Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Некоторые особенности сочетанного течения ишемической болезни сердца и гастродуоденальных язв

РГ6 од

, г, »1>.,М V;

1 з

На правах рукописи

Фарух Александр Алескерович

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.06 — кардиология 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

1996

Работа выполнена в 114 Окружном Военном госпитале Московского Округа ПВО и Российском Государственном медицинском Университете МЗ МП РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Джанашия П.Х. — доктор медицинских наук, профессор

Ойноткинова О.Ш. — доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Струтынский A.B. — доктор медицинских наук, профессор Задионченко B.C. — доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_1996 года в_часов

на заседании специализированного ученого совета К-084.14.08 в Российском Государственном медицинском Университете по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского Университета.

Автореферат разослан «_»_1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Р. М. Алехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время наиболее характерной чертой современного больного является полиморбидность. По данным 1980-81 гг. на одного больного молояе 20 лет приходится 2,8 одновременно текущих заболеваний, в интервале от 41 года до 60 лет - 4,5, а в возрасте 61-75 лет -5,8. У мужчин старше 65 лет выявляется 4,3, а у женщин -5,2 заболеваний. У таких пациентов выявляется 8-14 болезней, патогенетически связанных мевду собой, что имеет немаловажное значение как в диагностике, так и в терапии.

В клинической практике одним из часто встречающихся заболеваний является язвенная болезнь, в 93,4$ сочетающаяся с различными заболеваниями внутренних органов: нервной, эндокринной, кроветворной систем и т.д. Взаимосвязь язвенной болезни и ИБС хорошо известна. Эта взаимосвязь становится все более актуальной из-за продаляающэгося роста заболеваемости язвенной болезнью и ИБС. У 45-57$ язвенных больных установлено вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы. В период обострения язвы у этих больных нередко развиваются приступы стенокардии. Не менее часто ИБС обостряется при рецидивах язвенной болезни, что значительно утяжеляет и осложняет клиническую картину, создает диагностические затруднения. Наблюдается и третий вариант - преобладание симптомов язвенной болезни, которые маскируют проявления ИБС, что и определяет одностороннюю направленность лечебных мероприятий.

Как видно, вопрос сочетанного течения язвенной болезни и ИБС - проблема не отдельных, изолированных друг от друга

заболеваний, сочетающихся в зависимости от патогенетической связи с большей или меньшей частотой, а проявление дисрегуляции определенного функционального звена этих органов. Исходя из этого, лечебные мероприятия должны быть нацелены не только на "собственные" проявления тлевшихся заболеваний, но и на точное установление и коррекцию нарушенного функционального блока, создавшего сопряженную полиморбидность. Так, в патогенезе развития стенокардии у больных язвенной болезнью принято рассматривать рефлекторный характер, в то время как патогенез развития язвенной болезни у больных ИБС недостаточно изучен.

Не вызывает сомнений, что сочетание ИБС и язвенной болезни патогенетически взаимообусловлено, носит закономерный характер. Изучение такой синтрогага, по нашему мнению, актуально, так как до настоящего времени недостаточно разработаны и методы коррекции.

Цель исследования.

Изучить функциональное состояние, морфологическую картину яелудка, двенадцатиперстной кишки, особенности клинического течения язвенной болезни у больных ИБС, разработать способы ионотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние и морфологическую картину Еелудка, двенадцатиперстной кишки у больных ИБС.

2. Изучить особенности клинического течения язЕенкой болезни желудка, двенадцатиперстной кишки у больных ИБС.

3. Изучить состояние реологических свойств крови, микроциркуляцин, порекисного окисления лппидов и гемостаза у больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью желудка и

двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать способ патогенетической монотерапии при сочетанном течении ИБС и язвенной болезни.

Научная новизна.

Показано, что у больных ИБС циркуляторные расстройства приводят к формированию гастропагик с угнетением секрето-образующей, моторной функций, развитию атрофии слизистой оболочки желудка, а при прогрессирующем течении коронарного атеросклероза у больных с Ш-1У ФК стенокардии - к развитию эрозий и язв желудка.

Впервые в работе исследованы реологические свойства крови, микроциркуляция, ПОЯ, гемостаз и показаны возможные патогенетические механизмы, участвующие в развитии язв желудка у больных ИБС.

Разработаны новые принципы патогенетической монотерапии сочетанного течения ИБС и язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность.

В работе показано клиническое значение реологических свойств крови, микроциркуляции, ПОЛ, гемостаза у больных ИБС в развитии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Доказана целесообразность проведения ионотерапии антагонистами кальция, антиоксидантами, периферическими вазо-дилататорами, ГБО и лазеротерапией у больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью келудка, двенадцатиперстной кишки.

Внедрение. Материалы диссертации внедрены в практику гастроэнтерологических, кардиологических отделений 114 ОБГ,

75 поликлиники МО ПВО, 45 Центральной Военной консультативно-диагностической поликлиники, 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции 114 ОВГ, 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ Р1Ж и ГВМУ ВС ГФ и апробирована на заседании научно-методического бюро 114 ОВГ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 93 отечественных и 42 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 23 таблицами.

КОНТИНГЕНТ- И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации обследовано 228 больных ИБС (165 мужчин, 63 женщины) в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст составил 52,1+1,2 лет. Средняя продолжительность ИБС составила 10,5+0,5 лет.

В соответствии с канадской классификацией больные были разделены на четыре функциональных класса: 10 больных (4,35?) с I ФК, 46 (20,1$) больных П ФК, 140 (61,4$) -Ш ФК, 3£ (14$) больных и ФК. У 98 больных (42,9$) отмечены признаки перенесенного инфаркта миокарда, у 59 больных (25,8$) зарегистрированы нарушения ритма по типу

пароксизмальной формы мерцательной аритмии, 15% больных имели постоянную форму мерцательной аритмии, у 85 больных (37,2%) - сопутствующий атеросклероз сосудов головного мозга, у 79 (34,6%) - гипертоническая болезнь П стадии.

Из анализируемой группы исключены больные с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения.

Диагноз верифицирован данными коронаровентрикулографпи. При этом у 64% больных выявлено множественное поранение коронарных артерий, у 14% - поражение ЛКА, у 37% - окклюзия ПКА, у 21% - стеноз ПШВ ЛКА.

При проведении эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у 95 больных (41,6%) выявлены различные изменения в виде поверхностного, атро-фического гастрита, у 8 (3,5%) больных - эрозии, у 84 (36,8%) - язва желудка, у 3 больных (1,3%) - язвы луковицы 12-перстной кишки.

Средняя длительность гастроэнтерологического анамнеза составила 3,5+1,2 года, средний возраст 56,2+0,5 лет. Как видно, у наблюдаемых больных язвенная болезнь впервые диагностирована на фоне ХИБС.

В качестве контроля взята группа из 16 больных язвенной болезнью желудка без сопутствующей ИБС и группа из 24 больных язвенной болезнью в сочетании с ИБС, у которых ИБС была вторичной и диагностирована на фоне язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки. При этом отмечено, что клиническое течение язвенной болезни в этой груше не отличается от обычного течения гастродуоденальных язв без ИБС, и рубцевание происходит на фоне традиционной

противоязвенной терапии. Как показывают наблюдения, обострение язвенной болезни не сопровождается клиническим проявлением ИБС.

Диагноз ИБС верифицирован клинически и инструментальными данными, включая ангиографическую коронарографию, вентрикулографию. Для исключения атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее ветвей проводилась целиакография или ультразвуковая допплерография.

Лля исследования реологических свойств крови применялся ротационный вискозиметр системы В.Н.Захарчекко, используя диапазон скоростей сдвига от 0,05 до 50 Исследовали следующие реологические параметры: предел текучести кажущуюся вязкость (&), коэффициент агрегации эритроцитов (Ао), гематокрит (Н ), внутреннюю вязкость эритроцитов (ВВЭ) с помощью ультразвукового метода, деформируемость эритроцитов с помощью никелевых фильтров. Агрегация тромбоцитов определялась фотометрическим методом на агрегометре "Елви-840" (Италия) с графической записью процесса. Исследование липидов сыворотки крови - методом двойной иммуно-диффузии, показатели перекисного окисления липидов - на спектрофотометре по методу с.Баееап.

Ферменты антиоксидантной защиты исследовали по методу Вегвтеег- (1976). Изучение микроциркуляторного русла конъюнктивальной оболочки проводилось реконструированным прибором, предназначенным для изучения глазного дна (Ретинфот, Карл Цейс, Пена).

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, 12-перстной кишки проводилось гистологически

с окрашиванием срезов гематоксилин-эозином, фуксином, по ван Гизону. Изучение наличия кампилобактера проводилось с использованием уреазного теста в жидкой среде Кристенсена, бактериоскопией нативного препарата. Окрашивание проводилось краской Романовского-Гимзы и по Граму.

Терапия включала назначение диеты, медикаментозной терапии - антагонистов кальция, периферических вазодилата-торов, антиоксидантов и симптоматическую терапию ; немедикаментозную терапию - гипербарическую оксигенацию и лазеротерапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛБЩОВАНШ

Клиническая картина заболевания проявлялась симптомо-комплексом, состоящим в основном из болей в эпигастральной области, преимущественно связанных с приемом пищи ; наличия чувства тяжести и распирания в животе после еды, при подъеме цифр артериального давления, нарушениях ритма, и прекращались после восстановления правильного сердечного ритма, или при обострении ИБС, сопровождающиеся диспепсическими явлениями (тошнотой, метеоризмом, выраженными запорами) ; прогрессирующего похудания, наличия ипохондрического депрессивного синдрома.

Продолжительность заболевания колебалась от I до 5 лет, течение у большинства больных носило медленно прогрессирующий характер с периодами обострения и ремиссии. У 29 больных заболевание быстро прогрессировало, отмечалось резкое похудание и усиление болевого синдрома. 2/3 больных проходили неоднократно курсы обследования и лечения в амбулаторных или стационарных условиях, консервативная терапия

давала при этом кратковременный эффект или была неэффективной.

Характер и тяжесть проявляющегося симптомокомплекса определяется степенью выраженности ишемии гастродуоденаль-ной области. Мы разделили всех больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью на четыре функциональных класса: 10 (4,3$) - больные с I ФК, 46 больных (20,1$) со П ФК, 140 больных (61,4$) с Ш ФК, 32 больных (14,1$) с 1У ФК.

При сопоставлении клинической картины и стадии течения хронического нарушения коронарного кровообращения с данными коронарографии отмечена определенная зависимость между степенью стеноза и клинической симптоматикой. Так, у больных с П ФК степень стеноза ПКА была до 25$, при этом отсутствовали какие-либо клинические проявления со стороны органов пищеварения. В этой стадии кровоснабжение органов гастродуоденальной зоны не страдает ; по мере прогрессировать окклюзирующего процесса, и стеноза КА более чем на 50$, что наблюдалось у больных Ш ФК, вследствие нарушения центральной и периферической гемодинамики, когда и возникают первые признаки хронической ишемии органов пищеварения: чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота, выраженные запоры. Дальнейшее прогрессирование поражения КА более чем на 75$ обусловливает нарастание циркуляторных расстройств у больных с 1У ФК ИБС, наблюдаемым у 32 больных. При этом проявляются приступообразные ангинозные боли в животе, дисфункция кишечника.

При гастродуоденофиброскопии, проведенной больным ИБС, были обнаружены изменения слизистой оболочки желудка

и 12-перстной кишки различной степени выраженности ; у 9 больных слизистая оболочка была нормальной, из них у 6 больных с бессимптомным течением ИБС. У 52,7% больных П ФК наблюдалась очаговая атрофия слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, у 22,6% больных Ш ФК - диффузная атрофия, а у 18,6% больных - атрофия слизистой с кишечной метаплазией, и на этом фоне выявлялись участки выраженной бледности слизистой в виде анемических полей, У 32,2% больных Ш ФК и у 64% больных 1У ФК отмечена картина эрозивного поражения. У 25,4% больных Ш ФК - язва желудка, у 36% 1У ФК - язва желудка, 12-перстной кишки.

При морфометрическом исследовании у больных с атрофией слизистой оболочки желудка, толщина ее составила в среднем 55СИ;80 мкм при норле 700+90 мкм. Наблюдалось уменьшение глубины желудочных ямок и желез. Гистологически отмечено нарушение микроциркуляции в виде дилатации и ангиоэктазии сосудов подслизистого слоя. При окрашивании биоптатов с помощью реакции ГОШ обнаружены ишемизированные участки мышечной пластинки собственной слизистой оболочки желудка, окрашиваемых при этом в темно-красный цвет. Наблюдалось наличие полей фиброза и развитие склеротических изменений в слизистой желудка и мышечной пластинке собственной слизистой, что подтверждает ишемический генез выявленных сдвигов. Частота и выраженность морфологических расстройств нарастали параллельно клинической тяжести нарушений коронарного кровообращения.

Желудочную секрецию исследовали методом внутрижелу-дочной рН-метрии ; оценивался базальный период и на фоке

максимальной стимуляции - после парентерального введения гистамина. Отмечено, что при бессимптомном течении ИБС (у 9 больных) кислотопродуцирующая функция желудка менее нарушена. У больных с Ш-1У ФК ИБС кислотообразование было снижено как в базальном периоде, так и в периоде стимуляции. Наблюдалась декомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Исследование моторно-эвакуаторной функции отмечало снижение сократительной деятельности, дискинезию 12-перстной кишки, наличие дуодено-гастрального рефлюкса.

Клиническая картина гастродуоденальных язв характеризуется атипичностью болевого синдрома. Преобладают тупые, ноющие, с нечетко выраженным суточным ритмом при отсутствии сезонности боли, склонные к затяжному течению, рецидиви-рованию и осложнениям. Преимущественная локализация язв в желудке - на малой кривизне и в антральном отделе на фоне гипосекреции и ахлоргидрии. Мы рассматриваем ишемические изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки как особую популяцию "ишемических" язв.

Обнаружено, что реологические свойства крови изменяются в прямой зависимости от тяжести нарушений центральной гемодинамики, степени выраженности ишемии органов гастро-дуоденальной области. Показатели гемореологии (предел текучести, кажущаяся вязкость, коэффициент агрегации эритроцитов) у больных ИБС с язвенной болезнью с Ш ФК выше, чем у больных с I и П ФК. У больных с Ш-1У ФК с яркой гастралгической картиной наблюдается дальнейший рост агрегации эритроцитов. Можно предполагать, что в ряде случаев состояние гемореологии само по себе могло явиться решающим

Таблица I

Показатели гемореологии и микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца

в сочетании с язвенной болезнью

Показатели » % ? -г % дин/сгг спз Ао дин/см? Ю-6 Агрегац. тромб. % ИСИ иви опи ОКИ

Контрольная 44,7+ 0,032+ 12,94+ 0,62+ 42,5+ 1,77+ 0,33+ 0,5+ 2,6+

п = 25 1,8 0,02 2,6 0,03 2,5 0,06 0,23 0,04 0,12

ИБС + ЯБ 45,5+ 0,132+ 35,12+ 1,80+ 56,2+ 10,12+ 4,0+ 1,5+ 15,6+

п = 87 2,7 0,01 2,9 0,12 4,4 0,69 0,23 0,07 0,67

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ИБС 50,8+ 0,112+ 32,6+ 1.42+ 55,4+ 7,6+ 5,6+ 2,7+ 12,8+

п = 24 0,1 0,01 0,2 0,01 1,3 0,1 0,06 0,03 0,13

Р <0,05 <0,02 <0,02 <0,05 <0,05 <0,02 <0,02 <0,02 <0,02

ЯБ 36,6+ 0,024+ 8,9+ 0,38+ 26,1+ 8,5+ 2,4+ 2,0+ 13,0+

п = 16 0,2 0,001 0,11 0,007 0,6 0,1 0,1 0,06 0,02

Р с 0,05 <0,05 <0,02 <0,02 <0,02 <0,02 <0,02 <0,02 <0,02

фактором, определяющим состояние как коронарного, так и периферического, органного кровотока и тяжесть последующего поражения с развитием язв и стенокардии.

Исследование микроциркуляторного русла отметило более стойкие и выраженные нарушения периваскулярного, сосудистого и внутрисосудистого звеньев, представленных распространенным периваскулярным отеком, геморрагиями, повышенной извитостью капилляров, венул, неравномерностью калибра и наличием сладж-феномена П-Ш степени, также коррелирующих со стадией течения ИБС и тяжестью функциональных нарушений желудка, тем самым указывая на нарушение транскапиллярного обмена с капилляротрофической недостаточностью.

Изучение показателей свертывающей, фибринолитической системы крови у больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью показало их активацию с явлениями структурной гиперкоагуляции, свидетельствующих о наличии хронического ДВС-синдрома.

Из вышеизложенного следует, что патогенетической формой реагирования структурно-функционального единства свертывающей и фибринолитической системы крови как гуморальной саморегулирующей системы при ИБС в сочетании с язвенной болезнью и ее клинических формах является хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, которое протекает параллельно ухудшению -реологических показателей крови, активации системы вазоактцвных полипептидов, свободнорадикального окисления липидов. Полученные данные выявили достаточно тесную взаимосвязь между этими системами, что можно объяснить наличием единого

Таблица 2

Показатели ПОЛ, гемореологии у больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью в зависимости от ФК ИБС

Показатели Контрольная группа

П ФК

Ш ФК

17 ФК

Малоновый диальдегид

н.м.1СГ6эр. I,138+0,142 Р

Гидроперекиси липидов

(отн.ед/мл.эр) 0,54+0,08 Р

Супероксиддис-мута,за

(ед/гр Нв) 1605,4+155 Р

Общая ката-

лаза (%) 97,9+1,4

Р

Термостабильная Фракция каталазы {%) 39,9Ь2,9

Р

Предел теку- 0,032+ чести,дин/см^ 0,02 Р

Кажущаяся вязкость (спз) 12,94+2,6

Коэффициент агрегации эритроцитов, дин^ 0,62+

см^.Ю-6 0,03

Р

Внутренняя вязкость эритроцитов 5,06+0,87

Р

1,24+0,15 1,54:0,12 1,52+0,12 >0,1 <0,05 -¿0,05

1,18+0,14 1,25+0,06 1,56+0,14 <0,05 <0,05 <0,05

1009+112 1010+105 896+87

<0,05 <0,05 <0,05

90, 0+1,2 87,0+1,1 73,0+1,2

>0,05 <0,05 <0,05

45,6+4,0 47,4+1,5 23,0+6,2 >0,05 <0,05 <0,05

0,170+1,65 0,101+3,15 0,018+

0,56

<0,05 <0,05 <0,05 8,31+

26,89+2,0 23,52^1,82 0,6 ~ <0,05 <0,02 <0,05

1,07+1,72 1,66+2,67 0,50+

0,80

<0,05 <0,02 <0,05

6,3+0,2 6,8+О.Н 7,3+0,2 <0,05 <0,05 <0,05

центра активации при ИБС и язвенной болезни.

Возможности фармакотерапии ИБС и язвенной болезни достаточно широки.

В процессе ионотерапии антагонистами кальция, анти-оксидантами, периферическими вазодилататорами клиническое улучшение в виде значительного уменьшения "болевого синдрома наблюдалось у 65$ больных, диспепсические расстройства сохранялись несколько дольше, более стойкими были запоры. Рубцевание язвенного дефекта наступало у всех больных на 28,1+1,1 сутки в среднем. При этом отмечалось отчетливое улучшение показателей микроциркуляции, реологии крови: предел текучести улучшился на 71,8$, кажущаяся вязкость на 59,5$, агрегация эритроцитов на 91,6$.

Следует заметить, что рецидивы заболевания в течение двухлетнего наблюдения имели место у 12,8$ больных, на фоне гиперреологического синдрома, капилляротрофической недостаточности и прогрессирования ИБС (переход из П ФК в 1У ФК). Эти данные позволяют сделать заключение о целесообразности проведения профилактических противорецидивных курсов консервативной монотерапии как язвенной болезни, так и ИБС.

На фоне терапии ГБО, проводимой коротким курсом (4 сеанса) малыми дозами 1,15 ата с повторным курсом через 12 дней наблюдалась нормализация соматического, психического статуса больных, регресс симптомов желудочной диспепсии, купирование болевого синдрома, уменьшение на 2,2+1,2 дня продолжительности стационарного лечения. На фоне проводимой терапии имеет место тенденция к снижению показателей гемореологии, микроциркуляции, показателей ПОЛ

и повышению ферментов АОЗ, уменьшение синдрома гиперкоагуляции.

Таким образом, проведенное исследование показало, что терапевтический эффект патогенетической ионотерапии ИБС с язвенной болезнью значительно выше, чем отдельная симптоматическая медикаментозная терапия.

ВЫВОДЫ

1. Наличие полемической болезни сердца является одним из факторов патогенеза функциональных нарушений и органических изменений органов гастродуоденальной зоны, приводя к язвообразовашпо.

2. Для гастродуоденальных язв у больных ИБС характерно вялотекущее течение, склонность к рецидивированию и развитию осложнений, резистентность к традиционной противоязвенной терапии.

3. Для больных ИБС с сочетанным течением язвенной болезни характерно ухудшение реологических свойств крови, микроциркуляции, степень выраженности которых находится

в соответствии с тяжестью течения ИБС.

4. Наличие гиперкоагуляции с угнетением ферментов антиоксидантной защиты, латентный ДВС-синдром являются прогностически неблагоприятными факторами для течения язвенной болезни у больных ИБС.

5. В комплекс терапии больных ИБС с сочетанным течением язвенной болезни целесообразно включать антагонисты кальция, антиоксиданты, периферические вазодилататоры в комбинации

с лазеротерапией или гипербарической оксигенацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС наличие низкой фракции выброса, гиперреологического синдрома с капилляротрофической недостаточностью и угнетением ферментов антиоксидантной защиты на фоне ДВС-синдрома необходимо считать факторами риска развития гастродуоденальных язв.

2. При лечении длительно незаживающих гастродуоденальных язв в сочетании с ИБС необходимо дифференцированно подходить к выбору медикаментозной терапии: наличие ишеми-ческих язв при ИБС является показанием к проведению монотерапии антагонистами кальция, антиоксидантами, периферическими вазодилататорами.

3. При сочетанном течении ИБС и язвенной болезни в комплекс лечения больных рекомендуется введение лазеротерапии с ангиопротекторами и репарантами, а также коротких курсов (4 сеанса) ГБО при малых избыточных давлениях 1,15-1,2 ата. Выбор лечебной программы должен проводиться на основании оценки общего состояния больных, степени тяжести и функционального класса ИБС. Дли повышения эффективности лечения рекомендуется сочетание коротких курсов ГБО

с медикаментозной терапией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ЖЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Состояние перекисного окисления липидов у больных язвенной болезнью желудка в сочетании с ишемической болезнью сердца, получавших антиоксидантную терапию // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя. - Конф.тер.: Тез.статей. -ГЛ., 1993. - С.23-24 (В соавт.с О.Ш.Ойноткиновой, В.А.Борисовы:.!, А.Д. Рожковой).

2. Клинико-патофизиологическая характеристик состояния желудка, 12-перстной кишки у больных с ишемической болезнью сердца // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 50 - летит 114 ОВГ.-Конф.тер.:Тез.ста -теи.- Красногорск,1996,- С.15-16. В соавт. с О.Ш.Ойнотки-новой, В.А.Борисовым, Б.Ф.Ивановым.

3. Клинические формы абдоминальной ишемической болезни // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 50 - летию 114 ОВГ.-Конф.тер.:Тез.статей.- Красногорск, 1996.- С.16. В соавт. с О.Ш.Ойноткиновой, В.А.Борисовым.

4. Некоторые особенности течения язвенной болезни желудка у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной

50 - летию 114 ОВГ.Конф.тер.: Тез.докл.:-Красногорск,1996.-С.17-19. В соавт. с П.Х.Дяанашия.

5. Опыт применения гипербарической оксигенации в лечении больных язвенной болезнью // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 50- летию 114 ОВГ.-Конф. тер.:Тез.докл.- Красногорск,1996.- С.21-22. В соавт. с П.Ф.Струк, С.А.Олейником, В.И.Дейнегой, Р.О.Чепурных.

6.Сравнительная оценка эффективности лечения язвенной болезни желудка с применением гипербарической оксигенации и лазерного облучения крови // Материалы научно-практической конференции врачай, посвященной 50- летию 114 ОВГ.Конф.тер.; Тез.докл.- Красногорск,1996,- С. 24-25. В соавт. с П.Х.Джанапшя, П.Ф.Струк, О.Ш.Ойноткиновой, С.А.Олейником, Р.О.Чепурных.

7. Оценка терапевтического эффекта гипербарической оксигенации и кордафена у лиц с язвенной болезнью желудка в сочетании с ишемической болезнью сердца // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию 114 ОВГ.-Конф.тер. : Тез.докл.-Красногорск,1996. С.26-27. В соавт. с

Л.Д.Рожковой, О.Ш.Ойноткиновой, П.Ф.Струк.