Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Микрореологические нарушения и способы их коррекции у больных с травмой и кровопотерей

005054431

ИСАКОВА Анна Анатольевна

На правах рукопОЬи

МИКРОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ И КРОВОПОТЕРЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

МОСКВА-2012

005054431

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно- исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской Академии Медицинских наук

Научный руководитель

Мороз Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России

Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ВПО «Российский государственный национальный исследовательский медицинский университет»

Замятин Михаил Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИУВ, Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова»

Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрав

Защита состоится "...."................2012г. в .... часов на заседании

диссертационного совета Д 001.051.01, созданного при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно- исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

по адресу: 107031. г. Москва ул. Петровка, д.25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «НИИ ОР» РАМН по адресу: г. Москва ул. Петровка, д.25, стр.2

Автореферат разослан "...."................2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

Актуальность темы

Сегодня в промышленных странах тяжёлая сочетанная травма является основной причиной гибели лиц в возрасте до 40 лет [Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994]. Важным фактором в патогенезе нарушений, возникающих в раннем посттравматическом периоде, является изменение реологических свойств крови [Неговский В.Л., 1986; Березина Т.Д., 1989]. При этом наибольшее значение имеют реологические свойства эритроцитов (микрореология), которые определяют ее текучесть на уровне микрососудов - зоне, где осуществляется газообмен. Основными последствиями микрореологических нарушений являются: снижение доступности кислорода тканям, нарушения в системе гемостаза, стимуляция воспалительного ответа [Liese A.M. et al., 2001; Richard СЛ., 2000; Birmingham DJ. et al., 2001; Lindorfer M.A. et al., 2001; Winslow R.M. et al., 1993; Simoni J. et al., 1990 , Moutzouri A.G. et al., 2007]. Эти изменения, в конечном счете, приводят к развитию гипоксии, от выраженности и длительности которой зависит вероятность возникновения гнойно-септических осложнений, полиорганной недостаточности, тромботических осложнений, развитие рефрактерного шока и летальность в посттравматическом периоде [Рябов Г.А., 1988, Мороз В.В. с соавт., 1995]. Использование современных инфузионных сред позволяет проводить эффективную гемодилюцию, являющуюся основным методом коррекции макрореологических нарушений. В то же время, данные о влиянии различных инфузионных растворов на микрореологические свойства крови крайне скудны, а терапия микрореологических нарушений до настоящего времени не разработана.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочеташюй травмой и массивной кровопотерей путем коррекции микрореологических нарушений средствами инфузионной терапии.

Задачи

1. Провести сравнительную оценку влияния различных инфузионных сред на микрореологические свойства крови in vitro.

2. Изучить характер и динамику микрореологических нарушений в остром периоде травмы.

3. Исследовать связь между микрореологическими нарушениями и развитием осложнений раннего посттравматического периода.

4. Разработать алгоритм реологически направленной инфузионной терапии в остром периоде травмы и кровопотери.

5. Оценить влияние реологически направленной инфузионной терапии на микрореологические показатели, выраженность органной дисфункции и результаты лечения.

Научная новизна

Впервые с использованием метода лазерной дифрактометрии установлены характер и динамика микрореологических нарушений в остром периоде травмы, выявлены фазовые изменения деформируемости и агрегируемости эритроцитов. Впервые показана связь между реологическими свойствами эритроцитов и различными показателями гомеостаза у больных с травмой и кровопотерей. Выявлена связь между нарушением реологии эритроцитов и развитием осложнений раннего посттравматического периода. Впервые проведена оценка микрореологического профиля больных с развившимися гнойно-септическими осложнениями и без них. Доказана возможность проведения и клиническая эффективность реологически обоснованной терапии.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволяют проводить целенаправленную коррекцию реологических нарушений у больных с тяжёлой травмой и кровопотерей.

В результате работы разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм терапии, направленной на коррекцию микрореологических нарушений у больных с травмой и кровопотерей. На его основе сформулированы практические рекомендации по проведению инфузионной терапии в раннем периоде тяжёлой сочетанной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения гемомикрореологии, развивающиеся у больных с травмой и кровопотерей, сохраняются на протяжении всего раннего посттравматического периода, несмотря на проведение инфузионной терапии.

2. Изменения реологии эритроцитов, наблюдаемые при травме и кровопотере, тесно связаны с тяжестью состояния, развитием осложнений и исходами заболевания.

3. Инфузионные коллоидные растворы по-разному влияют на основные параметры, характеризующие реологию эритроцитов.

4. Инфузионная терапия, проводимая в зависимости от микрореологического профиля больного на основании данных о характере влиянии конкретного коллоидного раствора на микрореологические параметры, позволяет уменьшить выраженность органной дисфункции и улучшить результаты лечения больных с травмой и кровопотерей.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно - исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской Академии Медицинских наук.

Результаты работы были представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 2 декабря 2009г., на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 2 декабря 2010г., на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012 г.), а также на открытом заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН 11 сентября 2012г.

Структура и объем работы

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 116 страниц. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 51 отечественных и 84 зарубежных источников, работа иллюстрирована 21 рисунком и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В исследование включено 92 больных с тяжелой сочетанной травмой и кровопотерей.

Критерии включения в исследование:

• тяжёлая сочетанная травма,

• возраст 20-60 лет.

Критерии исключения из исследования:

• тяжёлая черепно-мозговая травма,

• терминальное состояние больного,

• продолжающееся или повторное кровотечение,

• смерть, наступившая в первые трое суток после поступления.

При поступлении оценка объема кровопотери проводилась

эмпирически в зависимости от характера повреждения (В.А. Корячкин, 2001). Всем исследованным больным проводилось комплексное лечение, включавшее коррекцию водно-электролитных расстройств, устранение гиповолемии путем переливания коллоидных, кристаллоидных растворов, коррекцию КОС, санацию очага инфекции, комбинированную антибактериальную терапию. Всем больным с признаками дыхательной недостаточности проводили ИВЛ в управляемом режиме. Все больные получали зондовое питание сбалансированными смесями и /или парентеральное питание.

Мониторинг включал в себя измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления (АД), включая среднее АД (САД), пульсовую оксиметрию (8р02), капнографию (Е1С02), оценку кислотно-основного состояния (КОС). Лабораторное обследование включало в себя: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови,

коагулограмму, динамический мониторинг КОС с помощью газового анализатора.

Ретроспективно изучали объём и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии посуточно в каждой группе.

Органную дисфункцию оценивали ежедневно с 1-х по 10-е сутки лечения, используя шкалу MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) [Marschall J.C. et al. 1995].

Результаты лечения и клинические исходы оценивали по следующим показателям:

количество осложнений (гнойно-септических, тромботических), продолжительность ИВЛ,

• продолжительность инотропной поддержки,

• количество дней с оценкой по GCS < 14 баллов / в мед. седации,

длительность пребывания в ОРИТ, 28-дневная летальность.

Исследование проводилось в три этапа.

1-й этап - сравнительная оценка влияния различных инфузионных сред на микрореологические свойства крови in vitro. Для этого использовалась венозная кровь больных с ТСТ (п=15), стандартизованная по гематокриту. Кровь собиралась в 4 гепаринизированных вакутейнера по 5 мл. Один из них (А) сразу же подвергался исследованию. Другой (В) инкубировался при температуре 37°С в течение 2-х часов для оценки изменений гемореологических параметров в процессе инкубации. В третий вакутейнер (С) добавляли 0,5 мл исследуемой инфузионной среды, затем они также инкубировались при 37°С в течение 2-х часов. Далее проводилась оценка микрореологических показателей проб крови по описанным ниже методикам.

Изучались растворы: 20% альбумин («Бакстер»); полиглкжин («Красфарма»); реополиглюкин («Биохимик»); гелофузин («браун»); ГЭК 130/0,4 9:1(«Венофундин», «Браун»); 6% ГЭК 200/0,5 («Гемохес», «Ббраун»); 6% ГЭК 450/0,7 («Стабизол», «Берлин-Хеми»).

2-й этап - изучение динамики микрореологических нарушений у больных с травмой и кровопотерей.

Методом конвертов больные были рандомизированы на две группы:

• 1-я группа (п=36): «традиционная» инфузионная терапия

• 2-я группа (п=28): «традиционная» инфузионная терапия + пентоксифиллин.

Под «традиционной» инфузионной терапией подразумевалась терапия, тактика и стратегия которой определялась: 1) волемическим статусом; 2) видом дисгидрии. В первые сутки инфузионную терапию проводили до достижения целевых значений АДср > 60 мм Hg, ЦВД - 50-100 мм Н20 и скорости диуреза выше 20 мл/ч.

Среди кристаллоидных растворов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах использовались полиионные растворы, трисоль, дисоль,

раствор Рингера, а также, по показаниям, растворы глюкозы. Из коллоидных растворов - растворы гидроксиэтилкрахмалов, препараты

модифицированного желатина. Объём переливаемых коллоидных растворов составлял 15-20 мл/кг/сутки.

Включение пентоксифилина в исследование обусловлено тем, что препарат обладает доказанным положительным влиянием на микрореологические свойства крови. Пентоксифиллин в суточной дозе 400 мг вводился, начиная с 3-х суток, 2 раза в день, в разведении, в течение часа, на протяжении 10 дней.

После 2-го этапа исследования на основании данных:

- микрореологического профиля больных в раннем периоде травмы

- сравнительной оценки влияния различных инфузионных растворов на микрореологию был разработан алгоритм реологически обоснованной терапии.

3-й этап - изучение динамики микрореологических нарушений в группе реологической обоснованой терапии (3-я группа, п=28).

Больные в группах исходно по демографическим показателям и по тяжести не различались (табл.1)

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных в группах, (М+ о)

Показатели, ед. изм. Значения показателей в группах

1 2 3

Количество (п) 36 28 28

Пол м Ж М Ж М Ж

25 11 19 9 17 11

Средний возраст, годы 36,2 ±3,5 37,4 ±3,8 32,5 ±4,1

Объем кровопотери, мл 1610 ±561 мл 1682 ±498 мл 1575 ± 564 мл

Тяжесть по APACHE II, баллы 23,1 ±2,25 23,5 ±2,34 22,8 ±2,15

Летальность(%) 11(31%) 9(32%) 5(18%)

Характеристика методов реологических исследований

Пробы крови в группах брали ежедневно со 1-х по 10-е сутки в одно и то же время. Измерение микрореологических показателей производилось на автоматическом коаксиалыго-цилиндрическом лазерном агрегометре деформометре «LADE» (РеоМедЛаб, Россия). Принцип измерения деформируемости основан на оценке деформации эритроцитов в сдвиговом потоке методом дифрактометрии при различных скоростях сдвига. При этом регистрируется индекс деформируемости эритроцита при воздействии максимальной скорости сдвига 4500 с"1 (ID max). В качестве взвешивающего раствора при анализе сдвиговой деформируемости эритроцитов, применялся

раствор высокомолекулярного полиэтиленоксида (ПОЛИОК с М = 5-Ю6 Дальтон).

Принцип определения агрегационной способности эритроцитов основан на измерении интенсивности обратного светорассеяния (I) от слоя крови при различных скоростях сдвига. Для измерений использовали пробы крови со стандартизованным гематокритом, равным 0,4. Образец крови объёмом 2,4 мл помещали в реологический зазор толщиной 1 мм. При этом рассчитывали следующие показатели:

Ti - время образования мелких линейных агрегатов;

Т2- время образования крупных трехмерных агрегатов;

12,5- прочность самых крупных агрегатов (доля агрегатов, распадающихся при скорости сдвига 2,5 с"1);

. ß-(28,5±0,8) - гидродинамическая прочность агрегатов эритроцитов в целом.

Для определения границ нормальных значений измеряемых показателей были проведены микрореологические исследования крови 20 здоровых доноров (12 мужчин, 8 женщин, средний возраст 29±3,1 лет).

Для суммарной оценки результатов измерения агрегируемости использовали шкалу степени тяжести гемореологических нарушений, разработанную H.H. Фирсовым [Н.Н.Фирсов, П.Х.Джанашия, 2008].

Статистический анализ

Статистический анализ результатов исследования был выполнен с использованием программы «Statistica» фирмы «Микромед». Стандартная обработка данных включала вычисление средних величин (М) и стандартных отклонений (а). Сравнение вариационных рядов осуществляли с помощью парного t-теста Стьюдента, а также непараметрическими критериями (Уилкоксона, Манна-Уитни, Z-критерий), различия считались достоверными при р < 0,05. Для оценки корреляционной связи использовали коэффициент корреляции Пирсона (г). Для анализа сопряжённости признаков использовали критерий X2 (хи-квадрат) Пирсона.

МИКРОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В РАННЕМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ Сравнительная оценка влияния инфузионных сред на микрореологические свойства крови in vitro

Как видно из таблицы 2, IDmax - интегральный показатель деформируемости - менялся следующим образом: повышение индекса деформируемости наблюдалось в пробах с 20% альбумином, 6% ГЭК 130/0,42, 6% ГЭК 200/0,5 и гелофузином. Реополиглюкин, напротив, вызывал существенное ухудшение деформируемости - снижение Шшах с 0,409±0,0341 до 0,389±0,0602 усл.ед. (р<0,05). Полиглюкин и ГЭК 450/0,7 на деформируемость не влияли.

Процессы агрегации-дезагрегации менялись следующим образом. Отмечалось увеличение общей гидродинамической прочности агрегатов (ß)

при добавлении полиглюкина, гелофузина и ГЭК 450/0,7. В этих же пробах увеличивалась прочность особо крупных агрегатов (I2,j). При добавлении альбумина, реополиглюкина и ГЭК 130/0,42 отмечалось удлинение времени Т|, а при добавлении ГЭК 450/0,7 и гелофузина - укорочение. В то же время ни один из коллоидных препаратов не влиял на время образования трёхмерных агрегатов (Т2). И, наконец, амплитуда агрегации (Ampi) снижалась при добавлении альбумина, реополиглюкина и ГЭК 130/0,42. Единственным синтетическим коллоидным препаратом, который не влиял ни на один показатель агрегатограммы, был 6% ГЭК 200/0,5.

Таблица 2

Влияние различных коллоидных растворов на микрореологические показатели in vitro, (М+о; п =15)._

Растворы Ютах» усл.ед Т,,с Т2,с Ampi Р. с"1

Контроль/кровь 0,409*0,0341 9,3*1,40 34,4±3,96 842,2±323,18 19,9*5,57 -37,5*7,38

Альбумин 20% 0,421*0,0298* 12,2*3,50* 35,8*2,72 464,64195,68* 15,8±4,39* -45,8*5,04*

Полиглюкин 0,402*0,0277 8,7±0,83 36,3*6,86 715,8*367,09 28,9*6,48* -27,7*7,57*

Реополиглюкин 0,389*0,0602* 15,3*3,48» 33,7*5,45 506,2±231,71* 15,6*4,28* -41,3*2,6

Гелофузин 0,421*0,0267* 8,i±o,89* 35,6*3,47 790,6*356Д2 34,1*6,64* -22,7*6,51*

ГЭК 130/0,42 0,424*0,0257* 14,1*2,73* 33,2*1,73 584,0*286,23* 14,1*8,19* -40,7*7,55

ГЭК 200/0,5 6% 0,421±0,0214* 10,7±2,84 33,2*5,97 618,6*377,17 23,7*6,30 -31,8*7,52

ГЭК 450/0,7 6% 0,411*0,0249 7,7*0,88* 29,8*9,14 786,3*460,42 34,4±7,13* -16,2*6,39*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контролем Как следует из полученных результатов, наиболее выраженное дезагрегантное действие наблюдали у 20% альбумина. В несколько меньшей степени дезагрегации эритроцитов способствовали реополиглюкин и ГЭК 130/0,42. Среди растворов, усиливавших агрегацию, схожий эффект оказывали гелофузин и ГЭК 450/0,7, которые значительно меняли соответствующие показатели агрегатограммы. Умеренное проагрегантное действие отмечалось у полиглюкина.

Схема сравнительного влияния исследуемых растворов на агрегируемость эритроцитов представлена на рисунке 1.

агрегация - дезагрегация '

О

Полиглюкин

Альбумин

Гелофузин

Реополиглюкин

ГЭК 450/0.7

ГЭК 130/0.42

ГЭК 200/0.5

Рис. 1. Влияние различных растворов на агрегируемость эритроцитов.

Микрореологические нарушения у больных с травмой и кровопотерей па фоне «традиционной» инфузионной терапии (1-я

группа)

Динамика микрореологичеких показателей у больных первой группы. В первые сутки после травмы эритроциты имели несколько сниженную по сравнению с нормой деформируемость и агрегируемость (табл. 3).

Таблица 3

Сутки наблюден ия Значения показателей, ед. изм., должные величины

Ш тах (0,41±0,012) Р. с1 (32,5±0,8) Ть с (9,3±0,3) Т2,с (Зб±0,8) Ь,5, % (-21 ±0,7)

1 0,387±0,027 27,75±8,586 11,77±5,289 30,б±3,934 -24,92±20,671

2 0,371±0,015* 37,54±18,274* 10,9б±7,089 30,71±7,029 -14,41±15,76*

3 0,385±0,028 46,96±21,635* 8,48±4,554* 29,54±4,297 -5,62±26,306*

4 0,38±0,029 46,23±18,740* 6,64±2,445* 29,05±8,128 -8,38±12,789*

5 0,38±0,037 53,01±24,311* 5,47±3,417* 25,27±11,605* -10,76±11,777*

6 0,39±0,022 51,89±18,971* 5,21±3,053* 27,37±12,202 -9,1±13,394*

7 0,386±0,017 52,46±24,170* 5,31±2,825* 31,41±4,773 -6,41±14,561*

8 0,363±0,04* 57,313±22,351* 4,84±2,765 26,28±10,284* -9,87±11,957*

9 0,355±0,028* 58,09±10,941* 3,7±1,803* 19,56±12,676* -3,08±7,331*

10 0,37±0,014* 58,83±14,924* 3,548±1,946* 25,82±13,753* -2,4±5,68*

Примечание: число больных в группе - * - р < 0.05 по сравнению с первыми сутками.

Для выявления факторов, оказавших наибольшее влияние на показатели микрореологии, был проведен анализ корреляционной связи между индексом деформируемости эритроцитов и общей гидродинамической прочностью агрегатов с одной стороны, и рядом показателей гомеостаза, таких как рН, дефицит оснований, уровень лактата артериальной крови, концентрация альбумина, фибриногена, глюкозы, осмолярность плазмы — с другой. В отношении индекса деформируемости эритроцитов статистически достоверную связь слабой степени получили со значениями лактата (р=0,22; р<0,05), концентрацией глюкозы (р=0,21; р<0,05), осмолярностью (р= - 0,31; р<0,05) и уровнем альбумина (р=0,23; р<0,05). Величина общей гидродинамической прочности агрегатов, как и следовало ожидать, высоко коррелировала с концентрацией фибриногена (р=0,58; р<0,05) и альбумина (0,62; р<0,05).

При анализе связи микрореологических показателей с эритроцитарными индексами (МСУ, МСН, МСНС) была обнаружена достоверная связь между индексом деформируемости и средней концентрацией гемоглобина в эритроците.

На вторые сутки после травмы наблюдали резкое снижение индекса деформируемости эритроцитов по сравнению с первыми сутками (с 0, 387 до 0,371), что может быть связано как с развитием реперфузии и реоксигенации, так и с негативным влиянием агрессивной инфузионной

ю

терапии (перепадами осмолярности, рН, концентрации ионов). С 3-х по 7-е сутки деформируемость возвращалась к уровню исходных значений, а с 8-х суток вновь начинала снижаться, что клинически совпадало с моментом манифестации тяжёлого сепсиса у части больных. Таким образом, весь период наблюдения деформирумость эритроцитов была снижена по сравнению с нормой с максимально низкими значениями на 2-е и 8-е сутки.

Агрегируемость эритроцитов, напротив, в 1-й группе была повышенной по сравнению с нормальными значениями на протяжении всего исследования, за исключением первых суток. Признаками повышенной агрегируемое™ было укорочение времени Т, и Т2, повышение общей гидродинамической прочности агрегатов и прочности особо крупных агрегатов. В первые сутки, напротив, наблюдались снижение общей гидродинамической прочности агрегатов, прочности особо крупных агрегатов, удлинение времени Т]. Вероятно, низкая агрегируемость в данном случае является следствием вовлечения наиболее агрегационно активных эритроцитов в гемокоагуляциоционный каскад и, соответственно, их выключением из кровотока в первые часы после травмы и кровопотери. Такое предположение подтверждается наличием обратной корреляционной связи высокой степени между объёмом кровопотери и величиной гидродинамической прочности агрегатов: г = - 0,75; р < 0,01. Также оказалось, что у больных с объёмом кровопотери до 1500 мл общая гидродинамическая прочность агрегатов составляла 39,2±19,63 с"1, а у больных с объёмом кровопотери больше 1500 мл - 25,1±18,37 с"1 (р<0,05). Аналогичным образом у больных с кровопотерей тяжёлой степени было выше время образования линейных агрегатов — Т1; а также отмечалась тенденция к удлинению Т2 и снижению прочности особо крупных агрегатов (табл. 4). В то же время индекс деформируемости у больных достоверно не различался. При разделении больных в зависимости от значений показателя Р, средний объём кровопотери для больных с гипоагрегацией (В <30 с"1) составлял 1831± 811 мл, а для больных с гиперагрегацией (Р >30 с" )- 1212 ± 721 мл (р=0,02).

Таблица 4

Показатели реологии эритроцитов в первые сутки в зависимости от объёма кровопотери, (М+о)_

Показатели, едизм. Объем кровопотери, мл

< 1500 (п=20) > 1500 (п=16) Р

ГО max, усл. ед. 0,392±0,036 0,382±0,031 0,385

Р. с" 39Д±19,63 25,1±18,37 0,034

Т,,с 8,65±6,738 14,12±6,371 0,018

Т2,с 28,6±5,471 32,1±5,152 0,059

12,5 , % -18,5±22,82 -31,4±21,84 0,095

Ко вторым суткам агрегационный потенциал популяции красных клеток восстанавливался и в течение всех последующих суток наблюдения

и

гиперагрегационный синдром лишь усиливался, что проявлялось уменьшением показателей Т] и Т2 и ростом показателей Р и 12,5 (табл. 3).

Связь микрореологических нарушений с развитием осложнений и исходами.

В разные сроки наблюдения у больных регистрировали гнойно-септические и тромботические осложнения. Подавляющее число гнойно-септических осложнений составляли пневмонии и гнойные трахебронхиты. В среднем инфекционные осложнения манифестировали на 4-е сутки после травмы (3,9±2,8 дней). При этом пик их развития приходился на 8 - 9-е сутки, когда различные гнойно-септические осложнения наблюдались у 50% больных. На эти же сроки приходится манифестация тяжёлого сепсиса (8,2±3,1 сутки), который развился у 9 больных.

Тромботические осложнения наблюдали у 7 больных (19%). В одном случае это была тромбоэмболия лёгочной артерии и в 6 случаях - тромбоз глубоких вен голени. При анализе связи микрореологических нарушений с развитием различных осложнений раннего постгравматического периода выяснилось, что у больных с гнойно-септическими осложнениями отмечалось усиление агрегации (повышение общей прочности агрегатов и укорочение времени образования линейных агрегатов) по сравнению с больными без осложнений, тогда как деформируемость существенно не различалась (табл. 5).

Таблица 5

Микрореологические показатели в конце первой недели (7-е сутки) у больных с различными осложнениями, (М+а)__

К с: . К а з а 8 § Гиойно-ссптач. осложнения Тяжёлый сепсис Тромботические осложнения

И и с 1 (п=22) 2(п=14) 1(п=9) 2 (п=27) 1 (п=7) 2 (п=29)

Ш тах 0,4±0,037 0,36±0,039* 0,42±0,048 0,36±0,049* 0,42±0,051 0,38±0,039*

Р,с-' 45±12,6 54±10,2* 47±13,1 57±11,7* 48±14,2 56±12,9

Т1,с 7,12±2,625* 4,37±2,231* 6,92±3,25 4,31±2,629* 5,93±2,405 4,21±2,154

Примечание: «1» - больные без осложнений; «2» - больные с осложнениями; * - р <

0,05.

В то же время у больных с тяжёлым сепсисом, помимо гиперагрегации эритроцитов, отмечалось значительное снижение деформируемости. И, наконец, развитие тромботических и тромбоэмболических осложнений сопровождалось снижением деформируемости без различий в агрегации.

Для более детального изучения влияния присоединения гнойно-септических осложнений на микрореологический профиль ретроспективно все больные были разделены в зависимости от наличия или отсутствия у них инфекционных осложнений.

У больных с гнойно-септическими осложнениями на б-е сутки наблюдалось снижение индекса деформируемости до 0,36±0,039 (в группе без осложнений - 0,4±0,037; р<0,05), различия сохранялись также и на 7-е сутки (рис. 2). На 8-е сутки (манифестация сепсиса у части больных)

происходило дальнейшее снижение индекса деформируемости до 0,34±0,042 (в группе без осложнений - 0,39±0,049; р<0,01). Различия сохранялись также на 9-е и 10-е сутки. При этом у больных без осложнений после снижения ГО шах на вторые сутки в дальнейшем наблюдалось его постепенное восстановление до нижней границы нормальных значений.

Ш без осложнений 0 с осложнениями

123456789 10 сутки

Рис. 2. Динамика деформируемости эритроцитов у больных с гнойно-септическими осложнениями.

Примечание: ^ - р<0,05 по сравнению с показателями больных без осложнений

Агрегируемость эритроцитов у больных с гнойно-септическими осложнениями была выше, чем у больных без осложнений, с 5-х по 10-е сутки (рис. 3). Так, на 8-е сутки общая прочность агрегатов у больных с ГСО составляла 72±15,7 с"1, а у больных без ГСО - 48±18,2 с"1 (р<0,01).

S без осложнений ¡3 с осложнениями

80 -

123456789 10 сутки

Рис. 3. Динамика показателя общей прочности эритроцитарных агрегатов у больных с гнойно-септическими осложнениями. Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями больных «без осложнений»

При анализе связи микрореологических показателей с исходами было установлено, что у больных, умерших в течение двух недель после поступления, исходно отмечались более низкие значения индекса деформируемости, а также значительное удлинение времени образования

линейных агрегатов и более низкие значения общей гидродинамической прочности агрегатов, т.е. признаки гипоагрегации (табл. 6).

Таблица 6

Значения микрореологических показателей в первые сутки у умерших и выживших больных, (М+о)___

Показатель, ед. изм. Значения показателей Р

Умершие в течение 14 дней (п=5) Выжившие (п=31)

Ютах 0,36±0,04* 0,41 ±0,03 0,01

Ti, с 14Д±4,5* 10,6±3,2 0,03

Т2,с 32±3,3 29±3,2 0,06

м-' 24,2±5,1 * 32 ±7,4 0,03

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями выживших больных.

Микрореологические нарушения у больных в группе «традиционной» инфузионной терапии с добавлением пентоксифиллина.

Как видно из таблицы 7, применение пентоксифиллина никак не сказалось на деформируемости эритроцитов - показатели индекса деформируемости в группах не различалась на протяжении всего исследования. В то же время в группе с пентоксифиллином наблюдалось снижение общей гидродинамической прочности агрегатов с 3-х по 5-е сутки. Параллельно с этим происходило удлинение времени образования линейных агрегатов (также с 3-х по 5-е сутки) и трёхмерных агрегатов (5-е сутки). Кроме того, на 4-е сутки в группе с пентоксифиллином отмечались более низкие значения прочности особо крупных агрегатов.

Гнойно-септические осложнения в группе пентоксифиллина отмечались у 16 больных (57%). При сравнении показателей агрегируемости (общей прочности агрегатов) между группами отдельно у больных с гнойно-септическими осложнениями и без них были выявлены следующие различия. В подгруппе больных без осложнений при использовании пентоксифиллина с 4-х по 10-е сутки отмечались более низкие показатели агрегируемости, приближающиеся к нормальным значениям (рис. 4). Так, у больных без осложнений в группе пентоксифиллина на 4-е сутки общая прочность агрегатов составляла 35,48±17,465 с"1, тогда как в первой группе -44,21±16,332 с"1 (р<0,05). При этом у больных с осложнениями таких различий не наблюдалось, за исключением 5-х суток (рис. 5), когда в группе пентоксифиллина показатель общей прочности агрегатов составлял 50,48±15,628 с", а в группе традиционной терапии - 64,2±17,276 с"(р<0,05).

Таблица 7

Динамика микрореологических показателей в первой и второй группах, (М+ст)

1 р 1 Значения показателей, сд.изм., должные значения

Ю шах Р с1 Т,,с ъ ,С Ь,5

§ (0,41+0,012) (32,5±0,8) (9,3 ±0,3) (36±0,8) (-21+0,7)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

1 0,387±0,027 0,388*0,036 27,75±8,586 28,21±12,625 11,77±5,289 10,76*5,352 30,6±3,934 31,2*5,354 -24,92*20,671 -23,83±17,844

2 0,371±0,015 0,37±0,034 37,54±18,274 38,45±17,724 10,96±7,089 11,91*6,389 30,71±7,029 30,02±5,642 -14,41±15,76 -15,63*14,65

3 0,385±0,028 0,387±0,023 46,9б±21,635 36,63*15,734* «,4Ш,554 10,84*4,631 * 29,54±4,297 30,52*5,914 -5,62*26,306 -10,56*15,765

4 0,38±О,О29 0,381 ±0,032 46,23*18,740 36,81*18,239* 6,64±2,445 9,012*5,298* 29,05±8,128 31,62±6,641 -8,38*12,789 -15,8*14,688*

5 0,38±0,037 0,38±0,033 53,01*24,311 40,84*20,921* 5,47*3,417 7,85*4,492* 25,27*11,605 30,48*6,734* -10,76±11,777 -12,54*15,632

6 0,39±0,022 0,388±0,031 51,89*18,971 44,14*15,341Л 5,21*3,053 б,01±5,816 27,37±12,202 28,72*8,923 -9,1*13,394 -12,2*14,015

7 0,386±0,017 0,387±0,028 52,46*24,170 50,79*14,281 5,31±2,825 5,93*4,165 31,41*4,773 30,62±7,903 -6,41*14,561 -8,87*16,236

8 0,363±0,04 0,362±0,036 57,31*22,351 54,61±18,934 4,84*2,765 6,02*5,612 26,28*10,284 28,84*11,793 -9,87*11,957 -8,32*15,133

9 0,355±0,028 0,359±0,034 58,09*10,941 56,73*16,934 3,7±1,803 4,41*5,743 19,56*12,676 24,93±12,84 -3,08±7,331 -6,76*17,743

10 0,37±0,014 0,372±0,028 58,83*14,924 55,62*17,361 3,548±1,946 3,25±5,738 25,82*13,753 23,3*12,914 -2,4*5,68 -5,67±14,662

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с первой группой; Л - 0,05<р<0,1 по сравнению с первой группой.

0 группа 1 (п=14) О группа 2 (п=12)

123456789 10

сутки

Рис. 4 Динамика показателя общей прочности эритроцитарных агрегатов в

1-й и 2-й группах у больных без осложнений. Примечание:'*' - р<0,05 по сравнению с показателями больных 1-й группы

3 группа 1 (п=22) □группа 2 (п=16)

123456789 10 сутки

Рис. 5 Динамика показателя общей прочности эритроцитарных агрегатов у больных с гнойно-септическими осложнениями в 1-й и 2-й группах. Примечание: -к- р<0,05 по сравнению с показателями больных «без осложнений».

Таким образом, у больных с неосложнённым течением раннего посттравматического периода применение пентоксифиллина позволяло уменьшить гиперагрегацию эритроцитов. У больных с развившимися гнойно-септическими осложнениями гиперагрегация сохранялась и прогрессировала, несмотря на использование пентоксифиллина. Также установлено, что пентоксифиллин не оказывал положительного влияния на деформируемость эритроцитов.

Обоснование реологически направленной терапии

Исходя из того, что основной задачей коррекции микрореологических нарушений является их возвращение в зону нормальных значений, для выработки принципов реологически направленной инфузионной терапии необходимо учитывать, во-первых, динамику микрореологических

показателей (микрореологический профиль) в раннем посттравматическом периоде, а, во-вторых, характер влияния различных растворов на отдельные микрореологические показатели.

Как было установлено, микрогемореологический профиль больных в раннем посттравматическом периоде различается в зависимости от наличия или отсутствия у них инфекционных осложнений. В случае неосложнённого течения раннего посттравматического периода микрореологический профиль может быть представлен в виде следующей схемы (рис. 6).

Деформируемость

Агреги-руемость

Рис. 6 Микрореологический профиль при неосложнённом течении раннего посттравматического периода.

В соответствии с вышеизложенным, в первые сутки оптимальным с реологической точки зрения препаратом является модифицированный желатин (гелофузин), как препарат, обладающий проагрегантным действием и, одновременно, положительным влиянием на деформируемость. На фоне нормоагрегации и низкой деформируемости (вторые сутки) целесообразно в качестве коллоидной составляющей использовать ГЭК 200/0,5. В дальнейшем, т.е. с третьих суток, при неосложнённом течении посттравматического периода микрореологические нарушения могут быть коррегированы использованием пеитоксифиллина.

В случае присоединения инфекционных осложнений (рис. 7), поскольку использование одного только пеитоксифиллина не предотвращает повторное ухудшение деформируемости и нарастание гиперагрегации, необходимо дополнительно применять коллоидный раствор, улучшающий деформируемость и обладающий дезагрегантным действием.

Деформируемость

Агреги-руемость

Рис. 7 Микрореологический профиль больных с гнойно-септическими осложнениями.

Пичкая Восстановление

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

: Шрма:; : VГйиерадейДйй:1-И■ стеиенй;:;

■Низкая-:

Восйановлеьие

Снижений

10

Гййек; Надма :ГШ1ёр:I-Ц;ст:■: : ::>х;: :Гйпер-Щ:степени;:;:;>

Такими свойствами обладает ГЭК 130/0,42, который следует добавлять к инфузиониой терапии с момента манифестации гнойно-септических осложнений.

Таким образом, на основании данных микрореологического профиля больных в раннем периоде травмы и сравнительной оценки влияния различных инфузионных растворов на микрореологию сформулированы следующие принципы реологически обоснованной терапии:

•в 1-е сутки после травмы с целью коррекции гипоагрегации предпочтительным является использование модифицированного желатина;

•после окончательной остановки кровотечения оптимальной с точки зрения микрореологии коллоидной составляющей инфузиониой терапии является ГЭК 200/0,5;

•начиная с 3-х суток посттравматического периода с целью предотвращения прогрессирующей гиперагрегации эритроцитов кристаллоидные растворы следует сочетать с введением пентоксифиллина;

•при развитии, гнойно-септических осложнений оптимальной с точки зрения реологии коллоидной составляющей является ГЭК 130/0,4.

Динамика микрореологических показателей в группе реологически обоснованной терапии по сравнению с 1 и 2 группами Показатели деформируемости эритроцитов в группе реологически обоснованной терапии были достоверно выше аналогичных показателей в группе «традиционной» терапии на протяжении всего исследования за исключением 3-х суток (табл. 8). Аналогичные различия отмечались при сравнении с группой пентоксифиллина.

Таблица 8

Динамика индекса деформируемости в группах (М±о).

Сутки наблюд ения Значения Шш в группах

1 (п=36) 2 (п=28) 3 (п=28)

1 0,387±0,027 0,388±0,036 0,382±0,022

2 0,371±0,015 0,37±0,034 0,386t0,028 *л

3 0,385±0,028 0,387±0,023 0,395±0,035

4 0,38±0,029 0,381±0,032 0,401±0,027 *л

5 0,38*0,037 . 0,38±0,033 0,409±0,035*л

6 0,39±0,022 0,388±0,031 0,402±0,019 *л

7 0,386±0,017 0,387±0,028 0,402±0,027 *л

8 0,363±0,04 0,362±0,036 0,387±0,031 * л

9 0,355±0,028 0,359±0,034 0,38±0,032 *л

10 0,37±0,014 0,372±0,028 0,386±0,022 *л

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с первой группой; л - р<0,05 по сравнению со второй группой

Динамика агрегируемости в 3-й группе представлена в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Динамика показателей прочности эритроцитарных агрегатов

Сутки наблюдения Значение показателей, ед. изм., должные значения

р, с1 (32,5±0,8) 12.5,% (-21±0,7)

1 (п=36) 2 (п=28) 3 (п=28) 1 (п=36) 2 (п=28) 3 (п=28)

1 27,75±8,586 28,21±12,625 33,45±13,536* -24,92±20,671 -23,83±17,844 -24,65±16,721

2 37,54± 18,274 38,45±17,724 36,34±12,137 -14,41±15,76 -15,63±14,65 -16,51±16,578

3 46,964:21,635 36,63± 15,734* 37,62±11,97* -5,62±26,306 -10,56±15,765 -12,27±17,82

4 46,23± 18,740 36,81±18,239* 35,31±17,371* -8,38±12,789 -15,8±14,688* -14,91=12,76»

5 53,01±24,311 40,84±20,921* 36,92±16,686* -10,7б±11,777 -12,54±15,632 -18,67*16,136*

6 51,89418,971 44,14±15,341 34,44±16,241*Л -9,1±13,394 -12,2±14,015 -16,93± 12,69*

7 52,46±24,170 50,79^14,281 36,29±16,268*л -6,41±14,561 -8,87±16,236 -13,51±17,317*

8 57,31±22,351 54,61±18,934 39,61±14,825*л -9,87±11,557 -8,32=45,133 -15,98±12,035*л

9 58,09*10,941 56,73± 16,934 43,73±21,056'л -3,08±7,331 -6,76±17,743 -10,93±11,288»

10 58,83±14,924 55,62±17,361 41,62±19,104»л -2,4±5,68 -5,67± 14,662 -12,28±15,758*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с первой группой; Л р<- 0,05 по сравнению со второй группой.

Таблица 10

Динамика показателей времени образования эритроцитарных агрегатов в группах, (М+ а)

§ - ¡5 Значение показателей, ед.изм.,должные значения

Т,, с (9,3±0,3) Т2> с (36±0,8)

° ю РЗ £ 1 (п=36) 2 (п=28) 3 (п=28) 1 (п-36) 2(п=28) 3 (п=28)

1 11,77*5,289 10,76*5,352 9,12*4,149* 30,6±3,934 31,2*5,354 30,14*6,543

2 10,96±7,089 11,91*6,389 10,02*7,261 30,71 ±7,029 30,02±5,642 31,43±7,178

3 8,48*4,554 10,84±4,631* 10,94±5,Ю1* 29,54*4,297 30,52±5,914 32,21±5,856

4 6,64±2,445 9,012*5Д98* 10,63*5,552* 29,05±8,128 31,62±6,641 32,94*5,238+

5 5,47*3,417 7,85*4,492* 9,56±5,647* 25,27±11,605 30,48*6,734* 32,6*9,045*

6 5,21±3,053 6,01±5,81б 9,26±5,622*Л 27,37*12,202 28,72*8,923 31,04±6,15б

7 5,31±2,825 5,93*4,165 8,5±5,409*л 31,41±4,773 30,62*7,903 32,45*8,776

8 4,84*2,765 6,02*5,612 8,11±4,834* 26,28±10,284 28,84±11,793 30,93*7,363*

9 3,7±1,803 4,41*5,743 8,07*4,681*л 19,56±12,676 24,93±12,84 26,67*10,467*

10 3,548*1,946 3,25*5,738 7,09±6,792*л 25,82*13,753 23,3*12,914 28,46±11,163

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с первой группой; Л р<- 0,05 по сравнению со второй группой

Как видно из таблицы 9, в первые сутки после травмы общая гидродинамическая прочность агрегатов была достоверно выше, чем в 1-й

группе и находилась в пределах нормальных значений, так же как и на 2-е сутки наблюдения. С 3-х по 10-е сутки она существенно не менялась и была ниже, чем в группе «традиционной» терапии, а с 6-х по 10-е сутки - и ниже, чем в группе пентоксифиллина. Прочность особо крупных агрегатов также была ниже, чем в 1-й группе, с 4-х по 10-е сутки. Аналогичным образом менялось время образования агрегатов - в первые сутки время Т1 было короче, чем в первой группе, с 3-х по 10-е - длиннее, вплотную приближаясь к нормальным значениям. Кроме того, с 6-х по 10-е сутки время образования линейных агрегатов было больше, чем в группе пентоксифиллина. Время образования трёхмерных агрегатов было длиннее на 4, 5,8 и 9 сутки.

Все изменения микрореологических показателей происходили на фоне низкого гематокрита, который между группами не различался.

Также между группами отсутствовали различия в динамике осмолярности, уровня лактата, концентрации альбумина и фибриногена.

Инфузионно - трансфузионная терапия в группах

Общий объём инфузионной терапии за время наблюдения между группами не различался. Было перелито одинаковое количество коллоидных и кристаллоидных растворов (табл. 11).

Во всех группах максимальный объём инфузионно-трансфузионной терапии приходился на 1-е сутки. Соотношение коллоиды/кристаллоиды в среднем за 10 суток составляло 1:10-12, в 1-е сутки - 1:7-7,5.

Объём перелитых за 10 суток препаратов эритроцитов между группами также не различался. В то же время в группе реологически направленной терапии объём перелитой свежезамороженной плазмы был в 1,7 раза меньше, чем в группе «традиционной» терапии и в 1,4 раза меньше, чем во 2-й группе.

Таблица 11

Объём инфузионно-трансфузионной терапии за всё время наблюдения

на одного больного, (М+ о)

Растворы Объем, мл

1 группа (гКЗб) 2 группа (п=28) 3 группа (п=28)

Кристаллоиды 22984±7752,6 19867±9750 • 24896±10954,9

Коллоиды 2229^2514 2139±2313,4 1963±1334,6

СЗП 1543±1345,986 1267±1251,7 883±836*

Эритроцитарная масса 1235±929,7 1178±957,8 957±355,1

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 1-й группой

Описанные различия были получены преимущественно благодаря разнице в количестве СЗП, перелитой в первые сутки лечения (табл. 12). В виде тенденции эти различия сохранялись также на 2-е и 3-й сутки (рис.8).

Объём перелитых коллоидных растворов ни при поступлении, ни на протяжении последующих 9 суток наблюдения между группами не различался.

Таблица 12

Объём инфузионно-грансфузионной терапии в первые сутки на одного _больного, (М+ о)_

Растворы Объём, мл

1 группа (п=36) 2 группа (п=28) 3 группа (п=28)

Кристаллоиды 4730±2534,8 4600± 1647,1 5221±2827,1

Коллоиды 665±489,5 621±381,7 688±372

СЗП 457±505,1 367*251,7 215±238,6*

Эритроцитарная масса 288±368,7 205±318,2 166±206,9

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с 1-й группой

Снижение потребности в СЗП в первые сутки на фоне использования гелофузина в 3-й группе может быть обусловлено полученным нами проагрегантным действием в отношении эритроцитов. В то же время нельзя исключить наличие других механизмов прокоагулянтного действия гелофузина, данные о котором встречаются в литературе (Буланов А.Ю., 2010).

600 500 400 .300 '200 -100

0

-100

-1 группа - ■ - 2 группа - А - 3 группа

I-

= = N эи

3456789 10 сутки

Рис. 8. Объём СЗП в группах по дням наблюдения Примечание: Я - р<0,05 по сравнению с 1-й группой; - 0,05<р<0,1 по сравнению с 1-й группой

Результаты лечения и клинические исходы в группах

Осложнения

В среднем инфекционные осложнения манифестировали на 4-е сутки после травмы (3,9±2,8 дней - в первой группе и 3,8±2,9 - во второй, 3,9±2,5 дней - в третьей). При этом пик развития осложнений в обеих группах приходился на 8-10-е сутки, когда различные инфекционные осложнения наблюдались у 50% больных 1-й группы, 52% - 2-й группы и 47% - 3-й группы (9-е сутки). Преимущественной локализацией инфекционного очага в обеих группах были лёгкие и верхние дыхательные пути.

Количество гнойно-септических осложнений достоверно между группами не различалось, как и число случаев тяжёлого сепсиса.

Тромботические осложнения наблюдали у 7 больных 1-й группы (1 случай тромбоэмболия лёгочной артерии и 6 случаев тромбоза глубоких вен голени), 5 больных 2-й группы (тромбозы глубоких вен голени) и одного больного 3-й группы (тромбоз глубоких вен). При этом все различия были статистически незначимы.

Органная дисфункция.

При оценке состояния больных в процессе лечения по шкале MODS получили следующие данные (рис. 10). На 1-е сутки больные по тяжести не различались: в 1-й группе оценивались в 6,4+1,61 балла, во 2-й — в 6,2±1,64 балла, в 3-й — в 6,1±1,72 балла. Но уже на 2-е сутки в группе реологически обоснованной терапии больные оценивались в 4,1+2,11 балла, а в группе «традиционной» терапии в 5,2±1,68 баяла (р<0,05). С 3-х суток выраженность органной дисфункции начала снижаться в обеих группах. При этом с 5-х суток по 10-е сутки показатели выраженности дисфункции в 3-й группе были достоверно ниже, чем в 1-й группе, а с 6-х по 10-е - и ниже, чем во 2-й группе.

□ 1 группа Я2 группа S3 группа

сутки

Рис. 10. Динамика состояния больных в группах, оцениваемая по шкале MODS.

Примечание: ■ - р<0,05 по сравнению с 1-й группой; * - р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

Результаты лечения и клинические исходы

Эти различия нашли своё отражение в результатах лечения исследуемых больных (табл. 13). Так, длительность ИВЛ в группе реологически обоснованной терапии была в 1,5 раза меньше, чем в группе «традиционной» терапии, продолжительность инотропной поддержки - в 1,4 раза, продолжительность бессознательного состояния - в 1,8 раза меньше. Длительность пребывания в отделении реанимации в 1-й группе также была меньше в среднем на 5 суток. 28-дневная летальность в группах достоверно

не различалась. В группе с пентоксифиллином также отмечалась тенденция к сокращению времени инотропной поддержки, по остальным показателям отличий от 1-й группы получено не было.

Таблица 13

Результаты лечения больных в группах, (М+ о)_

Показатель, ед.изм Группы

1 (п=36) 2 (п=28) 3 (п=28)

Длительность ИВЛ°, сут. б,9±3,52 7,1±ЗД7 4,7±2,94*

Длительность инотропной поддержки0, сутки 6,5±2,64 5,2±2,71# 4,6±3,42*

Количество дней с оценкой по СтСБ < 14 баллов / в мед. седации", сут 3,7±2,62 3,8±3,21 2Д±3,57*

Пребывание в ОРИТ0, сут. 15,9±8,81 13,3±12,2 10,5±8,73*

Летальность, п (%) 11(31) 9(32) 5(18)

Примечание: 0 - для выживших больных; * - р < 0,05 по сравнению с 1-й группой; " - 0,05 <р <0,1 по сравнению с 1-й группой.

Таким образом, проведение реологически обоснованной терапии в раннем посттравматическом периоде позволило уменьшить выраженность органной дисфункции у больных и улучшить результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении раннего посттравматического периода отмечается ухудшение деформируемости эритроцитов с максимально низкими значениями на 2-е и 8-е сутки, а также происходит сдвиг от гипоагрегации в первые сутки к выраженной гиперагрегации.

2. У умерших больных в 1-е сутки общая прочность агрегатов в 1,3 раза ниже, а время образования линейных агрегатов - в 1,3 раза длиннее, чем у выживших больных. Индекс деформируемости эритроцитов у умерших больных на 12% ниже, чем у выживших.

3. Развитие гнойно-септических осложнений сопровождается снижением деформируемости эритроцитов на 13% и увеличением общей прочности агрегатов в 1,3 раза.

4. Добавление пентоксифиллина не влияет на деформируемость эритроцитов и позволяет уменьшить агрегируемость эритроцитов, за исключением больных с гнойно-септическими осложнениями.

5. Коллоидные препараты на основе ГЭК 130/0,4 увеличивают деформируемость эритроцитов и обладают выраженным дезагрегантным действием. Препараты на основе ГЭК 200/0,5 увеличивают деформируемость эритроцитов и не оказывают влияния на агрегацию. Гелофузин усиливает агрегацию эритроцитов и увеличивает их деформируемость.

6. Проведение реологически модифицированной инфузионной терапии повышает деформируемость эритроцитов до нормальных значений, а также нормализует агрегируемость эритроцитов на протяжении раннего посттравматического периода.

7. Проведение реологически модифицированной инфузионной терапии позволяет уменьшить потребность в препаратах СЗП в 1,7 раза.

8. На фоне проведения реологически модифицированной инфузионной терапии уменьшается выраженность органной дисфункции, оцениваемой по шкале MODS, в 1,5 раза сокращается длительность ИВЛ, в 1,4 раза - длительность инотропной поддержки, в 1,5 раза - длительность пребывания в ОРИТ.

Практические рекомендации

1. В острейшем (1-е сутки) периоде травмы с целью коррекции гипоагрегации оптимальным является использование модифицированного желатина.

2. После окончательной остановки кровотечения оптимальной с точки зрения микрореологии коллоидной составляющей инфузионной терапии является ГЭК 200/0,5.

3. Начиная с 3-х суток постгравматического периода, с целью предотвращения прогрессирующей гиперагрегации эритроцитов крисгаллоидные растворы следует сочетать с введением пентоксифиллина.

4. При развитии гнойно-септических осложнений оптимальной с точки зрения реологии коллоидной составляющей является ГЭК 130/0,4.

Список опубликованных работ

1. Герасимов JI.B., Мороз В.В., Исакова A.A., Марченков Ю.В. Влияние различных коллоидных плазмозамекителей на микрореологические свойства крови // Сборник материалов XI Всероссийского Конгресса анестезиологов и реаниматологов 2008; 511-512

2. Герасимов Л.В., Мороз В.В., Исакова A.A. Влияние коллоидных плазмозаменителей на микрореологические свойства крови // Материалы VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)», Ярославль, 2009; С.7.

3.Герасимов Л.В., Мороз В.В., Исакова A.A. Гемореологические нарушения при критических состояниях // Общая реаниматология, 2010.Т. 6, № 1. С. 74-78.

4. Gerasimov L.V., Moroz V.V., Marchenkov Y.V., Isakova A.A., Rodionov E.P. Comparison of the In Vitro and in vivo microrheology effects of crystalloid and colloid intravenous fluids // Intens. Care Med. - 2010. - V. 32, Suppl. 2 - P. 337.

5. Исакова A.A. влияние различных коллоидных плазмозаменителей на микрореологические свойства крови .// Сборник материалов научно-практической конференции 2 декабря 2009г. «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии».

6. Герасимов JI.B., Марченков Ю.В., Родионов Е.П., Исакова A.A. Влияние различных плазмозаменителей на морфо-функционапьные свойства эритроцитов // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию городской клинической больницы имени С.П. Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического прочеса в многопрофильной больнице» 21 дек. 2010г., Москва. Сб. материалов. - М, 2010 - С. 17

7. Мороз В.В., Герасимов Л.В., Исакова A.A., Марченков Ю.В., Родионов Е.П. Влияние различных инфузионных растворов на реологию эритроцитов // Общая реаниматология. — 2010. - Т.6, № 6. - С. 5-11

8. Исакова A.A., Герасимов Л.В., Мороз В.В., Марченков Ю.В. Влияние различных инфузионных растворов на реологию эритроцитов Н Сборник материалов XIII всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 28-30 марта 2011 года, Москва - С.81

9. Герасимов Л.В., Марченков Ю.В., Власенко A.B., Исакова АА., Мороз В.В. Реологическая эффективность и безопасность инфузионных сред. // Сборник материалов IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 29-30 июня 2011 года, Москва — С.31-32

Список сокращений

АД артериальное давление

ГЭК гидро ксиэтилкрахмал

И В JI искусственная вентиляция легких

кос кислотно-основное состояние

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

САД среднее артериальное давление

сзп свежезамороженная плазма

тст тяжелая сочетанная травма

ЦВД центральное венозное давление

чсс частота сердечных сокращений

ГОС гнойно-септические осложнения

тст тяжелая сочетанная травма

Т, время образования мелких линейных агрегатов;

Т2 время образования крупных трехмерных агрегатов;

прочность самых крупных агрегатов (доля агрегатов,

12,5 распадающихся при скорости сдвига 2,5 с"');

R общая гидродинамическая прочность агрегатов

р эритроцитов

Подписано в печать:

17.10.2012

Заказ № 7711 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 autoreferat.ru

Актуальность темы

Сегодня в промышленных странах тяжёлая сочетанная травма является основной причиной гибели лиц в возрасте до 40 лет [100]. Важным фактором в патогенезе нарушений, возникающих в раннем посттравматическом периоде, является изменение реологических свойств крови [25,2]. При этом наибольшее значение имеют реологические свойства эритроцитов (микрореология), которые определяют ее текучесть на уровне микрососудов - зоне, где осуществляется газообмен. Основными последствиями микрореологических нарушений являются: снижение доступности кислорода тканям, нарушения в системе гемостаза, стимуляция воспалительного ответа [91, 108, 48, 92, 126, 115, 99]. Эти изменения, в конечном счете, приводят к развитию гипоксии, от выраженности и длительности которой зависит вероятность возникновения гнойно-септических осложнений, полиорганной недостаточности, тромботических осложнений, развитие рефрактерного шока и летальность в посттравматическом периоде [35,19]. Использование современных инфузионных сред позволяет проводить эффективную гемодилюцию, являющуюся основным методом коррекции макрореологических нарушений. В то же время, данные о влиянии различных инфузионных растворов на микрореологические свойства крови крайне скудны, а терапия микрореологических нарушений до настоящего времени не разработана.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой и массивной кровопотерей путем коррекции микрореологических нарушений средствами инфузионной терапии.

Задачи

1. Провести сравнительную оценку влияния различных инфузионных сред на микрореологические свойства крови in vitro.

2. Изучить характер и динамику микрореологических нарушений в остром периоде травмы.

3. Исследовать связь между микрореологическими нарушениями и развитием осложнений раннего посттравматического периода.

4. Разработать алгоритм реологически направленной инфузионной терапии в остром периоде травмы и кровопотери.

5. Оценить влияние реологически направленной инфузионной терапии на микрореологические показатели, выраженность органной дисфункции и результаты лечения.

Научная новизна

Впервые с использованием метода лазерной дифрактометрии установлены характер и динамика микрореологических нарушений в остром периоде травмы, выявлены фазовые изменения деформируемости и агрегируемости эритроцитов. Впервые показана связь между реологическими свойствами эритроцитов и различными показателями гомеостаза у больных с травмой и кровопотерей. Выявлена связь между нарушением реологии эритроцитов и развитием осложнений раннего посттравматического периода. Впервые проведена оценка микрореологического профиля больных с развившимися гнойно-септическими осложнениями и без них. Доказана возможность проведения и клиническая эффективность реологически обоснованной терапии.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволяют проводить целенаправленную коррекцию реологических нарушений у больных с тяжёлой травмой и кровопотерей.

В результате ислледования разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм терапии, направленной на коррекцию микрореологических нарушений у больных с травмой и кровопотерей. На его основе сформулированы практические рекомендации по проведению инфузионной терапии в раннем периоде тяжёлой сочетанной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения гемомикрореологии, развивающиеся у больных с травмой и кровопотерей, сохраняются на протяжении всего раннего посттравматического периода, несмотря на проведение инфузионной терапии.

2. Изменения реологии эритроцитов, наблюдаемые при травме и кровопотере, тесно связаны с тяжестью состояния, развитием осложнений и исходами заболевания.

3. Инфузионные коллоидные растворы по-разному влияют на основные параметры, характеризующие реологию эритроцитов.

4. Инфузионная терапия, проводимая в зависимости от микрореологического профиля больного на основании данных о характере влиянии конкретного коллоидного раствора на микрореологические параметры, позволяет уменьшить выраженность органной дисфункции и улучшить результаты лечения больных с травмой и кровопотерей.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Федерального, государственного бюджетного учреждения «Научно - исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской Академии Медицинских наук. Результаты работы были представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2 декабря 2008г.), на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2 декабря 2009г.), на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2 декабря 2010г.), на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012г) в виде доклада «Влияние различных вариантов инфузионной терапии на микрогемореологию при травме и кровопотере», на открытом заседании Ученого совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 11 сентября 2012г.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практике работы отделений реанимации № 18 и 32 ГКБ им. С.П. Боткина, а также в учебном процессе в ФГБУ «Научно - исследовательский институт общей реаниматологии имени В. А. Неговского» Российской академии медицинских наук.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ:

1. Герасимов Л.В., Мороз В.В., Исакова A.A., Марченков Ю.В. Влияние различных коллоидных плазмозаменителей на микрореологические свойства крови // Сборник материалов XI Всероссийского Конгресса анестезиологов и реаниматологов 2008; 511-512

2. Герасимов Л.В., Мороз В.В., Исакова A.A. Влияние коллоидных плазмозаменителей на микрореологические свойства крови // Материалы VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)», Ярославль, 2009; С.7.

3. Герасимов Л.В., Мороз В.В., Исакова A.A. Гемореологические нарушения при критических состояниях // Общая реаниматология, 2010.Т. 6, № 1.С. 74-78.

4. Gerasimov L.V., Moroz V.V., Marchenkov Y.V., Isakova A.A., Rodionov E.P. Comparison of the in vitro and in vivo microrheology effects of crystalloid and colloid intravenous fluids // Intens. Care Med. - 2010. - V. 32, Suppl. 2 - P. 337.

5. Исакова A.A. влияние различных коллоидных плазмозаменителей на микрореологические свойства крови // Сборник материалов научно-практической конференции 2 декабря 2009г. «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии».

6. Герасимов J1.B., Марченков Ю.В., Родионов Е.П., Исакова A.A. Влияние различных плазмозаменителей на морфо-функциональные свойства эритроцитов // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию городской клинической больницы имени С.П. Боткина: «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического прочеса в многопрофильной больнице» 21 дек. 2010г., Москва. Сб. материалов. - М, 2010 - С. 17

7. Мороз В.В., Герасимов JI.B., Исакова A.A., Марченков Ю.В., Родионов Е.П. Влияние различных инфузионных растворов на реологию эритроцитов // Общая реаниматология. - 2010. - Т.6, № 6. - С. 5-11

8. Исакова A.A., Герасимов JI.B., Мороз В.В., Марченков Ю.В. Влияние различных инфузионных растворов на реологию эритроцитов // Сборник материалов XIII всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» 28-30 марта 2011 года, Москва - С.81

9. Герасимов Л.В., Марченков Ю.В., Власенко A.B., Исакова A.A., Мороз В.В. Реологическая эффективность и безопасность инфузионных сред. // Сборник материалов IX Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» 29-30 июня 2011 года, Москва - С.31-32

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунками. Список литературы включает 129 источников, из которых 40 отечественных и 89 иностранных.

выводы

1. На протяжении раннего посттравматического периода отмечается ухудшение деформируемости эритроцитов с максимально низкими значениями на 2-е и 8-е сутки, а также происходит сдвиг от гипоагрегации в первые сутки к выраженной гиперагрегации.

2. У умерших больных в 1-е сутки общая прочность агрегатов в 1,3 раза ниже, а время образования линейных агрегатов - в 1,3 раза длиннее, чем у выживших больных. Индекс деформируемости эритроцитов у умерших больных на 12% ниже, чем у выживших.

3. Развитие гнойно-септических осложнений сопровождается снижением деформируемости эритроцитов на 13% и увеличением общей прочности агрегатов в 1,3 раза.

4. Добавление пентоксифиллина не влияет на деформируемость эритроцитов и позволяет уменьшить агрегируемость эритроцитов, за исключением больных с гнойно-септическими осложнениями.

5. Коллоидные препараты на основе ГЭК 130/0,4 увеличивают деформируемость эритроцитов и обладают выраженным дезагрегантным действием. Препараты на основе ГЭК 200/0,5 увеличивают деформируемость эритроцитов и не оказывают влияния на агрегацию. Гелофузин усиливает агрегацию эритроцитов и увеличивает их деформируемость.

6. Проведение реологически модифицированной инфузионной терапии повышает деформируемость эритроцитов до нормальных значений, а также нормализует агрегируемость эритроцитов на протяжении раннего посттравматического периода.

7. Проведение реологически модифицированной инфузионной терапии позволяет уменьшить потребность в препаратах СЗП в 1,7 раза.

8. На фоне проведения реологически модифицированной инфузионной терапии уменьшается выраженность органной дисфункции, оцениваемой по шкале MODS, в 1,5 раза сокращается длительность ИВЛ, в 1,4 раза длительность инотропной поддержки, в 1,5 раза - длительность пребывания в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В острейшем (1-е сутки) периоде травмы с целью коррекции гипоагрегации является использование модифицированного желатина.

2. После окончательной остановки кровотечения оптимальной с точки зрения микрореологии коллоидной составляющей инфузионной терапии является ГЭК 200/0,5.

3. Начиная с 3-х суток посттравматического периода, с целью предотвращения прогрессирующей гиперагрегации эритроцитов кристаллоидные растворы следует сочетать с введением пентоксифиллина.

4. При развитии гнойно-септических осложнений оптимальной с точки зрения реологии коллоидной составляющей является ГЭК 130/0,4.