Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное реконструктивно-восстановительное лечение боевых дефектов стопы

На правах рукописи

КОСТРИЦА Андрей Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЕВЫХ ДЕФЕКТОВ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

□ОЗ168ВВБ

003168666

Работа выполнена в ФГУ «32-й Центральный военно-морской клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

ЕФИМЕНКО Николай Алексеевич ГРИЦЮК

Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕБЕДЕВ

Николай Николаевич АРТЕМЬЕВ

доктор медицинских наук

Александр Александрович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А А Вишневского

диссертационного совета Д 215 009.01 при Государственном институте усовер шенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д.7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан_апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

Защита диссертации состоится _ июня 2008 г. в 14.00 на заседани

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Широкомасштабное применение в локальных войнах противопехотных мин и других боеприпасов взрывнЪго действия привело к резкому повышению частоты и тяжести ранений стопы, которые составляют 20,4% минно-взрывных ранений (МВР) Обширные повреждения, разрушения и отрывы стопы достигают 53,6% по сравнению с 14,1% в Великую Отечественную войну [Нечаев Э В и др, 1994] Тяжелые ранения стопы сопровождаются увольнением из Вооруженных Сил 61,7% военнослужащих с летальностью от 25,5 до 38% [Величко МА, Лихачев ЛВ, 1992, Брюсов ПГ и др, 1993, Ткаченко С С и др , 1994, Хрупкин В.Н, 1994,2006].

Микрохирургические технологии, применяющиеся при лечении боевой травмы стопы, являются высокоэффективными методами лечения, которые позволяют одновременно восполнить сложные по структуре и обширные по площади дефекты покровных тканей стопы полноценными, хорошо кровоснабжаемыми аутотканями, это отвечает современным требованиям медицинской и социальной реабилитации раненных в стопу, однако не до конца определены показания и противопоказания к реконструктивному леченшо боевых дефектов стопы (БДС) [Нои С С е! а!., 2003, Ахтап Я & а1,2004]

При планировании сложных реконструктивных операций на стопе необходимо осуществлять индивидуальный выбор оптимального вмешательства для каждого конкретного пациента, что будет способствовать реализации принципов малой травматичности и сберегательности, характерной для современной хирургии, а также необходимо разработать комплекс реконструктивно-восстановительных мероприятий у раненых с дефектами стопы (ДС) [Тихилов РМ и др, 2007]

Таким образом, в настоящее время проблема БДС является актуальной, но вопросы этиологии, показания, противопоказания и результаты реконструктивных операций щучены недостаточно Поэтому данная работа посвящена разработке комплекса реконструктивно-восстановительного лечения с применением микрохирургических и пластических технологий при ' оказании специализированной хирургической помощи раненым с боевыми дефектами стопы.

Цель работы: разработать комплекс реконструктивно-восстано-вительного лечения боевых дефектов стопы для улучшения результатов специализированной хирургической помощи.

Задачи исследования:

1 Провести анализ частоты и этиологии образования боевых дефектов стопы.

2. Проанализировать результаты и осложнения реконетруктивно-восстановительных операций при боевых дефектах стопы, обосновать необходимость комплексного реконструктивно-восстановительного лечения.

3 Определить эффективность комплексного реконструктивно-восста-новительного лечения боевых дефектов стопы.

4 Показать необходимость ортопедического ортезирования в комплексном реконструктивно-восстановительном лечении раненых с боевыми дефектами стопы

Научная новизна

1 Научно обоснована и доказана эффективность микрохирургических технологий в сочетании с компрессионно-дистракционным остеосин-тезом, предложена оригинальная методика замещения дефектов пяточной кости стопы (патент РФ № 2006119370/(2310409) от 05.06.2006 г.).

2 Проведен анализ опыта применения реконструктивных и пластических операций у раненых с боевыми дефектами стопы, выработаны

показания и противопоказания к хирургическому лечению на этапе специализированной хирургической помощи

3 Разработан комплекс реконструктивно-восстановительного лечения раненых с боевыми дефектами стопы, что позволило улучшить результаты лечения и признать годными к военной службе 83,3% раненых с дефектами стопы, среди военнослужащих по контракту - 68,0%, по призыву - 15,3% Таким образом, сокращено количество увольняемых офицеров и рядового состава контрактной службы из рядов Вооруженных Сил

4. Обоснована необходимость ортопедического ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы

Практическая значимость

Определены критерии оптимального выбора объема и вида оперативного пособия при боевых дефектах стопы на этапе специализированной хирургической помощи, что позволило избежать выполнения более тяжелых, рискованных и продолжительных операций

Обобщен клинический опыт использования методов как традиционного, так и комплексного реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы.

Подтверждена важность сберегательной первичной хирургической обработки (ПХО) у раненых с боевыми дефектами стопы и разделение ее на два этапа- первый - выполнение квалифицированной медицинской помощи (КМП), которая заключается в малом объеме иссекаемых тканей и максимальном сбережении структур стопы, второй - выполнение специализированной медицинской помощи (СМП), т.е первичное реконструктивное хирургическое лечение дефектов стопы

Показана необходимость и эффективность ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы для улучшения отдаленных результатов лечения

Реализация результатов исследования

Реконструктивно-восстановительное лечение и пластические операции с использованием микрохирургической техники внедрены в клиническую практику травматологического отделения ФГУ 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области)

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в работе ФГУ 6 ЦВКГ.

По теме диссертации получен патет РФ № 2006119370/(2310409) от 05 06 2006 г

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Боевые дефекты стопы являются результатом преимущественно МБР и травм конечностей, реже - пулевых ранений, характеризующихся тяжелыми разрушениями стопы Осколочные ранения стопы часто являются компонентом тяжелой политравмы с доминирующим повреждением жизненно важных органов

Боевые дефекты стопы требуют комплексного специализированного хирургического лечения, которое включает оперативное лечение с применением современных реконструктивных и пластических технологий, микрохирургических операций, компрессионно-дистракционного остеосинтеза

Послеоперационное ведение раненых и сложность хирургического лечения требуют протезирования и ортезирования оперированной конечности

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на: научно-практических конференциях ФГУ «32-й Центральный военно-морской клинический госпиталь (2004, 2006), на 9, 10 и 11-м Российских национальных

6

конгрессах «Человек и его здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (Москва, 2004), XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005), XXXVI World Congress on Military Mediane (Russia, St Petersburg, 2005), научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), Пятой научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007)

Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (протокол № 2/08 от 27 03.2008 г) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 315 источников (186 отечественных и 129 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 72 рисунками и 29 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов лечения и медицинской документации 72 раненых с БДС, которым в ФГУ 32 ЦВМКГ были выполнены

различные виды пластического замещения дефектов Для реализации цели и задач диссертации были запланированы и выполнены два этапа исследования

На первом этапе были изучены результаты лечения и медицинская документация 44 раненых с БДС, потребовавшими в процессе лечения выполнения различных видов пластического замещения дефектов Повреждения или ранения были получены в мирное время (1985-1998), в ходе войны в Афганистане (1980-1989) и контртеррористической операции на территории Чечни (1994-1996).

В результате осуществления первого этапа исследования и анализа отечественной и иностранной литературы были определены основные характеристики современной боевой травмы стопы, проанализированы причины образования ДС, изучены система оказания специализированной помощи, а также ошибки, просчеты и недостатки существовавших организационных и лечебных мероприятий на этапе СМП Полученные данные легли в основу разработки комплекса реконструктивно-восстановительного лечения раненых с БДС, который подразумевает детальную, индивидуальную диагностику ДС с применением стереофотоплантоподографии (СФППГ) и выбора адекватного вида пластического замещения ДС с учетом дефицита нагружаемой поверхности и последующим ортопедическим ортезированием стопы

На втором этапе исследования определяли эффективность комплексного реконструктивно-восстановительного лечения у 28 раненых с БДС, ранения получены в результате контртеррористической операции на территории Чеченской Республики и Северного Кавказа (1999-2003), на базе специализированного травматологического отделения ФГУ 32 ЦВМКГ в период с 1999 по 2006 г и сравнили результаты лечения.

В процессе исследования раненые были разделены на две группы контрольную (I группа) - из 44 (61,1%) раненых, получивших БДС с

первичными дефектами, и с ранениями, осложнившимися образованием вторичных ДС, которым проводилось специализированное хирургическое лечение без детального анализа ДС и определения площади оптимального распределения нагрузки, а также без комплекса ортопедического ортезирования; основную (II группа) - из* 28 (38,9%) раненых, получивших БДС с первичными дефектами, и с ранениями, осложнившимися образованием вторичных ДС, которым проводилось комплексное реконструктивно-восстановительное лечение, включавшее в себя инструментальное пред- и послеоперационное СФППГ планирование оптимального метода хирургического вмешательства, с последующим ортезированием стопы

Из обследованных нами 72 раненых с БДС было 69 (95,8%) мужчин и 3 (4,2%) женщины Основная масса раненых до 30 лет - 84,8% Распределение раненых по группам и возрасту представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение раненых по группам и возрасту_

Группа Возраст, лет Всего (п=72)

до 20 21-30 31-50

абс % абс % абс % абс. %

I (п=44) 21 47,7 17 38,7 6 13,6 44 100

II (п=28) 14 50,0 9 32,1 5 17,9 28 100

Итого 35 48,7 26 36,1 И 15,2 72 100

По нашим данным, пулевые ранения получили 23,7% раненых, осколочные - 36,1%, МБР - 26,4%, минно-взрывную травму (МВТ) -13,8%

У 13 (18,0%) раненых имели место поверхностные ранения, у 59 (82,0%) - глубокие ранения покровных тканей Из глубоких ранений

продольные ДС были у 16 (22,2%) раненых, у 22 (30,6%), дефект был округлым и у 21 (29,2%) - поперечным

Ограниченные ДС составили 23,6%, при этом дефекты средней площади увеличились до 63,9% (46 раненых) Обширные ДС составили 12,5% Распределение раненых по группам и обширности ДС представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение раненых по обширпости дефектов стопы

Группа Дефекты стопы Всего (п=72)

ограниченный до 20 см2 средний 21-30 см2 обширный более 31 см2

абс. % абс. % абс. % абс %

I (п=44) 15 34,1 26 59,1 3 6,8 44 100

II (п=28) 2 7,2 20 71,4 6 21,4 28 100

Итого . 17 23,6 46 63,9 9 12,5 72 100

Проводили клиническое обследование раненых, кроме того, применяли рентгенографию в стандартных и атипичных проекциях, рентгенотомографию, рентгеноскопию, интраоперационную рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование сосудов, ангиографию, артериографию и флебографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей, СФППГ

Из 72 раненых с БДС произведена СФППГ у 49 (68,1%) ВI группе (контрольной) обследован 21 (47,7%) раненый из 44, которые были доступны для обследования, во II группе (основной) - 28 (100%) В контрольной группе СФППГ выполнялась в послеоперационном периоде, спустя 2-8 лет после хирургического лечения. Всем обследуемым в основной группе СФППГ стоп выполнялась в предоперационном периоде при планировании и после хирургического реконструктивно-восстанови-тельного лечения ДС, при начале ортезирования (после приживления трансплантата, но до активной нагрузки на него). Математически определены нормативные показатели общей площади стопы (Бо),

10

площади нагружаемых отделов стопы (опорная поверхность стопы -площади безопорной поверхности стопы (8ц) и площади оптимального распределения нагрузки (Бм).

Площадь оптимального распределения нагрузки (Бм) на подошвенной поверхности стопы имеет наибольшее значение при выполнении комплекса реконструктивно-восстановительных операций у раненых с БДС, так как восстановление ее дает хороший результат лечения.

Рис. 1. Общая площадь стопы (Бо) Установить пациента на плантоскопе таким образом, чтобы:

Стопы стояли параллельно друг другу на ширине ~ 5-10 см (в зависимости от роста пациента), а точки А и А' лежали на одной вертикальной линии решётки.

Оси нижних конечностей были параллельны друг другу. Точки А и А' — наиболее выступающие точки внутреннего (медиального) края отпечатка пятки и плюсневого отдела стопы. Точка Р -середина расстояния АА'. Линия Р() -перпендикуляр к линии .4А\ Точки и Р' соответствуют наружному и внутреннему краю зоны анемии опорной части среднего отдела стопы.

Рис. 2. Площадь нагружаемых отделов стопы (опорная поверхность стопы - БО

площадь^:

в, = 8! + 82 + вз

- площадь квадрата 1 см ;

- если > У2 квадрата ? 1 см2;

- если < й квадрата ? 0 см2;

- если Уг квадрата ? 0,5 см2.

— 8] + 8г

Таким образом, по итогам нашей выборки, распределение раненых в исследуемых группах в процентном соотношении осуществляется по основным показателям, которые мало различаются между собой и с большой долей вероятности могут быть между собой сравнимы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего выполнено 86 операций по восстановлению БДС у раненых. При этом аутодермопластика расщепленными трансплантатами - 17 (19,8%) операций, дерматотензия - 23 (26,7%) и г-пластика - 3 (3,5%) оперативных вмешательства. При лечении БДС были применены сложные оперативные вмешательства: стебель Филатова - у 5 (5,8%) раненых, итальянская пластика - у 2 (2,3%), несвободная васкуляризированная пластика (транспозиция) - у 7 (8,1%), свободная васкуляризированная пластика - у 24 (30,0%) раненых.

Множественные дефекты костей стопы (ДКС) и остеомиелитические поражения костей стопы являются показанием к ампутации в верхней трети голени, с последующим протезированием. Показаниями к пластике костных дефектов стопы считали случаи сохранения функции голеностопного сустава (ГС) при условии

возможности восстановления полноценной опороспособности стопы Всего выполнено 7 (8,1%) костно-пластических операций на стопе

Раненым I группы (контрольной) было выполнено 45 оперативных вмешательств, II группы (основной) - 41. Раненым с ДКС в контрольной группе была выполнена 1 (1,2%) операция костаой пластики, в основной группе - 6 (7,0%), только в этой группе нами был использован передне-зубчатый мышечный лоскут

Количество операций по восстановлению БДС по группам и методу реконструкции представлено в табл 3

Таблица 3

Количество операций по восстановлению БДС по группам и методу реконструкции

Вид пластики Группа Всего (п=72)

I (п=44) II (п=28)

абс % абс % абс %

Пластика местными тканями 26 57,8 17 41,5 43 50,0

Стебель Филатова 5 11,1 - - 5 5,8

Итальянская пластика 2 4,4 - - 2 2,3

Остеотомия и несвободная васкуляризированная пластика по Илизарову 1 2,2 4 9,7 5 5,8

Пластика несвободными сложными лоскутами 3 6,7 4 9,7 7 8,1

Пластика свободными сложными лоскутами 8 17,8 16 39,1 24 30,0

Итого 45 100 41 100 86 100

При различных видах пластики у раненых с БДС на этапе СМП до поступления в ФГУ 32 ЦВМКГ из 31 прооперированного раненого, которым было выполнено 39 операций, количество осложнений к количеству операций составило 71,8%, и большинство из этих раненых нуждалось в повторном комплексном реконструктивно-восстановительном лечении.

Осложнения при различных видах пластики у раненых с БДС на нашем этапе лечения составили 31,4%, выполнено 86 операций у 72 раненых.

Таким образом, мы видим, что, следуя выработанным общим показаниям к выполнению реконструктивных и пластических операций при лечении раненых с БДС на нашем этапе (ФГУ 32 ЦВМКГ), количество осложнений по сравнению с предыдущим этапом СМП снизилось более чем в 2 раза и составило 31,4%, На нашем этапе наблюдения эта цифра была обусловлена не только тяжестью ранения и возникшими осложнениями в процессе лечения, но и предыдущими оперативными вмешательствами на этапе СМП до поступления в ФГУ 32 ЦВМКГ, последствия которых (рубцы, повреждения сосудов и нервов, дефекты мышечной и костной ткани) иногда вызывали более сильные осложнения, чем первичный ДС.

Функциональный результат определяется объемом движений в суставах, при ранениях стопы оценивали объем движений в ГС. Полностью восстановить объем движений в ГС удалось 9 (12,5%) раненым, у 26 (36,1%) наблюдалось незначительное ограничение движений, умеренное - у 24 (33,3%) и значительное - у 13 (18,1%). Распределение раненых по группам и функции ГС представлено на рис. 4.

43,2%

□ I (п=44)

□ II (п=28)

норма незначительное умеренное значительное

нарушение движений

Рис. 4. Оценка движений в голеностопном суставе после реконстру-ктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы

У 48 (66,7%) раненых опороспособность была восстановлена полностью. Не удалось ее восстановить у 1 (1,4%) раненого с наличием множественных переломов костей стопы. У 23 (31,9%) раненых опороспособность была признана неполной - они не могли выполнять тяжелую физическую работу, не используя специальную ортопедическую обувь. Распределение раненых по группам и восстановлению опороспособности стопы представлено на рис. 5.

восстановлена неполная отсутствует

опороспособность

Рис. 5. Распределение раненых по группам я восстановлению опороспособности стопы

Нормотрофичные рубцы имели место у 53 (73,6%) раненых, у 11 (15,3%) раненых они препятствовали ношению стандартной формы одежды. Гипертрофичные рубцы были у 12 (16,7%) раненых, при этом у 9 (12,5%) - не затрудняющие ношение стандартной формы одежды и у 3 (4,2%) - затрудняющие ношение одежды. У 7 (9,7%) раненых имел место келоидный рубец.

Из 72 раненых с БДС у 49 (68,1%) произведена цифровая СФППГ стоп. В нашу выборку вошли раненые, у которых были односторонние ДС, так как здоровую стопу мы использовали в качестве нормальных

показателей для данного раненого и, ориентируясь на эти показатели, оценивали СФППГ результат лечения Не вошли в нашу выборку раненые с двусторонним ДС и с ампутациями одной из стоп. Из контрольной группы СФППГ выполнена 21 (47,7%) раненому, которые оказались доступными для проведения исследования У них просчитана площадь опорной поверхности стопы (80 и площадь оптимального распределения нагрузки (Бя) по здоровой и оперированной стопе в отдаленном послеоперационном периоде (от 2 до 8 лет) В основной группе всем 28 (100%) обследуемым СФППГ стоп выполнялась в предоперационном периоде и после комплексного реконструктивно-восстановительного лечения ДС, в начале ортезирования (после приживления трансплантата, но до активной нагрузки на него). В результате проведенного обследования и обработки результатов установлено, что из четырех анализируемых показателей - общая площадь стопы (Бо), площадь нагружаемых отделов стопы (опорная поверхность стопы - 80, площадь безопорной поверхности стопы (8ц) и площадь оптимального распределения нагрузки (8М) - последний показатель имеет наиболее важное значение при планировании и анализе проведенных реконструктивно-восстановительных операций у раненых с БДС. это та площадь, которой уделялось наибольшее внимание, так как её восстановление или компенсация её дефицита с помощью ортопедических изделий дает наиболее хороший функциональный результат в последующем восстановительном лечении.

Нами были выведены результаты средней площади оптимального распределения нагрузки стопы ср, см2) у раненых с БДС после операции в контрольной группе и у раненых основной группы - до операции и после операции с учетом вида пластики дефекта (табл 4) В каждой группе выведены показатели средней площади оптимального распределения нагрузки стопы в норме (по здоровой стопе), после операции (в контрольной), до операции и после операции (в основной)

Таблица 4

Средняя площадь оптимального распределения нагрузки стопы (8щср, см2) при стереофотоплантоподографическом исследовании стоп у раненых контрольной и основной групп с БДС до операции и в послеоперационном периоде с учетом вида пластики дефекта

Вид пластики Контрольная группа (п=44) Основная группа (п=28)

Средняя площадь оптимального распределения нагрузки стопы (Экер, см2) после операции Средняя площадь оптимального распределения нагрузки стопы (Бы ср. см2) до операции Средняя площадь оптимального распределения нагрузки сгопы (Бмср. см2) после операции Соотношение дефицита Бкср до операции к Бмср после операции (А)

абс % Дефицит (%) абс % Дефицит (%) абс % Дефицит (%) %

Пластика местными тканями 36 78,2 21,8 28 68,9 31,1 35 86,6 13,4 +17,7

Остеотомия и несвободная васкуляризированная пластика по Илизарову - - - 31 71,9 28,1 44 84,8 15,2 +12,9

Пластика несвободными сложными лоскутами 37 82,2 17,8 29 71,9 28,1 37 85,8 14,2 +13,9

Пластика свободными сложными лоскутами 34 79,1 20,9 30 67,7 32,3 41 91,2 8,8 +23,5*

* Статистически значимые различия (до - после лечения), р<0,05

Показаны результаты лечения при пластике БДС местными тканями, пластике сложными лоскутами несвободными (тыльный лоскут стопы, лоскуты голени, медиальный подошвенный лоскут) и сложными лоскутами свободными (лучевой лоскут, торакодорсальный, лопаточный, тыльный лоскут стопы здоровой конечности)

В результате проведенного анализа в контрольной группе раненых хорошие результаты получены при пластике сложными лоскутами несвободными, средняя площадь оптимального распределения нагрузки стопы (8мср, см2) после операции составила 82,2% от нормы, а дефицит Быср после операции составил 17,8% Удовлетворительные результаты наблюдались при пластике сложными лоскутами свободными - 79,1 и 20,9% соответственно и при пластике местными тканями - 78,2 и 21,8% Таким образом, при реконструктивно-восстановительном лечении раненых с БДС (в контрольной группе) было отдано предпочтение пластике сложными лоскутами несвободными, что позволило восстановить площадь оптимального распределения нагрузки стопы почти до 80% от нормы

В основной группе раненых при сравнении различных видов пластики хорошие результаты получены при пластике сложными лоскутами свободными, средняя площадь оптимального распределения нагрузки стопы (8№р, см2) после операции составила 91,2% от нормы, а соотношение дефицита Б^р до операции к 8цср после операции составило +23,5% При пластике местными тканями - 86,6% (+17,7%), при пластике сложными лоскутами несвободными - 85,8% (+13,9%), а при остеотомии с несвободной васкуляризированной пластикой по Илизарову - 84,8% (+12,9%) Таким образом, при реконструктивно-восстановительном лечении у раненых с БДС (основной группы) предпочтение было отдано пластике сложными лоскутами свободными, что позволило восстановить площадь оптимального распределения нагрузки стопы почти до 90% от

нормы

В результате проведенных исследований и приобретенного практического опыта нами были выработаны следующие общие показания к выполнению реконструктивных и пластических операций:

обширные дефекты покровных тканей стопы (более 30 см2) и менее обширные, но с поражением скользящего аппарата, мышц, нервов, костей и суставов,

ограниченные и обширные повреждения мягких тканей стопы с одновременным значительным разрушением костей функциональных областей стопы,

дефекты таранной и пяточной костей, предплюсны и I плюсневой кости, множественные дефекты П-ИЫУ-У плюсневых костей и фаланг пальцев стопы без дефекта и с дефектами покровных тканей,

концевой остеомиелит костей коротких культей плюсневых костей с дефицитом покровных тканей сегментов конечностей после ампутации или реампутаций;

обширные, неустойчивые к механической нагрузке, часто изъязвляющиеся рубцы разных поверхностей стопы, затрудняющие ношение стандартной обуви и в значительной степени ограничивающие функцию конечности;

трофические язвы стопы.

Таким образом, применение комплекса реконструктивно-восстановительных операций позволило нам возвратить в строй 39 (54,2%) раненых, при этом в процентном отношении выше всех этот показатель был в основной группе -17 (60,7%) раненых, в контрольной группе - 22 (50,0%) Не годными к военной службе были признаны 12 (16,6%) раненых с ДС' среди военнослужащих контрольной группы - 10 (22,7%), основной группы - 2 (7,2%) В целом годными к военной службе, включая ограничения, были признаны 60 (83,4%) раненых с ДС Среди

военнослужащих по контракту годны к военной службе были 49 (68,0%) раненых, не годны - 3 (4,2%), среди военнослужащих по призыву годны 11 (15,3%) и не годны 9 (12,5%), что свидетельствует о тяжести травмы и высокой функциональной значимости стопы Военно-медицинский исход ранений у военнослужащих с БДС представлен в табл. 5.

Таблица 5

Военно-медицинский исход ранений у военнослужащих с БДС

Группа Решение ВВК Всего (п=72)

Возвращено в строй Ограничение категории годности Уволено из ВС

абс % абс % абс % абс %

I (п=44) 22 50,0 12 27,3 10 22,7 44 100

II (п=28) 17 60,7 9 32,1 2 7,2 28 100

Итого 39 54,2 21 29,2 12 16,6 72 100

Не представлялись на ВТЭК 48 (66,7%) раненых с БДС, 24 (33,3%) были присвоены различные степени нетрудоспособности, что характерно - первая группа инвалидности не была определена ни одному раненому, вторая группа была предоставлена 18 (25,0%) раненым, третья - 6 (8,3%), при этом инвалидность в основной группе была ниже по сравнению с контрольной.

По данным опроса раненых через 1 год после окончания лечения, социальный исход не был определен у 17 (23,6%) Не трудоустроенными оказались 4 (5,6%) раненых, 16 (22,2%) раненых приобрели новую профессию, 27 (37,5%) продолжили работу по прежней профессии, 7 (9,7%) были вынуждены сменить профессию, продолжил учебу 1 (1,4%) Следует отметить, что работа по прежней профессии у раненых в основной группе составила 42,9%, в контрольной группе - 34,1%.

Нами прослежены отдаленные результаты реабилитационно-восстановительного лечения так, трофические изменения на стопах при использовании ортезов наблюдались у 4 (5,5%) раненых и без них - у 9

(12,5%), результаты представлены на рис. 6.

ю 8 61 4 2 0

4,2%

9,7%

□ I (п=44) IIII (п=28)

2,8%

с ортезами

без ортезов

Рис. 6. Частота трофических изменений стоп в отдаленном периоде у

раненых с БДС.

Таким образом, развитие материаловедения, совершенствование технологических процессов в изготовлении ортопедических средств и появление новых методик динамического контроля распределения нагрузки на стопу создали предпосылки для практического использования ортезирования на этапах лечения последствий МВТ подошвенной поверхности стопы.

ВЫВОДЫ

1. Боевые дефекты стопы составили 9,5% от всех боевых дефектов конечностей и 0,4% от ранений в конечности, причиной образования дефектов в 13,8% случаев явилась МВТ, в 26,4% - минно-взрывные ранения, в 36,1% - осколочные и 23,7% - пулевые. При этом ДС в 25% случаев имели первичный характер, в остальных явились результатом различных осложнений.

2. При ретроспективном анализе применения реконструктивяо-восстановительных операций у раненых контрольной группы с БДС возвращено в строй 77,3% раненых, уволено из ВС - 22,7%,

послеоперационные осложнения составили 71,8%

3 Разработка и внедрение комплекса реконструктивно-восстановитель-ного лечения у раненых основной группы позволили на 15,5% увеличить количество годных к военной службе (92,8%) и уменьшить количество послеоперационных осложнений более чем в 2 раза (31,4%).

4. Применение ортопедического ортезирования у раненых с БДС позволило уменьшить количество трофических осложнений на 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Раненых с БДС после оказания им квалифицированной хирургической помощи целесообразно максимально быстро эвакуировать на этап СМП для выполнения реконструктивных и пластических операций

2 При неблагоприятной медико-тактической обстановке и отсутствии возможности для быстрой эвакуации необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию, сберегающую хирургическую обработку и наиболее простую и надежную иммобилизацию конечности, ампутацию стопы выполнять только по жизненным показаниям

3. Для достижения максимального эффекта от применения комплекса реконструктивно-восстановительного лечения и пластических технологий выполнять хирургическую обработку у раненых с БДС в два этапа, первый из которых выполняется на этапе КМП, а второй -СМП

а) На первом этапе выполняются минимальные оперативные вмешательства, направленные на восстановление или улучшение кровообращения в поврежденной стопе в целях ее сохранения и предупреждения развития раневой инфекции

- тщательная дезинфекция кожи вокруг раны, обильное промывание раны растворами антисептиков с удалением гематомы, инородных тел и металлических осколков, свободно лежащих в ране, специальных доступов для их поиска не предпринимать,

- инфильтрация тканей вокруг раны и циркулярное обкалывание мягких тканей сегмента конечности новокаином и растворами антибиотика, а также использовать паравульнарные блокады по Рожкову - Дерябину,

- выполнение открытой декомпрессионной фасциотомии для устранения ишемии поврежденных тканей;

иссечение только явно нежизнеспособных краев кожи, при этом разрезы должны иметь продольное направление по отношению к оси стопы, иссекать размозженную подкожную клетчатку и мышцы весьма экономно,

- лечебно-транспортная иммобилизация конечности осуществляется наиболее простым и надежным способом табельными шинами или гипсовой повязкой, при наличии оборудования и специалиста, спицевыми аппаратами внеочагового остеосинтеза с первоочередной эвакуацией раненых на этап СМП; применение более трудоемких, технически сложных аппаратов и внутренних методов фиксации, а также задержка такого раненого на этапе считается дефектом в оказании помощи.

б) На втором этапе выполнять СМП, которая включает радикальное иссечение некротических тканей с замещением их свободным или перемещенным кровоснабжаемым комплексом тканей с использованием микрохирургической техники

При этом- при ограниченных повреждениях мягких тканей стопы, в том числе пяточной области, использовать кожно-фасциальные лоскуты

поврежденной стопы, а также одноименной голени, но при условии сохранности магистральных сосудистых пучков голени,

- при повреждениях переднего отдела стопы до Шопарова сустава использовать пластический материал с длинной сосудистой ножкой и крупным диаметром соЬудов (торакодорсальный и переднезубчатый мышечные лоскуты).

При равной возможности ликвидации дефекта стопы несвободным или свободным лоскутом предпочтение отдавать второму способу. При этом учитывать показания к различным видам пластики при боевых дефектах стопы

• аутодермопластика — наиболее целесообразна при поверхностных дефектах не нагружаемой поверхности стопы;

• пластика местными тканями - при ограниченных дефектах (менее 20 см2), наличии по краям дефекта избытка мягких тканей и при размещении послеоперационного рубца вне нагружаемой поверхности стопы,

• дерматотензия - при ограниченных дефектах тканей стопы (менее 20 см2) либо при дефектах площадью более 30 см2, которые характеризуются длинным и узким профилем раны с наличием подвижных краев раневого дефекта и запасом мягких тканей,

• пластика васкуляризированными несвободными и свободными лоскутами - применяется в остальных случаях, однако при дефектах площадью менее 30 см2 целесообразно отдавать предпочтение несвободной васкуляризированной пластике, при дефектах площадь более 30 см2 - свободной; особенно показана несвободная и свободная пластика при сочетании дефектов мягких тканей и кости, а также при дефектах сухожилий, нервов и сосудов,

• несвободная костная пластика по Илизарову - при дефектах костей стопы с длинными фрагментами (культями) костей, когда возможно наложение спицевого аппарата Илизарова, при коротких фрагментах костей или полном отсутствии костей плюсны и предплюсны методом выбора является свободная васкуляризированная пластика дефекта

4 Показанием для первичной ампутации стопы следует считать разрушение тканей стопы до уровня голеностопного сустава, выполнять ее необходимо в пределах здоровых тканей Считать грубой ошибкой хирурга укорочение длины сегмента конечности из-за дефицита покровных тканей в целях прикрытия культи стопы

5 После выполнения реконструктивных и пластических операций в качестве лечебной иммобилизации предпочтительно использовать КДА ГА Илизарова, который позволяет не только надежно защищать микрососудистые и микроневральные анастомозы лоскута от случайного повреждения, но и выполнять одновременно пластическое замещение дефектов кости, облегчает уход за раненым и перевязки, позволяет рано начинать восстановительное лечение

6. При планировании и оценке результата оперативного лечения широко внедрять в клиническую практику использование цифровой стереофотоплантоподографии из четырех анализируемых показателей - общая площадь стопы (Бо), площадь нагружаемых отделов стопы (опорная поверхность стопы - 3£), площадь безопорной поверхности стопы (Бц) и площадь оптимального распределения нагрузки (8м), из которых последний показатель имеет наиболее важное значение при планировании и анализе проведенных реконструктивно-восстановительных операций у раненых с боевыми дефектами стопы - это та площадь, которой

необходимо уделять наибольшее внимание, так как ее восстановление или компенсация её дефицита с помощью ортопедических изделий дает наиболее хороший функциональный

результат в последующем восстановительном лечении

j

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения в лечении боевых повреждений стопы//Сб науч тр. Первой межд. конф • Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии - M, 2004 - С 32 (соавт А.А Грицюк, А.В.Червяков, Д И.Некрасов)

2. Особенности пластических операций в лечении минно-взрывных ранений// Матер 9-го Рос нац конгр «Человек и его здоровье» - СПб, 2004 -С 160 (соавт А А.Грицюк, Б M Васютык, А В Червяков, А H Тол-стухин, Д.И Некрасов, H И Сафонов, М.В .Гончаров)

3. Первый опыт применения эндоскопических методик в микрососудистой хирургии// Анналы пластич, реконстр и эстетич хир, -2004 - №4 - С 6566 (соавт А А Грицюк, АНТолстухин, А.В.Червяков, ДИЛекрасов, H И Сафонов, M В Гончаров)

4 Гнойно-септические осложнения огнестрельных ранений конечностей// Матер XXV науч-практ конф хир. Респ Карелия, посвящ 65-летию Петрозаводского гос ун-та -Петрозаводск, 2005 - С 19-20 (соавт.: Б М.Ва-сютык, А А Грицюк, А В Червяков, А H Толстухин, В M Щукин, В .В Веклич)

5 Замещение огнестрельных дефектов нижней конечности //Травматол и ортопед Рос - 2005 - № 3. - С 72 (соавт H А Ефименко, Б М.Васютык, А А Грицюк, А В Червяков, А Н.Толстухин, Д И Некрасов, H И Сафонов, M В Гончаров, В В Веклич, А П Середа)

6 Микрохирургические реконструктивные операции в лечении минно-

взрывных ранений// Матер 36-го Всемир воен -мед конгр - СПб, 2005 -С 100-101 (соавт А А Грицюк, А.В Червяков, А НЛолстухин)

7 Опыт организации и итоги работы нештатного отделения микрососудистой хирургии в 32 ЦВМКГ//Травматол и ортопед. Рос -2005. - № 3. - С 94 (соавт • А И Цынаков, Б М Васютык, А.А.Грицюк, А В.Червяков, А Н Толстухан, Д И Не1фасов, Н И Сафонов, М В Гончаров, В.В Веклич, А П Середа)

8 Пластические микрохирургические оперативные вмешательства при лечении боевых повреждений конечностей// Матер Первого съезда травматол -ортопед. Уральского Фед окр Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование. - Екатеринбург, 2005 - С 70-71 (соавт.: Б М Васютык, А А Грицюк, А В.Червяков, В М.Щукин)

9 Показания к применению эндоскопической техники в микрососудистой хирургии// Анналы пластин, реконстр и эстетич. хир -2005 - №2,- С. 80 (соавт- А. А Грицюк, АНТолстухин, А В.Червяков, Д И Некрасов, Н И Сафонов, М В.Гончаров, А П.Середа)

10 Хирургическая реконструкция и протезирование при лечении тяжелых повреждений стопы// Матер 36-го Всемир воен -мед. конгр -СПб, 2005 -С 129-130 (соавт.- А.А Грицюк, А В Червяков, А НЛолстухин)

11 Тактика реконструктивных оперативных вмешательств при лечении боевых повреждений конечностей // Травматол и ортопед Рос - 2006 -№2 - С 87-88 (соавт А А Грицюк, А В.Червяков, А Н Толстухин)

12 Хирургическое лечение боевых повреждений стопы// Матер. 3-го межд конгр. Современные технологии в травматологии и ортопедии. - М, 2006-С 256 (соавт А А Грицюк)

13 Пластические и реконструктивные операции в лечении огнестрельных дефектов тканей стопы // Вестн Рос. воен - мед акад -2007 Часть Ц, № 1 (17) С 782-783 (соавт : Н А.Ефименко, А И Цынаков, А А Грицюк)

14 Применение компьютерной диагностики, моделирования и прогнозирования при лечении тяжелых огнестрельных ранений конечностей // Мед акад Журн - 2007 - Т 7, № 3 - Приложение 10 - С 211-212 (соавт : JI К.Брижань, Б.М Васютык, А А Грицюк, А.Н Толстухин, А В Червяков, С В Лукьянов, В В Веклич^ А П Середа)

ПАТЕНТ

1 В.К Николенко, А А. Грицюк, JIK Брижань, АН Кострица Способ хирургического восстановления опорной функции стопы при отсутствии таранной и пяточной костей стопы. Патент РФ от 05.06 2006 г. №2006119370/(2310409)

Отпечатано ООО «Тильзит - полиграф» тел. 231-61-60 заказ от 11.04.2008 г. тираж 100 экз.

Актуальность темы

Широкомасштабное применение в локальных войнах противопехотных мин и других боеприпасов взрывного действия привело к резкому повышению частоты и тяжести ранений стопы, которые составляют 20,4% минно-взрывных ранений (МВР). Обширные повреждения, разрушения и отрывы стопы достигают 53,6% по сравнению с 14,1% в Великую Отечественную войну [133]. Тяжелые ранения стопы сопровождаются увольнением из Вооруженных Сил 61,7% военнослужащих, с летальностью от 25,5 до 38% [29, 163].

Возросшие возможности реконструктивно-пластической хирургии и реабилитации больных, в условиях мирного времени, позволяют добиваться заживления ран первичным натяжением в оптимальные сроки, с хорошими анатомическими и функциональными результатами, [Черкес-Заде Д.И. и др., 2002; Хрупкин В.И. и др., 2006].

Развитие медицинской науки и подготовленность медицинских кадров привели к улучшению специализированной хирургической помощи (СХП), и приблизили её к очагу боевых действий. Разработаны более рациональные методы профилактики и терапии при боевых дефектах стопы (БДС), и система организационного медицинского обеспечения войск [132, 174].

Микрохирургические технологии, применяющиеся при лечении боевой травмы стопы, являются высокоэффективными методами лечения, которые позволяют одновременно восполнить сложные по структуре и обширные по площади дефекты покровных тканей стопы полноценными хорошо кровоснабжаемыми аутотканями, это отвечает современным требованиям медицинской и социальной реабилитации раненных в стопу, однако не до конца определены показания и противопоказания к реконструктивному лечению боевых дефектов стопы [233].

Современной тенденцией в области пластики дефектов стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения является ограничение показаний к свободной пересадке лоскутов и более частое использование несвободных васкуляризированных комплексов тканей при замещении дефектов стопы. При планировании сложных реконструктивных операций; на стопе необходимо осуществлять, индивидуальный выбор оптимального вмешательства для каждого конкретного пациента, что будет способствовать реализации принципов малой травматичности и сберегательности характерной для современной хирургии, а также необходимо разработать комплекс реконструктивно-восстановительных и реабилитационных мероприятий у раненых с дефектами стопы [158].

Таким образом, в настоящее время проблема боевых дефектов стопы является актуальной; но вопросы этиологии, показания^ противопоказания и результаты реконструктивных операций изучены недостаточно. Поэтому данная работа посвящена разработке комплекса реконструктивно-восстановительного лечения, с применением микрохирургических и пластических технологий при оказании специализированной хирургической помощи раненым с боевыми дефектами стопы.

Цель работы: разработать комплекс реконструктивно-восстано-вительного лечения боевых дефектов стопы для улучшения результатов специализированной хирургической помощи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и этиологии образования боевых дефектов стопы.

2. Проанализировать результаты и осложнения реконструктивно-вос-становительных операций при боевых дефектах стопы, обосновать необходимость комплексного реконструктивно-восстановительного лечения.

3. Определить эффективность комплексного реконструктивно-восста-новительного лечения боевых дефектов стопы.

4. Показать необходимость ортопедического ортезирования в комплексном реконструктивно-восстановительном лечении раненых с боевыми дефектами стопы.

Научная новизна

1. Научно обоснована и доказана эффективность микрохирургических технологий в сочетании с компрессионно-дистракционным остеосинтезом, предложена оригинальная методика замещения дефектов пяточной кости стопы (патент РФ № 2006119370/(2310409) от 05.06.2006г.).

2. Проведен анализ опыта применения реконструктивных и пластических операций у раненых с боевыми дефектами стопы, выработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению на этапе специализированной хирургической помощи.

3. Разработан комплекс реконструктивно-восстановительного лечения раненых с боевыми дефектами стопы, что позволило улучшить результаты лечения и признать годными к военной службе 83,3% раненых с боевыми дефектами стопы, среди военнослужащих по контракту - 68,0%, по призыву - 15,3%. Таким образом, сокращено количество увольняемых офицеров и рядового состава контрактной службы из рядов Вооруженных Сил.

4. Обоснована необходимость ортопедического ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы.

Практическая значимость

Определены критерии оптимального выбора объема и вида оперативного пособия при боевых дефектах стопы на этапе специализированной хирургической помощи, что позволило избежать выполнения более тяжелых, рискованных и продолжительных операций.

Обобщен клинический опыт использования методов как традиционного, так и комплексного реконструктивно-восстановительного лечения боевых дефектов стопы.

Подтверждена важность сберегательной первичной хирургической обработки (ПХО) у раненых с боевыми дефектами стопы и разделение ее на два этапа: первый - выполнение квалифицированной медицинской помощи (КМП), которая заключается в малом объеме иссекаемых тканей и максимальном сбережении структур стопы, второй - выполнение специализированной медицинской помощи (СМП), т.е. первичное реконструктивное хирургическое лечение дефектов стопы.

Показана необходимость и эффективность ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы для улучшения отдаленных результатов лечения.

Реализация результатов исследования

Реконструктивно-восстано-вительное лечение и пластические операции с использованием микрохирургической техники внедрены в клиническую практику травматологического отделения ФГУ 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в работе ФГУ 6 ЦВКГ.

По теме диссертации получен патент РФ № 2006119370/(2310409) от 05.06.2006 г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Боевые дефекты стопы являются результатом преимущественно минно-взрывных ранений и травм конечностей, реже - пулевых ранений, характеризующихся тяжелыми разрушениями стопы. Осколочные ранения стопы часто являются компонентом тяжелой политравмы с доминирующим повреждением жизненно важных органов.

Боевые дефекты стопы требуют комплексного специализированного хирургического лечения, которое включает оперативное лечение с применением современных реконструктивных и пластических технологий, микрохирургических операций, компрессионно-дистракционного остео-синтеза.

Послеоперационное ведение раненых и сложность хирургического лечения, требуют протезирования и ортезирования оперированной конечности.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на: научно-практических конференциях ФГУ «32-й Центральный военно-морской клинический госпиталь» (2004, 2006); 9, 10 и 11-м Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение» (Москва, 2004); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); XXXVI World Congress on Military Medicine (Russia, St. Petersburg, 2005); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005); Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Пятой научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (протокол № 2/08 от 27.03.2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Боевые дефекты стопы составили 9,5% от всех боевых дефектов конечностей и 0,4% от ранений в конечности, причиной образования дефектов в 13,8% случаев явилась минно-взрывная травма, в 26,4% минно-взрывные ранения, в 36,1% - осколочные и в 23,7% - пулевые ранения. При этом дефекты стопы в 25% случаев имели первичный характер, в остальных явились результатом различных осложнений.

2. При ретроспективном анализе применения реконструктивно-восстановительных операций у раненых контрольной группы с боевыми дефектами стопы возвращено в строй 77,3%, уволено из ВС - 22,7%, послеоперационные осложнения составили 71,8%.

3. Разработка и внедрение комплекса реконструктивно-восстановительного лечения у раненых основной группы позволили на 15,5% увеличить количество годных к военной службе (92,8%) и уменьшить количество послеоперационных осложнений более чем в 2 раза (31,4%).

4. Применение ортопедического ортезирования у раненых с боевыми дефектами стопы позволило уменьшить количество трофических осложнений на 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раненых с боевыми дефектами стопы после оказания им квалифицированной хирургической помощи целесообразно максимально быстро эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи для выполнения реконструктивных и пластических операций.

2. При неблагоприятной медико-тактической обстановке и отсутствии возможности для быстрой эвакуации необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию, сберегающую хирургическую обработку и наиболее простую и надежную иммобилизацию конечности; ампутацию стопы выполнять только по жизненным показаниям.

3. Для достижения максимального эффекта от применения комплекса реконструктивно-восстановительного лечения и пластических технологий выполнять хирургическую обработку у раненых с боевыми дефектами стопы в два этапа, первый из которых - КМП, а второй - СМП. а) Первый этап заключается в проведении минимальных оперативных вмешательств, направленных на восстановление или улучшение кровообращения в поврежденной стопе в целях её сохранения и предупреждения развития раневой инфекции, для этого необходимо выполнять:

- тщательную дезинфекцию кожи вокруг раны, обильное промывание раны растворами антисептиков, с удалением гематомы, инородных тел и металлических осколков свободно лежащих в ране, специальных доступов для их поиска не предпринимать;

- инфильтрацию тканей вокруг раны и циркулярное обкалывание мягких тканей сегмента конечности новокаином и растворами антибиотика, а также использовать паравульнарные блокады по Рожкову - Дерябину;

- выполнять открытую декомпрессионную фасциотомию для устранения ишемии, поврежденных тканей;

- иссекать только явно нежизнеспособные края кожи, при этом разрезы должны иметь продольное направление по отношению к оси стопы, иссекать размозженную подкожную клетчатку и мышцы весьма экономно;

- лечебно-транспортную иммобилизацию конечности осуществлять наиболее простым и надежным способом табельными шинами или гипсовой повязкой, при наличии оборудования и специалиста, спицевыми' аппаратами внеочагового остеосинтеза с первоочередной, эвакуацией раненых на этап СМП; применение более трудоемких, технически сложных аппаратов- и внутренних' методов фиксации, а также задержку такого раненого на этапе считать дефектом в оказании помощи. б) На втором этапе выполнять СМП, которая включает радикальное иссечение некротических тканей с замещением их свободным или перемещенным кровоснабжаемым комплексом тканей с использованием микрохирургической техники.

При этом:

- при ограниченных повреждениях мягких тканей стопы, в т. ч. пяточной области, использовать кожно-фасциальные лоскуты поврежденной стопы, а также одноименной голени, но при условии сохранности магистральных сосудистых пучков голени;

- при повреждениях переднего отдела стопы до Шопарова сустава использовать пластический материал с длинной сосудистой ножкой и крупным диаметром сосудов (торакодорсальный и переднезубча-тый мышечные лоскуты); При равной возможности ликвидации дефекта стопы несвободным или свободным лоскутом предпочтение отдавать второму способу.

При этом учитывать показания к различным видам пластики при боевых дефектах стопы:

• Аутодермопластика - наиболее целесообразна при поверхностных дефектах ненагружаемой поверхности стопы.

• Пластика местными тканями - при ограниченных- дефектах (менее 20 см ) и наличии по краям дефекта избытка мягких тканей, при размещении послеоперационного рубца вне нагружаемой поверхности стопы.

• Дерматотензия — при ограниченных дефектах тканей стопы

1 л менее 20 см ) либо при дефектах площадью более 31 см , которые характеризуются длинным и узким профилем раны с наличием подвижных краев раневого дефекта и запасом мягких тканей.

• Пластика васкуляризированными несвободными и свободными лоскутами - применяется в остальных случаях, л однако при дефектах площадью менее 30 см целесообразно отдавать предпочтение несвободной васкуляризированной пластике, при дефектах площадью более 31 см - свободной. Особенно показаны несвободная и свободная пластика при сочетании дефектов мягких тканей и кости, а также при дефектах сухожилий, нервов и сосудов.

• Несвободная костная пластика по Илизарову - при дефектах костей стопы с длинными фрагментами (культями) костей, когда возможно наложение спицевого аппарата Илизарова.

При коротких фрагментах костей или полном отсутствии костей плюсны и предплюсны методом выбора является свободная васкуляризированная пластика дефекта.

4. Показанием для первичной ампутации стопы следует считать разрушение тканей стопы до> уровня голеностопного сустава. Выполнять ее необходимо в пределах здоровых- тканей. Считать, грубой ошибкой хирурга укорочение длины. сегмента конечности из-за дефицита покровных тканей в целях прикрытия культи стопы.

5. После выполнения реконструктивных и пластических операций в качестве лечебной- иммобилизации предпочтительно использовать КДА Г.А.Илизарова, который позволяет не только надежно защищать микрососудистые и микроневральные анастомозы лоскута от случайного повреждения, но1 и выполнять одновременно пластическое замещение дефектов кости, облегчает уход за раненым и перевязки, позволяет рано начинать восстановительное лечение.

6. При планировании и оценке результата1 оперативного лечения широко-внедрять в клиническую практику использование цифровой СФППГ из четырех анализируемых показателей - общая площадь, стопы (8о), площадь нагружаемых отделов стопы (опорная поверхность стопы — 81), площадь безопорной поверхности стопы (Бц) и площадь оптимального распределения нагрузки (Бм), последний показатель имеет наиболее важное значение при. планировании и анализе проведенных реконструктивно-восста-новительных операций у раненых с БДС, — это та площадь, которой необходимо уделять наибольшее внимание, т.к. её восстановление или компенсация её дефицит с помощью ортопедических изделий дает наиболее хороший функциональный результат в последующем восстановительном лечении.