Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Микрохирургия менингиом области кавернозного синуса (Микрохирургическая анатомия, клиника и диагностика)

> Российская Академия медицинских наук НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК 616.288.5-006.328-089.87

ШИМАНСКИЙ Вадим Николаевич

МИКРОХИРУРГИЯ МЕНИНГИОМ ОБЛАСТИ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА

(Микрохирургическая анатомия, клиника и диагностика)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.28—нейрохирургия

МОСКВА — 1992

/

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор — академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

Научные руководители: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Габи-бов, доктор медицинских наук, профессор С. М. Блинков.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Корниенко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. И. Ростоцкая, доктор медицинских наук, профессор А. А. Артарян.

Ведущее учреждение — Московский НИИ неврологии РАМН.

Защита состоится 26 мая 1992 года в 14 часов на заседании Специализированного Ученого. Совета 001.26.01 при Научно-исследовательском институте им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (125047, Москва, ул. Фадеева, д. 5, тел.: 251-3542; 251-6526).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « » апреля 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета член-корреспондент РАМН, профессор

Ф. А. Сербиненко

- Иенингиомы кавернозного синдса (КС) относятся к одним из са-гнзг Труднодоступных опухолей головного мозга. Это обусловлено их глубинным располовениеи, близостью к магистральный сосудам основания черепа, функциональной значимость«» селлярно-параселлярной области, что вызывает определенные трудности при операционном подходе, к опухоли н уменьшает возмогность радикаль^го удалениг новообразования, Располояение опухоли в латеральной стенке КС, .то есть в непосредственной близости к SCfl, нерваи основания черепа привело к тому, что в современной литературе больяннство авторов аенингиоын КС рассматривают как радикально не уг^ляемне.

Частота ыенкнгкоы КС по данных различных авторов колеблется от 0,85 до 1,72 всех шпракраниальннх иенингион С Н. Cushing, 1333; 3, Pertuset, 1985). Заболевание пораяает людей наиболее зрелого трудоспособного возраста от 39 лет до 65 лет.

Несмотря на раннее проявление заболевания до недавнего вре-ыени нейрохирурги сдерпанно относились к воэмоиности удаления-иенингиои КС. Однако стремительное развитие микрохирургической техники и нейрохирургического оборудования расииряат показания к хирургическому лечении иенингион КС.

Применение микрохирургической техники требует углубленного изучения микрохирургической анатомии области оперативного виеиа-тельства, без знания которых успеяное лечение больных с иенинги-омани КС на современном уровне на возмонно. Практически все ведущие нейрохирурги, запинающиеся данной патологией больиув часть ( своей работы посвячавт изучении микрохирургической анатомии сел-лярно-параселлярной области ( Rhoton ft_., 1979; Lesoin F., 1985; Sekhar I.H.. 1986: Dolenc V.U., 1987; Al-Hefty 0., 1988 и др.).

В настоящее время опубликовано больное количество различных

методов лечения, что отравает словности хирургии менингиом на вернозкого синуса. "Что предпочесть: хирургическое лечение, лу чевип терапия иди только динамическое наблюдение за больным ?" вопрос, который постоянно задают себе нейрохирурги, занимавциес проблемой опухолей основания черепа.

Предпочтение хирургическому лечении менингиом КС ставит пе ред нейрохирургом следующий рад вопросов:что необходимо больно* в предоперационном периоде в зависимости от его обцего состо$ кия, возраста, неврологического дефицита, состояния артёриальм го кровотока по сосудам мозга; какой выбрать оперативный достуг основываясь на клинико-диагностических критериях и использ; современную нейрохирургическую аппаратуру, в том числе интраош рационную сонографию? Хирург чётко долнен разбираться в кавд< конкретном случае изменения топографии окруаав*их опухоль обр. зований, степени вовлечения их в патологический процесс. Д. этого необходима углублённые! знания микрохирургической анатом; зтой абласти^ Все вот» сказанное делает очевидней актуальное соверпенствования хирургического лечения менингиом КС.

Целью настоящего исследования является совершенствование д агностики менингиом КС, на основании углублённого изучения ми рохирургической анатямии области КС.

" Задачи исследования:

- Разработать методику лолучения блок-препаратов основан черепа для изучения толографоанатомических взаимоотношений сое дисто-нервных структур в данной области в норме.

- Изучить микрохирургическую анатомию КС, сделав ocиpв^

«цент на его латеральнув стенку, определив ее топографоанагоми-еские структуры.

- На основании данных комплексного обследования больных с [енингиомани КС выявить особенности их клинической картины и ди-[Гностических критериев в зависимости от топографоанатоыической ¡лассификации.

- Определить показания и противопоказания к хирургическому [еченио больных с менингиомаыи КС на основании современных мегомов диагностики.

- Обосновать применение адекватных оперативных доступов к /енингиоцац КС в зависимости от локализации исходного места рос-га и направления распространения опухоли.

; Научная новизна

Теоретически обоснована, разработана и осуществлена методика, приготовления блок-препаратов основания черепа с глазницами* придаточными пазухами носа, пирамидами височной кости с сохранением пространственных соотноиеиий этих структур.

На основании изучения микроанатоыии КС и особенностей клинико-диагностических данных выделено 3 группы ненингиом КС, отличавшиеся .место« исходного роста опухоли и направления ее роста. При этом, на основании изучения истории развития заболевания определена последовательность и степень вовлечения в процесс окру-яавщих опухоль анатомических структур.

Описаны особенности клиники иенингиои КС в зависимости от локализации исходного роста и распространения опухоли.

■ Определены основные коыпыэтернотонографичекие и ангиографи-

ческие признаки кенингиоы КС в зависимости от локализации опухо ли в передних, средних или задних отделах КС. йпраделеш. возите ности и ыесгокавдого метода исследования d диагностике ненинги он КС.

Четко сформулирована показания н противопоказания к хирурги ческоиу лечению аенингиои КС. Обосновано применение кавдого one ративного доступа к ыенингиоиам КС в зависимости от' локализаци исходного роста и направления распространения опухоли.

Практическая значимость

Результаты исследования инехл болызое практическое значен« для определения локализации, направления роста и распространен» менингиоа КС.

Особенности анамнеза, клинической картины заболевания и вг явленные диагностические данные имеет ревавцее значение D ДИОФС ренциальной диагностике, опухолей основания черепа, в той чис; ненингиом КС.

Проведенное микроанатомичвекое исследование КС. особеш строения его латеральной стенки дало возмовность получить чет представление о топографии зоны оперативного вмевательств* обосновать целесообразность проведения хирургических манипуляф на КС. Впервые в качестве диагностики применена интраоперацио! ная доплерометрия и определена ее разреиавцая способность. Ч' позволило определить взаииоотновения артерий основания черепа их магистральных ветвей.

Все зто способствовало усоверненствованию хирургической те: ники, а главное повысить радикальность операций и процент бол

шк, периувнихся к труду.

Основной итог работа: показана возиопность и целосообраз-юсть хирургического лечения менингиом истинно КС.

Внедрение в практику.

Результаты топографоанатогшческих. клинических и диагностических исследований, а такав методика удаления ненингиои КС с крииенаниеи интраоперацноннцх методов диагностики используется в трактнчоской деятельности института Нейрохирургии им. акад. II.Бурденко РАМН.

Апробация работн

' ' I

Отдельные иаториалы диссертации долоаена на:

1. И республиканской научной конференции молодых учених-иедиков ю актуальным вопроса« нейрохирургии и нейроанестезиологни, Кн-эо, декабрь. 1990.

2. IX Евройейском конгрессе нейрохирургии, Москва, ипнь, 1991,

3. Заседании Л 244 научного общества нейрохирургов г. Ноской и Иосиовской области, 23 докабрл 1991.

Представлены доклады на 1-ом Ивадународнои конгрессе хирургии эсиооаиип черепа, Ганновер, изнь, 1992.

Оокциальная апробация диссертации состоялась ¡та расвироннои заседании проблоииой коияссни по внеиоэгошш онолостэоловцм опу-

ф

яоляц Института нейрохирургии ни. аиад; Н.Н.Бурденко РАНИ 0 сентября 1991.года.

По томо диссертации опубликовано 3 научнио работы, 3 - принят!! э почать.

Структура диссертации '

_ t.tr

Диссертация из/шкена на rtj? страницах мапинописнаго текст« состоит из введения. 5 глав, заключения и выводов, указателя л тератури и приловения'. Работа содервит рисунков и С. табли

Указатель литературы содервит 156 работ, из них 20 отвчес венных и 136 иностранных.. В Прилсввнии представлен список бол них, наблюдения над которыми половены в основу настоящей работ схема обработки клинического материала.

Материал и методы исследования

В работе анализируется 26 клинических наблидений больных кенингиоиаии КС. Данный материал содервит только личные иаблю/ ния больных, находивиихся на лечении в институте Нейрохирург ны. акад. Н.И'.Бурденко РШ с 1988 года по 1991 год. Послед! обстоятельство обусловлено теп. что в'последние годы на ochoi нии данных, получаемых при изучении микрохирургической анато] области КС и комплексном применении компьютерной, магнитио-ре: нансной топографии и церебральной ангиографии в диагностике oi холей основания черепа, использования современного инструиен рия и оборудования во вреый .операций, такого как ультразвуке отсос, интраоперационная сонография, использования новых one тивных доступов к КС изменился общий подход к хирургии опухо основания черепа, в том числе к хирургии ыенингиом КС.

Все наблюдения были верифицированы на операции. При отб больных мы стрсго придерживались принципа локализации исходи

7 V

еста-роста опухоли. При этой, в основе этого принципа лекала не

/

только величина опухоли, сколько ограниченность ее распростра-ения стенками КС. Иенингионы с обпирной инфильтрацией твердой озговой оболочки основания черепа, в той числе и КС в работу не клпчеии, так как напей задачей било определение клинических и ейродиагностическшс признаков и выработка показаний и противо-оказаннй к хирургическому лечении иенингиои ХС. & связи с этик естои исходного роста опухоли были различные отдели КС.

!!э 26 больных 24 бшш ненцини и 2 - мувчиин, возраст иото-ых иояебалса в пределах от 30 лет до 65 лет. Распределение ¡олышх по возрастная группам указано в таблице II 1.

Таблица 1. Распределение больных с менингиошш! кавернозного синуса по возрасту

Возрастные группы (лат) ч ВСЕГО

16-35 36-45 48-55 38-65

Количество б олышх 1 11 9 5 20

!1э данной таблицы видно, что большшство больных было в воз*

расто от 30 до 53 лот, то ость лвди трудоспособного возраста. В каадой возрастной группе количество зеищш было подазлпяцим.

Все болыше, поступивши в институт Нейрохирургии ни. акад. Н.Н.Бурденко РШШ проходили комплексное клиническое обследова-

пне: неврологическое, нейроофтальыологическое и охоидв&аяагичес кос исследования. Ваодш-шшентои являлось*иейрорентгенологичес кое исследование: компьютерная томография била проведена во все случаях, ыагнитнорезонансиая томографии у 3, каротидная ангиог рафия у 25. вертебральная ангиография у 4 и рентгенография всех больных. 21 больному была произведена контрольная коыпь втерная топография.

Результаты комплексного исследования были систематизирован! и подвергнут анализу при поноци карты " Схема обработки исторш болезни больных с венннгиоиани кавернозного синусе", которая 1 свою очередь создана на базе унифицированной карты " Схема обработки историй болезни больных с труднодоступными опухолями",

Всей 26 больным произведена операция удаления кенйнгнокы кавернозного синуса. Этапы операции от вскрытия твердой цозгово! оболочки и до ее завивания производились под операционным ыик роскопом фирьш * СРТОН " - 15 больных и операционный кккроскопо) фирмы " 0ЬУМРи$ и - 11 больных с увеличением от 9 до 1? раз. Отдельные этапы удаления опухоли фотографировались при немощи фотоприставок и указанный выше микроскопам. Удаление опухоли производилось с применением микрохирургического инструментария ультразвукового аспиратора, под контролен интраоперационной со нографии. . / . •

Одним из принципов нейрохирургии является максимальное сох ранение анатомических структур головного мозга в зоне операци; при радикальном' удалении опухоли. Для ревения этого вопроса в время операции ыы применяли отечественный интраоперациошшй со нограф " ДИСК " с датчиком частотой 10 Мгц и компьвтерной обра боткой информации, работа которого основана на ультраз'вуково

ФФзктз Допшшра. Данное исследование произведено 13 болыши.

Послеоперационные результата оценивались по состоянии боль-пи при выписке - степень трудоспособности и инвалидности по кале Кариопского для онкологических больных.

Применение микрохирургической техники требует углубленного эучения микрохирургической анатомии области оперативного вмепа-ельства. Исходя из этого, нами на И блок-препаратах (22 кавер-ознцх синусах) изучена нормальная шжроанатомип области кавер-озного синуса. Учитывая-тот Факт, что нзетои исходного роста пролп является латеральная стоика НС, акцепт бил ' сделай на зучзпмо топографии эй анатомических структур: корезков черепных :ерэоз, арааиоидалышх требокул и артериальных сосудов. Крона ого, изцчопяа с меяызвй степей* подзсрглисъ область переднего зялштного отростка, верхупки пирапндц височной кости, сэлляр-гг. область.

Па осиозаш:» изучения различи::::, йзтодик уи применяли спо-юб, поозоляпппЯ получить блок-пропзрат основания черепа с глаз-прпдаточнихи пазухами носа, •пирамида!::? височных костей с :опраао:н:о2! простраистгекгт соотношений этих структур, а такао (стгстввниога :*сда , сосудов и иерзоз'без косметического дефекта •рнпа. Язучшгпз..йПфохлрургйчвсноа. ана'тоиии области КС 'производилось путем „псзтапноЛ нпнропрепарезкн :при поаоцн набора никро-шег-руг'энтоз я поэтапного ¡¡шфооатограоирозаиия камерой "ЗЕНИТ -3" а?, чорно-болу:*,-. изгатяшщз .-затоплввку чцвстзитояьиостьа 32 !д:*н,::ц-1,.ГОСТа и цзртпуз-.сбрапаониз фотопленку " ИТ - 10 " с до-(рлгщалыша осзецсйлаи .сотовешшкой " ЛУЧ

Результата и их обсуядение

С целью соьериенствования лечения иенингиои КС нами предпрн нято изучение микрохирургической анатомии этой области.

На основании анатомических исследований, анализа историй зг болевания и клинической картины, а такке на основании операцией ного материала все больные в зависимости от локализации мест исходного роста и направления роста опухоли были разделены на группы:

1 группа - ыенингиоиы "КС, исходящие из передних его отделог распространяющиеся на передний,наклоненный отросток, а в далег зашедших стадиях в канал зрительного нерва и в. полость орбиты 8 больных (30.772). ^ > ; , У Г . ; ; У

2 группа - менингиомы КС. исходящие из среднего отдела КС располагавшиеся своей основной иассо$ в медиальных отделах сре} ней черепной ямки - И больных (42.312).

3 группа - менингиомы КС, / исходящие из заднего его отдел« заполняющие медиальные отдели средней черепной ямки и распрос ранявщиеса через тенториальное отверстие в заднею черепнув яш - ? больных (26,922). '■• ■' ■У

С точки зрения хирургического лечения ненингио« КС наибол) вий интерес представляет его латеральнай стенка, изучение кол рой было доминирующим в аавих анатомических исследованиях. ,

Основной из главных анатомических деталей.латеральной стею кавернозного синуса является ее двухслойное строение. Верхи; листок, который обращен к мозговой ткани покрывает сегменты & ревков глазодвигательного, блокового, глазничного и верхнеч лестного нервов, которые в свою очередь в болыаей степени прйл ват к внутреннему листку. •

Такое анатомическое располоненив позволяет производить рас-¡чение наруяного листка КС, не повревдая подлеаацие коревки четных нервов, а такве избежать венозного кровотечения из синуса целостность венозного пространства последнего при рассечении »лько наруяного листка латеральной стенки не нарунается.

Другим ваяным преимуществом лоскутного рассечения поверх-зстного слоя Является возмояность пластического закрытия боко-зй стенки КС в конце операции.

Зная топографическуи анатомии латеральной стенки КС, иовно роизводить'ее рассечение не повреядая черепные нервы и не скрывая венозное пространство.

Несмотря на малые размеры КС нояет быть разделен на 3 отде-а: лгрсяккй отдел, соответствущий переднему наклоненному от-остку, средний отдел, представленный латеральной стенкой КС с роходяднми' в ней коренкаии глазодвигательного, блокового и яазиачного нервов и проецирующейся на нее горизонтальной частьо нутреннеП сонной артерией и,наконец, задний отдел, содерзацнй ассеров узел, кореоок отводяцего нерва, и на который проециру-тся нисходящий отдел интракавернознога отдела внутренней сонной ртерни.

Такое деление КС на 3 отдела позволяет определить адвкватнуа аитщщхпрургического лечеипя: навдая-часть КС требует строго предолонного оперативного доступа» осуществление которого не озыояно без точных знаний анатомии соответствувцего отдела н ез взагшораслолозешш анатомических структур.

На основании данных, полученных при анатомической исследова-|ии определены те структуры, которые встречайся по аеро осу-[ествления каадого оперативного доступа к КС.

Клиника н диагностика иенингиом КС

Целесообразность делен:;»: ыенингиои КС на 3 группы, в зависимости от локализации исходного иеста роста опухоли и направлена ее роста доказана такЕе изучением клинического материала. Капда! группа больных характеризуется своей клинической картиной.

Возраст больных колебался от 30 до 55 лет. Среди Них трудоспособный возраст - 30 - 55 лет, имело 21 Человек,то есть подавляющее больвинство. "

Средняя продолЕитеяьность заболевания от появления первп; симптомов до поступления в институт составила 3,2 года лет.

Первые сиаптоыи заболевания, динамика развития их позволяй' предполокить наиболее вероятную локализацию, опухоли и направление ее роста. В кандой клинической группе имелись различия i последовательности развития клинических стштоыов.

В таблице 2*указаны основиие стштоыы, отыечапаиеся в анамнезе больных с кенингиоыаыи КС.

В 1-ой группе больных первый сккптоиои заболевания являлоа сшшение зрения. Б последувкен ' появлялисьашптоии nopasenn; глазодвигательного нервагопуценио верхнего' века,' двоение предметов перед глазами при взгляде в стороны.В данной случае.опухоль располагается в передних отдзлах НС и распространяется нз передний наклоненный отросток, какал зрительного нерва, a s последуй цен в среднет черепную яиад.

Во 2-ой группе больных первыми были сшштоын порапоипа глазодвигательного нерва: разная степень ощщения верхнего века двоение предметов перед глазами, что объясняется ростов опухох!

13 средних отделов латеральной стенки КС. По мере роста опухоли ; указанным аалобан присоединяется боль в половине лица, язнке.

Таблица 2.

Частота симптомов у. больных с ненингиомани кавернозного синуса по данным анамнеза.

Симптомы Количество больных г

Головные боли 8 30,??

Снижение зрения 13 50,00

Птоз верхнего века 13- 50,00

Лвоеиие предметов !1 42,31 '

Боли в лицо, зубах 12 48,15

Онемение половины лица 3 11,54

Обонятельные обяаны 5 19,23 ■

Внпячавагте глазного г 7,85

яблока ; .» «арджтагест агата»

уЗах, опеаошз п парестезия половтш лица,; так как в патояоги-аскпй процесс'возлекаптса вотвп тройничного нерва, которые рас-олсгазтся кзади по откояенпз к глазодвигатольаони нерву, п прокипи 'задней части КС. ',Снижение зрения у болышх зтой группы, ш;. правило, появлялось в конце развития сииптоыоконплскса. Об-ь-еннть'это нопно росте.'.' опухоли на область переднего наклоненно-о отростка п.канал зрительного нерва.

В 3-ей группе к моменту поступления в институт больные такие жаловались на опущение верхнего века, двоение предметов перед глазами, боли в лице, языке, онемение половины лица, но в отличии от 2-ой группы первыми были симптомы пораяения ветвей тройничного нерва, к которым в последущем присоединялись симптом* поракения глазодвигательного нерва.

Анализ клинической картины позволяет выявить следдицие группы признаков:

1. Признаки наруиения функции 3,4,6 черепных иервов;

2. Признаки наруиения функции тройничного нерва; •

3. Зрительные наруиения;

4. Пирамидная симптоматика:

5. Стволовая симптоматика.

Для 1-ой группы наиболее характерно ограничение подвивноси глазного яблока во всех направлениях, опущение верхнего века 1 различной степени выра&енности, ыидриаз и сиипение ©отореакцин Первым вестником заболевания у этой группы больных било двисеши глазного яблока.

Для 2-ой клинической группы наиболее характерный являете снивение роговичного рефлекса, несколько реве - невралгия ветве тройничного нерва в зоне их иннервации: лице, языке, зубах, одинаковой частотой страдает чувствительная и двигательная пор ция тройничного нерва, что проявляется пшестезией и парастезие лица «слизистой носа, гипотрофией вевательной мускулатуры.

3-яя клиническая группа вклвчает в себя зрительные нарупе ния, которые при йенингиоиах КС представлены снивениеи острот зрения, полнокровием вей дисков зрительных нервов на глазной дн и экзофтальмом с разницей выстояния глазных яблок не превывасце

в большинстве

случаев 3 нм. В единственном наблюдении отмечена гомоничная гемианопсия.

4-ая группа характеризовалась сравнительно одинаковой частотой поранения лицевого нерва по центральному типу, проявляемого сглаяенностьа носогубной складки, а танне преобладанием глубоких рефлексовна руках и ногах, слабостьа руки в пробе «.Барра.- Всь указанные сшттоиы проявлялись на стороне; противоположной рас-Полояенип опухоли и является характерными для больших' иенингиоы КС. .. \;

5-ая - последняя клиническая группа, которая вклвчаь. в себя признаки воздействия, опухоли на стволовые структуры головного мозга, характерна для менинпшы, растущих из задних и средних отделов КС ■ и распространяющихся субтенториально. Эти симптомы представлены мнояественным спонтанным нистагмом легкой степени вцрапенностн, выявляемый при перемене полоаения тела.

Полная неврологическая картина с учетом нейроофтальмологи-ческого я отонеВрологического исследования дает возмоаность наиболее четко разграничить локализации и направление роста опухоли. .

; В напей серии больных нолно выделить 3 направления роста опухоли:. 1-ый вид - распространение на передний наклоненный отросток, канал зрительного нерва, в далеко зааедиих стадиях в орбиту. Для данного направления роста опухоли характерны зрительные, нарувения в виде сниаения остроты зрения, выпячивания глазного .яблокас разницей выстояния глазных яблок более 3 ма. 2-ой вид направления роста - медиальные отделы средней черепной ямки, область иёдиобазальных отделов височной доли.Для этого варианта роста характерны изолированные порааение 3,4,5,6 черепных нервов.

на фоне головных болей п,возноено, эпилептических припадков бе; судорокного компонента. Для 3-его вида направления роста характерно субтеиториальное распространение, которое при иаличш признаков поранения черепних нервов проявляется пягкой стволово! .сииптоыатикой.При всех трех вариантах направления роста onyxo.ni по признакам пирамидной недостаточности в. виде пареза лицевой нерва центрального'характера, преобладания глубоких рефлексов ¡ь руке и ноге и слабости руки, вцявляеиой только при пробе Барр: на стороне, противоположной располошшз опухоли иолио"судить I размерах новообразования.

Иешшгкоми КС характеризуй« достаточно яркой клкнлчоско: картиной, внимательное кз учение которой позволяет вистаеить то пический диагноз. Однако, какой бн точной и яркой не.била клпнп ческая симптоматика, она еца не язллется основаинеи для поста новки заключительного- диагноза, Во всех случаях требуотсс просо дение нейрорентгенологическнх истодов исследований, ркяичгютх себя крапиограоиа, карьтнднуз и/или вертсбралыцр акгкограо:::; коипьвтернуа и кагнитнорозонаснуз тоиограсиз. Изучение стих дап них доказывает целесообразность деления одишгиох КС на тр группы. . '

Осиовшши диагностическими прхгшшпи иошвгод: КС езлпате следузцие.

Первая группа, Гшгиограеическая картина о болышютве сяцча ев складывается из сксщоняя педпально п кпереди супракяштадног отдела и втягивания сяоона внутренней сонной арторгю, сизцеп;: к-верху, реке недиально ветвей средней мозговой артерии, сосдас той сети опухоли, наличие гиперостоза переднего наклоненного от ростка. Возиосен полный или частичный стеноз внутренней соннс

ртерии. Компызтернотонографичеитое пзобраяеине преяставяено в иде узла опухоли круглой или овальной формы, повывенной плот-ости в передних отделах КС, в области переднего наклоненного тростка, а в далеко запедянх стадиях распространяющегося в ка-ал зрительного нерва и полость орбиты.

Вторая группа. На ангиограмиах определяется смещение внут-енней сонной артерии боль'ае кпереди и меньае медиально, ее час-ичиий стеноз, снещенио средней мозговой артерии вверх и ыеди-яьно, а сосудов сильвиевой группы вверх и кнаруяи, сосудистая еть опухоли, основный питапщии сосудом которой являете? средняя болочечная артерия. На гсокпьитерных томограммах определяется зел овальной формы повывенной плотности, расположенный всей воей нассой в медиальных отделах средней черепной ямки и вызн-авщ!й деформации 3 яелудочка.

Третья группа ыенингиом характеризуется изменениями выявляемый как при каротндной ( смещение внутренней сонной артерии" пзредн и медиально, сыецение средней мозговой артерии вверх, а осудов сильвиевой группы вверх и кнарули, сосудистая сеть опу-оли? и при вертебральной ангиографиях С смещение основной арте-ии в сторону, противополознуш от опухоли и кзади, смещение задай мозговой артерии вверх и в ыеньвей степени медиально, смещено верхней мозяечковой артерии медиально и'вниз). Компьютерная омографиа выявляет узел опухоли неоднородной плотности в недн-льных отделах средней черепной ямки, распространяться субтен- , ориально, вызывающий деформации ствола головного мозга и сиеще-ие его в протмвополознуп от опухоли сторону.

По данным магнитнорезонансной томографии для ыенингиом ка-ернозного синуса всех групп характерно наличие очага с низким

сигналом, локализаций которого соответствует данный, полученный при коыпьвтерной томографии.

Столь специфическая картина менингиои НС по данным коыпьвтерной томографии делает ее обязательной при обследовании больного.

Производство церебральной ангиографии и иагнитнореэонансно£ томографии необходимы как один из предоперационных этапов.

Другим вааным методой диагностики менингиои КС. впервые при-¡цененный нани при ненингиоиах КС является ннтраоперационна.' доплеровская сонография. Она позволяет точно определить располо-пение ВСА по отноиенив к опухоли (как супраклинондный, так и ин тракавернозный отделы), ее ветвей. Кроне этого, становится воз ыоанны оценить уровень кровотока, теы самцы определить степей стеноза сосудов основания мозга, в первуа очередь ВСА.

Показания и противопоказания к хирургическому лечении .

В какдоц клинической наблюдении необходимо четко обозначит показания и противопоказаиия к хирургическому лечении. Протшзо показания к оперативному виеоательству иогут быть обусловлен обчини и лестными причинами. Абсолютными протшзопоказаншш обусловленными обциии причинами слусат заболевания сердечно-сс судистой и эндокринной систем в стадии декомпенсации, хроинчес кие заболевания, печени, н почек с иаруеонияын их их- функций, такво -другие заболевания внутренних органов в стадии декоипеисе ции. В навей серии больные били, как правило, трудоспособно! возраста, позтоиу вивеописаннне противопоказания, являоциеся о( лиии лротивопоказанияии для лвбых нейрохирургических операт

практически не встречались.

Причинами местного характера, обуславливавши противопоказания к оперативному вневательствц, являатся гнойные воспалительные процессы в области головы, вей, лица, придаточных пазух носа, среднего носа, сосцевидного отростка, а также острые соматические заболевания. Эти противопоказания носят временный характер, так как после соответствующего консервативного или хирургического лечения и, как следствие, исчезновения признаков воспаления повет бить осуществлено оперативное внеиательство по поводу иешшгиоиы КС.

Такие заболевания, как острая пневмония, инфекции мочевыво-

дячих путей, вирадоиная анемия являвтся относительными, точнее

*

сказать врскенянии противопоказаниями к операции. В зтих случаях вопрос о сроках проведения оперативного внзггтельства ревается после соотвстствдвцей предоперационной подготовки.

Результата хирургического лечения

Йезультати хирургического лечения в.навей серии больных зак-лочались а регрессе болевого синдрома (12 больных), улучиении зрения (5), улучиении функции глазодвигательного нерва разной степени (10), уненьпении птоза верхнего века (10). Отсутствие изменений в состоянии отмечено лнш> у 2 больных, . в одном случае иы икели летальный исход, причиной которого являлось кровоизлия- • ние в ствол головного мозга на фоне повышения артериального давления.

На момент выписки состояние больных оценивалось по акале Карновского для.онкологических больных.

Выводы

1. Кенингиоыы КС, располагаясь в недиальных отделах основа ния средне черепной аики иыеют теснуи взаиыосвязь с анатомичос ними структурами головного ыоэга - черегошш нерваыи и сосудаыи и ыедио-базальнаии отделами головного ыозга\ что определяет и характерную клиническуш картину, диагностические признаки к таи тику хирургического лечения.

2. Изучение микрохирургической анатошш на блон-препарата основания черепа выявило следующее:. КС монет быть разделен н три отдела, латеральная его стенка имеет двухслойное строение ыевду ее листкаыи располовенн черепные нервы, которые прикрепле ны к внутреннеыу листку. Зто дает возможность свободно рассекат наруаннй листок латеральной стенки, не повревдза черепные нерв и сохранить целостность венозного пространства КС. избегать кро вотечения из него и при необходимости произвести пластыческс закрытие наруаного листка,

3. Целесообразность деления КС на три отдела (перодниС средний и задний) шёет не только анатоцо-топограоическое обос нование, но и клиническое по ишптоыокоыпленсаи:

- Ненингионы передних отдолов КС распространится на пэро* ний наклоненный отросток, канал зрительного нерва, редко - в иг иечнуа воронку. При этой характерными сниптоыаыи являвтсс нар1 пения функции зрительного и глазодвигательного нервов;

- Иенингиоиы средник отделов КС распространяется е цодиал* кие отделы средней черепной яшз. Для них характерно порааош глазодвигательного, блокового, отводящего и тройничного нерооо;

Иешшгиояы задних отделов КС распространяйся ке(к в иедн-лышз отдели средней черепной ямки, так и субтенториально. Они рояолязтся симптомами поранения в первцв очередь тройничного :орва, а затеи глаэодвигатольного, блокового и отводящего нервов !, как правило - симптомами порааения ствола мозга.

4. Ннтраоперационнал сонографиа как один из ведуцих диагнос-ических методов при аенингиомах КС позволяет заявить но только (заимоотнопения иевду внутренней сонной артерией и опухольи, но I определить' степень окклизии различных сегментов внутренней :онной арте!рин и уровень кровотока по сосуда» головного мозга.

3. Современная диагностика, в том числе интраоперацнонноя со-юграоня, применение принципов микрохирургии на основании микро-»натоиических исследований расоиряпт ^оказания к оперативному ючоиио больных с мештгиомами КС. Противопоказаниями к хирургн-«сиому лечения монингиои КС аоляптся обцесонатичесшю заболова-|цз о стадии декомпенсации, .

ч

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

* -

1. Трепанация черепа при различных краниоорбитальных опухо-яах. (В соавт, с Г.А.Габибовым, В.АЛерекаевым. Х.Яахудоц). Таи-кент. Издательство иадицина Узбекистана. Медицинский яурнал Узбекистана. И 5, 1989 г., стр. 52-53.

2. Определение оперативного доступа к опухолям основания черепа.// Тез.докл. 8 сб.: йатериади И республиканской научной конференции молодых учених-мединов по актуальным вопросам нейрохирургии и нейроанвстезнологни, Ккеэ, 1990.

3. Хирургия мзнмнгноа кавернозного синуса.// Тоэ.докл. 3

сб.: Тезисы докладов IX Европейского конгресса нейрохирургов Москва, 1991,/в соавт.с Г.Й.Габибовын.А.В.Козловын.