Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Микроциркуляторные нарушения у больных гипертонической болезнью, диабетом 2 типа, и возможность их коррекции

На правах рукописи

Якутина Наталья Валентиновна

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, СОЧЕТАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, И ВОЗМОЖНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ

□ОЗ171556

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ТО 2008

Ростов-на-Дону - 2008

003171556

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Волкова Наталья Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Евсевьева Мария Евгеньевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » /¿Уб^'---? 2008 г в Ж час на заседании

диссертационного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т Н Кузина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) и сахарный диабет (СД) 2 типа остаются самыми распространенными заболеваниями в мире, существенно влияющими на скорость формирования атеросклеротического поражения внутрисердечных и периферических сосудов, ухудшающими прогноз жизни пациентов, сроки инвалидизации и частоту летальных исходов В настоящее время активно обсуждается вопрос об особенностях поражения сосудистого русла у больных ГБ, сочетанной с СД 2 типа, т к широкая распространенность обоих заболеваний с хроническим течением и увеличением числа больных, приводит к кумуляции сосудистых поражений, методы лечения которых, еще нельзя считать совершенными (И И Дедов 2004, Ж К Кобалава 2005)

Большие надежды в продлении жизни больных сахарным диабетом 2 типа связывают в настоящее время с применением статинов (Д М Аронов, 2002, И И Дедов, А А Александров 2004) Неоспорим факт, что статины показаны больным ГБ и ИБС в сочетании с сахарным диабетом для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений Так в классических исследованиях 4S, (2000) и Heart Protection Study (2002) показано положительное влияние симвастатина на заболеваемость и смертность больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией. Статины условно нивелировали отрицательное влияние СД на коронарную смерть В настоящее время особое внимание уделяется изучению особенностей поражения микроциркуляторного русла (МЦР) нижних конечностей у больных СД 2 типа и его роли в патогенезе синдрома диабетической стопы (И И Дедов, 2005) Многие авторы (О В Удовиченко, Г Р Галстян, 2005) считают, что развитие тяжелых трофических нарушений в нижних конечностях у больных СД 2 типа связано только с макрососудистыми

повреждениями Вместе с тем, имеются работы, в которых показано наличие изменений микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы, однако в них, не учитывали форму данного синдрома (ишемическая, нейропатическая, смешанная), его тяжесть (с ампутацией стопы или без), а также тип СД и реакции микроциркуляторного русла на возмущающие воздействия (А Покровский, А Чуприн, 1994) В указанных работах не анализировали значимость артериальной гипертензии для выраженности нарушений микроциркуляции (МЦ) и возможность коррегирующего влияния статинов

К настоящему времени еще не полностью раскрыты патогенетические особенности повреждения МЦР нижних конечностей у больных ГБ в сочетании и без СД 2 типа Остается неуточненной эффективность и рациональность применения статинов в отношении коррекции нарушений МЦ нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы

Цель исследования: разработка индивидуальных критериев эффективной коррекции микроциркуляторных нарушений (включая вазоактивную функцию эндотелия) у больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа посредством использования в комплексной терапии симвастатина

Для достижения указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1 Изучить особенности нарушений системы микроциркуляции на уровне нижних конечностей у больных гипертонической болезнью в сочетании и без сахарного диабета 2 типа.

2 Разработать критерии оценки тяжести поражения микрососудов нижних конечностей у больных гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа

3 Провести сопоставление морфометрических (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) и плазменных маркеров функции эндотелия у

больных гипертонической болезнью в сочетании и без сахарного диабета 2 типа и оценить возможность их коррекции симвастатином 4 Разработать алгоритм оптимального использования симвастатина в комплексной терапии гипертонической болезни сочетанной с сахарным диабетом 2 типа

Новизна исследования

1 Посредством комплексного изучения системы микроциркуляции установлены неоднозначные изменения микрокровотока в верхних и нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2 типа с более тяжелым поражением микроциркуляторного русла нижних конечностей

2 Впервые показана возможность коррекции симвастатином состояния системы микроциркуляции нижних конечностей и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании сахарным диабетом 2 типа с нормостазическим и застойноспастическим типами микроциркуляторного русла

Теоретическая значимость

1 Впервые у больных гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа методом лазерной допплеровской флоуметрии установлена гетерогенность микроциркуляторного русла нижних конечностей с наличием патологических нормостазического, застойноспастического и застойностазического типов с нарушенной и сохранной ауторегуляцией

2 Установлена высокая корреляционная зависимость между показателями микроциркуляторного статуса по параметрам лазерной допплеровской флоуметрии и активностью плазменных маркеров эндотелиальной функции

Практическая значимость

1 Продемонстрирована диагностическая значимость неинвазивного метода исследования микроциркуляторного русла лазерной

допплеровской флоуметрией для оценки структурно-функционального состояния микрососудов у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и без него 2 Показано, что включение симвастатина в комплексную терапию больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа позволяет улучшить состояние системы микроциркуляции у больных с нормостазическим и застойноспастическим типами, как при сохранной, так и нарушенной ауторегуляции У пациентов с застойностазическим типом трехмесячная терапия симвастатином существенно не изменяет состояние микроциркуляторного русла

Сведения о внедрении результатов в практику и рекомендации по их дальнейшему использованию

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, «Современные проблемы науки и образования», «Успехи современного естествознания», «Российский кардиологический журнал», «Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов» Результаты доложены на 61-ой и 62-й научно-практических конференциях молодых ученых и студентов, КГМА, Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2006), используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии КГМУ, внедрены в клиническую практику эндокринологического и ревматологического отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им профессора С В Очаповского» Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета 13 июля 2007 года (протокол № 29)

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений Текст изложен на 141 странице, иллюстрирован 24 таблицами Библиографический указатель содержит 201 источник, из них 99 отечественных и 101 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 145 больных III стадией ГБ, (риск 4) в возрасте 50-68 лет (средний возраст 58±5,6), из которых 90 человек страдали СД 2 типа, тяжелой формы и у 34 была выполнена ампутация стопы или ее части по поводу синдрома диабетической стопы (СДС) более чем за год до включения в исследование У всех больных верифицирован диагноз ИБС по данным холтер-ЭКГ, велоэргомет-рических нагрузок, коронароангиографии, эхокардиоскопии

В соответствие с целями исследования сформированы 3 группы больных сопоставимые по полу, возрасту, длительности гипертонической болезни Первую группу составили 55 больных ГБ, не страдающих СД Во вторую группу вошли 56 больных ГБ с СД 2 типа с сохранными конечностями Третья группа включала 34 больных СД 2 типа с ампутацией стопы или ее части по поводу СДС У всех больных гипертоническая болезнь более чем на 5 лет предшествовала развитию СД Все больные в течение не менее 6 месяцев получали комплексную терапию, предшествующую включению в исследование ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл - «диротон» или эналаприл «Ренитек»), антагонисты кальция (амлодипин «нормодипин») К моменту исследования пациенты достигли целевых уровней АД. После комплексного обследования каждая группа методом конвертов разделена на 2 подгруппы, одной из которых назначалась гиполипидемическая терапия симвастатином («Зокор» MSD) в дозе 20-10 мг/сутки с

последующей оценкой всех изучаемых параметров через 12 недель Базисная терапия не менялась Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц

Из исследования исключены больные с окклюзией магистральных сосудов верхних и нижних конечностей, с недостаточностью кровообращения, начиная со 2 функционального класса, острым инфарктом миокарда, прогрессирующей стенокардией, некоррегированной артерии-альной гипертензией, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, симптоматическими артериальными гипертензиями, с диабетом, осложненным кетоацидозом и частыми гипогликемическими реакциями, тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, в стадии обострения Наряду с общеклиническими исследованиями всем больным контролировали артериальное давление (АД), записывали электрокардиограмму в 12 отведениях (электрокардиограф Siemens-Sicard), эхокардиоскопически оценивали центральную гемодинамику (Toshiba SSH 440 А), выполняли электромиограмму (система кипойнт производства фирмы Медтроник А/С), реовазографию верхних и нижних конечностей (реограф РПГ - 02) Микроциркуляторный статус верхних и нижних конечностей оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) по традиционной методике (Маколкин В И и соавт, 1999, Балаболкин МИ и соавт, 2004) с выполнением функциональных проб (дыхательной, окклюзионной, постуральной) Всем больным исследовали содержание гликозилированного гемоглобина (HbAl), общего холестерина и его фракций (ОХС, ЛПНП), триглицеридов (ТГ), трансаминаз крови (ACT, АЛТ, ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК). Бета-адренореактивность клеточных мембран эритроцитов оценивалась биохимическим методом (Длусская ИГ, 1997), с использованием набора реагентов (3-АРМ («Агат») Иммуноферментным методом (анализатор Statfax 2010) определяли суточную протеинурию, плазменные

концентрации фактора Виллебранда (ФВ), трансформирующего фактора роста (ТФГМР), тканевого активатора плазминогена (ТАП) с применением стандартных тест-систем Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ 81а115йса 6 0 Определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (БЭ) Для сравнения парных выборок использовали критерий Вилкоксона Для оценки связи между признаками использовался корреляционный анализ (коэффициент корреляции г Спирмена)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ У всех больных выявили характерные для артериальной гипертензии изменения центральной гемодинамики с формированием гипертонического сердца, более выраженные в 3 группе Так, толщина задней стенки левого желудочка, (ЛЖ) составила 1,07±0,02, 1,12±0,05 и 1,2±0,07см соответственно в 1, 2 и 3 группах, при значениях здоровых лиц 0,9±0,04 см В 3 группе (с ампутацией стопы) были более значимые изменения размеров полостей сердца, а также у всех пациентов имелись признаки 1 стадии диастолической дисфункции (при том, что в 1 группе нарушения диастол ич ее кой функции выявлены в 52,7%, во 2-й в 80,3% случаев)

В ходе исследования у всех больных установлено достоверное нарушение липидного спектра (ОХ составил 6,08±0,23, 6,1±0,7 и 7,2±0,9 ммоль/л, ЛПНП 7,4±1,69, 6,5±0,93, 7,9±0,5г/л и ТГ 1,9±0,04, 2,1±0,03, 2,4±0,08г/л соответственно в 1, 2 и 3 группах) Достоверных изменений трансаминаз и креатинфосфокиназы не выявлено

При оценке функционального состояния почек установлено достоверное повышение концентрации креатинина во 2 и 3 группах, которое соответствовало верхней границе физиологических значений показателя и в сочетании со снижением скорости клубочковой фильтрации отражало явление диабетической нефропатии В группе ГБ у большинства больных выявлена протеинурия менее 30 мг в сутки, характеризующая

поражение почечных сосудов вследствие высокого артериального давления (Ж Д Кобалава, Ю В Котовская, 2007)

Анализ микроциркуляторного статуса методом ЛДФ выявил гетерогенность состояния микроциркуляции (МЦ) с выраженными различиями между верхними и нижними конечностями Традиционно у больных ГБ при исследовании МЦ на верхних конечностях выделяют 5 типов МЦР нормоциркуляторный, спастический, стазический, гиперемический и застойный (В И Козлов и соавт, 2002, В И Маколкин и соавт, 1999) У обследованных нами больных 1 группы, как на верхних, так и на нижних конечностях определено наличие нормоциркуляторного и патологических спастического и стазического типов МЦР с частотой 45,4%, 32,7% и 21,8% случаев соответственно В то же время во 2 и 3 группах пациентов, страдающих ГБ с СД 2 типа при исследовании верхних конечностей так же выявлены нормоциркуляторный, спастический, стазический типы МЦР с более частым определением спастических и стазических компонентов внутри нормоциркуляторного типа При этом в нижних конечностях у больных 2 группы выявлены только патологические, смешанные типы микроциркуляции нормостазический,

застойноспастический и застойностазический в 37,5%, 32,1% и 30,3% случаев соответственно, а у всех пациентов 3-ей группы (с ампутацией стопы) определялся только патологический застойностазический тип В связи с этим дальнейшее исследование МЦ нам представилось более рациональным и информативным проводить на нижних конечностях

Детальное изучение параметров МЦ и соотношения показателей нейрогенного и миогенного тонуса у больных с СД 2 типа, позволило у пациентов 2 группы с нормостазическим и застойностазическим типами выделить подгруппы с сохранной и нарушенной ауторегуляцией

В 3 группе у всех пациентов определены признаки нарушения ауторегуляции на фоне застойностазического типа МЦР При изучении

параметров базального кровотока в микроцпркуляторном русле отмечено достоверное (р<0,05) истинное снижение кровотока, с содружественным снижением значений показателя мнкроциркуляции (ПМ), среднего квадратического отклонения показателя микроциркуляции (СКО) и коэффициента вариации кровотока (Kv) наиболее ярко выраженное в 3 группе больных Уменьшение ПМ у больных СД 2 типа можно объяснить перераспределением кровотока через артериовенозные шунты, создающим эффект «обкрадывания», который заключается в том, что при хорошо развитых артерио-венозных шунтах на нижних конечностях на фоне автономной нейропатии происходит паралитическое расширение шунтов, способствующее сбросу артериализированной крови в венозную систему минуя капиллярную сеть (Дедов И И и соавт, 2005) При выполнении функциональных проб, позволяющих оценить резервные возможности микрокровотока, установлено значительное увеличение резерва капиллярного кровотока (РКК) в окклюзионной пробе у пациентов 1-й группы со спастическим типом При нормоциркуляторном типе РКК соответствовало показателям здоровых лиц У больных 1-й группы со стазическим типом, а также пациентов 2-й группы с нормостазическим и застойностазическич типами МЦ величина постокклюзионного притока крови была достоверно сниженной А у пациентов 3 группы, имеющих исключительно застойностазический тип, прирост РКК был минимальным с максимальным временем полувосстановления кровотока и наиболее высокими значениями ß - AMP (65,7±7,2 уел ед при значениях здоровых 15,2±0,5 уел ед), что свидетельствует о выраженных вегетативных нарушениях у этих больных в сторону симпатикотонии и формирования ригидности сосудистой стенки Дополнительными факторами ограничения способности микрососудов к вазодилятации у больных ГБ в сочетании с СД 2 типа, особенно после ампутации стопы являются повышение вязкости крови, признаки венозного застоя и стаза, а также наличие у этих пациентов

нейропатии Сохранность реакции МЦР на острую окклюзию у больных ГБ без СД связана с наличием исходного спазма на уровне прекапилляров и прекапиллярных сфинктеров в результате высокой активности симпатической нервной системы (р - AMP составила 44,3±3,2 уел ед) и функциональных изменений в сосудистой стенке Во всех группах выявлено повышение активности эндотелия с формированием его дисфункции Так, увеличению показателя ЛДФ-граммы (Атаха/ЗСКО), характеризующего функцию эндотелия, соответствовало увеличение концентраций фактора Виллебранда (ФВ) и трансформирующего фактора роста (ТФР-pi), и уменьшение тканевого активатора плазминогена (ТАП) с наихудшими значениями в 3 группе (таб 1) Определены тесные корреляционные связи положительные между Атаха/ЗСКО и ФВ (г = 0,86), Атаха/ЗСКО и ТФР pi (г = 0,57) и отрицательная связь между Атаха/ЗСКО и ТАП (г= -0,38) Наиболее сильная связь между изучаемыми показателями зафиксирована у пациентов с застойностазическим типом

Таблица 1

Маркеры эндотелиальной функции в группах наблюдения

Показатели Здоровые 1 группа 2 группа 3 группа

Количество п=20 п=55 п=56 л=34

Атаха/ЗСКО 57,6±6,4 82,6±2,5* 93,4±7,2* 104,6±8,1*

ФВ МЕ/л 1,3±0,02 21,5±2,5* 20,3±2,9* 28,3±5,4*

ТФР-(31пг/мл 58,3±8,5 123,9±7,6* 128,4±9,6* 149,7±12,5*

ТАП пг/мл 2654±137 1219±86,4* 1286±95,3* 1107±45,3*

Примечание знаком *- отмечены достоверные изменения в сравнении с показателями группы здоровых (р<0,05)

После завершения комплексного обследования и рандомизации в подгруппы сравнения всем больным, не меняя предшествующей терапии, дополнительно назначали симвастатин 20 мг/сутки (подгруппы А) либо продолжали предшествующую терапию Оценку клинических, биохимических и микроциркуляторных параметров проводили через 3 месяца лечения При достижении нормохолестеринемии дозу

симвастатина уменьшали до 10 мг/сутки В процессе наблюдения побочных и нежелательных явлений, потребовавших отмены симвастатина не выявлено Среди пациентов, получающих симвастатин, отмечено уменьшение частоты приступов стенокардии на 30% в группе больных ГБ, на 26% в группах больных страдающих сахарным диабетом (р<0,05) и, уменьшение частоты выявления ишемических проявлений на ЭКГ во всех группах Аналогичные данные выявлены и другими авторами (Бе БтШБ с соавт,1996, ИИ Дедов, 2004) Анализируя совокупность клинических данных после комплексной терапии, мы установили уменьшение субъективных проявлений синдрома диабетической стопы у пациентов ГБ в сочетании с СД с сохранными конечностями Так, жалобы на боли в стопах предъявляли 57,5% пациентов (исходно у 76,7%), на слабость в ногах 67,5% (исходно у 83,9%), на парестезии 65% (исходно 80,3%) (р<0,05), гиперкератоз- 82,5% (85,7% в исходном состоянии) В группе больных ГБ сочетанной с СД 2 типа и ампутацией стопы или ее части, изменений клинических параметров не выявлено Влияние симвастатина на липидный спектр отмечено во всех исследуемых подгруппах с лучшим эффектом у больных ГБ без СД (р<0,05) В подгруппах с СД одновременно отмечено снижение гликозилированного гемоглобина на 1,3 и 1,5%, что имеет большое прогностическое значение, так как снижение гликозилированного гемоглобина на 1% снижает риск развития инфаркта миокарда на 14% (И И Дедов и соавт, 2005) В процессе комбинированной терапии (подгруппы 1А и 2А) по данным ЭХОКС установлена положительная динамика основных параметров с уменьшением конечного диастолического размера на 14,5% и 6%, толщины задней стенки ЛЖ на 15,8% и 9,8%, толщины МЖП на 10,9% и 9,1% и полости ЛЖ на 8,1% (р<0,05) и 2,5% соответственно

Изменение показателей мнкроциркуляцин нижних конечностей после трехмесячной гиполипидемической терапии у больных гипертонической болезнью без сахарного диабета (п общее =40) Таблица 2

Показатели Нормоциркуляторный тип Спастический тип Стазический тип

Количество чел п-18 п=13 п=9

Исходно через 3 мес исходно через 3 мес исходно через 3 мес

ПМ, перф ед 4,0+0,04 4,7±0,04* 3,6+0,05 4,3+0,05* 3,34±0,03 3,5±0,5

а(СКО), перф ед 0,49+0,06 0,8+0,02* 0,81+0,003 0,8±0,06 0,45+0,07 0,55±0,07

KV, % 13,7+0,4 15,9+1,1 22,4±3,7 20,1±2,8 13,9±0,9 12,6+0,5

(НТ) СКО /ALF 0,94±0,04 1,35+0,05* 0,71±0,005 0,95±0,04* 0,81+0,03 0,8+0,03

ВА (МТ), % 12,3±5,5 8,9±0,9 26,8±2,7 22,5+3,1 15,5 ±5,6 14,2+2,1

Ашах а/3 СКО 76,7±5,3 62,1±4,2* 74,8±9,5 63,4+9,4* 82,6±3,5 79,9±3,9

ИЭМ, уел ед 1,43+0,02 1,86±0,04* 1,6+0,02 1,9+0,03* 1,3+0,02 1,5+0,04

ПрКК, % 3,7±1,4 2,9±1,1 2,3±1,4 2,5+0,9 2,7±0,8 2,8+1,1

Т1/2, сек 49,3±4,2 45,4±5,3 50,8±7,1 45,3±7,1 31,5±4,2 30,5±3,2

РКК в ОП, % 239±25,3 245,7+25,9 426±37,8 385,4+20,3 167±17,6 185,6±16,1

Ст ¿кров ДП,% 16,7±3,8 18,9+5,7 28,1±4,2 24,3±2,5 11,4±1,5 14,1±3,9

Ст ¿кров ПП,% 35,3*2,1 21,2+2,9 42,7±4,3 22,5+3,7 12,7±2,6 12,5±5,1

Р АРМ, уел ед 33,7±1,5 20,4±4,1* 45,6±2,2 33,6±4,1* 49,5+4,7 42,8+4,5

Примечание ПМ-показатель микроциркуляции, Amax LF- амплитуда медленных волн флаксмоций, Ашах CF-амплитуда пульсовых волн, ВА-вазомоторная активность, ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции, СКО/ ALF- нейрогенный тонус, Amaxa/ЗСКО- показатель эндотелиальной дисфункции, Ст 4-кров ДП%- степень снижения кровотока в дыхательной пробе, Ст ¿кров ПП%-степень снижения кровотока в постуральной пробе, РКК в ОП- резерв капиллярного кровотока в окклюзионной пробе, Т1/2 сек- время полувосстановления кровотока, ß-АРМ-бетаадренореактивность мембран эритроцитов, *- достоверные изменения в сравнении с исходными значениями (р<0,05)

Изменение показателей микроциркулиции нижних конечностей после трехмесячной гиполипидсмической терапии у больных гипертонической болезнью с сахарным диабетом 2 типа

Таблица 3

Нормостазический Застойноспастический

Количество чел п=15 п=13

Показатели Сохранная регуляция Нарушена регуляция Сохранная регуляция

исходно через 12 нед исходно через 12 нед исходно через 12 нед

ПМ,перф Ед 4,3±0,2 4,6±0,04* 4,9±0.9 4,8±0,4 4,37±0,9 4,7±0,07*

5,перф Ед(СКО) 0,24+0,03 0,65+0,05* 0,5±0,04 0,7+0,03* 0,28+0,04 0,5+0,03*

Kv, % 6,08+0,4 11,2+0,9* 10,7+2,5 10,9+1,8 6,4+0,8 7,5+1,1

CKO/ALF (НТ) 0,67+0,05 1,4+0,03* 0,63±0,07 1,5+0,05* 0,62±0,05 1,8+0,2*

Amaxa/ЗСКО 92,9+6,7 70,3+4,5* 96,7±8,7 65,4+6,4* 76,3+9,2 61,6+4,6*

ИЭМ, уел ед 1,39+0,1 1,7+0,2* 1,76±0,3 1,8+0,7 1,5+0,5 1,8±0,03*

ВА (МТ), % 9,1 ±2,1 10,2±1,9 18,8±3,6 10,5±1,9* 10,29±2,2 12,1+1,9

Ст 1кров ДП, % 14,2±2,8 18,1+3,2 19,9±3,1 19,2±2,6 22,6±3,2 20,3±2,6

Ст 1кров ПП, % 17,25±5,3 19,5±4,2 19,6±4,9 18,5±4,2 17,4±4,1 21,5±3,5

РКК в ОП % 141,5±43,6 201,7±25,1* 120,5±9,1 207,4±17,5* 301,13±13,5 305,6±9,4

Т1/2, сек 60+5,1 50,4±4,8* 76,8±5,7 60,8±2,4* 65,4±6,1 54,3±4,1*

Примечание ПМ-показатель микроциркуляции, ВА-вазомоторная активность, ИЭМ-индекс эффективности микроциркуляторного русла, CKO/ALF- нейрогенный тонус, Amaxa/ЗСКО- показатель эндотелиальной дисфункции, Ст 4-кров ДП%- степень снижения кровотока в дыхательной пробе, Ст ¿кров ПП%-степень снижения кровотока в постуральной пробе, РКК в ОП- резерв капиллярного кровотока в окклюзионной пробе, Т1/2 сек-время полувосстановления кровотока, *- достоверные изменения в сравнении с исходными значениями (р<0,05)

В подгруппах пациентов, не получавших симвастатин и у больных 3 группы (независимо от приема симвастатина) дополнительных изменений центральной гемодинамики не установлено Наши данные созвучны другим исследованиям (Su et al, 2001) В процессе комплексной терапии с назначением симвастатина у больных 1А подгруппы (ГБ без СД) зарегистрировано перераспределение соотношения гемодинамических типов, с увеличением частоты встречаемости нормоциркуляторного типа до 52,5%, спастического до 40% и уменьшением частоты стазического типа до 7,5%

У больных с нормоциркуляторным и спастическим типами МЦ через 3 месяца наблюдения отмечено достоверное изменение микроциркуляторного кровотока, в виде увеличения ПМ на 14,8% и 16,2%, снижения нейрогенного тонуса на 30,3% и 25,2%, уменьшения бета-адренореактивности мембран эритроцитов на 39,4% и 26,3%, и увеличения индекса эффективности МЦ на 23,1% и 15,7% соответственно (р<0,05) При этом у пациентов с нормоциркуляторным типом отмечено увеличение колебаний объема притекающей крови в МЦР (СКО) на 38,7% (р<0,05), при спастическом типе достоверных изменений этого показателя не получено При оценке резервных возможностей МЦР в окклюзионной пробе у больных с нормоциркуляторным и спастическим типами МЦ в 1А подгруппе зарегистрирована тенденция к нормализации РКК и Т1/2 Одновременно выявлено достоверное уменьшение амплитуды сверхмедленного ритма ЛДФ-граммы (характеризующей активность эндотелия), снижение концентраций плазменных маркеров функции эндотелия ФВ, ТФР ßl и увеличение концентрации ТАП (р<0,05) (таб 2)

Назначение симвастатина в комплексной терапии больных ГБ III стадии с СД позволило добиться улучшения параметров МЦ только при нормостазическом и застойноспастическом типах МЦ, как при сохранной, так и нарушенной ауторегуляции В частности, у больных с сохранной

ауторегуляцией при иормостазическом типе выявлено достоверное истинное улучшение микроциркуляторного кровотока с увеличением ПМ, СКО, индекса эффективности микроциркуляторного русла, РКК на 6,5%, 63%, 18,2%, 60,2% соответственно и уменьшением Т 1/2 на 9,6 сек, нейрогенного тонуса на 52,1% (р<0,05) У больных с нарушенной ауторегуляцией на фоне нормостазического типа достоверно увеличивалось СКО (на 28,5%), свидетельствуя об улучшении перфузии тканей Одновременно выявлена нормализация ауторегуляции МЦР с достоверным снижением нейрогенного тонуса на 58% и миогенного тонуса на 8,3%, значение которых достигло нормативного диапазона В ходе окклюзионной пробы отмечено достоверное увеличение РКК на 86,9% с уменьшением Т1/2 на 16 сек (р<0,05) (таб 3) У больных с нормостазическим (при сохранной и нарушенной ауторегуляцией) и застойноспастическим (при сохранной ауторегуляции) типами отмечено уменьшение ß-APM на 40%, 34,1% и 35,6% соответственно, а также улучшение эндотелиальной функции с уменьшением показателя Amaxa/ЗСКО на 24,3%, 32,3%, 19,2%, концентраций ФВ в 3,3, 2,8 и 2,1 раза, ТФР-ßl на 30%, 27,2%, 30% и увеличением концентрации ТАП на 38,6%, 39,6%, 44,1% соответственно (р<0,05) В подгруппах больных ГБ, сочетанной с СД 2 типа, без ампутации и с ампутацией при застойностазическом типе (независимо от сохранности ауторегуляцией) и у больных ГБ без СД при стазическом типе достоверных изменений микроциркуляторного статуса выявлено не было У данной когорты больных было возможным коррегировать только концентрации плазменных маркеров эндотелиальной функции с уменьшением концентраций ФВ в 1,3, 1,3, 1,5, и 2,8 раза, ТФР ßl на 29,2%, 21,4%, 30,3%, 31,9% с увеличением концентраций ТАП на 45,3%, 49,7%, 44,2% и 38,7% соответственно Показатель ß-APM также достоверно снизился на 22,5%, 23,9% и 19,9% (р<0,05) Данные результаты свидетельствуют о положительном влиянии симвастатина на реологические

свойства крови и гемостаз, уменьшая тромбообразование во всех исследуемых группах Достоверное уменьшение показателя бетаадренореактивности мембран эритроцитов свидетельствует об уменьшении влияния симпатической нервной системы на МЦР (р<0,05) В группе пациентов с СД отмечено перераспределении типов МЦР, с увеличением доли нормостазического типа до 45%, за счет уменьшения частоты застойноспастического типа до 25% Частота застойностазического типа при этом не изменялась и составила 30%

Выявленные корреляционные связи высокой сил ы между Ашаха/ЗСКО и плазменными маркерами функции эндотелия (ФВ и ТФР Р1 и ТАП), у больных ГБ с нормоциркуляторным и спастическим типом и ГБ сочетанной с СД 2 типа при нормостазическом (с сохранной и нарушенной ауторегуляцией) и застойноспастическом типах, сохраняющаяся после длительной гиполилидемической терапии симвастатином, позволяет использовать метод ЛДФ для оценки функции эндотелия исходно и под влиянием симвастатина При наличии стазического и застойностазического типа у больных ГБ без СД и с СД (независимо от перенесенной ампутации стопы), для оценки функции эндотелия необходимо дополнительно исследовать концентрацию плазменных маркеров (ФВ, ТФР р1 и ТАП) в связи с отсутствием их корреляционной зависимости от Ашаха/ЗСКО Таким образом, включение симвастатина в комплексную терапию больных ГБ в сочетании с СД 2 типа при нормостазическом и застойноспастическом типах МЦ, позволяет улучшить состояние микроциркуляторного русла в нижних конечностях увеличить базальный кровоток, ответную реакцию микрососудов на возмущающие воздействия, посредством улучшения состояния эндотелия, реологических свойств крови, снижения подверженности периферических сосудов воздействию симпатической нервной системы и уменьшения явлений диабетической нейропатии, вероятно, вследствие улучшения интраневрального кровотока

Дополнительное назначение симвастатина пациентам, страдающим СД 2 типа в сочетании с ГБ, которым была выполнена ампутация стопы или ее части позволяет уменьшить субъективные проявления СДС без существенного влияния на микроциркуляторный статус

ВЫВОДЫ

1 Сочетание гипертонической болезни с сахарным диабетом 2 типа характеризуется нарушениями на уровне микроциркуляторного русла нижних конечностей, в виде снижения объема кровотока, формирования патологических типов микроциркуляции (нормостазического, застойноспастического, застойностазического) и снижения ответной реакции на возмущающие воздействия (окклюзионную, постуральную и дыхательную пробы) Максимальные расстройства зафиксированы у больных с ампутацией стопы или ее части, у которых определяется патологический дизрегуляторный застойностазический тип микроциркуляции с отсутствием ответа на острую окклюзию

2 По соотношению миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса пациентов гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа при нормостазическом и застойностазическом типах микроциркуляторного русла можно условно разделить на подгруппы с сохранной и нарушенной ауторегуляцией

3 У больных гипертонической болезнью с сахарным диабетом 2 типа установлены выраженные изменения инструментальных и плазменных показателей функции эндотелия с положительной сильной корреляционной связью между амплитудой сверхмедленного ритма и плазменной концентрацией фактора Виллебранда и трансформирующего фактора роста (для Ашаха/ЗСКО и ФВ г = 0,86, для Ашаха/ЗСКО и ТФР (31 г = 0,57), что позволяет использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии для косвенной оценки активности эндотелия Наиболее

сильная зависимость между изучаемыми показателями установлена при застойностазическом типе

4 Тяжесть поражения микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных гипертонической болезнью с сахарным диабетом может быть определена методом лазерной допплеровской флоуметрии с учетом значений показателя микроциркуляции, среднего квадратического отклонения кровотока, соотношения нейрогенного и миогенного компонентов сосудистого тонуса, активности альфа ритма При этом, нормостазический и застойноспастический типы с сохранной и нарушенной ауторегуляцией, могут быть полностью или частично (при нарушенной ауторегуляции) откоррегированы под влиянием терапии Застойностазический тип стедует считать наиболее тяжелым, в связи с отсутствием эффекта от терапии

5 Включение симвастатина в комплексную терапию больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа, в течение трех месяцев при нормостазическом и застойноспастическом типах микроциркуляции позволяет улучшить периферический кровоток, увеличить частоту нормостазического типа, нормализовать ответную реакцию микроциркуляторного русла на возмущающие воздействия, с восстановлением ауторегуляции сосудистого русла У пациентов с застойностазическим типом микроциркуляции как с сохранной конечностью, так и после ампутации дополнительное назначение симвастатина существенно не изменяет микрососудистый статус

6 Тесные корреляционные соотношения между долплерографическими и плазменными маркерами эндотелиальной функции после терапии симвастатином сохраняются только у больных гипертонической болезнью (при нормоциркуляторном и спастическом типах микроциркуляции) и при ее сочетании с сахарным диабетом 2 типа у пациентов с нормостазическим и застойноспастическим типах У пациентов с застойностазическим типом

микроциркуляции на фоне гипертонической болезни с сахарным диабетом 2 типа при ампутированной стопе для оценки изменения функции эндотелия на фоне терапии симвастатином необходимо исследовать и плазменные и допплерографические параметры

Практические рекомендации

1 Использование неинвазивного экономически доступного метода исследования микроциркуляторного русла (лазерной допплеровской флоуметрии) в комплексном обследование больных сахарным диабетом 2 типа позволяет определить тяжесть микрососудистых нарушений и эффективность терапии симвастатином.

2 Наиболее информативными показателями, характеризующими тяжесть поражения микроциркуляторного русла у больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа и без него, по данным лазерной допплерограммы являются показатель микроциркуляции, среднее крвадратическое отклонение, показатели нейрогенного и миогенного тонуса, амплитуда сверхмедленного ритма

3 Показатель сверхмедденного ритма лазерной допплеровской флоуметрии (Атаха/ЗСКО), имеющий тесную прямую корреляционную связь высокой силы с плазменными маркерами эндотелиальной функции фактором Виллебранда и трансформирующим фактором роста Р1, целесообразно использовать в клинике для косвенной оценки функции эндотелия

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Якутина Е В Эффективность лечения Тиоктацидом-600-Т больных с диабетической полинейропатией/Якутина Е В , Ионова Е Ю , Якутина Н В //Материалы 61-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 80-летию КГМА, Краснодар - 2000 - С 98

2 Якутина Н В Использование препарата Берлитион-300 в лечении диабетической полинейропатии//Материалы 62-ой научно-практической конференции КГМА, Краснодар - 2001 - С.74

3 Елисеева ЛН, Изменение микроциркуляторного кровотока в нижних конечностях у больных гипертонической болезнью, в сочетании с ИБС, на фоне сахарного диабета 2 типа / Елисеева Л Н, Якутина Н В, Якутина Н Н, Клинышкова Е В //Материалы международного симпозиума - М - 2005 -С 91

4 Якутина Н В , Особенности изменений в системе микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа / Якутина Н В , Елисеева Л Н // Успехи современного естествознания -М-2005 -№10-С 294-297

5 Елисеева Л Н Эффективность симвастатина в коррекции микроцирку-ляторных нарушений у больных ишемической болезнью сердца сочетанной с сахарным диабетом / Елисеева Л Н, Якутина Н В // Современные проблемы науки и образования - М - 2006 -№6 -С 33-37.

6 Якутина Н В Микроциркуляторные эффекты симвастатина у больных ишемической болезнью сердца сочетанной с сахарным диабетом / Якутина Н В , Елисеева Л Н // Материалы российского национального конгресса кардиологов - М - 2006 - С 447

7 Якутина Н В Коррекция эндотелиальной дисфункции и микроциркуля-торных нарушений у больных артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Российский кардиологический журнал- М -2007 - №6 -С 27-30

8 Якутина Н В Особенности микроциркуляторного кровотока в нижних конечностях у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов - Курск -2007 -№11 -С 109-112

Список сокращений ГБ - гипертоническая болезнь ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия МЦР - микроциркуляторное русло р-АРМ - бета-адренореактивность мембран эритроцитов

Гипертоническая болезнь (ГБ) и сахарный диабет (СД) 2 типа остаются самыми распространенными заболеваниями в мире, существенно влияющими на скорость формирования атеросклеротического поражения внутрисердечных и периферических сосудов, ухудшающими прогноз;жизни пациентов, сроки инвалидизации и частоту летальных исходов. В настоящее время активно обсуждается, вопрос об особенностях поражения сосудистого русла у больных ГБ сочетанной с СД 2 типа, т.к. широкая распространенность обоих заболеваний с хроническим течением и геометрическим нарастанием числа больных, приводит к кумуляции сосудистых поражений, методы лечения которых, ещё нельзя считать совершенными (И.И. Дедов 2004; Ж.К. Кобалава, 2005):

Ведущая роль ранней' сердечно-сосудистой^ смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства больных сахарным диабетом 2 типа позволила Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (A.C. Аметов, 2003).

Предшествующие исследования показали эффективность включения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и ангиопротекторов в комплексную терапию микрососудистых повреждений как у пациентов с ГБ, так и у больных сахарным диабетом 2 типа (Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Ко-товская, 2007).

Большие надежды в продлении жизни больных сахарным диабетом 2 типа связывают в настоящее время с применением статинов (Д.М. Аронов, 2002; И.И. Дедов, A.A. Александров, 2004). Неоспоримым является» тот факт, что статины безусловно показаны больным ГБ и ИБС в сочетании с сахарным диабетом с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений. Так, в классическом исследовании

4S (2000) показано положительное влияние симвастатина на заболеваемость и смертность больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией: выявлено снижение относительного риска коронарных осложнений на 34%, сердечно-сосудистой смертности на 35%, риска развития инсульта и/или преходящего нарушения мозгового кровообращения на 28% и потребности в оперативной реваскуляризации на 37%. Статины условно нивелировали отрицательное влияние сахарного диабета на коронарную смерть. В исследовании Heart Protection Study (2002) отмечено уменьшение сроков госпитализации из-за ИБС и ГБ, изучена безопасность симвастатина и независимость его положительного влияния от массы тела, исходных значений липидов, уровня артериального давления, возраста больных. Антиатерогенные свойства симвастатина,. способность приостановить прогрессирование атеросклероза у больных ИБС и частично редуцировать его были убедительно доказаны, результатами многоцентровых рандомизированных исследований MASS (1994) и SKAT (1999).

Установлено, что у больных, получающих антигипертензивное лечение, регистрируется дополнительный гипотензивный эффект симвастатина, улучшающий контроль за артериальным давлением у больных гипертонической болезнью (P. Ofner, 2001).

Имеются работы, подтверждающие возможность положительного влияния симвастатина на эндотелиальную дисфункцию. Так F.Nakashima с соавторами в 1996 году установил значительное повышение концентрации окиси азота на фоне 12 недельного применения симвастатина у больных с гиперхолестеринемией свыше 220 мг/дл.

Таким образом, в настоящее время имеются работы, подтверждающие выраженный гипохолестеринемический эффект симвастатина, его протективное влияние в отношении коронарной патологии, сердечно-сосудистой смертности в целом и коррекции эндотелиальной дисфункции, в частности. Однако в этих исследованиях не изучалось непосредственное влияние статинов на систему микроциркуляции у больных ГБ с сахарным диабетом или без него.

Несмотря на достаточный объем данных по патогенезу, диагностике,-методам лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета, статистика частоты и исхода поражений нижних конечностей по-прежнему остается неутешительной. Согласно результатам эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, в структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют больше половины (Международная рабочая- группа по диабетической стопе, 2000).

В настоящее время особое внимание уделяется изучению поражения микроциркуляторного русла в нижних конечностях у больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа и роли микроциркуляторного русла в патогенезе синдрома диабетической стопы (И.И. Дедов, 2005). До сих пор существует неоднозначность мнений о наличии и тяжести поражения сосудов микроуровня у данной когорты больных. Многие авторы (О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005) считают, что развитие тяжелых трофических нарушений в нижних конечностях у больных сахарным диабетом связано только с макрососудистыми нарушениями. Однако имеются работы, в которых показано наличие изменений на микроциркуляторном уровне у больных с сахарным диабетом 2 типа. Так, в 1998 году опубликована работа центра «Диабетическая стопа», в которой установлены изменения1 микроциркуляторного русла при синдроме диабетической стопы, но не учитывались формы данного синдрома (ишемическая, нейропатическая, смешанная), его тяжесть (с ампутацией стопы или её части или без) и тип сахарного диабета (1 или 2 тип). А. Покровский и А. Чуприн показали диагностическую и прогностическую значимость применения методов транс-кутанной оксиметрии и лазерной допплеровской флоуметрии для реконструктивной сосудистой хирургии нижних конечностей у больных с умеренной артериальной недостаточностью и критической ишемией, однако в работе не учитывались причины ишемии и наличие у пациентов сахарного диабета (1994).

На данный момент в клинической практике широко используется метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий исследовать не только состояние микрососудов, но и косвенно изучить выраженность эн-дотелиальной дисфункции и особенности ответной реакции микрососудов, на внешние возмущающие воздействия.

Этот метод использован в работе Эндокринологического научного центра РАМН (М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Е.А. Трошина, 2004), в которой исследовался кровоток в микроциркуляторном русле на различных участках тела, в том числе и на голени, но он не содержит информации о реакции микроциркуляторного русла на возмущающие воздействия, а также наличия или отсутствия у этих больных ГБ, возможности применения статинов для коррекции изменений в МЦР.

К настоящему времени установлена способность статинов влиять на сосудистые повреждения у больных сахарным диабетом и ГБ, однако еще не полностью раскрыты патогенетические аспекты повреждения микроциркуляторного русла у больных ГБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, а также многие стороны действия симвастатина, включая протектив-ный эффект в отношении микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных с синдромом диабетической» стопы.

В частности:

- не изучены особенности повреждения эндотелия у больных ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2" типа;

- не полностью раскрыты особенности влияния симвастатина на периферическое звено кровообращения нижних конечностей у больных ГБ сочетанной с сахарным диабетом 2 типа, в зависимости от его исходного состояния, а также длительности данных заболеваний;

- не изучены значение и возможность коррекции микроциркуля-торных нарушений у больных ГБ и сахарным диабетом 2 типа путем назначения статинов, что и послужило основанием для проведения наших исследований.

Цель и задачи исследования

Цель: разработка индивидуальных критериев эффективной коррекции микроциркуляторных нарушений (включая вазоактивную функцию эндотелия) у больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа посредством^ использования в комплексной терапии сим-вастатина.

Задачи:

1. Изучить особенности нарушений системы микроциркуляции на уровне нижних конечностей у больных гипертонической болезнью в сочетании и без сахарного диабета 2 типа.

2. Разработать критерии оценки тяжести поражения микрососудов нижних конечностей у больных гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа.

3. Провести сопоставление морфометрических (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) и плазменных маркеров функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании и без сахарного диабета 2 типа и оценить возможность их коррекции симвастатином.

4. Разработать алгоритм оптимального использования симвастатина в комплексной терапии гипертонической болезни сочетанной с сахарным диабетом 2 типа.

Новизна исследования

1. Посредством комплексного изучения системы микроциркуляции установлены неоднозначные изменения микрокровотока в верхних и нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2 типа с более тяжелым поражением микроциркуляторного русла нижних конечностей.

2. Впервые показана возможность коррекции симвастатином состояния системы микроциркуляции нижних конечностей и функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании сахарным диабетом 2 типа с нормостазическим и застойноспастическим типами микро-циркуляторного русла.

Практическая значимость

1. Продемонстрирована диагностическая-значимость неинвазивного метода исследования микроциркуляторного русла лазерной допплеровской флоуметрией для оценки структурно-функционального состояния микрососудов у больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом и без него.

2. Показано, что включение симвастатина в комплексную терапию больных гипертонической болезнью, сочетанной, с сахарным диабетом 2 типа позволяет улучшить состояние системы микроциркуляции у больных с нормостазическим и застойноспастическим типами, как при сохранной, так и нарушенной ауторегуляции. У пациентов с застойностазическим типом трехмесячная терапия симвастатином существенно не изменяет состояние микроциркуляторного русла.

Сведения о внедрении результатов в практику и рекомендации по их дальнейшему использованию

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в рецензируемом журнале: «Современные проблемы науки и, образования», «Успехи современного естествознания», «Российский кардиологический журнал», «Журнал научных публикаций, аспирантов и докторантов». Результаты доложены на б 1-й-и 62-й< научно-практических конференциях молодых ученых и студентов КГМА, Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» 2005, Российском национальном конгрессе кардиологов 2006, используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии КГМУ, внедрены в клиническую практику эндокринологического и ревматологического отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. C.B. Очаповского».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микроциркуляторные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа отличны от микроциркуляторных изменений у больных ГБ.

2. Симвастатин обладает корригирующим влиянием на систему микроциркуляции нижних конечностей, выраженность которого зависит от её исходного состояния.

выводы

1. Сочетание гипертонической болезни с сахарным диабетом 2 типа характеризуется нарушениями на уровне микроциркуляторного русла нижних конечностей, в виде снижения объема кровотока, формирования патологических типов микроциркуляции (нормостазического, застойнос-пастического, застойностазического) и снижения ответной реакции на возмущающие воздействия (окклюзионную, постуральную и дыхательную пробы). Максимальные расстройства зафиксированы у больных с ампутацией стопы или ее части, у которых определяется только патологический дизрегуляторный застойностазический тип микроциркуляции с отсутствием ответа на острую окклюзию.

2. По соотношению миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса пациентов гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа при нормостазическом и застойностазическом типах . 1 микроциркуляторного русла можно условно разделить на подгруппы с сохранной и нарушенной ауторегуляцией.

3. У больных гипертонической болезнью с сахарным диабетом 2 типа установлены выраженные изменения инструментальных и плазменных показателей функции эндотелия с положительной сильной корреляционной связью между амплитудой сверхмедленного ритма и плазменной концентрацией фактора Виллебранда и трансформирующего фактора роста (для Ашаха/ЗСКО и ФВ г = 0,86; для Ашаха/ЗСКО и ТФР Р1 г = 0,57), что позволяет использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии для косвенной оценки активности эндотелия., Наиболее сильная зависимость между изучаемыми показателями установлена при застойностазическом типе.

4. Тяжесть поражения микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных гипертонической болезнью с сахарным диабетом может быть определена методом лазерной допплеровской флоуметрии с учетом значений показателя микроциркуляции, среднего квадратического отклонения кровотока, соотношения нейрогенного и миогенного компонентов сосудистого тонуса, активности альфа ритма. При этом нормостазический и застойноспастический типы с сохранной и нарушенной ауторегуляцией, могут быть полностью или частично (при нарушенной ауторегуляции) от-коррегированы под влиянием терапии. Застойностазический тип следует считать наиболее тяжелым, в связи с отсутствием эффекта от терапии.

5. Включение симвастатина в комплексную терапию больных гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа, в течение трех месяцев при нормостазическом и застойноспастическом типах микроциркуляции позволяет улучшить периферический кровоток, увеличить частоту нормостазического типа, нормализовать ответную реакцию микроциркуляторного русла на возмущающие воздействия, с восстановлением ауторегуляции сосудистого русла. У пациентов с застойностазиче-ским типом микроциркуляции, как с сохранной конечностью, так и после ампутации, дополнительное назначение 'симвастатина существенно не изменяет микрососудистый статус.

6. Тесные корреляционные соотношения между допплерогрофиче-скими и плазменными маркерами эндотелиальной функции после терапии симвастатином сохраняются только у больных, гипертонической болезнью (при нормоциркуляторном и спастическом типах микроциркуляции) и при ее сочетании с сахарным диабетом 2 типа у пациентов с нормостазическим и застойноспастическом типах. У пациентов с застойностазическим типом микроциркуляции на фоне гипертонической болезни с сахарным диабетом 2 типа при ампутированной стопе для оценки изменения функции эндотелия на фоне терапии симвастатином необходимо исследовать и плазменные и допплерографические параметры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование неинвазивного экономически доступного метода исследования микроциркуляторного русла (лазерной допплеровской фло-уметрии) в комплексном обследовании больных сахарным диабетом 2 типа позволяет определить тяжесть микрососудистых нарушений и эффективность терапии симвастатином.

2. Наиболее информативными показателями, характеризующими тяжесть поражения микроциркуляторного русла, у больных гипертонической болезнью сочетанной с сахарным диабетом 2 типа и без него по данным лазерной допплерограммы являются показатель микроциркуляции, среднее крвадратическое отклонение, показатели нейрогенного и миоген-ного тонуса, амплитуда сверхмедленного ритма.

3. Показатель сверхмедленного ритма лазерной допплеровской фло-уметрии (Атаха/ЗСКО), имеющий тесную прямую корреляционную связь высокой силы с плазменными маркерами эндотелиальной функции фактором Виллебранда и трансформирующим фактором роста 01, целесообразно использовать в клинике для косвенной оценки функции эндотелия.