Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая коррекция дистальныхокклюзирующих поражений артерий нижнихконечностей

2 4 ФЕВ 1997

На правах рукописи

МОРОЗОВ Константин Моисеевич

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 год

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.ПАВЛОВА.

МАРИНИЧЕВ

Владимир Львович

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 лив т?

ЭЗОФАГОЕЮНОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА.

Специальность: 14.00.27 /хирургия/ 14.00.14 /онкология/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П.Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор В.И.СТОЛЯРОВ кандидат медицинских наук доцент Г.Н.ГОРБУНОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор О.П.БОЛЬШАКОВ доктор медицинских наук профессор В.В.МАРТЫНЮК

Ведущее научное учреждение - Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург.

Зашита диссертации состоится " "__ 1996 года

на заседании Диссертационного Совета (Д 074.37.04) Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П.Павлова. (197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан " "_ 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

А.М.ИГНАШОВ

Актуальность темы. Эзофагопласшка при радикальном (хирургическом или комбинированием) лечении больных раком грудного отдела пищевода является сложной задачей. В настоящее время большинство хирургов стремится к выполнению одномоментных операций с формированием искусственного пищевода из желудка, что ускоряет медико-социальную реабилитацию больных (М.И.Давыдов и соавт., 1992; А.Ф.Черноусов, С.А.Домрачев, 1993; А.С.Мамонтов и соавт., 1995; Huang М-Н., et al., 1988; Paterson I.M., Wong J., 1989). Вместе с тем, часть пациентов продолжает подвергаться отсроченной реконструкщш пищевода, при которой использование тонкой кишки имеет ряд преимуществ. К важнейшим достоинствам эзофагоеюнопластики относятся малая травматичность, хорошие функциональные качества трансплантата, близость диаметров пищевода и Toincofi кишки (Ю.В.Астрожников и соавт, 1982, 1986; Е.В.Белоусов и соавт., 1991; Fujimaki М. et al, 1988; Cusick E.L. et al., 1993). Известные недостатки способа обусловлены анатомическими особенностями пластического материала. Сегментарное строение сосудистой сети тонкой кишки и нередкая несостоятельность аркад увеличивают риск возникновения ишемии и некроза мобилизованного трансплантата. Длину тонкокишечного пшдевода, обычно представленного в виде петель, ограничивает длина брыжейки, что с одной стороны затрудняет реконструкцию, а с другой может отрицательно сказываться на функции. Эти недостатки, характерные для классического способа Ру-Герцена-Юдина, затрудняют выполнение эзофагопластики и удлиняют время лечения. По мнению ряда авторов использование микрохирургической техники может расширить возможности тонкокишечной реконструкщш пищевода (Ю.В.Астрожников и соавт., 1982; Б.В.Петровский, 1988). Разработка и сравнительная оценка различных методов данной пластики представляется тем более актуальной, что применение у больных раком-грудного отдела пищевода микрососудистой техники при тотальной и сегментарной тонкокишечной эзофагопластике в литературе последних лет представлено лишь единичными сообщениями (Germain М.А. et al., 1977; Hirabayashi S. et al., 1993; Germain M.A. et al., 199394).

Цель работы- улучшить непосредственные и отдаленные результаты восстановительного этапа лечения больных раком грудного отдела пишевода путем использования микрохирургической техники при тотальной и сегментарной эзофагоеюнопластике.

Основные задачи исследования:

- оценить результаты традиционной пластики пищевода тонкокишечным трансплантатом;

- разработать метод усовершенствования тонкокишечной эзофа-гопласгаки с применением микрохирургической техники;

- обосновать и внедрить различные варианты реваскуляризации тонкокишечного трансплантата;

- изучить результаты зэофагоеюнопластики с использованием микрохирургической техники;

- провести сравнительный анализ результатов тонкокишечной реконструкции пищевода традиционными способами и с использованием микрохирургической техники.

Основные положения, выносимые на защиту:

- использование микрохирургической техники при отсроченной и повторной эзофагопластике у больных раком грудного отдела пищевода обеспечивает получение достаточно высоких показателей завершенности тонкокишечной реконструкции и улучшает ее результаты по сравнешпо с традиционными способами;

- предлагаемый способ пластики пищевода тонкой кишкой позволяет сформировать адекватный по длине, кровоснабжению и физиологическим свойствам искусственный пищевод, снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации больных.

Научная новизна исследования:

- разработан новый способ отсроченной тотальной пластики пищевода тонкокишечным трансплантатом (авторское свидетельство 1621895 на изобретете "Способ пластики пищевода", приоритет от 13 февраля 1989 г.).

- доказана целесообразность реконструкции сосудов брыжейки и реваскуляризации тонкокишечного трансплантата с использованием микрохирургической техники у больных раком грудного отдела пищевода.

Практическая значимость работы:

- реконструкция сосудов брыжейки и свободная трансплантация тонкой кишки с использованием микрохирургической техники являются эффективными методами отсроченной или повторной эзофаго-пластики при раке грудного отдела пищевода и позволяют восстанавливать питание через рот 89% больных;

- модифицированный способ Ру-Герцена-Юдина обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и физиологическим свойствам искусственного пищевода и сокращает сроки реабилитации больных за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и уменьшения количества этапов эзофагопластики.

Структура диссертации. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и иллюстрирована 20 таблицами и 16 рисунка

ми, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающег о 217 отечественных и зарубежных авторов.

Результаты работы доложены на:

- 3 всесоюзном симпозиуме по микрохирургии, 1989 г., г. Саратов.

- 3 Jenaer Internationales Symposium "Mikrochimrgie in der Rekonstruktiven und Plastischen Chirurgie", 1990 г., Jena.

- всесоюзном симпозиуме "Пластика пищевода", 1991 г., г.Москва.

- международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии, 1996 г., Петрозаводск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

В основу настоящей работы положены данные о 88 больных раком грудного отдела пищевода (53 мужчины и 35 женщин в возрасте от 32 до 72 лет), подвергавшихся хирургическому или комбинированному лечению и эзофагопластике в НИИ онкологии имени проф.Н.Н.Петрова и/или в СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова в период с 1970 по 1994 г.г.

Средний возраст больных раком пищевода составил 55,6+0,7 лет: мужчин- 56,1 ±0,9 лет, женщин- 54,9±1,3 года. Более 80% пациентов были старше 50 лет. Опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе органа у 4 пациентов, в среднегрудном- у 58 больных и в нижнегрудном отделе- у 26. Протяженность опухоли (по данным рентгенологического исследования) варьировала от 1 см до 9 см при среднем показателе 4,6±0,2 см и у 76% пациентов была в пределах от 3 см до 6 см. У основной части больных (86,2%) имелся плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак пищевода. Преобладали опухоли с инфильтративно-язвенной и инфильтративной формами роста (83%), более, чем у половины пациентов, прорастающие все слои стенки пищевода, без перехода на структуры средостения.

40 пациентов получали только хирургическое и 48 - комбинированное (лучевая терапия + операция) лечение. Экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку была произведена 83 больным (в четырех случаях с кардиоэктомией), одномоментная операция (резекция + пластика пищевода) выполнялась 5 пациентам. При комбинированном методе лечения использовалась как дистанционная, так и соче-танная (дистанционная + контактная) радиотерапия на аппаратах "РОКУС", линейный ускоритель электронов (ЛУЭВ-15М1 и ЛУЭ-25), "микроСелектрон". Этап лучевого лечения проводился в различных

режимах фракционирования и мощности дозы и у 45 из 48 больных предшествовал операции.

На одном из этапов построения искусственного пищевода у всех пациентов использовалась тонкая кишка. Контрольную группу составили 60 больных с эзофагоеюнопластикой традиционными способами, 28 больным основной группы трансплантат реваскуляризиро-вали с применением микрохирургической техники. Традиционная пластика пищевода у больных контрольной группы.

Всем 60 больным контрольной группы трансплантат мобилизовали по способу Ру-Герцена-Юдина. Отсроченная эзофагоеюнопла-стика предпринималась 58 больным через 5,3±0,3 мес. поме завершения лечения рака пищевода; у 2 больных тонкая кишка была размещена ретростернально, и в остальных 56 случаях- подкожно. Одномоментное вмешательство выполнялось 2 больным: торакоабдоми-нальная резекция пищевода с внутриплевральным эзофагоеюноана-стомозом (1) и экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку с первым этапом операции Ру-Герцена-Юдина (1).

Кожная эзофагопласгика была дополнительно произведена 4 больным: предгрудинный кишечный пищевод был удлинен кожной трубкой полового члена 3 пациентам, и одному больному осуществлялась местная кожная эзофагопласгика. Эзофагопластика у больных основной группы.

12 больным основной группы микрохирургическая техника применялась для завершения традиционной эзофагоеюно- или эзофаго-гастропластики. К моменту повторной реконструкции эти больные питались через гастростому в среднем около 1 года- от 4,6 мес до 2 лет 8 мес. Отсроченную пластику пищевода тонкой кишкой ранее перенесли 9 больных, а одномоментные операции были выполнены 3 пациентам: операция Добромыслова-Торека и первый этап тонкокишечной пластики пищевода (1) и операция Киршнера-Торека-Накаямы (2). Еще у 16 больных микрохирургическая техника использовалась на первом же этапе пластики через 5,3±0,4 мес после экстирпации пищевода.

28 пациентам основной группы формирование искусственного пищевода осуществлено в двух модификациях: при сегментарной и тотальной эзофагопластике свободным тонкокишечным трансплантатом (9 больных) и при тотальной эзофагоеюнопластике с реконструкцией сосудов брыжейки кишки* (18 больных); еще одному пациенту выполнены оба варианта микрохирургических операций. Пластику пищевода выполняли под эндотрахеальным наркозом с искусст

* включены 2 больных с эзофагопластикой по П.И.Андросову. 6

венной вентиляцией легких. Большинство больных подвергалось ла-паротомии для мобилизации трансплантата; при этом оперировали двумя бригадами с включением в одну из них специалиста-микрохирурга. Для реваскуляризации тонкой кишки использовали сегменты аутовен голени, бедра, предплечья и плеча длиной до 13 см.

При выполнешш сосудистого этапа операции применяли стандартную микрохирургическую технику: операционный микроскоп ("Opton"), атравматический шовный материал с монофиламентной нитью 8/0-9/0 ("Ethicon"), микрохирургический инструментарий ("Aesculap", Казанский завод).

Пластика пищевода свободным тонкокишечным трансплантатом.

Основным показанием к свободной пересадке сегмента тонкой кишки являлась недостаточная длина ранее сформированного тонкокишечного или желудочного трансплантата (Рис.1); у одного больного свободный трансплантат использован для тотальной эзофагопла-стики.

Участок тонкой кишки размерами 15-20 см мобилизовали с раздельной препаровкой кишечной артерии и вены. Диаметр кишечной артерии составлял 1,5-2,0 мм, вены- около 3 мм. Одновременно выделяли артерию и вену зоны пластики и переносили трансплантат в позицию дефекта предгрудинного пищевода для формирования сосудистых анастомозов. В качестве питающего артериального сосуда использовали внутреннюю грудную артерию (ВГА). Ее мобилизацию производили во 2-4 межреберьях, что требовало резекции двух-трех сантиметров хрящевой части третьего или четвертого ребра. У одного пациента трансплантат был рев аскуляртирован ветвмо правой подключичной артерии. Венозный отток от трансплантата как правило осуществляли через наружную яремную вену (НЯВ), с применением аутовенозной вставки. В одном случае использовали внутреннюю грудную вену. НЯВ мобилизовали из разреза в ее проекции, пересекали вблизи угла нижней челюсти и переводили в рану над грудиной через подкожный тоннель. Вначале выполняли анастомоз между веной кишки и венозным сосудом зоны пластики, а затем- между артерией трансплантата и ВГА. Для восстановления кровотока в трансплантате обычно выполнялось (при использовании аутовены) три сосудистых анастомоза. Время формирования каждого анастомоза составляло в среднем 20-30 мин, а время ишемии трансплантата колебалось от 60 до 210 мин (в среднем- 105±12 мин).

Пластику завершали, последовательно осуществляя межкишечный и пищеводно-кишечный анастомозы трансплантата двухрядным узловым швом (пролен 4/0-5/0). Средняя продолжительность вмешательства составляла 6,5 часов.

Пластика пищевода тонкой кишкой с реконструкцией сосудов брыжейки трансплантата.

Показаниями к применению разработанной нами модификации способа Ру-Герцена-Юдина являлась недостаточная длина и/или неадекватное кровоснабжение трансплантата при тотальной эзофаго-пластике. Отсроченной пластике пищевода подвергалось 14 больных; у 12 из них трансплантат размещен подкожно и у 2 после Т-образной стернотомии- ретростернально. 3 пациентам с незавершенной традиционной эзофагоеюнопластикой при повторной операции реконструировали "старый" предгрудинный трансплантат. Соответственно, тонкую кишку мобилизовали либо в брюшной полости, пересекая две еюнальных артерии (2-ю и 3-ю) и сопутствующие вены, либо на грудной стенке, выделяя трансплантат из подкожной клетчатки. Подготовку ВГА и НЯВ в случае предгрудинного размещения трансплантата производили так же, как и при свободной пересадке сегмента кишки.

В соответствии с модифицированным способом Ру-Герцена-Юдина брыжейку и краевые сосуды мобилизованной кишки пересекали в области крупной петли(Рис. 2). В результате трансплантат выпрямлялся, а величина выигрыша в его дате варьировала от 8 см до 19 см (в среднем 12 см). Кровообращение в проксимальном сегменте формируемого пищевода восстанавливали имплантацией аутове-нозной вставки в дефект краевой артерии или/и анастомозом между внутренней грудной и радиальной (или краевой) артериями. Венозный отток осуществляли по краевой вене трансплантата также через аутовенозную вставку, либо анастомозировали тощекишечную и наружную яремную вены; в одном случае использовали внутреннюю грудную вену. Сосудистые анастомозы выполнялись с использованием стандартной микрохирургической техники.

Варианты сочетания питающих и реципиентных сосудов представлены в табл. 1.

Сосуды Внутренняя грудная артерия. Краевая артерия ВГА +краевая артерия Всего больных

Наружная яремная вена 7 - - 7

Краевая вена 3 3 л 9

Внутренняя грудная вена 1 - - 1

Всего больных 11 3 3 17

Рис. 1 Схема пластики пищевода свободным тонкокишечным трансплантатом

Рис. 2 Схема пластики пищевода модифицированным способом Ру-Герцена-Юдина; реконструкция брыжейки и варианты реваскуляри-зации трансплантата

В тех случаях, когда длина полученного трансплантата была адекватной при сохраненной непрерывности краевых сосудов, подключали внутреннюю грудную артерию к артериальной сети брыжейки тонкой кишки для дополнительной васкуляризации (способ П.И.Андросова). Такая операция при отсроченной и повторной эзо-фагопластике была произведена 2 пациентам, одному из которых в дальнейшем завершали реконструкцию свободным трансплантатом; о ни включены в основную группу, поскольку способ Андросова является прототипом предлагаемой реконструкции сосудов тонкой кишки.

Время ишемии трансплантата составило в среднем около 2 часов (112±13 мин).

Для определения статистической значимости сравнения результатов пластики пищевода в контрольной и основной группах нами проведен анализ клинического материала. Сопоставление двух групп больных раком пищевода проводили по следующим параметрам: пол, возраст, характеристики опухолевого процесса (локализация, протяженность, гистологическое строение, форма роста, уровень инвазии), методы лечения (хирургический и комбинированный), способы радикальной операции.

Эффективность эзофагопластики в каждой группе оценивали по таким критериям, как завершенность и число этапов, сроки (период от первой пластической операции до возобновления больным питания через рот), частота наиболее важных осложнений (некроз трансплантата, свшци и стенозы анастомозов). Функциональные качества искусственного пищевода определяли при его рентгенологическом исследовании. Части больных основной группы в отдаленные сроки наблюдения произведена повторная рентгенография и сцшггиграфия искусственного пищевода, ангиография, эндоскопия и электронно-микроскопическое исследовании биопгата слизистой трансплантата.

Сформирована база данных (88 больных раком пищевода). Статистическая обработка клинического материала произведена с использованием пакетов прикладных программ (FoxPro 2.0, Statgraph-ics 2.0) путем вычисления существенности различий между группами и оценки статистической достоверности результатов с помощью критерия Пирсона и метода Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольную группу вошли 27 мужчин и 33 женщины, в основную* 26 мужчин и 2 женщины (различия между группами в распределении больных по полу достоверны, р<0,001). Средний возраст больных основной группы составил 54,3±1,1 года, контролыюй-

56,2±0,9 лет (р> 0,05). При анализе распределения больных контрольной и основной групп по локализации, протяженности, гистологическому строению, форме роста и уровню инвазии опухоли достоверных различий не выявлено; во всех случаях р»0,05.

Комбинированное (лучевое+хирургическое) лечение существенно чаще проводилось больным основной группы (71,4 %) по сравнению с контрольной (46,7%). Различия достоверны (р<0,05) и отражают переход к широкому применению комбинированного метода лечения рака пищевода в последние годы.

Основным способом радикальной операции явилась экстирпация пищевода из внутриплеврального доступа (с отсроченной эзофаго-пластикой), выполненная более, чем 90% пациентов каждой из групп (р»0,05).

Таким образом, при сравнении контрольной и основной групп по девяти избранным параметрам обнаружены статистически достоверные различия в распределения больных по полу и методу лечения рака пищевода (хирургическому или комбинированному). Анализ двух последних параметров не выявил их существенного влияния на результаты реконструкции пищевода (в каждой группе и в целом), что позволило провести сопоставление различных способов эзофаго-пласгики на данном клиническом материале. Результаты традиционной эзофагопластики.

В контрольной группе 42 больным (16 мужчин и 26 женщин) реконструкция пищевода завершена. 39 пациентам выполнена кишечная и 3- комбинированная кишечно-кожная пластика.

Кишечную реконструкцию удалось завершить в два этапа 32 пациентам, 5 больным потребовалось выполнить три и 2 больным- четыре восстановительные операции.

Завершить построение искусственного пищевода при помощи кожи решэ'а удалось у 2 пациентов в три этапа, местная кожная эзо-фагопласгика осуществлена в один этап.

42 больных начинали питание рег об в сроки от 18 до 559 дн, в среднем через 3,3±0,5 мес с момента начала пластики (Ме=74 дн, М=90 дн). Для 39 пациентов с пищеводом, построенным только из тонкой кишки, данный показатель был несколько меньше- 2,7±0,3 мес (от 18 до 341 дн, Ме=61 дн, М=90 дн), и максимальным- у трех больных с кишечно-кожным пищеводом (от 6 мес до 1,5 лет, в среднем-11 мес). 32 пациента с двухэтапной эзофагоеюнопластикой начали питаться через рот через 2,3±0,4 мес (Ме=М=48 дн), а остальные 7 больных- лишь спустя 4 месяца от первого этапа эзофагопластики.

Некроз трансплантата имел место у 12 пациентов, или в 20% случаев, и явился причиной незавершенности эзофагопластики у 10 больных.

Свищ пищеводно-тонкокишечного анастомоза осложнил послеоперационный период у 28 больных, оперативное закрытие свшца произведено 12 пациентам, т.е. в 30% случаев завершенной кишечной реконструкции. Только 5 больным размеры свища позволяли питаться через рот после второго этапа пластики, остальным для этого потребовались еще 1 или 2 операции.

11 пациентам была выполнена реконструкция пищеводно-кишечного анастомоза по поводу стеноза; во всех случаях этому предшествовал свищ соустья.

Среди больных контрольной группы в ближайшем послеоперационном периоде умерло 2 пациента. В одном случае причиной смерти (при одномоментной внутриплевральной эзофагопластике) была несостоятельности пищеводно-кишечного соустья. Причиной смерти второго больного была несостоятельность Y-образного межкишечного анастомоза в брюшной полости.

Результаты тонкокишечной эзофагопластики с применением микрохирургической техники.

Эзофагопластика свободным сегментом тонкой кишки полностью завершена 9 больным.

5 пациентам пластика пищевода была выполнена одноэтагаю, и 4 пациентам для полного завершения построения искусственного пищевода потребовалось произвести два или три этапа реконструкции.

Сроки реконструкции составили от 5 дн до 161 дн (средний показатель 1,8+0,8 мес, Me=l 1 да., М=5 дн.).

Для 5 больных с одноэтапным завершением пластики период от момента операции до начала питания per os был минимальным (от 5 до 12 дн) и составлял в среднем 8±1 дн. (Ме=6 дн., М=5 дн.). 4 больным многоэтапная пластика была закончена в сроки от 2,3 мес до 5,3 мес при среднем показателе 4,0±0,6 мес.

Некроз трансплантата произошел у 2 больных; одному из них через 3 мес произведена повторная пересадка тонкой кишки с отсроченным пищеводным анастомозом.

Слюнные свищи одного или обоих органных анастомозов возникли у 5 больных. Стеноз анастомоза встрегился в двух случаях, оба раза ему предшествовал свищ. Больным выполнена успешная реконструкция анастомоза.

/

Один больной умер на 54 сутки посте неудавшейся попытки ау-тотрансплантации сегмента тонкой кишки от генерализации опухолевого процесса.

Тотальная пластика пищевода модифицированным способом Ру-Герцена-Юдина полностью завершена 16 пациентам: 9 больным произведена одноэтапная эзофагопластика и 7 больным пшцеводно-кишечный анастомоз сформирован на втором этапе.

Промежуток времени от начала реконструкции пищевода до приема пиит через рот составил для всех 16 пациентов 21 ±4 дн (от 7 до 60 дн, Ме= 15 дн, М=8 дн), а для больных с даухэтапной пластикой- 1,1 ±0,2 мес (от 14 до 60 дн, Ме=М=35 дн).

Некроз трансплантата осложнил течение послеоперационного периода у 3 больных и не позволил в дальнейшем завершить реконструкцию пищевода двум из них (прогрессирование опухолевого процесса, отказ от повторной операции); одному больному построение искусственного пищевода позднее выполнено свободным трансплантатом.

Слюнной свищ имелся у 7 больных; два пациента оперированы через 1 мес и 3,5 мес от начала приема пищи рег об по поводу стойкого слюнного свища. У одного больного через 2,5 мес после завершения пластики возник стеноз пищеводного анастомоза; при его реконструкции через 5 мес отмечено превосходное кровоснабжение трансплантата.

В итоге, эзофагопластика в основной группе завершена 25 больным (89,3%). Одноэтапная операция выполнена в 56% случаев, и еще 32% больных потребовалось два этапа для окончания пластики. Эти пациенты возобновили прием пищи через рот уже спустя три недели. Частота некрозов трансплантата составила 16,7%, свищей анастомоза, требовавших оперативного лечения- 12%.

Два пациента (8%) оперированы в связи со стенозом пищеводного анастомоза.

Завершенность эзофагопластики у больных основной и контрольной

групп.

Традиционная эзофагопластика закончена 42 больным из 60, или в 70% случаев (Рис.3).

Применение микрохирургического метода позволило завершить реконструкцию пищевода 25 больным из 28 , что улучшило результаты по сравнешпо с контрольной группой на 19%. С помощью модификации способа Ру-Герцена-Юдина- построение искусственного пищевода выполнено 16 больным из 17. Эзофагопла-стику по способу П.И.Андросова у 2 больных выполнить не удалось. Свободным трансплантатом реконструкция пищевода завершена 9

больным из 10 (одному больному после неудачи операции Андросо

в»!:___

45 40

х

| 35 £ 30

0

«» 25

е

| 20

1 15

И 0

Контрольная груша

■ Незавершенна* з/плаетика

Основная группа

В Завершенная эАшктика

Рис. 3 Распределение больных контрольной и основной групп по завершенности пластики пищевода.

Таким образом, ангиопластика брыжейки тонкой кишки (включая операцию Андросова) и/или свободная трансплантация кишечного сегмента позволили сформировать искусственный пищевод 89,3% больных основной группы и снизить частоту незавершенности лечения сравнительно с традиционной тонкокишечной эзофа-гопластикой почти в три раза (р=0,048).

Использование микрохирургического метода улучшило результаты отсроченной реконструкции пищевода, которая в контрольной группе удалась лишь у 65% больных (39 из 60), тогда как в основной-у 87,5% (14 из 16). Расширились также возможности использования повторной кишечной пластики. У больных контрольной группы при осложнениях первого этапа реконструкции для дальнейшего восстановления пищевода применялись ремобилизация тонкой кишки и/или дополнительная кожная пластика; указанными способами в этой группе пластику пищевода удалось завершить 4 из 6 больных. Из 12 больных основной группы с аналогичными причинами незавершенности традиционной эзофагопластики повторная операция с использованием микрохирургической техники позволила возобновить питание через рот 10 пациентам (количество наблюдений недостаточно для оценки достоверности).

В целом, применение микрохирургической техники позволило изменить структуру послеоперационных осложнений и причин незавершенности эзофагоеюнопластики, устранив такие из них, как 14

несостоятельность анастомоза и недостаточная длина трансплантата. Так, некроз трансплантата являлся основной причиной незавершенности эзофагопластики в контрольной группе, обусловив неудачу реконструкции у 10 пациентов, т.е. более, чем в половине ее случаев. Частота некроза составила 20%, а из 12 больных, подвергавшихся резекции трансплантата, только 2 в дальнейшем удалось завершить пластику. Следующей по значимости причиной неудачи в этой группе (у 4 пациентов) была несостоятельность пищеводного анастомоза, а особенности строения сосудистой сети брыжейки тонкой кишки не позволили мобилизовать трансплантат достаточной длины привели к незавершенности пластики пищевода у 1 больного. В основной группе некроз трансплантата имел место после 5 из 30 операций и его частота составила 16,7%. Это осложнение не позволило сформировать искусственный пищевод 3 из 28 больных или в 10,7%. Других причин незавершенности эзофагопластики в у больных основной группы не отмечено.

Эгапность и сроки завершения пластики пищевода.

В контрольной группе в соответствии с планом операции Ру-Герцена-Юдина пищев одно -кишечный анастомоз был сформирован не ранее, чем на втором этапе (рис. 4).

Напротив, в основной группе половине всех пациентов удалось построить искусственный пищевод одноэтапно, и лишь трем больным требовалось более двух операций (различия достоверны, р< 0,01).

С использованием сосудистой пластики удалось существенно сократить и продолжительность восстановления пищевода, в особенности при одноэтапной эзофагопластике у 14 больных основной группы- 10±2 дня. Важно отметить, чго 5 пациентов, вынужденных питаться через гаетростому от 7 до 17 месяцев и не имеющие перспектив закончить пластику традиционным способом из-за недостаточных размеров трансплантата, смогли в результате микрохирургической операции пршпшать пищу через рот всего через 1,5 недели.

Средняя продолжительность одно- и двуэтапной эзофагопластики у 22 больных основной группы составила около 3 недель (22±6 дней), а для двухэтапной реконструкция 32 пациентам контрольной группы потребовалось около 10 недель- 71 ±11 дней (различия достоверны, р< 0,001).

Многоэтапное^ реконструкции в обеих группах больных была обусловлена осложнениями и продолжалась весьма длительно: у 10 больных контрольной группы- 6,2±1,5 мес (от 2,7 мес до 18,4 мес), а у 3 больных основной группы- 4 мес, 5,3 мес и 26,7 мес.

35

X 30

2

X л 25

с

ю 20

о

8 15

01

X 10

С

X 5

Контрольная фуппа

Основная группа

Юдин этап

□ Два этапа

I Более двух этапов

1

Рис. 4 Распределение больных контрольной и основной групп по числу этапов завершенной пластики пищевода.

Если в целом продолжительность эзофагопластики составила у больных контрольной группы 3,3±0,5 мес. и у пациентов основной группы- 2,1 ±1,1 мес.(р>0,05), то при отсутствии тяжелых осложнений (полный или частичный некроз трансплантата) сроки реконструкции существенно сокращались в обеих группах больных- 2,6±0,3 мес в контрольной группе и 22±6 даей в основной (различия между группами достоверны, р<0,001).

Осложнения после завершения пластики пищевода.

Свищи пищеводного анастомоза, обусловленные ишемией орального отдела искусственного пищевода, осложнили течение послеоперационного периода на том или ином этапе реконструкции пищевода у 28 из 39 (61%) больных контрольной группы с завершенной кишечной пластикой (Рис. 5).

Реже свищи возникали у больных основной группы и, хотя их частота была все же высокой (48%), различия близки к достоверным (р= 0.055). Отмечено также более легкое течение и самостоятельное заживление свищей у больных основной группы. Соответственно, персистирующее течение слюнных свищей, а также их рецидивирова-ние чаще отмечались в контрольной группе: реконструкция анастомоза по поводу свища потребовалась 12 больным этой группы, или в 43% случаев, а 2 больным по поводу рецидива свшца было выполнено еще 4 операции в отдаленные сроки после завершения лечения. В

основной группе по поводу свшца оперировано у 3 пациента из 12 (25%)._

30 25 20 15 10 5 0

Контрольная группа

Основная

группа

в Свищ анастомоза

□ Заживление без свища

Рис.5 Распределение больных контрольной и групп по наличию свища пищеводного анастомоза.

Стеноз пищеводно-кишечного анастомоза, требующий оперативной коррекции (Рис.6 ), возникал чаще (более чем в 2 раза ) в контрольной группе, где реконструкция анастомоза выполнялась 11 больным.

30 25 20 15 10 5

Контрольная группа

Я Стеноз анастомоза

Основная группа

□ Отсутствие стеноза

Рис.6 Распределение больных контрольной и основной групп по наличию стеноза эзофагоеюноанастомоза.

В основной группе стенознрование пищеводного анастомоза произошло только у 3 больных, и 2 из них в этой связи были успешно оперированы спустя 2 мес. и 5,5 мес. после возобновления питания через рот.

Оценка функциональных результатов эзофагоеюнопластнки в основной и контрольной группах.

Неудовлетворительными оказались результаты завершенной эзофагопластики у 4 больных контрольной группы. У этих пациентов искусственный пищевод функционировал от 1 до 8 месяцев (в среднем 3,5 мес.), но затем 3 больных вернулись к питанию через га-стростому ввиду стеноза анастомоза или рубцевания трансплантата; у одного больного конечной причиной неудачи явилась непроходимость искусственного пищевода.

Стойкие нарушения пассажа по тонкокишечному трансплантату наблюдались у двух пациентов, по одному из обеих групп. Для их устранения потребовалось сформировать анастомоз "бок в бок" между петлями искусственного пищевода.

Агасгральная астения отмечалась у 4 больных контрольной группы и 1 пациента основной группы. Последнему, вследствие выраженности клинических проявлений, был сформирован эзофагога-строанастомоз.

Рентгенологическое исследование искусственного пищевода выполнялось всем больным основной группы непосредственно перед выпиской из стационара. Оценивалась проводящая функция трансплантата и состояние анастомозов. Отмечена быстрая эвакуация контраста из предгрудинного трансплантата. Сужения анастомозов и нарушения пассажа бариевой взвеси на момент выписки не наблюдалось. Из 42 больных контрольной группы рентгенологическому исследованию подвергались 23 пациента. У 9 из них отмечен стеноз пищеводного анастомоза, свищ- у 5, нарушение пассажа бариевой взвеси- у 1.

В отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения за больными основной группы данные опроса пациентов, рентгенографии и сцинтигра-фии искусственного пищевода свидетельствовали о хорошей его функции.

У 2 больных, подвергнутых ангиографии, подтверждена проходимость анастомоза внутренней грудной артерии с артерией трансплантата. У больных основной группы при эндоскопии искусственного пищевода и электронно-микроскопическом исследовании био-птата слизистой трансплантата отмечено сохранение ее морфологической структуры без каких-либо признаков деструкции или атрофии.

выводы

1. Отсроченная эзофагоеюнопластика при раке грудного отдела пищевода не утратила своей актуальности, несмотря на то, что в настоящее время предпочтение отдается одномоментным операциям с формированием трансплантата из желудка.

2. Применение микрохирургической техники расширяет возможности успешного завершетшя как отсрочит ой, так и повторной тонкокишечной реконструкции пищевода, снижает частоту осложнений, уменьшает число этапов и сокращает сроки реабилитации большинства больных раком пищевода.

3. Разработанный способ тотальной пластики пищевода тонкой кишкой, предусматривающий полное пересечение брыжейки и рева-скуляризацию трансплантата при мобилизации не более двух ею-нальных артерий, обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

4. Применение сосудов зоны пластики и/или шунтирование аркады тонкой кишки аутовенозными вставками позволяет надежно восстановить кровообращение в трансплантате при эзофагопластике модифицированным способом Ру-Герцена-Юдина.

5. Свободная трансплантация сегмента тонкой кишки является способом выбора при повторной эзофагопластике и может применяться после незавершенной различными отделами желудочно-кишечного тракта реконструкции пищевода.

6. Свободный тонкокишечный трансплантат может быть реваску-ляризирован с сохранением жизнеспособности и функциональных свойств при продолжительности ишемии до 210 мин (средний показатель 105±12мин).

7. Для реваскупяризации тонкокишечного трансплантата с применением микрохирургической техники целесообразно использовать внутреннюю грудную артерию и наружную яремную вену.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

(практические рекомендации)

При отсроченной эзофагоеюнопластике у больных раком грудного отдела пищевода в случае недостаточной длины или сомнительном кровоснабжении трансплантата использование способа Ру-Герцена-Юдина в предлагаемой модификации обеспечивает получение достаточно высоких показателей завершенности реконструкции.

Свободную трансплантацию сегмента тонкой кишки на питающей сосудистой ножке целесообразно применять при повторной пластике пищевода для удлинения "старого" предгрудинного трансплантата, сформированного из различных отделов желудочно-кишечного

тракта. При незавершенной эзофагопластике по Ру-Герцену-Юдину вариантом повторной операции может служить ремобилизация с реконструкцией сосудов брыжейки "старого" трансплантата.

Для реваскуляризащш свободного сегмента тонкой кишки и трансплантата, сформированного модифицированным способом Ру-Герцена-Юдина, целесообразно использовать внутреннюю грудную артерию и наружную яремную вену и формировать сосудистые анастомозы с применением микрохирургической техники.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение микрохирургической техники при тонкокишечной пластике пищевода.//Весгник хирургии, 1989, 142(3): 148-9. (в соавт.).

2. Пластика пищевода тонкокишечным аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники.// Проблемы микрохирургии. Тезисы 3 Всесоюзного симпозиума по микрохирургии. Саратов, 1989, 210-1.(в соавт.).

3. Модифицированный способ пластики пищевода тонкокишечным аутотрансплантатом.//Вестник хирургии, 1990, 145(10): 109-11.(в соавт.).

4. Отдаленные результаты повторных операций после незавершенной пластики пшцевода.//Демонстрация на 361 заседании научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области 24.05.1990 г. Вопросы онкологии, 1991, 37(5): 617. (в соавт.).

5. Повторные операции после незавершенной пластики пищево-да.//Тезисы Всесоюзного симпозиума "Пластика пищевода", М. 1991,99-101.(в соавт.).

6. Реконструкция сосудов тонкокишечного аутотрансплантата при пластике пшцевода.//Тезисы Всесоюзного симпозиума "Пластика пищевода", М.1991,119-20.(в соавт.).

7. Пластика пищевода реваскуляризированным тонкокишечным трансплантатом.//Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского института им.акад.И.П.Павлова "Микротехника в хирургии и пограничных областях". СПб, 1992, 59-63.

8. Пластика пищевода с использованием микрохирургической техники. //Демонстрация на 360 заседании научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области от 26.04.1990г.

Вопросы онкологии, 1991, 37(4): 500-1.

9. Оценка результатов использования микрохирургической техники у больных раком пищевода.//Доклад на 369 заседании научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области от 28.03.1991 г.Вопросы онкологии, 1992, 38(3): З80.(в соавт.).

t

10. Die Anwendung der Mikrochirurgie bei der Osophagusplastik mit einem Dundarminterponat. Ш. Jenaer Internationales Symposium "Mikrochirurgie in der Rekonstruktiven und Plastischen Chirurgie".// Naturwissenschaftliche Reihe * 39. Jahrgang 5\6 1990,

637-40.{в соавт.).

11. Microvascular reconstruction of the esophagus with

pedicled small intestine./ZAnnals of Plastic Surgery. 31(5):439-42, 1993 Nov.(b соавт.),

12. Реабилитация больных раком пищевода после комбинированного лечения и применения микрохирургической техни-ки.//Международная научная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии. Москва-Петрозаводск, 1996. стр.138-139.(в соавт.).