Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Минеральная плотность кости на фоне противовоспалительной терапии и показатели системы остеокластогенеза у мужчин с анкилозирующим спондилитом

На правах рукописи

Пирогова Оксана Анатольевна

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ НА ФОНЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ОСТЕОКЛАСТОГЕНЕЗА У МУЖЧИН С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 КЮН 2015

Красноярск - 2015

005570147

Диссертационная работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Раскина Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

Бадокин Владимир Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ревматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Меньшикова Лариса Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой»

Защита диссертации состоится «23» июня 2015 г. в 10:00 на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_» апреля 2015 г.

Ученый'секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01 доктор медицинских наук, доцент

Штарик С. Ю.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Остеопороз (ОП) рассматривается не только как самостоятельное заболевание скелета, но и как одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся осложнений течения большинства хронических ревматических заболеваний (РЗ), а также противоревматической терапии. Интерес к проблеме вторичного ОП и многочисленные научные работы, в том числе крупные проспективные когорт-ные исследования, большое количество метаанализов, систематических обзоров, выполненных в последние годы с целью оценки влияния различных заболеваний на развитие ОП и риск возникновения остеопоротических переломов, позволили обозначить круг заболеваний, ассоциированных с ОП (Дыдыкина И.С., Алексеева Л.И., 2011).

Анкилозирующий спондилит (АС)—заболевание, характеризующееся развитием хронического системного воспалительного процесса с преимущественным поражением осевого скелета, нередко также периферических суставов и энтези-сов (Насонов E.JI., 2010). Основной клинический симптом АС - воспалительная боль в нижней части спины и позвоночнике — является следствием воспаления в крестцово-подвздошных суставах (КПС) и структурах позвонков (Эрдес Ш.Ф., 2012). Социальное значение АС подчеркивается тем обстоятельством, что болезнь поражает чаще мужчин молодого трудоспособного возраста, средний возраст начала болезни - 24 года (Бадокин В.В., 2004).

Большой интерес вызывает изучение ОП при АС, т. к. уникальной особенностью его патогенеза является развитие двух противоположных процессов: осси-фикации паравертебральных тканей с образованием костных «мостиков» между телами позвонков и анкилозом межпозвонковых суставов и костной потери, приводящей к развитию ОП как в позвоночнике, так и в периферическом скелете (Vosse D., Vlam К., 2009).

Среди факторов, способствующих развитию ОП, особое значение придают снижению минеральной плотности кости (МПК) и нарушению структуры кости (Вербовой А.Ф., 2004; Ермакова И.П., 2001). Снижение МПК зависит от общих факторов риска: возраста, пола, генетической предрасположенности, низкой массы тела, первичного или вторичного гипогонадизма и других, а также факторов, ассоциированных с самим заболеванием: длительности АС, активности воспалительного процесса, тяжести функциональных нарушений (Насонов E.JI. и соавт., 1997), поражения периферических суставов и особенностей проводимой терапии (Вербовой А.Ф., 2004; Ермакова И.П., 2001). Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП при АС точно не установлен.

Развитие ОП при АС связано с активацией системы иммунитета, гиперпродукцией «провоспалительных» и недостаточным синтезом «антивоспалительных» цитокинов, дисбалансом в системе RANKL/RANK/OPG, приводящим к активации остеокластогенеза и повышению костной резорбции (Ермакова И.П., 2001; Картамышева H.H., 2004). Исследований, посвященных изучению показа-

телей регуляторов остеокластогенезау больных АС, на сегодняшний день крайне мало, а полученные данные разноречивы, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.

В настоящее время лечение АС представляет собой сложную проблему. Большинство лекарственных средств, которые применяются при ревматоидном артрите (РА), у больных АС неэффективны (Braun J., Brandt J., 2005). Основную роль в лечении АС играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективные в отношении воспалительной боли. Влияние НПВП на динамику МПК при АС не изучалось, несмотря на то, что в нескольких наблюдениях доказана способность НПВП замедлять рентгенологическое прогрессирование у больных AC (Boersma J., 1976; Wanders А., 2005). Список эффективных в лечении АС лекарственных средств пополнился после создания в конце 1990-х годов ингибиторов фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-а). Ингибиторы ФНО-а эффективны в отношении всех основных проявлений АС — сакроилеита, спондилита, периферического артрита и энтезита (Braun J., 2003; Эрдес Ш.Ф., 2010). Препараты этой группы характеризуются быстрым началом лечебного действия и способностью вызывать значительное улучшение у большинства больных (Си-гидин Я. А., 2007; Baraliakos X., 2005; Braun J., 2003). Ингибиторы ФНО-а и НПВП эффективны в отношении клинических признаков АС, однако до настоящего времени в отечественной литературе нет опубликованных данных по изучению влияния данных групп препаратов на МПК при АС.

Таким образом, отсутствие однозначного представления об изменениях МПК у мужчин при различных клинических вариантах АС и на фоне противовоспалительной терапии определило цель проведения данного исследования.

Цель исследования

Оценка МПК и состояния системы регуляции остеокластогенеза OPG/ RANKL у мужчин с различными клиническими вариантами АС и анализ влияния противовоспалительной терапии на МПК у больных АС.

Задачи исследования:

1. Определить МПК у больных АС методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника.

2. Изучить взаимосвязь денситометрических показателей с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями АС.

3. Определить активность метаболических процессов в кости посредством исследования регуляторов костного метаболизма RANKL, OPG и изучить связь данных показателей с клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями АС.

4. Проанализировать влияние противовоспалительной терапии на МПК у больных АС.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка МПК на основании рентгеновской абсорбциометрии у мужчин с АС в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника при различных клинических вариантах АС. Выявлена взаимосвязь сниже-4

ния минеральной плотности кости в шейке бедра у мужчин с анкилозирующим спондилитом с наличием внескелетных проявлений, функциональным классом и взаимосвязь повышения минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника с длительностью заболевания, рентгенологической стадией сакро-илеита. Высокая активность АС ассоциируется со снижением МПК в поясничном отделе позвоночника.

Выполнена оценка состояния системы регуляции остеокластогенеза ЯАЫКЬ/ ОРС у мужчин при различных клинических вариантах АС. Полученные данные об особенностях метаболизма костной ткани у больных АС и их связи с особенностями течения АС способствуют уточнению механизмов развития остеопороза у пациентов с АС.

Впервые в результате 36-месячного проспективного исследования с использованием современных клинико-инструментальных методов обосновано отсутствие негативного влияния противовоспалительной терапии АС на МПК. Применение ин-фликсимаба у больных АС ассоциируется с достоверным повышением показателей МПК как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.

Практическая значимость

Выявлена высокая частота снижения МПК у больных АС мужского пола, что свидетельствует о необходимости проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии шейки бедра и поясничного отдела позвоночника и раннего отбора пациентов в группы диспансерного наблюдения для проведения профилактических мероприятий.

Для объективной оценки состояния костного метаболизма у мужчин с АС целесообразно проведение комплексного анализа результатов двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и лабораторных показателей системы ОРв/ ИАККЬ в сыворотке крови с целью подбора и своевременного начала противоо-стеопоротической терапии, направленной на подавление активности биохимических маркеров костного обмена.

Для оценки эффективности проводимой терапии требуется динамическое определение МПК, т. к. поражение костной ткани при АС в виде генерализованной остеопении является одним из показателей активности заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии шейки бедра и поясничного отдела позвоночника у мужчин с АС свидетельствуют о снижении минеральной плотности кости у 43,0 % больных АС.

2. Выявлена взаимосвязь минеральной плотности кости у мужчин с анкилозирующим спондилитом с активностью АС, наличием внескелетных проявлений, рентгенологической стадией и функциональным классом.

3. У мужчин с анкилозирующим спондилитом выявлено нарушение регуляции костного метаболизма, проявляющееся повышением уровня блокатора остеокластогенеза ОРС и отношения ОРО/ЯАМКЬ.

4. В результате 36-месячного проспективного исследования с использованием современных клинико-инструментальных методов обосновано отсутствие

негативного влияния противовоспалительной терапии АС на МПК. Терапия ин-фликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом в течение 36 месяцев сопровождается достоверной положительной динамикой МПК как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ КО «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Кемерово.

Основные положения диссертации включены в материалы лекционных курсов и программ семинарских и практических занятий для обучения на циклах общего усовершенствования по специальностям «Терапия», «Ревматология» и профессиональной переподготовки по специальностям «Терапия», «Ревматология» на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО КемГМА.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования доложены на межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2012, 2013, 2014), Евразийском конгрессе ревматологов «APLAR 2012» (Иордания, 2012), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014), Европейском конгрессе «EULAR 2014» (Париж, 2014), Европейском конгрессе по остеопорозу «WCO-IOF-ESCEO 2014» (Севилья, 2014), «WCOIOF-ESCEO 2015» (Милан, 2015) и заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО КемГМА (17.02.2015).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, из них 3 — в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, и 15 тезисов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 174 отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит 29 таблиц, 11 рисунков.

Личный вклад

Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ, статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Исследование проводилось в рамках программы «Одномоментное эпидемиологическое исследование по изучению клинического многообразия анкило-зирующего спондилита в российской популяции», утвержденной на заседании 6

Ученого совета при ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН 16.11.2009 г. В исследовании приняли участие 29 клинических центров из 24 городов России.

В настоящем исследовании под наблюдением находилось 146 мужчин: 72 больных с диагнозом АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984 г.), и 74 мужчины без АС и других аутоиммунных заболеваний.

В исследование включались последовательно все больные с диагнозом АС, госпитализировавшиеся или наблюдавшиеся амбулаторно в ревматологическом центре (на базе Областного клишгческого госпиталя для ветеранов войн г. Кемерово).

Для оценю! динамики МПК на фоне противовоспалительной терапии ин-фликсимабом и НПВП было проведено проспективное исследование. Средняя длительность проспективного наблюдения составила 2,65 года. Проспективное исследование проводилось каждые 12 месяцев с включением клинического, лабораторного и инструментального обследования, аналогичного таковому при включении больного в исследование.

Обследование соответствовало требованиям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (2000 г.) Все обследуемые дали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: мужской пол; возраст > 18 лет; наличие анкилозиру-ющего спондилита; постоянный прием стабильной дозы НПВП (диклофенак -150 мг/сут, нимесулид - 200 мг/сут, мелоксикам - 15 мг/сут) на протяжении всего периода наблюдения; уровень тестостерона в пределах нормальных значений; согласие больных на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие каких-либо других заболеваний, влияющих на метаболизм кости (гиперкортицизм, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, заболевания паращитовидных и щитовидной желез, гипогонадизм, синдром мзльабсорбции, частичная или полная гастрэктомия, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), алкоголизм, синдром длительной неподвижности, сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность (ХПН); прием глюкокортикоидов (ГК) > 3 месяцев; отказ больных от участия в исследовании.

Клиническая характеристика больных АС представлена в таблице 1.

Средний возраст больных —43,2±9,1 года. Больные были включены в исследование в разные сроки от дебюта АС: при давности АС менее 10 лет - 21 (29,1 %) и 51 (70,8 %) больных — 10 лети более.

Среди 72 обследованных больных 44 (62,8 %) имели только аксиальное поражение. В 60 % случаев при рентгенографии позвоночника выявлялись синде-смофиты, из них в поясничном отделе — у 37 (52,8 %) больных, в грудном - у 32 (45,7 %) и в шейном - у 25 (35,7 %). Синдесмофиты в двух отделах позвоночника выявлялись у 25 (35,7 %), а во всех отделах - у 10 (14,3 %) больных, вплоть до формирования симптома «бамбуковой палки».

Таблица 1 — Клиническая характеристика больных АС

Показатель Число больных

абс. %

Давность заболевания, годы <10 13 18,0

>10 59 82,0

Форма заболевания Аксиальная 44 61,2

Периферическая 28 38,8

Внепозвоночные проявления Поражение т/б суставов клинически, в том числе двустороннее, п 46 32 63,8 44,4

Периферический артрит (кроме коксита), п 28 38,8

Энтезиты, п 49 68,1

Внескелетные проявления Увеит, п 7 10

Иридоциклит, п 5 7,1

Аортит, п 3 4,3

Нефропатия, п 1 1,4

ВЗК, п 1 1,4

Псориаз, п 4 5,7

Иммунологическая характеристика НЬА-В27-негативные, п 6 8,6

НЬА-В27-позитивные, п 45 64,3

Активность болезни по индексу ВАБВА1 ВАБВАГ <4,0 15 20,8

ВА5БА1 > 4,0 57 79,2

Рентгенологическая стадия сакроилеита II 18 25,0

III 19 26,4

IV 35 48,6

Функциональный индекс ВА8Р1 ВА8Р1 < 4,0 23 31,9

ВА8Р1 > 4,0 49 68,1

Функциональный класс I 4 5,5

II 10 13,8

III 42 58,3

IV 16 22,2

Поражение периферических суставов имели 28 (38,8 %) больных. Чаще поражались суставы нижних конечностей - 25 (35,7 %) случаев.

Более чем у половины больных (63,8 %) отмечались клинические признаки поражения тазобедренных суставов (боль и/или ограничение функции), а у 44,4 % из них поражение имело двустороннюю локализацию.

Помимо поражения опорно-двигательного аппарата 12 (17,1 %) больных имели внескелетные проявления АС: увеит — 7, иридоциклит - 5, аортит — 3, нефропатию - 1, воспалительные заболевания кишечника - 1 и псориаз - 4. У 6 (4,3 %) больных имело место сочетание нескольких внескелетных проявлений, чаще всего - увеит плюс какое-либо еще проявление (5 больных). 8

HLA-B27 определен у 51 (63,7 %) пациента. Абсолютное большинство больных были HLA-B27 позитивными (45 из 51 больных, которым был проведен анализ).

Активность заболевания определяли по индексу BASDAI. Значение индекса BASDAI <4,0 соответствует умеренной степени активности, BASDAI>4,0 - высокой. Умеренная степень активности патологического процесса определена у 15 (20,8 %), высокая - у 57 (79,2 %) больных.

Стадия АС определялась рентгенологически и по данным МРТ. При включении в исследование 15 (21,4 %) больных имели II рентгенологическую стадию и 52 (74,3 %) больных — III—IV стадию.

Функциональные нарушения у больных оценивались с помощью индекса BASFI. Выраженность функциональных нарушений считается значительной, если его значение превышает 4 балла.

Для оценки функционального класса (ФК) использовали рабочую классификацию, основанную на определении сохранности выполнения нормальной ежедневной нагрузки. На этапе включения больных в исследование наиболее часто регистрировался III ФК - 42 (58,3 %). У 4 больных (5,7 %) определялся I ФК, II ФК установлен у 10 (13,8 %) больных и у 16 (22,2 %) пациентов - IV ФК.

Контрольная группа-74 практически здоровых мужчины, сопоставимые по возрасту (средний возраст - 46,7±0,9 года), ранее не имевшие переломов костей и не предъявляющие остеопоротических жалоб.

Мужчины контрольной группы были сопоставимы по ФР ОП с мужчинами основной группы (р>0,05 для всех ФР ОП).

Методы исследования

Для оценки состояния кости использовался стационарный рентгеновский двухэнергетический костный денситометр «Exceell» XR-46 («Norland», USA). Оценивалась минеральная плотность кости (МПК) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.

При проведении денситометрии у мужчин в возрасте моложе 50 лет необходимо использовать Z-критерий, при этом заключение о снижении МПК по сравнению с возрастной нормой следует определять на основании его значения ниже -2,0 SD.

Z-критерий выражали в величинах стандартных отклонений (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых людей. Результат денситометрии учитывался по наименьшему значению Z-критерия в определенных точках. Показатель МПК оценивали в шейке бедренной кости и поясничном отделе позвоночника. Для оценки динамики МПК денситометрия проводилась каждые 12 месяцев в течение 3 лет.

Иммунологическое исследование биохимических маркеров костного метаболизма включало: определения уровня RANKL в сыворотке крови; определение уровня OPG в сыворотке крови.

Для определения концентрации основных регуляторов остеокластогенеза -OPG и RANKL в сыворотке крови использовался иммуноферментный набор фирмы Biomedica Gruppe Elisa (Австрия).

Начальным этапом статистической обработки полученной информации предусматривалось применение программы Microsoft Office Excel 2010 для работы с электронными таблицами.

С использованием названной программы осуществлялось формирование базы данных. На основе сформированной базы данных проводились проверка, сортировка и кодирование (шифровка) полученной информации.

Статистический анализ проводили при помощи пакета программ «Statistica» версии 6.1 (StatSoft, США) для Windows (лицензионное соглашение 74017-6400000106-57177). По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т). Для выбора критериев оценки значимости межгрупповых различий средних проверяли соответствие формы выборочных распределений нормальному, используя у2, а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Оценку разности между генеральными долями (частотами) проводили с помощью парного теста Уилкоксона и t-критерия для долей. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна - Уитни для двух независимых выборок. Для всех видов анализа различия считали значимыми при р<0,05.

Анализ силы связи проводили, используя коэффициент корреляции Спир-

мена.

Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и/или относительная величина в процентах (%).

Результаты исследования

Сравнительная оценка минеральной плотности костиу больных АС и мужчин без АС

Методом двухэнергетической денситометрии обследованы 146 мужчин: 72 больных АС (I группа - основная) и 74 мужчины без АС (II группа - контрольная). Результаты денситометрии приведены на рисунке 1.

■Мужчины с АС □Мужчины без АС

поясничныи отдел позвоночника

Рисунок 1 - Средние показатели МПК (г/см2) у больных АС и мужчин без АС 10

Выявлено статистически достоверное снижение МПК как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника у пациентов с АС в сравнении с показателями МПК мужчин без АС. Так, у мужчин с АС МПК шейки бедра составила 0,8103±0,02 г/см2 и -1,39±0,15 БЭ по г-критерию, в то время как в контрольной группе МПК - 0,9380±0,02 г/см2 (рис.1), -0,19±0,15 вЭ по г-критерию (р<0,001 и р<0,001). В поясничном отделе позвоночника МПК основной группы -0,9719±0,03 г/см2 и -0,79±0,14 50 по г-критерию в сравнении с МПК контрольной группы -1,1069±0,02 г/см2 и -0,15±0,11 ББ по г-критерию (р<0,001 и р<0,001).

В группе мужчин с АС нормальные показатели МПК определены у 28 человек (38,9 %), в группе мужчин без АС - у 58 (78,37 %).

Денситометрические показатели у больных АС при различных клинических вариантах

Установлено, что увеличение длительности АС сопровождается повышением денситометрических показателей в поясничном отделе позвоночника (рис. 2).

МПК,

шейка бедра поясничный отдел

позвоночника

Рисунок 2 - МПК (г/см2) в зависимости от длительности АС

При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных с аксиальной формой АС и преимущественным поражением суставов различий изучаемых параметров не получено.

Отмечено достоверное снижение МПК и г-критерия в шейке бедра у больных с внескелетными проявлениями. Так, МПК в шейке бедра при наличии внескелет-ных проявлений составила 0,7201±0,03 г/см2, при их отсутствии - 0,8602±0,02 г/см2 (р=0,047), г-критерий -1,73±0,27 ББ и -1,25±0,18 БЭ (р=0,04) соответственно (табл. 2).

В поясничном отделе позвоночника достоверных различий не получено. МПК в поясничном отделе позвоночника при наличии внескелетных проявлений составила 0,9889±0,03 г/см2, при их отсутствии - 0,9602±0,03 г/см2 (р=0,8790), по г-критерию -0,80±0,17 ББ, -0,82±0,28 8Э (р=0,9818) соответственно.

Установлено, что наличие внепозвоночных проявлений не оказывает влияния на МПК в изучаемых локализациях.

Таблица 2 - Денситометрические показатели в зависимости от внескелетных проявлений у больных АС (М±ш)

Форма АС Денситометрические показатели

Шейка бедра Поясничный отдел позвоночника

МПК (г/см2) Z-критерий (SD) МПК (г/см2) j Z-критерий (SD)

Внескелетные проявления (+) (А) (п=19) 0,7201±0,03 -1,73±0,27 0,9889±0,05 -0,82±0,28

р (гр.УБ КОНТр.) р<0,001 р<0,001 р=0,029 р=0,025

Внескелетные проявления (-) (Б) (п=53) 0,8602±0,02 -1,25±0,18 0,9602±0,03 -0,80±0,17

Р (гр. У5 КОНТр.) р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

р (гр. А уб гр. Б) р=0,047 р=0,04 р=0,8790 р=0,9818

Контрольная группа 0,9380±0,02 -0,19±0,15 1,1069±0,02 -0,15±0,11

Отмечено достоверное повышение МПК и г-критерия в поясничном отделе позвоночника по мере прогрессирования рентгенологических изменений (рис. 3). Так, в поясничном отделе позвоночника наименьшие показатели МПК и г-критерия установлены у мужчин со II рентгенологической стадией АС, где МПК составила 0,8502±0,03 г/см2, а наибольшие значения зафиксированы у больных с IV рентгенологической стадией АС - 1,0191±0,03 г/см2 (р<0,001), что соответствует -1,58±0,20 80 и -0,42±0,17 ББ по г-критерию (р<0,001) соответственно, в отличие от шейки бедра, где достоверные различия в денситометрических показателях отсутствуют.

МПК, ___

„^А ПЛ1 I О<0.001 I

■ II стадия

ö III стадия

□ IV стация

В контрольная группа

шейка бедра поясничный отдел

позвоночника

Рисунок 3 - МПК (г/см2) в зависимости от стадии АС

Выявлено, что активность заболевания ассоциируется с потерей МПК в поясничном отделе позвоночника. Так, средние значения МПК и 2-критерия у больных 12

с высокой степенью активности (ВА80А1>4,0) были достоверно ниже аналогичных показателей у больных с умеренной степенью активности (ВА80А1<4,0). В шейке бедра достоверных различий изучаемых параметров между группами в зависимости от степени активности не получено (рис. 4).

поясничныи отдел позвоночника

В BAD AI < 4,0 □ BASDAI > 4,0

Ш контрольная группа

шейка бедра

Рисунок 4 - МПК (г/см2) в зависимости от активности АС

Взаимосвязь МПК от индекса ВАБП отсутствует.

Установлено, что у мужчин с 1-П ФК МПК и 2-критерий не отличались от показателей мужчин без АС в изучаемых локализациях (табл. 3). У больных АС с Ш-ГУ ФК МПК и 2-критерий в шейке бедра достоверно ниже аналогичных показателей мужчин без АС. В поясничном отделе позвоночника значения МПК и г-критерия не отличались от показателей контрольной группы.

Таблица 3 - Денситометрические показатели в зависимости от ФК (М±т)

Денситометрические показатели

Функциональный класс Шейка бедра Поясничный отдел позвоночника

МПК (г/см2) Z-критерий (SD) МПК (г/см2) Z-критерий (SD)

1-П (А) (п=14) 0,8999±0,02 -1,16±0,12 0,9954±0,02 -0,42±0,16

Р (гр.УБ КОНТр.) р=0,055 р=0,06 р=0,056 р=0,058

ПНУ (Б) (п=58) 0,8388±0,02 -1,44±0,16 1,0122±0,03 -0,39±0,14

Р (гр.ув контр.) р=0,050 р<0,001 р=0,104 р=0,209

Р (гр. А уэ гр. Б) р=0,049 р=0,05 р=0,218 р=0,170

Контрольная группа 0,9380±0,02 -0,19±0,15 1,1069±0,02 -0,15±0,11

Увеличение ФК сопровождалось достоверным снижением средних значений МПК и г-критерия в шейке бедра, в отличие от поясничного отдела, где различия показателей носили недостоверный характер.

Состояние основных показателей регуляторов остеокластогенеза у мужчин с АС

Система регуляции остеокластогенеза изучалась у 60 мужчин: 40 больных АС и 20 мужчин без АС. Исследовались лиганд рецептора активатора нуклеарно-го фактора каппа-В (КАТ^ЛСЬ) — основной стимулятор остеокластогенеза и остео-протегерин (ОРв) - «рецептор-ловушка», связывающий ЯАЫКЬ и таким образом блокирующий остеокластогенез.

Результаты исследования основных показателей регуляторов остеокластогенеза у больных мужчин с АС представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели регуляторов остеокластогенеза у больных АС и здоровых лиц контрольной группы (М±т)

Исследуемый показатель Исследуемые группы, п=А-40/Б-20 Концентрация показателя р (rp.vs контр.)

OPG Основная (А) 4,10±0,15 <0,001

(пмоль/л) Контрольная(Б) 2,75±0,19

RANKL Основная (А) 0,25±0,05 =0,4799

(пмоль/л) Контрольная (Б) 0,27±0,09

Отношение Основная (А) 16,41±2,32 =0,049

OPG/RANKL Контрольная (Б) 10,18±0,83

Как следует из таблицы, в контрольной группе концентрация изучаемых показателей регистрировалась в диапазоне допустимых значений.

Среднее значение концентрации 13А1ЧКЬ достоверно не различалось у больных АС и мужчин без АС (р=0,4799), в то время как среднее значение концентрации ОРв и отношение ОРО/ИАИКЬ у больных АС оказалось достоверно выше, чем у мужчин без АС (р<0,001, р=0,049).

Анализ показателей регуляторов остеокластогенеза у мужчин при различных клинических вариантах АС

Концентрация ОРв достоверно выше у пациентов с АС в сравнении с мужчинами без АС, независимо от формы заболевания (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от формы заболевания (М±ш)

Показатели регуляторов остеокластогенеза

Форма АС OPG (пмоль/л) RANKL (пмоль/л) Отношение OPG/RANKL

Аксиальное поражение (А) (п=31) 4,25±0,20 0,21±0,03 20,20±9,5

Р (гр.УБ контр.) р<0,001 р=0,5147 р<0,001

Периферическая форма (Б) (п=9) 3,86±0,22 0,29±0,11 13,31±106

Р (гр. ув контр.) р<0,007 р=0,5085 р=0,451

Р (гр. А уэ гр. Б) р=0,1937 р=0,9447 р<0,001

Контрольная группа 2,75±0,19 0,27±0,09 10,18±0,83

Показатели ОРО, ЯАМКЬ в группах больных с аксиальной формой заболевания и с преимущественным поражением суставов достоверно не различались. Отношение ОРв/ЯАККЬ у мужчин АС с аксиальной формой заболевания достоверно выше, чем у мужчин без АС (р<0,001). У больных с периферической формой АС отношение О Р С Л N КI ^ достоверно не отличалось от показателя здоровых мужчин (р=0,451).

Установлено, что у пациентов с АС, независимо от наличия внескелетных проявлений, уровень ОРй достоверно выше аналогичного показателя мужчин без АС. Концентрация ЯАККЬ у больных АС достоверно не отличалась от контрольной группы, независимо от наличия внескелетных проявлений (табл. 6).

Таблица 6 — Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от внескелетных проявлений у больных АС (М±т)

Клинические Показатели регуляторов остеокластогенеза

параметры OPG (пмоль/л) RANKL (пмоль/л) Отношение OPG/RANKL

Внескелетные проявления (+) (А) (п=9) 4,05±0,1б 0,37±0,17 10,94±0,19

Р (гр.Ув контр.) р<0,001 р=0,617 р=0,922

Внескелетные проявления (-) (Б) (п=31) 4,12±0,32 0,21±0,02 19,61 ±0,21

р (гр. уэ контр.) р<0,001 р=0,397 р<0,001

р (гр. А уб гр. Б) р=0,922 р=0,507 р<0,001

Контрольная группа 2,75±0,19 0,27±0,09 10,18±0,83

Показатели ОРв, ЯАМКЬ в группах больных с наличием внескелетных проявлений и без них достоверно не различались.

Отношение ОРв/ЛАККЬ у больных АС с наличием внескелетных проявлений достоверно ниже, чем в группе больных АС с преимущественным поражением позвоночника. Так, отношение ОРОЛ1А№СЬ при наличии внескелетных проявлений составило 10,94±0,19, при их отсутствии - 19,61±0,21 (р<0,001).

Установлено, что наиболее высокие показатели уровня ОРй и отношения ОРвЛ1АМКЬ определяются при ранней рентгенологической стадии АС (табл. 7), в то время как показатели уровня ЯАККЬ у больных АС с различной рентгенологической стадией достоверно не различались как между собой, так и с контрольной группой.

Выявлено, что у мужчин с АС, вне зависимости от степени активности, уровень ОРв и отношение ОРО/ЛАЮСЬ были достоверно выше, чем аналогичные показатели в контрольной группе. Концентрация 11АМКЬ достоверно не отличалась от показателя контрольной группы независимо от степени активности заболевания (табл. 8).

При сопоставлении показателей концентрации ОРС в группах больных АС с различной степенью активности достоверные различия отсутствовали.

Таблица 7 — Показатели регуляторов остеоклаетогенеза в зависимости от рентгенологической стадии АС (М±ш)

Стадия АС Показатели регуляторов остеоклаетогенеза

OPG (пмоль/л) RANKL (пмоль/л) Отношение OPG/RANKL

II(A)(n=3) 4,64±0,28 0,21 ±0,03 22,09±3,49

р (rp.vs контр.) р<0,001 р=0,492 р<0,001

III (Б) (п=16) 3,91±0,17 0,25±0,02 15,64±5,73

р (rp.vs контр.) р<0,001 р=0,512 р<0,001

IV (В) (п=21) 3,65±0,14 0,26±0,06 14,03±2,49

р (гр. vs контр.) р<0,001 р=0,981 р=0,506

р (гр. А vs гр. Б) р=0,654 р=0,898 р<0,001

р (гр. А vs гр. В) р=0,0108 р=0,781 р<0,001

р (гр. Б vs гр. В) р=0,568 р=0,798 р=0,906

Контрольная группа 2,75±0,19 0,27±0,09 10,18±0,83

Таблица 8 - Показатели регуляторов остеоклаетогенеза в зависимости от степени активности (BASDAI, баллы) (М±ш)

Степень активности Показатели регуляторов остеоклаетогенеза

АС ВА50А1, баллы OPG (пмоль/л) RANKL (пмоль/л) Отношение OPG/RANKL

<4,0 (А) (п=11) 4,27±0,31 0,15±0,03 28,40±2,49

р (гр. уэ контр.) р<0,001 р=0,376 р<0,001

>4,0 (Б) (п=29) 4,06±0,17 0,27±0,06 15,03±5,73

Р (гр. У5 КОНТр.) р<0,001 р=0,232 р=0,010

р (гр. А уя гр. Б) р=0,389 р=0,041 р<0,001

Контрольная группа 2,75±0,19 0,27±0,09 10,18±0,83

Умеренные функциональные нарушения сопровождаются значительным повышением уровня ОРв и отношения ОРС/ИАККЬ, а прогрессировать функциональных нарушений ассоциируется с повышением концентрации ЯАМКЬ (табл. 9).

Таблица 9 - Показатели регуляторов остеоклаетогенеза в зависимости от индекса BASFI (М±ш)

Индекс BASFI, баллы Показатели регуляторов остеоклаетогенеза

OPG (пмоль/л) RANKL (пмоль/л) Отношение OPG/RANKL

< 4,0 (А) (п=12) 4,21±0,21 0,22±0,03 19,13±2,24

р (гр. vs контр.) р<0,001 р=0,803 р<0,001

>4,0 (Б) (п=28) 3,97±0,19 0,29±0,02 13,68±4,73

р (гр. vs контр.) р<0,001 р=0,262 р=0,564

р (гр. А vs гр. Б) р=0,422 р=0,442 р=0,046

Контрольная группа 2,75±0,19 0,27±0,09 10,18±0,83

Установлено, что наибольшие показатели уровня ОРО и отношения ОРв/ ЯАЫКЬ отмечены у больных АС с 1-Й ФК. Увеличение ФК сопровождается повышением концентрации ЯАМКЬ, однако изменения носили недостоверный характер (табл. 10).

Таблица 10 — Показатели регуляторов остеокластогенеза в зависимости от ФК (М±т)

Функциональный класс Показатели регуляторов остеокластогенеза

OPG (пмоль/л) RANKL (пмоль/л) Отношение OPG/RANKL

1-П (А) (п=11) 4,25±0,20 0,21 ±0,03 20,20±9,5

р (гр. УЭ контр.) р<0,001 р=0,5147 р<0,001

Ш-1У (Б) (п=29) 3,86±0,22 0,29±0Д 1 13,31±106

р (гр. У5 контр.) р<0,007 р=0,5085 р=0,451

р (гр. А уб гр. Б) р=0,1937 р=0,9447 р<0,001

Контрольная группа 2,75±0,19 0,27±0,09 10,18±0,83

Таким образом, у больных АС мы отметили значительное повышение уровня основного блокатора остеокластогенеза ОРО и отношения ОРО/ЯАЫКЬ что, вероятно, может быть обусловлено тем, что подавляющее большинство больных АС имели III—IV рентгенологическую стадию спондилита и множественные син-десмофиты. Данные изменения, вероятно, носят компенсаторный характер в ответ на усиление костной резорбции.

Влияние противовоспалительной терапии на МПК у больных АС

Для оценки влияния противовоспалительной терапии на МПК было проведено 3-летнее проспективное исследование. Все мужчины были рандомизированы в две группы в зависимости от варианта базисной терапии: группа 1 (п=29) — больные, получавшие комбинированную терапию инфликсимабом и НПВП; группа 2 (п=43) — пациенты с монотерапией НПВП в стандартных дозах. Группы больных были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. Денситометрическое обследование проводилось каждые 12 месяцев в течение 3 лет. Клиническая характеристика больных АС представлена в таблице 11.

Динамика показателей МПК и г-критерия на фоне терапии инфликсимабом и НПВП

Установлено, что при включении пациентов в исследование в обеих группах больных отмечалось снижение показателей МПК и г-критерия. В группе больных, получавших терапию инфликсимабом, МПК составила 0,862±0,14 г/см2, г-крите-рий - -1,51±0,11 БО, в группе пациентов, получавших НПВП, - 0,852±0,16 г/см2 и -1,61±0,12 БО (р>0,05 и р>0,05 соответственно).

Через год терапии статистически значимых различий уровня МПК и г-крите-рия в шейке бедра относительно исходных данных не выявлено как в группе больных, получавших терапию инфликсимабом, так и в группе пациентов с терапией НПВП (МПК пациентов группы 1 -0,885±0,19 г/см2, г-критерий--1,48+0,09 БЭ, МПК больных группы 2 - 0,844±0,1б г/см2, г-критерий -1,68±0,04 ЭЭ, р>0,05 и р>0,05 соответственно). Уровень МПК и значения г-критерия в исследуемых группах больных статистически значимо не различались.

Таблица 11 - Клиническая характеристика больных АС

Показатель Группа 1 Группа 2 Р

абс. % абс. %

Давность заболевания, годы <1 0 0

5 17,2 1 2,32 >0,05

5-9 14 48,3 26 60,5 >0,05

>10 10 34,5 16 37,2 >0,05

Форма заболевания Аксиальная 14 48,3 30 69,8 >0,05

Периферическая 15 51,7 13 30,2 >0,05

Внепозвоночные проявления Поражение т/б суставов клинически, п 23 79,3 21 48,8 >0,05

Периферический артрит (кроме коксита), п: 15 51,7 13 30,2 >0,05

Энтезиты, п: 18 62,0 30 69,7 >0,05

Внескелетные проявления Увеит, п 5 17,2 4 9,3 >0,05

Иридоциклит п 1 3,4 1 2,3 >0,05

Кардит, п 3 10,3 4 9,3 >0,05

IgA-нефропатия, п 2 6,9 0 >0,05

ВЗК, п 0 1 2,3 >0,05

Псориаз, п 2 6,9 2 4,6 >0,05

Иммунологическая характеристика НЬА-В27-негативные, п 2 6,9 4 9,3 >0,05

НЬА-В27-позитивные, п 20 68,9 25 58,1 >0,05

Активность болезни по индексу BASDAI BASDAI < 4,0 5 17,2 И 25,5 >0,05

BASDAI >4,0 24 82,7 32 74,4 >0,05

Рентгенологическая стадия сакроилеита II 4 13,8 10 23,2 >0,05

III 10 34,5 12 27,9 >0,05

IV 15 51,7 21 48,8 >0,05

Функциональные нарушения по индексу BASFI BASFI <4,0 9 31,0 14 32,5 >0,05

BASFI >4,0 20 68,9 29 67,4 >0,05

Через два года терапии достоверных различий показателя МПК и значения г-критерия в шейке бедра относительно исходных данных не выявлено. В группе больных, получавших терапию инфликсимабом, определялась тенденция к стабилизации показателей МПК, в то время как в группе пациентов с терапией НПВП МПК шейки бедра снижалась, однако изменения носили недостоверный характер.

Через три года на фоне терапии инфликсимабом отмечено достоверное повышение денситометрических показателей относительно исходных данных (МПК исходно - 0,862±0,14 г/см2, через 36 месяцев - 946,02±0,1 г/см2 р<0,05), в отличие от пациентов с монотерапией НПВП, у которых достоверных изменений изучае-18

мых параметров в динамике не выявлено (МПК исходно составила 0,852±0,14 г/ см2, через 36 месяцев-0,836±0,16 г/см2 р>0,05).

При сравнительном анализе денситометрических показателей двух групп больных АС через три года терапии установлено, что в группе больных, получавших инфликсимаб, МПК и г-критерий оказались статистически значимо выше соответствующих показателей группы пациентов с терапией НПВП (МПК группы 1 - 0,936±0,12 г/см2 и г-критерий - -1,30±0,04 БИ, МПК группы 2 - 0,836±0,17 г/ см2, г-критерий -1,68±0,06 ББ, р<0,05 и р<0,05 соответственно) (рис. 5).

" Инфликсимаб -НПВП

Рисунок 5 - Динамика МПК шейки бедра на фоне терапии инфликсимабом и НПВП

В поясничном отделе позвоночника отмечена стабилизация показателей МПК и г-критерия как в группе больных, получавших терапию инфликсимабом, так и в группе пациентов с монотерапией НПВП (рис. 6).

* Инфликсимаб НПВП

Рисунок 6 - Динамика МПК в поясничном отделе позвоночника на фоне терапии инфликсимабом и НПВП

В группе 1 показатели МПК до начала лечения составили 0,820± 0,14 г/см2, через три года- 1,003±0,10 г/см2 (р<0,05), 2-критерий--1,41±0,11 БЭ и -0,98±0,04 соответственно (р<0,05). В группе 2 показатели МПК до начала лечения составили 0,869±0,16 г/см2, через три года - 1,103±0,10 г/см2 (р<0,05), г-критерий —1,51±0,12 БО и -1,01±0,04 ББ соответственно (р<0,05).

Результаты проведенного исследования продемонстрировали отсутствие негативного влияния противовоспалительной терапии на МПК. На фоне терапии ин-фликсимабом отмечена достоверная положительная динамика МПК как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.

ВЫВОДЫ

1. Снижение минеральной плотности кости выявлено у 43,0 % больных ан-килозирующим спондилитом (г-критерий - -2,19±0,1150). Показатели минеральной плотности кости у больных анкилозирующим спондилитом мужского пола статистически значимо ниже аналогичных показателей у мужчин без анкилозиру-ющего спондилита.

2. Выявлена взаимосвязь снижения минеральной плотности кости в шейке бедра у мужчин с анкилозирующим спондилитом с наличием внескелетных проявлений, функциональным классом и повышения минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника с длительностью заболевания, рентгенологической стадией сакроилеита.

3. У мужчин с анкилозирующим спондилитом выявлен дисбаланс в системе ОРО/ЯАЫКЬ, проявляющийся повышением уровня блокатора остеокластогене-за - ОРО и отношения ОРС/ЯАМКЬ, данные изменения, вероятно, могут носить компенсаторный характер в ответ на незначительное увеличение уровня ИАЫКЬ, что является причиной активации процессов остеокластогенеза и, как следствие, усиления костной потери.

4. Противовоспалительная терапия анкилозирующего спондилита не оказывает негативного влияния на минеральную плотность кости. Терапия ин-фликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом в течение 36 месяцев сопровождается достоверной положительной динамикой денситометрических показателей как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики остеопенического синдрома у мужчин с АС необходимо проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для оценки состояния МПК в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника.

2. Для оценки обменных процессов в костной ткани целесообразно проведение исследования регуляторов остеокластогенеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Раскина, Т.А. Влияние инфликсимаба на качество жизни больных анкилозирующим спондилоартритом по данным опросника ЕС2-5Б / Т.А. Раскина,

O.A. Пирогова, Ж.А. Пивоварова // Медицина в Кузбассе. - 2013. Т. XII, № 1. -С. 17-22.

2. Раскина, Т.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова //Остеопороз и остеопатии. — 2014. — № 1. —С. 13—16.

3. Раскина, Т.А. Минеральная плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом при различных клинических вариантах / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова // Сибирский медицинский журнал. - 2014. — № 2. - С. 45-48.

Статьи в журналах

4. Раскина, Т.А. Влияние инфликсимаба на качество жизни пациентов с анкилозирующим спондилитом по данным опросника SF-36 / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова, Ж.А. Пивоварова // Современная ревматология. - 2013. - № 3. - С. 47-50.

5. Раскина, Т.А. Боль-основной компонент качества жизни больных анкилозирующим спондилитом и возможности ее купирования / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова, М.В. Летаева// Современная ревматология. -2013.-№ 3. - С. 53-57.

6. Раскина, Т.А. Эффективность и безопасность мелоксикама (Мовалис) в лечении ревматических заболеваний / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова // Современная ревматология. - 2012. - № 2. - С. 99-102.

Материалы конференций

7. Эффективность терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова, Ж.А. Пивоварова, О.В. Зобнина // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. -М., 2012.-С. 180.

8. Влияние терапии инфликсимабом на качество жизни больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, O.A. Пирогова, Ж.А. Пивоварова, М.В. Королева, Ю.В. Аверкиева // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. — М., — 2012. — С. 180.

9. Raskina, Т.А. Bone mineral density dependence of the males with ankylosing spondylitis activity: Постерный доклад / Т.А. Raskina, O.A. Pirogova, G.A. Pivo-varova// 15th APLAR Congress in Jordan, 10-14 September 2012. International Journal of Rheumatic Diseases 2012; 15 (Suppll): 87.

10. Эффективность терапии инфликсимабом у больных анкилозирующим спондилитом / O.A. Пирогова, Ж.А. Пивоварова, М.В. Королева, Ю.В. Аверкиева // Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов. - Алматы (Казахстан), 2012. -С. 80.

11. Пирогова, O.A. Качество жизни в зависимости от активности анкилози-рующего спондилита у мужчин / O.A. Пирогова, Ж.А. Пивоварова// Доклад и публикация Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии». — Кемерово, 2012. — С. 145.

12. Раскина, Т.А. Минеральная плотность кости в зависимости от рентгенологической стадии анкилозирующего спондилита у мужчин / Т.А. Раскина,

О.А. Пирогова // Тезисы VI съезда ревматологов России. - М., 2013. - С. 119— 120.

13. Раскина, Т.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова // Тезисы VI съезда ревматологов России. — М., 2013. — С. 12В.

14. Раскина, Т.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова // Доклад и публикация Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии». — Кемерово, 2013.-С. 156.

15. Раскина, Т.А. Качество жизни больных анкилозирующим спондилоар-тритом на фоне терапии инфликсимабом / Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, Ж.А. Пи-воварова// XX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. - М., 2013. - С. 134.

16. Raskina, Т.А. The mineral density of the bone depending on ankylosing spondylitis form in men: Постерный доклад: P468 / Т.А. Raskina, О.А. Pirogova // WCOIOF-ESCEO 2014.

17. Raskina, T.A. Bone mineral density depending on the activity of ankylosing spondylitis in men / T.A. Raskina, O.A. Pirogova // Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2014. Публикация: EULAR14-SCIE-4162.

18. Пирогова, О.А. Влияние терапии инфликсимабом на минеральную плотность кости у больных анкилозирующим спондилитом // Доклад и публикация Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии». — Кемерово, 2014. — С. 136.

19. Минеральная плотность костной ткани в зависимости от внепозвоноч-ных проявлений анкилозирующего спондилита // Т.А. Раскина, О.А. Пирогова, О.С. Малышенко, В.Б. Фанасков // Тезисы II Евразийского конгресса ревматологов. -М., 2014.-С. 101.

20. Раскина, Т.А. Минеральная плотность кости в зависимости от рентгенологической стадии анкилозирующего спондилита у мужчин // Т.А. Раскина, О.А. Пирогова / Дни ревматологии. — СПб., 2014. — С. 44.

21. Raskina, Т.А. The system status osteoclastogenesis in men with ankylosing spondylitis: Постерный доклад: P589 / T.A. Raskina, O.A. Pirogova // WCOIOF-ESCEO 2015.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - анкилозирующим спондилит

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

МРТ - магнитно-резонансная томография

МПК — минеральная плотность кости

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОП - остеопороз

ОПе — остеопения

OPG - остеопротегерин

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ФР — фактор риска

ЧРШ - числовая ранговая шкала

ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis international Society) - международное общество по изучению спондилоартритов

ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) - счет активности ан-килозирующего спондилита (АС)

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) - индекс активности AC

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) - функциональный индекс AC

DEXA - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия EULAR (European League Against Rheumatism) - Европейская антиревматическая лига

HLA (Human Leucocyte Antigen) — главный комплекс гистосовместимости человека

Подписано в печать 15.04.2015. Формат 60х84'/1б. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 93

Адрес издательства и типографии «АИ «Кузбассвузиздаг»: 650099, г. Кемерово, пр. Советский, 60Б. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: 58293469@mail.ru, vuzizdat@gmail.com