Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Микроциркуляция и обменно-трофические процессы в слизистой оболочке желудка больных язвенной болезнью (клиническое исследование)

РГБ ОД

2 2 АПР Щ

На правах рукописи

НИКИТИН Геннадий Алексеевич

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ И ОБМЕННО-ТРОФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

(клиническое исследование)

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск —2002

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор, Заслуженный деятель науки РФ П. Я- Григорьев;

доктор медицинских наук профессор А. М. Литвяков;

доктор медицинских наук профессор Л. С. Хибин.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится _» О-^Ьр^-Л2002 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 в Смоленской государственной медицинской академии (214019, г.Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_/_» 2002 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л. В. ТИХОНОВА

¿об & л)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь является часто встречающимся заболеванием. В России зарегистрировано около трех миллионов больных. Каждый десятый из них подвергается оперативным вмешательствам, что говорит о недостаточной эффективности консервативного лечения, реабилитационных и профилактических'мероприятий. От осложнений язвенной болезни в России ежегодно умирают около 6000 человек в трудоспособном возрасте (П.Я. Григорьев и соавт.,1999). В связи с часто повторяющимися обострениями, приводящими больных к временной утрате трудоспособности, общество несет и значительные экономические потери. Поэтому исследования по проблеме язвенной болезни сохраняют свою актуальность.

В процессе изучения язвенной болезни взгляд на ее этиологию и патогенез неоднократно пересматривался и уточнялся (В.Х. Василенко и со-авт.,1987). В настоящее время в этиологии язвенной болезни ведущее значение придается Helicobacter pylori, вызывающему хроническое воспаление в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (Л.И. Аруин и соавт.,1993, 1998; A.C. Логинов и соавт.,1993; П.Я. Григорьев, Э.П. Яковен-ко, 1998, 1999; В.Т. Ивашкин, 1999; G.N.J. Tytgat, 199S). При этом все исследователи считают, что .¿кочевым звеном патогенеза заболевания является возникающее несоответствие между кислотно-пептическим фактором агрессии и состоянием резистентности слизистой оболочки желудка. Однако очевидно, что оба эти фактора определяются уровнем обменно-трофических процессов. Именно через них реализуются усиление секреции кислого- и ферментообразования. От них же зависит морфологическое состояние слизистой оболочки и ее резистентность.

Важное место в обменно-трофических процессах принадлежит системе микроциркуляции, обеспечивающей адекватность и избирательность поступления необходимых веществ органам и тканям. В последние года установлено, что достигае+ся это преимущественно активной деятельностью эндо-телиоцитов, регулирующих основные функции микроциркуляторного русла. Они воспринимают влияние цитокинов, выделяемых клетками паренхимы, а также лейкоцитами и макрофагами, находящимися в тканях, и обеспечивают адаптационные изменения системы микроциркуляции. (O.A. Гомазков, 2ООО; В.И. Шебеко, 1999; J.R. Vane, R.M. Botting, 1994). Работ по изучению мнкрогемоциркуляции и сосудисто-тканевой проницаемости з слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью в клинических условиях немного, что связано с большими методическими трудностями. Полученные

результаты исследований противоречивы. Одни исследователи обнаруживали уменьшение кровотока в слизистой оболочки желудка и этим объясняли снижение её резистентности и возможность образования изъязвлений. Другие находили увеличение кровотока, но считали его относительно недостаточным для поддержания нормальной трофики в складывающихся условиях и с этим связывали возникновение дистрофических и атрофических изменений в железистом аппарате желудка (A.A. Гринберг и соавт.,19S7; JI.A. Ко-вальчук, 1989; JI.B. Поташов и соавт.,1989; A.A. Фишер и соавт.,1991; M.D. Menger, 1994). Однако во многих исследованиях не учитывалось, что процесс микроциркуляции многофакторный. Его адаптационные реакции включают изменения не только скорости объёмного кровотока, но и тонуса пре-капиллярных артериол, числа и площади функционирующих капилляров, состояния сосудисто-тканевой проницаемости и некоторых других факторов (A.M. Чернух и соавт., 1984; В.В. Куприянов и соавт., 1988). Работ по комплексному изучению состояния микроциркуляции в слизистой оболочке желудка в клинических условиях практически нет.

Центральное место в обменных процессах принадлежит белковому обмену. Его особенности в слизистой оболочке желудка а деталях не ясны. Его соотношение с состоянием микроциркуляции и основными клиническими проявлениями язвенной болезни не изучено. Не исследовалось содержание в желудочном соке молекул средней массы, являющихся промежуточными и конечными продуктами белкового обмена в слизистой оболочке, что может более точно характеризовать её состояние. Не изучены при язвенной болезни процессы гидратации белковых молекул и биомакромолекул, составляющих основу биологических мембран и влияющих на их проницаемость. Изменения же в составе белковых молекул связанной и свободной воды ведет к их конформационным изменениям, от которых в определенной мере зависит их функциональное состояние (С.И. Аксенов, 1990; Н.Ф. Фаращук, 1994). Подобные адаптационные реакции на молекулярном уровне у больных язвенной болезнью ещё никем не изучались. Их связь с состоянием белкового обмена в слизистой оболочке желудка и с основными клиническими проявлениями заболевания не прослежена.

Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка в определенной мере можно рассматривать как интегративный показатель достаточности ее трофического обеспечений. Однако связи как морфологических, так и функциональных изменений её, с состояниями белкового обмена, микроге-моциркуляции и сосудисто-тканевой проницаемости достаточно не прослежены. Очевидно, недостаточной изученностью обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка можно объяснить тот факт, что лечеб-

ных препаратов подавления факторов агрессии много, а средств, повышающих её резистентность, очень мало. Предложения по использованию при обострении язвенной болезни средств, влияющих на обменные и репаратив-ные процессы в организме (Е.И. Зайцева, 1994; А.П. Погромов и соавт., 1999; В.Г. Подопригорова и соавт., 1999) не нашли широкой поддержки у большинства клиницистов.

Возможности использования показателей, характеризующих состояние обменно-трофических процессов в слизистой оболочке у больных язвенной болезнью, для целей диагностики, выбора средств и сроков лечения, реабилитационных и профилактических мероприятий изучены недостаточно. По-прежнему основным методом диагностики язвенной болезни остается довольно дорогостоящий и обременительный для больного метод фиброэзофа-гогастродуоденоскопии.

Все вышеизложенное обосновывает необходимость продолжения изучения у больных язвенной болезнью обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка.

Цель исследования. Оптимизация тактики ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при их диспансеризации на терапевтическом участке на основе получения новых сведений о патогенезе заболевания.

Задачи исследования.

1. Исследовать основные факторы микрогемоциркуляции в слизистой оболочке желудка, проследить их связь между собой, с функциональным и морфологическим состоянием железистого аппарата желудка и с особенностями течения язвенной болезни.

2. Изучить состояние сосудисто-тканевой проницаемости в слизистой оболочке желудка, её соотношение с отдельными параметрами микрогемо-циркуляции, основными функциями желудка, морфологическими изменениями в его слизистой оболочке и клиническими особенностями язвенной болезни.

3. Оценить состояние белкового обмена в слизистой оболочке желудка в зависимости от особенностей клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и проследить его соотношение с другими исследуемыми показателями обменно-трофических процессов.

4. Исследовать у больных язвенной болезнью содержание водных фракций в составе белковых молекул и проследить их связь с состоянием

микроциркуляции, белкового обмена в слизистой оболочке желудка и клиническими особенностями заболевания.

5. Оценить морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, рассматривая его как ингегратавный показатель достаточности ее трофического обеспечения, и сопоставить его с изменениями в системе микроциркуляции и в белковом обмене у больных с различными клиническими особенностями язвенной болезни.

6. На основе изучения обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка разработать новые способы диагностики и оптимизировать тактику ведения больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.

Научная новизна исследования. Впервые:

- полученные данные углубляют представления о патогенезе язвенной болезни, раскрывая состояние основных звеньев системы трофического обеспечения железистого аппарата слизистой оболочки желудка;

- у больных язвенной болезнью установлен характер взаимосвязи между изменениями микрогемоциркуляции, сосудисто-тканевой проницаемости, белкового обмена в слизистой оболочке желудка, клеточной структуры и функции её желез и степенью гидратации белковых молекул;

- проведена комплексная оценка состояния различных показателей микрогемоциркуляции и сосудисто-тканевой проницаемости в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью, установлен характер их взаимосвязи, прослежены их изменения на разных стадиях течения заболевания;

- установлены закономерности распределения различных фракций молекул средней массы в желудочном соке здоровых людей и больных язвенной болезнью и их соотношение между собой и предложен математический способ определения любой фракции, если известно содержание хотя бы одной из них;

- обнаружена зависимость содержания различных фракций молекул средней массы в желудочном соке от стадии язвенной болезни, тяжести её течения и степени выраженности клинических проявлений обострения заболевания и предложены новые методы распознавания обострения язвенной болезни и её стадий по содержанию отдельных фракций молекул средней массы в желудочном соке (патенты № 2051388,2089915);

- изучена взаимосвязь нарушений белкового обмена в слизистой оболочке желудка со скоростью объемного кровотока, со степенью воспалитель-

ных изменений, с митотической активностью эпителиоцитов главных желёз желудка, а также с содержанием свободной и связанной воды в составе белковых молекул;

- исследовано состояние гидратации белковых молекул крови и её компонентов у больных язвенной болезнью и установлено существование адаптационных реакций на молекулярном уровне, зависящих от стадии болезни, тяжести её течения, локализации язвы и степени выраженности клинических проявлений обострения заболевания;

- установлен в слизистой оболочке желудка циклический характер изменений структурной перестройки желез, функции клеточного обновления и сопряженных с ними обменно-трофических процессов;

- предложен новый морфологический метод диагностики стадий язвенной болезни, основанный на учете количественных соотношений между гландулоцитами и остальными клетками тела и антрального отдела слизистой оболочки желудка (патент № 2098814);

- показана возможность использования рассматриваемых показателей обменно-трофических процессов, для целей диагностики, выбора средств и сроков лечения, реабилитации и профилактики при диспансерном ведении больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.

Практическая ценности работы.

Полученные результаты исследований, углубляющие представления о патогенезе язвенной болезни, облегчают выбор тактики ведения больных на терапевтическом участке.

Изменена и дополнена классификация язвенной болезни, что делает её адаптированной к использованию в поликлинических условиях. Показано, что за указаниями локализации язвы, тяжести течения заболевания, её стадии, степени выраженности клинических проявлений обострения болезни стоят особенности нарушений обменно- трофических процессов в слизистой оболочке желудка.

На основании установленных закономерностей содержания различных фракций молекул средней массы в желудочном соке здоровых людей и больных язвенной болезнью на разных стадиях её течения предложен математический способ определения любой фракции, если известно содержание хотя бы одной их них.

Предложены способы диагностики обострений язвенной болезни и её стадий по содержанию в желудочном соке натощак различных фракций молекул средней массы (патенты № 2051388 и 2089915).

Предложен новый количественный морфологический способ диагностики стадий язвенной болезни по величине эпителиального индекса, определяемого при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка.

На основе динамического определения молекул средней массы и эпителиального индекса предложены способы оценки эффективности лечения и определения сроков ранней реабилитационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Предложен новый подход к индивидуализации реабилитационных и профилактических мероприятий у больных язвенной болезнью, основанный на количественной оценке изменений обнаруженных у них адаптационных реакций на молекулярном уровне.

По результатам определения белкового обмена в слизистой оболочке желудка получили новое обоснование рекомендации, предусматривающие повышенной содержание белка в пище больных язвенной болезнью.

Рекомендовано постоянное проведение реабилитационных и профилактических мероприятий у больных со средним и тяжелым течением язвенной болезни в связи с сохраняющимися нарушениями обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка даже в стадию ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки многообразные нарушения обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка взаимосвязаны между собой, с функциональными и морфологическими изменениями эпителиоцитов его желёз.

2. Нарушения обменно-трофических процессов и структурной перестройки желёз в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки носят циклический характер, достигая максимума во время обострения болезни.

3. Изученные показатели обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка хорошо отражают клиническое состояние больных и могут быть использованы в качестве критериев оценки клинической картины заболевания, а также с диагностической целью.

4. Учёт нарушений обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка определяет рациональную тактику ведения больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.

Реализация результатов работы. Основные материалы исследований внедрены в практику работы поликлиник № 3 и № 4 г. Смоленска. Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами б курса и врачами-интернами Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Смоленского общества гастроэнтерологов (1995), на заседании Ученого Совета Смоленской государственной медицинской академии (1996), на конференциях пленума правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов и межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов (1993, 1994, 1996, 1997, 2000, 2001), на заседании проблемной комиссии по терапии (1999, 2000), на совместном заседании кафедр поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии факультета усовершенствования врачей Смоленской государственной медицинской академии (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных статей, 12 из них в центральной печати.

Научные разработки защищены 3 патентами РФ, приоритетной справкой на изобретение № 2001127062/20 от 4.10.2001г. и 3 рационализаторскими предложениями.

Издано 1 информационное письмо для врачей Смоленской области и 2 учебных пособия.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах и состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение.

В конце диссертации излагаются выводы, практические рекомендации и приводится указатель литературы, включающий 453 источника, из них 228 отечественных и 225 иностранных.

Работа иллюстрирована 74 таблицами и 22 рисунками, в том числе 16 микрофотографиями.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Смоленской государственной медицинской академии по проблеме "Терапия", номер государственной регистрации 01930006162.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика обследованных больных. В ходе выполнения работы обследовано 210 больных ЯБДПК. Мужчин было 179 (85,2%), а женщин 31 (14,8%). Их возраст 17 - 59 лет. Средний возраст 35,2 ±3,6. Длительность заболевания исследуемых больных колебалась от 1 недели (впервые выявленная ЯБ) до 30 лет.

При постановке диагноза мы пользовались классификацией ЯБ, дополненной и адаптированной нами для работы в поликлинических условиях. В диагнозе отражались локализация язвы, тяжесть течения, стадия болезни, степень выраженности клинических проявлений обострения заболевания и его осложнения.

У всех 210 обследованных больных язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке. В исследование были включены 14 больных с локализацией язвы в желудке, но лишь в качестве дополнительной контрольной группы в разделе изучения гидратации биомакромолекул крови и её фракций.

Тяжесть течения болезни определялась кратностью обострений в год. Легкое течение определялось в случаях одного обострения в год или реже. Течение средней тяжести - при двух обострениях в год, тяжелое течение -при трех и более обострениях в год. С легким течением болезни было 56 (26,7%) больных. Течение средней тяжести определялось у 115 (54,7%), а тяжелое у 22 (10,5%). У 17 (8,1%) больных с длительностью заболевания до 1 года тяжесть течения болезни не определена.

В течении болезни выделяли 3 стадии: обострение, неполная ремиссия и ремиссия. Больные обследовались в разные стадии. В стадию обострения обследовано 210 больных, в стадию неполной ремиссии - 198, в стадию ремиссии - 97.

В диагнозе отмечалась также степень выраженности клинических проявлений обострения болезни. При первой степени жалобы отсутствовали или были минимальными и выявлялись лишь при тщательном целенаправленном опросе больных. Т.е. в этих случаях имело место латентное течение болезни. При второй степени регистрировался слабо выраженный болевой синдром. Но боли не ограничивали трудоспособность больного, не требовали приема лекарств, проходили самостоятельно и лишь иногда больные облегчали боли приемом молока или кратковременньш пребыванием в клино-статическом положении. Третья степень выраженности клинических проявлений обострения язвенной болезни, характеризовалась значительными бо-

лями, заставляющими больного прерывать работу и принимать лекарственные средства.У части из них отмечалась нечастая рвота. Четвёртая степень характеризовалась сильными болями, требующими повторного приёма таб-летированных и инъекционных лекарственных средств. Нередко у больных отмечалась повторная рвота. Степень выраженности клинических проявлений обострения заболевания и степень тяжести течения болезни не совпадали. По степени выраженности клинических проявлений обострения больные распределялись следующим образом: первая степень была у 3 (1,4%) больных, вторая - у 37( 17,6%), третья - у 152 (72,4%), четвертая у 18 (8,6%).

Все больные проходили тщательное клиническое обследование: анализы крови, мочи, кала, биохимические исследования крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Части больных проводили фракционное дуоденальное зондирование. При необходимости исследовались другие органы и системы. Это обеспечивало включение в наблюдения больных ЯБ без выраженных сопутствующих заболеваний, способных влиять на результаты исследований.

Исследования желудочной секреции показали, что у больных, как правило, отмечалось усиление секреции, кислото- и ферментообразования натощак и в обе фазы желудочной секреции, что согласуется с данными других исследователей (В.Х Василенко и соавт., 1987; И.И. Гончарик, 1994). Всасывательная и экскреторная функции желудка исследовались у 52 больных. У 25 (48,1 ± 6,9%) из них была угнетена всасывательная функция, у 28 (53,8 ± 6,9%) - экскреторная.

Всем больным проводилась ФЭГДС в период обострения заболевания, через 3-4 недели от начала лечения (в стадию неполной ремиссии) и через 3 месяца после лечения (в стадию ремиссии).

Из 68 больных у 62 (91,2%) из них в биоптатах СО антральиого отдела желудка методом прямой микроскопии и уреазиым методом был обнаружен НР.

Таким образом, результаты обследований показали, что у изучаемых нами больных язвенная болезнь характеризовалась довольно типичной клинической картиной и течением.

Лечение больных проводилось с использованием разных средств. Лечение ультразвуком получали 66 больных, лазеротерапию - 20. Холинолитики, антациды и репаранты получали 40 больных, 84 - принимали блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов в сочетании с антацидами, а 51 из них принимали ещё де-нол, или де-нол в сочетании с метронидазолом. При оценке непосредственных результатов лечения, оказалось, что исчезновение клинических проявлений болезни и рубцевание язвы (наступление стадии неполной

ремиссии) к концу третьей и четвертой недели наступило у 201 ( 95,7%) больного. У 3 (1,4%) больных .рубцевание язвы было достигнуто лишь к 6-7 неделе лечения. Были направлены на стационарное лечение по разным причинам 6 (2,8%) больных. 116 больным после достижения неполной ремиссии назначалась ранняя реабилитационная терапия, включавшая прием лекарственных средств, с помощью которых была достигнута ремиссия, но в меньших дозах на срок 1-2 месяца. Повторное обследование больных проводилось через 3 месяца после выписки их на работу.

Контрольную группу составили 48 практически здоровых людей. Мужчин было 37 (77,1%), женщин - 11 (22,9%). Их возраст 20 - 49 лет. Средний возраст 31,7 ±2,8%.

При изучении гидратации биомакромолекул цельной крови и её фракций в качестве второй группы сравнения использовались больные язвенной болезнью желудка в количестве 14 человек, в возрасте 23-47 лет.

Специальные методы исследования. Скорость объемного кровотока в СОЖ изучалась путем определения клиренса водорода с помощью контактного платинового электрода (М. Murocami et al., 1982) Для получения возможности одновременного изучения кровотока и желудочной секреции использовался специально изготовленный зонд (Г.А. Никитин, Д.С. Михаяик, 1996).

Для подсчета количества в СОЖ функционирующих капилляров и их площади готовились гистологические препараты, которые крашивались гематоксилином и эозином, а также по Габу — Дыбину. Подсчет количества капилляров осуществлялся на 1мм* площади среза. Площадь функционирующих капилляров определялась в процентах от всей площади среза СО с помощью сетки Автандилова (Г.Г. Автандилов, 1990).

Состояние тонуса прекапиллярных артериол исследовалось при изучении общей гемодинамики с помощью механокардиографии (H.H. Савицкий, 1974). Состояние прекапиллярных артериол оценивалось по величине фактического удельного периферического сопротивления (ФУПС), которая выражалась в условных единицах или в процентах от должного удельного периферического сопротивления (ДУПС).

Содержание МСМ в желудочном соке натощак у больных язвенной болезнью определялось спектрофотометрически, в модификации, предусматривающей депротеинизацию сока 96% этанолом (Л.И. Забросаева 1989), что позволяло определять и пептидную фракцию МСМ. Исследования проводились на спектрофотометре СФ-26 против 96% этанола на длинах волн от 220

до 280 нм с интервалом 5 нм. Результаты выражались в единицах оптической плотности /ЕОП/.

Состояние гидратация биомакромолекул цельной крови и ее компонентов оценивалось по содержанию структурных фракций воды: общей, свободной и связанной. Для их количественного определения использовался дилатометрический метод в модификации Н.Ф. Фаращука (1988,1994).

Сосудисто-тканевая проницаемость у больных ЯБ прослеживалась по морфологической картине СОЖ. Биоптаты ее из области тела желудка окрашивались гематоксилином и эозином, основное аргирофильное вещество выявлялось по Футу, нейтральные мукополисахариды - с помощью ШИК реакции по методу Хочкиса - Мак- Мануса,' кислые мукополисахариды с помощью реакции Хейла. С помощью реакции Брате (метод Тафта) изучалось содержание РНК (Д. Кисели, 1962).

К признакам, свидетельствующим об увеличении проницаемости в СОЖ, были отнесены: наличие участков отека, лейкоцитарной инфильтрации с примесью нейтрофилов, наличие участков разжижения основного ар-гирофилыюго вещества, снижение сродства базальной мембраны железистого эпителия к краскам при ШИК-реакции, увеличение содержания в тканях кислых мукополисахаридов. Для большей достоверности увеличение сосудисто-тканевой проницаемости считалось доказанным лишь в тех случаях, когда одновременно выявлялось не меньше двух признаков его: наличие участков отека и разжижение основного аргирофильного вещества в них.

При морфометрии подсчет клеток осуществлялся на 1 ммг, что соответствовало 72 полям зрения (объектив х 90, окуляр х 7). Подсчет проводился на срезах окрашенных гематоксилином и эозином. Для подсчета брались только срезы ориентированные перпендикулярно, от поверхности слизистой вдоль желез до собственного слоя мышечной оболочки. Одновременно подсчитывалось количество митозов в эпителии. Морфометрические исследования проводились в биоптатах из антрального отдела и тела желудка. На основе подсчетов и анализа давалась характеристика морфологического состояния СОЖ с оценкой степеней выраженности, активности воспаления и атрофии согласно классификации хронических гастритов 1996 года ( М. Dixon et а!., 1996). Степень обсеменённости СО HP выражалась как слабая (+), средняя ( ++), высокая ( +++) (Л.И. Аруин, В. А. Исаков, 1995).

Гистологические исследования проводились у одних и тех же больных в период обострения, неполной ремиссии и ремиссии.

Статистическая обработка результатов исследования. С целью обоснования выносимых на защиту положений применялись статистические методы, позволяющие осуществить проверку формулируемых выводов. Для проверки гипотезы о соответствии больших выборок закону нормального распределения использован критерий %2 (Пирсона). При оценке равенства средних значений этих выборок применялся критерий Стьюдента. Проверка статистических и корреляционных гипотез осуществлялась на уровне значимости р = 0,05. При малых выборках в качестве основных характеристик использовались медиана и амплитуда колебаний. Проверка гипотез об их неравенстве осуществлялась на основании критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки статистических связей между исследуемыми параметрами рассчитывали коэффициенты корреляции. Для выявления закономерностей связей между получаемыми результатами использовался также интерполяционный метод Лангранжа (Стентон Гланц, 1999). Статистическая обработка выполнена на ПЭВМ с использованием пакетов Statgraphics 2.6 и Statistica 5.0 for Windows.

Результаты исследований и их обсуждение

Состояние микроциркуляции в СОЖ является важнейшим фактором трофического обеспечения эпителиоцитов его желез. Приспособление к их запросам может осуществляться за счет изменений различных структур микроциркуляторного русла.

Для оценки состояния микроциркуляции в СОЖ исследовались тонус прекапиллярных артериол, число и площадь функционирующих капилляров, скорость объёмного кровотока и сосудисто-тканевая проницаемость. Их основные изменения в зависимости от стадий язвенной болезни представлены в табл.1.

Исследования общей гемодинамики показали, что в период обострения ЯБДПК у больных выявляется генерализованное снижение тонуса прекапиллярных артериол, что выражается в снижении ФУПС. Общее снижение тонуса прекапиллярных артериол является ведущим и довольно устойчивым фактором гемодинамических нарушений.

Сопоставление тонуса прекапиллярных артериол и состояния желудочной секреции выявило между ними достоверную зависимость. Чем больше было желудочного сока натощак и в обе фазы желудочной секреции, тем ниже было ФУПС (р< 0,05 - 0,01). Подобные соотношения между Тонусом прекапиллярных артериол кислото- и ферментообразованием были выражены в меньшей степени. Они устанавливались лишь в фазу базальной (р<

0,05) и отсутствовали в фазу стимулированной желудочной секреции. Такая зависимость с одной стороны указывает, что обнаруженное генерализованное снижение тонуса прекапшшярных артериол распространяется и на арте-риолы СОЖ.

Таблица 2. Влияние стадий ЯБ на показатели микроциркуляции в СО тела желудка.

Показатели Стадии язвенной болезни Здоровые Рм Р1-Э РЗ-4

Обострение Неполная ремиссия Ремиссия

1 2 3 4

СОК: в базальн.фазу в стимул, фазу 5б,Э±ЗД (п=22) 63,9 ±4,2 (п=22) - 47,б±3,1 (п=9) б0,8±4,4 (п=9) 40,7± 2,6 (п=П) 49^±3,1 (п=И) <0,01 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ФУПС в усл.« 25,3± 0,7 (п=92) 30,0±1,0 (п=69) 31,2± 1,4 (4=18) 36,6± 1,6 (п=15) <0,001 <0,001 <0,01

Число капил ляров 130,4±11,4 (п=24) 105,б±11,0 (п=20) 87,2±10,4 (п=18) 90,2+8,2 (п=1б) <0,01 <0,01 >0,05

Площадь ка пилляров 3,03+0,11 (11=40) 2,65+0,12 (п=3б) 2,59± 0,16 (п=8) <0,05 - -

Проницаемость повыше на(% больных) 48,1±6,9 (п=52) 37,5+8,5 (п=32) 25,0±13,3 (п=12) 10,0±10,0 (п=10) <0,01 >0,05 >0,05

Примечание: п- количество исследованных больных.

С другой стороны она показывает, что снижение тонуса артериол, является фактором, усиливающим кровоток и обеспечивающим повышение секреторных процессов в желудке. При этом снижение тонуса прекапил-лярных артериол в большей мере сказывается на транскапиллярном движении воды и в меньшей мере на транспорте веществ, необходимых эпителио-цитам для синтеза соляной кислоты и пепсина в базальную фазу желудочной секреции. В фазу стимулированной желудочной секреции связь между ними" еще больше уменьшалась, что указывает на повышение роли других механизмов транскапиллярного движения веществ. При наступлении неполной ремиссии, а затем и ремиссии тонус прекапиллярных артериол постепенно повышался. Однако, достигнутый уровень даже в стадию ремиссии оставался более низким, чем у здоровых людей.

Площадь функционирующих капилляров в СО тела желудка превышала аналогичный показатель у здоровых людей. Поскольку в регуляции внутриорганного кровотока ведущее значение принадлежит местным факторам, была прослежена взаимосвязь площади функционирующих капилля-

ров со степенью лейкоцитарной инфильтрации, отражающей степень воспаления в СОЖ. При этом было установлено, что площадь функционирующих капилляров была большей при умеренной лейкоцитарной инфильтрации ' (++)> чем при незначительной (+). Дальнейшее усиление лейкоцитарной инфильтрации (+++) уже не вызывало нарастания площади функционирующих сосудов, что указывало на нелинейный характер зависимости между этими факторами. Площадь функционирующих капилляров не имела достоверной связи с состоянием основных функций желудка. При наступлении стадии неполной ремиссии она достоверно уменьшилась и практически не отличалась от показателей у лиц контрольной группы.

Число функционирующих капилляров в СО тела желудка при обострении ЯБ также было достоверно увеличено по сравнению со здоровыми людьми. По мере затихания обострения число функционирующих капилляров постепенно уменьшалось и в стадию ремиссии оно уже не отличалось от нормальных показателей.

В антральном отделе СОЖ при обострении ЯБ число функционирующих капилляров равнялось 114,8 ± 18,6, в стадию неполной рамиссии-92,8 ± 15,4, в стадию ремиссии-101,2 ± 16,6 в то время как у здоровых людей - оно было равно 79,2 ± 13,4. Во всех случаях разница не была достоверной.

Скорость объёмного кровотока (СОК) в слизистой тела желудка у больных с обострением ЯБ, как в фазу базальной желудочной секреции, так и в фазу стимулированной желудочной секреции была достоверно больше, чем у здоровых людей. Эти результаты хорошо согласуются с полученными данными о снижении у больных тонуса прекапиллярных артериол, увеличении числа и площади функционирующих капилляров. Увеличение секреции в обе фазы желудочного пищеварения у больных с обострением ЯБ сочеталось с достоверным увеличением скорости объемного кровотока.

Во время ремиссии заболевания у больных скорость объёмного кровотока, секреция и кислотообразование сохраняли тенденцию к превышению, либо превышали аналогичные показатели у здоровых людей.

При этом обращало внимание, что каждый раз увеличение секреции, кислотообразования и кровотока было одновременным и превышало показатели здоровых людей в одинаковое число раз. Это указывало, что их одновременное одинаковое увеличение происходит с участием тех же механизмов, которые регулируют эти функции и в норме, одновременно усиливая кровоток, секрецию и кислотообразование. Разница лишь в количественных параметрах.

Для прослеживания связи изменений скорости объемного кровотока, желудочной секреции и кислотообразования под влиянием гистамина была

изучена кратность их увеличения по сравнению с фазой базальной секреции. При этом оказалось, что у больных с обострением ЯБ парентеральное введение субмаксимальной дозы гистамина увеличивало секрецию в 1.31 ± 0,11, кислотообразование в 4,32 ± 0,23, а кровоток в 1,13 ± 0,08 раза. В стадию ремиссии аналогичные показатели под влиянием гистамина соответственно возрастали в 1,34 ± 0,09, в 4,52 ± 0,31 и в 1,28 ± 0,07 раза. В обоих случаях степень увеличения продукции кислоты была достоверно большей, чем степень увеличения кровотока ( р < 0,001). Аналогичная закономерность обнаруживалась и у здоровых людей. У них под влиянием гистамина секреция увеличивалась в 1,35 ± 0,10, продукция соляной кислоты в 4,52 ± 0,27, а скорость объемного кровотока в 1,22 ± 0,09 раза. Разница между степенью увеличения продукции кислоты и степенью увеличения кровотока в СОЖ достоверна ( р < 0,001). Разницы же между степенью увеличения количества желудочного сока и степенью увеличения кровотока ни в одном из представленных случаев обнаружено не было. Такие результаты указывают, что транскапиллярное движение жидкости (воды) в большей мере связано с изменением кровотока в СОЖ, чем секреция соляной кислоты.

Для уточнения связи кровотока и желудочной секреции были рассчитаны данные о количестве крови, которая протекала через микроциркулятор-ное русло для образования 1 мл желудочного сока и 1 ммоля соляной кислоты. Результаты показали, что величина скорости объемного кровотока, обеспечивавшего образование 1 мл желудочного сока или 1 ммоля свободной соляной кислоты, у больных с обострением ЯБ, была меньшей чем у здоровых или имела тенденцию к этому. Из этого вытекает, что должное трофическое обеспечение обкладочных клеток определяется не только величиной скорости объёмного кровотока. Увеличение транскапиллярной доставки к ним энергетического и пластического материала может обеспечиваться и за счет других факторов мнкроциркуляции: увеличения числа функционирующих капилляров, увеличения их площади и проницаемости, скорости внут-рикапиллярного кровотока и некоторых других. Особенно ярко это проявляется при субмаксимальном напряжении секреторного процесса в желудке при его стимуляции гистамином. Величина кровотока на образование 1 ммоля соляной кислоты при этом резко снижалась с 1086,7 ± 67,3 мл в фазу базальной секреции до 286,1 ± 10,7 мл в фазу стимулированной секреции. Следовательно, эффективность его использования значительно возрастала за счет других факторов микроциркуляции, усиливающих транскапиллярный обмен. Указанная закономерность повышения эффективности использования кровотока в СОЖ при выраженном напряжении секреторного процесса, выявлялась и у здоровых людей. Эти данные позволяют полагать, что

образование соляной кислоты у здоровых людей и больных ЯБ лимитируется не кровотоком, а работой обкладочных клеток. Очевидно, установленная закономерность более эффективного использования кровотока при напряжении секреторного процесса за счет одновременного включения многих механизмов микроциркуляции является универсальной адаптационной реакцией. При небольших колебаниях желудочной секреции трофическое обеспечение гландулоцитов осуществляется преимущественно за счет изменений кровотока, при субмаксимальном напряжении секреции - за счет других факиров микроциркуляции.

В стадию ремиссии ЯБ объемы кровотока на единицу продукции желудочной секреции значительно приближались к аналогичным величинам у здоровых людей.

Состояние сосудисто-тканевой проницаемости в СОЖ изучено у 52 больных ЯБ и у 10 лиц контрольной группы. Признаки повышения сосудисто-тканевой проницаемости встречались у подавляющего большинства больных и в разных сочетаниях. Наиболее часто (у 61,5 ± 6,7% больных) встречались участки отека в ямочном слое СОЖ, особенно под поверхностным эпителием. У 23,0 ± 5,8 % больных отек выявлялся между базальными отделами желез и слоем собственной мышечной оболочки слизистой. Реже регистрировались периваскулярный отек ( 11,5 ± 4,7 %) и отек в области тела желез (7,8 ± 3,7%).

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация в ямочном слое СО ( +++) выявлялась у 23,0 ± 5,8 % больных, что в сочетании с изменениями эпителия в виде изменений его формы, уменьшения содержания нейтральных муко-полисахаридов и увеличения РНК позволяло распознавать у них поверхностный гастрит. Умеренная лейкоцитарная инфильтрация (++) зарегистрирована у 32,7 ± 6,5%.

У 28,8 + 6,3 % исследованных больных в области дна и тела желез обнаруживалась очаговая лейкоцитарная инфильтрация из лимфоцитов с примесью нейтрофилов.

Участки разжижения основного аргирофильного вещества в ямочном слое СОЖ в виде меньшей и неравномерной их импрегнации, истончения и фрагментации обнаружены у 57,6 + 6,9% больных. Несколько реже, у 38,4 ± 6,7% больных регистрировались участки разжижения основного аргирофильного вещества в области дна и тела желез желудка.

Снижение прокрашиваемости базальных мембран желез желудка при ШИК-реакции было выявлено у 40,4 ± 6,8% больных.

Для большей достоверности повышение проницаемости мы считали убедительным лишь в случаях одновременного обнаружения участков отека

и разжижения основного аргирофильного вещества в этих же участках. Такое сочетание имелось у 48,1 ± 6,9% наблюдавшихся больных, что достоверно (р < 0,01) чаще, чем у лиц контрольной группы - 10,0 ± 10,0%.

Среди факторов, участвующих в регуляции сосудистой проницаемости, важную роль играет тонус прекапилляриых артериол. При его снижении увеличивается приток крови в микроциркуляторное русло, меняется напряжение сдвига в капиллярах и функциональная активность эндотелиоцитов, что сопровождается изменениями фильтрации, диффузии и активного тран-сэндотелиального переноса веществ (S. Chien et al., 1998; J.N. Topper et al., 1998). При изучении связи проницаемости и фактического удельного периферического сопротивления оказалось, что у 25 из 52 больных с повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью фактическое удельное периферическое сопротивление равнялось 61,8 ± 2,2% его должной величины. У 27 из 52 исследованных больных, не имевших достоверных признаков повышения проницаемости, фактическое удельное периферическое сопротивление было достоверно выше ( р < 0,05) и равнялось 67,9 ± 1,9 % должной величины.

Повышение сосудисто-тканевой проницаемости сочеталось с одновременным увеличением площади функционирующих капилляров. Их связь прослежена одновременно у 40 больных. Так у 22 больных с повышенной проницаемостью площадь функционирующих капилляров равнялась 3,50 ± 0,27% всей площади среза СО. У 18 больных без достоверного повышения проницаемости она равнялась 2,51 ± 0,16 % ( р < 0,05).

Повышение проницаемости зависело и от степени лейкоцитарной инфильтрации. Чем сильнее выражена инфильтрация, тем чаще регистрировалось (р< 0,05) повышение проницаемости, что соответствует представлениям о роли лейкоцитов в её регуляции.

При прослеживании связи между состоянием сосудисто-тканевой проницаемости и основными функциями желудка у больных ЯБ с нормальным гистологическим строением СО (исключались больные с поверхностным гастритом) оказалось, что повышение проницаемости сочетается с достоверно более высокими показателями секреторной функции желудка натощак, в ба-зальную и стимулированную фазы желудочной секреции. Такой связи с ки-слото- и ферментообразующей функциями желудка у больных выявлено не было. Видимо, должное трофическое обеспечение главных и обкладочных клеток достигается лишь участием комплекса факторов микроциркуляции.

У больных ЯБ с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, повышение сосудисто-тканевой проницаемости встречалось .чаще, но это не сопровождалось дальнейшим нарастанием секреции, кислото- и ферментообразо-

вания. У отдельных же больных наблюдалась даже тенденция к относительному угнетению этих функций. Отсутствие усиления функций желудка при дальнейшем нарастании проницаемости в СОЖ у больных ЯБ с поверхностным гастритом позволяет высказать ряд предположений. Во-первых, являясь вначале компенсаторной реакцией, повышение проницаемости при чрезмерном увеличении приводит к своей противоположности - ухудшению транскапиллярного обмена. При этом затрудняется движение веществ и воды к гландулоцитам и вторично может ухудшаться их функциональное состояние. Во- вторых, не исключено, что расстройство проницаемости вторично и её дальнейшее повышение связано с усилением первичного повреждения гландулоцитов, теряющих свои функциональные способности. Не исключено, что обе эти возможности реализуются одновременно.

В этом аспекте интересны результаты наблюдений о сочетании повышения проницаемости с морфологическими изменениями главных желез желудка. У больных с повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью регистрировалась отчетливая тенденция к более частому обнаружению дистрофических изменений в них. Они выражались в более глубоком (до 2/3 протяженности железы) распространении добавочных меток, содержащих ШИК-позитивный материал, а также в некотором снижении содержания РНК в главных клетках этих желёз. Подобные дистрофические изменения обнаруживали и другие исследователи (Г.В. Цодиков, 1966). Эти признаки «мукоидизации» желез желудка были обнаружены у 11 из 25 (44,0 ± 10,1%) больных с повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью и только у 6 из 27 (22,2 ± 8,1%) больных, у которых повышение проницаемости в СО не установлено (0,01 > р > 0,05).

Между состоянием сосудисто-тканевой проницаемости в СОЖ и его всасывательной и экскреторной функциями выявлялась обратная зависимость. У 25 больных с повышенной проницаемостью всасывание йодистого калия в желудке было замедленным у 64,0 ± 9,8% из них, а экскреция ней-тральрот была угнетена у 76,0 ± 8,7%. У 27 больных без достоверного повышения проницаемости всасывание и экскреция были нарушены всего лишь у 33,3 + 9,2% (р < 0,05 - 0,001).Таким образом, полученные данные показывают, что у больных с обострением ЯБ повышение сосудисто-тканевой проницаемости сочетается с увеличением секреторной функции (транспорт воды), в меньшей степени с состоянием кислото- и ферментообразования (транспорт ионов хлора и пластического материала для гландулоцитов) и с угнетением всасывательной и экскреторной функций желудка (транспорт йодистого калия и красителя нейтральрот). Очевидно, указанные явления

связаны с избирательными нарушениями движения веществ через измененные структуры гемато-тканевого барьера, :

Нарушения сосудисто-тканевой проницаемости были связаны с тяжестью течения ЯБ. При тяжелом течении повышение проницаемости регистрировалось у 85,7 ± 14,3%, при течении средней тяжести - у 44,4 ± 8,3%, при легком течении - у 33,3 ± 16,6% больных (р< 0,05).

Наступление неполной ремиссии, а затем и ремиссии сопровождалось лишь некоторой тенденцией к уменьшению проницаемости, что свидетельствует о сохранении нарушений в СОЖ и должно учитываться при реабилитации больных.

Таким образом, изучение системы микроциркуляции в СОЖ выявило во многих её звеньях наличие изменений, тесно связанных между собой Указанные изменения сочетаются с повышением секреторной функции желудка. Они носят в значительной степени адаптационный характер, но могут вызывать нарушения функции и морфологического состояния глендулоци-тов. Адаптация системы микроциркуляции к трофическим потребностям эпителиоцитов может достигаться за счет изменений различных её звеньев, что требует комплексного подхода к оценке её состояния. Нарушения в системе микроциркуляции СОЖ у больных ЯБДПК не исчезают полностью даже в стадию ремиссии.

Состояние белкового обмена в СОЖ оценивалось путем определения молекул средней массы (МСМ) в желудочном соке натощак. Содержание всех фракций МСМ у больных с обострением ЯБ оказалось повышенным и более чем в 3 раза превышало аналогичные показатели здоровых людей (рис.1). Представленные результаты свидетельствуют об увеличении белкового катаболизма в слизистой оболочке желудка. Значительное увеличение в желудочном соке фракций пептидов, определяемых на волне 220 - 230 нм, может указывать и на расстройство регуляции процессов трофического обеспечения в СОЖ, поскольку они обладают полифункциональным влиянием: регулируют обменные процессы, функции клеток, кровоток, микро-гемоцирхуляцшо и сосудисто-тканевую проницаемость (И.П. Ашмарин, 1982; O.A. Гомазков, 1992).

В стадию неполной ремиссии у больных исчезают клинические проявления заболевания, наступает рубцевание язвы (стадия красного рубца). К этому времени содержание МСМ в желудочном соке достоверно уменьшается в сторону нормализации, но остается еще повышенным, более чем в 2 раза. Это говорит о том, что в стадию неполной ремиссии, когда происходит выписка больного на работу и возврат х обычной повседневной жизни, в СОЖ еще остаются значительные обменные нарушения. Данные результаты

подтверждают необходимость назначения ранних реабилитационных мероприятий и объясняют, почему, прекращение лечения в этой стадии может сопровождаться ранними рецидивами (ПЛ. Григорьев и соавт., 1989).

Рис 1. Зависимость содержания МСМ желудочного сока на разных длинах волн у больных ЯБ в разной стадии ее течения.

Примечание: 1 - период обострения; И - неполная ремиссия; 111 - ремиссия; IV - здоровые.

По мере углубления ремиссии (через 3 месяца после обострения) содержание МСМ в желудочном соке еще больше снижалось, приближаясь к нормальным показателям. Однако, и в этот период оставалось достоверно

повышенным содержание пептидных фракций на длинах волн 220,225 и 230 нм и фракций МСМ на длинах волн 265 и 270 им. Содержание остальных фракций сохраняло лишь тенденцию к превышению при сравнении со здоровыми людьми. Следовательно, полной нормализации содержания МСМ в желудочном соке больных при использованных видах лечения не происходило даже в стадию ремиссии. Отсутствие полной нормализации содержания МСМ в желудочном соке говорит о том, что и в стадию ремиссии нарушения обменных процессов в СОЖ у больных полностью не исчезают. Это может быть связано с сохраняющимися сдвигами в механизмах нервной и гуморальной регуляции (В.Х. Василенко и соавт., 1987) и протекающим хроническим гастритом, обусловленным персистенцией НР в слизистой оболочке желудка (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1999).

Содержание МСМ, особенно их пептидной фракции, достоверно изменялось в зависимости от стадий язвенной болезни. Поэтому их содержание можно использовать для более углубленной оценки клинической картины заболевания, для диагностики обострений ЯБ и разграничения её стадий (патенты № 2051388 и 209814). Определение содержания МСМ, позволяющего количественно охарактеризовать степень нормализации белкового обмена в СОЖ, облегчает индивидуальный подход к выбору сроков и средств реабилитационных и профилактических мероприятий.

Представленное на рисунке 1 графическое изображение содержания МСМ в желудочном соке здоровых людей и больных ЯБ на разных стадиях её течения отчетливо показывает, что их количество на каждой длине волны изменяется закономерно. Между содержанием различных фракций МСМ устанавливается четкая математическая зависимость, и это свидетельствует о том, что все они имеют единый источник своего образования, каковым является белковая молекула. Если бы пептидная фракция МСМ была продуктом протеолиза сывороточных белков в просвете желудка под влиянием пепсина, то такой закономерности их связи с другими фракциями МСМ не было бы. МСМ образуются в тканях СОЖ и с током жидкости попадают в желудочный сок. Их содержание достаточно хорошо отражает состояние белкового катаболизма. При исследованиях оказалось, что наиболее чувствительным показателем изменений белкового обмена является пептидная фракция МСМ.

Представленные данные свидетельствуют, как уже отмечалось, о повышенном распаде белка. Оценить состояние его синтеза они не позволяют. Однако, в сочетании с комплексной оценкой функционального и морфологического состояния СОЖ правильные суждения о нём вполне возможны. У обследованных больных обнаруживалось усиление секреторной функции

желудка. В разделах о результатах морфомстрии СО будут представлены данные об усилении митотической активности эпителиоцитов, увеличении количества молодых недифференцированных клеток с усилением процессов клеточной дифференциации в сторону повышенного образования главных и обкладочных клеток на фоне слабого и умеренно выраженного воспалительного процесса с невысокой степенью активности и без заметной склонности к развитию атрофии. Эти данные совпадают с результатами наблюдений других исследователей ( В.М, Успенский, 1986; ) и свидетельствуют о том, что повышенный распад белков уравновешивается их синтезом. Иначе бы у больных функции желудка были угнетены, и в СОЖ быстро развивались явления атрофии. Увеличение синтеза белка в СОЖ при ЯБДПК доказано его прямыми измерениями другими исследователями (В.И. Фатеева и соавт. 1985).

Содержание МСМ зависело от тяжести течения ЯБ. Чем тяжелее течение болезни, тем выше в желудочном соке было содержание МСМ. Так в стадию обострения ЯБ содержание пептидной фракции МСМ, определяемой на длине волны 220 нм у больных с легким течением равнялось 2,29 ±0,18, при течении средней тяжести - 2,50 ± 0,17, при тяжелом течении - 2,85 ± 0,21 (р< 0,05).Указанная зависимость прослеживается не только в стадию обострения, но и в стадии неполной ремиссии и ремиссии. При этом оказалось, что только при легком течении ЯБ в стадию ремиссии содержание пептидов в желудочном соке наиболее близко приближается к норме, хотя и остается достоверно повышенным. Этот факт документирует сохранение постоянных обменных нарушений в СОЖ, степень которых совпадает с тяжестью течения болезни. Из этого следует, что стойкость и степень нарушений обмена веществ в СОЖ, очевидно, и является той основой, которая определяет частоту рецидивов. Эта мысль находит подтверждение в разнице обменных нарушений у больных ЯБ, имевших и не имевших наследственную предрасположенность к ней. Так, содержание пептидов ка волне 220 км у больных с наследственной предрасположенностью в период обострения равнялось 2,82 ± 0,20, в период неполной ремиссии - 2,03 ± 0,17, в период ремиссии - 1,29 ± 0,12. Аналогичные показатели у больных без наследственной предрасположенности соответственно равнялись: 2,29 ± 0,16; 1,45± 0,18; и 0,б1± 0,14 (р< 0,05). Более выраженные и более стойкие обменные нарушения способствуют более раннему возникновению и более тяжелому течению ЯБ у больных с наследственной предрасположенностью к ней.

Прослеживание связи между содержанием МСМ в желудочном соке и степенью выраженности клинических проявлений обострения показало, что у больных с большей выраженностью болевого синдрома и более частой

рвотой содержание пептидной фракции МСМ был выше (р< 0,05). Вероятно, что более выраженные нарушения обменных процессов облегчают реализацию механизмов, вызывающих основные клинические проявления обострения заболевания.

В настоящее время в этиологии ЯБ важное значение придается НР. При прослеживании связи между степенью их обсеменения СО и содержанием МСМ оказалось, что достоверной связи между ними нет (р> 0,05), хотя регистрируемые тенденции не исключают того, что НР может усугублять нарушения белкового обмена, усиливая гастритические проявления в СОЖ. Приходится также учитывать, что влияние НР на СО определяется не только его количеством, а и целым рядом других особенностей, например, токсичностью и степенью адгезии (Л.И. Аруин и соавт., 1998).

Изменения белкового обмена в СОЖ влияют на многие стороны её жизнедеятельности. Так, между уровнем МСМ и скоростью объёмного кровотока имеет место прямая высокая коррелятивная связь (г = + 0,81). Видимо, повышенное содержание продуктов белкового обмена в СОЖ является одним из главных факторов увеличения в ней местного кровотока. Эти данные хорошо согласуются с представлениями о. главной роли метаболического механизма в регуляции микроциркуляции в органах и тканях (А.Щ. Зайчик, Л.П. Чурилов, 1999).

Изменения белкового обмена в СОЖ в определенной мере были связаны с усилением митотической активности элителиоцитов и степенью выраженности гастритических изменений в ней. Так, коэффициент корреляции между изменениями пептидной фракции МСМ желудочного сока и числом митозов был равен + 0,55 (заметная теснота связи), а между МСМ и суммой лейкоцитов, инфильтрировавших СОЖ +0,48 (умеренная теснота связи). Таким образом, эта данные показывают, что усиление белкового, обмена в СОЖ в определённой мере может быть связано с увеличением пролифера-тивной активности эпителия и наличием воспалительного процесса в ней.

При определении коэффициента корреляции между содержанием пептидной фракции МСМ и изменениями характера гидратации белковых молекул оказалось, что между ними также выявляется тесная взаимосвязь. Коэффициент корреляции между изменениями содержания пептидной фракции МСМ и. изменениями фракции свободной воды в эритроцитах, рассматриваемых в качестве модели универсальной мембраны, оказался равен +0,7 (прямая высокая корреляционная связь), а при сравнении с фракцией связанной воды -0,7 (обратная высокая корреляционная связь). Эти данные хорошо согласуются с представлениями, что увеличение фракции свободной воды в составе биомакромолекул сочетается с усилением обменных

процессов в тканях (H.A. Агаджанян, 1987; P.A. Саханова, Г.И. Любовицкая, 1983).

Вместе с этим, приходится признать, что обнаружение установленных связей в обсервационном исследовании, каковым является представляемая работа, конечно, не означает, что обязательно один из факторов влияет на другой. Возможно, их согласованные изменения есть результат действия какого-то третьего фактора, но логика может устанавливать возможный характер взаимосвязи между рассматриваемыми величинами.

Изучение состояние гидратации биомакромолекул крови и её фракций у больных с обострением ЯБ показало, что наибольшие изменения его имелись в белках форменных элементов крови, основную массу которых составляли эритроциты. У них уменьшалось содержание связанной воды и увеличивалось (р < 0,001) количество свободной воды при сохранении уровня общей воды. Так, у больных содержание связанной воды равнялось 19,19 ± 0,24, свободной - 46,11 ± 0,39, общей - 65,30 ± 0,16. У здоровых людей эти показатели соответственно равнялись: 22,46 ± 0,34; 42,82 ± 0,42; и 65,28 ± 0,21. В плазме крови и цельной крови изменения фракций воды не регистрировались, хотя у белков плазмы крови отмечались недостоверные изменения гидратации похожие на изменения в форменных элементах крови. Это свидетельствует о том, что тканевые биомакромолекулы более чувствительны к изменениям в организме, чем белки плазмы крови. Выявленный у больных ЯБ характер изменений гидратации биомакромолекул соответствует результатам наблюдений других исследователей, установивших,, что наиболее частым видом нарушений гидратации тканей является уменьшение связанной воды и увеличение свободной (Н.Ф. Фаращук, 1994). Возрастание доли свободной воды обычно сочетается с увеличением интенсивности обмена веществ. И это хорошо согласуется с изложенными ранее материалами изучения белкового обмена в СОЖ по данным содержания МСМ в желудочном соке.

Содержание фракций воды в форменных элементах крови у больных язвенной болезнью изменялось в зависимости от стадий заболевания. При наступлении неполной ремиссии; а затем и ремиссии содержание связанной воды возрастало, а свободной воды уменьшалось. Так в стадию неполной ремиссии содержание связанной воды равнялось 20,38 + 0,25, свободной -45,30 ± 0,30. В стадию ремиссии эти показатели соответственно равнялись: 21,64 + 0,23 и 43,62 ± 0,25 (р< 0,05). Однако, даже в стадию ремиссии эта показатели не достигали нормальных величин. Содержание же общей воды не изменялось. Изменения водных фракций белков плазмы крови имели

аналогичную направленность, но достоверных различий по сравнению со здоровыми людьми не выявлялось. Колебания содержания водных фракций в цельной крови в зависимости от стадий ЯБ были не существенными.

Степень и характер гидратации биомакромолекул крови и её фракций зависели и от тяжести течения ЯБ. Наибольшее влияние тяжесть течения заболевания оказывала на содержание водных фракций в белках форменных элементов крови. Чем тяжелее была тяжесть течения болезни, тем меньше была способность тканевых белков связывать воду. Тем большим было у них содержание свободной воды. Так, в период обострения у больных с легким течением ЯБ содержание в форменных элементах крови связанной и свободной воды равнялось 21,10 ± 0,43 и 43,84 ± 0,59, у больных с течением средней тяжести - 19,08 ± 0,21 и 46,11 ± 0,31, у больных с тяжелым течением- 17,14±0,44и 49,0210,50. Разница между величинами связанной и свободной воды в форменных элементах крови у больных с лёгким и тяжелым течением была высоко достоверна (р< 0,001).

В плазме и цельной крови при нарастании тяжести течения болезни так же уменьшалось содержание связанной воды и увеличение свободной. Однако при легкой и средней тяжести течения болезни изменения были небольшими, и их уровень не отличался от такового у здоровых людей. У больных же с тяжелым течением заболевания в плазме крови и в цельной крови изменения величин свободной и связанной воды были более выраженными. Количество связанной воды было меньшим, а свободной - большим, чем у здоровых людей. Содержание общей воды в биомакромолекулах как цельной крови, так и её фракций достоверно не изменялось. Полученные данные показывают, что тяжесть течения ЯБ в период ее обострения закономерным образом сочетается с уровнем водной дезадаптации на молекулярном уровне. Очевидно, при более тяжелом течении заболевания в большей мере изменяется функциональное состояние биомакромолекул и состояние обменных процессов в тканях организма больного ЯБ. Выявленная зависимость нарушений содержания водных фракций от тяжести течения ЯБ прослеживалась также в стадию неполной ремиссии и ремиссии. На любой стадии заболевания при более тяжелом течении болезни имеются более значительные нарушения содержания водных фракций, особенно в биомакромолекулах форменных элементов крови. Из этих данных также следует, что тяжесть течения язвенной болезни связана с глубиной нарушения обменно-трофических процессов, отражением которых является нарушение способности молекул тканей связывать воду. При средней тяжести течения болезни и тяжелом ее течении даже в стадию ремиссии содержание

связанной и Свободной воды в форменных элементах крови не нормализуется. Следовательно, нарушения адаптационных механизмов на молекулярном уровне сохраняются. Они показывают, что расстройство процессов гидратации биомакромолекул у больных ЯБ не острый процесс. Указанные изменения имеют относительно стойкий характер и скорее отражают стереотип сложившихся обменных нарушений. Их динамика в определенной мере повторяет изменения содержания МСМ в желудочном соке, отражающего нарушения белкового обмена в СОЖ. Указанное обстоятельство может объяснять нестойкость ремиссии и более частые обострения у больных с тяжелым течением и течением средней тяжести. Оно также диктует необходимость создания у больных ЯБ более длительного периода щадящего режима с проведением определенных реабилитационных и профилактических мероприятий.

Состояние водных фракций в белках форменных элементов крови в период неполной ремиссии и ремиссии, выраженное количественными показателями, отражающими степень дезадаптации на молекулярном уровне, видимо, может быть использовано для оценки прогнозирования стабильности ремиссии, но это требует дальнейших исследований. Изучение содержания фракций воды в белках цельной крови и ее компонентах у больных ЯБ на разных стадиях ее течения в зависимости от локализации язвы показало, что основные различия имеются только в содержании свободной и связанной воды в биомакромолекулах форменных элементов крови. В период обострения при локализации язвы в желудке биомакромолекулы форменных элементов крови содержали меньше связанной воды и больше свободной. Так, содержание связанной воды равнялось 18,24 ± 0,36, а свободной - 47,49 ± 0,38, тогда как при ЯБДПК эти показатели соответственно равнялись 19,19 ± 0,24 и 46,11 ± 0,32 (р< 0,05). В стадию неполной ремиссии и ремиссии указанные различия были не достоверными. Сохранялась только аналогичная тенденция. Выявленные изменения подтверждают представления о более выраженных обменно-трофических нарушениях у больных с локализацией язвы в желудке. Полученные данные еще раз подтверждают, что показатели водных фракций тканевых биомакромолекул достаточно хорошо отражают состояние обменно-трофических процессов.

Содержания фракций воды в форменных элементах крови зависело и от степени выраженности клинических проявлений обострения ЯБ. Чем сильнее выражен болевой синдром, тем меньше было связанной воды и больше свободной. (р< 0,05). В цельной крови и плазме достоверные различия в содержании водных фракций не обнаруживались. Эти данные могут

иметь разное объяснение. С одной стороны они могут указывать, что более выраженные изменения на молекулярном уровне, сочетающиеся с более глубокими нарушениями белкового обмена, являются более благоприятным фоном для реализации факторов, обуславливающих выраженность основных клинических проявлений обострения заболевания. С другой стороны, не исключено, что более сильные болевые ощущения вызывают более выраженную степень дезадаптации на молекулярном уровне.

Таким образом, степень нарушений водных фракций в составе белковых молекул зависела от стадии ЯБ, тяжести её течения, локализации язвы и выраженности клинических проявлений обострения заболевания. Установление зависимости содержания в составе белковых молекул свободной и связанной воды от основных клинических проявлений заболевания впервые документирует существование у больных ЯБ адаптационных реакций такого рода на молекулярном уровне.

Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка, особенно в динамике, можно рассматривать как итоговый показатель последствий изменений обменно-трофических процессов в ней. Морфометрическое исследование СО антрального и фундального отделов желудка проведены у 24 больных с обострением ЯБ. у 20 из них в стадию неполной ремиссии и у 18 в стадию ремиссии. Контролем служили 16 практически здоровых людей. Заключения о морфологическом состоянии СО давались на основании рекомендаций модифицированной Сиднейской системы (М. Dixon et а)., 1996). В заключениях отмечались степень воспаления, его активность и выраженность атрофии.

Изучение клеточного состава СО антрального отдела желудка показало, что в период обострения ЯБ у больных по сравнению со здоровыми людьми выявляются изменения в составе гландулоцитов и пуле клеток, инфильтрирующих СО. Как и следовало ожидать, содержание главных и обкладочных клеток в железах антрального отдела желудка было очень небольшим, что соответствует функциональному назначению этих желез.

Основная масса эпителиальных клеток была представлена мукоцитами. Их количество на 1 мм 2 среза СО равнялось 1662,4 ± 167,2 и имело отчетливую тенденцию к уменьшению по сравнению со здоровыми людьми -2104,6 ± 174,2 (0,05 < Р < 0,01). Регистрировалось достоверное увеличение абсолютного количества недифференцированных клеток (414,2 ± 68,6 против 232,8 ± 45,4 у лиц контрольной группы). Одновременно отмечалось увеличение их процентного содержания в составе желез. Если принять во внимание, что общее количество эпителиальных клеток не отличалось от такового у здоровых людей, то увеличение молодых недифференцирован-

ных клеток свидетельствует о дисрегенераторных нарушениях. Подсчет количества митозов в СО антрального отдела желудка показал, что их среднее число равнялось 4,4 ±1,4 или 2,1± 0,6 на 1000 эпителиальных клеток. У здоровых лиц число митозов равнялось 4,8 ±1,2 или 2,2 ± 0,5 на 1000 эпителиальных клеток (р< 0,05). Эти данные показывают, что пролиферация эпителиальных клеток сохранена или повышена. Учитывая, что число муко-цитов в железах антрального отдела желудка было сниженным, следует признать, что имеет место угнетение процессов клеточной дифференциации.

Количество клеток, инфильтрирующих СО антрального отдела желудка, у больных с обострением ЯБ было значительно увеличено. Основную часть их составляли плазмоциты и лимфоциты. Увеличение их было пропорциональным, из-за чего лимфоплазмоцитарный индекс не изменился. Отмечалось увеличение нейтрофилов в 8,7 раза, эозинофклов - в 5,1 раза, а межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) - в 2,3 раза по сравнению с абсолютным количеством этих клеток крови в СОЖ здоровых людей. При этом у больных было увеличено и процентное содержание нейтрофилов и эозинофилов, что позволяло полагать уже качественные изменения в характере воспаления у больных. Изменений стромального компонента не выявлялось. Число фибробластов и фиброцитов не претерпевало заметных изменений.

Количественные исследования клеточной структуры СО позволяли более точно дать заключение о степени выраженности воспаления, его активности и атрофических изменениях. У 75,0 ± 8,8% обследованных больных обнаруживалась слабая степень воспаления, у 25,0 ± 8,8% - умеренная. Активность воспаления и то только слабая регистрировалась у 75,0 ± 8,8% больных. У остальных 25,0 ± 8,8% она отсутствовала. Атрофия слабой степени регистрировалась у 66,7 ± 11,0%, умеренная - у 25,0 ± 8,8% больных. Атрофия не выявлялась - у 8,3 ± 5,6% больных. Такой характер выявленных изменений свидетельствует об относительно мягком течении воспалительного процесса, не вызывающем быстрых и тяжелых атрофических изменений. Вместе с тем, они согласуются с положением о том, что нарушение функции клеточного обновления с сохранением или усилением процессов клеточной пролиферации, но замедлением процессов клеточной дифференциации, сопровождается развитием атрофических изменений желудочных желез (Л.И. Аруин и соавт., 1998).

Результаты морфометрического исследования СО тела желудка показали, что у больных с обострением ЯБ по сравнению с лицами контрольной группы отмечалось достоверное (р < 0,05) увеличение абсолютного количества главных клеток (836,6 ± 85,6 против 560,2 ± 91,2).

Число обкладочных клеток отклонялось в сторону увеличения (236,2 ± 35,0 против 178,6 ± 35,0 у лиц контрольной группы), а число мукоцитов в сторону снижения (1058,4 ± 163,0 против 1132,2 ± 162,6), хотя достоверной разницы в изменении их количества по сравнению со здоровыми людьми не регистрировалось р > 0,05). Отмечалось значительное (р< 0,05) увеличение недифференцированных клеток ( 393,0 + 51,6 против 240,0 ± 47,2 у лиц контрольной группы). Суммарное количество гландулоцитов в главных железах желудка достоверно не изменялось. Такие сдвиги в клеточном составе желез также указывают на нарушение функции клеточного обновления и в СО тела желудка. Так, рост числа молодых недифференцированных клеток может указывать на усиление процессов клеточной регенерации. Это подтверждается увеличением количества митозов в СО тела желудка. У больных с обострением ЯБ их количество равнялось 8,4 ±1,2 или 3,3 ± 0,5 на 1000 эпителиальных клеток. У лиц контрольной группы число митозов было 2,8 + 0,6 или 1,3 ± 0,3 на 1000 эпителиоцитов ( р < 0,05). Достоверное увеличение числа главных клеток и некоторая тенденция к увеличению обкладочных клеток при отсутствии уменьшения других гландулоцитов и сохранении общего количества эпителиоцитов в структуре желез свидетельствует об усилении процессов клеточной дифференциации незрелых эпителиоцитов в сторону повышенного образования главных и в меньшей мере обкладочных клеток.

Ранее, в разделе о состоянии сосудисто-тканевой проницаемости в СОЖ у больных в стадию обострения ЯБ, обращалось внимание, что при окраске препаратов с помощью ШИК-реакции у части больных мукоциты в железах располагались не только в области шейки желез, а на участке до 2/3 протяженности желез. Этот факт обнаруживался и другими исследователями и считался проявлением компенсаторного увеличения мукоцитов, позволяющим СОЖ лучше противостоять повышенной кислотно-пептической агрессии желудочного сока и доказательством наличия дистрофических изменений в главных железах желудка (Г.В. Цодиков, 1966; В.М. Успенский, 1986). Однако, абсолютное и относительное количество мукоцитов в главных железах желудка достоверно не менялось. Отсюда следует признать, что, занимаемая добавочными клетками большая протяженность железы, является проявлением дисрегенераторных нарушений, связанных с неправильной миграцией созревающих клеток к своему должному месту функционирования. Расположение подобных мукоцитов "не на своём месте" сопровождается утратой их связей с аналогичными нормальными мукоцитами, не позволяет им обмениваться информацией с ними и ведет к расстройству их морфо-функционального состояния.

Нельзя-не заметить, что выявленные нарушения клеточной структуры желёз антрального отцепа, и тела желудка являются морфологической основой дисбаланса между факторами кислотно-пептической агрессии и резистентности СО.

Исследование клеток, инфильтрирующих СО тела желудка показало, что суммарное их количество (1286,4 ± 106,2) превышало (р< 0,001), таковое у здоровых людей (637,8 ± 67,0), хотя и было не таким значительным, как в антральном отделе. Обнаруживалось увеличение всех видов клеток. Так, возросло количество лимфоцитов и плазмоцитов. Но увеличение плазмоци-тов преобладало, из-за чего произошло достоверное изменение лимфо-плаз-моцитарного индекса. Было увеличено также содержание эозинофилов, ней-трофилов и МЭЛ.

В это же время количественных изменений клеток стромального компонента в СО тела желудка, как и в СО антрального отдела, выявлено не было.

Результаты оценки степени выраженности воспаления в СО тела желудка показали, что у 70,8 ± 9,3% больных выявлялась слабая, а у 29,2 ± 9,3 умеренная степень воспаления.

Активность воспаления у 45,8 ± 10,2% больных отсутствовала, у такого же количества 45,8 ± 10,2 была слабой и у 8,4 ± 5,7 - была умеренной.

Атрофия слабой степени регистрировалась у 41,7 ± 10,2% больных, у остальных признаков атрофии не было. Рассматривая вопрос об атрофии СО тела желудка, следует отметить условность её оценки. Согласно Л.И. Аруину (1998): "Главное, что характеризует атрофию в функционально морфологическом отношении - уменьшение количества специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка. Они могут замещаться более примитивными клетками, в том числе и вырабатывающими слизь..." Трактуемые признаки атрофии у исследуемых больных проявлялись в весьма незначительном уменьшении количества главных и обкладочных клеток в отдельных железах у части больных. У них же отмечалось увеличение герменативной зоны железы. У части из них были признаки, отмеченной ранее "мукоидизации" желез, в виде распространения мукоцитов до 2/3 их протяженности. Указанные изменения скорее свидетельствуют о проявлениях дисрегенераторных нарушений. Однако отсутствие в классификации подобных заключений диктует необходимость употребления термина атрофии.

Таким образом, гастритические изменения в СО тела желудка у больных с обострением ЯБ выражены нерезко. Они не ведут к закономерному развитию атрофического гастрита.

Морфологические изменения в СОЖ зависели от стадии ЯБ. В СО ан-трального отдела 8 стадии» неполной ремиссии, т.е. к моменту рубцевания язвы, основные изменения, свойственные обострению ЯБ, ещ2 сохранялись. Это подтверждает положение о том, что нормализация клинических проявлений опережает динамику морфологических изменений, что обосновывает рекомендации о проведении ранней реабилитационной терапии до наступления более существенных сдвигов в сторону нормализации.В стадию ремиссии, через 3 месяца после достижения рубцевания язвы, отмечалось достоверное увеличение мукоцитов и тенденция к уменьшению недифференцированных клеток. В результате в стадию ремиссии клеточный состав желез антрального отдела желудка по количественным параметрам достоверно не отличался от аналогичных показателей у лиц контрольной группы. Такая положительная динамика клеточного состава желез позволяет предполагать уменьшение дисрегенераторных нарушений.

Пул клеток, инфильтрирующих СО , при наступлении неполной ремиссии, а затем и ремиссии претерпевал достоверные изменения в сторону нормализации. Так, в стадию ремиссии достоверно уменьшилось число лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов. Отмечалась тенденция к уменьшению плазмоцитов. Достоверно уменьшилось общее количество клеток, инфильтрировавших СО, но полной нормализации не произошло. В стадию ремиссии у больных оставалось увеличенным количество лимфоцитов (178,6 ± 18,8), плазмоцитов (723,8 ± 69,2), эозинофилов (31,0 ± 5,6), нейтрофилов (36,6 ± 4,8), МЭЛ (112,8 ± 9,8). Общая сумма лейкоцитов равнялась 1082,2 ± 114,4. У лиц контрольной группы лимфоцитов было 132,2 ± 12,6; плазмоцитов - 437,4 ± 44,8; эозинофилов -16,6 ± 2,2; нейтрофилов - 12,4 ± 1,4; МЭЛ -43,4 ± 6,6, Общее количество клеток инфильтрата равнялось 642,0 ± 72,6. Во всех случаях разница была достоверна (р< 0,05 - 0,001). Сохраняющиеся воспалительные изменения в СО антрального отдела желудка в стадию неполной ремиссии и ремиссии представляют фон на котором легче возникают новые обострения ЯБ.

Клетки стромального компонента изменений не претерпевали, их количество и состав не зависели от стадии болезни.

Характеристики степени выраженности воспаления и его активности в СО антрального отдела желудка зависели от стадии ЯБ. Степень воспаления была выражена больше в период обострения ЯБ. При наступлении неполной ремиссии и ремиссии степень воспаления уменьшалась. Эти данные соответствуют представлениям о том, что образование язвенного дефекта происходит на высоте гастритических изменений, и что гастрит после заживления язвы сохраняется (Р. Бфропеп, 1995). Однако полученные данные

■ ."" и

не подтверждают точку зрения, что после заживления язвы гастрит становится более выраженным (Л. СЬеН е1 а1., 1987).

Наибольшая активность воспалительного процесса также отмечалась в период обострения ЯБ. Активность гастрита падала по мере наступления неполной ремиссии, а затем и ремиссии. Однако даже в стадию ремиссии у отдельных больных она сохранялась.

Исследование выраженности атрофии в антральном отделе СОЖ зависимости от стадии ЯБ достоверных изменений не выявило.

Морфологическое состояние СО тела желудка также изменялось в зависимости от стадии ЯБ. При наступлении неполной ремиссии и ремиссии в структуре главных желез происходят изменения в сторону нормализации их клеточного состава. Так, в стадию ремиссии у больных уменьшилось (р< 0,05) количество главных клеток (621,0 ± 56,8). Выявлялась тенденция к уменьшению обкладочных (168,4 ± 33,0) и недифференцированных клеток (279,8 ± 52,6). В результате таких изменений клеточная структура главных желез, как и желёз антрального отдела, у больных в стадию ремиссии перестала отличаться от таковой у здоровых людей.

Таким образом, структура желудочных желёз не является постоянной. Она изменяется в зависимости от стадии болезни, и изменения её играют важную роль в формировании соотношения между факторами агрессии и защиты в СОЖ.

Уменьшение у больных недифференцированных молодых клеток позволяет полагать, что при наступлении ремиссии заболевания интенсивность клеточной пролиферации уменьшается. Это находит подтверждение и в снижении митотической активности эпителиоцитов. Так, в стадию обострения число митозов было 8,2 ±1,2 или 3,3 ± 0,5 на 1000 эпителиальных клеток, в стадию неполной ремиссии - 6,6 ± 0,8 или 2,8 + 0,4 на 1000 клеток, а в стадию ремиссии - 4,4 ± 0,8 или 2,0 ± 0,4 на 1000 эпителиальных клеток. Разница между приведенными показателями в стадию обострения и в стадию ремиссии достоверна ( р < 0,05). Уменьшение количества главных клеток и нормализация клеточного состава главных желез указывает на значительную нормализацию и процессов клеточной дифференциации. Функция клеточного обновления в СО тела желудка, как и в СО антрального отдела, у больных ЯБ претерпевает циклические изменения. Усиление клеточной пролиферации и отклонения процессов клеточной дифференциации в сторону большего образования главных клеток было максимальным в стадию обострения. Заметно процессы клеточного обновления нормализовывались лишь в стадию ремиссии. Выявленные закономерности не ведут к атрофии и могут служить объяснением факта длительного отсутствия развития у боль-

ных ЯБДПК атрофических изменений в СО тела желудка. Тем более, что максимальные нарушения: непостоянны и удерживаются короткое время, лишь в период обострения ЯБ.

Состав клеток, инфильтрировавших СО тела желудка, при наступлении неполной ремиссии и ремиссии ЯБ также претерпевал достоверные изменения. Уменьшалось (р< 0,05) количество всех видов лейкоцитов. И в стадию ремиссии их количество уже не отличались от аналогичных показателей у здоровых людей. Этим динамика лейкоцитарной инфильтрации в теле желудка принципиально отличалась от изменений инфильтрации в антральном отделе.

Количество фибробластов и фиброцитов на любой стадии болезни не отличалось от показателей у здоровых людей. Это в свою очередь указывает, что умеренные и обратимые воспалительные изменения не сопровождаются реакцией клеток соединительной Ткани.

Оценка выраженности воспаления в СО тела желудка показала, что у больных в стадию неполной ремиссии и ремиссии она уменьшается. В период ремиссии достоверных отличий от аналогичных показателей у здоровых людей уже не было. Этим циклические изменения воспалительного процесса в СО тела желудка заметно отличались от изменений у этих же больных в антральном отделе. В антральном отделе воспаление в период ремиссии сохранялось. В теле желудка в период ремиссии у большинства больных оно практически отсутствовало.

Активность гастритических изменений в СО тела желудка по мере наступления ремиссии заболевания также падала. Она уменьшалась уже при наступлении неполной ремиссии. В период ремиссии у большинства больных она отсутствовала. Так, если в период обострения слабая активность воспаления была почти у половины, а умеренная у 8,4 ± 5,7% больных, то в период ремиссии слабая активность выявлялась лишь у 1 больного (5,6 ± 5,4%). У остальных больных активность воспаления не выявлялась совсем. Активность воспаления в значительной мере влияет на прогрессирование гастрита. Невысокая степень выраженности и активности воспаления в период обострения ЯБ и почти полное их исчезновение в период ремиссии также является одним и факторов, объясняющих редкость диффузного выраженного атрофического гастрита в СО тела желудка больных ЯБДПК.

Морфометрические исследования СО как антрального отдела, так и тела желудка выявляли значительные индивидуальные колебания гландулоци-тов и пула лейкоцитарных клеток, инфильтрирующих СО. Поэтому было предложено использовать новый показатель: эпителиальный индекс (ЭИ). Он представляет собой отношение суммарного количества гландулоцитов к

количеству всех остальных клеток. ЭИ суммарно характеризует степень выраженности гастритических изменений в СО. у рассматриваемых больных. Чем меньше количество главдулоцитов из-за процессов атрофии и чем более выражена воспалительная лейкоцитарная инфильтрация, тем меньше величина ЭИ, что свидетельствует о большей выраженности гастритических изменений. Наиболее низким ЭИ был в стадию обострения. При наступлении неполной ремиссии, а затем и ремиссии его величина возрастала, что говорило об уменьшении гастритических изменений. Это дало возможность предложить ЭИ в качестве дополнительного критерия разграничения стадий ЯБ. А это необходимо для выбора реабилитационных мероприятий, которые на каждой стадии ЯБ различны.

Степень выраженности гастритических изменений и их активность зависели и от тяжести течения ЯБ. Результаты изучения степени воспаления в СО антральногр отдела и тела желудка у больных с обострением ЯБ показали, что при более тяжелом течении заболевания достоверно чаще регистрировалась более выраженная степень и активность воспаления. Однако, следует заметить, что у всех исследованных нами больных ЯБДПК даже при её тяжелом течении степень выраженности воспаления и его активность не были высокими. Эти данные показывают, что тяжесть течения ЯБ определяется не только воспалительными изменениями в СО, вызываемыми, как теперь установлено, НР. Видимо, не меньшее значение имеют другие факторы, определяемые состоянием макроорганизма.

Таким образом, морфологические изменения в СОЖ при ЯБ носят циклический характер. Они повторяются при каждом новом её обострении.

Гастритические изменения в СОЖ у больных ЯБДПК не резко выражены, частично обратимы, не вызывают реакцию клеток стромы. Нерезкие ат-рофические изменения чаще встречаются в СО антрального отдела и практически отсутствуют в СО тела желудка, что можно связать с выявленными особенностями нарушений функции клеточного обновления в разных отделах СОЖ.

Сохранение у больных ЯБДПК структуры главных желез и повышенное их функционирование на протяжении многих лет указывает на достаточность их трофического обеспечения. При складывающихся условиях в СОЖ изменения механизмов трофического обеспечения не являются определяющими, хотя могут обуславливать ряд особенностей клинических проявлений заболевания.

Циклические изменения морфологического состояния СОЖ у больных ЯБДПК при отсутствии антихеликобактерной терапии позволяют предполагать решающее значение в их происхождении реакций макроорганизма.

Выводы

1. Нарушения обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка в определенной мере влияют на тяжесть течения, стадии и степень выраженности клинических проявлений обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки микроциркуляция в слизистой оболочке желудка изменяется как целостная единая система с одновременным включением многих её факторов, взаимосвя-заных между собой. Имеющееся у больных усиление процессов микроциркуляции обусловлено снижением тонуса прекапиллярных артериол, ростом числа и площади функционирующих капилляров, увеличением скорости объемного кровотока и повышением сосудисто-тканевой проницаемости.

3. Снижение тонуса прекапиллярных артериол, увеличение скорости объемного кровотока и повышение сосудисто-тканевой проницаемости сочетаются с усилением секреторной функции желудка натощак и в обе фазы желудочной секреции, и в меньшей мере с кислото- и ферментообразо-ванием. При небольших и умеренных колебаниях желудочной секреции приспособление к трофическим потребностям гландулоцитов осуществляется за счет изменений кровотока, при субмаксимальном напряжении секреции - за счет включения других факторов микроциркуляции. Повышение проницаемости, усиливая транскапиллярное движение жидкости, одновременно вызывает замедление транспорта йодистого калия и красителя нейтральрот и сопровождается ростом дистрофических изменений в главных железах желудка.

4. При наступлении неполной ремиссии и ремиссии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в слизистой оболочке желудка отмечаются изменения в сторону нормализации тонуса прекапиллярных артериол, числа и площади функционирующих капилляров, скорости объемного кровотока и сосудисто-тканевой проницаемости. Однако и в стадию ремиссии они полностью не нормализуются.

5. У больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в желудочном соке обнаруживается увеличение всех фракций молекул средней массы, свидетельствующее об усилении в слизистой оболочке желудка белкового катаболизма, интенсивность которого снижается по мере наступления неполной ремиссии и ремиссии, хотя и не до нормальных величин. Нарушения белкового обмена в слизистой оболочке связаны также с тяжестью течения болезни, выраженностью её обострения, с

наличием наследственной предрасположенности к заболеванию и имеют тенденцию к связи со степенью её хеликобактерного обсеменения. Определение молекул средней массы в желудочном соке позволяет разграничивать стадии заболевания и оптимизировать сроки и характер лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий на каждой из них.

6. Усиление белкового обмена в слизистой оболочке желудка частично связано с ростом клеточной пролиферации и степенью выраженности воспалительных изменений в ней. Оно обуславливает увеличение скорости объёмного кровотока в слизистой оболочке желудка и имеет тесную корреляционную связь с нарушениями водных фракций в составе белковых молекул.

7. Изменения в составе белковых молекул содержания свободной и связанной воды, зависящие от стадии язвенной болезни, тяжести её течения и степени выраженности клинических проявлений обострения, свидетельствуют о наличии у больных язвенной болезнью адаптационных реакций на молекулярном уровне. Возможность количественной градации последних позволяет использовать их в оценке клинической картины заболевания, эффективности лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

8. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в антральном отделе и теле желудка выявляются разнонаправленные нарушения функции клеточного обновления, что приводит к разной по характеру структурной перестройке желёз. В антральном отделе повышенная клеточная пролиферация сочетается с угнетением процессов дифференциации, что сопровождается наклонностью к развитию атрофии. В теле желудка усиление пролиферации сочетается со сдвигом процессов клеточной дифференциации в сторону повышенного образования главных и обкладоч-ных клеток. Такой тип нарушений не ведет к развитию атрофических процессов.

9. Воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, их степень и активность изменяются в зависимости от стадии язвенной болезни. Они влияют на тяжесть её течения, степень выраженности клинических проявлений обострения. Прогрессирование хронического антрального гастрита происходит периодически и совпадает со стадией обострения ЯБ.

10. Степень и активность воспаления, клеточная структура желёз, явления дисрегенерации и связанные с ними нарушения обменно-трофических процессов в СОЖ претерпевают циклические изменения. Максимально

изменения выражены в стадию обострения язвенной болезни, уменьшаются в стадию неполной ремиссии и наименее выражены в стадию ремиссии. Они повторяются при каждом новом обострении.

11. Сохранение у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки структуры главных желёз и повышенное их функционирование на протяжении многих лет указывает на достаточность их трофического обеспечения. При складывающихся в слизистой оболочке желудка нарушениях изменения обменно-трофических механизмов не являются определяющими прогрессирование заболевания, но они обуславливают ряд особенностей клинических проявлений болезни.

12. Показатели обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки клинической картины заболевания, для целей диагностики, выбора средств и сроков лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, оценки их эффективности, для выбора тактики ведения больных.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать предлагаемую адаптированную к работе участковых терапевтов классификацию язвенной болезни, предусматривающую указания на локализацию язвы, тяжесть течения заболевания, стадию болезни, степень выраженности клинических проявлений обострения и осложнения болезни, как отвечающую требованиям клинического диагноза и позволяющую более правильно выбрать тактику ведения больного.

2. Рекомендуется использовать способ диагностики обострений язвенной болезни и способ диагностики её стадий по содержанию в желудочном соке натощак различных фракций молекул средней массы.

3. При необходимости определения молекул средней массы в желудочном соке больных и здоровых людей на разных длинах волн, целесообразно использовать предложенный математический метод определения любой их фракции, если известно их содержание хотя бы на одной длине волны.

4. Рекомендуется использовать определение связанной и свободной воды в форменных элементах крови как неспецифический показатель адаптационных реакций организма на молекулярном уровне, а также в качестве дополнительного критерия клинической картины заболевания, определения сроков проведения реабилитационных и профилактических мероприятий на каждой стадии болезни и оценки их эффективности.

5. Для дифференциальной диагностики стадий язвенной болезни следует использовать предложенный новый количественный морфологический

показатель - эпителиальный индекс. Он позволяет отойти от заключений, основанных на описательной картине гистологических препаратов слизистой оболочки желудка.

6. Реабилитационные мероприятия и меры вторичной профилактики у больных язвенной болезнью с течением средней тяжести и тяжелым течением необходимо проводить постоянно, поскольку у них даже в стадию ремиссии сохраняются значительные нарушения обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка,

7. Учитывая сохраняющееся у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки усиление белкового обмена в слизистой оболочке желудка даже в стадию ремиссии, следует в комплексе реабилитационных мероприятий предусматривать постоянное повышенное содержание белка в их питании.

8. Рекомендуется использовать показатели обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка при выборе тактики ведения больных язвенной болезнью на терапевтическом участке.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые показатели состояния сосудистой системы у больных язвенной болезнью, леченных ультразвуком //Вопросы патологии пищеварительного тракта: Труды Смоленского медицинского института.-Смоленск,19б8.- т.24,- С. 84- 89.

2. Влияние ультразвука на некоторые местные тканевые механизмы регуляции желудочной секреции у больных язвенной болезнью: Материалы 30-й научной конференции, посвященной 50-летию института. - Смоленск, 1970,-т.29. - С.158-161.

3. К вопросу о механизмах нарушения всасывательной функции желудка при язвенной болезни //Вопросы язвенной болезни и анацидных состояний (ахлоргидрии): Тезисы 5-й Северо-Западной конференции 10 областей РСФСР. - Смоленск, 1971.- С.33-35.

4. Влияние лечебных доз ультразвука на сосудисто-тканевую проницаемость слизистой желудка у больных язвенной болезнью //Советская медицина,- 1975,- № 2.- С. 53-56.

5. О роли гемато-гастрального барьера в генезе расстройств экскреторной функции желудка при язвенной болезни //Патология гастро-гепато-панкреато-дуоденальной системы: Труды СГМИ.- Смоленск, 1975.- т.45.-С.24-27.

6. Состояние сосудисто-тканевой проницаемости в слизистой оболочке желудка у больных с обострением язвенной болезни //Клиническая медицина.- 1975.-№ 6.-С.81-85.(в соавт. с Л.И. Аруином).

7. Некоторые закономерности гемодинамических сдвигов при язвенной болезни //Врачебное дело.-1975,- №3.- С.48-52.

8. Нарушение проницаемости гемато-гастрального барьера как проявление частных механизмов патогенеза при язвенной болезни //Проблемы хро-низацин заболеваний желудка и кишечника: Труды СГМИ /Под ред. Е.И. Зайцевой/.- Смоленск, 1977,-С.28 - 32.

9. Фазность гемодинамики и сосудисто-тканевой проницаемости у больных язвенной болезнью //Проблемы фазности и ритмологии в диагностике и лечении гастроэнтерологических заболеваний: Труды СГМИ,- Смоленск, 1989.- С. 14 - 18.

Ю.Система диагностики язвенной болезни желудка при массовых обследованиях населения // Повышение роли физической культуры и спорта в оздоровлении населения страны. Профилактика и лечение заболеваний, вызванных влиянием окружающей среды,- Смоленск, 1991.- С.69-70.(в соавт. с В.Н. Климентьевым, С.К. Кириловым и др.).

11. Диагностическая тактика участкового терапевта при атипичных проявлениях язвенной болезни в условиях изменившегося радиационного фона //Санитарно-экологические проблемы Нечерноземья и здоровье населения,- Смоленск, 1991.- С.104 - 106. (в соавт. с В.В. Русияновым и А.Е. Потапенковым).

12. Содержание фракций воды у больных язвенной болезнью при лечении наружным лазерным облучением в поликлинических условиях // Актуальные проблемы лазерной терапии. Республиканская научно-практическая конференция Всероссийского медико-технического общества: Тезисы докладов.- Воронеж, 1992.- С.16. (в соавт. с Н.Ф. Фаращу-ком, В.В. Руссияновым, и др.).

13. Пути оптимизации решения спорных вопросов тактики ведения больных с обострением язвенной болезни в поликлинических условиях //Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроентерологии: Труды 21-й конференции Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов, Смоленск-Москва,- Смоленск, 1993,- С. 208 - 210. (в соавт. с В.В. Руссияновым и B.C. Дуковой).

14. Содержание фракций воды у больных язвенной болезнью на разных стадиях её течения //Использование современных методов в диагностике, лечении и профилактике заболеваний,- Смоленск, 1993.-С. 60 - 61. (в соавт. с Н.Ф. Фаращуком, В.В. Руссияновым, и др.)

15. Эффективность ранней реабилитационной терапии больных язвенной болезнью, лечившихся амбулаторно при её обострении //Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике патологических состояний: Сб. научн. трудов СГМИ.- Смоленск, 1994.- С.88-89. (в соавт. с В.В. Руссияновым и В.С. Дуковой).

16. Диагностическая врачебная тактика при распознавании язвенной болезни в поликлинических условиях // Новые методы в диагностике, лечении, реабилитации и профилактике патологических состояний: Сб. научн. трудов СГМИ.- Смоленск, 1994,- С. 106. (в соавт. с В.В. Руссияновым, И.А. Аргуновой, А.Е. Потапенковым).

17. Состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у населения Шумячского района после аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии.- Смоленск: СГМА, 1995.- С. 51 - 53. (в соавт. с В.В. Руссияновым, Л.С. Корниловой, В.П. Казаковым).

18. Содержание фракций воды как показатель общей дезадаптации больных язвенной болезнью //Взгляд в прошлое, настоящее и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблем: Труды 22-й конференции Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов, Смоленск-Москва,- Смоленск,1994.- С. 267 - 270. (в соавт. с В.В. Руссияновым и Н.ф. Фаращуком).

19. Сравнительная оценка определения молекул средней массы в желудочном соке спектрофотометрическим методом при осаждении белков ТХУ и этанолом // Клиническая лабораторная диагностикам 996.- №2.- С.54 (в соавт. с Д.С. Михаликом).

20. Новые подходы к обоснованию и выбору сроков ранней реабилитационной терапии у больных язвенной болезнью //Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Труды 24-й конференции Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов, Смоленск-Москва,- Смоленск, 1996,- С. 405 - 407. (в соавт. с Д.С. Михаликом).

21. Состояние обменно-трофических процессов в слизистой оболочке желудка как критерий выздоровления больных язвенной болезнью //Проблемы излечимости в гастроэнтерологии. Решенные и нерешенные клинические загадки: Труды 25-й конференции Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов, Смоленск-Москва.- Смоленск, 1997.- С. 97 -100. (в соавт. с Д.С. Михаликом). -

22. Эпителиальный индекс как критерий выбора реабилитационных мероприятий у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки // Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи: Тез. докладов меж-

дународной научно-практической конференции,- Смоленск, 1998,- С. 139 -140. (в соавт. с Д.С. Михаликом).

23. Использовать ли репаранты в лечении больных язвенной болезнью 12-перстной кишки //Вестник Смоленской медицинской академии.- 1999.-№ 2,- С. 107 - 108. (в соавт. с Д.С. Михаликом).

24. Состояние белкового обмена в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью //Вестник Смоленской медицинской академии.- Смоленск, 2001.- № 2.- С.74 - 76. (в соавт. с Д.С. Михаликом).

25. Состояние функции клеточного обновления в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Функциональные заболевания и расстройство функций. Гастроэнтерологическая онкология: Труды 29-й конференции Межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов, Смоленск-Москва.- Смоленск, 2001.- С. 96 - 99.

Список изобретений

1. Способ диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //Патент на изобретение № 2051388 от 27.12.1995г. (в соавт. с И.Б. Базиной).

2. Способ диагностики стадий язвенной болезни //Патент на изобретение №

2089915 от 10.09.1997г. ( в соавт. с Д.С. Михаликом).

3. Способ диагностики стадий язвенной болезни // Патент на изобретение № 2098814 от 10Л 2.1997г. (в соавт. с Д.С. Михаликом).

4. Способ диагностики стадий язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Приоритетная справка № 2001127062/20 от 4.10.2001 г.

Информационные письма и учебные пособия.

1. Врачебная тактика при распознавании язвенной болезни в поликлинических условиях. Информационное письмо для врачей Смоленской области. г. Смоленск, 1992. (в соавт. с В.В. Руссияновым).

2. Тестовые задания по внутренним болезням: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. СГМА. г. Смоленск.- 25с. (в соавт. с H.A. Маршутиным, Д.С. Михаликом, В.В. Руссияновым).

3. Тестовые задания по поликлинической терапии.: Тесты по внутренним,

профессиональным и инфекционным болезням".- Смоленск Русич, 1996.-С. 343 - 388

Список рационализаторских предложений

1. Способ оценки эффективности терапии язвенной болезни //Удостоверение на рац. предложение № 1257 от 22.05.1995г. г. Смоленск. (в соавт. с Д.С. Михаликом).

2. Способ определения сроков ранней реабилитационной терапии больных язвенной болезнью 12-перстной кишки //Удостоверение на рац. предложение № 1269 от 08.02.1996г. г. Смоленск (в соавт. с Д.С. Михаликом).

3. Зонд для одновременного определения кровообращения в слизистой оболочке желудка и аспирации его содержимого //Удостоверение на рац. предложение № 1283 от 24.04.1996г. г, Смоленск (в соавт. с Д.С. Михаликом).

Формат бумаги 60 х 84 У16 Тираж юо Заказ 82 Печ. листов 2,о

Смоленская городская типография • Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16