Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клиническая морфология и морфогенез изменений печени при желчнокаменной болезни и ее осложнений

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АЛМА-АТИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

На правах рукописи УДК. 616. 306-003. 7-06: 616. 36-091

КУРДКЖОВА Елена Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.00.15-патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата—1992 г

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Р.Х.Акимжанов. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор С,В.Лохвицкий.

Официальные аппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Х.С. Нугманова,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заслуженный

врач Республики Казахстан Г.В. Семенов.

Ведущая организация - НИИ гигиены и профессиональных заболеваний МЗ Республики Казахстан

Защита состоится "__"_________1992 г. в______часов

на заседании специализированного совета К 079.04.05 при Алма-Атинском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте по адресу: 480012 г.Алма-Ата, ул.Толеби, 88.

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Алма-Атинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "18" ноября 1992 г. Ученый секретарь специализированного совета, кандидат

медицинских наук, доцент К.З. Бакенова

• '• г " 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Проблема хирургического лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей остается, как и прежде, актуальной. Так, по данным А.И. Нечай и В.Н. Ситенко (1980), только холецистэк-томий в СССР ежегодно производилось более 80 тысяч.

.■ Наиболее частой'формой вторичных изменений печени при заболеваниях желчевыводящих путей является неспецифический реактивный гепатит, наблюдаемый у 60-77Ж больных с данной патологией. Он придает основному заболеванию своеобразную окраску, нередко утяжеляя его. Больные неспецифическим реактивным гепатитом оказываются более чувствительными к повреждающим печень воздействиям (А.С.Логинов, Ю.Е. Блок, 1987). Окклюзия общего желчного протока, деструктивные формы холецистита, холангит, зачастую осложняющие течение желчнокаменной болезни, усугубляют поражение печени и могут явиться одной из причин развития острой печеночной недостаточности, особенно в послеоперационный период (К.А.Зуфаров с соавт., 1984; Э.И.Гальперин с соавт., 1978; ¿.Кош^оига et а1., 1932; Б.Кпоок et а1., .1984). Становится понятным, что исход и отдале11ные результаты операций на желчных путях во многом зависят от морфофункционального состояния печени в период, предшествующий оперативному вмешательству.-

Вместе с тем, имеющиеся в литературе сведения чаще всего касаются каких-то отдельных сторон изменений печени и Силиарных пу- тей при желчнокаменной болезни. Авторы с разных позиций оценивают механизм развития поражения печени при едином, как нам представляется, процессе, каковым является желчнокаменная болезнь и ее осложнения. Так, одни авторы уделяют основное внимание проблеме неспецифического реактивного гепатита (Я.А.Вандан, 1978;-М.Г.Левадная, 1984; А.И.Ша-тихия с соавт., 1987; Г.Д.Мамамтвврипшили и А.Д.Тимошин, 1988; В.А.ТагаЙ с соавт., 1991; Ь.В1апоМ, 1983), другие - развитию деструктивных изменений в паренхиме печени и (или) состоянию билиарно-го тракта при осложненных, формах желчнокаменной болезни (О.Я.Карта-шова, П.А.Максимова, 1979; Л.А'.Элькикд, 1978; К.А.Зуфаров с соавт., 1987)..

В настоящее время на основании совокупности клинико-биохими-ческих данных, долженствующих определить степень поражения печени, правильно и своевременно оценить тяжесть состояния больного не всегда просто. Тем более, надо учитывать, что некоторые ее клинические

-г -

критерии являются весьма субъективными и могут быть трактованы по-разному. С другой стороны, степень выраженности клинических симптомов, показатели функциональных проб не всегда отражают глубину и распространение морфологических изменений печени (Г.И.Марчук с со-авт., 1982; И.Н.Загорский с соавт., .1984). Поэтому комплексная кли-нико-морфологическая оценка состояния печени у больных желчнокаменной болезнью с использованием методов, исключающих или .сводящих к минимуму субъективизм исследователя, представляется перспективной*

Шль_исследования: дать комплексную морфофункциональную характеристику изменений печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

§ааачи_исслеадвания: I) изучить морфофункциональные изменения печени у больных различными формами желчнокаменной болезни;

2) изучить динамику клинико-биохимических и морфометрических характеристик поражения печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях;

3) разработать количественные морфофункциональные диагностические критерии различных форм поражения печени при желчнокаменной болезни;

4) дать математическое описание морфогенетических механизмов поражения печени при различных видах воспаления билиарного тракта и длительности подпеченочного холестаза.

Научная новизна:

1. Впервые получены комплексные морфометрические характеристики ткани печени практически здоровых людей (27 параметров).

2. Разработана карта морфометрического исследования интраоперацион-ных биоптатов печени. Впервые дана прижизненная количественная мор-фофункциональная характеристика поражения печени при желчнокаменной болезни и ее наиболее часто встречающихся в клинике осложнениях.

3. Уточнены и впервые количественно охарактеризованы морфофункциональные диагностические критерии вариантов поражения печени при желчнокаменной болезни.

4. Впервые получены математические модели морфогенетических механизмов, показывающие особенности поражения печени при разных вариантах воспаления желчевыводящих путей и длительности подпеченочного холестаза.

Практическая ценность-работы:

I. На основании морфостатистического анализа получены количест-

венные критерии клинико-морфологической диагностики поражения печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

2. Обосновано положение, что морфологическим эквивалентом поражения печени при желчнокаменной болезни является холангиогепатит, т.е. хронический гепатит, характерными особенностями которого являются холестаз и вовлечение в патологический процесс внутрипеченочшх желчных протоков.

3. Количественно представлены характеристики основных морфого-нетических механизмов развития гепатопетии при желчнокаменной болезни, и показана возможность их практического применения для оценки степени поражения печени хирургических больных.

4. Определены количественные критерии клинико-морфологической диагностики основных форм поражения печени при желчнокаменной болезни: холангиогепатита при неосложненных формах холецистита, холеста-тических поражениях при холелитиазе и его осложнениях, а также вторичном билиарном циррозе печени.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическим эквивалентом гепатопатии при холелитиазе является холангиогепатит. Ведущим проявлением холангиогепатита является синдром хронического гепатита, который характеризуется воспалительными изменениями портальной и внутридольковой стромы, пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, жировой и очаговой гидропи-ческой дистрофией гепатоцитов, очаговыми некрозами печеночных клеток. Отличительной особенностью реактивного гепатита при желчнокаменной болезни являются вовлечение в патологический процесс внутри-печеночных желчных протоков, а также морфологические признаки холе-стаза.

2. Изменения внутрипеченочшх желчных протоков закономерно сочетаются с патологией внепеченочных желчных путей и связаны с ней патогенетически. Они определяются как воспалительные и компенсаторно-приспособительные реакции. Воспалительные изменения внутрипечено-чных желчных протоков являются- элементами патологического процесса в печени. Компенсаторно-приспособительные реакции развиваются в условиях желчной гипертензии.

3. Морфометрические и морфостатистические методы позволяют объективизировать диагностику, и разработать количественные характеристики морфогенетических механизмов поражения печени при желчнокэ-

менной болезни.

Ащюбация работы: Основные положения диссертации доложены на I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991), всесоюзной конференции хирургов "Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей" (Тула, 1991), всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологии" (Андижан, 1991), IV конференции морфологов республик Средней Азии и Казахстана (Караганда, 1988), IV Республиканской конференции хирургов Украины (Одесса, 1989), 8-ой научно-практической конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, 1990), на областных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Караганда, 19861989), на заседании областного научного общества патологоанатомов (1989) и хирургов (1988).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Объем_и_структура_диссертации. Работа изложена на 232 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с изложением результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 243 источника литературы, из них 163 отечественных и 80 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 4 таблицами и 40 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящая работа основана на клинико-морфометрическом исследовании Оиоптатов.печени 213 больных желчнокаменной болезнью, находившихся на лечении в хирургических отделениях Областной клинической больницу и Городской клинической больницы Я4 г.Караганды в 1985-1990 гг. Морфологические и морфометрические исследования ткани печени проводились с учетом анализа анамнестических, клинических и лабораторных данных.

При клиническом анализе 213 историй болезни учитывались длительность течения желчнокаменной болезни, количество и продолжительность приступов печеночной колики, наличие синдромов механической желтухи (и ее длительность в сутках), печеночной недостаточности, а также клинические проявления холангита (Ю.И.Фишзон-Рысс, 1985). Клинике -морфологическая структура исследований больных желчнокаменной болезнью представлена в таблице I.

О функциональном состоянии печени больных желчнокаменной болезнью судили, определяя уровень билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, холестерина, фибриногена, сахара, протромбйнового индекса, активность сывороточной АсАТ и АлАТ, холинэстеразы, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы (всего 15 параметров). Всем больным проводили сканирование печени с радионуклидом ^Аи, эхосканированив печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Таблица I.

Характеристика клинико-морфологических исследований больных желчнокаменной болезнью

Клинино-биохимиче с-ки9 исследования Ыорфометрическое исследование

I. Практически здоровые II. Больше желчнокаиенно] 1. Хронический калькулез-ный холецистит 2. Острый калькулезный холецистит 3. Острый калькулезный холецистит, осложненный холэдохолитиазом и механической желтухой (длительность до 7дней) 4. Острый калькулезный холецистит, осложненный холангитом и механической желтухой 5. Хронический калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом и механической желтухой (длительность от 15 до 60 дней) 6. Хронический калькулезный холецистит, осложненный холангитом и механической желтухой 32 аутопсии 4 биопсии [ болезнью ' 98 больных 54 больных 15 больных 16 больных 19 больных II больных 32 аутопсии .4 биопсии 18 больных 23 больных 11 больных 12 больных 10 больных 7 больных

Возраст больных - от 18 до 81 года, из них 180 женщин (84,8%),

33 мужчины (13,2*). Длительность течения основного заболевания (желчнокаменная болезнь),- от I года до 50 лет.

Интраоперационная и пункционная биопсия печени проводилась перед основным этапом операции, непосредственно после вскрытия брюшной полости. 201 больному производили краевую биопсию печени на глубину не менее 1,6 см; 12 - чрезпеченочную пункцию иглой Менгини на глубину 1,5-2,0 см. Биопсию производили в правой доле печени,, рану пери-тонизировали круглой связкой. Для группы сравнения (практически здоровые) послукил аутопсийный материал, полученный в областном судебно-медицинском бюро во время судебно-медицинских вскрытий в 19801983 гг. Кроме того, у 4 больных, оперированных в разное время по поводу травмы органов грудной клетки, диафрагмы, а также инородного тела желудка, произведена краевая биопсия печени, получены данные биохимических исследований крови.

Для проведения общеморфологических и морфометрических исследований полученную ткань пэчени разрезали на два кусочка. Один из них фиксировали в холодном 10$ нейтральном формалине в течение 24 часов при 4°о, затем резали в криостате. Срезы окрашивали Суданом III для выявления нейтральных жиров и с помощью гистохимической реакции выявляли а-нафтилэстеразу звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Второй кусочек фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили по спиртам возрастающей концентрации по общепринятой методике и заливали в парафин. Срезы толщиною 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, трехцветной окраской по Маллори. Проводили импрегнацию ретикулиновых волокон азотнокислым серебром по Футу, ШИК-реакцию. Использовали окраску орсеином по методу БЫка1а (1974).

Морфометрические исследования проводили с использованием метода точечного счета (Г.С. Кирьякулов с соавт., 1981) при помощи окулярной измерительной сетки для цитогистостереометрических исследований (Г.Г.Автандилов, 1972) со 100 тест-точками в четырех малых квадратах. Нами разработана карта морфометрического исследования биоптатов печени. На уровне ткани печени (увеличение х200Определялось соотношение стромально-мезенхимальных компонентов (объемная доля (Уу) портальных трактов и соединительнотканных септ, Уу внутридольковых некрозов и инфильтратов, V центральных вен) и активной паренхимы, выполняющей специфическую функцию. На уровне долыш (увеличение х400)

получали количественные характеристики составных компонентов активной паренхимы в различных состояниях <Vv гепатоцитов, vy синусоидальных клеток, Vv клеточных инфильтратов) и стромы (Vv синусоидов и капилляризованных синусоидов). На уровне портального тракта (увеличение х400) оценивали соотношение портального фиброза, инфильтрата, сосудов и желчных протоков в структуре портального тракта. Исследуя клеточный состав инфильтрата (увеличение хбОО), определяли абсолютную величину клеток инфильтрата портального тракта в единице площади (Ny). Подсчитывали абсолютное количество клеток на площади, ограниченной большим квадратом стереометрической сетки Г.Г.Автандилова (1971). Всего 27 морфометрических параметров.

При обработке данных долевого вклада каждой структурной составляющей использовали методы альтернативной статистики. Абсолютные величины (количество клеток в инфильтрате портального тракта, данные биохимического исследования крови и другие величины) обрабатывались методами вариационной статистики. Проводилась проверка на нормальность, рассчитывался критерий Стыодента, коэффициент Кохрена, информационная мера диагностического критерия Кульбака для каждой пары признаков, а также разработанный наш параметрический диагностический критерий.

Первичная статистическая обработка служила основой для выделения в изучаемом процессе детерминированных, вероятностных составляющих, а также для оценки достоверности и информативности результатов наблюдений. Второй этап системного анализа при морфометрических исследованиях предполагал выявление динамических количественных и логических связей между различными клинико-морфологическими элементами системы. Он осуществлялся при помощи математического моделирования процесса (моделирование многомерных систем) с использованием методов многомерной статистики. Выли использованы метод главных компонент и дискриминантный анализ (программа "Statgrafics". Версия 2.1). Статистические и морфостатистические исследования проводились на ПЭВМ IBM РС/АТ-286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования позволили сравнить информативность клинико-биохимических, морфологических и морфостатистических методов диагностики поражения печени у больных желчнокаменной болезнью.

Клинико-биохимические методы выявили изменения печени у 62,4%

человек. Определена информативность 15 традиционных биохимических показателей, выявлено 8 диагностических признаков: уровень общего и прямого билирубина, активность аланинаминотрансферазы и аспартатами-нотрансферазы, щелочной фосфатазы, количество общего белка в крови и количество а2- и ^-глобулинов.

Морфологические метода позволили диагностировать изменения ткани печени в 99,1% наблюдений. При оценке тяжести поражения печени при желчнокаменной болезни использована классификация, разработанная М.Г.Левадной (1983). В зависимости от локализации воспалительных изменений в разных отделах дольки различался лобулярный, портальный и порипортальный гепатит, в зависимости от степени активности процесса - персистирующий и активный, в зависимости от распространени процесса - диффузный и гранулематозный. Однако несмотря на стереотипность структурных изменений печени при реактивном гепатите, обнаружены специфические для желчнокаменной болезни морфологические признаки: холестаз и вовлечение в патологический процесс внутрипеченоч-ных желчных протоков. Изменения последних расцениваются как воспалительные и компенсаторно-приспособительные.

Для воспалительной реакции в билиарном тракте были характерны инфильтрация стенок желчных протоков лимфоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, развитие перихолангита, а также формирование в портальной строме инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов с примесью нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. В перидуктулярной строме субсегментарных желчных протоков формировались макрофагальные гранулемы и лимфоидные фолликулы. Эволюция воспалительной реакции приводила к развитию перидуктулярно-го и септального склероза. Нами также отмечена патогенетическая связь воспалительных изменений внутрипеченочных и внепеченочшх протоков, а также стенки желчного пузыря с динамикой тканевых реакций в печени.

Компенсаторные реакции выражались в расширении просвета меж-дольковых протоков, пролиферации желчного эпителия в виде складок и сосочков слизистой, метаплазии кубического эпителия, а также маргинальной пролиферации холангиол. У больных с длительным холестазом или часто рецидивирующим холангитом компенсаторные возможности били-арного тракта были уже исчерпаны и наблюдалось формирование вторичного билиарного цирроза (2,656 больных).

Таким образом, исследования показали, что морфологическим 'эквивалентом гепатопатии при желчнокаменной болезни является холангиоге-патит. Он рассматривается нами как хронический реактивный гепатит, морфогенетическими особенностями которого являются вовлечение в патологический процесс внутрипеченочных желчных путей, а также морфологические признаки холестаза.

Проведено морфоиетрическое исследование ткани печени 118 человек. Контрольная группа (практически здоровые).составила 36 человек. Больным желчнокаменной болезнью (82) проводили морфологическое, мор-фометрическое исследования ткани печени, общеклинические, биохимические исследования крови (27 морфометрических и 15 биохимических параметров). Группы наблюдения представлены в таблице I. Морфометриче-ский метод позволил объективизировать и количественно сопоставить пары морфологических признаков. Простейший анализ статистических данных проводился с учетом t-критерия Стьюдента и информационной меры Кульбака. Все 27 морфометрических признаков, используемых нами при морфометрическом исследовании, достоверно различают группы практически здоровых и больных желчнокаменной болезнью.

При дифференциальной диагностике различных групп больных желчнокаменной болезнью достоверны 10-15 признаков (Р<0,05). Это Уупортальных трактов и септ, внутридольковых инфильтратов (на уровне дольки и тканевом уровне), регенерирующих и полиплоидных клеток, центролобулярного и перипортального холестаза, звездчатых ретикуло-эндотелиоцитов. Из характеристик портальной стромы нами были выделены объемные доли инфильтрата, склероза, желчных протоков и лимфатических сосудов. Среди воспалительных клеток в портальном тракте -макрофаги, гистиоциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, плазматические клетки (рис.1 и 2).

Так, изменения внутрипеченочных аелчных протоков (рис.1г) отмечены у всех больных желчнокаменной болезнью. У больных I и 2 групп повышается объемная доля желчных протоков в 2,0-2,5 раза по сравнению с практически здоровыми, что не сопровождается клиническими проявлениями холестаза. У больных 3 группы желчная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом, приводит к выраженной пролиферации холан-гиол. Вместе с тем, компенсаторные возможности билизрного тракта, по-видимому, ограничены. У больных 5 и 6 групп длительный холестаз и воспаление желчных протоков уже не вызывают изменений объема билиар-

20,0.

12,0 -40

а

гЬ

В

Л

№

аз

и

НЬ

15

1.С

V//)

"V

до

12.0-

4,0 .

ь

I

Л.! Л.2 Л.З Я.4- Л.5 1.6

4,0-

3

í

II

[Ь

Л .2

[Ъ

КЗ

л

№

1.5

¿1

1.6

35,0 2^0-ЦО

5,0 . $

Ш) 12^0 -8,04,0г

II

Ё2

ИЗ

4

14

ЯГ

15

П6

а.1

иг

13

¿1

14

гЬ

15

¿1

яе

0,2.

V ■

11

щг

из

А

14

55

А

И

Рлс.I . Динамика морфоштряческих показателей при желчнокаменной болезни. Объёмная доля: а- портального иранта; б- инфильтрата портального тракта; в- Г) центролобул яркого холестаза; 2) пери-портального холестаза; г- желчных протоков; д- звездчатых ре-тикулозадотелиоцитов; е- значения коэффициента ЗРЭ/синуооиды, (По оси абсциоо - хрушш наблюдения; по оси ординат - значения объёмных долей (%) ,

е

Ну 200 и

<50 ^

140

(00

60 .

20 . А

£

N..

10.

6 .

Л.1

I

Шк

гТ-

я. г

л.з

1.4-

¿1

А

л

3 2

1

тЛ.5

. дч..

А

Ф

ш

Ш.

Л.6

а

Л.1 Л.г Л.З Я.4 Л. 5 я. Б П.1 Д.2 Л.З 1.4 Л. 5 П.Е

Рис.2 . Динамика морфометричеокйх показателей при желчнокаменной болезни. Удельная плотность клеток в инфильтрате портального тракта: а- I) макрофаги, 2) гистиоциты, 3) лимфоциты, 4) нейт-рофильные лейкоциты; б- эозинофильнне лейкоциты; в- плазматические клетки, (По оси аосцисо - группы наблюдения, по оси ординат - удельное количество клеток).

ного тракта. В ткани печени этих больных наблюдается перестройка портальной стромы и паренхимы, формируется вторичный билиарный цирроз, а также отмечается несоответствие между клиническими и морфологическими проявлениями холестаза. Так, у больных I и 2 групп в сыворотке крови получены нормальные показатели билирубинового обмена. В то же время в ткани печени этих больных определялись морфологические признаки центролобулярного и незначительного перипортального холестаза (рис. 1в). У больных 3-6 групп повышение билирубина в сыворотке крови от 4 до 40 раз по сравнению с больными 1-2 группы не коррелировало с морфологическими проявлениями: центролобулярный холе-стаз усиливался , но не более чем в 2,0-2,5 раза, отмечалось увеличение объемной доли перипортального холестаза в 2-4 раза. Следует подчеркнуть, что маргинальная пролиферация холангиол наблюдалась при усилений именно перипортального холестаза.

Определена информативность 25 морфометрических признаков, выявлено 13 диагностических критериев, характеризующих поражение печени при желчнокаменной болезни: объемные доли капилляризованных синусо-идов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, перипортального и центролобулярного холестаза, инфильтрата портального тракта, желчных протоков и лимфатических сосудов, а также удельная плотность макрофагов, гистиоцитов, эпителиоидных клеток, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток в инфильтрате портального тракта.

Таким образом, ыорфометрические метода позволили количественно оценить и сравнить различные признаки, выявить информативные дифференциально-диагностические параметры, провести некоторые клинико-морфологические сопоставления. Однако комплексное клинико-морфологи-ческое и морфометрическое исследование затруднено из-за большого количества возможных комбинаций, дробящих общую картину развития патологического процесса. Поставленная задача адекватно решается с применением методов многомерной статистики.

Диагностика поражения печени при желчнокаменной болезни осуществлялась при помощи дискриминантного анализа. Это статистический метод, позволяющий выявить различия между двумя и более группами объектов по нескольким переменным одновременно и классифицировать объекты по принципу максимального сходства. Суть метода заключается в получении одной или нескольких математических функций, позволяющих

различить классы между собой и отнести исследуемый объект к одной из групп (классов). Клинико-морфологическая диагностика поражения печени при желчнокаменной болезни проводилась с использованием комплекса дифференциально-диагностических критериев (8 биохимических и 13 мор-фометрических), учетом длительности механической желтухи (в сутках), а также определением тяжести поражения внутрипечеиочных желчных протоков (в баллах).

В диагностическом пространстве первой и второй дискримшантных функций выделяются области групп практически здоровых, больных портальным и перипортальным холангиогепатитом, больных вторичным били-арным циррозом и холангиогепатитоам при механической желтухе. Показано, что дифференцировать портальный гепатит убольных неосложненны-ми формами калькудезного холецистита по степени воспалительной реакции при помощи двух дискримшантных функций невозможно: диагностические области перекрываются. Холангиогепатит, осложненный механической желтухой и холангитом, располагается в одной диагностической нише. В ее нижнем сегменте располагаются данные исследований больных, у которых в ткани печени преобладают экссудативные, гнойные реакции (холангиогенные абсцессы).

Применение в диагностике даскриминантного анализа позволило нам уточнить диагнозы больных. Так, в группе больных хроническим кальку--лезным холециститом и острым калькулезным холециститом не был диагностирован гепатит (6 человек). Морфометрическое исследование ткани печени, использование даскриминантного анализа позволило доказать, что у всех больных наличествует портальный холангиогепатит легкой степени.

Таким образом, дискриминантннй анализ позволил объективизировать исследования клинического морфолога, решить дифференциально-диагностических задач, разработать дифференциально-диагностический комплекс клинино-морфологических параметров, а также определяются морфогенетичоские особенности патологических процессов

Обнаружено, что ведущими факторами, определяющими развитие ге~ патопатии при желчнокаменной болезни, являются вид воспаления стенки желчного пузыря и внепеченочных желчных путей и лодпеченочшй холе-стаз. Влияние каждого фактора на развитие структурных изменений рассматривалось нами с использованием метода главных компонент, позволяющим выявить объективно существующие внутренние связи между 27

—1—1—1—1—1—1—1—1— V / 15Л3 / -1—I—|—Г — 1--- ¡4 "

\ -п\ У — г2— 'Л+1) Л, ,/| 1 1 1 . . \ л/46у/ .1 ., 1_____1-!-1-

-3 -8 -3 О 3 6

ДН СКРИМИНАНТЛАЯ ФУНКЦИЯ 1

Диагностические группы Группы наблюдения количество и проценты

I ' 2 3 4

I 4 100 .00 0 .00 0 .00 0 00

г О .00 11 100 .00 0 .00 0 00

3 О .00 4 16 .67 19 79.17 0 00

4 0 .00 0 .00 0 .00 13 100 00

5 О .00 0 .00 1 33.33 0 00

6 . О .00 0 .00 0 .00 3 12 50

7 О .00 0 .00 0 .00 0 00

Б 6 7 итого

I О .00 0 .00 0 .00 4 100 00

2 О .00 0 .00 0 .00 11 100 .00

3 1 4 .17 0 .00 0 .00 24 100 .00

4 О .00 0 .00 0 .00 13 100 00

5 2 66 .67 0 .00 0 .00 3 100 .00

е О .00 19 79 .17 2 8.33 24 100 .00

7 О .00 0 .00 5 100.00 5 100 .00

Рио. 3. Результата дифференциальной диагностики гепатопатии при желчнокаменной болезни с использованием 8 биохимических и 13 морфо-метричеоких критериев; I - практически здоровые; 2- холангиогепа-тит легкой степени; 3- холаягиогепатит умеренной активности; 4- холангиогепатит при механичеокой желтухе; Б- перипортальный гепатит; 6- холангиогепатит при механической желтухе, осложненный гнойным ходангитом; 7- вторичный билиарный цирроз печени.

морфометрическими параметрами, провести анализ морфогенетической (факторной) структуры патологического процесса, а также количественно выразить факторы и разработать интегральный показатель тяжести болезни (I). Изучалось влияние острого воспаления стенки желчного пузыря и длительного холестаза на фоне хронических изменений стенки желчного пузыря (длительность механической желтухи от 15 до 60-90 дней) на развитие гепатопатии. Выделены три основных морфогенотиче-ских механизма, и получены их количественные характеристики.

Морфогенез гепатопатии при острых формах желчнокаменной болезни характеризуется факторами холангиогепатита, острого холангита и тубу лярного синдромома. Последний раскрывает взаимосвязь показателей объемных долей сосудов портального тракта и показателей холестаза в ткани печени. Получен интегральный показатель тяжести поражения печени у больных острыми формами холелитиаза (рис.4).

Морфогенетические механизмы гепатопатии при хронической форме холецистита и длительном холестазе характеризуются факторами холангиогепатита, хронического холангита и холестатического синдрома. Изменение внутренней структуры названных факторов объясняются влиянием длительного холестаза. Получен интегральный показатель тяжести поражения печени при хронических формах желчнокаменной болезни (рис.5).

Комплексное клинико-ыорфоыетрическое исследование позволило повысить точность диагностики до 100%. Кроме того, у 8 больных в ходе исследования был уточнен морфологический диагноз.

Таким образом, наши исследования (клинические, морфологические, морфометрические и статистические) показали, что холангиогепатит, развивающийся при желчнокаменной болезни, представляет собой динамический процесс. Он зависит от стадии развития желчнокаменной болезни и наличия ее осложнений: механической желтухи и холангита. В стадии хронического калькулезного холецистита холангиогепатит может быть представлен портальным диффузным или гранулематозным гепатитом на фоне выраженного стеатоза и портального фиброза печени (42,26%) или портальным гепатитом с дискретным инфильтратом (37%), в стадии острого калькулезного холецистита - портальным (17,84%), порталышм с дискретным перипортальным инфильтратом (4,7%), перипорталышм (2,655) и лобулярным гепатитом (1,8%). При развитии механической желтухи холангиогепатит приобретает черты активного гепатита, в стадии ост--

- ie -

1 - главная компонента I: фактор хоЛангиогепатита;

2 - главная.компонента 2: фактор острого холангита;

3 - главная компонента 3: тубулярный фактор;

4 - интегральный показатель тяжести поражения печени.

1 Группа ¡наблюдения Главная | Главная компонента 1¡компонента 2 I Главная компонента з Интегральный показатель

1 1 1 i I группа III.группа, I 1 III.груша 2 1II .группа 3 jII .группа 4 I. Г] -3,676+0,073 0,390±0,Т89 II. Г 1,350+0,213 2,945+0,248 5,252+0,539 >уппа сравяе] 0,744+0,080 -1,167+0,121 >уппа острых < -0,962+0,164 -0,743+0,242 2,106+0,800 ия -0,176±0,124 0,5361:0,293 ррм 0,265+0,322 -0,806+0,324 -0,05Г+0,447 -2,900+0,225 -0,299+0,249 0,35It0.37I 1,267+0,334 7,700+1,600

Рио . 4. Структура и значения интегрального показателя при острых формах желчнокаменной болезни

•V.

I.® -

ш

1

11

"1,0 .

-3,0 J

1

П.1

Л.6

1.7

1 - главная компонента I: фактор холангногепатига;

2 - главная компонента 2: фактор хронического холангита;

3 - главная компонента 3: тубулярный фактор;■

4 - интегральный показатель тяжести поражения печени.

Группа наблюдения Главная компонента 1 Главная компонента 2 Главная компонента 3 Интегральный показатель

I груша II.группа I II.группа 6 II.группа 7 I. Г] -0,864+0,349 II. Г] -2,972+0,072 4,505+0,523 5,649+0,543 >уппа сравне! -0,548+0,160 1уша хрониче( 0,530+0,113 -0,161+0,869 1,571+0,674 шя -0,237+0,112 зких форм 0,282+0,068 -0,461+0,711 1,150+1,127 -1,640+0,197 -2,155+0,180 3,955+1,129 8,371+1,152

Рис, 5. Структура и значения интегрального показателя при хронических формах желчнокаменной болезни

poro калькулезного холецистита может наблюдаться портальный (10%) и перипортальный (5%) холангиогепатит с механической желтухой, при хроническом калькулезном холецистите - портальный (2,7%) и перипортальный холангиогепатит (4,75%) с признаками механической желтухи и вторичный билиарный цирроз печени (1,8%). Развитие холангита приводит к прогрессированию воспаления и смене тканевой реакции. В случаях преобладания экссудативной реакции отмечается формирование холан-гиогенных абсцессов. Поражения печени при хроническом калькулезном холецистите, осложненном холангитом, расценивались как портальный холангиогепатит с гнойным холангитом (1,4%), перипортальный холангиогепатит с гнойным холангитом и холангиолитом (2,7%) с признаками подпеченочного холестаза, вторичный билиарный цирроз печени (0,8%). При остром калькулезном холецистите, осложненнм холангитом, наблюдался портальный гепатит с катаральным холангитом (0,4%), далее портальный гепатит с дискретным перипортальным инфильтратом и катаральным холангитом (0,4%), перипортальннй гепатит с гнойным холангиолитом (2,7%) с признаками подпеченочного холестаза. В 0,8% наблюдений отмечались холангиогенные абсцессы печени.

ВЫВОДЫ

1. В отличие от общепринятых оценок состояния печени в клинической диагностике желчнокаменной болезни, нами установлено, что печень при ходелитиазе в 100% наблюдений вовлекается в патологический процесс. Гепатопатия патогенетически связана с поражением внепечено-чных, внутрипеченочных желчных путей и желчного пузыря, представляя собой динамическую систему, характеризующуюся стадийностью развития.

2. Проведенные клинико-морфологические исследования интраопе-рационных биоптатов печени и.разработанная нами оригинальная методика морфофункциональной диагностики с применением методов статистического моделирования позволили выделить гепатопатию при желчнокаменной болезни из группы неспецифических реактивных гепатитов и очертить его клинико-морфологические особенности.

3. Морфологическим эквивалентом гепатопатии при желчнокаменной болезни является холангиогепатит. Он характеризуется морфологическими признаками холестаза и вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных протоков, эти изменения расцениваются как вое-

- 19 -

целительные и компенсаторно-приспособительные.

4. Каждой стадии развития желчнокаменной болезни и ее осложнений соответствует определенная активность холангиогепатита: портальный; перипортальный или лобулярный; портальный и перипортальный с признаками механической желтухи; портальный или перипортальный с катаральным, гнойным холангитом и (или) холангиолитом, холангиоген-ными абсцессами; вторичный билиаршй цирроз печени. При этом, вторичный билиарный цирроз печени рассматривается нами как завершение эволюции структурных изменений при холангиогепатите.

5. Для морфометрической диагностики холангиогепатита рекомендуются следующие информативные показатели: объемные доли капилляризо-ванных синуооидов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, перипортально-го и центролобулярного холестаза, объемная доля инфильтрата портального тракта, желчных протоков и лимфатических сосудов, а также удельная плотность макрофагов, Гистиоцитов, эпителиоидчых клеток, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток в инфильтрате портального тракта.

6. Общепринятые клинкко-биохимические методы оценки состояния печени у больных желчнокаменной болезнью позволили нам выявить хо-лангиогепатит в 62,1% наблюдений. Дополнительное применение морфологических методов. исследования интраоперационных биоптатов повышает диагностику гепатопатии до 99,1% наблюдений,' а предложенный нами подход выявляет гепатопатию в 100% наблюдений.

7. Примененный нами для изучения поражения печени при желчнокаменной болезни метод многомерной статистики (метод главных компонент) позволил объективизировать и количественно представить морфо-генетические механизмы, лежащие в основе развития холангиогепатита. Установлено, что при всех вариантах острых форм желчнокаменной болезни выявлены синдромы холангиогепатита, острого холангита, а также тубулярный синдром; при хронических формах - синдромы холангиогепатита, хронического холангита и холестатический.

8. Применение метода главных компонент позволило нам впервые получить количественные характеристики каждого морфогенетического фактора и разработать интегральный показатель тяжести поражения печени для всех клинико-морфологических форм желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основными клиническими и клинико-биохимическими синдромами холангиогепатита при желчнокаменной болезни и ее осложнениях являются гепатомегалия, цитолитический и холестатический синдромы, симпто-мокомплекс малой печеночной недостаточности, а у больных с холанги-том - гнойно-септические проявления. Наиболее информативными, но неспецифическими для холангиогепатита, среди 13 традиционных биохимических показателей следует считать уровень общего и прямого билирубина, активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансфера-зы, щелочной фосфатазы, количество обшего белка а2- и р-глобулинов.

2. Для морфометрической диагностики холангиогепатита при желчнокаменной болезни и ее осложнениях рекомендуем использовать следующие показатели: объемные доли капилляризованных синусоидов, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, перипортального и центролобулярного хо-лестаза, объемная доля инфильтрата портального тракта, желчных протоков, лимфатических сосудов, а также удельная плотность макрофагов, гистиоцитов и эпителиойдных клеток, нейтрофильных и зозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток в инфильтрате портального тракта.

3. Для объективизации клинико-морфологической диагностики поражения печени при желчнокаменной болезни рекомендуется использование 8 биохимических и 14 морфометричесКих показателей, а также данных о длительности механической желтухи ( в сутках) и результатов количественной оценки поражения внутрипеченочных желчных протоков (в баллах). Для каадого конкретного больного рассчитываются значения 2 линейных функций с использованием названных параметров. Значения первой функции от -8,0 до -5,0 и второй функции от -4,7 до -3,0 определяют практически здоровых. При значениях первой функции от -5,0 до 1,0 и второй функции от -1,5 до 3,5 диагностируется портальный холангиогепатит легкой и умеренной степени выраженности; при значениях первой функции от -6,0 до -3,5 и второй фцшции от -3,6 до 0,8 диагностируется перипортальный холангиогепатит; при значениях первой функции от О до 7,0 и'второй функции от -3,0 до 1,2 диагностируется холангиогепатит при механической желтухе; при значениях первой функции от 1,3 до 5,2 и второй функции от 0,5 до 6,0 диагностируется вторичный билиарный цирроз печени.

4. Для оценки морфогенетических механизмов поражения печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях рекомендуется использовать

25 морфометрических показателей. Нами отобрано три основных морфоге-нетических механизма (фактора). При различных вариантах острых форм желчнокаменной болезни значения фактора холангиогепатита для группы больных острым калькулезннм холециститом 1,35+0,21, больных острим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом 2,Э4±0,25, больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и гнойным холангитом 5,25±0,54, для группы сравнения (больных хроническим калькулезным холециститом) 0,39+0,19; значения фактора острого холангита соответственно -0,96+0,16, -0,74+0,24, 0,11+0,8 и -1,17+0,12; значения тубулярного фактора соответственно 0,26±0,32, -0,81±0,32, -0,05+0,45 и 0,54+0,29; значения'Интегрального показателя тяжести поражения печени соответственно 0,35+0,37, 1,27±0,33, 7,70*1,6 и -0,30+0,25. При различных вариантах хронических форм желчнокаменной болезни значения фактора холангиогепатита для группы больных хроническим калькулезным' холециститом -2,97+0,07, больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом 4,50+0,52, больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и гнойным холангитом 5,65+0,54; значения фактора хронического холангита соответственно -0,53+0,11, -0,16+0,87, 1,57±0,67; значения тубулярного фактора соответственно 0,28±0,07, ~0,46±0,71, 1,15+1,13; значения интегрального показателя тяжести поражения печени соответственно -2,15+0,18, 3,95±1,13, 8,37+1,15.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфомвтрические показатели печени в половом и возрастном аспекте/молодые ученые и специалисты - ускорению научно-технического прогресса:Тез.докл.обл.науч.конф.~ Караганда, 1986,- С.215-216.

2. Зависимость регенерации гепатоцитов человека от пола и воз-раста//Молодае ученые и специалисты - ускорению научно-технического прогресса: Тез.докл.обл.науч.конф.- Караганда, 1986.- С.210-211.

3. Морфологическая характеристика изменений печени при деструктивных и осложненных формах острого Калькулезного холецистита//Моло-дые ученые и специалисты - перестройке здравоохранения: Тез.обл.науч.конф. молодых ученых и специалистов (27-28 октября 1988 г., Караганда).- Караганда, 1988. - С.56.

4. Реактивные изменения соединительной ткани печени при некоторых видах ее патологии//Проблемы реактивности и адаптации клеток,

тканей и органов: Тез. IV конф. морфологов респ. Ср. Азии и Казахстана.- Караганда, 1988. - С.7-8. (Соавт. Р.Х.Акимжанов).

5. Холангит и гепатит в структуре постхолецистэктомического синдрома//ХУ1 съезд хирургов УССР: Тез.докл. (г.Одесса, 28-30 сентября 1988 г.).- Киев, 1988.- С.86-87 (Соавт. С.В.Лохвицкий, Б.А.Бе-гежанов, М.Е.Абеуов).

6. Морфология печени при постхолецистэктомическом синдроме//Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. обл. науч. конф. молодых ученых и специалистов (28-29 ноября 1989, г.Караганда)- Караганда, 1989. - С.36-37.

7. Клиническая морфология печени при повторных операциях на желчных путях//Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни и постхолецистэктомического синдрома: Тез. докл. XIX Пленума общества хирургов Казахстана (29-30 августа 1989 г., Алма-Ата).- Алма-Ата, 1989. - С.107-109. (Соавт. Р.Х.Акимжанов, М.Е.Абеуов).

8. Возможности даскриминантного анализа в морфологической дааг-ностике вирусных и билиарных поражений печени//Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины: Тез. науч. конф.- Караганда, 1990.- С.74-76. (Соавт. Р.Х.Акимжанов).

9. Использование морфометрических методов и их анализ в диагностике поражений печвни//Актуальные'проблемы профилактической и клинической медицины: Тез. науч. конф,- Караганда, 1990.- С.148-150. (Соавт. Р.Х.Акимжанов, Г.М.ШаЙмарданова).

10. Микроциркуляторное русло печени при различных формах желчнокаменной болезни//Микрососудистое русло внутренних органов в условиях патологии и эксперимента: Матер, науч. конф. морфологов Казахстана.- Алма-Ата, 1990.- С.4. (Соавт. Р.Х.Акимжанов, М.Е.Абеуов).

11. Использование методов многомерной статистики в диагностике поражений печени//Проблемы морфологии: Матер. 5-ой конф. респуб.Средней Азии и Казахстана.- Чолпан-Ата, 1991.- Часть I.- С.13-14. (Соавт. Р.Х.Акимжанов, А.В.Жукоцкий, Г.М.ШаЙмарданова).

12. Моделирование реактивных поражений печени при желчнокаменной болезни/ЛГроблемы морфологии: Матер. 5-ой конф. респуб. Средней Азии и Казахстана.- Чолпан-Ата, 1991.- Часть I.- С.126-127. (Соавт. Н.И.Якубова).

13. Лимфо- и микроциркуляторное русло печени при различных осложнениях желчнокаменной болезни//Актуальные проблемы клинической

лимфологии: Тез. докл. Всесоюзн. конф. (17-19 октября 1991 г., г.Андижан).- Андижан, 1991.- 0.7-8. (Соавт. Р.Х.Акимжанов, М.Е.Абеуов).

14. Роль лимфатической системы печени в патогенезе холангиоген-ной септикотоксемии//Актуальные проблемы клинической лимфологии: Тез. докл. Всесоюэ. конф. (17-19 октября 1991 г., г.Андижан). - Андижан, 1991. - C.I08-I09. (Соавт. М.Е.Абеуов, Е.В.Бысов).

15. Современные методы морфологической диагностики поражений печени при обструкции желчных путей//Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей: Матер. Всесоюзн. конф. хирургов.- Тула, 1991, - С.7-9. (Соавт Р.Х.Акимжанов, C.B. Лохвицкий, М.Е.Абеуов).

16. Морфогенез холангита при различных формах желчнокаменной болезни//Матер. I Всесоюзн. конф. по хирургии печени и желчных путей (г.Ташкент, 14-15 ноября 1991 г.).- Ташкент, 1991,- С.4-6. (Соавт. Р.Х.Акимжанов, М.Е.Абеуов).

17. Морфологические осбе.лости гепатита при желчнокаменной бо-лезни//Вопросы клинической гепатологии,- Караганда, I99I.-C.I05I08. (Соавт. Р.Х.Акимканов, М.Е.Абеуов).

18. Применение персональных компьютеров (IBM PC) в морфологической диагностике методами многомерной статистики: Метод.рекоменда-ции/Караганд. гоо. мед. институт.- Караганда, 1991. - 34 с. (Соавт. М.А.Алиякпаров, Р.Х.Акимжанов, А.В.Нукоцкий, Н.И.Якубова).