Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Состояние нейроэндокринной системы при пылевых заболеваниях легких

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

■-.о

4-Й Самарский государственный медицинский университет 3 а-

!Х1

л Ц'л^;

(г На правах рукописи

Вербовой Андрей Феликсович

УДК 616.24:612.43/45.

Состояние нейроэндокринной системы при пылевых заболеваниях легких.

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Самара -1996.

Работа выполнена на кафедре профессиональных болезней, клинической фармакологии л фармакотерапии Самарского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Косарев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Крюков, кандидат медицинских наук, доцент Н. П. Карханин.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

Защита состоится " 7 1 " ЦЛ'Куу^Г" ^ 1996 г. в.

" И" ^¿УЯ'З^Я' 1996 ,

часов на заседании диссертационного Совета Д.084.27.04 в Самарском государственном медицинском университете (Московское шоссе, 2 а). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета ( ул. Арцыбушев-ская, 171 ).

Автореферат разослан " $ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета профессор, доктор медицинских наук

Б. Л. Медников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Рост хронических неспецифических заболевании легких (ХНЗЛ) в последние десятилетия поставил их на одно из первых мест среди других актуальных проблем современной медицины (Чучалин

A.Г., 1995). Значительное место в структуре легочной патологии занимают профессиональные заболевания органов дыхания. Они являются наиболее частой формой профессиональной патологии, так как различные виды промышленных аэрозолей превалируют по распространенности над другими производственными вредностями (Ожиганова В.Н., Иванова И.С., 1990; Монаенкова A.M., Панкова В.В., Милишникова В.В., 1991). Высокую распространенность у лиц, контактирующих с пылью, получили хронический пылевой бронхит и пневмокониоз (Величковский Б.Т., 1995).

Вопросы патогенеза пылевого процесса в легких во многом остаются неясными, что ограничивает возможности адекватной терапии, ухудшает прогноз при этих заболеваниях (Данилов JI.H.. Лебедева Е.С., Окунева Н.Е. и др., 1993).

В последние годы получила распространение концепция, согласно которой легкие участвуют в поддержании метаболических процессов и иммунологического гомеостаза (Чучалин А.Г., 1986, 1991 ; Сыромятникова

B.Н., Гончарова В.А., 1993).

Появились новые представления о роли легочной паренхимы и отдельных структурных единиц в различных метаболических процессах организма. Установлено участие легких в регуляции обмена стероидов, простагландннов, кининов, системы ангиотензин - ренин. Патологические процессы в легочной ткани могут привести к изменению этих функций, что показано для ХНЗЛ (Жангелова М.Б., 1988 ; Гончарова В.А., Мамедов Д.Г., Доценко Е.К. и др., 1988 ; Ннзовцев В.П., Гельфер Л.Ф., Медников

Б. П., 1988 ; Таджиев Ф.С., 1990). Вместе с тем при пылевых заболеваниях легких эндокринная система остается практически неизученной.

Целыо настоящего исследования явилось изучение состояния нейроэндокринной системы при пылевых заболеваниях легких, ее роли в происхождении структурных и функциональных изменений легких при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите.

Основные задачи исследования.

1. Изучить систему тиротропин - щитовидная железа в базальных условиях и при проведении функциональной пробы с рифатироином у лиц с пылевой патологией легких.

2. Исследовать базальную и стимулированную секрецию пролактина. соматотропина для характеристики функции гипофиза у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом.

3. Изучить систему гипофиз - половые железы, кортикотропин -надпочечники в базальных условиях у лиц с пылевой патологией органов дыхания.

4. Сопоставить изменения в работе желез внутренней секреции с показателями функции внешнего дыхания, данными бронхоскопических и морфологических исследований.

Научная новизна. Впервые изучено функциональное состояние желез внутренней секреции при пылевой патологии органов дыхания. Определены особенности функционирования систем гипофиз -щитовидная железа, гипофиз - надпочечники, гипофиз - гонады при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите. Установлен характер изменений в системе гипофиз - щитовидная железа в ходе нагрузочного теста с рифатироином при этой патологии.

Впервые у больных пылевыми заболеваниями легких изучено базальное содержание пролактина и соматотропина и его изменения в ходе нагрузочной пробы с мегоклопрамидом.

Впервые установлено, что нарушения бронхиальной проходимости при пневмокониозе и пылевом бронхите сопровождается снижением функции щитовидной железы, происходит на фоне снижения содержания периферических половых гормонов. Изменения в системе кортикотропнн -кортизол расценены как проявление общего адаптационного синдрома.

Впервые установлено, что при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите изменение функции гипофиза и периферических эндокринных желез связано с нарушением гипоталамической регуляции.

Теоретическая, практическая значимость. Полученные результаты позволяют более полно охарактеризовать состояние ненроэндокринной системы при заболеваниях легких пылевой этиологии. Установленные изменения обосновывают рекомендации применения препаратов, нормализирующих обменные процессы в центральной нервной системе, при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите для предотвращения изменений в гипоталамической области, гипофизе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры профессиональных заболеваний, клинической фармакологии и фармакотерапии, включены в курс лекций по профессиональным болезням для студентов, слушателей факультета усовершенствования врачей Самарского государственного медицинского университета. Практические рекомендации используются в работе профцентров Самары, Ульяновска.

Апробация работы. Материалы работы докладывались и обсуждались на 4 и б Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994 ; Новосибирск, 1996), конференциях "Экология и здоровье человека" (Самара, 1994, 1995), итоговой годичной конференции Научно - исследовательского центра Самарского государственного медицинского университета (1996).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 101странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами. 23 рисунками. Работа состоит из оглавления, введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 162 библиографических названия ( 105 отечественных и 57 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

1. У рабочих, длительно контактирующих с пылыо, содержащей двуокись кремния от 10 до 98 %, возникают изменения в нейроэндокринной системе до развития рентгенологически определяемого фиброза легких.

2. Изменение функции гипофиза и периферических эндокринных желез у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом связано с нарушением гипоталамической регуляции, по - видимому, в результате усиления дофаминергического контроля.

3. Изменения системы кортикотропин - кортизол у больных с пылевой патологией легких позволяют рассматривать их как стереотипную неспецифическую реакцию организма на действие пыли или как общий адаптационный синдром по Селье.

4. Снижение функции щитовидной железы, а также снижение пролактина, соматотропина и периферических половых гормонов у больных с пылевыми заболеваниями легких ведут к нарушению анаболических процессов в организме, и, возможно, являются одним из механизмов развития бронхообструктивного синдрома, характерного для пневмоконкоза и хронического пылевого бронхита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целыо изучения нейроэндокршшой системы, ее возможной роли в происхождении структурных и функциональных изменений легких при пылевых заболеваниях органов дыхания в клинике Самарского областного профпатологического центра было обследовано 126 человек : 80 пациентов с пневмокониозом, 14 больных с хроническим пылевым бронхитом, у 32 человек, длительно контактировавших на производстве с высокими концентрациями кварцсодержащей пыли, не было явных клинических признаков пылевых заболеваний органов дыхания ( контактные ). Данные о среднем стаже работы и возрасте больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Нозологическая характеристика обследуемых_

Группа Группы Возраст Стаж Число обследуемых

обследованных работы М Ж

1 Контактные 40,40±1,65 14,39±1,11 17 15

2 Пневмокониоз 48,64±| ,05 18,13+0,97 70 10

3 Хронический гЛллевой бронхит 49,07±2,17 18,00+2,29 10 4

4 Контрольная 45,93±1,12 - 15

Подавляющее большинство (77%) составили мужчины, женщин было только 23%. Основную группу составили лица со стажем работы более 10 лет (80,1%).

В связи с тем, что концентрация половых гормонов и пролактина. имеющих половые различия определялась в группе обследованных только у мужчин, контрольную группу составили 15 мужчин - доноров того же

возраста. Все пациенты были подвержены тщательному клиническому обследованию, включающему наряду с общепринятыми исследованиями, рентгенографию органов грудной клетки с функциональными пробами, определение функции внешнего дыхания, бронхоскопию с биопсией слизистой оболочки бронхов. Диагноз заболевания (форма патологии, клинические особенности функциональных расстройств органов дыхания) ставился в соответствии с современной классификацией на основанни данных саиитарно - гигиенических условий труда, клинического обследования, дополнительных методов исследования. Рентгенологическое исследование проводилось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре. Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось с помощью компьютерного пневмотахографа "СизюУи". Определялись как общепринятые объемные параметры, так и показатели кривой "поток-объем", характеризующие бронхиальную проходимость : абсолютный объем форсированного выдоха в течение 1 секунды (РЕ\П%), относительный объем форсированного выдоха в течение 1 секунды (РЕХТ/о), максимальный поток при форсированном выдохе (РЕИ), поток при форсированном выдохе при остатке 25% форсированной жизненной емкости легких (МЕР25%УС).

Исследуемые величины выражались в процентах к должным, что исключало необходимость стандартизации по возрасту, полу, весу, росту. Больным проводилась фибробронхоскопия с биопсией слизистой оболочки бронхов. Слизистая оболочка с небольшим кусочком подслизистои размером около 1 мм фиксировалась в 12% растворе формалина и после проводки через систему спиртов возрастающей плотности окрашивалась гематоксилин - эозином и пикрофуксином.

Для определения уровня кортизола, кортикотропина ( АКТГ ), соматотропина ( СТГ), пролактина, фолликулостимулирующего (ФСГ ) и лютеинизирующего ( ЛГ ) гормонов, тестостерона, эстрадиола,

прогестерона применялся метод радиоиммунологического анализа. Использовались наборы реагентов фирмы "Orion" (Финляндия). Определение концентраций трийодтиронина ( Т3 ), тироксина ( Т4 ), тиротрпного гормона ( ТТГ ) проводили с помощью отечественных наборов реактивов, рекомендованных Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения (протокол №5 от 23 июня 1993 года). Для уточнения характера изменений в гипофизе были проведены пробы с рифатироииом и метоклопрамидом. Измерение содержания в сыворотке крови тиреотропного, соматотропного гормонов, пролактина проводилось до, через 30 и 120 минут после введения указанных"' препаратов. Определение холестерина проводилось по методу Илька. Триглицериды определялись калориметрическим методом. Радиометрия и калькуляция результатов осуществлялась на установке "Мини - Гамма" фирмы Л КБ Валлак, включающей в себя автоматический счетчик гамма квантов, компьютер, предназначенный для обработки полученных результатов и стандартный телетайп для ввода и вывода данных.

Результаты обработаны методами вариационной статистики с корреляционным анализом на IBM PC, с расчетом критериев Фишера-Снедекора-Стыодента при заданном уровне значимости, равном 0,05 (р=0,95).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Установлено, чта уровень тироксина существенно не изменялся ни в одной из групп (таблица 2). Содержание трийодтиронина несколько снижалось в группе больных пневмокониозом, у больных хроническим пылевым бронхитом это снижение достигало статистической значимости (р<0,05). При анализе данных отмечается достоверное снижение у больных хроническим пылевым бронхитом по сравнению с группой контактных.

Таблица 2

Содержание трийодтирошша, тироксина и тиротропина у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом

Показатели Тиротропный Трийодтирони Тироксин

Группы гормон, мМЕ/мл нмоль/л

обследованных^^ нмоль/л

1 .Контрольная 1,64±0,17 1,52±0,11 88,2±4,06

группа п = 15 п= 15 п= 15

2. Контактные 1,82+0,19 1,54+0,06 95,6113,47

п= 18 п = 27 п = 27

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

3. Пневмокониоз 2,22+0,15 1,38+0,07 88,34+3,04

п = 35 п = 50 п = 50

р < 0,01 р > 0,05 р < 0,05

р' > 0,05 р' > 0,05 р' > 0,05

4. ХПБ 2,34±0,17 1,35±0,07 89,93+3,80

п= 14 п= 14 п= 14

р < 0,01 р < 0,05 р > 0,01

р' > 0,05 р' < 0,05 р' > 0,05

р" > 0,05 р" > 0,05 р" > 0,05

где р (здесь и далее) - достоверность различий по сравнению с контролем ;

р' - достоверность различий по сравнению с контактными,

р" - достоверность различий по сравнению с больными пневмокониозом.

Уровень ТТГ увеличивался, достигая статистической достоверности у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом (р<0,01). То

есть, по мере развития заболевания наблюдалась тенденция к снижению функции щитовидной железы, что подтверждалось не столько снижением Tj , сколько повышением ТТГ, как ответ на изменение активного Т3.

Корреляционный анализ установил изменение связей между ТТГ и Т-, ТТГ и Т4, Т3 и Т4. Если в контрольной группе имелась слабая обратная корреляция между ТТГ и Т3, и она отсутствовала с Т4, то у контактных основной становится зависимость ТТГ - Т4 (р<0,05). По -видимому, тенденция к повышению Т4 у этих больных является компенсаторной реакцией организма, так как Т4 на периферии

превращается в активный трийодтиронин. Это подтверждается и прямой сильной корреляцией между Т3 и Т4. В этой же группе при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите корреляция между ТТГ и Т4 отсутствует, между ТТГ и Т3 остается слабой отрицательной, а между Т3 - Т4 сохраняется прямой достоверной, но средней. Поскольку и при пневмокониозе, и хроническом пылевом бронхите выявлены совершенно аналогичные корреляции, можно считать, что при развитии фиброзного процесса в легких нарушения в тиреоидной системе становятся более выраженными. Учитывая данные литературы о том, что снижение гормонов щитовидной железы усиливает аллергические реакции замедленного типа, уменьшает чувствительность тканей к катехоламинам, снижает концентрацию циклический аденозинмонофосфат (Натаров В.В., Самулева C.B., Иванов Э.Н. и др., 1979 ; Старкова Н.Т., 1989 ; Gutter R.B.. Crokson M.S., De Quatro "V.L. et al, 1977 ; Jakab L„ Fillipp G.. Felier .1., 1980), можно предположить, что выявленные нами изменения усугубляют развитие фиброза в легких.

С цепью оценки гипоталамо - гипофизарной системы проведена стандартная проба с рифатироином 9 больным пневмокониозом. На тридцатой минуте пробы уровень ТТГ повысился в 4,35 раза, что было значительно меньше, чем у здоровых (в 10 - 15 раз, Баранов В.Г.. 1977, или в 8 - 9 раз, Макаров А.Д., Кеда Ю.М., Крюкова И.В. и др., 1994), но через 2 часа содержание тиротропина не вернулось к исходному значению, оно оставалось в 1,8 раза выше. Повышение уровня ТТГ в плазме более, чем в 4 раза через 30 минут указывает на сохранность тиротропной функции гипофиза. Вместе с тем для оценки выявленных изменений в гипоталамо -гипофизарно - тиреоидной системе важно решить вопрос, на каком уровне происходят нарушения.

Для первичного поражения щитовидной железы характерна гиперергическая реакция гипофиза через 30 минут после введения рифатироина, когда его содержание увеличивается значительно больше, чем у здоровых, чего нельзя сказать о наших результатах. Если предположить, что имел место вторичный гипотиреоз, то базальный уровень тиротропина был бы снижен, а при пробе с рифатироином при гипофизарном генезе нарушений эффекта не было бы.

В случае, когда изменение секреции ТТГ определяется гипоталамической патологией, реакция на рифатироин остается повышенной, но в меньшей степени, чем при первичном гипотиреозе. Еще более характерным для этого состояния является запаздывание реакции во времени, к шестидесятой - стодвадцатой минуте (Бродус А.Е., Фромен Л .А.,1985 ; Старкова Н.Т., 1991), что имело место у наших больных. Следовательно, у больных с пылевой патологией легких изменения происходят в гипоталамической области.

Результаты исследования системы гипофиз - надпочечники представлены в таблице 3.

Таблица 3

Содержание кортикотропина и коргнзола у больных пцевиокоииозом и хроническим пылевым бронхитом

Показатели Кортикотропин Кортизол

Группы обследованных ■---^ пмоль/л нмоль/л

1.Контрольная группа 4,59+0,67 683,4+33,3

п= 15 п = 15

2. Контактные 3,22+0,21 759,78+33,97

п = 12 п = 25

р > 0.05 р > 0,05

3. Пневмокониоз 3,99+0,325 647,66+26,38

п = 27 п = 48

р > 0,05 р > 0,05

р' < 0,05 р' <0,01

4.ХПБ 3,30+0,51 790,42+82,92

п = 7 п= 12

р > 0,05 р > 0,05

р' > 0,05 р' > 0,05

р" > 0,05 р" > 0,05

При изучении содержания кортикотропина и кортизола было установлено, что у контактных по сравнению со здоровыми имеется тенденция к повышению кортизола и снижению кортикотропина. У больных пневмокониозом по сравнению с вышеописанной группой кортизол достоверно снижался, а кортикотропин повышался, не отличаясь при этом от контроля. В группе больных хроническим пылевым бронхитом отклонения этих показателей близки к тем, какие обнаружены у контактных, но , по - видимому, из - за небольшого числа наблюдении к

большого разброса данных статистически достоверных изменений выявлено не было.

Селье Г. (1937) назвал кортизол и кортикотропин адаптивными гормонами, так как при воздействии чрезмерных раздражителей организму требуется достаточная секреция этих гормонов. Длительное, в течение многих лет, воздействие пыли на организм работающего можно сравнить с состоянием хронического стресса или стадией резистентности общего адаптационного синдрома по Селье. Эта стадия характеризуется устойчивостью организма к действию стрессора. Можно предположить, что повышение кортизола у контактных при снижении кортикотропина отражает приспособление к действию стрессора - кварцеодержащей пыли.

Известно также, что под действием глюкокортикоидов уменьшается число тучных клеток и тормозится рост фибробластов. Торможение роста фибробластов приводит к ослаблению продукции волокон коллагена.

I

Одновременно глюкокортикоиды снижают образование кислых мукополисахаридов - главного химического компонента бесструктурного основного вещества соединительной ткани ( Држевецкая И. А., 1994 ).

Отмечено, что введение глюкокортикоидов в начальных стадиях развития заболевания может ускорять развитие фиброза. Это связано с тем, что глюкокортикоиды тормозят секрецию макрофагами коллагеназы, эластазы и других гидролаз, расщепляющих матрикс соединительной ткани, тогда как выделение фибронектина под их влиянием остается прежним (Маянский Д.Н., 1992).

Таким образом, можно предположить, что с одной стороны, тенденция к повышению кортизола при контакте с пылью является проявлением общего адаптационного синдрома, с другой стороны - сдвиг в секреции глюкокортикоидов способствует, учитывая вышеприведенные данные, развитию фиброзирующего процесса в легких.

Нашими исследованиями установлено, что при пнсвмоконпозе. хроническом пылевом бронхите, и у контактных лиц происходи! достоверное снижение пролактнна и СТГ по сравнению с контрольной группой. Изменения этих показателей между обследованными группами оказались не существенны (таблица 4).

Таблица 4

Содержание пролактнна и соматотропина в сыворотке крови больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом

'—■—Показатели Пролактин СТГ

Группы обследованных"""""---—— мМЕ/л мМЕ/л

1 .Контрольная группа 156,6±17,22 5,95±0,72

п = 15 п= 15

2. Контактные 97,41±18,61 2,35+0,38

п= 13 п= 16

р < 0,05 р < 0,01

3. Пневмокониоз 88,58+10,87 3,26±0,83

п= 18 п = 31

р < 0,05 р < 0,05

р' > 0,05 р' >0,01

4. Хронический 77,86±11,72 2,24+0,30

пылевой бронхит п = 7 п= 11

р < 0,01 р < 0,01

р' > 0,05 р' > 0,05

р" > 0,05 р" > 0,05

Известно, что пролактин оказывает прямое или опосредованное метаболическое действие той или иной степени выраженности на псе виды

тканей. Он повышает устойчивость животных и человека ко многим экстремальным воздействиям, обладает адаптивным свойством в острый период стресса, участвует в половом цикле (Стрижков В. В., 1991).

Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокриниым контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы : нейромедиаторы, биологически активные нейропептиды, гормоны периферических эндокринных желез. Однако, основным фактором регуляции секреции пролактина является дофамин, ингибирующий его секрецию. В контроль секреции пролактина вовлечен и серотонин, причем он оказывает действие противоположное влиянию дофамина. Стимулирующее влияние серотонина позволяет рассматривать его как пролактин - рилнзинг фактор (Тотоян Э.С., Долян Г.Г., Севокян З.А., 1991), который в течение определенного времени отождествляли с ТРГ, так как и тот и другой стимулировали секрецию пролактина и ТТГ.

Учитывая наличие сильной достоверной прямой связи между пролактином и ТТГ у контактных лиц, можно предположить, что в начале развития болезни происходит снижение стимулирующего фактора, выделение которого контролируется серотонинергическими механизмами. При пневмокониозе и пылевом бронхите эта связь становится слабой и недостоверной, что дает основание предполагать усиление дофаминергического контроля, то есть ингибирующего влияния на секрецию пролактина. Наличие сильной достоверной обратной связи между содержанием пролактина и стажем работы (г = -0,53, р < 0,02) у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом, и отсутствие ее у контактных позволяет предположить, что, чем длительнее контакт с пылыо, тем более выраженные изменения происходят в нейроэндокринной системе.

СТГ является одним из ключевых в развитии организма, обладающих чрезвычайно широким спектром физиологических эффектов в тканях,

главным из которых является мощное анаболическое действие. В регуляции соматотропииа ведущую роль играет гипоталамус, где вырабатывается СТГ - ингибирующий фактор, или соматостатин, и СТГ - стимулирующий фактор, или соматолиберин (Тюльпаков А.Н., Булатов A.A.. Петеркоиа В.А. и др., 1995). Они, в свою очередь, контролируются широким спектром нейротрансмнттеров, продуцируемых в серотонин норадреналнп -дофаминергических нейроцитах гипоталамуса, а также в вышерасположенных нервных образованиях ЦНС (Дедов И.И., 1993).

Достоверное значительное снижение гормона роста у всех больных в наших исследованиях может быть связано либо с угнетением секреции СТГ - рилизинг - фактора, либо со стимуляцией соматостатина на уровне гипоталамуса.

Для оценки пролактотропной и соматотропной функции гипофиза была проведена проба с антагонистом дофамина - метоклопрамидом у 8 больных пневмокониозом. Если у здоровых мужчин введение метоклопрамида приводило через 15 - 30 минут к повышению содержания пролактина в 2 - 4 раза от исходного уровня, а к сгодвадцатой минуте он оставался примерно таким же, то у больных пневмокониозом содержание пролактина через 30 минут повысилось в 9 раз, а через 120 минут - в 7 раз по сравнению с исходным уровнем. Это свидетельствует о большом, даже избыточном резерве пролактина в лактотрофах гипофиза этих больных.

Нами установлена парадоксальная реакция СТГ на введение метоклопрамида. У здоровых людей при проведении подобной пробы уровень СТГ снижается в 2 раза к шестидесятой и в 4 раза к стодвадцатой минуте, в то время как у больных пневмокониозом его содержание незначительно, но достоверно, увеличилось к тридцатой минуте и оставалось таковым до конца исследования.

Таким образом, введение антагониста дофаминовых рецептором у здоровых ведет к угнетению секреции гормона роста, что связано пли с

угнетением секреции соматолибсрина, или со стимуляцией соматостатина. У больных, неизвестно в силу каких причин, имеет место реакция противоположная, причем, по - видимому, повышается продукция соматолибсрина.

При изучении состояния системы гипофиз - гонады у пациентов с пылевой патологией легких было установлено, что содержание Л Г имело тенденцию к повышению, но весьма незначительную (р > 0,05). ФСГ достоверно снижался при начальных признаках болезни (в группе контактных), а при пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите существенно не отличался от контрольной группы. Содержание тестостерона имело тенденцию к снижению у контактных (9,8±1,96 нмоль/л вместо 11,56+1,19 нмоль/л в контроле, р>0,05), у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом оно было уже статистически достоверным (8,59+1,05, р<0,05 и 6,01+0,79, р<0,01 нмоль/л. соответственно).

Рассматривая возможные механизмы нарушений регуляции таких гормонов, как пролактин, мы пришли к выводу об усилении дофаминергического контроля у обследуемых. В работе Иихе К., НогГеи Т.. ЬоГвтэт А. й а1 (1976) показано тормозящее действие дофамина на секрецию ЛГ. Адамская Е.И., Бабичев В.Н. (1981) высказывают мнение о том, что дофамин принимает участие в регуляции гонадотропной функции гипофиза, причем эффект дофамина определяется и уровнем эстрогенов в периферической крови. Однако, они считают, что дофамин, по - видимому, не является единственным нейромедиатором, контролирующим гонадотропную функцию гипофиза. Они предполагают сочетанное действие дофамина с другими нейромедиаторами, в частности, норадреналина и серотонина. По - видимому, отсутствие повышения гонадотропных гормонов гипофиза, свойственное возрастному периоду старше 40 лет, связано с действием дофамина в гипоталамусе, хотя

естественно предположить, что не только с ним одним, а также с действием таких моноаминов, как норадреналин и ссротонин. В результате содержание тестостерона, прогестерона и эстрадиола у обследованных больных снижается.

Помимо половых гормонов, действующих по механизму обратном связи, на секрецию Л Г и ФСГ влияет и пролактин, оказывая ингибиторпый эффект на гипофизарном и гипоталамическом уровне. Учитывая снижение его содержания во всех группах, можно сказать, что на секрецию ЛГ иФСГ у больных с пылевой патологией органов дыхания, в основном, влияет дофамин.

Исходя из сниженного уровня половых гормонов, имеющегося у . больных, можно думать и о снижении анаболических процессов, нарушении обмена липопротеидов. Сопоставив изменения уровня половых гормонов с уровнем холестерина и триглицеридов, мы выяснили, что уже у контактных достоверно повышается содержание холестерина и триглицеридов (5,24±0,32 ммоль/л, 4,01±0,19 ммоль/л в контроле ; 2,75±0,11 ммоль/л, 2,31+0,14 ммоль/л в контроле, соответственно). При пневмокониозе гипертриглицеридемия становится более значительной, тогда как содержание холестерина практически не отличается от нормы, а у больных хроническим пылевым бронхитом, наоборот, сохраняется гиперхолестеринемия при нормальном содержании триглицеридов. Эти данные свидетельствуют о развитии дислипопротеидемии на фоне снижения тестостерона и эстрадиола у обследованных.

Снижение прогестерона можно, по - видимому, рассматривать как результат усиления образования кортизола и других стероидных гормонов, так как прогестерон является промежуточным продуктом для их синтеза. Это подтверждается наличием прямой сильной корреляции (г = 0,676 ; р = 0,05 ; г = 0,40 ; р < 0,05) между прогестероном и кортизоном в группе контактных и у больных пневмокониозом.

Результаты исследования скоростных показателей функции внешнего дыхания у пациентов с пылевой патологией легких представлены в таблице 5. Контролем служили результаты обследования 50 человек.

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания здоровых лиц и больных пылевыми заболеваниями легких

^\Показатели РЕУ1 РЕУ1%УС РЕР МЕР25%УС

Группь1\^

обследованныху\

1.Контрольная 106,3±4,1 105,3±2,2 110,6+3,7 109,2±3,3

группа п = 50 п =50 п = 50 п = 50

2.Контактные 83,23+5,79 93,00±3,01 61,85±5,18 100,31+11.3

п= 13 п = 13 п= 13 п = 13

р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р> 0,05

З.Пневмокониоз 88,0±2,71 93,69±2,15 64,82±3,36 106,96±6,02

п = 45 п =48 п = 44 п =47

р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01 р > 0,05

р'>0,05 . р' > 0,05 р' > 0,05 р' > 0,05

4.Хронический 95,29+ 93,43+4,32 76,9318,03 91,42+13,2

пылевой бронхит 10,20 п= 14 п = 14 п= 12

п= 14 р < 0,02 р < 0,01 р > 0,05

р > 0,05 р' > 0,05 р' > 0,05 р' > 0,05

р' > 0,05 р" > 0,05 р" > 0,05 р" > 0,05

р" > 0,05

Полученные данные свидетельствуют о том, что уже в группе контактных развиваются нарушения бронхиальной проходимости. Происходит достоверное снижение (р<0,01) таких показателей, как

абсолютный (FEV1) и относительный (FEV1%VC) объемы форсированного пыдоха в течение 1 секунды, максимальный поток при форсированном выдохе (PEF). Аналогичные изменения происходят и у больных пневмокониозом.

В группе больных хроническим пылевым бронхитом отмечалось снижение абсолютного объема форсированного выдоха в течение 1 секунды (р<0,02) и максимального потока при форсированном выдохе (р<0,01).

Показатель, характеризующий поток воздуха по бронхам мелкого калибра (MEF25%VC) не отличался достоверно от контроля ни в одной из групп. Этот показатель обладает лишь средней воспроизводимостью (McDonald J.В., Cole T.J., 1980). По данным рабочей группы по "Стандартизации тестов исследования легочной функции" Европейского сообщества угля и стали (1993) он подвержен инструментальной ошибке, которая служит причиной получения разных абсолютных показателей в различных лабораториях. MEF25%VC может быть значительно завышен при неполном экспираторном усилии.

Наши результаты согласуются с данными литературы о существенном нарушении бронхиальной проходимости при пылевых заболеваниях легких (Навакитян А.О., 1967 ¡Левицкая В.Л., 1988 ; Савваитова Н.И.. Черкесова З.И., Мальцева Л.М. и др.,1988 ; Косарев В.В., 1990).

Ведущим механизмом, лежащим в основе нарушения бронхиальной проходимости у больных с пылевой патологией органов дыхания, является бронхоспазм и обгурация мелких ветвей трахеобронхиального дерева вязким секретом. В основе бронхоспасгического компонента лежит рефлекторная реакция бронхиальной мускулатуры на воздействие пыли (Жумамбекова В.К., Николаева Л.Н., Милишникова В.В., 1982), изменение структуры и функции воздухопроводящих путей (Хадарцев A.A.. Моргунова И.Н., 1989).

Из немногочисленных литературных данных известно, что

практически все эндокринные железы влияют на функцию легких и воздухопроводящих путей, в частности, в работах Прибыловои H.H. (1981,1982) приводятся данные о бронходилатирующем действии тестостерона, гипервентиляционном эффекте прогестерона (Tylor. 1960. Lyons, Hyang, 1968).

Учитывая однонаправленные изменения показателей бронхиальной • проходимости и содержания тестостерона, прогестерона у обследованных больных, данные литературы о физиологических эффектах указанных гормонов, можно предположить, что в развитии обструктивных нарушений у больных с пылевой патологией органов дыхания имеет значение и снижение уровня этих гормонов, хотя корреляции в группе контактных, у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом между тестостероном, прогестероном и показателями бронхиальной проходимости были слабые.

Бронхиальная обструкция при пылевых заболеваниях легких ведет к нарушению газообмена в легких, в результате чего развивается гипоксия, приводящая к гипоксемии (Bürkmann J., 1983 ; Nemery В. et al, 1987 : Косарев B.B., 1990), к которой весьма чувствительна центральная нейроэндокринная система. Возникающая гипоксия меняет течение обменных процессов в центральной нервной системе, в гипоталамической области, в результате чего усиливается дофаминергический контроль, о чем свидетельствуют проведенные нами нагрузочные пробы. Следствием этого и является снижение пролактина, СТГ, тенденция к снижению кортикотропина, отсутствие повышения ЛГ и ФСГ с последующим снижением периферических половых гормонов, развитию скрытого третичного гипотиреоза. То есть происходят нейроэндокринные сдвиги, на фоне которых протекает фибропласгический процесс в легочной ткани при пылевых заболеваниях легких.

ВЫВОДЫ

1. При пневмокониозе и хроническом пылевом бронхите нарушения функции эндокринных желез носят однонаправленный характер. Длительный контакт с пылыо, содержащей двуокись кремния от 10 до 98 %, вызывает изменения в нейроэндокринной системе еще на доклинической стадии развития фиброза в легких.

2. У больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом происходит снижение функции щитовидной железы, о чем свидетельствует снижение трийодтиронина и повышение тиротропина. Проба с рифатироином подтверждает гипоталамический характер нарушений, при этом функциональная активность тиротрофов остается достаточной.

3. Изменения системы кортикотропин - кортизол у больных пневмокониозом позволяют рассматривать их как стереотипную неспецифическую реакцию организма на действие пыли или как общий адаптационный синдром (по Селье).

4. Пролактотропная и соматотропная функция гипофиза у больных пневмокониозом и хроническим пылевым бронхитом нарушена, что проявляется снижением базального содержания пролактина и соматотропина. Проба с метоклопрамидом подтвердила высокие резервы пролактина в гипофизе. Установлена парадоксальная реакция соматотропина, выражающаяся в его достоверном повышении в ходе пробы.

5. Снижение содержания периферических половых гормонов у больных пневмокониозом и пылевым бронхитом не вызывает ответного повышения гонадотропинов, что, вероятно, связано с нарушением обмена нейромедиаторов в гипоталамической области.

6. Снижение содержания половых гормонов сочеталось с дислшюпротендсмией (гипсрхолестеринемия, гипертрнглнцеридемия) уже на ранних стадиях развития фиброза в легких.

7. Снижение уровня тестостерона и прогестерона, выявленное у больных пневмоконнозом и хроническим пылевым бронхитом, возможно, является одним из механизмов развития бронхообструктивного синдрома, который характерен для пневмокониоза и пылевого бронхита.

8. Изменение функции гипофиза и периферических эндокринных желез у больных с пылевыми заболеваниями легких связано с нарушением гипоталамической регуляции, по - видимому, в результате усиления дофаминергнческого контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки трудового прогноза и ранней диагностики пневмокониоза и пылевого бронхита лицам, выработавшим 75 % стажа, необходимого для льготного пенсионирования, целесообразно определять базальное содержание пролактина, учитывая высокую корреляцию его со стажем и значительное снижение уже в группе контактных лиц.

2. Работникам "пылевых" производств для предупреждения развития нарушений гипоталамической регуляции с последующим развитием пневмокониоза можно рекомендовать проведение терапии препаратами, нормализующими обменные процессы в центральной нервной системе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние профессионального контакта с кварцевой пылыо на уровень гормонов щитовидной железы и надпочечников. // Четвертый

Национальный конгресс по болезням органов дыхання : Сборник - резюме. - Москва, 1994. - рез.842 (соавт. Шпигель A.C.).

2. Ответ неироэндокринной системы на контакт с кварцевой пылью. // Всероссийская научно - практическая конференция "Экология и здоровье человека": Тезисы докладов. - Самара, 1994. - с.35-36.

3. Уровень тиреоидных гормонов, тиреотропина, пролактпна и соматотропнна при хроническом пылевом бронхите // Вторая международная научно - практическая конференция "Экология и здоровье человека" : Тезисы докладов. - Самара, 1995. - с.20.

4. Уровень стероидных половых гормонов, пролактина, прогестерона у больных хроническим пылевым бронхитом. II Шестой Национальный конгресс по болезням органов дыхания : Сборник - резюме. - Новосибирск. 1996.-рез. 1935.

5. Эндоскопическая и морфологическая характеристика бронхов при пылевых заболеваниях легких. // Деп. ВНИИМИ. - № 25204 - 1996. (соавт. Махова А.Н.).

6. Показатели бронхиальной проходимости и система гипофиз -гонады у больных с хроническими пылевыми заболеваниями легких. // Деп. ВНИИМИ. - № 25203 - 1996.

7. Состояние системы гипофиз - гонады у больных хроническими пылевыми заболеваниями легких. II Геронтология и гериатрия : Сборник тезисов научно - практической конференции, посвященной 40 - летню областной больницы №2. - Самара, 1996. - с. 140 (соавт. Косарев В.В.).