Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей, врастающих в кавернозный синус

На правах рукописи

Шарипов Олег Ильдарович

Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей, врастающих в кавернозный синус

14.01.18 -нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АПР 2015

005567327

Москва, 2015 г.

005567327

Работа выполнена в ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

чл.-корр. РАН, профессор

Калинин Павел Львович

Пронин Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Григорьев Андрей Юрьевич

Черебилло Владислав Юрьевич

доктор медицинских наук, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заведующий операционным блоком

доктор медицинских наук, профессор, ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ, заместитель начальника кафедры и клиники нейрохирургии

Ведущая организация: ГБУ здравоохранения города Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится

2015 г. в 13.00 на заседании

диссертационного совета Д 001.025.01 ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» и на сайте Института: h t tp ://vvww. n s i. ru

Автореферат разослан «_»

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.025.01

доктор медицинских наук, профессор ^^

ерекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В последние годы в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко (далее Институт) успешно внедрена и активно применяется методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления образований хиазмально-селлярной области (ХСО).

Всё чаще, как в РФ, так и за рубежом, транссфеноидальная эндоскопическая методика используется не только при лечении пациентов с аденомами гипофиза (АГ), но и для удаления других опухолей околоселлярной области - краниофарингиом, хордом, мениниом и т.д. (Alfieri А., 2002, de Divitiis Е., 2002, 2004; Д.В. Фомичев, 2007; А.Н. Шкарубо, 2007; П.Л. Калинин, 2009).

Аденомы гипофиза являются наиболее часто встречающимися опухолями ХСО и составляют примерно 10% всех внутричерепных новообразований. Несмотря на то, что эти опухоли чаще всего являются доброкачественными, они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку (ТМО), разрушать костные структуры основания черепа (Б.А. Кадашев, 2007).

Распространение аденом гипофиза в полость кавернозного синуса (КС) встречается в 10 - 15 % случаев (Kitano М., 2001; Cappabianca Р., 2001; Кутин М.А., 2003). Удаление опухоли из полости КС является сложной задачей для хирурга. Это связано с тем, что кавернозный синус - сравнительно небольшое и труднодоступное анатомическое образование, включающее важные нейроваскулярные структуры: кавернозный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА), черепно-мозговые нервы (Kassam А., 2005).

Существуют различные виды микрохирургических и эндоскопических доступов, с помощью которых можно проводить удаление опухолей из полости кавернозного синуса.

Для транскраниального микрохирургического удаления возможно использование субфронтального, птерионального, лобно-височного, орбито-зигоматического и др. базальных доступов. Однако, проведенное М.А.

3

Кутиным в 2003 году исследование показало, что методом, обеспечивающим наилучшую радикальность удаления опухоли с массивной инвазией кавернозного синуса, является экстрадуральный доступ по V.Dolenc. По сравнению с интрадуральным микрохирургическим доступом, экстрадуральное удаление опухоли приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений (М.А. Кутин, 2003). Однако, в целом, транскраниальные методики являются достаточно травматичными и не позволяют выполнить удаление аденом гипофиза с достижением желаемой радикальности. К тому же, общим недостатком интракраниальных методик является то, что удаление опухоли из полости синуса происходит через его латеральную стенку, где проходят глазодвигательные нервы и первая ветвь тройничного нерва, что чревато вероятностью их повреждения (А. Kassam, 2007).

Использование микрохирургического транссфеноидального доступа позволяет выполнить удаление опухоли из полости кавернозного синуса через его медиальную стенку. Однако, при данном доступе манипуляции в кавернозном синусе возможно осуществлять только «из-за угла», что также может привести к повреждению ВСА и черепно-мозговых нервов. Поэтому, при массивном врастании опухоли в полость кавернозного синуса, безопасное транссфеноидальное удаление опухоли, расположенной латеральнее ВСА, затруднительно (W. Т. Couldwell, 2004; Р. Mortini, 2005; I. Ciric, 2006; Е. de Divitiis, 2007).

Применение эндоскопа в транссфеноидальной хирургии позволяет улучшить визуализацию операционной раны, сделать обзор панорамным и хорошо освещенным. Использование оптики с разными углами зрения обеспечивает выполнение удаления опухоли «из-за угла» под непосредственным визуальным контролем. «Расширенные

транссфеноидальные» эндоскопические доступы дают возможность резецировать опухоли не только из латеральных отделов кавернозного синуса, но и из медиальных отделов средней черепной ямки.

В литературе существует большое количество работ, посвященных как микрохирургической, так и эндоскопической анатомии кавернозного синуса, детально описаны различные варианты латеральных расширенных транссфеноидальных доступов. Достаточно хорошо проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с АГ с использованием микрохирургической и эндоскопической техники (Б.А. Кадашев, 2007; П.Л. Калинин, 2009; Cappabianca Р., 2001, 2003).

Однако, практически нет работ, где анализировались результаты хирургического лечения аденом гипофиза с латероселлярным распространением в зависимости от использования различных видов транссфеноидальных доступов. До настоящего времени не установлены четкие показания к применению того или иного варианта эндоскопического транссфеноидального расширенного хирургического доступа.

Кроме того, в мировой литературе имеются лишь единичные публикации, в которых проводится сравнение результатов транскраниальных и различных вариантов транссфеноидальных (как микрохирургических, так и эндоскопических) операций при АГ, врастающих в КС.

Все вышеперечисленное, а также то, что в настоящее время в Институте накоплен большой опыт эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций (более 3500), делает данное исследование весьма актуальным.

Цель исследования

Изучение эффективности использования различных вариантов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для резекции опухолей, инвазирующих кавернозный синус.

Задачи исследования

1. Оценить использование болюсной МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) для определения степени инвазии/сдавления полости кавернозного синуса опухолью.

2. Сравнить результаты «эндоскопической» транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус, с результатами «микрохирургического» лечения (как транскраниального, так и транссфеноидального).

3. Изучить эффективность эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа при удалении аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус.

4. Описать различные топографо-анатомические варианты латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа и эндоскопическую анатомию кавернозного синуса.

5. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с опухолями, инвазирующими кавернозный синус, оперированных с использованием латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов.

6. Оценить эффективность использования интраоперационной ультразвуковой допплерографии для определения положения внутренней сонной артерии в процессе эндоскопической транссфеноидальной операции.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ результатов эндоскопического транссфеноидального хирургического лечения аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус, с результатами микрохирургических как транссфеноидальных, так и транскраниальных операций.

Впервые на значительном и достаточном для статистической обработки клиническом материале проведен детальный клинический и статистический анализ результатов хирургического лечения пациентов с различными опухолями, врастающими в кавернозный синус, оперированных с использованием латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа.

Впервые проведена оценка информативности применения методики МРА (TRICKS) в определении инвазии/сдавлении кавернозного синуса опухолью.

Впервые проведена оценка возможности определения местоположения внутренней сонной артерии с помощью интраоперационной ультразвуковой допплерографии при удалении опухолей латероселлярной локализации.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм выбора адекватного варианта эндоскопического транссфеноидального доступа к аденомам гипофиза, инвазирующим кавернозный синус.

2. Освоены и внедрены в практику ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» различные варианты латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа при удалении аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус.

3. Внедрена и активно используется методика интраоперационной допплерографии с целью профилактики повреждения кавернозного сегмента внутренней сонной артерии.

4. Определены показания к применению латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов при удалении опухолей латероселлярной локализации и улучшены результаты лечения пациентов с данной патологией.

5. Разработаны методические рекомендации с целью повышения квалификации нейрохирургов различных регионов РФ и СНГ.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко».

Апробация работы

Официальная апробация диссертации состоялась 29.08.2014 на заседании проблемной комиссии «Диагностика и хирургическое лечение базапьных опухолей» ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко».

Основные положения диссертации были доложены на симпозиуме «ВюБШ^егу» (Вена, 2013), IV Московском Международном Нейрохирургическом Форуме «Руэндо» (Москва, 2013), VI Всемирном Конгрессе по эндоскопической нейрохирургии (Милан, 2014), Ежегодной конференции Всероссийского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2014), 162-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2015).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, которые отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования. Из них статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций - 3, в виде тезисов в материалах съездов и конференций - 6.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространение аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса является фактором, осложняющим хирургическое лечение, повышая частоту послеоперационных осложнений. Снижение количества радикально выполненных операций при инвазии опухолью кавернозного синуса, увеличивает частоту использования дополнительных методов лечения (лучевой терапии, консервативной гормональной терапии).

2. Использование эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии позволяет удалять опухоли латероселлярной локализации под непосредственным визуальным контролем, при хорошей освещенности операционной раны.

3. С помощью различных видов транссфеноидальных эндоскопических доступов (в том числе латеральных расширенных) возможно ревизовать все отделы кавернозного синуса.

4. Основным фактором, ограничивающим возможность радикального удаления опухоли из полости кавернозного синуса, а также широкое

использование латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов, является возможность повреждения ВСА. Применение интраоперационной ультразвуковой допплерографии позволяет снизить риск данного, потенциально смертельного, осложнения.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе имеется 20 таблиц, 73 рисунка. Библиографический указатель содержит 165 работ, из них 38 отечественных и 127 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 111 взрослых больных с опухолями, инвазировавшими кавернозный синус или располагавшимися в его проекции.

Пациенты, которым было проведено удаление опухоли с использованием стандартного ЭЭТД, оперированы в период с января 2012 года по май 2014 года; пациенты, которым удаление опухоли проводилось с использованием ЛРТЭД, были оперированы в период с 2006 года по май 2014 года.

Наиболее подробно была изучена группа больных (97 пациентов) с АГ -«исследуемая группа». В «группу сравнения» вошли больные, которые оперировались с помощью экстра-интрадурального (14 больных) и микрохирургического транссфеноидального доступов (149 больных), так как две эти методики, по данным М.А. Кутина, оказались наиболее эффективными с точки зрения радикальности удаления и количества послеоперационных осложнений (М.А. Кутин, 2003).

В исследуемую группу включены пациенты старше 15 лет. Из них 38 мужчин от 16 до 77 лет (медиана 44,00 лет) и 59 женщин от 15 до 72 лет (медиана 52,00 лет).

Исследуемая группа и группа сравнения были хорошо сопоставимы по основным параметрам (полу, возрасту, размеру опухолей, гормональной активности). Единственным существенным различием являлось наличие большего количества пациентов с пролактиномами в группе сравнения. В настоящее время большинство больных с пролактин-секретирующими опухолями лечатся консервативно (агонистами Дофамина).

Степень инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса в исследуемой группе определялась согласно Knosp Scale (Knosp Е., 1993). Инвазия в полость синуса Grade 1 встречалась в 11 наблюдениях (11,3%), Grade 2 в 22 случаях (22,7%), Grade 3 у 23 пациентов (23,7%), Grade 4 в 41 (42,3%) наблюдении.

С целью определения наличия инвазии АГ в полость кавернозного синуса использовалась методика болюсной MP-ангиографии TRICKS (Time Resolved Imaging of contrast KineticS) - визуализация кинетики контрастного вещества с разрешением во времени. Технология TRICKS позволяет исследовать не только артериальную систему, но и дуральные синусы и церебральные вены.

Для удаления опухолей из полости кавернозного синуса в 62 случаях использовался стандартный эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ (ЭЭТД), в 35 наблюдениях применялись различные виды латерального расширенного транссфеноидального доступа (рисунок 1, рисунок 2).

В группу «неаденомных» опухолей вошло 14 пациентов: 8 с невриномами тройничного нерва (57,14%), 3 с холестеатомами области КС (21,43%), 3 больных (21,43%) с хордомами основаниями черепа. Стоит отметить, что в данной группе было 8 неврином тройничного нерва, пять из которых были гантелеобразными - располагались как в средней, так и в задней черепных ямках. Резекция гантелеобразных неврином производилась в два этапа: часть опухоли, расположенная в средней черепной ямке, удалялась при помощи латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа;

часть опухоли, расположенная в задней черепной ямке - из ретросигмовидного субокципитального доступа.

Рисунок 1. Схема различных видов транссфеноидального эндоскопического доступа к кавернозному синусу (ЗЭ СКТ черепа).

Стандартный эндоскопический доступ (синей пунктирной линией выделена зона костной резекции) позволяет удалять опухоли из полости кавернозного синуса через его медиальную стенку; для выполнения трансэтмоидального-транссфеноидального доступа (зона костной резекции выделена желтой пунктирной линией) необходима дополнительная резекция задних ячеек решетчатой кости; для осуществления латерального расширенного транссфеноидального доступа через крылонебную ямку (зона костной резекции выделена оранжевой пунктирной линией) необходима дополнительная резекция задней стенки верхнечелюстной пазухи и основания крыловидного отростка. 1 -дно турецкого седла; 2 - рострум; 3 - перегородка носа; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 - нижняя носовая раковина; 6 — основание крыловидного отростка.

Рисунок 2. Интраоперационное фото (0-градусный эндоскоп). Выполнено удаление эндо-латеро(8)селлярной аденомы гипофиза из латерального расширенного транссфеноидального доступа. В центре операционной раны визуализируется кавернозный сегмент ВСА.

1 - кавернозный сегмент ВСА; 2 - полость турецкого седла; 3 - полость кавернозного синуса латеральнее ВСА.

Результаты исследования

1. Радикальность операций

В исследуемой группе тотального удаления опухоли удалось достичь в 49 случаях (50,51%), субтотального в 39 случаях (40,21%), частичного - в 9 наблюдениях (9,28%).

На радикальность удаления аденом влияла их плотность и степень инвазии в полость КС. Статистически достоверно реже удавалось выполнить тотальное удаление плотных аденом по сравнению с мягкими (р < 0,05), а также опухолей со степенью инвазии Grade 4 по сравнению с инвазией Grade 1 и 2 (р < 0,05).

В исследуемой группе, где применялся стандартный ЭЭТД, степень радикального удаления АГ оказалась статистически достоверно выше (р < 0,05)

по сравнению с группой пациентов, которые подверглись микрохирургическому транссфеноидальному удалению опухолей (таблица 1).

В группе пациентов с АГ, оперированных с использованием ЛРТЭД, удалось достичь более тотальной резекции, по сравнению с группой больных, где удаление проводилось из экстра-интрадурального доступа (57,14% и 35,71% случаев соответственно). Однако, полученные различия не являются статистически достоверными (р = 0,17).

В группе «неаденомных» опухолей радикальное удаление было достигнуто в 8 случаях (57,14%), субтотальное - в 4 наблюдениях (28,57%), частичное - в 1 наблюдении (7,14%). В одном случае (7,14%) удаление опухоли не производилось из-за ранения кавернозного сегмента ВСА на этапе доступа.

2. Динамика неврологического статуса

Зрительные расстройства различной степени выраженности были отмечены у 70 из 97 пациентов (72,2%).

При наличии зрительных расстройств улучшение зрения было достигнуто в 41,43% наблюдений (29 больных). Ухудшение зрения выявлено у 8 пациентов (11,43%), не отмечено какой-либо динамики у 33 больных (47,14%). Среди пациентов, которые не имели зрительных нарушений до операции (27,8%), отрицательной динамики в послеоперационном периоде выявлено не было.

В исследуемой группе и группе сравнения после операции не выявлено статистически достоверных различий в динамике зрительных функций.

Появление/нарастание глазодвигательных нарушений в исследуемой группе выявлено в 14 случаях (14,43%) и статистически достоверно (р < 0,05) чаще отмечено при инвазии аденом гипофиза в КС Grade 3 и 4 по сравнению с Grade 1 и 2 инвазией.

При использовании стандартного ЭЭТД поражение глазодвигательных нервов наблюдалось в 3 из 62 случаев (4,84%) и проявлялось сочетанной недостаточностью III и VI ч.м.н.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения пациентов в исследуемой группе и группе сравнения

Показатели лечения Исследуемая группа (п=97) Группа сравнения (п=163)

Стандартный ЭЭТД (п=62) ЛРТЭД (п=35) Микроскопический транссфеноидальный доступ (п=149) Экстра-интрадуральный доступ (п=14)

Радикальность хирургического лечения

Тотальное удаление 49,8% (п=29) 57,1% (п=20) 25% (п=15)' 35,7% (п=5)

Субтотальное/ частичное удаление 53,2% (п=33) 42,9% (п=15) 75% (11=45)' 64,3% (п=9)

Зрительные нарушения

Наличие до операции 74,2% (п=46) 68,6% (п=24) 51,4%(п=76)2 64,3% (п=9)

Без динамики после операции 61,3% (п=38) 62,9% (п=22) 65,1% (п=97) 57,1% (п=8)

Улучшение после операции 30,7% (п=19) 28,6% (п=10) 20,8% (п=31) 14,3% (п=2)

Нарастание/появление после операции 8,1% (п=5) 8,6% (п=3) 10,1% (п=15) 28,6% (п=4)

mors 0% 0% 4,0% (п=6) 0%

Глазодвигательные нарушения

Наличие до операции 11,3% (п=7) 8,6% (п=3) 21,5% (п=32) 28,6% (п=4)

Нарастание/появление после операции 4,8% (п=3) 31,4% (п=11) 8,1% (п=12) 78,6% (п=11)

Гипопит уитарные на рушения

Усугубление/появление после операции 4,8% (п=3) 5,7% (п=2) 26,85% (п=40) 35,71%(п=5)

Появление несахарного диабета 6,5% (п=4) 2,9% (п=1) 10,07% (п=15) 0%

Осложнения

Послеоперационная назальная ликворея 0% 0% 6,7% (п=10) 0%

Послеоперационный менингит 0% 0% 2,0% (п=3) 0%

Послеоперационные гематомы* 1,6% (п=1) 0% 4,0% (п=6) 0%

Полушарная симптоматика 0% 0% 1,3% (п=2) 14,3% (п=2)

Летальность 0% 0% 4,0% (п=6) 0%

1 - данные о радикальности удаления опухоли известны у 60 больных

2 - до операции степень зрительных нарушений известна у 148 больных

• - Гематомы, которые потребовали повторных операций или вызывали нарастание

неврологического дефицита.

После микрохирургического транссфеноидального удаления данные осложнения встречались чаще - в 8,1% случаев (п=12). Однако, полученные различия статистически недостоверны (р = 0,40).

После применения ЛРТЭД нарушение функции глазодвигательных нервов было отмечено в 11 из 35 случаев (31,43%); по сравнению с экстра-интрадуральным доступом повреждение глазодвигательных нервов возникало статистически достоверно (р < 0,05) реже (таблица 1).

По данным проведенного топографо-анатомического исследования, повышение риска повреждения VI ч.м.н. может наблюдаться при удалении опухоли из задне-нижних и передне-нижних отделов синуса, латеральнее кавернозного сегмента ВСА, а повреждение III ч.м.н. — из задне-верхних и передне-верхних отделов, также латеральнее внутренней сонной артерии (рисунок 3).

Рисунок 3. Анатомический препарат (45-градусный эндоскоп). Представлен левый кавернозный синус. Паракливальный сегмент внутренней сонной артерии смещен шпателем латерально. Виден выход VI ч.м.н. из канала Дорелло в полость кавернозного синуса (указан стрелкой). Зеленой линией выделы нижне-задние и передне-задние области кавернозного синуса. Красной линией выделены задне-верхние и передне-верхние отделы кавернозного синуса, где проходит III ч.м.н.; 1 — ганглий тройничного нерва; 2 -симпатические нервы, идущие вдоль ВСА. которые указывают на местоположение VI ч.м.н.; Г - гипофиз; С - скат; III - п. oculomotorius, VI - п. abducens, V2 - вторая ветвь тройничного нерва; пунктирной линией выделена верхняя глазничная щель.

У пациентов в исследуемой группе в послеоперационном периоде не было выявлено симптомов поражения больших полушарий головного мозга и тяжелых диэнцефальных нарушений. После удаления опухолей с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа нарастание/появление неврологического дефицита, вследствие ишемии вещества головного мозга либо подкорково-диэнцефальной области, наблюдалось в 1,34% случаев; после использования экстра-интрадурального доступа - в 14,3% наблюдений. Полученная разница в частоте возникновения послеоперационных осложнений после транссфеноидальных микрохирургических и эндоскопических операции статистически недостоверна (р = 0,11). Однако, после удаления аденом гипофиза из ЛРТЭД полушарная симптоматика наблюдалась статистически достоверно реже, чем после удаления опухолей из транскраниального экстра-интрадурального доступа (р = 0,02).

В группе «неаденомных» опухолей у пациентов с имеющимися до операции глазодвигательными нарушениями (9 больных) в 1 случае наступил регресс пареза III и VI ч.м.н. после удаления холестеатомы области правого кавернозного синуса; не было динамики после операции в 3 наблюдениях; ухудшение функций глазодвигательных нервов отмечено в 5 случаях. Среди больных, у которых до операции не было глазодвигательных нарушений (5 больных), ни в одном случае не выявлено отрицательной динамики.

Нарастание глазодвигательных нарушений наблюдалось исключительно после удаления неврином тройничного нерва. По сравнению с результатами удаления других «неаденомных» опухолей частота ухудшения функций глазодвигательных нервов статистически достоверно (р < 0,05) больше после резекции неврином тройничного нерва.

3. Динамика эндокринного статуса

Ремиссия заболевания в исследуемой группе наступила в 12 случаях (26,7% - от общего числа гормонально-активных АГ): у 11 пациентов из 39 с СТГ-продуцирующими АГ и у 1 из 2 с АКТГ-секретирующими аденомами. Ни у одного пациента с пролактиномой не удалось нормализовать гормоны, что потребовало назначения терапии агонистами Дофамина в послеоперационном периоде.

Развитие ремиссии после операции зависело от степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса. При степени Grade 1 ремиссия наблюдалась в 60% случаях, при Grade 2 - у 33,3% больных, при Grade 3 — в 22,22% случаев, при Grade 4 - всего у 5,9% пациентов (рисунок 4). У пациентов с массивной инвазией (Grade 3 и 4) аденом гипофиза ремиссия наступала статистически достоверно реже, чем при умеренном (Grade 1 и 2) распространении АГ в синус (р < 0.05).

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

■ Развитие ремиссии

■ Повышенный уровень гормонов

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Рисунок 4. Частота развития ремиссии после операции в зависимости от степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса в исследуемой группе

По нашим данным, в группе пациентов с большими и гигантскими гормонально-активными АГ ремиссия после операции наблюдалась статистически достоверно (р < 0.05) реже в сравнении с опухолями небольшого и среднего размера (рисунок 5).

В послеоперационном периоде несахарный диабет наблюдался у 5 пациентов в исследуемой группе (5,16%). Несколько хуже результаты были в

группе сравнения, где после удаления аденом гипофиза с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа явления несахарного диабеты появились у 15 (10,07%) пациентов (таблица 1).

■ Развитие ремиссии

■ Повышенный уровень гормонов

Небольшие Средние Большие Гигантские

Рисунок 5. Частота развития ремиссии после операции в зависимости от размера аденом гипофиза в исследуемой группе

Всего появление или нарастание гипопитуитарных расстройств, включая развитие несахарного диабета, наблюдалось статистически достоверно чаще после микрохирургических операций (р < 0,005).

4. Результаты гистологического исследования аденом гипофиза

В исследуемой группе в 22 наблюдениях производилось иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани. У 7 из них индекс мечения Кл-67 был не более 3 %. В 15 наблюдениях индекс мечения Кл-67 был выше 3 %.

При увеличении степени инвазии в полость синуса чаще встречался индекс мечения Кл-67 > 3%, т.е. опухоли с высоким индексом пролиферативной активности Кл-67 имеют большую склонность к инфильтративному росту (рисунок 6).

40%

80%

60%

м Ki-67 < 3%

■ Ki-67 > 3%

20% x

0% -ШШ^Ш /

Grade I Grade2 Grade3 Grade4

Рисунок 6. Уровень индекса мечения Ki-67 в исследуемой группе в зависимости от степени инвазии АГ в полость кавернозного синуса

5. Осложнения хирургического лечения

В исследуемой группе и после использования экстра-интрадурального доступа ни одного случая ликвореи зафиксировано не было. После применения микрохирургического транссфеноидального доступа послеоперационная назальная ликворея наблюдалась у 10 больных (6,71%) и развивалась статистически достоверно чаще по сравнению с применением стандартного ЭЭТД (р < 0,05).

В исследуемой группе менингитов не было. После проведенных микрохирургических операций (транссфеноидальное удаление) менингит развивался у 3 пациентов, что составило 2,01% от числа всех больных. Однако, в сравнении с эндоскопическими методиками статистически достоверной разницы выявлено не было (р = 0,26).

Среди пациентов с «неаденомными» опухолями послеоперационная назальная ликворея наблюдалась у 1 пациента (7,14%), которая развилась после удаления холестеатомы области правого КС. В данном случае ликворея осложнилась бактериальным менингитом. Всего менингит был выявлен у 2 больных (14,29%).

Частота возникновения геморрагических осложнений, потребовавших проведения повторных операций или вызвавших нарастание неврологического дефицита, статистически достоверно не различалась после

микрохирургических и эндоскопических операций (р = 0,20). В исследуемой группе подобное осложнение наблюдалось в одном случае (1,03 %); после микрохирургического удаления аденом гипофиза - в 6 наблюдениях (3,68% -от общего числа больных).

Повреждение кавернозного сегмента ВСА является одним из самых серьезных и потенциально смертельных осложнений хирургии кавернозного синуса. В исследуемой группе и группе сравнения повреждения кавернозного сегмента ВСА не было.

Избежать повреждения ВСА в процессе эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли позволило применение интраоперационной допплерографии. Необходимость использования данной методики при выполнении стандартных транссфеноидальных операций была связана, во-первых, с отсутствием анатомических ориентиров в полости клиновидной пазухи, которые необходимы для определения правильной траектории доступа (16 случаев), а, во-вторых, при попытках удаления латероселлярно расположенной плотной опухоли для выявления объема ее безопасной резекции в синусе (7 случаев). При использовании латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (26 случаев) описываемая методика позволила определить границы разреза ТМО и безопасно манипулировать в латероселлярном пространстве.

В группе сравнения общая летальность составила 3,68% (п=6) (таблица 1). В исследуемой группе летальных исходов не было, что указывает на статистически достоверно более безопасное удаление опухолей с использованием эндоскопической техники (р <0,05). Среди «неаденомных» опухолей летальность составила 7,14% (п=1) и была обусловлена бактериальным менингитом.

Таким образом, эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденом гипофиза с распространением в кавернозный синус является более эффективным и более безопасным способом хирургического лечения в сравнении с микрохирургическими методиками. Панорамный обзор

операционной раны и возможность удалять опухоли «из-за угла» под непосредственным визуальным контролем способствует повышению радикальности хирургического лечения, снижению количества послеоперационных осложнений (уменьшает частоту повреждения глазодвигательных нервов, количество послеоперационных ликворей и т.д.) и летальных исходов.

Использование ЛРТЭД способствует улучшению показателей лечения в тех случаях, когда аденома распространяется латеральнее кавернозного отдела ВСА (Grade 3 и 4). Даже если от кавернозного синуса отходят вторичные узлы опухоли, ЛРТЭД может быть хорошей альтернативой эктра-интрадуральному доступу.

Удаление «неаденомных» опухолей, расположенных в проекции кавернозного синуса и медиальных отделов средней черепной ямки, из латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов позволяет добиться желаемой радикальности без какой-либо тракции мозгового вещества. При этом, удаление неврином тройничного нерва статистически достоверно чаще приводит к нарушению глазодвигательных функций по сравнению с другими «неаденомными» опухолями, оперированными с использованием ЛРТЭД (р < 0,05).

Серьезной проблемой ЛРТЭД является риск повреждения кавернозного отдела ВСА, с целью предупреждения которого необходимо использовать различные методы навигации, в частности ультразвуковую допплерографию. Данная методика позволяет визуализировать ВСА в строме опухоли, определить безопасные границы разреза твердой мозговой оболочки в проекции кавернозного синуса. Учитывая возможность развития менингита в послеоперационном периоде, необходимо всегда помнить об адекватной пластике образовавшихся дефектов основания черепа после операции и профилактике гнойно-септических осложнений.

Для проведения «расширенных» транссфеноидальных эндоскопических вмешательств (в том числе и для резекции опухолей латероселлярной

локализации) необходим достаточный опыт хирурга в проведении стандартных эндоскопических аденомэктомий (150 - 200 операций) и обязательное обучение в условиях анатомической лаборатории.

ВЫВОДЫ

1. Распространение опухоли в полость кавернозного синуса наблюдается у 10 -15% больных с аденомами гипофиза; увеличение степени инвазии (по классификации Knosp Scale) статистически достоверно (р < 0,05) снижает вероятность радиального удаления опухоли. Среди опухолей с массивной инвазией в полость КС (Grade 3 и Grade 4 по Knosp Scale) преобладают аденомы с индексом мечения Ki67 более 3%.

2. С помощью болюсной МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) возможно исследовать венозную систему и дуральные синусы. Однако, данная методика не позволяет отличить инвазию кавернозного синуса от сдавления опухолью.

3. В хирургическом лечении аденом гипофиза, внедряющихся в полость кавернозного синуса, трансназосфеноидальный доступ является методом выбора; использование эндоскопической техники позволяет резецировать опухоль статистически достоверно (р < 0,05) более радикально и с меньшими показателями летальности в сравнении с результатами микрохирургических транссфеноидальных операций.

4. Для транссфеноидальной резекции аденом гипофиза с незначительной инвазией в полость кавернозного синуса (степень инвазии Grade 1 и Grade 2 по Knosp Scale) следует применять стандартный ЭЭТД.

5. Дополнительная резекция костных структур (костные выступы ВС А, задние ячейки решетчатой кости, задняя стенка верхнечелюстной пазухи, основание крыловидного отростка) в процессе транссфеноидальной операции позволяет осуществить доступ к опухоли, расположенной латеральнее кавернозного сегмента ВСА (латеральный расширенный доступ).

6. Применение латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа позволяет резецировать аденомы гипофиза с массивной инвазией в кавернозный синус (Grade 3 и Grade 4 по Knosp Scale) с меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с экстра-интрадуральным доступом (р<0,05). При использовании ЛРТЭД для транссфеноидального удаления становятся доступны и другие опухоли с латероселлярной локализации (хордомы, невриномы, холестеатомы).

7. Интраоперационная ультразвуковая допплерография является информативным методом, который способствует безопасному транссфеноидальному удалению новообразовании латероселлярной локализации, за счет возможности визуализации ВСА в строме опухоли, а также в процессе осуществления доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнению технически сложных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов должна предшествовать тщательная подготовка в условиях анатомической лаборатории и наличие у хирургов достаточного опыта проведения стандартных эндоскопических операций (150 — 200 операций).

2. От резекции опухоли из полости кавернозного синуса стоит воздержаться в случае, когда опухоль поражает синус на стороне единственного хорошо видящего глаза, а также при высокой плотности опухоли.

3. В процессе удаления латероселлярной части опухоли, необходимо избегать проведение манипуляций в полости синуса «вслепую», так как повышается риск повреждения глазодвигательных нервов: нарушение функции VI ч.м.н. возможно при удалении опухоли из задне- и передне-нижних отделов кавернозного синуса, а III ч.м.н. - из задне- и передне-верхних отделов, латеральнее внутренней сонной артерии.

4. По топографо-анатомическим данным, основным ориентиром для обнаружения местоположения ВСА, в процессе осуществления

латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа, является канал видиевого нерва с одноименным нервом, а симпатическое сплетение ВСА позволяет идентифицировать отводящий нерв в полости кавернозного синуса.

5. С целью профилактики повреждения кавернозного сегмента ВСА может быть рекомендовано использование интраоперационной допплерографии, особенно в тех случаях, когда клиновидная пазуха плохо развита (детский возраст) или ее анатомия изменена (повторные транссфеноидальные операции, акромегалия), а также при выполнении латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калинин, П.Л. Повреждение кавернозного отдела внутренней сонной артерии при транссфеноидальном эндоскопическом удалении аденом гипофиза (4 случая из собственной практики) / Калинин П.Л., Шарипов О.И., Шкарубо А.Н., Фомичев Д.В., Кутин М.А., Алексеев С.Н., Кадашев Б.А., Яковлев С.Б., Дорохов П.С., Бухарин Е.Ю., Курносов А.Б., Попугаев К.А. // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2013. -№ 6.- С. 28-38

2. Кутин, М.А. Оценка эффективности декомпрессии каналов зрительных нервов интрадуральным субфронтальным доступом при удалении менингиом хиазмально-селлярной области / М.А. Кутин, Б.А. Кадашев, П.Л. Калинин, Н.К. Серова, О.Ф. Тропинская, Д.Н. Андреев, Д.В. Фомичев, О.И. Шарипов, A.M. Туркин, Е.И. Шульц // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2014. - № 4. - С. 14-30

3. Коновалов, А. Н. Опыт хирургического лечения неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепномозговые ямки [Текст] / А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, В.Н. Шиманский, О.И. Шарипов, М.А. Кутин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, A.M. Туркин, А.Б. Курносов // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2014. -№ 5. - С. 23-32.33.

4. Sharipov, О. Lateral extended transsphenoidal endoscopic approach in surgery of dumbbell-shaped trigeminal schwannomas / O. Sharipov, P. Kalinin, M. Kutin, D.Fomichev // Endomilano 2014 - 6th World Congress (http://www.endomilano.com/index.php7id page=20&ep= 1 #continua__80).

5. Sharipov, O. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery pituitary adenomas invading the cavernous sinus / O. Sharipov, P. Kalinin, M. Kutin, D.Fomichev // Endomilano 2014 - 6th World Congress (http://www.endomilano.com/index.php7id page=20&ep=1 #continua 81).

6. Kutin, M. Tissues with preserved trophy for post-op. defects closure in transsphenoidal endoscopic scull-base surgery / M. Kutin, P. Kalinin, D. Fomichev, O. Sharipov // Endomilano 2014 - 6th World Congress (http://www.endomilano.com/index.php7id page=20&ep=l#continua 82").

7. Шарипов О.И., Калинин П.Л., Кобяков Г.Л., Астафьева Л.И., Кутин М.А., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А., Курносов А.Б. Опыт применения Темозоломида в лечении карциномы гипофиза // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии с участием стран СНГ».-С.-484.

8. Шарипов О.И., Калинин П.Л., Кобяков Г.Л., Кутин М.А., Фомичев Д.В., Шкарубо А.Н., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Курносов А.Б. Результаты хирургического лечения гормонально-активных аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии с участием стран СНГ». — С.-485.

9. Шарипов О.И., Калинин П.Л., Кутин М.А., Фомичев Д.В., Курносов А.Б. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус, результаты лечения // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. Том VI Поленовские чтения (материалы XIII всероссийской научно-практической конференции 15 - 18 апреля 2014 Санкт-Петербург). С. — 179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ аденома гипофиза

ВСА внутренняя сонная артерия

ГА гормонально-активная аденома гипофиза

ГНА гормонально-неактивная аденома гипофиза

КС кавернозный синус

KT компьютерная томография

КТА КТ-ангиография

ЛРТЭД латеральный расширенный транссфеноидальный

эндоскопический доступ МРА магнитно-резонансная ангиография МРТ магнитно-резонансная томография ТМО твердая мозговая оболочка ХСО хиазмально-селлярная область

ЭЭТД эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ TRICKS Time Resolved Imaging of contrast Kinetics - визуализация кинетики контрастного вещества с разрешением во времени

Заказ № 122-Р/03/2015 Подписано в печать 24.03.15 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 Уч)) ~www-cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru