Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Менингиомы области кавернозного синуса (микрохирургическая анатомия, клинико-топографические особенности опухолей и их хирургическое лечение)

На правах рукописи

ХАЙМУНИ Ваэль Фарид

МЕНИНГИОМЫ ОБЛАСТИ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА (микрохирургическая анатомия, клинико-топографические особенности опухолей и их хирургическое лечение)

14 00 28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

»шпшцп»

0031661ЭВ

Новосибирск - 2008

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образовании «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сакович Владимир Петрович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Окладников Геннадий Иванович (главный научный сотрудник отдела нейрохирургии Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий)

доктор медицинских наук, профессор Исмагилова Светлана Тагировна (зам директора по клиническим вопросам Челябинского института лазерной хирургии Росздрава)

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (450000, г Уфа, ул Ленина 3)

Защита состоится «_»_2008 г в 10 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 064 01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г Новосибирск, ул Фрунзе, 17)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г Новосибирск, ул Фрунзе, 17)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Диагностика и хирургическое лечение менингиом области кавернозного синуса и сегодня представляют сложную и актуальную проблему клинической медицины Анатомо-топографические особенности КС, его близость к магистральным сосудам, стволу мозга существенно увеличивают риск хирургического вмешательства, -делая проблему оперативного лечения опухолей этой локализации одной из самых сложных в нейроонкологии Al-Mefty О (1987), Dolenc V (1989)

Одновременно, наряду со значительными хирургическими успехами, результаты лечения менингиом КС не могут быть признаны удовлетворительными По данным Long D М (2001) тотальное удаление опухоли КС достигается лишь у 50 % больных, в то время как дисфункция ЧН отмечается у всех пациентов Нельзя также пренебрегать частотой и степенью тяжести послеоперационных осложнений после радикальных операций У 40 % больных после радикальной операции отмечалось снижение баллов по шкале Карнов-ского в сравнении с дооперационными показателями Long DM (2001), De Monte F (1993) Смертность после радикальной операции проведенной даже опытным хирургом, составляет 30-40 % Альтернативной позицией является тактика разумного ограничения попыток радикального хирургического лечения Сложными и до сих пор нерешенными остаются вопросы совмещения радикальности вмешательства и качества жизни пациентов, De Jesus О (1996), Lahgarn N , Sekhar (1994)

В связи с вышеперечисленными факторами, дальнейшее изучение клинических проявлений, а также совершенствование хирургической техники в лечении пациентов с опухолями КС обосновывает актуальность данного исследования

Цель работы: на основе комплексной оценки микрохирургической анатомии, клинической картины заболевания и хирургических доступов

улучшить результаты хирургического лечения больных с менингиомами области кавернозного синуса

Задачи исследования:

1 Уточнить микрохирургическую анатомию структур кавернозного синуса применительно к хирургии менингиом данной области

2 Изучить особенности клинических проявлений менингиом области КС в зависимости от их топографо-анатомической локализации (интракавер-нозной, сфенокавернозной и вторично инфильтрирующих КС)

3 Дать оценку результатов хирургического лечения менингиом в выделенных топографо-анатомических группах

4 Дать сравнительную оценку птерионального и фронтозигоматикоор-битальный доступ в хирургическом лечении менингиом области КС

Научная новизна

Изучена микрохирургическая анатомия кавернозного синуса, что позволило определить варианты взаимоотношения ВСА с черепными нервами, проходящими через кавернозный синус Впервые показано, что встречаются два типа отхождения артериальных веточек от ВСА к черепным нервам - магистральный и рассыпной

Показано, что петролингвальная связка является одним из важнейших анатомо-топографических ориентиров в хирургии опухолей кавернозного синуса Идентифицировать и выделить глазодвигательный нерв легче при препаровке его в ретроградном направлении от верхней глазничной щели, что является одним из обоснований к применению фронтозигоматикоорбитального доступа в хирургии менингиом области кавернозного синуса

Изучены клинические особенности менингиом области кавернозного синуса с учетом микрохирургической анатомии, показаны клинические различия менингиом интракавернозной, сфенокавернозной локализации и менингиом, вторично инфильтрирующих кавернозный синус

Практическая значимость работы

1 Изучены особенности клинических проявлений менингиом области КС в зависимости от исходного роста опухоли и путей ее распространения

2 Показано, что выбор оперативного доступа зависит от преимущественной локализации опухоли, а объем резекции от степени вовлечения в патологический процесс ВСА

3. Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с менингиомами области КС и определены факторы, влияющие на эффективность оперативного лечения, сроки возникновения продолженного роста опухоли, послеоперационную летальность

4 Результаты исследования внедрены в практику работы межтерриториального нейрохирургического центра имени проф Д Г Шефера

Основные положения, выносимые на защиту

1 Диагностика и хирургическое лечение менингиом области КС является актуальной проблемой современной нейроонкологии, что объясняется топографо-анатомическими особенностями этой зоны

2 Использование в хирургии опухолей области КС современных технологий требует от нейрохирурга специальной подготовки и углубленного знания микрохирургической анатомии

3 Выбор хирургического доступа к опухолям области КС основан на комплексной оценке клинико-инструментальных данных с обязательным использованием современных методов нейровизуализации

4 Выделенные топографо-анатомические группы менингиом области КС имеют свои клинические особенности, что определяется исходным местом роста опухоли и путями ее дальнейшего распространения

Внедрение результатов работы в практику

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в клиническую практику Свердловского межтерриториального нейрохирур-

гического центра имени проф Д Г Шефера г. Екатеринбурга, используются в педагогической работе со студентами и врачами на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались на региональных неврологических конференциях (Екатеринбург, 2002), на III всероссийском съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003)

Публикации

По темы диссертации имеется 6 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, лицензируемом ВАК РФ

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 43 работы отечественных и ИЗ работ иностранных авторов и список сокращений Работа иллюстрирована 27 рисунками и 28 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методы исследования

За период 1998-2005 гг на базе ГКБ № 40 и межобластного онкологического центра имени Д Г Шефера был прооперирован 31 пациент с менин-

гномами области кавернозного синуса Среди пациентов было 18 (58 1 %) женщин и 13 (41 9 %) мужчин. Их возраст варьировал от 23 до 62 лет (в среднем 45,5 г ) Пациенты были оперированы исключительно одним хирургом (В П Сакович) и одним ассистентом (автор)

Исследования позволили разделить менингиомы этой области в зависимости от исходного роста и направления инвазии на три группы Первая интракавернозная 6 (19,4 %), вторая - сфенокавернозная 16 (51,6 %) и третья - вторично инфильтрирующих кавернозный синус 9 (29 %)

В табл. 1 отражено распределение пациентов по размеру опухоли и преимущественному ее распространению В своей работе мы использовали градации предложенные О De Jesus и LN Sekhar в 1996 г Так, опухоль определялась как «ограниченная», если непосредственно локализовалась в КС и (или) в его «окрестностях» и была менее 3 см, и «обширная», когда в процесс вовлекались структуры основания черепа, и при измерении была 3 см и более в диаметре

Таблица 1

Распределение больных по размеру и распространенности опухоли (по классификации О De Jesus и L N Sekhar 1996 г), n (%)

Размер опухоли Локализация менингиомы Всего

Интракавернозвая Сфенокавернозная Вторичные

Ограниченная 6 (19,3 %) 6(19,3 %) - 12 (38,6 %)

Обширная - 10 (32,3 %) 9(29,1 %) 19 (61,4 %)

Всего 6 (19,3 %) 16(51,6%) 9(29,1 %) 31 (100%)

Из таблицы 1 видно, что в 61,4 % случаев «обширные» опухоли распространялись за пределы КС или вторично врастали в него Лишь 38,6 % сфенокавернозных менингиом были «ограниченными», но даже при малых размерах этих новообразований однозначно определить локализацию мат-рикса было сложно, у такого же количества больных с «ограниченной» опухолью, менингиома локализовалась интракавернозно

Большое значение для определения тактики хирургического лечения и прогноза заболевания имеет степень вовлечения в менингиому интракавер-нозной части ВСА Для этого мы использовали предложенные W L Hirsch в 1993 г рентгенологические критерии оценки взаимоотношения ВСА с опухолью по данным МРТ и МР-АГ При первой степени менингиома касается или частично окутывает ВСА При второй степени ВСА располагается внутри новообразования, без сужения ее просвета, а при третьей степени отмечается еще и сужение просвета ВСА В табл 2 представлено распределение пациентов в зависимости от степени вовлечения в опухоль ВСА

Таблица 2

Степень вовлечения ВСА в опухоль, п (%)

Степень вовлечения в опухоль ВСА Локализация мениитиомы Всего

Интракавернозная Сфенокавернозная Вторичные

Первая степень 1 (3,2 %) 2 (6,4 %) 3 (9,7 %) 6(19,3%)

Вторая степень 1(3,2 %) 9(29,1 %) 6 (19, 3 %) 16(51,6%)

Третья степень 4 (12,9 %) 5 (16,1 %) - 9(29,1%)

Всего 6 (19,3 %) 16(51,6%) 9(29,1 %) 31(100%)

Как видно из табл 2, у 51,6 % больных отмечалось обрастание ВСА опухолью, а в 29,1 % случаев ее стенозирование Такое взаимоотношение ВСА с менингиомой предполагает наличие инвазии ее стенки, что значительно снижает вероятность проведения радикального хирургического вмешательства

В табл 3 представлено распределение больных по гистологической структуре новообразований Эти сведения дают представление о характере и частоте процессов в нашей серии наблюдений Из таблицы видно, что все опухоли являются менингиомами с различными вариантами гистологического строения, отмечается преобладание доброкачественных процессов (70,9 %) над злокачественными (29,1 %)

Морфологическая структура менингиом в исследуемой группе пациентов, п(%)

Гистология Локализация

интракавернозная сфенокавернозная вторичные

Доброкачественные менингиомы

Фибробластическая 3(9,7 %) 4 (12,9 %) 2 (6,4 %)

Менинготелиоматозная 1 (3,2 %) 5 (16,1 %) 4 (12,9 %)

Ангиоматозная - 1 (3,2 %) -

Смешанная - 1 (3,2 %) 1 (3,2 %)

Всего 22 (70,9 %)

Злокачественные менингиомы

Анапласгическая 2 (6,4 %) 2 (6,4 %) 2 (6,4 %)

Саркоматозная - 3 (9,7 %) -

Всего 9 (29,1 %)

При исследовании зависимости возникновения менингиом от возраста и пола пациентов, обнаружилось, что в группе доброкачественных процессов мужчин и женщин было одинаковое количество Но в возрастной группе от 50 до 60 лет отмечалось явное преобладание мужчин (19,2 %) над женщинами (3,2 %) А в группах от 20 до 49 лет женщин (32,3 %) было в 2 раза больше, чем мужчин (16,1%) Злокачественные менингиомы в 3,5 раза чаще, чем у мужчин выявлены у женщин в возрастной группе от 30 до 39 лет, что отражено в табл 4

Таблица 4

Зависимость возникновения менингиом от возраста и пола пациентов, п (%)

Пол Доброкачественные менингиомы Злокачественные менингиомы Всего

20-29 лег 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 30-39 лет 40-49 лег

Муж - 3 (9,7%) 2 (6,4%) 6 (19,4%) - 2 (6,4%) 13(41,9%)

Жен 1 (3,2%) 3 (9,7%) 6(19,4%) 1 (3,2%) 7 (22,6%) - 18(58,1%)

Всего 1 (3,2%) 6 (19,4%) 8 (25,8%) 7 (22,6%) 7 (22,6%) 2 (6,4%) 31 (100%)

22 (70,9%) 9 (29,1%)

При исследовании средней продолжительности времени от появления первых симптомов болезни до оперативного лечения в нашей клинике выявилось, что только 16,1 % больных поступают в специализированные лечебные учреждения в течение первого года с начала заболевания, а 83,9 % в более поздние сроки, что подтверждает неудовлетворительный уровень диагностики этих процессов на догоспитальном этапе В табл. 5 представлена средние сроки от первого обращения пациента к врачу до оперативного лечения в нашей клинике

Таблица 5

Средние сроки от первого обращения пациента к врачу до оперативного лечения в нашей клинике, п(%)

Локализация Длительность заболевания до операции Всего

6-12 мес 13-24 мес 25-36 мес более 36 мес

Интракавернозная 4(12,9%) 2(6,5%) - - 6 (19,4%)

Сфенокавернозная 1(3,2%) 5(16,1%) 6(19,4%) 4(19,9%) 16(51,6%)

Вторичные - - 2(6,5%) 7(22,5%) 9 (29%)

Всего 5(16,1%) 7(22,6%) 8(25,9%) 11(35,4%) 31 (100%)

Клинические методы исследования

Все больные были комплексно обследованы по схеме с обязательным неврологическим, нейроофтальмологическим обследованием, а так же осмотрены терапевтом и анестезиологом с целью оценки и коррекции соматического статуса

Рентгенологические методы исследования

Из инструментальных методов обследования использовалась КТ, МРТ, MP - ангиография, при необходимости - церебральная ангиография КТ головного мозга выполнялась на компьютерном томографе PHILIPS TOMOSKAN CX/Q, МРТ - производилось всем больным на магнитно-

резонансных томографах PHILIPS GYROSCAN Т-5, PHILIPS GYROSCAN NT-5

Виды и техника оперативных вмешательств

Всего у 31 пациента с объемными процессами, сфено-кавернозной локализации в нашей клинике выполнено 36 операций При выборе хирургического доступа мы использовали условную рабочую классификацию, в основе которой лежит преобладающая локализация новообразования В табл 6 представлены виды оперативного доступа

Таблица 6

Распределение больных по виду оперативного доступа, п (%)

Хирургические доступы Количество операций

Птериональный костно-пластический 13(36,1%)

Птериональный корончатой фрезой диаметром 40-50 мм 14(38,9%)

Фронтозигоматикоорбитальный (с резекцией скулового отростка лобной кости, скуловой дуги, верхней и наружной стенок орбиты) 9(25%)

Всего 36(100%)

Во всех случаях использовалась хирургическая оптика (операционный микроскоп, бинокулярная лупа), микрохирургические инструменты с преобладанием байонетного типа, обычные и ультразвуковые аспираторы, стандартные и высокооборотные дрели

При выборе определенного типа краниотомии мы стремились к созданию оптимального объема операционного поля для конкретной опухоли

Клинико-топографические особенности менингиом области КС

Изучению клинико-топографических особенностей менингиом предшествовало исследование микрохирургической анатомии КС Работа была выполнена на 10 трупах. Всего изучено 20 кавернозных синусов При выполнении этой части работы одновременно отрабатывался ФЗОД Изучение микрохирургической анатомии КС позволило четко представить взаимоотноше-

ние черепных нервов с ВСА, выделить два типа (магистральный и рассыпной) отхождения артериальных веточек к черепным нервам и показать, что петролингвальная связка является надежным ориентиром в случае необходимости выделения ВСА в ходе операции, а глазодвигательный нерв при препаровке лучше выделять в ретроградном направлении

Каждая клинико-топографическая группа имела характерное своеобразие в последовательности появления симптомов, что объяснялось различной локализацией матрикса опухоли и особенностями дальнейшего направления ее роста На этом основании в первую группу вошли менингиомы, имеющие интракавернозную локализацию, поэтому клинические проявления носили исключительно локальный характер поражения черепных нервов и в основном выражались в жалобах на диплопию, онемение или боль на половине лица

Вторую группу составили сфенокавернозные менингиомы В этой группе также выявлялись симптомы поражения анатомических структур прилежащих к КОК и КС зрительных нервов, медиобазальных отделов височной доли, ствола мозга Кроме того, мы сочли возможным выделить еще подгруппы, учитывающие локализацию исходного роста (матрикса) опухоли применительно к отделам КС и в этой связи, различающиеся по своему дебюту и дальнейшему клиническому течению из-за различного направления роста опухоли

1 Менингиомы КС, исходящие из передних его отделов, распространяющиеся на ПНО (передний наклоненный отросток), КЗН (канал зрительного нерва), в орбиту

2 Менингиомы, исходящие из средних его отделов и основная часть опухоли располагалась в СЧЯ

3 Менингиомы, исходящие из его задних отделов и распространяющиеся преимущественно в каудальном направлении (область ската и ЗЧЯ)

В третью группу вошли менингиомы вторично внедрившиеся в КС, в связи с чем, начальные симптомы болезни носили полиморфный характер, а симптомы поражения КС появлялись в клинической картине последними

Результаты работы и их обсуждение

При оценке эффективности хирургического лечения отличным результатом считали если при тотальном (субтотальном) удалении опухоли произошел регресс клинической симптоматики, отсутствовали послеоперационные осложнения, сохранялась трудоспособность (без изменения профессии) и отсутствовал продолженный рост опухоли в течение периода наблюдения Хороший результат при субтотальном удалении опухоли регресс клинической симптоматики, отсутствие послеоперационных осложнений, допустим незначительный неврологический дефицит, трудоспособность сохранена или незначительно ограничена, возможен в перспективе продолженный рост опухоли За удовлетворительный результат при субтотальном или частичном удалении опухоли недостаточный клинический эффект или «status quo», отсутствие послеоперационных осложнений, трудоспособность ограничена или невозможна, ожидаемый продолженный рост опухоли Неудовлетворительный результат при частичном удалении опухоли или биопсии усугубление неврологического дефицита, послеоперационные осложнения, инвалидность, продолженный рост опухоли или летальный исход

Результаты хирургического лечения больных с менингиомами интракавернозной локализации

Под нашим наблюдением находилось 6 (19,4%) пациентов с менингиомами интракавернозной локализации. В этой группе пациентов не было послеоперационных осложнений и летальных исходов Средний срок наблюдения в среднем составил 38 мес (от 24 до 72 мес) В табл 7 представлены суммированные данные о частоте возникновения продолженного роста ме-

нингиомы в зависимости от ее морфологических свойств и степени радикальности проведенных операций

Как видно из табл 7, почти всем больным выполнено субтотальное удаление менингиомы и в одном случае операция была радикальной Всем пациентам при субтотальном удалении новообразования в послеоперационном периоде, независимо от характера гистологии, была проведена лучевая терапия Возможно, в этой связи, при медиане наблюдения за пациентами 5,5 лет, только у одного пациента через 2 г после операции возник продолженный рост менингиомы, выявленный при очередном МРТ - контроле Больная от повторной операции отказалась, в настоящее время находится под наблюдением, без нарастания клинического дефицита

Таблица 7

Зависимость продолженного роста опухоли от степени радикальности проведенной операции и гистологического строения опухоли, п (%)

Объем резекция опухоли Число больных Продолженный рост опухоли

Доброкачественная менингиома

Тотально 1(16,6%) -

Субтотально 3 (50%) -

Частично - -

Злокачественная менингиома

Тотально - -

Субтотально 1(16,6%) 1(16,6%)

Частично 1(16,6%) -

Всего 5(83,4%) 1(16,6%)

В табл 8 представлены отдаленные результаты хирургического лечения больных с менингиомами интракавернозной локализации по выделенным нами критериям

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с менингиомами интракавернозной локализации, п (%)

Результат Гистология Всего

доброкачественный вариант строения злокачественный вариант строения

Отличный 1(16,6%) - 1(16,6%)

Хороший 2(33,4%) - 2(33,4%)

Удовлетворительный 1(16,6%) 2(33,4%) 3(50%)

Неудовлетворительный - - -

Всего 4(66,6%) 2(33,4%) 6(100%)

Подводя итог анализу эффективности хирургического лечения пациентов с интракавернозной локализацией опухоли можно отметить, что отсутствие неудовлетворительных результатов связано с тем, что эти опухоли локализовались только в одной анатомической области Получение отличного результата связано с ранним сроком обращаемости пациента, опухоль имела ограниченное распространение, не конфликтовала с ВСА и была мягкой консистенции, что позволило удалить ее радикально с регрессом симптоматики после операции Удовлетворительные результаты, полученные нами в 50 % случаев, закономерны и объясняются также топографо-анатомической спецификой опухоли

Результаты хирургического лечения больных с менингиомами сфенокавернозной локализации

В эту группу включено 16 больных, что составило 51,6 % от общего числа пациентов Средний срок наблюдения за пациентами этой группы в среднем составил 54 мес (от 24 до 84 м ее ) В таблице 9 представлены данные о частоте возникновения продолженного роста опухоли в зависимости от степени радикальности проведенных операций и морфологических свойств менингиомы

Зависимость продолженного роста опухоли от степени радикальности проведенной операции и гистологического строения опухоли, п (%)

Объем Число Продолженный

резекции опухоли больных рост опухоли

Доброкачественная менингиома

Тотально 2 (12,5%) -

Субтотально 8(50%) -

Частично 1(6,2%) 1 (6,2%)

Биопсия - -

Злокачественная менингиома

Тотально - -

Субтотально 3(18,8%) 1 (6,3%)

Частично 2(12,5%) 2 (12,5%)

Биопсия - -

Всего больных 16(100%) 4 (25%)

Из таблицы 9 видно, что продолженный рост опухоли возник у 4 (25 %) больных, из них у 19 % - при злокачественных процессах и частичном удалении новообразования Одна из пациенток погибла на 7-е сут. после вмешательства от инфаркта головного мозга в бассейне СМА, вследствие ее ятро-генного повреждения во время операции Двое больных нами оперированы повторно Одна из пациенток погибла на 10-е сут после вмешательства от тромбоэмболии легочной артерии Один из пациентов с продолженным ростом менингиомы отказался от повторного вмешательства Другая больная обратилась с отрицательной динамикой через 0,5 года после операции и была признана неоперабельной В табл 10 представлены отдаленные результаты хирургического лечения больных с менингиомами сфенокавернозной локализации по выделенным нами критериям

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с менингиомами сфенокавернозной локализации, п (%)

Результат Гистология Всего

доброкачественный вариант строения злокачественный вариант строения

Отличный 6(37,5%) - 6(37,5%)

Хороший 2(12,5%) 2(12,5%) 4(25%)

Удовлетворительный 2(12,5%) 2(12,5%) 4(25%)

Неудовлетворительный 1(6,3%) 1(6,3) 2(12,5)

Всего 11(68,7%) 5(31,3%) 16(100%)

Подводя итог анализу эффективности хирургического лечения пациентов со сфенокавернозной локализацией опухоли, можно отметить, что у 12,5 % больных получены неудовлетворительные результаты Это обусловлено тем, что опухоли имели злокачественный характер, что привело к продолженному росту новообразований Полученные хорошие и отличные результаты при проведении субтотального удаления новообразования у 62,5 % пациентов

Результаты хирургического лечения больных с менингиомами вторично инфильтрирующих кавернозный синус

У всех пациентов исходный матрикс менингиомы располагался в соседней анатомической области В эту группу включено 9 больных, что составило 29 % от общего числа пациентов Средний срок наблюдения в этой группе в среднем составил 43 мес (от 28 до 60 мес) В табл 11 представлены данные о частоте возникновения продолженного роста опухоли в зависимости от степени радикальности проведенных операций и морфологических свойств менингиомы

Зависимость продолженного роста опухоли от степени радикальности проведенной операции и гистологического строения опухоли, п (%)

Объем Число Продолженный

резекции опухоли больных рост опухоли

Доброкачественная менингиома

Тотально 1 (11,1%) -

Субтотально 5 (55,6%) -

Частично 1(11,1%) 1 (11,1%)

Злокачественная менингиома

Тотально - -

Субтотально 1 (11,1%) 1 (11,1%)

Частично 1 (11,1%) 1 (11,1%)

Всего 9(100%) 3(33,3%)

Из таблицы 11 видно, что продолженный рост опухоли возник у трех больных (33,3 %), из них у двух больных при злокачественных процессах и у одного пациента с доброкачественной гистологией после частичного удаления новообразования Трое больных нами оперированы повторно Одна из них поступила в клинику с бульбарными нарушениями и скончалась на 12-е сут после операции от развившейся дыхательной недостаточности на фоне пневмонии

В табл 12 представлены отдаленные результаты хирургического лечения больных с менингиомами вторично инфильтрирующих кавернозный синус по выделенным нами критериям

Подводя итог эффективности хирургического лечения у пациентов с вторично распространявшихся на область кавернозного синуса, можно отметить1, что у 22,2 % пациентов получены неудовлетворительные результаты, что связано злокачественным характером опухоли У всех этих пациентов при повторном КТ или МРТ контроле выявлялся продолженный рост ново-

образований Хорошие и отличные результаты получены у 44,5 % пациентов, которым было выполнено субтотальное удаление новообразования

Таблица 12

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с менингиомами вторично инфильтрирующих кавернозный синус, п (%)

Результат Гистология Всего

Доброкачественный вариант строения Злокачественный вариант строения

Отличный 1 (11,1%) - 1 (11,1%)

Хороший 3 (33,4%) - 3 (33,4%)

Удовлетворительный 2 (22,2%) 1 (11,1%) 3(33,4%)

Неудовлетворительный 1(11,1%) 1 (11,1%) 2 (22,2%)

Всего 7 (77,8%) 2 (22,2%) 9 (100%)

Суммарная эффективность хирургического лечения менингиом области КС

По представленным нами критериям суммарная оценка эффективности лечения исследуемых групп больных в отдаленном послеоперационном периоде представлена в табл 13

Таблица 13

Суммарная эффективность хирургического лечения больных с менингиомами области кавернозного синуса, п (%)

Результат Локализация менингиомы Всего

Интра-кавернозная Сфено-кавернозная Вторичные

Отличный 1 (3,2%) 6 (19,3%) 1(3,2%) 8(25,8%)

Хороший 2 (6,5%) 4 (12,9%) 3(9,6%) 9(29,1%)

Удовлетворительный 3 (9,6%) 4 (12,9%) 3(9,6%) 10(32,2%)

Неудовлетворительный - 2 (6,5%) 2(6,5%) 4(12,9%)

Всего 6 (19,3%) 16(51,6%) 9(29,1%) 31(100%)

Как видно из таблицы 13, отличные и хорошие результаты получены у 54,9 % больных, удовлетворительные - 32,2 %, а неудовлетворительные - у

12,9 % больных Из них одна больная умерла после операции от ятрогенного повреждения СМА, двое больных умерли после повторной операции по поводу продолженного роста новообразований, одна больная умерла на 10-е сутки от тромбоэмболии легочной артерии, другая - на 12-е сутки от пневмонии

ВЫВОДЫ

1 а Изучение микрохирургической анатомии кавернозного синуса позволило определить взаимоотношения внутренней сонной артерии с черепными нервами, проходящими через кавернозный синус Имеется два типа от-хождения веточек от внутренней сонной артерии к черепным нервам Стремление сохранить эти сосуды в ходе операции также оправдано, как и стремление сохранить черепные нервы

б Петролингвальная связка является надежным ориентиром для идентификации внутренней сонной артерии в ходе операции Идентифицировать и выделить глазодвигательный нерв легче при препаровке его в ретроградном направлении от верхней глазничной щели, что может служить обоснованием применения фронтозигоматикоорбитального доступа

2 Симптомы поражения кавернозного синуса выявлены у всех пациентов, степень их выраженности зависит от исходного роста менингиомы Очаговая симптоматика менингиом области кавернозного синуса в начале заболевания определялась локализацией матрикса опухоли, а в дальнейшем преимущественной ее распространенностью и локализацией Ранняя симптоматика менингиом области кавернозного синуса выявлена при исходном росте в области канала зрительного нерва, медиальных отделов крыльев основной кости, переднего наклоненного отростка, верхней глазничной щели

3 а Суммарная оценка результатов хирургического лечения менингиом области кавернозного синуса показала что, отличные и хорошие результаты получены у 54,9 % больных, удовлетворительные у 32,2 %, неудовлетво-

рительные - у 12,9 % Результаты хирургического лечения в меньшей степени зависели от радикальности операции и в большей степени от гистологической структуры новообразования

б Эффективность хирургического лечения менингиом области кавернозного синуса возрастает при проведении операции в раннем периоде Вовлечение в процесс внутренней сонной артерии снижает результативность вмешательства

4 В отличие от птерионального доступа, использование широкой кост-но-пластической трепанации черепа с изъятием орбитозигоматического комплекса позволяет выделить черепные нервы, внутреннюю сонную артерию с минимальной тракцией мозга и избежать резекции полюса височной доли

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Область КС в анатомическом плане является очень сложной Приступая к хирургии опухолей области КС, хирургу целесообразно изучить эту область используя не только литературу и атласы, но и выполняя микрохирургическое препарирование трупного материала, что дает более полное представление об этой области

2 Глазодвигательные и зрительные нарушения являются одним из первых симптомов опухолей КС, поэтому при выявлении этих нарушений целесообразно использование методов нейровизуализации, что способствует раннему выявлению опухоли

3 ФЗОД, несмотря на то, что требует больших временных затрат на выполнение и более обширной резекции костей черепа, является более предпочтительным в хирургии опухолей КС, поскольку при нем тракция мозга минимальна и можно избежать резекции полюса височной доли Конгруэнтное сопоставление костных фрагментов позволяет избежать косметических дефектов лица

Список публикации по теме диссертации:

1 Хаймуни В Ф Фронтозигоматикоорбитальный доступ в хирургическом лечении опухолей основания черепа / В Ф Хаймуни, В П Сакович, АЮ Шамов, С А Суслов // III съезд нейрохирургов России - Санкт-Петербург, 2001 -С163-164

2 Хаймуни В Ф Диагностика и хирургическое лечение опухолей кавернозного синуса /В Ф Хаймуни, В П Сакович, А Н Мирошниченко //Материалы российской научно-практической конференции Пермь, 2003 -С 196-197

3 Хаймуни В Ф Сравнительная оценка различных доступов в хирургии опухолей кавернозного синуса /В Ф Хаймуни, В П Сакович, А Ю Шамов //Материалы российской конференции комбинированное лечение опухолей головного мозга - Екатеринбург 2004 - С 217-218

4 Хаймуни В Ф Невринома отводящего нерва /В Ф Хаймуни, В П Сакович // Материалы российской научно-практической конференции Пермь, 2003 -С 195-196

5 Шуголь О М Хирургическое лечение менингиом краниоорбитофа-циальной локализации /О М Шуголь, В П Сакович, X Т Абдулкеримов, М П Кесельман, Хаймуни В Ф /ЯП съезд нейрохирургов России - Санкт-Петербург, 2001 С 176

6 Хаймуни В Ф Микрохирургическая анатомия кавернозного синуса применительно к задачам хирургии основания черепа /В Ф Хаймуни, В П Сакович, О М Шуголь, А Ю Лазарев // Вестник уральской медицинской академической наук - Екатеринбург - 2007 -№3 -С 90-95

Список сокращений

ВГЩ - верхняя глазничная щель

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

КЗН - канал зрительного нерва

КОК - крылья основной кости

KT - компьютерная томография

КС - кавернозный синус

МР-АГ - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПНО - передний наклоненный отросток

СМА - средняя мозговая артерия

СЧЯ - средняя черепная ямка

ЧН - черепные нервы

ФЗОД - фронтозигоматикоорбитальный доступ

Подпись диссертанта.

Хаймуни

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул Фрунзе 17 Заказ № 1175, формат 60x90/16, печ л 1,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Диагностика и хирургическое лечение менингиом кавернозного синуса и сегодня представляет сложную и актуальную проблему клинической-медицины. Научно-технический прогресс в диагностике, современных возможностях I неироанестезиологии и неирореанимации, внедрение в широкую практику микрохирургии позволяют более радикально оперировать процессы, до недавнего времени считавшиеся неоперабельными: так, «область кавернозного синуса считалась хирургически недоступной до 1965 года» [122]. Анатомо-топографические особенности КС, его близость к магистральным сосудам, стволу мозга существенно увеличивают риск хирургического вмешательства, делая проблему оперативного лечения опухолей этой локализации одной из самых сложных проблем в нейроонкологии [11,20,37,39,60,98]. Но, в то же время, начиная с 80 годов 20 века, в мировой нейрохирургической практике отмечается стойкая тенденция к тотальному удалению этих опухолей, что связано с прогрессом медицинских технологий [37,46,61,116,134]. Освоение микронейроанатомии, микронейрохирургической техники повысили радикальность вмешательства и значительно снизили летальность у этой группы пациентов. В тоже время, используя нейронавигацию, появилась возможность применения методов стереотаксической радиохирургии, что рассматривается многими авторами как вариант дополнительного метода лечения этих новообразований, вызывающий стабилизацию процесса после нерадикальной операции [31,37,48,56,70,72,123]. с

В 1988 г в России была создана ассоциация хирургов основания черепа. с

Созданы специализированные лаборатории, позволяющие на блок-препаратах разрабатывать новые и отрабатывать уже известные хирургические подходы, дающие возможность курсантам этих лабораторий, эффективно применять их в t 1 дальнейшей клинической практике;, тем самым значительно улучшив результаты хирургического лечения больных с опухолями сложной базальной локализации в нашей стране [11,32]. Глубокое знание микроанатомии; КС с клиническими проявлениями заболевания в сочетании с. данными современных методов нейровизуализации позволяют в предоперационном периоде планировать адекватный^ объем оперативного вмешательства и. довольно точно: оценить, эффективность предстоящей операции и прогноз в отношении социальной адаптации в отдаленном послеоперационном периоде. .

Одновременно; наряду со; значительными хирургическими успехами, результаты лечения- менингиом области КС не могут быть, признаны удовлетворительными. По данным: Donlin М; bong тотальное удаление опухоли КС достигается лишь у 50% больных, в то время как дисфункция ЧН отмечается у всех пациентов ['128]. Нельзя также пренебрегать частотой и степенью тяжести; послеоперационных осложнений^ после радикальных операций [20,60,67,86,115]. У 40% больных после радикальной операции отмечалось снижение; баллов по шкале: Карновского в сравнении с дооперационными показателями1; [11,39,60,67,98,134]. Смертность после радикальной операции проведенной даже опытным хирургом, составляет 30-40% [9,69,64,134]. Альтернативной позицией является «тактика разумного ограничения; попыток радикального хирургического лечения»; т.к. «проводимая в послеоперационном периоде лучевая терапия позволяет добиться ремиссии в течение десятилетий, без- нарастания; неврологических, выпадений» [25,39,64,78]. В. этой связи, до настоящего времени остается спорным вопрос о допустимом и необходимом объеме оперативного вмешательства, поэтому продолжают параллельно существовать разные точки зрения на-.этот счет [48,56,79,121]. Сложными и не решенными до сих пор остаются' вопросы совмещения радикальности вмешательства и качества жизни пациентов [63,64,69,131,133,143].

В связи с выше перечисленными факторами,, дальнейшее изучение клинических проявлений, а также совершенствование хирургического; этапа в лечении пациентов с опухолями области КС, обосновывает актуальность данного исследования.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных с менингиомами области кавернозного синуса.

Задачи исследования

1. Уточнить микрохирургическую анатомию структур кавернозного синуса применительно к хирургии менингиом данной области.

2. Изучить особенности клинических проявлений менингиом КС в зависимости от их топографо-анатомической локализации (интракавернозной, сфенокавернозной и вторично инфильтрирующих КС).

3. Дать оценку результатов хирургического лечения менингиом в выделенных топографо-анатомических группах.

4. Дать сравнительную оценку птерионального и ФЗОД в хирургическом лечении менингиом области КС.

Научная новизна

Изучена микрохирургическая анатомия кавернозного синуса, что позволило определить варианты взаимоотношения ВСА с черепными нервами, проходящими через кавернозный синус. Впервые показано, что встречаются два типа отхождения артериальных веточек от ВСА к черепным нервам -магистральный и рассыпной.

Показано, что петролингвальная связка является одним из важнейших анатомо-топографических ориентиров в хирургии опухолей области кавернозного синуса. Идентифицировать и выделить глазодвигательный нерв легче при препаровке его в ретроградном направлении от верхней глазничной щели, что является одним из обосновании к применению фронтозигоматикоорбитального доступа в хирургии менингиом области кавернозного синуса.

Изучены клинические особенности менингиом области кавернозного синуса с учетом микрохирургической анатомии, показаны клинические различия менингиом интракавернозной, сфенокавернозной локализаций и менингиом вторично врастающих в кавернозный синус.

Практическая значимость

1. Изучены особенности клинических проявлений менингиом области КС в зависимости от исходного роста опухоли и путей её распространения.

2. Показано, что выбор оперативного доступа зависит от преимущественной локализации опухоли, а объем резекции от степени вовлечения в патологический процесс ВСА.

3. Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с менингиомами области КС и определены факторы, влияющие на эффективность оперативного лечения, сроки возникновения продолженного ростам опухоли, послеоперационную летальность.

4. Результаты исследования внедрены в практику работы межтерриториального нейрохирургического центра имени проф. Д.Г. Шефера.

Основные положения, выносимые на защиту:,

1. Диагностика и хирургическое лечение менингиом области'КС является актуальной проблемой современной нейроонкологии, что объясняется топографо-анатомическими особенностями этой зоны.

2. Использование в хирургии опухолей области КС современных технологий требует от нейрохирурга специальной подготовки и углубленного знания микрохирургической анатомии.

3. Выбор хирургического доступа к опухолям области КС основан на комплексной оценке- клинико-инструментальных данных с обязательным использованием современных методов нейровизуализации.

4'. Выделенные топографо-анатомические группы менингиом области КС имеют свои клинические особенности, что определяется исходным местом роста опухоли и путями её дальнейшего распространения.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные при выполнении настоящей работы, результаты внедрены в клиническую практику Свердловского межтерриториального нейрохирургического центра имени проф. Д.Г. Шефера г. Екатеринбурга, используются в педагогической работе со студентами и врачами на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Личный вклад автора в исследование

1. В 1998 году на основе анализа историй болезни и личного проспективного наблюдения за больными был создан банк данных пациентов, находившихся на лечении в клинике нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии с 1998 по 2005 г.г.

2. Катамнез больных прослежен автором методом персональной консультации больных с интервалом 3-6 месяцев.

3. Автор лично отработал методику фронтозигоматикоорбитального доступа к опухолям кавернозного синуса на 10 трупах погибших людей от патологии, не связанной с поражением мозга.

4. Автор лично при отработке методики фронтозигоматикоорбитального * доступа на трупах параллельно изучал микрохирургическую анатомию структур кавернозного синуса, осуществляя микропрепаровку тканей и фотографирование.

5. Автором методика фронтозигоматикоорбитального доступа внедрена в клинику и все подходы к опухолям с использованием этого доступа были выполнены автором лично на правах ассистента.

6. Автор лично выполнял некоторые этапы операций при удалении опухоли (препаровка глазодвигательного нерва, рассечение наружного листка твердой мозговой оболочки в области кавернозного синуса, частичное удаление опухоли, выделение внутренней сонной артерии в области шеи).

7. В процессе подготовки и написания диссертации были использованы все возможные ресурсы "Интернет" на русском и английском языках для поиска необходимой информации, тезисов и статей по интересующим вопросам.

Апробация работы: Основные положения диссертации обсуждались на региональных неврологических конференциях (Екатеринбург, 2002), на III всероссийском съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003).

Публикации:

По темы диссертации имеется 6 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, лицензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 43 работы отечественных и 113 работ иностранных авторов и список сокращений. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 28 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. а. Изучение микрохирургической анатомии кавернозного синуса позволило определить взаимоотношения ВСА с черепными нервами, проходящими через кавернозный синус. Имеется два типа отхождения веточек от ВСА к черепным нервам. Стремление сохранить эти сосуды в ходе операции также оправдано, как и стремление сохранить черепные нервы. б. Петролингвальная связка является надежным ориентиром для идентификации ВСА в ходе операции. Идентифицировать и выделить глазодвигательный нерв легче при препаровке его в ретроградном направлении от верхней глазничной щели, что может служить обоснованием применения ФЗОД.

2. Симптомы поражения кавернозного синуса выявлены у всех пациентов и степень выраженности их зависит от исходного роста менингиомы. Очаговая симптоматика менингиом области кавернозного синуса в начале заболевания определялась локализацией матрикса опухоли, а в V дальнейшем преимущественной её распространенностью и локалйзацией. Ранняя симптоматика менингиом области кавернозного синуса выявлена при исходном росте в области КЗН, медиальных отделов КОК, ПНО, ВГТЦ.

3. а. Суммарная оценка результатов хирургического лечения менингиом области КС показала что, отличные и хорошие результаты получены у 54,9% больных, удовлетворительные у 32,2%, а -неудовлетворительные- у 12,9% больных. Результаты хирургического лечения в меньшей степени зависели от радикальности операции и в большей степени от гистологической структуры новообразования. б. Эффективность хирургического лечения менингиом области КС возрастает при проведении операции в раннем периоде. Вовлечение в процессе ВСА снижает результативность вмешательства.

4. В отличие от птерионального доступа, использование широкой костно-пластической трепанации черепа с изъятьем орбитозигоматического комплекса позволяет выделить черепные нервы, ВСА с минимальной тракцией мозга и избежать резекцию полюса височной доли.

Практические рекомендации

1. Область КС в анатомическом плане является очень сложной. Приступая к хирургии опухолей области КС, хирургу целесообразно изучить эту область не только используя литературные источники, атласы, но и выполняя микрохирургическую препаровку на трупном материале, что дает более полное представление об этой области.

2. Глазодвигательные и зрительные нарушения являются одним из первых симптомов опухолей КС, поэтому при выявлении этих нарушений целесообразно проведение пациентам методов нейровизуализации, что способствует раннему выявлению опухоли.

3. ФЗОД, несмотря на то, что требует больше затрат времени на свое. . выполнение и более обширную резекцию костей черепа, является более предпочтительным в хирургии опухолей КС, поскольку при нем тракция мозга минимальна и можно избежать резекции полюса височной доли. Конгруентное сопоставление костных фрагментов позволяет избежать косметических дефектов лица.

100