Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностические и терапевтические аспекты пневмокониозов от воздействия фиброгенной минеральной пыли

На правах рукописи

ШАРДИНА

Лариса Анатольевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИБРОГЕННОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЫЛИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор О.И. Гоголева доктор медицинских наук, профессор A.M. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук П.Н. Варламов,

кандидат медицинских наук, главный профпатолог муниципального управления здравоохранения администрации г. Перми О.В. Заградская.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кировская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « »_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 084.09.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации на протяжении многих десятилетий пневмокониозы по распространенности и тяжести клинических проявлений занимают одно из ведущих мест среди профессиональных заболеваний (Измеров Н.Ф. 2001; Вознесенский Н.К., 2000; Малютина Н.Н., 2004, Любченко П.Н., 2004; Bhisey ЯА, 1999). Несмотря на систематически проводимые и законодательно регламентированные периодические медицинские осмотры рабочих вредных условий труда, раннее выявление профессиональных пневмофиброзов остается серьезной диагностической проблемой, что связано с изменением течения пневмокониозов в современных условиях труда (Любченко П.П. и соавт., 2004). В настоящее время требуются новые инструментальные методы исследования и новые парадигмы мышления для выявления, лечения и предупреждения пылевых заболеваний легких.

В результате научно-технического прогресса последних десятилетий в традиционной рентгенологии появился широкий спектр

рентгенодиагностического оборудования, с помощью которого можно получать не только различные виды аналогового (рентгенография, рентгеноскопия) но и цифрового изображения (цифровая флюорография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) высокого разрешения). Возможность использования и информативность данных методов медицинской визуализации в профпатологии респираторной системы требует всестороннего изучения.

Необратимость пневмокониотических изменений в легких, наклонность процесса к прогрессированию, инвалидизация рабочих и потеря ими профессиональной трудоспособности, определяют актуальность расширения сферы терапевтических мероприятий, воздействующих на функциональные расстройства респираторной системы при данной патологии.

Известно, что в современной фармакотерапии хронического обструктивного бронхита наряду с основными лекарственными средствами (симпатомиметиками, М-холинолитиками, метилксантинами, глюкокортикостероидами, муколитиками, антибиотиками) важное место занимает фенспирид (эреспал) (Безлепко А.В.,

2001, 2002; Жданов В.Ф., 2002; Очаренко СИ., 2001; Cote T.R., 1993; Giacchero G., 1982идр.).

Учитывая важную патогенетическую роль асептического воспаления в формировании кониотического пневмофиброза и снижения антиинфекционной защиты бронхолегочной системы, актуальным является изучение эффективности применения эреспала при пневмокониозах, в клинико-функциональную характеристику которых входит бронхит.

Цель и задачи работы. Настоящая работа - изучение клинико -функциональных и рентгенологических особенностей пневмокониозов от воздействия высокофиброгенной минеральной пыли в современных условиях и оценка эффективности эреспала в коррекции вентиляционных нарушений возникающих у больных пневмокониозами.

Цель исследования конкретизирована следующими задачами:

1. Изучить клинико-функциональные особенности пневмокониозов от воздействия высокофиброгенной минеральной пыли в Пермском регионе;

2. Изучить структурно-морфологические проявления пневмокониозов от воздействия минеральной пыли;

3. Провести сравнительную оценку информативности аналоговых и цифровых методик в рентгенологическом исследовании пневмокониозов;

4. Оценить клиническую эффективность применения эреспала в комплексном лечении больных пневмокониозами;

Научная новизна работы. Впервые определены клинико-функциональные особенности течения пневмокониозов в Пермском регионе в современных условиях труда. Получены новые данные о сроках развития, прогрессировании клинико-рентгенологических изменений, состоянии общей трудоспособности у больных, страдающих силикозом и антрако-силикозом.

Установлены новые сведения об информативности аналоговых и цифровых методов в рентгенодиагностике пневмокониозов. Проведена сравнительная характеристик аналоговых рентгенологических показателей пневмокониозов, протекающих в настоящее время, по сравнению с таковыми, описанными в литературе 20-30 лет назад. Выделены основные РКТ — симптомы,

характеризующие структурно-морфологические изменения в легких у больных пневмокониозами I и II стадии, а использование радионуклидного перфузионного сканирования легких позволило получить сведения о микроциркуляции малого круга кровообращения. Показаны технические недостатки на этапе цифровой флюорографии, выполненной на цифровой рентгеновской установки (ЦРУ) «Сибирь - Н», в диагностике пневмокониозов.

Уточнены некоторые дифференцированные подходы к терапии пневмокониозов. Впервые проведена оценка клинической эффективности применения эреспала в комплексном лечении больных пневмокониозами.

Практическая значимость работы.

Результаты работы обозначили комплекс необходимых инструментально-лабораторных исследований в диагностике ранних стадий пневмокониозов от воздействия высокофиброгенной минеральной пыли, позволяющих прогнозировать течение патологии, решать вопросы экспертизы трудоспособности и осуществлять профессиональный отбор. Определены информативные рентгенологические симптомы пневмокониозов в современных условиях при использовании аналоговых и цифровых методах исследования. Разработаны показания для назначения эреспала в комплексном лечении больных пневмокониозами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными особенностями пневмокониозов от воздействия высокофиброгенной минеральной пыли в Пермском регионе в современных условиях труда являются: благоприятное течение, длительное сохранение общей трудоспособности, отсутствие существенного прогрессирования клинико-рентгенологических изменений у больных на протяжении 10-15 лет, значительная частота регистрации бронхитического синдрома.

2. Изменение условий труда способствует развитию преимущественно интерстициальной формы профессионального пневмофиброза, что существенно затрудняет диагностику по обзорным рентгенограммам и требует проведения РКТ высокого разрешения.

3. Применение цифровой флюорографии является перспективным направлением в диагностике пневмокониозов.

4. Введение в комплексную терапию больных пневмокониозами эреспала требует индивидуального подхода.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на 11 и 12 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002); Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург. 2004); научной сессии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России» (Пермь-Ижевск, 2004).

Результаты работы опубликованы в 7 печатных работах.

Структура и объем диссертации: введение, обзор литературы, описание объема наблюдений, материалов и методов исследования, схемы лечения, результаты, обсуждения, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 147 отечественных и 95 зарубежных работ. В диссертации 7 таблиц, 19 рисунков. Общий ее объем 122 с, включая 23 с. библиографии.

ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 60 больных силикозом и антрако-силикозом, шахтеров Кизеловского угольного бассейна, в профессиях: проходчики, забойщики, горнорабочие очистного забоя в возрасте от 37 до 60 лет. В группу контроля вошли 30 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста, не подвергавшихся воздействию вредных производственных факторов.

Клиническое исследование проводилось по специально разработанной индивидуальной карте больного, включающей в себя:

I. Сбор профессионального анамнеза с уточнением документального стажа работы, изучение истории развития заболевания, объективного обследования больного.

II. Выраженность одышки, кашля, продукции мокроты оценивали по бальной системе шкалы симптомов больных хроническим бронхитом (Безлепко A.B.,2001,Borg.G., 1982).

III. Общеклинические анализы крови, мочи, мокроты, биохимические анализы крови выполнялись по общепринятым методикам. Газовый состав крови определяли с помощью автоматического газоанализатора «Cyiron Diagnostics Corporation, East Walpole, MA»

ГУ.Оценку функционального состояния кардио-респираторной системы проводили на основании результатов инструментальных методов, включающих в себя:

- регистрацию 12 стандартных отведений ЭКГ;

- ультразвукового исследования сердца с помощью эхокардиографа «Aloka 55-118» (Japan); определяли размеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), легочной артерии, аорты. При исследовании левого желудочка (ЛЖ) измеряли толщину задней стенки (толщина ЗСЛЖ) и толщину межжелудочковой перегородки (толщина МЖП) в период диастолы, конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР). Для левого желудочка были рассчитаны конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем, ударный индекс, фракция укорочения, фракция выброса; рассчитывали систолическое давление в правом желудочке (СД пж) и правом предсердии (СД пп), легочной артерии (ЛА), определяли интеграл линейной скорости кровотока (VTI) в легочной артерии.

V. Оценка исследования функции внешнего дыхания проводилась путем анализа кривой поток-объем-время на компьютерном спироанализаторе «ST-300» (Fukuda Sangoe, Japan). Спирометрия анализировалась по следующим показателям: скорость выдоха при 25 % оставшегося объема (FEF 2s); скорость выдоха при 50 % оставшегося объема (FEF5o); скорость выдоха при 75 % оставшегося объема (FEF75); среднеэкспираторная скорость при 75-85 %

оставшегося объема FEF (FEF75-85); время форсированного выдоха (FET); объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEVi); объем форсированного выдоха за 3 секунды (FEV3); объем форсированного выдоха за 5 секунд (FEVi); форсированная жизненная емкость (FVC); минутный объем вентиляции (MW); PEF - максимальная скорость выдоха; жизненная емкость (VC).

VI. Состояние трахеобронхиального дерева оценивали при помощи фибробронхоскопа "Olympus BF ХТ-40";

VII. Структурно-функциональную оценку респираторной системы проводили с помощью лучевых методов: а) анализа изображений обзорной передней и дополнительных боковых рентгенограмм органов грудной клетки; б) цифрового рентгенографического исследования в прямой проекции в состоянии вдоха (при напряжении на рентгеновской трубке 65 - 70 кВ и токе 15 - 20 м) с помощью ЦРУ «Сибирь-Н»(13); в) рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) высокого разрешения (high - resolution CT) на аппарате Philips-CT AURA со следующим техническим протоколом исследования: коллимация 1,0 - 1,5 мм; шаг между слоями 2 мм, поле зрения 40 см; кВ/мА как при стандартной РКТ или повышенное, в особенности при исследовании плотных пациентов; математический алгоритм реконструкции; время сканирования не более 2-3 с; возможные окна - 850/900 HU - для диагностики эмфиземы, +35-500 HU - для визуализации средостения, - 600/1500 HU для исследования плевры и легочного интерстиция; в) перфузионной сцинтиграфии легких с микроагрегатом альбумина человеческой сыворотки с диаметром частиц более 10 микрон или микросферами альбумина, меченными Тс

Клиническое изучение лекарственных средств было проведено в соответствии с основными международными правилами GCP, предъявляемыми к контролируемым исследованиям. Соблюдались строгие принципы отбора пациентов согласно критериев включения/исключения, что предполагало проведение диагностических исследований.

Методом случайной выборки все наблюдаемые больные пневмокониозами были разделены на 2 группы. В 1-й группе (основной группе) наряду с бронхолитической терапией (холинолитики - ипратропиум бромид в

дозированном аэрозоле, максимально до 8 доз в сутки; pj - агонисты - беротек, максимально до 6 доз/сутки; метилксантины - теопэк 600 мг/сутки); муколитической терапией (бромгексина гидрохлорид 24 мг/сутки) назначался эреспал в дозе 240 мг/сутки. Во 2-й подгруппе (сравнения) проводилась только бронхолитическая терапия ипратропиумом бромидом, беротеком, теопэком в аналогичных дозах. Исследования проводились до и после лечения.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на персональной ЭВМ - IBM НС/AT по программе Statgraphics - Plus - Untitled -Statfolio.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наибольшее количество больных с пневмокониозами зарегистрировано в городах — Губаха, Кизел, Гремячинск (Пермский край, Россия), формирующих регион Кизеловского угольного бассейна. Проходчики, забойщики, горнорабочие очистного забоя подвергались воздействию пыли в концентрациях, превышающих ПДК более чем в 100 раз (рис. 1). При ретроспективном изучении структуры профзаболеваемости у шахтеров Кизеловского угольного бассейна за последние 15 лет установлено: стаж работы до выявления пневмокониоза составил в среднем 19,8±4,2 года. Несмотря на тяжелые условия труда, этот показатель в 7 - 10 раз превышает средние сроки развития пневмокониозов, зарегистрированные в 70-е годы в СССР (Зислин Д.М., 1970).

Течение и частота развития осложнений пневмокониозов в настоящее время существенно отличаются от таковых показателей на период 60-80 годов прошлого столетия. Преимущественно медленно-прогрессирующее течение в современных условиях наблюдается в среднем в 89 % случаев, позднее развитие -в среднем в 11% случаев, в то время как в 70 - 80 годы в СССР медленно-прогрессирующее течение регистрировалось в среднем в 21 % случаев, позднее развитие - в среднем в 15 % (61, 109). Не отмечено ни одного случая быстро-прогрессирующего и регрессирующего течения пневмокониоза, переход в III

13% Киэеловские угли

ЕЗ кремнезем

□ пирит

В свободная двуокись

кремния

^^ N^^^^Y/15% ■ колчеданная сера

^^^^^^^ 3% □ уголь

Порода 2% 49%/ Жш \

0 песчаники

□ алевролиты

y/yj ■ аргиллиты

---------- □ глинистоугольные сланцы

Рис. 1. Химический состав угольно-породной пыли, воздействующей на горнорабочего, в шахтах Кизеловского бассейна.

стадию заболевания, часто наблюдавшихся 20-30 лет назад (Зислин ДМ., 1970; Монаенкова А.М. и соавт., 1982).

В клинике пневмокониоза установлена существенная частота симптомокомплекса (в среднем до 56 % случаев) бронхита и эмфиземы легких, что значительно отличается от аналогичного показателя в клинике пневмокониоза 20-30 лет назад.

Наиболее частое осложнение пневмокониоза - туберкулез в современных условиях труда регистрируется при I стадии в среднем в 17 % случаев, при II стадии — в среднем в 31 % случаев, что существенно ниже (в среднем в 1,6 раз и 2,1 раза соответственно), чем в сравниваемый нами период времени (Движков П.П, 1965; Зислин Д.М., 1970; Монаенкова А.М. и соавт., 1982).

Все наблюдаемые нами больные пневмокониозами предъявляли жалобы на кашель со слизистой мокротой в небольшом количестве, боли в грудной клетке, одышку, интенсивность которых не зависели от стадии, формы пневмокониоза.

Клинические симптомы кашель и выделение мокроты в среднем составили 2,31+0,29 балла; 1,68+0,21 балла соответственно.

Отмечено усиление одышки при прогрессировании пневмофиброза (р < 0,001) и нарастании бронхообструкции. Установлено высокая степень обратной корреляции между показателями ЕЕУ и выраженностью одышки (г = - 0,81; г = -0,86; г = - 0,79 соответственно; р< 0,001).

Обструкция бронхов клинически проявлялась экспираторной одышкой (97%); значительным количеством рассеянных преимущественно сухих свистящих хрипов на выдохе (70 %), приступообразным кашлем (73 %), приступами удушья (7 %). ,

Установлено, что нарушения вентиляционной функции легких у больных пневмокониозами обусловлены смешанными нарушениями — как рестриктивными, так и обструктивными. Однако обструктивные нарушения вентиляции легких у пациентов наблюдаемых групп при I и II стадии пневмокониозов преобладали: относительные показатели РЕБ (р<0,001); ЕЕУ/УС (р<0,01); ЕЕУ,/РУС (р<0,05); ЕЕУ75/УС (р<0,01); РЕУ75/РУС (р<0,05); существенно падали.

Средние показатели УС у больных пневмокониозами I стадии оставались в основном в пределах физиологических норм, у больных II стадией достоверно снижались (р<0,05). Значения БУС и показатели ЕЕУ уменьшались в среднем в 1,2 раза и 1,4 раза у больных пневмокониозами II стадии по сравнению с таковыми значениями у лиц группы контроля, что свидетельствует о длительной компенсации функции внешнего дыхания у данного контингента больных.

При оценке состояния правого желудочка сердца, ствола легочной артерии, функции правых и левых отделов сердца установлено, что отклонение средних Эхо-КГ показателей у больных пневмокониозами достоверно не превышает таковые показатели группы здоровья, кроме увеличения относительных и абсолютных размеров правого желудочка (р < 0,05).

У 6 больных пневмокониозами (10 % обследованных) со средне-тяжелой степенью бронхита при проведении двумерной эхокардиографии и исследовании в М-модальном режиме наблюдались четкие признаки легочной гипертензии:

уменьшение или полное отсутствие предсердной волны клапана легочной артерии, систолическое перекрытие клапана легочной артерии, дающее W -образную форму систолического потока а. рШшопаШ. Наблюдалось увеличение размеров правого желудочка, дилатация полости правого желудочка, трикуспидальная регургитация I степени. Показатели УП составили в среднем 14,0±0Д1 см/с, градиент давления в правом желудочке и легочной артерии остался не измененным. Систолическое давление в правом желудочке составило в среднем 27 мм рт. ст. (рис. 2).

У больных пневмокониозами, страдающих средне - тяжелой степенью бронхита были достоверно выше средние абсолютные и относительные значения размеров ЛП (р<0,01), ЛЖД (р<0,001); ЛЖс (р<0,001), КДО ЛЖ (р<0,001), КСО ЛЖ (р<0,05), ЗСЛЖ (р<0,05), МЖП (р<0,05), аорты (р<0,001) и легочной артерии (р<0,001) по сравнению с аналогичными величинами у практически здоровых лиц.

Насосная функция ЛЖ, оцениваемая по степени укорочения ЛЖ в систолу, ударному индексу и фракции выброса ЛЖ, у всех обследованных пациентов и здоровых лиц соответствовала нормальным физиологическим величинам.

Параметры правого желудочка находись в тесной и умеренной корреляционной связи с показателями ЭКГ: амплитудой зубца Я в отведении яУЯ (г=0,61; р<0,001); амплитудой зубца Р во II стандартном отведении (г=0,51; р<0,01); амплитудой зубца Я в грудном отведении VI (г=0,39; р <0,05).

С момента классического описания рентгенологических признаков пневмокониозов прошло около 40 лет (Молоканов К.П., 1956). За прошедшее время существенно улучшились условия труда, изменились принципы профессионального отбора, динамического наблюдения за работающими в контакте с производственной пылью, подходы к ранней диагностике пневмокониозов. При малосимптомном течение пневмокониозов, длительном сохранении профессиональной трудоспособности рентгенологические методы диагностики остаются основными критериями прижизненной постановки диагноза.

Установлено, что рентгенологическая картина аналоговых изображений у горнорабочих, страдающих пневмокониозами в последние годы стала более скудной, менее выраженной. Диагностируются в основном интерстициальные формы пневмокониозов с медленным прогрессированием в течение 10-15 лет. Отсутствуют опухолевидные формы силикоза, нет нарушения архитектоники легких, связанной с формированием крупноузлового фиброза, описанных в нашей стране у горнорабочих 40 лет назад (Молоканов К.П., 1956). В настоящее время у больных практически не встречаются резкие изменения легочного рисунка по типу мелких кольцевидных образований, расширения межреберных промежутков, ограничение дыхательных движений и нарушение всего акта дыхания. Отсутствуют признаки «обрубленности» корней легких, обызвествления лимфатических узлов и выраженных плевральных сращений.

В нашем исследовании на обзорных рентгенограммах при I стадии пневмокониоза наблюдались линейные затемнения неправильной формы, интерстициального типа (тонкие и средние линейные затемнения до 1,5 мм ширины и от 1,5 до 3 мм ширины) - у 88 % лиц. Малые линейные затемнения, отражающие перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз, имели мелкосетчатый, ячеистый и тяжисто-ячеистый характер с преимущественным

расположением в средних и нижних зонах легких у всех больных. У всех больных пневмокониозами количество малых теней на 1 см2 характеризовалась как 1 и 2 категории. Расширение корней наблюдалось у 95 % больных, а неоднородность их структуры - у 76 % пациентов. У 15 % обследованных на обзорных рентгенограммах регистрировались дополнительные

рентгенологические признаки пневмокониозов - обызвествление лимфатических узлов, наличие плевральных утолщений, эмфиземы легких. Малые затемнения; округлые, узелковоподобного типа (от 1,5 до 3 мм в диаметре), имеющие четкие контуры, среднюю интенсивность, мономорфный диффузный характер с преимущественным расположением в нижних и средних зонах, диагностированы у 62 % больных. Наши результаты согласуются с исследованиями других авторов (Соколик Л.И. и соавт., 1990).

Внедрение метода РКТ высокого разрешения позволило расширить диагностические возможности в выявлении рентгеноморфологических изменений легочной паренхимы на уровне легочного ацинуса и легочной дольки. А именно, удалось выявить изменение интерстиция у 100 % больных (рис. 3, 4). Характерным РКТ - диагностическим признаком пневмокониоза у обследованных больных явилось утолщение всех структур легочного интерстиция (перибронхиального, периваскулярного, перилобулярного). Наиболее отчетливо указанные изменения выявлялись в нижних, средних отделах легких. Утолщение, уплотнение стенок мелких внутридольковых артерий и бронхов сопровождались появлением множества однотипных, мономорфных гранулом в строме легких. Междольковые и внутридольковые перегородки легких равномерно утолщались и отображались в виде многочисленных полигональных структур. Это приводило к появлению мелкоячеистой деформации легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах.

Использование РКТ позволило более детально оценить выраженность эмфиземы легких, локализацию, распространенность буллезных изменений в легких соотношение их с плевральной поверхностью. Буллы преимущественно располагались в области верхушек легких, субплеврально, в базальных сегментах нижних долей. РКТ - семиотика буллезных изменений не представляла

Рис. 3. Больной А. Пневмокониоз I узелковая форма. Буллезная эмфизема.

Рис. 4. Больной В. Диагноз: силикоз П стадии. РКТ на уровне верхних зон обоих легких наличие однотипных, мономорфных узелков и эмфизематозных булл, расположенных субплеврально.

трудностей, т. к. признаки булл выявлялись легко и четко. Плотность булл была ниже 900 Н, буллы были окружены тканью большей плотности. Размер булл варьировали от 3-11 мм. РКТ высокого разрешения выявило центрилобулярную эмфизему легких у 56 % обследованных.

Нами выявлены следующие рентгенологические симптомы при пневмоконизах: усиление и перестройка легочного рисунка по ячеистому типу с утолщением стенок междольковых перегородок; обеднение сосудистого рисунка в плащевидной зоне за счет уменьшения числа артериальных сосудов по периферии; мелкоочаговые образования; изменение мелких бронхов и бронхиол; эмфизематозно-булезные изменения в легочной ткани, информативность которых представлена на рис. 5.

Информативность РКТ

1

ИУтолщвнив междолмовых перегородок □ Изменение брошо» и бронхиол

В Обеднение сосудистого рисунка в ллащавых мнп ВЭкфкмттотобуллмшм изменения легочной ткаии ■Мелкоочаговые образования

Р

Рис. 5. Информативность выявления РКТ - признаков при пневмокониозе с бронхитическим синдромом.

Известно, что цифровая флюорография имеет ряд существенных преимуществ: низкие лучевые нагрузки на пациента, малая доза генерируемого излучения и ее компактность, интеграция в общую сеть для передачи, возможность архивирования. Однако использование ЦРУ «Сибирь - Н» в диагностике пневмокониозов в настоящее время пока не принесло ожидаемых результатов. На первом этапе обработки информации с помощью детекторов, работающих в режиме непосредственной связи с компьютером, возможно оценить структуры с низкой и высокой плотностью, отсутствие артефактов и искажения изображения. Визуализируются малые, округлые, однородные затемнения у 64% пациентов с пневмокониозами, линейные затемнения - у 87 % больных, изменение легочного рисунка - у всех пациентов, неоднородность структуры корней - у 84 %. Т.е. на экране монитора с помощью метода получения и обработки рентгеновского изображения, возможно оценить структуру легочных сосудов, бронхов, включая сегментарные, соединительно-тканные прослойки, корни легких и др.

На конечном этапе получения цифрового изображения, при оценке твердых копий необходимая информация для верификации пневмокониоза нивелируется, видоизменяется. Оценить изменение легочного рисунка, структуру корней при изображении на бумаге не представляется возможным.

Следовательно, в настоящее время при эксплуатации ЦРУ «Сибирь - Н» происходит потеря информации при распечатке на бумагу.

Таким образом, аналоговые и цифровые методы рентгенодиагностики являются взаимодополняющими на разных этапах обследования. Выявленные изменения на обзорных рентгенограммах и на экране монитора при выполнении цифровой флюорографии, позволяет детализировать РКТ.

Установлено, что комбинированное лечение эреспалом в 1-й группе (основной) пациентов показало клиническую эффективность к концу второй недели от начала лечения в среднем у 49 % больных, во 2-й группе (сравнения) пациентов - в среднем у 36 %. Снижение респираторных симптомов проявлялось в уменьшении клинических проявлений обструкции бронхов: снижении

количества рассеянных сухих хрипов, экспираторной одышки и приступообразного кашля, количества отделяемой мокроты.

После проведенного лечения у лиц 1-й группы получены статистически значимые отличия (по сравнению с базисными показателями) следующих спирометрических величин: у 17 % больных улучшились значения ^С - в среднем на 11 %; у 21 % пациентов выросли цифры РЕБ на 8 %; у 49 % больных возросли значения БЕ^; у 75 % больных увеличились цифры FEV3, БЕ\5> РЕР50, БЕ\75, FEV75.85 на 8 %; 13 %; 12 %; 18 %; 21 % соответственно, что свидетельствует о наилучшем эффекте эреспала при нарушении дистальной проходимости.

У 44 % лиц 2-й группы (сравнения) наблюдалась положительная динамика отдельных показателей функции внешнего дыхания: увеличились значения в среднем на 13,4 %; значения в среднем на 8,2 %; БЕ\/\С в среднем на 11,5 %; БЕБ 25 в среднем на 7 %; в среднем на 8 %, т.е. положительный

эффект наблюдался при преимущественном проксимальном типе обструкции бронхов.

При проведении данной работы ни один из пациентов основной или контрольной групп не выбыл из исследования, выраженных побочных явлений (тошнота, рвота, сонливость, возбуждение, тахикардия, зуд кожи, боли в желудке) в процессе лечения эреспалом нами не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях труда обследованного контингента в Пермском регионе пневмокониозы в большинстве случаев протекают с бронхитическим синдромом, с клинически выраженной обструктивной эмфиземой легких.

2. Тяжесть изменения функции внешнего дыхания у больных пневмокониозами определяется в значительной степени обструктивными нарушениями (падением значений РЕБ; БЕ\/Б\С; БЕ"\75/\С; БЕ"\75/Б\С). Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания (уменьшением величины \С) регистрируются лишь при выраженных пневмокониотических изменениях в легких.

3. Структурно - функциональная характеристика на обзорных рентгенограммах имеет основные рентгенологические параметры при I стадии: 2s/2s, ет; при II стадии: 3s2p/2slp, ет.

4. Изменения, выявленные на РКТ, при пневмокониозах характеризуются усилением и перестройкой легочного рисунка по ячеистому типу с утолщением стенок междольковых перегородок; обеднением сосудистого рисунка в плащевидной зоне за счет уменьшения числа артериальных сосудов по периферии; мелкоочаговыми образованиями; изменением мелких бронхов и бронхиол; эмфизематозно-булезными изменениями в легочной ткани.

5. Аналоговые и цифровые методы рентгенодиагностики являются взаимодополняющими на разных этапах обследования. Выявленные изменения на обзорных рентгенограммах и на экране монитора при выполнении цифровой флюорографии, позволяет детализировать РКТ.

6. Комплексное лечение с включением эреспала в дозе 240 мг/сутки у больных пневмокониозами, имеющих симптомокомплекс бронхита, показывает большую клинико-функциональную эффективность по сравнению с общепринятой терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении профотбора на периодических медицинских осмотрах рабочих, контактирующих с производственной пылью, целесообразно использование ЦРУ «Сибирь - Н», для оценки структуры легочного рисунка, бронхов, корней легких, выявления инфильтративных и очаговых изменений в легких за экраном монитора в режиме непосредственной связи с компьютером.

2. Для верификации первичного диагноза пневмокониоза необходимо проведение РКТ высокого разрешения.

Показания для назначения РКТ являются:

усиление и деформация легочного рисунка на обзорных рентгенограммах у рабочих, имеющих стаж работы в контакте с производственной пылью свыше 10 лег,

- развитие интерстициального пневмофиброза после прекращения контакта с пылью в течение 2-4 лет и более;

необходимость проведения дифференциальной диагностики пневмокониоза с интерстициальными болезнями легких (фиброзирующего альвеолита, саркоидоза, экзогенного аллергического альвеолита и др.); выявления осложнений пневмокониоза (пневмонии, бронхоэктазов, туберкулеза).

3. Для оптимизации лечения больных с пневмокониозами, в клинико-функциональную характеристику которых входит бронхит, возможно применение эреспала в дозе 240 мг/сутки.

4. При назначении эреспала необходимо учитывать степень бронхиальной обструкции. Наибольший эффект эреспал оказывает при снижении РЕБ, РБУ50,

РЕУ7,8,

Список публикаций по теме диссертации

1. Развитие поздних пневмокониозов у шахтеров Кизеловского угольного бассейна.//12 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2002. -С. 371. (Соавт. Бибарсова Н.И., Малютина Н.Н., Шардина Л.А., Тетерлева Н.С.).

2. Профессиональный рак легких у шахтеров Кизеловского угольного бассейнаУ/Там же. - С. 384. (Соавт. Шардина Л.А., Бибарсова Н.И., Малютина Н.Н., Сивинцева З.М., Фомина И.В.).

3. Возможности цифровой флюорографии в диагностике пневмокониозов.// Материалы научной сессии 2004 года. Пермь-Ижевск, 2004. - С. - 97 - 98. (Соавт. Шардина Л.А., Дмитриева A.M.).

4. Компьютерная диагностика пневмокониотических поражений у шахтеров Кизеловского угольного бассейнаУ/Достижения и перспективы современной лучевой диагностики. - М., 2004. - С 261. (Соавт. Шардина Л.А., Бибарсова ,Н.И., Дмитриева A.M., Сивинцева З.С.).

5. Компьютерная томография в диагностике силикоза. //11 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 134. (Соавт. Бибарсова Н.И., Гоголева О.И., Воробьев А.В., Малютина Н.Н. Фомина И.В., Заградская О.В.).

6. К вопросу о современных методах лучевой диагностики пневмокониозовУ/Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России. Екатеринбург, 2004. - С. 337 - 339 (Соавт. Гоголева О.И., Дмитриева А.М.).

7. Лучевая диагностика профессиональных диссеминированных процессов в легкихШермский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С. 42 - 45 (Соавт. Дмитриева A.M., Гоголева О.И.).

Список сокращений

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ЛА - легочная артерия

ЛЖд - левый желудочек в диастолу

ЛЖс - левый желудочек в систолу

ЛП - левое предсердие

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПЖ - правый желудочек

СД пж - систолическое давление в правом желудочке

СД пп - систолическое давление в правом предсердии

РКТ - рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения

ЦРУ - цифровая рентгеновская установка

ЭХО-КГ - эхокардиография

РЕР 25 - скорость выдоха при 25 % оставшегося объема

РЕР 50 скорость выдоха при 50 % оставшегося объема

РЕР 75 скорость выдоха при 75 % оставшегося объема

РЕТ - время форсированного выдоха

РЕУг объем форсированного выдоха за 1 секунду

РЕУ3- объем форсированного выдоха за 3 секунды

РЕУ5- объем форсированного выдоха за 5 секунд

РУС- форсированная жизненная емкость

MW - минутный объем вентиляции

РЕР - максимальная скорость выдоха

УТ1 - интеграл линейной скорости кровотока

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 25.05.2005. Набор компьютерный. Бумага ВХИ. Формат 60X90/16. Усл. печ. л. 1.25. Заказ № 681/2005. Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033