Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические и морфологические особенности язвенной болезни у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде

На правах рукописи

РГБ ОД

мироненко 2 7 АПР

Александр Николаевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Ю. ГОЛОФЕЕВСКИИ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. НОВИЦКИЙ, доктор медицинский наук, профессор Ф.А. КОЛЕСНИК, доктор медицинских наук, профессор С.Н. ШУЛЕНИН.

Ведущее учреждение:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «/3» мая 2002 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.06 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « » апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Н. ВЛАСЕНКО

р у/3 . 1исч. Cr - У о

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Необходимость изучения особенностей гастродуоденальной патологии у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) стала очевидной спустя несколько лет после катастрофы в связи со значительным удельным весом хронического гастрита и язвенной болезии среди ликвидаторов, находящихся под диспансерным наблюдением. Язвенная болезнь у них по своей клинической картине и течению отличается от общей популяции и занимает 3 место в структуре заболеваемости (Передерий В.Г. и соавт., 1991, Фомина A.A. и соавт.,

1991, Гончарик И.И., 1991, 1992, Листопадов Ю.И, 2001). Обследование населения, проживающего на зараженных радионуклидами территориях, подтвердило эту особенность (Кольцов Б.А. и соавт., 1991, Дударенко C.B., 2002).

Статистические отчеты и отдельные исследования позволяют полагать, что имеется ряд патогенетических и морфологических особенностей, которые должны учитываться при терапии и диспансерном наблюдении ЛПА, больных язвенной болезнью. Однако, до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования по данной проблеме, поэтому многие особенности язвенной болезни у ликвидаторов остаются неизученными, неясны многие теоретические и практические вопросы. Особенно это относится к отдаленному периоду через 9-10 лет после радиационного воздействия.

Отрицательные факторы, воздействовавшие на ЛПА на ЧАЭС, многообразны (Барабой В.А., 1990, Авдохин В.П., 1990, Черняк С.И. и соавт., 1992, Комаревцев В.Н. и соавт., 1996). Прежде всего, это стресс и нервно-эмоциональное перенапряжение, прямое облучение, а также воздействие радионуклидов вследствие их инкорпорации (Коггл Дж., 1986, Hollingsworth J.W.,1987, Виленчик М.М., 1991, Овчинников В.А., 1992, Галич В.Ф., 1993). Среди радионуклидов наибольшее значение придается изотопам стронция90"89 и цезия'34,137 (Булдакова Л.А., 1984, Березайтес А.Л., Курченко В.П., 1991, Левдик Т.И., Милютин A.A. и соавт., 1993).

Спустя 5-7 лет после аварии, стала очевидной полиморбидность ЛПА на ЧАЭС и населения, проживающего на радиоактивно загрязненной местности, а также сформировано представление о «синдроме хронического адаптационного напряжения» ( Бебешко В.Г. и соавт., 1991,Чернышов В.Н. и соавт.,

1992, Никифоров A.M., 1994, Халитов Р.И. и соавт., 1994, Чернобровый В.Ф. и соавт., 2000). Патология органов пищеварения у ЛПА сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нарушениями иммунной системы, нервно-психическими расстройствами и т.д. (Акимов А.Г., 1993, Гуськова А.К., 1993, Цыб А.Ф., Иванов В.К., 1997, Дударенко C.B., 1999, Комаревцев В.Н., 2000, Дударенко C.B., Свистов A.C., 2000 и др.). Эти факты также формируют проблему, поскольку неясно, какое, приоритетное или второстепенное, внимание должно уделяться той или иной патологии органов пищеварения на фоне по-лиморбидности пациента.

Сегодня, когда после аварии на ЧАЭС прошло более 15 лет, а риск подобных катастроф в будущем существует, необходимы глубокие сравнительные исследования язвенной болезни, как, впрочем, и иных внутренних заболеваний, во взаимосвязи с перенесенным воздействием комплекса факторов. До сих пор остаются неясными многие вопросы морфогенеза заболеваний желудка при подобных поражениях, а клинические и экспериментальные исследования в данном направлении единичны (Киндзельский Л.П. и со-авт., 1990, Передерни В.Г. и соавт., 1990, Петренко З.Н. и соавт., 1991).

К настоящему времени изучены многие клинические и патогенетические особенности язвенной болезни в общей популяции. В частности, очевидна роль центральной и вегетативной нервных систем, гормонов желез внутренней секреции, гастроинтестинальных гормонов и биогенных аминов, секреции хлористоводородной кислоты, протеаз, бикарбонатов и слизи (Ивашкин В.Т., 1981, Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984, Василенко В.Х. и соавт., 1987, Минушкин О.Н., 1995, Helander H.F. et al., 1979, Konturek S., 1993, Safsten В., 1993). Изучены особенности гастродуоденалыюй слизистой оболочки во взаимосвязи с клиническими вариантами язвенной болезни (Го-лофеевский В.Ю., 1994). Наконец, за последнее десятилетие накоплено огромное число фактов о роли Helicobacter pylori в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни, MALT-лимфом и рака желудка (Аруин Л.И. и соавт., 1993, 1997).

Очевидно, что представления о патоморфогенезе язвенной болезни, как в общей популяции, так и у ЛПА, могут быть уточнены при изучении особенностей патологии с учетом воздействия комплекса факторов радиационной аварии. Выявленные признаки, в свою очередь, должны учитываться при проведении лечебно-профилактических и диспансерных мероприятий. Вместе с тем очевидно то, что гипотеза о клинико-патогенетических и морфологических особенностях язвенной болезни у ЛПА в отдаленном периоде нуждается во всесторонней проверке с привлечением комплекса современных методов исследований. В связи с этим сформулированы цель и задачи исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить клинико-патогенетические и морфологические особенности язвенной болезни у больных в отдаленном периоде после ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, на основании полученных результатов уточнить вопросы диагностики и дополнительные направления проведения лечебно-профилактических и диспансерных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинических проявлений язвенной болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде.

2. Изучить особенности соматического статуса больных, оценить сопутствующие метаболические нарушения.

3. Оценить эндоскопическую картину желудка и двенадцатиперстной кишки у обследованных категорий больных, осуществить функциональную оценку секреторной функции желудка.

4. Дать сравнительную оценку иммунной и нейрогуморальной регуляции у больных язвенной болезнью во взаимосвязи с участием в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

5. Изучить основные особенности морфологического состояния и регенераторной активности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью в отдаленном периоде после участия в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

6. Изучить возможности телеметрической системы "Динамика-100" для мониторинга качества здоровья и эффективности лечения больных язвенной болезнью.

7. Оценить дополнительные возможности коррекции патофизиологических и метаболических нарушений при помощи препаратов класса БАД и пребиотиков.

8. Выделить концептуальные особенности патоморфогенеза язвенной болезни у ЛПА на ЧАЭС, на основании чего сформулировать принципиальные направления ее диагностики, лечения и вторичной профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые осуществлено комплексное исследование клинических особенностей, особенностей регуляции и морфогенеза язвенной болезни у ЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде. Выделены общие и частные закономерности язвенной болезни, а также показана роль общего соматического и психоневрологического фона. Впервые в отдаленном периоде после аварии на ЧАЭС изучены особенности иммунологического и метаболического статуса у больных язвенной болезнью, особенности воспаления и нарушений регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружены изменения, свидетельствующие о менее выраженном воспалении слизистой оболочки желудка, более высокой частоте атрофиче-ских и фиброзных изменений, нарушений микроциркуляции и об относительно невыраженной инфицированное™ Н. pylori.

Впервые изучены возможности телеметрического контроля за больными язвенной болезнью и эффективностью ее лечения. Изучены новые пути коррекции патофизиологических и метаболических нарушений у больных язвенной болезнью, при помощи БАД (препараты ламинарии и лактулозы). В частности, показаны системный гиполнпидемичсскцй и иммунокорреги-рующие эффекты, улучшение биоценоза кишечника, что способствовало не только улучшению результатов терапии язвенной болезни, но и улучшению общего соматического состояния пациентов. Статистический анализ позво-

/* ......

лил выделить особенности язвенной болезни у лиц, подвергшихся воздействию комплекса факторов при ликвидации аварии на ЧАЭС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Особенности клинической картины язвенной болезни, а также особенности морфогенеза и замедленную репарацию язв необходимо учитывать при построении тактики лечения и обследования больных. Целесообразно клинико-эндоскопическое обследование участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС даже в случаях минимально выраженных жалоб. Терапия язвенной болезни у ЛПА должна проводиться по стандартным методикам, с более длительным периодом наблюдения (до 2 месяцев) и дополнительным эндоскопическим контролем. С учетом низкого риска острых осложнений обследование и лечение больных ЛПА может проводиться амбулаторно, если сопутствующая патология не требует стационарного обследования и лечения. В комплексной терапии с учетом по-лиморбидности ЛПА, риска полипрагмазии и снижения качества здоровья целесообразно применение биологически активных добавок к пище на основе ламинарии "Кламин" и "Альгиклам" и пребиотиков на основе лактулозы. В системе диспансеризации, при контроле эффективности лечения и мероприятий вторичной профилактики целесообразно использование телеметрической системы мониторинга качества здоровья "Динамика-100" на основании выделенных количественных критериев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных язвенной болезнью - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС имеются существенные отличия в клинической картине заболевания по сравнению с язвенной болезнью в общей популяции. Основные отличительные признаки по общим соматическим критериям включают полимор-бидность ликвидаторов (высокая частота ИБС, гипертонической болезни, астенического синдрома и др.). Язвенная болезнь у ликвидаторов отличается менее выраженным болевым синдромом, преобладанием синдрома желудочной диспепсии, сочетанием с высокой частотой синдрома раздраженного кишечника. Реже развиваются острые осложнения заболевания (кровотечение и перфорация).

2. Язвенная болезнь у ликвидаторов отличается более выраженными метаболическими нарушениями по сравнению с язвенной болезнью в обшей популяции, что проявляется, прежде всего, изменениями липидного, белкового обменов и электролитного, в частности, магния. Состояние иммунологического статуса ликвидаторов отличается более выраженными нарушениями и признаками иммунодефицитного состояния по сравнению со здоровыми ;щцами и больными язвенной болезнью из общей популяции.

3. Морфогенез язвенной болезни у ликвидаторов отличается существенным преобладанием дисрегенерагорных, атрофических и фиброзных из-

менений и нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Секреторная функция желудка у ликвидаторов, больных язвенной болезнью, отличается более низкими показателями, а ин-фицированность слизистой оболочки Н. pylori менее интенсивна по частоте и выраженности.

4. Диспансерное наблюдение за ликвидаторами, больными язвенной болезнью, и оценка эффективности их терапии целесообразны с привлечением методов телеметрического контроля, а улучшение результатов терапии может быть достигнуто включением в схемы терапии препаратов ламинарии и лактулозы, обладающих системным метаболическими и пребиотическими эффектами.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 4 статьи, сделано 10 докладов на научных конференциях, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения. Материалы диссертации включены в учебное пособие «Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов» (соавторы: Лисовский В.А., Евсеев С.П., Голофеевскяй В.Ю., М.: Сов. Спорт, 2001. — 319 с.) и в монографию, подготовленную к печати, «Язвенная болезнь. Патологическая физиология и клиническая морфология» (совместно с В.Ю. Голофеевским). Результаты исследования вошли в материалы Отчета по заказной плановой теме НИР ВМедА имени С.М. Кирова.

Материалы диссертации доложены на заседании гастроэнтерологической секции, Санкт-Петербургского научного терапевтического общества имени С.П. Боткина (2000), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (СПб: ВМедА, 1997), на научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (СПб: ВМедА, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (СПб: 1999), на IV Международной научно-практической конференции «Экология и развитие Северо-запада России» (СПб: МАНЭБ, 1999), на Объединенной Всероссийской и всеармейской научно-практической конференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (СПб: 2000), на Всеармейской научпо-практической конференции «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм» (СПб: 2000), на Научно-практической конференции, посвященной 275-летию 1 Военно-морского госпиталя, «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины» (СПб: 2000), на V Международной конференции «Экология и развитие стран Балтийского региона» (Кронштадт-Котка: 2000), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб: ВМедА, 2001), на Всероссийской научно-практической кон-

ференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (СПб: 2001).

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу кафедр и клиник ВМедА (военно-полевой терапии, общей терапии № 2, гастроэнтерологии, военно-морской и госпитальной терапии, военной гигиены), 1 ВМГ, 442 ОВГ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 9 глав с результатами собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы. Работа изложена на 288 страницах машинописи, иллюстрирована 29 таблицами, 36 рисунками и микрофотографиями. Список литературы включает 348 отечественных и 105 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Формирование групп обследованных и их общая характеристика.

Методы исследований.

За период с 1995 по 1997 г.г. осуществлено рандомизированное комплексное стационарное и/или амбулаторное гастроэнтерологическое и общетерапевтическое обследование с последующим 2-4 летним наблюдением 528 участников ликвидации (в 1986 г.) последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Все пациенты находились на учете во Всеармейском Регистре участников ЛПА на ЧАЭС.

Из них объективные признаки существующей или перенесенной язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки диагностированы у 172 больных и в выходном отделе желудка - у 46 (основная группа). Возраст больных на момент обследования 34-52 года, подавляющее большинство составляли мужчины (208 пациентов, 95,0%).

В качестве контроля обследовали аналогичную по полу, возрасту и клиническим проявлениям группу больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (130 пациентов) и в выходном отделе желудка (16 пациентов). Дополнительную контрольную группу составили 26 практически здоровых мужчин в возрасте 24-35 лет.

Оценивали профессиональную деятельность ЛПА, их анамнез, сопутствующие и перенесенные заболевания, частоту наследственного фактора, клинические проявления (синдромы боли, желудочной и кишечной диспепсии), особенности клинического течения и осложнения заболевания. На первых этапах обследования проводили биодозиметрию пациентов на спектрометре излучений человека (СИЧ) с целью оценки уровня инкорпорации радионуклидов.

Общие лабораторные и инструментальные исследования включали анализы крови и мочи, копрограмму, биохимические исследования крови на автоматических анализаторах "Техникой" и "Спектрум", ультразвуковое исследование органов брюшной полости, поджелудочной железы и почек, электрокардиограмму.

Биохимические исследования позволили оценить основные виды обмена веществ (белковый, липидный, углеводный и электролитный), функциональное состояние печени и свертывающей системы крови.

Эзофагогастродуоденофиброскопию (совместно с канд. мед. наук С.Г. Щербаком и А.П. Беловой) выполняли эндоскопами фирмы "Olimpus" GIF-Q20 и GIF-Q30. Оценивали выраженность и распространенность воспаления слизистой оболочки, локализацию и размеры язв и эрозий, выраженность рубцово-язвенной деформации, функции привратника и кардиального сфинктера, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

У ряда больных прицельно брали биоптаты из различных зон слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, края язвы с последующим гистологическим, электронно-микроскопическим и бактериологическим исследованиями.

Желудочная секреция изучена с оценкой базальных и стимулированных субмаксимальными дозами гистамина показателей с использованием критериев Ф.И. Комарова и В.П. Лебедева (Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984), интрагастральной рН-метрии и интрагастрального протеолиза методом белковой цепочки по В.А. Горшкову (1975).

Пролиферативная активность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки изучена (совместно с Н.В. Бычковой) у 19 пациентов с язвенной болезнью основной группы и у 6 - контрольной.

Биоптаты помещали в 0,9% изотонический раствор NaCl, проводили механическую дезагрегацию и суспензирование в растворе ЭДТА, пропускали через нейлоновый фильтр с диаметром пор 30 нм. Осуществляли окраску ДНК в течение 2 часов при t° 0-+5°С флуоресцентными красителями (этидиум бромид, оливомицин) по В. Barlogie et al. (1976) и Ю.М. Розанову (1988), а для анализа использовали проточный цитофотометр МД-116. Анализировали ДНК-гистограммы, на которых "диплоидный пик" имел коэффициент вариации не более 5,5% (Dean P.N., 1987), и определяли долю клеток в фазах митотического цикла. Популяцию клеток с одним модальным пиком, находящимся в области диплоидного стандарта, считали диплоидной (стандартом служили лимфоциты крови). Индекс пролиферации (ИП) вычисляли как сумму клеток, находящихся в синтетической фазе (S), в постсинтетической и в митозе (g2+M).

Цитогенетический анализ. Постановка культуры клеток лимфоцитов периферической крови и приготовление препаратов метафазных хромосом осуществляли путем культивирования лимфоцитов с последующим поду^р-г*

нием препаратов по методу McGregor, Varly (1986). Использовали питательную среду RPMI 1649 (Di fco, США). Для накопления клеток на стадии мета-фазы через 48 часов после начала культивирования вводили колхицин в конечной концентрации 0,3-0,5 мкг/мл.

Учет нестабильных хромосомных аберраций проводили на клетках, находящихся в первом митотическом делении после инициации культуры (IAEA, 1986). Окрашенные препараты анализировали при увеличении хЮО в микроскопе DMRB фирмы Leica (ФРГ). В соответствии с методическими указаниями ВОЗ (1989) учитывали:

• аберрации хроматидного типа: одиночные фрагменты, хроматидо-хроматидные обмены и ацентрические кольца;

• аберрации хромосомного типа: парные фрагменты, дицентрические хромосомы, центрические кольца и атипичные моноцентрики.

Методы радиоиммунологических исследований. Использованы коммерческие наборы фирмы «Sorin» и «Sigma» (США). В периферической крови оценивали концентрации гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), надпочечников (кортизол), поджелудочной железы (инсулин), половых гормонов (ЛГ, ФСГ, прогестерон, пролактин). Исследование выполнено в лаборатории нейрогуморальной регуляции ВМедА (зав. - ст. науч. сотр. канд. мед. наук В.А. Карлов).

Методы иммунологических исследований. Для получения обогащенных Т- и В-лимфовзвесей мононуклеары, выделенные в градиенте плотности Ficoll-Pack в концентрации 2х106/мл, ресуспензировали в 1,0 мл кондиционированной среды. Взвесь наносили на колонку с нейлоновой ватой и инкубировали в течение 45 мин. при t° 37°С. Для получения Т-клеточной взвеси колонку промывали капельно 20,0 мл кондиционированной среды. Для получения В-лимфовзвеси на колонку вновь наслаивали 2 мл подогретой среды и форсированно удаляли клетки с нейлоновой ваты «отжиманием» трубочки. Выделенные клетки центрифугировали при 15000 об/мин в течение 15 минут.

Для выявления субпопуляций лимфоцитов использованы монокло-нальные антитела серии ИКО (НПЦ «Медбиоспектр», Москва): анти-СВ3, aHTH-CD4, анти-CDg, анти-С02о, аши-СВ25, анти-HLA DR. Моноклонапьные антитела раскапывали в камеры Тарасаки под слой вазелина по 1 мкл на лунку в трех параллелях. Взвесь лимфоцитов добавляли в лунки по 1 мкл и инкубировали 40 мин. при t° 20°С, затем в каждую лунку вносили по 5 мкл кроличьего комплемента. Проводили инкубацию 60 мин. при t° 20°С. Для окрашивания клеток в каждую лунку вносили по 2 мкл 5% водного раствора эозина, через 2 минуты проводили фиксацию (5 mich 17% раствора формалина). Результаты оценивали в световом микроскопе при увеличении х150. Количество специфически прореагировавших лимфоцитов для каждой субпопуляции подсчитывали в трех параллелях не менее 100 клеток в каждой, опреде-

ляли среднее значение в процентах к числу подсчитанных клеток. Абсолютное количество клеток в 1 мкл подсчитывали с помощью общеклинического анализа крови.

Оценка клеточного иммунитета: CD3 (изотип IgG2a)- Т-клетки, CD4 (изотип IgGi) - Т-хелперы, CDg (изотип IgGj) - Т-суппрессоры изотоксиче-ские, CD)6 (изотип IgGj) - NK-клетки, CD2o (изотип IgGi) - В-лимфоциты, CD25 (IgGi) — рецепторы к интерлейкину. Исследование фунциональной активности Т-клеток осуществляли в реакциях бласттрансформации по Черну-шенко Е.Ф. и Когосовой JI.C. (1978) и по реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА в капиллярах по George, Vaugham (1962).

Интерлейкины оценивали как в сыворотке крови методом иммунофер-ментного анализа (ИФА). Использовали отечественные тест-системы с индикаторным ферментом пероксидазой хрена. Результаты оценивали на автоматическом фотометре для микропланшетов при длине волны 492 нм и методом построения калибровочной кривой.

Гуморальный иммунитет изучен по количественным показателям иммуноглобулинов, оцененных методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с моноспецифическими сыворотками против иммуноглобулинов человека по Manchini et al. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили по Ю.А. Алферову (1981) в модификации A.B. Москалева (1998) при помощи спектрофотометра при длине волны 450 нм.

Методы морфологических исследований. Биоптаты слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки фиксировали в 10% нейтральном формалине, забуференном по Лил-ли, в течении 24 часов, проводили по спиртам возрастающей концентрации, заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином Караци и водным эозином, реактивом Шиффа (ШИК-реакция), а также по В.А. Самсонову (1975). Для одновременного выявления лизосомально-катионных белков и тучных клеток препараты окрашивали 0,1% спиртовым раствором прочного зеленого при pH 8,2 по В.Е. Пигарев-скому (1978) в сочетании с окраской основным коричневым (Голофеевский В.Ю., Щербак С.Г., 1987).

Патоморфологические изменения слизистой оболочки оценивали (совместно с проф. В.Ю. Голофеевским и проф. С.А. Повзуном) в соответствии с критериями Ц.Г. Масевича (1967) и Новой международной классификацией хронического гастрита (Dixon М. et al., 1986).

Выраженность воспаления слизистой оболочки при увеличении х40 оценивали при помощи коэффициента, представляющего собой сумму баллов выраженности нейтрофильной инфильтрации, реакции микроциркуля-торного русла и отека слизистой оболочки по формуле: Квв = Н + С + Г + 0. Где: Н - содержание в строме нейтрофилов (нет - 0, единичные в поле зре-

ния - 1, до 10-20 - 2, более 21-3); С - капилляры (не изменены - 0, умеренно расширены - 1, значительно расширены, сладж-синдром - 2); Г - геморрагический компонент воспаления (отсутствует - 0, незначительный - 1, выраженный - 2); О - отек стромы (отсутствует - 0, умеренный - 1, выраженный -2). Показатели Квв, равные 1-4 усл. ед., оценивали как признак умеренно выраженной, а 5-9 усл.ед. - как выраженной воспалительной реакции. Мор-фометрию и стереоморфометрию осуществляли при помощи модифицированных окулярных сеток Г.Г. Автандилова (Голофеевский В.Ю., Щербак СТ., 1986).

Инфицированность гастродуоденальной слизистой оболочки Helicobacter pylori (Н. pylori) изучали с помощью дыхательного уреазного теста, ХЕЛПИЛ-теста и гистологического анализа, и оценивали по 4-бальной шкале в соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению Н. pylori (1997).

Электронно-микроскопическое исследование осуществлено у 17 человек (у 8 ликвидаторов и 9 больных язвенной болезнью контрольной группы) (совместно с доктором биологических наук А.П. Новожиловой) с оценкой поверхностно-ямочного и железистого эпителия, стромы, базальной мембраны и микроциркуляторного русла. Подготовку биоптатов для исследования осуществляли по стандартной методике.

Методы математического анализа. Использованы критерий t Стью-дента, методы дисперсионного и корреляционного анализов, математическое моделирование с помощью стандартного пакета программ Statictica for Windows, Microsoft Excel 2000 и SPSS 8.0. Для учета результатов исследования и сравнительного анализа создана электронная база данных с возможностью одновременной статистической обработки (совместно с канд. мед. наук С.Г. Щербаком).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Общая экологическая характеристика пациентов.

Все обследованные находились в зоне аварии в мае-декабре 1986 года со средним сроком пребывания 3-4 месяца. Подавляющее большинство (95%) пациентов обеспечивали работы по ликвидации последствий аварии в 30-километровой зоне, но преимущественно на расстоянии 8-10 км от ЧАЭС. Значительная часть больных язвенной болезнью основной группы (155 пациента, 71,4%) выполняли задание по дезактивации и работали на открытой местности.

Большинство ЛПА преимущественно употребляли продукты и воду, привезенные из безопасных районов (72,4%), регулярно использовали средства индивидуальной Защиты (91,3%) и проходили санитарную обрабру^у

(89,5%). Однако значительное число лиц употребляли, хотя и не систематически, местные продукты и воду (141 пациент, 45,5%).

В группах контроля (язвенная болезнь в общей популяции и здоровые) результаты исследования на СИЧ были отрицательными. У ЛПА, больных язвенной болезнью, средний уровень инкорпорации радионуклидов составил 0,42±0,27 мкКи.

Анамнез язвенной болезни. В периоде первичной диагностики язвенной болезни большинство больных отмечали умеренные боли в эпигастраль-ной области. Выраженный болевой синдром у ликвидаторов наблюдался редко (всего у 46 пациентов, 21,1%, р < 0,05) и преимущественно у тех больных, которые страдали язвенной болезнью до участия в ликвидации аварии (58 из 218 пациентов, 26,7%). Поэтому можно говорить о том, что начало заболевания у ЛПА отличалось от язвенной болезни в общей популяции.

Первичной диагностике язвенной болезни в большинстве случаев предшествовал "гастритический" анамнез длительностью от 1 года до 10 лет. Начало язвенной болезни у 114 пациентов протекало с появлением боли, которой ранее не было, у 47 - с изменением времени появления боли в течение суток, у 122 - с изменением "набора" и появлением "новых" диспептических жалоб. Существенным отличием был менее "острый" болевой синдром. В целом же начало язвенной болезни у ЛПА отличалось менее выраженным болевым и более ярким диспептическим синдромами даже в тех случаях, если они имели место до момента диагностики язвенной болезни.

Больные, отмечающие сезонность обострения, часто указывали на январь-февраль (50 из 67 пациентов; 74,6%), тогда как больные контрольной группы - на март-апрель (69 из 99; 69,7%). Но все же многие больные основной группы отмечали уменьшение связи обострений с сезонами года (151 из 218; 69,3%; р < 0,05).

При изучении анамнеза у ЛПА установлено, что обострения язвенной болезни наблюдались ежегодно, хотя не все больные в период обострения обращались к врачу. В целом у больных группы ЛПА за период до 1995-1997 г. судить о частоте рецидивов язвенной болезни трудно.

Поэтому проведен анализ 61 истории болезни тех пациентов, которые при каждом обострении обращались к врачу и проходили эндоскопическое обследование. У 12 больных обострения протекали по варианту гастродуоде-нита, а рецидивы язв - у 49. Из них редкие рецидивы (1 раз в 2-3 года) имели место у 22 больных (44,9%), ежегодные - у 21 (42,9%), рецидивы 2 раза в год - лишь в 6 случаях (12,2%), отсутствовали острые осложнения. Напротив, у больных контрольной группы ежегодные рецидивы имели место в 64,7% случаев.

В 1995-1997 гг. внедрение современных методов противоязвенной ур-рапии в России только начиналось, поэтому частота рецидивов в анализируемых группах не может отражать ситуацию сегодняшнего дня. Тем не ме-

нее, в сравнительном аспекте больные ЛПА отличаются меньшей частотой рецидивов и острых осложнений, особенно кровотечений, по сравнению с язвенной болезнью в группе контроля.

В качестве факторов, способствующих обострениям или рецидивам, больные ЛПА чаще отмечали нервно-эмоциональные перегрузки, реже — погрешности в питании. Среди ликвидаторов было больше курящих людей (139 из 218 пациентов; 63,8%; р < 0,05), чем в контроле. Значительно реже (38 из 218 пациентов; 17,4%), чем в группе контроля (44 из 146 пациентов; 30,1%; р < 0,05), выявлялась наследственная огягощенность по язвенной болезни. Замечена тенденция к более высокой частоте переносимых острых респираторных вирусных инфекций.

Сопутствующие заболевания. У больных язвенной болезнью в группе ЛПА чаще, чем в контроле, диагностировали ИБС (62 из 218; 28,5%), гипертоническую болезнь (59 из 218; 22,5%, ), обменно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов (111 из 219; 50,9%), заболевания печени и би-лиарной системы (73 из 218; 33,5%),'синдром раздраженного кишечника (68 из 218; 31,2%). Этот факт подтверждает полиморбидность ЛПА на ЧАЭС и заставляет анализировать язвенную болезнь с учетом того, что один больной мог иметь одновременно несколько заболеваний.

Особенно часто наблюдается астено-невротический синдром (155 пациентов; 71,13%; р < 0,01), при этом наиболее частыми жалобами были повышенная утомляемость и снижение работоспособности, мышечная слабость, нарушения сна (58,3%, 26,6% и 24,7% соответственно). Влияние асте-но-невротического синдрома на течение внутренних заболеваний, в том числе и язвенной болезни известно (Решетова Т.В., 2000, Шаробаро В.И., 2000). Поэтому не исключено, что, прежде всего, астенический синдром вносит основной, если не решающий, вклад в клинические особенности язвенной болезни у участников ЛПА на ЧАЭС, в частности, в особенности болевого и диспептического синдромов.

Особенности основных клинических проявлений язвенной болезни. По сравнению с больными язвенной болезнью контрольной группы у ЛПА значительно чаще наблюдаются боли в эпигастральной области с иррадиацией в другие области (29,7%), неопределенные, нечеткие по времени и по локализации боли (51,2%). По выраженности боль чаще носит умеренный или «тупой» характер (84,9%). По сравнению с контролем достаточно часто наблюдается изжога (51,2%), связанная, вероятно, с моторными нарушениями желудка и кардиального сфинктера пищевода и с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Наблюдали высокую частоту синдрома раздраженного кишечника у ЛПА (46,8%) по сравнению с контролем, диарею (15,1%) и неустойчивый стул (29,0%), но реже - запоры (11,6%).

В группе ЛПА в 35,4% случаев имела место избыточная масса тела и ожирение I-II степени. Что же касается иных объективных признаков, то они

соответствовали диагнозу с учетом сопутствующей патологии. Какие-либо иные принципиальные особенности объективного статуса по сравнению с контрольной группой не обнаружены.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Белковый, липидный и углеводный обмен. Показатели белкового обмена, оцененные по содержанию общего белка, альбуминов, глобулинов и глобулиновых фракций, альбумин-глобулинового коэффициента, оказались идентичны больным в контрольной группе и у здоровых людей. Показатели катаболизма белков - креатинин и мочевая кислота, также не отличались в основной и контрольной группах. Обращает на себя внимание тенденция к более высокой концентрация в крови креатинкиназы (165,8±92,5 ¡и/1) у ЛПА по сравнению с больными язв:енной болезнью в контроле (73,88+11,8 ¡и/1, р = 0,05), которая недостоверна, видимо, потому, что имеется вариабельность показателей (от 49 1и/1 до 300 ш/1).

Концентрация трипсина в крови у ЛПА (0,246+0,017 ммоль/ч-л) достоверно выше (0,19610,019 ммоль/ч-л, р < 0,05), чем у больных язвенной болезнью в контроле, что можно оценить как вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы на фоне умеренно выраженного снижения желудочной секреции. При этом необходимо учесть, что у ряда больных ЛПА имеются признаки хронического панкреатита и кишечной диспепсии, что совпадает с нарушением активности трипсина, нарушениями метаболизма и всасывания липидов в тонкой кишке и липидного обмена.

Так, у ЛПА имеются различия в липидном обмене в сравнении с язвенной болезнью в контроле и со здоровыми. У всех больных язвенной болезнью наблюдается склонность к гиперхолестеринемии (5,81 ±0,22 ммоль/л), в том числе и у ЛПА, хотя у них ее уровень ниже. Повышено содержание в крови липопротеидов низкой плотности (5,55±0,45 ммоль/л, р < 0,05). Содержание липопротеидов очень низкой плотности (2,80+1,63 ммоль/л, р < 0,01) и высокой плотности (1,42+0,03 ммоль/л, р < 0,01) снижено. Полученные факты свидетельствуют о высокой склонности больных группы ЛПА к атерогенезу и о том, что процесс атерогенеза у них активно реализуется. Об этом также свидетельствуют высокий коэффициент атерогенности и высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего, ИБС и гипертонической болезни. Что же касается концентрации в крови глюкозы, то она у пациентов обследованных групп достоверно не отличалась от здоровых лиц.

Функциональная активность печени н электролитный обмен. Биохимические показатели (уровни АлТ, билирубина, ЩФ и т.д.) у больных язвенной болезнью ЛПА и в контроле практически не отличались. Вместе с тем, имели место более высокие показатели АсТ (31,6±11,5 ¡и/1, р = 0,05) и

общей ЛДГ (5,80+0,57 мкмоль/л, р < 0,05) у ЛПА по сравнению с контролем (23,2±0,8 ¡и/1 и 4,25+0,39 мкмоль/л соответственно). Эти изменения, видимо, у ЛПА обусловлены совокупными метаболическими нарушениями и гипоксией тканей. Данное направление нуждается в отдельных, целенаправленных исследованиях.

При оценке состояния электролитного обмена существенных различий между группами больных язвенной болезнью и здоровыми людьми не обнаружено. Исключение составили показатели концентрации ионов которые были ниже у ЛПА (0,71+0,01 ммоль/л, р < 0,05) по сравнению с больными язвенной болезнью в контроле (0,85±0,03 ммоль/л) и здоровыми лицами (0,92+0,08 ммоль/л). Весьма важно, что изменения обмена магния коррелировали с выраженностью астенического синдрома у пациентов - ЛПА (г = 0,57), что согласуется с данными литературы (Решетова Т.В., 2000). Более высокой оказалась концентрация ионов Ыа2+ в эритроцитах, что совпадает с более высокой частотой гипертонической болезни у ЛПА (г = 0,49).

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ, ГУМОРАЛЬНЫХ И ЭНДОКРИННЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ.

Клеточный н гуморальный иммунитет. Основные показатели клеточного и гуморального иммунитета изучены в фазе рецидива у 77 больных язвенной болезнью ЛПА, у 29 — в контроле и у 14 здоровых лиц.

Процентное соотношение лимфоцитов в периферической крови отличается недостоверным увеличением у пациентов ЛПА, тогда как их абсолютное количество имеет тенденцию к снижению (2,47±0,25 х 109/л, р < 0,05), особенно по сравнению со здоровыми лицами (3,11±0,44 х 109/л, р = 0,05). Уже один этот факт может говорить о наличии иммунодефицита у ЛПА.

Абсолютное содержание Т-лимфоцитов (СОЗ) у больных ЛПА оказалось ниже (1355,9+142,13), чем у больных контрольной группы (1691,321141,42, р < 0,05), и несколько ниже, чем у здоровых (1500,01200,1, р = 0,05). Содержание Т-хелперов (СБ4) также меньше (664,5167,5) по сравнению с больными контрольной группы (801,6+71,2, р = 0,05) и здоровыми лицами (900,0+182,4, р < 0,05).

Содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (СЭ8) оказалось наиболее высоким у больных язвенной болезнью в контроле (892,59+87,2, р < 0,05), тогда как у больных ЛПА и у здоровых показатели были идентичны (618,2+88,0 и 599,1+157,4 соответственно). Этот факт совпадает с менее интенсивной воспалительной реакцией слизистой оболочки желудка, но замедленной скоростью репаративного процесса у ЛПА (г = 0,65).Содержание В-лимфоцитов (С020) у ЛПА и в контроле без особых различий (503156,6 и 516,4+82,4 соответственно), но было выше, чем у здоровых людей

(311,6±79,2, р < 0,05). Практически так же характеризуется фракция лимфоцитов С025.

Лимфоциты у ЛПА отличаются менее активной способностью к спонтанной пролиферации (595,4±88,9 имп/мин), чем у больных язвенной болезнью в контроле (700,0±115,9 имп/мин, р = 0,05), что свидетельствует о снижении активности клеточного иммунитета у ЛПА. Однако ФГА-стимулированная спонтанная пролиферация лимфоцитов эти различия нивелирует.

Концентрация интерлейкина-1 в крови у ЛПА более чем в 2 раза ниже, чем у здоровых (825,0±277,3 мг/мл и 1998,4±356,3 мг/мл соответственно, р < 0,01), а по сравнению с больными язвенной болезнью в контроле недостоверно ниже (1239,3+415,2 мг/мл, р = 0,05). Этот факт также совпадает с более низкой интенсивностью воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ЛПА.

Напротив, индуцированная продукция интерлейкина-2 отличается и от здоровых лиц и от больных язвенной болезнью контрольной группы. В контроле концентрации интерлейкина-2 наиболее высокие (84,2±21,8 ед/мл, р < 0,01) по сравнению со здоровыми лицами (24,7+13,9 ед/мл) и ЛПА (52,7±25,1 ед/мл).

С нарушениями продукции интерлейкинов совпадает снижение индекса миграции лимфоцитов к интерлейкину-8, который обладает противовоспалительными свойствами. Так, если у здоровых данный индекс составил 4,1±1,11 усл. ед., то у ЛПА и больных контрольной группы он оказался ниже (1,48±0,01 и 1,83+0,24 усл. ед. соответственно, р < 0,01).

При изучении неспецифической резистентности, которую отражают концентрации в крови фракций комплемента, в группе больных ЛПА замечено увеличение по сравнению со здоровыми лицами концентрации комплемента С) (185,0+27,23 мкг/мл и 154,1+29,18 мкг/мл соответственно, р > 0,05), а у больных язвенной болезнью контрольной группы этот показатель достигал 237,14+32,05 мкг/мл (р<0,05). Кроме того, в группе ЛПА обнаружено достоверное снижение комплемента Сза (47,1 ±0,6 нг/мл, р < 0,05), тогда как у пациентов контрольной группы и у здоровых лиц эти показатели были примерно на одном уровне (64,8±1,5 нг/мл и 68,4+2,9 нг/мл соответственно).

У ЛПА обнаружено увеличенное количество циркулирующих иммунных комплексов (38,06±7,24 ед.) по сравнению с контрольной группой (33,84+5,75 ед., р = 0,05) и, особенно, по сравнению со здоровыми лицами (28,22+2,39 ед., р < 0,05).

Хромосомные аберрации лимфоцитов. Исследование выполнено у 31 больного язвенной болезнью из группы ликвидаторов последствий рии на ЧАЭС и у 15 больных язвенной болезнью контрольной группь;,

У ЛПА обнаружены достоверные (р < 0,05) нарушения хромосомного аппарата лимфоцитов, которые у больных язвенной болезнью контрольной группы вообще отсутствуют (по количеству поврежденных хромосом, мета-хроматических обменов, дицентрических хромосом, кольцевых хромосом, гиперплоидных метафазных пластинок, полиплоидных метафазных пластинок, гипоплоидных метафазных пластинок, атипичных хромосом, эндодуп-ликаций).

Некоторые показатели гормональной регуляции. Обнаружено достоверное (р < 0,05) повышение в сыворотке крови уровня кортизола (580,3+32,4 нмоль/л) по сравнению с контрольной группой (477,4±50,9 нмоль/л) и здоровыми лицами (429,3+49,8 нмоль/л). Повышенные уровни кортизола коррелировали с артериальной гипертензией у ЛПА (г = 0,76). Умеренная корреляция имеется с ишемической болезнью сердца (г = 0,27) и ожирением (г = 0,34). Эти факты не противоречат известным представлениям о патофизиологической роли глюкокортикоидов в нарушениях функций желудка (Мосин В.И. и соавт., 1976), но важно то, что у ЛПА концентрация кортизола в крови находится на более высоком уровне. Подобные изменения обнаружены В.Н. Комаревцевым (2000) у населения, проживающего на зараженных территориях. В нашем исследовании выявлена корреляция концентрации кортизола с фактом инкорпорации радионуклидов (г = 0,56), тогда как корреляция с интенсивностью инкорпорации была низкой (г = 0,14).

Принципиальных изменений в обмене гормонов щитовидной железы не обнаружено, что, вероятно, можно объяснить достаточно большим сроком после аварии и наступившими явлениями компенсации после возможного контакта с изотопами йода, в частности, с I131.

Достоверные изменения базальной концентрации в крови инсулина отсутствовали, но у пациентов контрольной группы (10,33±2,35 мкЕ/мл) по сравнению со здоровыми (8,11±0,46 мкЕ/мл) уровень инсулина несколько выше (р = 0,05). Данный факт совпадает с тем, что у больных язвенной болезнью в общей популяции нередко наблюдается гиперинсулинемия (Голо-феевский В.Ю., 1994). Но с другой стороны, у ЛПА уровень инсулина имеет тенденцию к более низким значениям, поэтому сниженные показатели желудочной секреции могут быть также обусловлены недостаточностью инсулина.

Концентрации в крови половых гормонов у ЛПА оказались повышенными , а основные изменения, несмотря на то, что в исследовании преобладали мужчины, относятся к женским гормонам, в частности, к лютеинизи-рующему (ЛГ) и фолликулстимулирующему (ФСГ) гормонам.

Так, концентрация ЛГ как у ЛПА, так и у больных контрольной группы по сравнению со здоровыми лицами повышена (6,47±2,27 мЕд/мл, 6,83±1,33 мЕд/мл и 4,13±0,98 мЕд/мл соответственно, р < 0,05). В тоже время повь1-шенная концентрации фСГ обнаружена толькр у ДПА (12,3±4,1 цг/л) по

сравнению с контрольной группой (8,2+2,5 нг/л, р = 0,05) и здоровыми лицами (7,3±1,5 нг/л, р < 0,05). Концентрации других гормонов (тестостерона и прогестерона) существенно не различались, за исключением тенденции к более высоким значениям прогестерона (5,40+1,8 нмоль/л) у ЛПА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Эндоскопическое исследование. Специфические изменения гастро-дуоденальной слизистой оболочки у ЛПА, принципиально отличающие их от язвенной болезни контрольной группы, не обнаружены. Однако, частота и выраженность эндоскопических признаков оказались неоднородными.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки фундального отдела желудка была идентична в обеих группах пациентов, видимые патологические изменения отсутствовали. Наиболее яркие отличия относятся к антральной и бульбарной слизистым оболочкам.

Частота выраженного воспаления (отек, гиперемия) и эрозий антральной слизистой оболочки максимально выражена у больных язвенной болезнью контрольной группы (76,5%), сочетаясь, в большинстве своем, с явлениями бульбита (84,3%). В то же время у ЛПА частота антрального гастрита и бульбита относительно ниже, чем в контрольной группе (44,3% и 59,6% соответственно).

Выраженность воспаления антральной и бульбарной слизистых оболочек в контрольной группе совпадает с более высокой частотой у них острых эрозий (27,2%), фолликулярных изменений (22,3%), меньшей - очаговой атрофии (56,2%) и большими по площади язвами (0,89±0,17 см2). При сравнении с больными ЛПА эти показатели составили соответственно 11,1%, 19,4%, 78,5% и 0,68+0,15 см2. Следовательно, нужно обратить внимание на менее высокую частоту выраженного воспаления, более высокую - атрофи-ческих изменений и тенденцию к менее значительным размерам язв у ЛПА.

Таким образом, можно полагать, что более значительную роль у ликвидаторов играют дистрофические и атрофические процессы, нарушения резистентности и микроциркуляции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что подтверждается гистологическим анализом.

При эндоскопическом исследовании косвенно оценивали нарушения моторной функции (привратника и кард нал ьного сфинктера пищевода), наличие дуодено-гастрального рефлюкса и дистального эзофагита.

Спазм привратника обнаружен у .ЛПА и в контрольной группе соответственно у 10,4% и у 17,3% больных, зияние - у 14,7% и 16,4%, дуодено-гастральный рефлюкс - у 47,4% и 37,8%, недостаточность кардии - у 26,4% и 17,3%. Более высокая частота недостаточности кардии у 16,1% ЛПА совпадала с выявлением дистального эзофагита, а в контроле — у 9,8% пациентов. Ь.

Вывод: у ЛПА моторные нарушения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются чаще, чем в контрольной группе, что совпадает у них с более высокой выраженностью симптомов желудочной диспепсии.

Эндоскопическое наблюдение в динамике позволило оценить не только размеры язв, но и скорость их репарации при проведении противоязвенной терапии у 58 пациентов основной группы и у 86 - контрольной (оценка результатов лечения проводилась в 1996-1997 гг., а схемы терапии включали ранитидин, препараты висмута, метронидазол и сукральфат в течение 3 недель). Через 3 недели выполняли контрольную фиброгастродуоденоскопию, а в случаях незаживших язв лечение продолжали в течение 10 дней с эндоскопическим контролем. Больные группы ЛПА отличались замедленной скоростью репарации язв, несмотря на их небольшие размеры по сравнению с больными язвенной болезнью контрольной группы. Так, на 30 сутки лечения полного заживления язв не наблюдали у 15,5% ЛПА, тогда как в контрольной группе язвы не зарубцевались лишь у 3,5% больных (р < 0,05). Этот факт позволяет предполагать наличие замедленной скорости репарации, более низких уровней трофического обеспечения и местной гемодинамики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ЛПА.

Секреторная и кислотообразующая функции желудка. У ЛПА достоверно на более низком уровне находится валовая секреция желудочного сока во II фазу секреции (113,1±8,4 мл/час) и продукция хлористоводородной кислоты в базальную фазу секреции (1,9±0,7 ммоль/л) по сравнению с контрольной группой (144,4±12,8 мл/час и 3,8±1,6 ммоль/л, р < 0,05). Аналогичная тенденция имеет место при изучении иных показателей, характеризующих желудочную секрецию. Уровни среднесуточного интрагастрального pH у ЛПА также оказались выше, отражая более низкий уровень кислотности в полости желудка. С этими данными коррелируют показатели интрагаст-ральной протеолитической активности (49,3±8,8 мг/см2 у ЛПА и 77,4±14,2 мг/см2 в контроле соответственно).

Методические особенности морфологического исследования. Структура слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки изучены у 47 больных ЛПА на ЧАЭС и у 56 больных язвенной болезнью группы контроля в фазе рецидива заболевания. Препараты анализировали в соответствии с классификациями М. Dixon (1996) , Ц.Г. Масевича (1967) и рекомендациями В.Ю. Голофеевского (1994).

Основное внимание обращали на состояние поверхностно-ямочного эпителия (дистрофия, метаплазия), желез и дуоденальных ворсин (дистрофия, атрофия, метаплазия) и стромы (нейтрофильная, эозинофильная, лим-фоцитарная и плазмоцитарная инфильтрации, тучные клетки, микроциркуля-торное русло, соединительная ткань и фиброз). Оценивали наличие и выраженность инфицированности Н. pylori при помощи уреазного дыхательного

теста по Милейко, Хелпил-теста и микроскопии гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином и по Романовскому-Гимзе.

Характеристика эпителиальных структур. Поверхностно-ямочный эпителий слизистой оболочки тела желудка у ЛПА значительно чаще (70,2%) подвержен дистрофическим изменениям по сравнению с контрольной группой (30,4%), но структурное состояние фундальных желез в большинстве случаев в обеих группах соответствовало норме. Исключение составили пациенты ЛПА (14,9%) с субатрофическими изменениями фундальных желез, тогда как в контрольной группе в 25,0% случаев наблюдали признаки их гиперплазии. Заметим, что особенности структуры фундальных желез у ЛПА совпадают с более низкими секреторной и кислотообразующей функциями желудка.

Наиболее яркие морфологические изменения обнаружены в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Так, в антральном отделе, помимо дистрофических изменений, чаще обнаружена атрофия желез у ЛПА (21 пациент, 46,6%), чем в контрольной группе (16 пациентов, 28,6%, р < 0,05). У ЛПА достоверно чаще выявляли дистрофию и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка. Так, умеренно выраженная кишечная метаплазия обнаружена в теле желудка у 6 больных у ЛПА (8,1 %) и у 1 — в контроле (2,9%), а в антральном отделе -у 8 (17,0%) и у 6 (10,7%) соответственно.

В луковице двенадцатиперстной кишки у ЛПА и в контроле в 100% случаев наблюдали более или менее выраженную дистрофию каемчатых эн-тероцитов, особенно в краях дуоденальных язв. Однако в группе ЛПА чаще обнаружены атрофические изменения ворсин (63,0%) по сравнению с контрольной группой (32,1%). С атрофией ворсин сочеталась более высокая частота желудочной метаплазии у ЛПА после постановки ШИК-реакции (70,2% по сравнению с 46,4% в контроле, р < 0,05).

В группе ЛПА наблюдали снижение содержания муцина в антральных железах даже после визуальной оценки препаратов, что количественно доказано расчетом среднего цитохимического коэффициента муцинобразования. В основной группе этот коэффициент составил 3,0 ± 0,7 усл. ед. по сравнению с 4,9 + 0,5 усл. ед. у больных язвенной болезнью контрольной группы (р < 0,05). У здоровых людей содержание муцина в антральных железах составило от 7 до 9 усл. ед. Нарушения муцинобразования совпадают с дистрофией эпителия слизистой оболочки желудка, склонностью к атрофии антральных желез, что подтверждается также морфометрией их массы (индекс у ЛПА составил 2,6±1,1, а в группе контроля - 5,9+0,5, р < 0,05).

Пролиферативная активность эпнтелиоцитов изучена у 19 больных ЛПА и у 6 - в контроле. Достоверные различия в индексах пролиферации (ИП) между двумя группами отсутствовали, хотя имелась тенденция к более высоким значениям ИП у ЛПА. Эта тенденция особенно выражена в ан-

тральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки, но достоверные различия значений ИП в каждой зоне слизистой оболочки и, в том числе, для каждой группы отсутствуют. Тенденция к более высокой скорости пролиферации у ЛПА совпадает с более выраженными дистрофическими изменениями эпителиоцитов и нарушениями муцинобразования. Сочетание этих фактов позволяет полагать, что пролиферативная активность генеративной зоны желез является у ЛПА не полноценной.

Средние показатели индекса пролиферативной активности

Слизистая оболочка ЛПА п= 19 контроль п = 6 Уровень значимости

Тела желудка 8,203 ± 1,008 6,395 ± 0,634 р = 0,07

Антрального отдела 8,815 ±0,869 7,366 ± 1,181 р = 0,115

Луковицы двенадцатиперстной кишки 8, 59 ± 0,879 7,776 ±2,758 р = 0,12

Нужно заметить и тот факт, что более высокая пролиферативная активность слизистой оболочки желудка всегда сочеталась с более высоким уровнем пролиферации эпителия двенадцатиперстной кишки, при этом для каждого пациента был характерен индивидуальный "пролиферативный статус", а корреляционный анализ подтвердил достоверные связи активности пролиферации в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (г = 0,68).

Наиболее чувствительным к инфекции Н. pylori оказался Хелпил-тест, на втором месте - дыхательный уреазный тест и на третьем — гистологический метод. Процентные различия составили 12-13%. Все тесты показали более высокую частоту инфицирования Н. pylori у больных язвенной болезнью контрольной группы (до 92,3%) по сравнению с ЛПА (до 80,5%).

Выраженность инфицирования Н. pylori оценена при микроскопии гистологических препаратов с визуальной оценкой количества микробных тел в поле зрения при 1400-1800-кратном увеличении микроскопа (под иммерсией). Максимальная степень инфицирования при микроскопии препаратов имела место в антральной слизистой оболочке. Однако у больных ЛПА наблюдали более высокую частоту инфицирования слизистой оболочки тела желудка (14,6%), что, несомненно, связано с ее дистрофическими изменениями и более низким уровнем секреторной и кислотообразующей функций.

В слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки различий в инфицировании Н. pylori в группах больных не обнаружено. Данный факт мы объясняем принципиальным сходством морфологического субстрата дуоденальных язв в обеих группах (дистрофия, отек, воспаление).

Инфицированность слизистой оболочки Н. pylori.

Основная группа Контрольная группа

Тесты п = 47 п = 56

п % п %

Уреазный дыхательный тест 22 75,8 28 84,8

п,= 29 п2= 33

Хелпил-тест

тело 6 14,6 3 5,8

антральный отдел 33 80,5 48 92,3

двенадцатиперстная кишка 26 63,4 34 65,4

Микроскопия препаратов 28 68,3 41 78,8

Выраженность инфицирования

0 баллов 13 31,7 11 21,2

1-2 балла 17 41,5 18 34,6

3-4 балла 11 26,8 23 44,2

Таким образом, выраженность инфицирования оказалась на более низком уровне у больных язвенной болезнью ЛПА по сравнению с контролем. Полученные факты позволяют полагать, что инфекция Н. pylori играет менее существенную роль в патоморфогенезе заболевания у пациентов группы ЛПА, однако полностью ее патогенное значение отрицать нельзя. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Воспалительная реакция, состояние стромы и микроциркуляции. Характерным признаком воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки у больных язвенной болезнью, как у ЛПА, так и в общей популяции являются нейтрофильные гранулоциты, количество которых значительно превышает показатели у здоровых лиц. Вместе с тем, у ЛПА количество нейтро-филов в слизистой оболочке антрального отдела (3,9+1,9 об.%) и луковицы двенадцатиперстной кишки (5,7+1,5 об.%) оказалось ниже по сравнению с контрольной группой (9,6+2,4 об.% и 14,6+3,4 об.%, р < 0,05), что доказывает менее выраженную интенсивность воспаления в группе ЛПА.

Обращает внимание более высокое содержание эрзинофилов у пациентов rpynqf,! ЛПА. Их содержание в антральной слизистой оболочке составило 5,6±1,7 06;%, а в луковице двенадцатиперстной кишки - 7,2+1,2 об.% по

сравнению с 3,2+0,8 об.% и 4,4+0,7 об.% у больных контрольной группы (р < 0,05').

Имело место более низкое содержание тучных клеток у ЛПА. Так, в слизистой оболочке антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки у ЛПА содержание тучных, клеток существенно ниже (0,7+0,2 и 0,5+0,1 об.%), чем в контрольной группе (2,9+0,6 и 1,9+0,3 об.%, р < 0,05) и у здоровых лиц (3,9+1,0 и 2,8+0,8 об.%, р < 0,05). Преобладали деструктивные и более гранулированные формы тучных клеток, что свидетельствовало об уменьшении их трофических возможностей.

Особенности гранулоцитарной инфильтрации и тучных клеток совпадали с состоянием микроциркуляторного русла. Обращает на себя внимание уменьшение общего объема капилляров (5,9+2,5 и 5,6+1,5 об.%) по сравнению с больными контрольной группы (14,4+2,6 и 12,7+2,1 об.%, р < 0,05). В то же время у больных ЛПА просветы капилляров выглядели расширенными, имели место явления выраженного сладжа.

Выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации у больных ЛПА оказалась более высокой, а по интенсивности в 2 раза превышала таковую в контрольной группе. Так, у ЛПА объемное содержание лимфоцитов, соответственно в антральной и бульбарной слизистых оболочках, составило 10,2+1,8 и 10,2+1,8 об.%, а плазмоцитов - 11,3+4,6 и 10,3+3,6 об.%, по сравнению с контрольной группой (5,8+2,1 и 5,8+2,1 об.%, р < 0,05, и 7,2+2,3 и 6,1+2,0 об.%, р = 0,05). В тоже время у больных ЛПА реже наблюдали лим-фоидные фолликулы (8,1%), несмотря на более высокую выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации, по сравнению с больными контрольной группы (17,2%). Этот факт, на наш взгляд, согласуется с различной степенью инфицированности слизистой оболочки желудка Н. pylori у больных ЛПА и контрольной группы.

Наконец, замечен важный морфологический феномен у больных ЛПА в виде пролиферации фибробластов. Содержание фибробластов у больных ЛПА (5,8+2,2 и 5,0+2,2 об.%) превышало таковое в контроле (2,1+1,1 и 4,1±0,9 об.%), а выраженность фиброза была более наглядной (16,4+4,8 и 10,4+4,8 об.%) по сравнению с контрольной группой (4,6+2,1 и 4,2+2,8 об.%). В антральном отделе желудка выраженный фиброз стромы наблюдали у 17 пациентов ЛПА (23,0%), а в контрольной группе - у 5 (14,3%). Имеются некоторые различия в выраженности фиброза в слизистой оболочке антрального отдела желудка и слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Вероятно, в этом заключается механизм сниженной репаративной активности на фоне незначительной активности воспаления гастродуоденальной слизистой оболочки, нарушений трофики и микроциркуляции.

Данные электронной микроскопии. Основная цель заключалась в подтверждении изменений эпителиоцитов и нарушений микроциркуляции, обнаруженных при светооптическом анализе.

Электронно-микроскопическая оценка эпителиоцитов (главных и об-кладочных клеток) фундальных желез в группах пациентов существенных различий по состоянию гранулярного аппарата, рибосом, митохондрий, эн-доплазматического ретикулума не выявила за исключением относительного уменьшения массы секреторного эпителия у ЛПА.

Поверхностный эпителий у ЛПА имел признаки повреждения клеточных и внутриклеточных мембран и снижение активности гранулярного аппарата, что согласуется с дистрофией, выявленной при светооптическом исследовании. Аналогичные изменения обнаружены в эпителиоцитах всех зон слизистой оболочки.

В недифференцированных клетках шеечной зоны желез у ЛПА обнаружены мелкие митохондрии, электронноплотные гранулы, спавшиеся цистерны эндоплазматического ретикулума, единичные рибосомы. Напротив, в контрольной группе в недифференцированных клетках чаще выявляли крупные митохондрии и объемные электроннопрозрачные цистерны эндоплазматического ретикулума, достаточное число рибосом. Эти факты также совпадают с более выраженной дистрофией эпителиоцитов, нарушениями муци-нобразования и более низкими показателями желудочной секреции у ЛПА.

При оценке эндотелиоцитов капилляров у больных ЛПА обращают на себя внимание разрежение клеточных контактов, особенно выраженные в луковице двенадцатиперстной кишки, отечность, большое число фенестр и пиноцитоз. В контрольной группе изменения эндотелиоцитов менее выражены в виде умеренного пиноцитоза. Таким образом, подтверждены существенные нарушения микроциркуляции слизистой оболочки у ЛПА.

Некоторые клинико-морфологическне корреляции.

Поскольку при изучении слизистой оболочки у ЛПА основными морфологическими изменениями оказались процессы, лежащие в основе замедленной репарации язв, осуществлен корреляционный анализ активности пролиферации во взаимосвязи с некоторыми индивидуальными клиническими, биохимическими и морфологическими особенностями пациентов.

Для больных группы ЛПА с выраженным диспептическим синдромом и длительным анамнезом заболевания оказались характерными более низкие показатели индекса пролиферации во всех зонах слизистой оболочки (р < 0,05, г = 0,7). Напротив, у больных с выраженным болевым синдромом наблюдали более высокие показатели индекса пролиферации, особенно в слизистой оболочке тела желудка, а это было чаще характерно для больных контрольной группы.

Обнаружена прямая корреляционная связь между дистрофией, активностью пролиферации и базальной секрецией хлористоводородной кислцты (р < 0,05, г = 0,7). Инфицированность Н. pylori имела положительную связь (г = 0,43) с индексом пролиферации и дистрофией эпителия, что согласуется с данными о влиянии Н. pylori на пролиферацию и апоптоз (Wagner S. et al.,

1997). С этими коэффициентами совпадает обратная корреляционная связь между скоростью пролиферации и интенсивностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации (р < 0,05, г = -0,7). Иначе говоря, нарастание лимфоплазмоцитарной инфильтрации сочетается с более низким индексом пролиферации, что согласуется с данными А.Г.Бабаевой (1985).

Среди показателей белкового обмена прямую корреляционную связь (г — 0,49) с индексом пролиферации имела концентрация ai-глобулинов, основную массу которого составляет ai-антитрипсин (Sacher R., McPherson R., 1990). Выявлены выраженные (г = 0,7, р < 0,05) положительные связи между концентрацией холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и индексом пролиферации в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки и отрицательная - с концентрацией липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Поэтому можно полагать, что у ЛПА нарушения пролиферации и дистрофические процессы в слизистых оболочках не только желудка и двенадцатиперстной кишки, но и тонкой кишки являются морфологической основой нарушений полостного пищеварения, всасывания, дисбио-за, синдрома раздраженного кишечника и, вероятно, атеросклероза.

Приведенные результаты доказывают существование особенностей морфогенеза язвенной болезни у ЛПА на ЧАЭС.

ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Обоснование целесообразности телеметрического обследования. В

практическом здравоохранении методической основой первичной и вторичной профилактики является система диспансеризации. Однако появляются мнения, что диспансерное обследование явно недостаточно для улучшения здоровья, ранней диагностики нарушений, снижения уровня заболеваемости и смертности (Бронштейн А. и соавт., 1999). С учетом полиморбидлости это актуально для ЛПА на ЧАЭС и в равной степени относится к язвенной болезни в общей популяции. Необходимы новые скрининговые подходы, которые могли бы позволить врачу в минимально короткие сроки ориентироваться в состоянии здоровья пациента, принимать те или иные решения, обеспечивать мониторинг лечебно-профилактических мероприятий и положительный экономический эффект.

Привлекает к себе внимание возможности математического анализа сердечного ритма и комплексной оценки сердечно-сосудистой системы в донозологической диагностике нарушений здоровья при проведении массовых обследований (Баевский P.M. и соавт., 1984, Барсенева А.П., 1991, Вейн A.M., 1998, Миронова Т.В., Миронов В.А., 1998). При этом амплитудно-частотная характеристика сердечного ритма (кардиосигналов) может нести закодированную диагностическую информацию о патологических состояни-

ях, синдромах и заболеваниях, как на клинической, так и доклинической ста-стадиях развития патологии.

Анализ ритмокардиограммы в «ручном варианте» по P.M. Баевскому и A.M. Вейну является трудоемким, а возможности компьютерной обработки информации ограничены узким спектром математических программ, например, комплекс «Валента» (Hiill «НЕО», Санкт-Петербург), который включает лишь метод ритмокардиографии с оценкой вегетативной обеспеченности.

Телеметрическая система «Динамика-100» и критерии оценки результатов. Поисковые исследования (1996-98 гг.) позволили установить, что более эффективной для скрининговых исследований является телеметрическая система мониторинга качества здоровья "Динамика-100", представляющая собой аппаратно-программный комплекс (НТЦ «Динамика» при Технологическом Университете, Санкт-Петербург). Авторами (Бузов Е.Я., Смирнов Ю.А., Смирнов К.Ю.) на основе представлений о математической природе «фрактальной нейродинамики» разработан пакет оригинальных программ, предназначенных для комплексного анализа кардиоинтервалограммы в широкой полосе частотных характеристик, в том числе программы нейродина-мического анализа и фрактального анализа.

Нами телеметрическая система «Динамика-100» апробирована с целью диспансерного наблюдения, выделения групп риска онкологических заболеваний, оценки общего соматического статуса (качества здоровья) у больных язвенной болезнью, включая больных ЛПА на ЧАЭС. Первичная апробация системы «Динамика-100» осуществлена слепым методом у 189 больных с различной патологией органов пищеварения, среди которых 39 больных имели онкологические заболевания, с последующим клиническим обследованием. Телеметрическое обследование больных с различной локализацией и стадией раковых заболеваний показало высокую чувствительность технологии (92,5%).

Установлена возможность выделения четырех категорий: 1) практически здоровые; 2) больные с соматическими заболеваниями и существенным снижением качества здоровья; 3) больные с риском онкологических заболеваний и 4) больные с онкопатологией. Разработан алгоритм применения системы «Динамика-100» в амбулаторной и клинической практике.

Если же при телеметрическом обследовании признаки соответствовали раковой болезни, но при клиническом обследовании опухоль не обнаружена, либо обнаружена патология, которую можно трактовать, как предопухолевое заболевание (например, атрофический гастрит, полипы желудка и толстой кишки, язвы желудка и др.), то набор признаков относили к категории «онкологического риска». Частота «риска» в разных нозологических группах больных колебалась от 15 до 50% (критерии риска и оценки качества здоровья приведены в таблице). Пациентам с наличием «риска» или существенным снижением уровня здоровья предлагали пройти углубленное клиническое об-

следование. Завершающий контроль на системе «Динамика-100» позволяет убедиться в наличии или в отсутствии положительного эффекта от проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Принятию решения, помимо критериев, приведенных в таблице, также способствовали принцип «светофора», визуальная оценка гистограммы Я-К. интервалов, скатерограммы, нейродинамической матрицы, структуры кодов, картины фрактального анализа. При сомнении в первичных результатах исследование повторяли.

Критерии Норма снижение качества здоровья (онкологический риск)

Общий индекс здоровья:

20-30 лет 0,7-1,0 менее 0,5

30-40 лет 0,6-0,8 менее 0,4

40-50 лет 0,5-0,7 менее 0,3

старше 50 лет 0,4-0,6 менее 0,2

Индекс вегетативного рав- 50-120 более 500

новесия

Индекс вегетативной на- 50-120 более 500

пряженности

Количество патологических нет более 50%

кодов

Фрактальный индекс более 60 менее 30

Лечение язвенной болезни и телеметрический контроль. Под наблюдением находилось 63 больных язвенной болезнью в возрасте 40-50 лет, соответствующих по клинико-морфологическим характеристикам больным из группы ЛПА, которые в качестве клинической модели были рандомизиро-ванны на 2 группы: 1) 29 больных (основная группа) и 2) 34 - (контрольная группа) (исследование выполнено совместно с канд. мед. наук А.П. Крецу). Больные были также рандомизированы на 2 подгруппы: П| - противоязвенная терапия + лактулоза + альгиклам; п2 - только противоязвенная терапия. Больным основной группы в подгруппе п2 после завершения исследования и анализа результатов терапии, также как и в подгруппе пь рекомендовали применение препаратов лактулозы и ламинарии морской на срок до 3 месяцев.

Обследование проводили до и по окончании курса стандартного противоязвенного лечения в сочетании с препаратами лактулозы (лактусан или галактамин), а также через 2-3 месяца после завершения приема препаратов

ламинарии (кламин или альгиклам). Противоязвенную терапию проводили преимущественно по следующей схеме: фамотидин 40 мг перед сном в течение 3-4 недель, метронидазол по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней, амок-сициллин по 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней и висмута субцитрат (де-нол) по 120 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Кроме того, при необходимости больные получали базисную терапию по поводу сопутствующих ИБС или гипертонической болезни. Выбор препаратов дополнительной терапии (лактулоза и альгиклам) обусловлен необходимостью коррекции синдрома раздраженного кишечника и общих метаболических нарушений.

Включение в состав комплексной противоязвенной терапии препаратов лактулозы и ламинарии морской существенно ускоряет сроки репарации язвенных дефектов и повышает частоту эрадикации Н. pylori как в основной, так и в контрольной группах, корригирует синдром раздраженного кишечника, а также улучшает течение сопутствующих заболеваний. У больных ИБС наблюдали более активную нормализацию липидного обмена, снижение проявлений недостаточности кровообращения, частоты приступов стенокардии, проявлений астенического синдрома.

Включение изучаемых препаратов класса БАД и пребиотиков в состав комплексной терапии превосходит результаты аналогичной терапии у больных контрольной группы, поэтому препараты БАД могут быть рекомендованы больным язвенной болезнью как в группе ЛПА, так и в общей популяции.

Телеметрический анализ позволил констатировать, что показатели качества здоровья у больных язвенной болезнью старше 40 лет явно снижены, а в ряде случаев соответствовали критериям «онкологического риска».

Телеметрическое наблюдение в сроки до 3 месяцев после противоязвенной терапии позволило убедиться в правильности исходной гипотезы, что включение в схемы лечения препаратов лактулозы и морской ламинарии позволяют в среднем в 70-75% случаев повысить качество здоровья и снизить или устранить онкологический риск.

Весьма интересно то, что у ряда лиц старше 40 лет на фоне стандартной противоязвенной терапии уровень качества здоровья снижался. Этот факт можно объяснить тем, что современные антисекреторные препараты активно вмешиваются в механизмы обратной связи регуляции функций желудка и на короткое время моделируют его анацидное состояние.

В тоже время препараты из бурой морской водоросли (ламинарии) -кламин и альгиклам, - при их длительном употреблении (3-6 месяцев) улучшают не только течение язвенной болезни и повышают качество здоровья, но и обладают отчетливыми превентивными эффектами на предопухоле-вые состояния (атрофический гастрит, полипы желудка и т.д.). Аналогичные данные получены в НИИ онкологии Санкт-Петербурга (Беспалов В.Г., 2001).

Динамика телеметрических показателей

Основная группа Контрольная

Телеметрические показатели группа

п = 29 п = = 34

П1 % п2 %

Общий индекс здоровья > 0,60:

Возраст: менее 40 лет (П] = 11,

П2= 16): - до лечения 2 18,2* 14 87,5

- через 3 недели 8 72,7 13 81,3

- через 3 месяца 9 81,8 14 87,5

Общий индекс здоровья > 0,50:

Возраст более 40 лет (П1 = 18,

п2 = 18): - до лечения 4 22,2* 9 50,0

- через 3 недели 9 50,0 6 33,3

- через 3 месяца 13 72,2 11 61,1

Индекс напряженности более 500

- до лечения 14 48,3* 8 23,5

- через 3 недели 9 31,0* 16 47,1

- через 3 месяца 5 17,2* 14 41,2

Индекс вегетативного равновесия

более 500

- до лечения 15 51,7* 6 17,6

- через 3 недели 10 34,5 14 41,2

- через 3 месяца 4 13,8 9 26,5

%% патологических кодов более 50

- до лечения 18 62,1* 12 35,3

- через 3 недели 14 48,3 13 38,2

- через 3 месяца 7 24,1 5 14,7

%% нормальных кодов более 50

- до лечения 2 6,9* 15 44,1

- через 3 недели 6 20,7* 14 41,2

- через 3 месяца 11 37,9 14 41,2

Фрактальный индекс более 50%

- до лечения 3 10,3* 18 52,9

- через 3 недели 9 31,0* 17 50,0

- через 3 месяца 14 48,3 19 55,9

Примечание: *) различия показателей достоверны (р < 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Изучение клинической картины язвенной болезни убеждает в том, что эта патология у ЛПА на ЧАЭС имеет ряд особенностей, которые должны учитываться в клинической практике. Язвенная болезнь у участников ЛПА на ЧАЭС отличается преобладанием случаев с умеренной выраженностью болевого синдрома и более выраженным синдромом желудочной и кишечной диспепсии, высокой частотой синдрома раздраженного кишечника. Весьма интересно то, что в течении язвенной болезни реже наблюдаются острые осложнения, достаточно редки рецидивы, имеет место стирание "типичности" основных клинических проявлений. При этом наблюдаются значительно большая частота сопутствующих заболеваний и выраженного астенического синдрома. По всей вероятности, именно они способствуют изменению характера клинического течения и клинической картины язвенной болезни у ликвидаторов по сравнению с язвенной болезнью в общей популяции.

Среди сопутствующей патологии особенно привлекает внимание высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы. Этот факт подтверждается в последние годы и другими исследователями.

Среди метаболических изменений, характерных как для больных язвенной болезнью контрольной группы, так и для больных язвенной болезнью ЛПА на ЧАЭС, наиболее существенными оказались нарушения липидного обмена (повышение уровня триглицеридов, коэффициента атерогенности, липопротеидов низкой плотности и др.), что имеет прямую корреляцию с развитием у данной категории пациентов сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС и гипертонической болезни). Многие обнаруженные факты согласуются с данными литературы. Например, у больных язвенной болезнью в общей популяции в последние годы многими авторами замечено повышение концентраций в крови атерогенных фракций липопротеидов (Иноземцев С.А.). Вместе с тем, наличие еще более выраженных нарушений липидного обмена у больных язвенной болезнью - ЛПА, позволяет полагать, что комплекс факторов аварии на ЧАЭС мог ускорить и усугубить нарушения обмена веществ у данной категории пациентов.

В связи с этим, многие изменения необходимо, на наш взгляд, рассматривать в совокупности нарушений функций органов пищеварения при развитии язвенной болезни у ликвидаторов. Среди нарушений этих функций обращают на себя внимание признаки более низкой желудочной секреции, недостаточности поджелудочной железы, синдрома раздраженного кишечника и дисбиоза, которые, несомненно, могут способствовать нарушениям метаболизма и всасывания липидов в тонкой кишке.

Вероятна также связь нарушений липидного отмена с проявлениями тканевой гипоксии, что подтверждается повышением уровней АсТ и общей

ЛДГ, и нарушениями обмена магния. Гипомагниемия, в частности, имеет корреляцию с выраженностью астенического синдрома у пациентов основной группы.

Изучение иммунного статуса наряду с оценкой хромосомных аберраций лимфоцитов у больных язвенной болезнью из группы ЛПА на ЧАЭС в сравнении с больными язвенной болезнью из общей популяции, а также со здоровыми лицами позволяют однозначно констатировать очевидные нарушения.

Прежде всего, обнаруженные изменения относятся к количественной и функциональной характеристике субпопуляций лимфоцитов, содержанию фракций комплемента, интерлейкинов и циркулирующих иммунных комплексов. Безусловно, что изученные показатели не могут в полной мере характеризовать все грани функционирования клеточного и гуморального иммунитетов. Тем не менее, изученные показатели отражают существенные нарушения этих регуляторных систем..

Сравнительный анализ показан, что больные язвенной болезнью из общей популяции по ряду показателей отличаются от здоровых людей (например, по содержанию Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов). В то же время больные ЛПА отличаются либо усугублением нарушений, либо их инверсией по сравнению с больными контрольной группы и здоровыми.

Что касается эндокринного статуса, то среди изученных гормонов обнаружены наиболее значимые изменения концентраций кортизола и женских половых гормонов, что коррелирует со многими клиническими синдромами, наблюдаемыми в общесоматическом статусе ликвидаторов. Можно было бы ожидать также изменения функции щитовидной железы, но, тем не менее, обнаружено лишь повышение концентрации антител к тиреоглобулину, тогда как концентрации Тз и Т4 оказались в пределах нормальных величин.

Результаты эндоскопического и функционального обследования больных язвенной болезнью основной и контрольной групп позволили сделать заключение о наиболее существенных различиях у этих пациентов.

Во-первых, это менее интенсивное воспаление слизистой оболочки ан-трального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью группы ЛПА. Во-вторых, это более высокая частота ат-рофических изменений антральной слизистой оболочки у пациентов ЛПА по сравнению с контролем. В-третьих, несмотря на меньшие размеры язвенных ниш у больных ЛПА, язвы в этой группе отличаются замедленной скоростью репарации при проведении стандартной противоязвенной терапии. В-четвертых, больные ЛПА отличаются более низкими показателями секреторной и кислотообразующей функций желудка и интрагастральной протеоли-тической активности.

По совокупности изложенных фактов можно полагать, что у больных язвенной болезнью — ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС более вы-

раженно страдает трофика и гемодинамика гастродуоденальной слизистой оболочки на фоне менее выраженной интенсивности воспалительного процесса. Морфологическое исследование позволило конкретизировать высказанные предположения и доказало наличие особенностей морфогенеза язвенной болезни уЛПА.

Морфологический анализ на сегодняшний день не позволил выделить гистологические предикторы онкологического риска у больных язвенной болезнью из группы ЛПА на ЧАЭС. В то же время проведенные исследования позволили констатировать, что больные язвенной болезнью группы ЛПА на ЧАЭС отличаются рядом морфологических особенностей.

Среди этих особенностей подтвердилась предпосылка, обнаруженная в процессе эндоскопического наблюдения, о менее интенсивной воспалительной реакции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. С низкой интенсивностью воспаления совпала и менее интенсивная инфициро-ванность Н. pylori у больных язвенной болезнью ЛПА.

В то же время можно считать доказанными факты выраженных нарушений трофики и микроциркуляции гастродуоденальной слизистой оболочки, что совпало в том числе с более низкими показателями желудочной секреции и с более низкими показателями «массы» фундальных желез.

Склонность к атрофии проявлялась изменениями пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки, фибробластов, низкой активностью тучных клеток и существенным снижением объема микроциркуляторного русла, а также выраженным фиброзом.

Перечисленные данные во многом совпали с электронномикроскопиче-ским исследованием. В то же время, если учесть данные корреляционного анализа, а также результаты клинического, иммунологического и лабораторного обследования больных, то становится очевидным, что данные морфологического исследования во многом коррелируют с проведенными исследованиями. Все это еще раз свидетельствует о том, что морфологические факты, собственно характеризующие язвенную болезнь у ЛПА на ЧАЭС, не должны рассматриваться раздельно от общих клинических данных, характеризующих больного в целом.

Таким образом, нужно признать факт, что по основным морфологическим критериям морфогенез язвенной болезни у ЛПА на ЧАЭС отличается от больных язвенной болезнью' в общей популяции лишь по количественным параметрам. Это позволяет решать основные клинико-диагностические вопросы у пациентов традиционными методами, но с учетом их полиморбидно-сти и изученных клинико-патогенетических и морфологических особенностей.

Последовательность и взаимосвязь обсуждаемых особенностей в конечном итоге можно представить следующим образом: 1) комплекс факторов радиационной аварии; 2) нарушения иммунореактивности, эндокринные и

метаболические расстройства; 3) нарушения микроциркуляции, трофики и ишемия слизистой оболочки; 4) атрофические изменения слизистой оболочки и снижение секреторной функции желудка; 5) фиброз стромы слизистой оболочки; 6) замедление скорости репарации язв; 7) формирование сопутствующих синдрома раздраженного кишечника, патологии сердечно-сосудистой системы и т.д. Важно и то, что обнаруженные морфологические особенности дают понимание механизмов того клинического факта, что у ЛПА значительно реже наблюдаются острые осложнения язвенной болезни.

Тем не менее, эти особенности позволяют предполагать, что лечение, диспансерное наблюдение и оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий могут проводиться более эффективно с привлечением дополнительных возможностей, но принимая во внимание то, что полиморбидность пациентов группы ЛПА не позволяет расширять спектр фармакологического лечения язвенной болезни и сопутствующей патологии. С другой стороны, исходное телеметрическое обследование продемонстрировало выраженное снижение качества здоровья у данной категории больных.

С учетом рабочей гипотезы изучены и доказаны возможности телеметрического наблюдения за данной категорией больных, которые в тоже время могут быть распространены на всех участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и на больных язвенной болезнью в общей популяции. Получено доказательство высокой эффективности телеметрического наблюдения при оценке качества проводимой комплексной терапии. С другой стороны, доказана эффективность включения в схемы комплексной терапии больных язвенной болезнью пребиотиков и препаратов ламинарии.

Пребиотики на основе лактулозы способны обеспечить не только коррекцию дисбактериоза, но и коррекцию нарушений полостного пищеварения и всасывания в тонкой кишке, нарушений липидного обмена, обеспечить эндогенную детоксикацию. Клинические наблюдения подтвердили это предположение.

Применение препаратов ламинарии основано на доказательствах их превентивного противоопухолевого эффекта, неспецифических иммунокор-регирующих и метаболических эффектов, включая коррекцию эндокринных нарушений. Наши данные подтвердили эти положения и показали, что применение препаратов ламинарии в сроки до 3 и более месяцев существенно повышает резистентность организма больных язвенной болезнью, повышает качество их здоровья и снижает степень онкологического риска у ряда пациентов.

Таким образом, мы получили обоснованные факты, убеждающие'в том, что лечение и диспансерное наблюдение ликвидаторов могут на практике проводиться с включением предлагаемых методических подходов.

В заключение необходимо подчеркнуть, что проблема язвенной болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде нуждается в дальнейшем изучении. Многие факты требуют уточнения и глубокого осмысления их истинной значимости, также как и необходимо совершенствование системы лечения и диспансеризации этих больных. В то же время настоящее исследование может служить для подобных исследований исходной базой данных.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде имеются существенные отличия в клинической картине заболевания по сравнению с клиническими проявлениями язвенной болезни в общей популяции. Основное отличие по общим соматическим признакам заключается в полиморбидности ликвидаторов (высокая частота синдрома раздраженного кишечника, ИБС, гипертонической болезни, астенического синдрома и др.).

2. Клиническая картина язвенной болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде отличается по клинической картине утратой сезонности обострений, более редкими рецидивами, менее выраженным болевым синдромом, преобладанием синдрома желудочной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечной диспепсии. У ликвидаторов, больных язвенной болезнью, реже развиваются острые осложнения заболевания (кровотечения и перфорации).

3. Язвенная болезнь у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС отличается более выраженными метаболическими нарушениями по сравнению с классической язвенной болезнью, что характеризуется, прежде всего, нарушениями липидного, белкового и электролитного обменов и коррелирует с сопутствующими заболеваниями.

4. Иммунологический статус ликвидаторов, больных язвенной болезнью, в отдаленном периоде отличается более выраженными нарушениями клеточного иммунитета в сравнении со здоровыми лицами и больными язвенной болезнью в общей популяции. Иммунные нарушения заключаются в изменениях соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, в частности, имеет место снижение CD3, CD4, CD8. Содержание CD20 и CD25 не отличалось от больных язвенной болезнью в общей популяции. Морфологическим подтверждением нарушения структуры и функции лимфоцитов являются хромосомные аберрации.

5. Нарушения в соотношении субпопуляций лимфоцитов у ликвидаторов сочетаются с нарушениями в гуморальном иммунитете. Обнаружено увеличение индуцированной продукции интерлейкина-2, снижение - интер-лейкина-1, снижение продукции фракций комплемента С| и С3а и тенденция

к увеличению циркулирующих иммунных комплексов. Нарушения концентраций в крови провоспалительных цитокинов совпадают с менее выраженным воспалением гастродуоденальной слизистой оболочки у ликвидаторов.

6. Эндокринные нарушения у больных язвенной болезнью - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде отличаются повышением продукции кортизола и женских половых гормонов. Функциональная активность щитовидной железы не отличается от здоровых и от больных язвенной болезнью в общей популяции. Гормональные нарушения коррелируют с высокой частотой сердечно-сосудистой патологии и астеническим синдромом.

7. Секреторная и кислотообразующая функции желудка у ликвидаторов, больных язвенной болезнью, отличаются сниженными показателями по сравнению с пациентами из общей популяции, что обусловлено уменьшением «массы» фундальных желез, подтвержденным гистологическим исследованием.

8. Морфогенез язвенной болезни у ликвидаторов, больных язвенной болезнью, в отдаленном периоде отличается преобладанием дисрегенератор-ных, атрофических и фиброзных изменений, нарушений микроциркуляции и трофики слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Скорость репарации язвенных дефектов замедлена по сравнению с больными из общей популяции. Механизмом предохранения отострых осложнений язв у ликвидаторов служит фиброз слизистой оболочки.

9. Воспалительная реакция гастродуоденальной слизистой оболочки существенно менее выражена, а инфицированность Н. pylori менее интенсивна по частоте и по выраженности в сравнении с язвенной болезнью в общей популяции.

10. Диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью, включая ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, и оценка эффективности их лечения целесообразны с привлечением методов телеметрического контроля. Особенно это необходимо в возрастных группах старше 40 лет, учитывая то, что у большинства пациентов имеет место снижение качества здоровья, а в ряде случаев — признаки онкологического риска. Улучшение результатов комплексной терапии с учетом сопутствующих заболеваний может быть достигнуто включением в схемы терапии препаратов ламинарии и лактулозы, обладающих системным метаболическим и пребиотическим эффектами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Особенности клинической картины язвенной болезни (умеренный болевой синдром, синдром выраженной желудочной диспепсии, сочетание с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и с синдромом раздраженного кишечника, полиморбидность пациентов), а также особенности морфогенеза и замедленную репарацию язв необходимо учитывать при построении тактики лечения и обследования больных.

2. Целесообразно клинико-эндоскопическое обследование участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС даже в случаях минимально выраженных жалоб на боли и проявления желудочной диспепсии.

3. Терапия язвенной болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС должна проводиться по стандартным методикам, с более длительным периодом наблюдения (до 2 месяцев) и дополнительным эндоскопическим контролем с учетом замедленного репаративного процесса.

4. С учетом низкого риска острых осложнений обследование и лечение больных ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, если сопутствующая патология не требует стационарного обследования и лечения, может проводиться амбулаторно.

5. В комплексной терапии язвенной болезни у ликвидаторов с учетом их полиморбидности, риска полипрагмазии и снижения качества здоровья целесообразно применение биологически активных добавок к пище на основе ламинарии "Кламин" и "Альгиклам" и пребиотиков на основе лактулозы.

6. В системе диспансеризации, при контроле эффективности лечения и мероприятий вторичной профилактики целесообразно использование телеметрической системы мониторинга качества здоровья "Динамика-100" с учетом выделенных количественных критериев. Данный подход может быть рекомендован также для лиц, работающих или работавших на объектах повышенной радиационной опасности и ветеранов подразделений особого риска.

7. Результаты исследования целесообразно использовать в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней, военно-полевой терапии, гастроэнтерологии, токсикологии, профессиональной патологии, гигиены.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Взаимосвязи полостного протеолиза с клинико-морфологическими проявлениями предъязвенного состояния и язвенной болезни. Научная конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения», СПб: ВМедА, 1997. - С. 6364 (соавтор Голофеевский В.Ю.).

2. Особенности формирования патологии желудка в условиях воздействия неблагоприятных профессиональных факторов. Научная конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения», СПб: ВМедА, 1997. - С. 191-192 (соавторы Голофеевский В.Ю., Соскжин А.Е., Щербак С.Г.).

3. Практические возможности и перспективы донозологической диагностики внутренних заболеваний. «Актуальные вопросы диагностики и лечения». СПб: ВМедА, 1999. - С. 49-50 (соавторы Голофеевский В.Ю., Кузнецов В.В.).

4. О роли нейтрофильных гранулоцитов в морфогенезе гастродуоде-нальных изъязвлений. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 1999. - С. 39 (соавторы Голофеевский

B.Ю., Шербак С.Г., Скрябин О.Н.).

5. Изменение микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 1999. - С. 97 (соавторы Сарана A.M., Щербак С.Г., Першин A.B., Сухарев В.А.).

6. Клинико-лабораторная характеристика хеликобактериоза желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 1999. - С. 115 (соавторы Першин A.B., Сосюкин А.Е., Щербак С.Г., Иванов И.А.).

7. Параллели между состоянием липидного статуса и процессами роста органотипических культур слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 1999. - С. 149 (соавторы Сосюкин А.Е., Щербак С.Г., Тере-шин А.Е., Иванов И.А.).

8. Возможность прогнозирования развития язвенного кровотечения с помощью органотипического культивирования тканей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 1999. - С. 193 (соавторы Щербак

C.Г., Голофеевский В.Ю., Терешин А.Е., Агафонов П.А.).

9. Возможность оценки регенераторного потенциала слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных с различным функциональ-ным состоянием почек с помощью органотипического культивирования тканей. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты вра-чебной практики". СПб: 1999. - С. 194 (соавторы Щербак С.Г., Магира В.Ф., Терешин А.Е., Чалисова Н.И.).

10. Состояние недифференцированных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 1999. - С. 195 (соавторы Щербак С.Г., Сарана A.M., Крейчман Г.С., Федотов И.Н.).

11. Фиброзирующие процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты

врачебной практики". СПб: 1999. - С. 196 (соавторы Щербак С.Г., Сарана A.M.).

12. Методология ранней диагностики и профилактики заболеваний человека. Сборник докладов на IV Международной научно-практической конференции «Экология и развитие Северо-Запада России». СПб: МАНЭБ, 1999. -С. 121-131.

13. Особенности регенераторной активности гастродуоденальной слизистой оболочки у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (десять лет спустя) // Клиническая медицина и патофизиология, 2000. - № 1. - С. 17-24 (соавт. Щербак С.Г., Сосюкин А.Е., Иванов И.А., Терешин А.Е., Мочалин П.В., Бычкова Н.В., Федорцева Р.Ф.).

14. Изменения микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Всеармейская научно-практ. конф. «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». СПб: 2000, С. - (соавторы: Новожилов А.П., Щербак С.Г., Парамонова Н.М., Крейчман Г.С., Сарана A.M., Ланин А.Н., Сухарев В.А. Фомичев A.B.).

15. Процессы фиброза в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Всеармейская научно-практ. конф. «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». СПб: 2000, С. - (соавторы: Новожилов А.П., Щербак С.Г., Парамонова Н.М., Крейчман Г.С., Сарана A.M., Сухарев В.А., Фомичев A.B.).

16. Изменения недифференцированных клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС по данным электронно-микроскопических исследований. Всеармейская научно-практ. конф. «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». СПб: 2000, С. - (соавторы: Новожилов А.П., Щербак С.Г., Парамонова Н.М., Крейчман Г.С., Сарана A.M., Сухарев В.А., Ланин А.Н.).

17. Особенности показателей системного иммунитета у больных с хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны. Всеармейская научно-практ. конф. «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм». СПб: 2000, С. - (соавторы: Щербак С.Г., Парамонова Н.М., Крейчман Г.С., Сарана A.M., Ланин А.Н., Фомичев A.B.).

18. Возможности автоматизированной скрининг-диагностики онкологического риска у гастроэнтерологических больных. Научно-практ. конф. «Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины». СПб: 2000, С. 49-50 (соавторы: Голофеевский В.Ю., Кузнецов В.В., Смирнов К.Ю.).

19. Телеметрический контроль эффективности противоязвенной терапии. Объединенная Всерос. и всеарм. научно-практ. конф. «Гастроэнте-

рологические аспекты врачебной практики". СПб: 2000. - С. 20 (соавторы: Голофеевский В.Ю., Крецу А.П., Юрлов С.Л.).

20. Функционально-морфологические особенности больных с первичными дуоденальными язвами. Объединенная Всерос. и всеарм. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 2000. -С. 20 (соавторы: Голофеевский В.Ю., Расновская Н.Ф.).

21. Экологическая характеристика участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, больных язвенной болезнью и хроническим гастритом. Объединенная Всерос. и всеарм. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики". СПб: 2000. - С. 59 (соавторы: Голофеевский В.Ю., Щербак С.Г.).

22. Модель диспансеризации населения с использованием телеметрической системы мониторинга качества здоровья. Сборник научных докладов V Международной конф. «Экология и развитие стран Балтийского региона». Кронштадт-Котка: 2000. - С. 88-91. (соавторы: Голофеевский В.Ю., Кузнецов В.В., Смирнов К.Ю.).

23. Анализ общих клинических проявлений язвенной болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Всерос. научно-практ. конф. ««Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», СПб: ВМедА, 2001. - С. 95-96 (соавтор Щербак С.Г.).

24. Состояние клеточного иммунитета, неспецифической резистентности и гормонального обмена у больных язвенной болезнью — участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», СПб: ВМедА, 2001. - С. 96 (соавтор Щербак С.Г., Голофеевский В.Ю.).

25. Патоморфологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (в отдаленном периоде через 10 лет). Всерос. научно-практ. конф. «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики». СПб: 2001. - С. (соавторы: Щербак С.Г., Голофеевский В.Ю.).

26. Особенности клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. ВМЖ, 2002. (в печати) (соавторы: Голофеевский В.Ю., Щербак С.Г.).

27. Препараты ламинарии и лактулозы в коррекции качества здоровья у больных язвенной болезнью и телеметрическое доказательство клинического эффекта // Гастробюллетень, 2002, № 1, с.31-32 (соавторы: Голофеевский В.Ю., Крецу А.П., Юрлов С.Л., Истомина Я.М., Соловьев М.В.).