушения минеральной плотности костной ткани.

1.1.3. Роль билиарной недостаточности в развитии нарушения минеральной плотности костной ткани при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме.

1.1.4. Факторы риска развития остеопороза и остеопении.

1.2. Методы изучения минеральной плотности костной ткани.

1.3. Коррекция билиарной недостаточности и профилактика нарушения минеральной плотности костной ткани при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме.

1.3.1. Коррекция билиарной недостаточности.

1.3.2. Коррекция нарушения минеральной плотности костной ткани.

1.3.3. Профилактика нарушения минеральной плотности костной ткани при билиарной патологии.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Клиническая характеристика больных.

2.2. Дизайн клинического исследования

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинические методы исследования.

2.3.2. Инструментальные методы исследования.

2.3.3. Лабораторные методы исследования.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3.2. Биохимический состав желчи у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3.3. Минеральная плотность'костной ткани и факторы риска остео-пении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом

3.3.1. Состояние минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

3.3.2. Популяционные факторы риска остеопении у больных желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом и в контрольной группе.

3.3.3.Анализ частоты остеопении у больных желчнокаменной болезнью и пост-холецистэктомическим синдромом в зависимости от степени билиарной недостаточности.

3.3.4. Риск развития остеопении у больных желчнокаменной болезнью, получавших урсодеоксихолевую кислоту

ГЛАВА 4 . ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Коричева, Екатерина Сергеевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Течение ЖКБ часто сопровождается хронической билиарной недостаточностью, выражающейся в дефиците желчных кислот, которая может оказывать существенное влияние на процессы пищеварения и всасывания [11,13, 21,-22]. Хроническая билиарная недостаточность при ЖКБ и постхолецистэктомическом синдроме развивается в 88,9%, 7481,4% соответственно [25,43]. По данным О.В. Делюкиной хроническая билиарная недостаточность в 92% случаев выявляется на ранних стадиях холелитиаза [6]. Так, при наличии билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц легкая степень билиарной недостаточности выявлена в 54,5%, а средняя в 45,5% случаев. Недостаточное и/или несвоевременное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку может приводить к нарушению расщепления и всасывания липидов, жирорастворимых витаминов, микроэлементов и других нутриентов. В связи с этим хроническая билиарная недостаточность может быть одной из причин нарушения всасывания витамина О и кальция и оказывать негативное влияние на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани (МПКТ) [91].

Нарушение минеральной плотности костной ткани (остеопороз и остеопения) является многофакторной патологией костно-мышечной системы широко распространенной в мире. Снижение МПКТ у больных с билиарной патологией также обусловлено многими причинами. В патогенезе нарушения МПКТ принимают участие кальций-регулирующие гормоны: паратиреоидный гормон, кальцитонин, глюкокортикостероиды, гормоны надпочечников, тироксин, соматотропный гормон, инсУлйн [106].

Остеопения развивается при наличии популяционных факторов риска, таких как пол, возраст, менопауза (физиологическая или хирургическая), нарушение питания.

Однако до настоящего времени остается неясным, в какой степени сочетание различных факторов риска может оказывать влияние на снижение МГЖТ при билиарной патологии. В частности, нет ответа на один из принципиальных вопросов: существует ли и насколько выражена зависимость между степенью билиарной недостаточности, сопровождающей холецистолитиаз, и снижением МГЖТ. Не установлено, существует ли и насколько выражена зависимость между билиарной недостаточностью, . развившейся в результате холецистолитиаза, перенесенной холецистэктомии, и снижением МГЖТ. Затрудняет решение этого вопроса и отсутствие схемы раннего выявления нарушения МГЖТ у больных с билиарной патологией, не разработаны меры профилактики и лечения данного осложнения.

Таким образом, все вышеизложенное обосновывает необходимость и обуславливает актуальность изучения проблемы дефицита витамина О и нарушения фосфорно-кальциевого обмена, у больных с билиарной патологией, сопровождающейся хронической билиарной недостаточностью, и разработки способов. профилактики этих нарушений. • г ■ .4

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. У больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом изучить содержание кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Э в зависимости от степени билиарной недостаточности.

3. Уточнить роль цопуляционных факторов риска в возникновении остеопении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

4. Рассчитать риск возникновения остеопении в зависимости от степени билиарной недостаточности.

5. Оценить влияние терапии урсодеоксихолевой кислотой на снижение риска дефицита витамина О и состояние минеральной плотности костной ткани.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано, что основной причиной нарушения обмена кальция на фоне билиарной недостаточности является снижение уровня витамина О.

Впервые определено, что билиарная недостаточность у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом сопровождается увеличением риска развития* остеопении независимо от популяционных факторов риска и относительный риск развития остеопении находится в прямой зависимости от степени билиарной недостаточности.

Впервые показано, что заместительная терапия препаратами УДХК препятствует возникновению дефицита витамина Э и снижает риск развития остеопении при холецистолитиазе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Доказано, что при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме билиарная недостаточность является одной из причин дефицита витамина Э, что позволяет проводить мероприятия, направленные на профилактику нарушения МПКТ у больных с данной патологией.

Определено, что литолитическая терапия при холецистолитиазе, сопровождающемся хронической билиарной недостаточностью, является эффективной мерой профилактики дефицита витамина Э и снижения МПКТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хроническая билиарная недостаточность приводит к развитию дефицита витамин Э и нарушению фосфорно-кальциевого обмена.

2. При желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме, протекающих на фоне хронической билиарной недостаточности развивается фосфорно-кальциевый дисбаланс, что может приводить к развитию остеопении.

3. Популяционные факторы риска (возраст и пол) не оказывают существенного влияния на развитие остеопении у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом, однако менопауза несколько увеличивает ее частоту.

4. У больных желчнокаменной болезнью длительная заместительная терапия препаратами УДХК приводит к нормализации фосфорно-кальциевого обмена.

IV Г* \

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертационного исследования изложены в 3-х статьях, 5 тезисах. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 9 съезде НОГР (Москва 2009г), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 20 Юг).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Заключение диссертационного исследования на тему "Минеральная плотность костной ткани при билиарной недостаточности у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом"

Выводы

1. У больных ЖКБ и ПХЭС наличие хронической билиарной недостаточности приводит к дисбалансу фосфорно-кальциевого обмена, за счет развития дефицита витамина О и, как следствие, к формированию остеопении.

2. Дефицит витамина И у больных ЖКБ и ПХЭС находится в прямой зависимости от степени билиарной недостаточности (г5=0,7; р<0,01).

4. У больных ЖКБ и ПХЭС не отмечалось увеличения относительного риска развития остеопении в зависимости от возраста, ИМТ, менопаузы. ОР остеопении,. обусловленный менопаузой, составил в контрольной группе 4,36 (0,72-26,59;95% ДИ), у больных ЖКБ 2,05 (0,62-6,8;95%ДИ) и 1,3 (0,61-2,8;95%ДИ) при ПХЭС.

5. У больных ЖКБ и ПХЭС относительный риск развития остеопении зависит от степени билиарной недостаточности — при легкой степени относительно контрольной груцпы ОР=1,1 (0,65-1,85; 95% ДИ), при средней степени ОР=1,48 (1,1-2,2; 95%ДИ), при тяжелой степени ОР=1,8 (1,2-2,7;95% ДИ).

Практические рекомендации

2. Желчнокаменная болезнь у больных с популяционными факторами риска остеопении (возраст, менопауза) является дополнительным показанием к проведению денситометрии с целью раннего выявления нарушения МПКТ и профилактики остеопении.

3. Для профилактики дефицита витамина Б и остеопении у больных ЖКБ и ПХЭС целесообразно применять терапию препаратами УДХК в стандартных дозах.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Коричева, Екатерина Сергеевна

1. Белосельский H.H. В сб.: Тезисы лекций и докладов 2-го Российского симпозиума по остеопорозу. Екатеринбург, 1997; С . 29-31.

2. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу // Москва БРТНОМ, Лаборатория знаний. 2003.-524с.

3. Беневоленская Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Методические рекомендации для врачей. М., 1997, С. 3-32.

4. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулудко A.M., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. -139с.

5. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли, которые приходят в голову- Basle, Switzerland: EULAR. Pulishers., 1996.- 140р.

6. Делюкина O.B. Моторные дисфункции желчных путей и особенности биохимического состава желчи при билиарном сладже, методы их коррекции. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва 2007, 132с.

7. Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В. Дефицит витамина D в гастроэнтерологии //Фарматека №12, 2008, С. 53-57

8. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии.-2002.-№1.- С.24-27.

9. Иванченкова P.A., Шарашкина H.A. Желчные кислоты в лечении заболеваний желчевыводящих путей. Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2003". Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2003.-№2-3.-С.67-68.

10. Иванченкова P.A./ Функционально-структурные изменения органов гепатодуоденальнопанкреатической системы у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва.-1985.-23с.

11. Иванченкова P.A. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Москва: "Атмосфера", 2006. 416 с.1!

12. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, ООО « Анахарсис», 2006, 460с.

13. Ильченко A.A. Билиарная недостаточность и синдром нарушения пищеварения //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004, №3, С. 76-82

14. Ильченко A.A. Билиарный панкреатит. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №5. 2005. С. 13

15. Ильченко A.A. Дисфункциональные расстройства билиарного TpaKTa.//Consilium medicum. Приложение "Гастроэнтерология".-2002,-вып.1.-С. 20-23.

16. Ильченко A.A. Функциональные нарушения при билиарной патологии и их медикаментозная коррекция. // Болезни органов пищеварения.-2004.-№2.-С. 26-29.

17. Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь // А.А.Ильченко. Москва. 2004.-196 с.i

18. Ильченко A.A. Желчные кислоты в норме и патологии. // Медицинское информационное издание.-2009.-№3 (5).- С. 1-8.

19. Ильченко A.A., Вихрова Т.В., Орлова Ю.Н. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению // Методические рекомендации №7 Департамента здравоохранения г. Москвы,2006, 44 с.

20. Коричева Е.С., Ильченко A.A., Дроздов В.Н., Эмбутниекс Ю.В., Вяжевич Ю.В. Дефицит минеральной плотности костной ткани у больных желчнокаменной болезнью./УЭкспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, №8, С. 74-78

21. Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Ильченко A.A. и др. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, лечение. // Методические рекомендации №8, 2006, С.7

22. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых // М.: «Анахарсис», 2003, 208 с.

23. Левицкий Д. О. Кальций и биологические мембраны // Биохимия мембран. Кн.7./Под. Ред. A.A. Болдырева.- М.: Высшая школа, 1990.-С.7-100.

24. Логинов A.C., Сиваш Э.С., Ставинская A.A. Изменения костной системы при первичном билиарном циррозе печени // Вестник рентгенологии и радиологии, 1985, №3, С. 19-23.

25. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов K.M., Неронов В.А. Билиарная недостаточность, Москва: ООО Издательское товарищество «АдаматЪ», 2008, 232с.

26. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов // Руководство по остеопорозу.- М, : Бином, 2003. С. 10-53.

27. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Ершова О.Б. м авт. Эпидемиология переломов бедра в возрастных группах повышенного риска по остеопорозу.// Терапевтический архив, 1995; 67 (10) С. 39-42

28. Мылов Н.М. Остеопороз и остеопатии. 1998; 3: С. 7-8.

29. Насонов Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения. // Консилиум. -2001-№3.-С.416.

30. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М.: СТИН, 1997, С.47.

31. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Скрипникова И.А. Современные представления об остеопорозе.// «Проблема остеопороза в ревматологии», М. «СТИН», 1997; С. '11-35

32. Оберриттер X. Правильное и разнообразное питание при остеопорозе, М. Уникум Пресс :-2004, С. 173.

33. Оганов B.C. Возможные механизмы развития остеопении при гипокинезии.// Остеопороз и остеопатии, 1998; №2: 7-9. с.48

34. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение /под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской.- Клинические рекомендации-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 272 с.

35. Пасиешвили Л.М., Бобро Л. Н. Роль заболеваний пищеварительного канала в формировании и прогрессировании вторичного остеопороза», Сучасна гастроэнтеролопя, №4 (42), 2008р. С. 12-19.

36. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и остеопороз.-К'., 2002.356 с.

37. Поровознюк В.В., Григорьева Н.В. Питание и остеопороз. -К., 2002.356 с.

38. Родионова С.С, Макаров'М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. - №2. - С.76-80.

39. Рожинская Л.Я. Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Тищенко Б.П. Применение кальция и витамина ДЗ для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе // Остеопороз и остеопатии.— 2001 — № 1.-С. 2933.

40. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей: М. издатель Мокеев, 2001.- 196с.

41. Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г. Лечение остеопороза. СПб. Нева:-2006. С. 247.

42. Тарасов K.M. Билиарная недостаточность при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. // Автореферат диссертации докт. мед. наук. М.,2001, 33 с.

43. Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И. Распространенность остепоретических переломов позвонков у женщин с остеопенией.// Программа и тезисы лекций и докладов. 111 Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт-Петербург, 200, С. 86

44. Торопцева Н. В., Беневоленская Л. И. Уровень витамина D в сыворотке крови у женщин в постменопаузе. Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу 29 сентября-1 октября 2005 г./ Ярославль, Литтера:2005, С. 97-98.

45. Торопцева Н.В., Беневоленская Л. И. Ибандранат в лечении остеопороза: эффективность и безопасность внутривенного пути введения // Фарматека № 12, 2008, С. 26-29.

46. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина, 1995, 299с.

47. Цейтлин О.Я. Распространенность, диагностика и профилактика остеопороза и остеопоротических переломов (на примере Самарской области) // Автореферат дисс. соиск. уч. ст. докт. мед. наук Самара, 2003 г. - 22 с.

48. Чечурин Р.Е., Аметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости.// Остеопороз и остеопатии, 1999; №4:710.

49. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия. // Остеопороз и остеопатии, 1998; № 3, С. 2-6.

50. Шварц Г.Я. Препараты витамина D // В кН.: Лекарственные средства для лечения и профилактики остеопороза. Москва, МИА, 2002;212-264.

51. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопау зального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, С.70-75.

52. Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевание печени и желчных путей /Москва: «Гэотар-мед», 2002. 864с.

53. Aloia I.F., Vaswani A., Yeh I.K., Rose P.L., et al. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss //Ann. Intern. Med. 1994. - V.120. - P. 97-103.

54. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003// Endocrine Practice. 2003.-№ 9(6).-P.544-564.

55. Armas L.A., Holis B.W., Heaney R.P. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(11): 5387-91.

56. Baillie S.P., Davison C.E., Davision C.E., Johnson F.J. et al. Pathogenesis of vertebral crush fractures in men//Age Aging.-1992.-N21.-P. 139-141.

57. Baran D.T., Faulkner K.G., Genant H.K. et al. Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№3.-С. 10-16.

58. Bellido Т., Jilka R.L., Воусе B.F., et al. Regulation of interleukin-6, osteoclastogenesis and bone mass by androgens; the role of the androgen receptor.//J. Clin. Invest., 1995; 95: 2886-2895.

59. Bikle D.D. Rheum B. Role of vitamin D, its metabolites, and analogs in the management of osteoporosis//Dis.Clin.North.Am.-1994.-ЖЮ(3).-Р.759.

60. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis* K 5 'and management of osteoporosis in Canada // CMAJ. 2002.-№ 167 (10).-P.l—34.

61. Buer D., Gluer C.,1997; Yeap S.S., Pearson D.,et al. Broadband ultrasound attenuation predict fractures strongly and independently of densitometry in older women.// Archives of Internal Med., 1997; 157 (N24):629-634.

62. Butler A. A., LeRonith D. Control of growth by the somatotropic axis: growth hormone and the insulin-like growth factors have related and independent role. Annu. Rev. Physiol. 2001; 63: 141-164.

63. Cadogan J., Eastell R., Jones N., Barker M.E., Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial.// Brit. Med. 1997; 15: 1255-1260.

64. Caplan G.A., Scane A.C., Francis R.M.Pathogenesis of vertebral crush fractures in women//J.Roy, Soc. Med.-1994.-N7.-P.200-202.

65. Consensus Development Conference: diagnosis, prophylactics and treatment of Osteoporosis.// Amer. J. Med., 1991; 90: 107-110.

66. Cooper C.Femoral neck bone density and fracture risk. // Osteoporosis Int., 1996; 3S24-26.

67. Coupland C.A., Grainge M.J., Cliffe S.J., et al. Occupational activity and bone mineral density in postmenopausal women in England. // Osteoporosis Int., 2000; 11:310-315.

68. Crosbie O.M., Freaney R., McKenna M.J., Hegarty J.E. Bone density, Vitamin D status and disordered bone remodeling-in-end-stage chronic liver disease//Calcif Tissue Int.-1999.-№64 (4).-P.295-300.

69. Cummings SR, Nevitt MC. Browner WS. et al. Risk factors for hip fracture in white women: Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl. J Med 1995; 332(12): 767-73.

70. Diamond T., Stiel D., Mason R., Lissner D. et al. Serum vitamin D metabolites are not responsible for low turnover osteoporosis in chronic liver disease//J. Clin. Endocrinol. Metab- 1989.-№69.-P.1234-1239.

71. Espallargues M., Sampietro-Colom L., Estrada M.D., et al. Identifying bone-mass-related risk facture tor fracture to guide bone densitometry measurements: A systematic review of the literature. // Osteoporosis Int., 2001; 12: 811-822.

72. Farahmand B.Y., Persson P.G., Michaelsson K., et al. Physical activity and hip fracture: a population-based case-control study. // Int. J. Epidemiol., 2000; 29: 308-314.

73. Flicker L, Hopper JL, Larkins RG, et al. Nandrolone decanoate and intranasal calcitonin as therapy in established osteoporosis. Osteoporosis Int 1997; 7(1): 29-35.

74. Grey A., Mitnick M.A., Masiukiewicz U., et al. A role of interleukin-6 in parathyroid hormone-induced bone resorption in vivo.// Endocrinology, 1999; 140: 4683-4690.i' i

75. Green A.D., Colon-Emeric C.S., Bastian L. Does this woman have osteoporosis? //JAMA.-2004.-№ 292 (23).-P.2890-2900.

76. Gregg E.W., Cauley J.A., Seeley D.G., et al. Physical activity and osteoporotic fracture risk in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. //Ann. Intern. Med., 1998; 129: 81-88.*i

77. Gullberg B., Johnell O., Kanis J.A. World-wide projections for hip fracture. // Osteoporosis Int., 1997;7: 407-413.

78. Hansen S.A., Folsom A.R., Ceder L., et al. Association of fractures with caffeine and alcohol in postmenopausal women: the Iowa Women's Health Study.// Public Health Nutr., 2000; 3: 253-261.

79. Hastbacka J., Petilla V. Prevalence and predictive value of ionircd hypocalcemia amony critically ill patients//Acta Aasthesial. Scand.-2003.-№ 47.-P. 1264-1269.

80. Hofbauer L.C., Heufider A.E. The role of osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor kB ligand in the pathogenesis and treatment of rheumatoid arthritis.// Arthritis Rheum., 2001; 44: 253-259.

81. Horowitz M.C. Xi Y., Wilson K, Kacena M.A. Control of osteoclastogenesis and bone resorption by members of TNF family of receptors and ligands.// Cytokine and Growth factor Review, 2001; 12: 9-18.

82. Johnston CCI, Melton IL. Bone densitometry. 2d ed. Riggs BL, Melton LJ, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995:275-97.

83. Johansson C., Mellstom D. An earlier fracture as a risk factor for new fracture and its association with smoking and menopausal age in women. // Maturates, 1996; 24: 97-106.

84. Michaelsoon K., Weiderpass E., Farahmand B.Y., et al. Differences in risk factor patterns between cervical and trochanteric hip fractures.// Osteoporosis Int., 1999; 10: 487-494.

85. Jung R.T., Davie M., Siklos P., Chalmers T.M. et al. Vitamin D metabolism in acute and chronic cholestasis// Gut.-1979.-№20.-P.840-847.

86. Kanis J. Treatment of symptomatic osteoporosis with fluoride. Am J Med 1993; 95 (1): 53-61.

87. Knapen M., Schurgers L., Vermer C. Vitamin D2 supplementation improves Hip bone geometry and bone strenght in postmenopausal women.// Osteopor. Int. -2007,-Vol. 18.-№7,-P.963-972.

88. Lacatos P., Folders J., Horvath C., et al. Serum interleukin-6 and bone metabolism in patient with thyroid function disorders.// J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997; 82: 78-81.

89. Larsen E.R., Mosekild. L, Foldspeng A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: A pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res 2004;19:370-78.

90. Lau E.M.C., Shamal D.D., Chan H., et. al. Risk factors for hip fracture in five Asian countries The Asian Osteoporosis Study.// Bone, 1998; 23(Suppl. 5): S308. c.50.

91. Ling X., Cummings S.R., Mingwei Q., et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project. // J. Bone Miner. Res., 2000; 15: 2019-2025. c.51.

92. Long R.G., Skinner R.K., Wills M.R., Sherlock S. Formation of vitamin D metabolites from 3H- and 14C-radiolabelled vitamin D-3 in chronic liver diseases// Clin. Chim. Acta. 1978.-№85.-P.311-317.

93. Long R.G., Varghese Z., Meinhard E.A., Skinner R.K. et al. Parenteral 1,25-dihydroxycholecalciferol in hepatic osteomalacia//Br. Med. J.- 1978.-№ l.-P. 75-77.

94. Manolagos S.C Birth of death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis.// Endocrine. Rev., 2000; 21: 115-137.

95. Marshall D.3 Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. // Br. Med. J., 1996; 312: 1254-1259.

96. McCaughan G.W., Feller R.B.Osteoporosis in chronic liver disease: pathogenesis, risk factors, and management//Dig. Dis. 1994.- №12. -P.223-231.

97. Melton LJ III. Epidemiology of fractures // In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press, 1988.

98. Norten R., Butler M., Robinson E., et al. Declines in physical functioning attributable to hip fracture among older people: follow up study of case-control participants.//Disabil. Rehabil. 2000; 22: 345-351.

99. Parazzini F., Bidoli E., Franceshi S., et al. Menopause, menstrual and reproductive history, and bone density in northern Italy. // J. Epidemiol. Community Health, 1996; 50: 519-523.

100. Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W. , et al. Effects of a short-term vitamin D and calcium supplementation on body and secondary hyperparathyroidismin elderly women. J Bone Miner Res 2000; 15:113-18.

101. Nettleman MD, Alsip J, Schräder M, et al. Predictors of mortality after acute hip fracture. J Gen Intern Med 1996; 11 (12): 765-7.i V

102. NIH Consensus development Conference on Osteoporosis// Semin. Musculoscelet. Radiol. -2002.-Vol.6, N3.-P. 229-232.

103. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the treatment of osteoporosis//J. Cell Biochem.-2003.-Feb 1.-88(2).-P. 381-386.

104. Oden A., Dawson A., Dere W. Lifetim risk of hip fractures is underestimated. // Osteoporosis Int., 1998; 8: 599-603.t

105. Raisz L.G. Physiology and pathophysiology of bone remodeling.// Clin. Chem., 1999; 45,8 (B): 1353-1358.

106. Rapado A., Hawkins F., Sobrinho L., et al. Bone mineral density and androgen levels in elderly males. // Calcif. Tissue Int., 1999; 65: 502-509.

107. Riggs B. The mechanisms of estrogen regulation of bone resorption.// J. Clin. Invest., 2000; 106: 1203-1204

108. Roux C., Priol G., Fechtenbaum J. A clinical tool to determine the necessity of spine radiography in postmenopausal women with osteoporosis presenting with back pain//Ann. Rheum. Dis. -2007. № 66 (1).- P. 81-85.

109. Siminoski K., Warshawski R.S., Jen H., Lee K. The accuracy of histological height loss for the detection of vertebral fractures in postmenopausal women// Osteopororsis Int.-2006.-№ 17 (2).-P.290-296.

110. Siminoski K., Jiang G., Adachi J.D. Accuracy of height loss during prospective monitoring for- detection of incident vertebral fractures// Osteopororsis Int.-2005. -№ 16 (4).-P.403-410

111. Shiraki M, Fukuchi M, Kiriyama T, Okamoto S, Ueno T, Sakamoto H, Nagai T. Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis // J. Bone Miner. Metab. 2004. - 22(4). - P. 352-359

112. Suzuki T., Yoshida H., Kasamatsu T., et al. Case-control study of risk factors for hip fractures in the Japanese elderly by Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS) questionnaire.// Bone, 1997; 21: 461-467.

113. Tobias J.H., Hutchinson A.P., Hunt L.P. Use of clinical risk factors to identify postmenopausal women with vertebral fractures // Osteoporos. Int. -2007. -№ 18(1).-P. 35-43.

114. Trivedi D.P., Doll R., Khaw K.T. Effect of four vonthly oral vitamin D3 (cholecaciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the covvunity: Randomised double blind controlled trial. BMJ 2003;326:469

115. Van der Voort D.J.M., Geusens P.P., Dinant G.J., Risk factors for osteoporosis related to their outcome: Fractures.// Osteoporosis Int., 2001; 12: 630-638.

116. Wimalawansa S. Prevention of postmenopausal bone loss with nitric oxide. // Osteopor. Int. -2000.-Vol.ll (Suppl.2),-P.204

Оглавление диссертации Коричева, Екатерина Сергеевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Коричева, Екатерина Сергеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Коричева, Екатерина Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций