Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хроническая ишемия верхних конечностей

РГБ ОД

} 5 ДЕК ШЗВСИИСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII ItUlllllllllllllim tlltllllllfllllilJIIIIIIII Illllltlllllltlllftli IIIIIIIIUI 1)11111

На правах рукописи УДК 616—005- 4+617—75 + 616—071+615—089

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клиника, диагностика и хирургическое лечение) 14. 00. 44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИИ. А. В. ВИШНЕВСКОГО

СУЛТАНОВ Джавли Давронович

Москва — 1996 г\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей наблюдается относительно редко и составляет по данным ряда авторов (Helleine R-E- et al, 1981. Gordon R., Garret H.. 1984) 0,5Z от числа всех случаев шемии конечносте.. и 0.9Z хирургических вмевательств на артериях.

Усоверпенствование методов диагностики, хирургической техники, а такке всерасииряшдаяся сфера применения прецизионной техники в ангиохирургии позволявт проводить хирургические вмешательства на самих мелких артериях и открывавт вознояности хирургической коррекции периферических окклвзий. В настоящее время многие ученые мира занимаптся проблемой дисталькых пора-яений артерий конечностей и все больше сообщений появляится в литературе, посвященных данной проблеме (Кузъмичев ft.Я., 198?, Гамбарин Б.Л., 1987, Володось H.A., 1°80. Дрвк Н.Ф., 1989, Kagnaes В.. 198?, Jones N.F. "et al, 1987, 1989, Guzman-Stein G. étal, 1989, -Guimberteau J.C. et al. 1989 Тем не менее, большинство больных с дистальными окклвзиями артерий в плане реваскуляризации считавтся неперспективными и частота ампутаций конечностей при этом остается весьма высокой - 15-202 (Rapp З.й. et al, 1986, Hills 3.L. et al. 1987).

Следует отметить, что проблема хронической брахиальной ишемии по сей день остается на стороне от пристального внимания акгиохкрургов. В литературе недостаточно сообцений. осве-кавашх клинику ишемии верхних конечностей в зависимости от уровня локализации окклпзирщщего поражения. Недостаточно изучено коллатеральное кровообращение в верхней конечности.

Известно много этиологических причин развития хронической ияемии верхних конечностей. Однако, они не систематизированы, отдельные виды заболевания обсумдавтся в отрыве от других (Покровский A.B., 1979, Токмачев В.В. и соавт.. 1980, Нгуен Хань За, 1980. Вор H.A., 1988, Спиридонов A.A..1989, Фокин ft.А.и соавт., 1995, lee A.M. et al. 1987, Farina С. et al.1983. Eduards H.H. et al. 1994). нет комплексного подхода. При проксимальных_пора1ениях брахиоцефальных артерий, имевшиеся работы посвяцены различным аспектам восстановления крово-

тока по магистральным артериям мозга С Грозовский В.Л., 1984. Покровский fi.В. с соавт., 1988, Гульмурадов Т.Г.,1988. Schultz R.D. et al, 1389, Synn ft.Y., 1993). однако, вопросам брахиаль-Hoft ииемии в них придается второстепенное значение. Недостаточно разработаны хирургическое лечение средних и дистальних уровней окклвзий, о чей свидетельствуй единичные сообщения, основанных на малочисленных наблюдениях СBergquist D. et al. 1983. Riester И.H.. 1983. Qupta П., 1994). В последние годы в литературе иоашо встретить единичные сообщения о возмоеностях реконструкции пальиарных артериальных дуг с применением прецизионной техники (Slavlan S.fi., 1983, Magnaes В., 198?, Dones N.F. et al, 1989). Однако при тотальной облитерации ладонных артериальных дуг кисти, практически хирургические иетоды ре-васкуляризации не разработана. До настоящего времени остается дискутабельным вопросы хирургического лечения экстравазальных компрессий сосудисто-нервного пучка ССНП) у выхода.из грудной клетки.

• В заключении следует отметить, .что в подавляющем боль-иинстве научных работ отраяены результаты поиска ревения отдельных аспектов данной проблемы. Следовательно становится понятной, что разработка показаний к различным видам реконструктивных операций, новых видов реконструктивных и нестандартных способов реваскуляризаций при различных уровнях порагения артерий верхних конечностей, изучение их эффективности, анализ блияайвих и отдаленных послеоперационных результатов, разработка практических рекоиендаций с целью улучшения результатов лечения имеют большую актуальность и практическую значимость.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилась изучение особенности клинического течения брахлальной иоемик в зависимости от этйологии, уровня пораяения и состояния коллатерального кровообращения. .Разработать эффективные методы реконструктивных и нестандартных споробов реваскуляри-заций при различных уровнях пораяений артерий верхних конеч-"ностей.

Лля достикения указанной цели мы поставили перед собой следующий круг задач:

1. Изучить особенности брахиальной ишемии в зависимости от уровня локализации и характера поражения артерий верхних конечностей.

2. Изучить пути коллатерального кровообращения в верхней конечности методами ультразвуковой допплерограрии, реовазогра-фии. чрескоаиого измерения иапря!ения кислорода и ангиографии.

3. Разработать реконструктивные методы операции и хирургическая тактику: при поражениях различных сегментов подключичной артерии: средних дровнях окклвзий артерий верхних конечностей и артерии предплечья и кисти.

4. Изучить эффективность ацтотрансплантации большого сальника на верхнюю конечность и артериализации истоков под-кокных вен кисти с применением микрохирургической техники при дистальных формах поражения артерий верхних конечностей.

5. Разработать показания к различи«» методам операций при ословненных формах зкстравазальной компрессии артерий верхних конечностей.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РйБОТИ. Впервые на больном клиническом материале изучен« особенности клинического проявления брахиальной ишемии при различных дровнях пораяения артерий верхних конечностей, определены клвчевые коллатеральные сосуды и факторы, влиявшие на тякесть брахиальной ивемии.

Впервые дана развернутая классификация хронической ивемии верхних конечностей в зависимости от этиологии и степени та-«ести.

Впервые систематизированы и выработаны показания к различии» способах реваскуляризаций верхних конечностей в зависимости от уровня локализации поражения.

Впервые научно обоснована необходимость восстановления артерий предплечья при окклюзии одной из них.

Выработаны ряд принципиально нових реконструктивных к нестандартных методов реваскуляризаций при различных уровнях горажения и доказана их высокая эффективность.

. Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отда-

ленных результатов хирургического лечения у больных с пораве-нияыи разных сегментов артерий верхних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании изучения клиники и коллатерального кровообращения' у больных с поравени-яии артерий верхних конечностей предлоаена развернутая классификация хронической ишемии верхних конечностей, в целях оптимизации выбора метода лечения.

Разработан и предлоген способ измерения кровотока в артериях пальцев и кисти методой ультразвуковой допплерографии.

Выработаны и внедрены в практику ряд новых реконструктивных и нестандартных методов операций.

Впервые, разработанные и внедренные в практику нестандартные методы реваскуляризации, как альтернатива ампутации конечности, позволили спасти верхнюю конечность и наиболее тя-келого контингента больных с полной облитерацией дистального артериального русла, реконструкция которого считалась неперспективной.

АПРОБАЦИЯ1 Основные положения диссертации дологены: на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирувдими заболеваниями".(Москва Ярославль, 1986); на Республиканской конференции рентгенологов и радиологов Тадк.ССР (Лунанбе, 1988); на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Тадх.ССР (Душанбе, 1989); на симпозиуме ангиохирургов Узбекистана и стран СНГ "Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты и его хирургическое лечение'" (Ташкент, 1993); на Республиканской конференции "Вопросы реконструктивной у восстановительной хирургии" (Ташкент, 1994); на научной конференции, посвященной 3-й годовшие образования АСН Тадвйкистане (Дуванбе. 1994); на Республиканской конференции хирургов Тад-1икистана "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений' (Турсунзаде, 1994); на годичной 43-й научной конференции Тад-" «жского Госмедуниверситета "Актуальные вопросы диагностики, ■лечения, реабилитации" (Дуванбе. 1995); на II Панславянско» Кекдународном конгрессе по стимуляции и электрофизилогии серд-

- 5 -

ца "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в которых отражено основное содервание диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа излоаена на 285 страницах машинописного текста и иллюстрирована 91 рисунками и 38 таблицами. Список литературы вклвчает 156 работ на русском и 254 - на иностранном языках.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

Клиническая характеристика больных. В основа настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 163 больных с хронической ишемией верхних конечностей, которым были выполнены 179' операций. Все пациенты наблюдались в отделениях хирургии сосудов, реконструктивной и пластической хирургии Республиканского Центра сердечно-сосудистой и легочной хирургии с января 1985 г. по декабрь 1995 года,

Из ¡63 больных муачин било 113 (69,ЗЛ. кенашн 50 (30,7/С). Возраст этих больных колебался от 8 до 85 лет (в средней 44+2,6).

По этиологическим причинам все больные нами условно были разделены на 2 группы: органические порааения (129. больных -79.12) и экстравазальные компрессии сосудисто-нервного пучка (CHU) у выхода из грудной клетки (34 больных - 20,9/0.

Этиология органических поразений представлена в таблице 1.

Причинами зкстравазальных компрессий СНП у выхода из грудкой клетки являлись: добавочное шейное ребро у 10 C29.4Z) больных, скаленус синдрои - у S (23,5;<), косто-клавнкулярный синдрск - у ib (4?,12).

Длительность хронической ипехии верхних конечностей колебалась от 2 месяцев до 5 лет. •

По результатам ангиографии к НЗДГ всо больные были разделена на 4 груллы-t таблица 2). Лервкх 3 групп составили больные с органическими поражениями, которые по характеру били раздэ-

- 6 -

. Таблица 1,

Этиология органических поранений артерий верхних конечностей.

N п/п!

Заболевания

I' кол-во !в X к об цену ! б-х ! числу б-х

Атеросклероз

Неспецифический аорто-артериит Облитеряруюций трокбангиит Болезнь Рейно Постзмболичгская окклазия Последствия перенесенных трави артерий:

а) посттравыатическая окклюзия

б) болезнь перевязанного сосуда

в) посттравматическая лозная аневризм со стенозоа или окклюзией артерии

42 17 7

6 2

31 20

32.5 13.2 5.4 4.6 1.6

24.1 15.5

3.1

• Всего 129 100

.Таблица 2.

Характер и дровни поражения артерий верхних конечностей.

К ! Характер поранения групп!

! кол-во б-х

; п ! г

1

2

3

4

Проксимальные порагения: брахиоцефальный ствол и подклачйчная артерия Средние уровни окклозии: подмиаечная и плечевая артерия

Дистальные поразения: артерии предплечья й кисти

Зкстравазалыше компрессии СНП у выхода из грудной клетки

57 1 34,9

I I

I

32 I 15.6

40 ! 24,6

I »

34 : 20,9

Всего

163 100

лены на 3 анатомические уровни независимо от этиологических причин. Четвертую группу составили больные с экстравазальннки компрессиями СНП у выхода из грудной клетки.

Окклг'ирувщие поражения других артериальных бассейнов выявлены у 64 (39.2Х) больных, в той числе экстракраниальных артерий мозга - у 38, аорто-подвздоаного сегмента - у 19, артерий нижних конечностей - у 7, почечных артерий с развитием ва-зоренальной гипертензии - у 8, чревного ствола и верхней бра-яеечной артерий - у 2 больных. Различные сопутствувциз заболевания выявлена у 32 больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Обцеклиническое обследование. 2. Ангиологическое исследование.

'3. Реовазография (РЗГ).- Исследование проводили с помовьа одноканального peorpafa ЧРГ -2м (СССР) и двухканального ре-ографа РОТ "Биосет - 6000" (ГДР) смонтированного с пзписываю-цим устройством S - NEK. При. оценке кривых реогракм обращали внимание на характер и время подъема систолической кривой (анакрота), ее вершины, времени нисходящей части кривой (ка-такрота). Вычисляли реографический индекс (РИ) отношением амплитуды РЗГ к калибровочному сигналу.

4. Импедансная реоплетизмография (тетраполярная реогра-фия). Для исследования больных использовали ресграф РГ — 02, смонтированного устройством Б - NEK фирмы "Bloaedica" (Италия). Тетраполярнуз реографив выполняли с капдого пальца с по-рагенноЯ и здоровой конечности. Высчитывали удельный кровоток пальцев (ЭКп). Данный иетод в основной применялся у больных с периферическими окклвзиями артерий верхних конечностей. Метод позволяет оценить состояние кровообрацения в кистях и пальцев.

5. Чрескояное измерение налряяения .кислорода - Тс Ро2.

Исследование проводили с помощью анализатора "ТСН - 222"

фирмы "Radioseter" (Голландия) в помевении с теипературой ок-рушавзего воздуха не ниве 22 градусов с частотой дыхания 22-26 в вин. Измерение."проводили вначале в покое, а затеи после ои-зическсй нагрузки. При позоси Тс Ро2 «ы получали информация о

- 8 -

тяжести шгеыии тканей кисти и пальцев.

6. Ультразвуковая допплерография СУЗДГ). Исследование выполнялось на аппаратах СД - 100 фирмы "МейаЬа" (Швеция) и ■'Уагозсап 41" фирма "5оп1са1сГ (Англия)' с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами-5-10 Мгц. Измерялась линейная импульсная скорость кровотока на всех симметричных уровнях артерий' обеих верхних конечностей. При помоцн УЗДГ оценизалось состояние коллатерального кровообращения, выявлялись его источники.

?. Электроэнцефалография (ЭЗГ). Данный метод применялся только у тех больных, у которых интраоперационно предполагалось перэгатие сонной артерии л оценивали толерантность мозга к ииемии проведением пробы Натаса. Для этого использовали 10 -канальный ЭЗГ РТБ 21 "МесНсог'- (Венгрия).

8. Ангиография. Рентгеноконтрастные методы исследования проводили на ангиографическоы комплексе ТУР - 1500 Д.| (ГДР), снабЕенноы сериографок АОТ. Применялись 3 основные методы: чрескокная ретроградная трансфеморальная катетеризационная па-нартериография дуги аорты по Сельдингеру, катетеризационная селективная артсрисграфия подклвчичной артерии, открытая арте-риография плечевой артерии с визуализацией ангиоархитектоники кисти н пальцев.

Статистическое обработка полученных данных проводилась определением критерия Стыодента для средних и относительных независимых величин, а танке с поиоиьп корреляционного анализа.

ОСНОВНОЕ СОДЕРМШЕ РАБОТЫ.

1. Клиника и диагностика хронической ииемии верхних конечностей.

При изучении клинического, проявления брахиалыюй иаеиии учтены все аалобн больных, объективные данные осмотра, пальпации, аускультации сосудов. Кроме того, клинические симптомы и результаты дополнительных методов исследований изучались б какдой группе отдельно в зависимости от уровня поражения артерий верхних конечностей.

Н наблюдавшихся больных выявлены следующие симптомы иле-

кии верхних конечностей: зябкость, парестезия, повышенная чувствительность к местным температурам воздуха и воды, похолодание, онемение, неловкость и скованность движений в пальцах, боли и утомляемость при выполнении физической нагрузки, напряжение •> мышцах, похудание, боли в покое, бледность, гиперемия. синвшность, отечность кисти и пальцев, наличие трофисе-ких язв, участков некроза коаи и гангрена. Следует отметить, что проявление тех или иных симптомов зависили от тяяести ивемии.

На основе анализа клиники брахиальной ишемии у 163 больных, изучения коллатерального кровообращения, факторов влиявших на тяжесть ииемии, а такие результатов неинвазивных и ин-вазивных методов исследований, мы разработали классификацию хронической ишемии верхних конечностей по этиологии и степени тяяести, в целях оптимизации, выбора тактики и лечения больных с хронической брахиальной иаемией, за основу которой взята классификация заболеваний аорты -и артерий А.В.Покровского (1930).

По этиологии '

I. Вроаденные:

- фибромышечная дисплазия

- патологическая извитость

П. Приобретенные:

1. Невоспалительного генеза:

- облитерируюций атеросклероз

- постэыболическая скклвзия

- болезнь Рейно

- последствия травм сосудов

а) посттравматическая окклюзия или стеноз

б) болезнь перевязанного сосуда

в) посттравматическая ложная аневризма

- экстравазальная компрессия СНП у выходя из грудной клетки

а) добавочное «ейное ребро

б) скаленус.синдром

. в) косто-клавккулярный синдром

- 10 -

г) синдром малой грудной мышцы

2. Воспалительного генеза:

- облитерирующий трокбангиит

- неспецифический аорто-артериит

По степени тяжести ишемии:

I степень: а) бессимптомная. При этом у больных признаки ишемии отсутствуют, но имеются объективные признаки поранения артерий такие, как: систолический мум в проекции артерии, ослабление пульса, снигение кровотока, б) начальные проявления ишемии. Характеризуется повышенной чувствительностью к холоду, парестезией, чувством онемения, зябкостью.

II степень: ишемия при физической нагрузке и позиционная ишемия. Характеризуется болями, онемением, похолоданием, слабостью. быстрой утомляемостью при физической нагрузке и при определенном палояении рук ( при поднятии и отведении руки назад).

III степень: ишемия в покое. Характеризуется болями в покое, постоянным похолоданием, онемением пальцев кисти, умень-вениеы мышечной силы, гипотрофией мывц плечевого пояса, плеча и предплечья, чувством неловкости в пальцах.

1U степень: а) трофические язвы, предгангрена. Характеризуется сильными болями в покое, отечностью, цианозом пальцев и кисти, снижением чувствительности, ограничением двикений, наличием трофических язв, болезненных трещин на кончиках пальцев. Как правило указанные нарушения являются обратимыми, б) гангрена. Характеризуется наличием гангрены, некрозом мягких тканей пальцев или кисти. Указанные изменения являются необратимыми и зачастую требуют некрэктомии и малых ампутаций.

По результатам ангиографии и УЗДГ выявлены следующие виды поракения проксимальных сегментов артерий еерхних конечностей (табл.' 3). 9 больных с окклюзией брахиоцефального ствола (БЦС) и первого сегмента подключичной артерии с интактной позвоночной артерией (24 больных) клиника брахиальной ишемии соответствовала И степени, т.е. ииемия проявлялась при физической нагрузке. Кровообращение в верхней конечности компенсировалось за счет обкрадывания мозгового кровотока через интактнув поз-

- и -

Таблица 3

Характер и локализация поражений проксимальных сегментов артерий верхних конечностей.

N п/п! Характер и локализация поражений ¡кол-во б-х

Окклюзия брахиоцефального ствола

Стенозы и окклюзии 1-сегменга подключичной

артерии:

а) интактная позвоночная артерия с

б) стеноз или окклюзия позвоночной артерии без 555

в) стенозы подключичной артерии с тромбо-эмболическими ословненияни

Окклюзия П-сегмента подклпчичной артерии (дистальнее позвоночной артерии) Окклюзия Ш-сегмента подключичной в сочетании с подмышечной артерией

20 ?

15 4

Всего 57

воночнуп артерии. Поэтому у больных превалировала клиника сосудисто-мозговой недостаточности. Козрициент асимметрии интенсивности кровотока по результатам УЗДГ в среднем составил 482. Тс Ро2 - 40 мм.рт.ст. Эти данные указывают, что, хотя клиника ишемии верхней конечности субъективно выражена умеренно, тем не менее снияение кровотока является существенным, а последний - явно недостаточным, особенно при физической нагрузке,

Я 7 больных с пора»ениями 1-го сегмента подключичной артерии по данным ангиографии и УЗЛГ выявлена окклюзия или гемо-динамически значимый стеноз позвоночной артерии, при этом "стилл синдром" отсутствовал. Клинические симптомы ишемии руки были явно выра1енными по сравнение с течи больными, у которых имелся синдром обкрадывания. Брахиальная ииемия соответствовала 11-1II степени. Козфициент асимметрии кровотока составлял 55?. Снижение РИ также было более выра*енным и составило у

большинства больных 0,2-0,4,. Тс Ро2 в средней составило 34 им.рт.ст. и значительно сминалось после физической нагрузки.

У 15 больных из 5? установлена окклвзия И сегмента подключичной артерии (дистальнее устья позвоночной артерии). Среди больных данной подгруппы преобладали пациенты с неспецифическим аорто-артерииток. Яиемия верхней конечности у данных рольных характеризовалась болыг.ей выраженностью. Из-за блокирования главного коллатерального сосуда - позвоночной артерии "стилл синдром" отсутствовал. У больиинства больных ишемия возникала при малейшей физической нагрузке, либо в покое (111 степень). Коэфициент асимметрии скорости кровотока яри УЗДГ составлял в среднем 597.. Тс Ро2 - 36. ым.рт.ст., после физической нагрузки оно снижалось в средней до 29 им.рт.ст.

Кроме того, у 4 больных диагностирована окклвзия дисталь-ной порции подключичной артерии в сочетании с подмышечной. При этом выключена из коллатерального кровообращения , не только позвоночная артерия, но и все ветви дистальной порции подклв-чи.чной и подмышечной артерий. У всех больных отмечалась квемия в покое (III-IU степени). По данным УЗДГ кровоток в артериях был сниженным более, чей на BOX. Тс Ро2 составило 25-30 им.рт.ст.

Значительный интерес представили 7 больных (12,5/1) из всех 5? с окклазируючими поранениями проксимальных сегментов артерий верхних конечностей, у которых имелись тромбоэыболи-ческие ослоЕнення в днстальное артериальное русло. Из них ц I выявлена окклюзия I сегмента подключичной артерии, у остальных - гемодинамически не значимые стенозы. У всех этих больных имелась картина критической ииемии с предгангреной или гангреной пальцев (IUa - IUб степени).

Таким образом, клиника иизхии верхних конечностей зависела от уровня, локализации, протяженности окклвзирущего процесса и их осложнений. При поразении БЦС имеются благоприятные' условия для коллатеральной компенсации кровообращения верхней ..конечности, хотя это происходит в ущерб мозгового кровотока путем обкрадывания последнего через правыз comsys и позвоноч-нув артерии.

- 13 -

При порагениях различных сегментов подаклвчичной артерии (ПКЙ) клиника брахиальной иаении так«е проявлялась по-разноау. Так, при пора»ении I сегмента ПКЙ окольное кровообращение зависело от состояния позвоночной артерии, как главного источника коллатерального кровотока. Когда из-за окклвзии или резкого стеноза позвоночной артерии отсутствовал "стнлл синдро" тя-еесть иаемии нарастала, н симптоматика становилась более выра-ненной. При этом источником коллатерального кровообращения являлись цито-иейный ствол, восходяаая артерия вей, парусная сонная артерия и другие ветви II сегмента ПКЙ. В данном случае происходил "опосредованный синдрок обкрадывания" мозгового кровотока через указанные сосуды.

На тяжесть ишемии значительное влияние оказывала прогя-аенность окклвзии. Так, у больных с одновременной окклвзней ПКЙ и подкотечной артерии, и из-за выключения кровотока по ветвям последних, ипемия отмечалась в покое.

У 32 больных из всех 163 наблпдалось порагение подмывеч-но-плечевого сегмента артерий верхних конечностей (II группа). Выраженная брахиальная ияемия при этом свиде¿ельствовала о вавной роли этого сегмента в кровоснабжении верхней конечности. Этиологически преобладали больные с последствиями трава сосудов.

Клиника ишемии верхних конечностей у всех больных этой группы была вырааенной и проявлялась в виде болей при .физической нагрузке или 8 покое", онемения, похолодания, парестезии. чувствительности к изменениям внешней температуры, слабости рук, утонляемости при физической нагрузке, которая локализовалась в области плеча, предплечья и носила ловящий, ноз-ЕИй характер. Я 18 больных (56,32) отмечалась ивекия в покое, причем у 11 из них имелись трофические язвы, явления предганг-рены и гангрены пальцев.

По данным РВГ у всех больных отмечено снижение РИ ог 0.1 до 0,5 в зависимости от тяаасти-ивемии. Результаты УЗДГ показало резкое снигекие интенсивности кровотока в дистальных артериях. При зтов когфицкент асимметрии кровотока колебался от 61 до 77Х (в среднем 67.22). Результаты Тс Ро2 зависели от та-

- 14 -

вести ишемии, колебаясь при этом от 8 до 40 мм.рт.ст.

По результатам ангиографии мы выделили 5 типов поранения - изолированная окклюзия подмышечной артерии с проходимой глубокой артерией плеча. Данный тип поранения выявлен у 5 навих пациентов. Клиника брахнальной иземии у них проявлялась при * Оизической нагрузке (И ст). Тс Ро2 колебалось в пределах 30-40 мм.рт.ст.

П-тип порагения - при котором поранение подашыечной артерии сочеталось с плечевой артерией и глубокая артерия плеча не функционировала. ¿Ванный тип пораяения наблюдался у 4 пациентов. Клиника иеешш руки отмечалась выраженностью - соответствовала III и 1U степени. Тс Ро2 в тканях кисти у всех больных било низе критического уровня - от 8 до 25 мм.рт.ст. Тааесчь ишемии у зтьй группы больных объясняется закупоркой устья глубокой артерии плеча. Другие иеаартеркалыше анастомозы isesay ветвями подключичной (поперечная артерия вей. подлопаточная артерия) и подкыасчной артерии (артерии, огибаьцие пдечевув кость, латеральная грудная к подлопаточная артерии) в области плечевого пояса оказались недостаточными для компенсации кровообращения.

III-тип порззения, при котором выявлялась сх'.:лагка проксимального сегиента плечевой артерии с не^ункцпснируецей глубокой артери;/. плеча, диагняглироган у 5 Сольных, i!некая руки у этоГ: категории Оолыии била угрожающей, т.е. соответствовала Ш и 11) степени. Тс Ро2 равнялось 15-20 мм.рт.ст. Тяжесть пиемия у этой категории больных объясняется блокированием устья глубокой артерии плеча и верхней локтевой коллатеральной артерии, которые являются клзчевими коллатеральным сосудами.

IV-тип порааения, который на наа взгляд является более благоприятным, отмечен у 11 Сольных. На ангиограме у данных больных выявлена сегментарная окклюзия плечевой артерии ¡же устья глубокой артерии плеча. Клиника исэмии была менее Ejpa-яенной, у 9 из них проявлялась она лнгь при физической нагрузке (i I ст.). У 2 больных критическая ивекия в виде болей в покое и предгангрены была обусловлена сочтенным поранением ар-

терии предплечья. Тс Ро2 на уровне кисти было более 30 ми.рт.ст,

Ц-тип поравения - окклюзия бифуркации плечевой артерии с выклвчением кровотока по обеим артериям предплечья и блокированием лучной и локтевой возвратных артерий имело кесто у ? больных. Это наиболее тяаелый контингент больных, у которых отмечалась угроаавцая ишемия руки - предгангрена. Тс Ро2 у всех больных был ниве 25 ми.рт.ст. Коллатеральное кровообращение у этих больных резко ограничено, из-за недостаточности Функции возвратных артерий, которые являются главными коллатеральными сосудами связывавшими систему глубокой артерии плеча к артерии предплечья. Главными коллатеральными сосудами при поранениях подиыиечно-плечевого сегмента является глубокая артерия плеча с ее ветвями и возвратные артерии в области локтевого сгиба.

С дистальныки пораяениями артерий верхних конечностей (Ш-группа) наблядались 40 больных. В этой группе у 0 больных из 40 отмечалась легкая степень ишемии, т.е. эти пациенты активных взлоб не предъявляли, лиаь стмечали онемению, похолодание, зябкость парестезию и легкуа утонляекость. Боли у них не наблюдались С1 б степень). На одной из артерий предплечья пульс не определялся.

' У 15 больных из 40 ишемия руки была более виракенной. кроме выпеуказапяых симптомов у них были боли в дисталы-шх частях конечности при Физической нагрузке (II степень).

У 2 больных симптомы иаемш руки отмечались в покое. Остальные 1? больных являлись самыми тзезлыкн контингентами среди наблюдавшихся нами больных.Самая тягелая степень ивемии кисти и пальцев - III а и 10 6 степени отмечались и всех пациентов.

По результатам ангиографии порааенке одной из артерии предплечья вявлены у 21 больных, обеих артерий предплечья - у 12; артерии кисти и пальцев - у 6 Сольких.

Одним из кнрормзтивнкх «етодов исследований в данной группе явилась УЗДГ, которая выполнена у 30 пациентов. У больных с .окшозиямн верхней и средней трети локтевой артерии в

дистальной трети регистрировался снияенный кровоток с ЛСК от б до 10 си/сек,- а окклюзией нихней трети - кровоток не был регистрирован. У бояьних с окклвзиями обеих артерий предплечья с проходииыи дистальныи руслом в ниашей трети определялся низкий , кровоток со скоростьв 6-8 см/сек. У. 7 больных с облитерирувцш троибангштои в обеих артериях предплечья, ладонных артериальных дугах и в пальцевых артериях кровоток не регистрировался.

Более информативным методом являлось чрескояное измерение напряиения кислорода в тканях. У больных с пораяенияаи только локтевых артерий Тс Ро2 на пальцах в покое колебалось от 35 до 55 mi.pT.CT. У всех больных с окклвзиямн обеих артерий предплечья, кисти и пальцев выявлено резкое снижение Тс Ро2 в покое. и око колебалось в пределах от 8 до 25 ма.рт.ст., в среднем - 16,7 ки.рт.ст.

18 больныи,с окклюзией локтевой артерии для выявления артериальной недостаточности проводили измерения кровотока в гальках методой тетраполярной реографии. йи выполнили сравнительное изучение средних удельных кровотоков (УКп) пальцев здоровой и больной кисти. Средний УКп пальцев на здоровой руке составил ь среднем 5.49 + 0,2В ил/100 г/мин. Этот показатель ' на больной руке составил 2,8? 4 0,41 мл/100, г/нии., в процентном выражении он составляет 522 от среднего УКп здоровой кисти. Зти данные,- очевидно свидетельствуют о явлениях хронической артериальной недостаточности пальцев кисти, как следствие посттравматической окклюзии локтевой артерии.

Таким образом, у больных с дисталышми поранениями артерий верхних конечностей, когда имеется окклюзия одной из артерии предплечья декомпенсация кровообращения не наступает благодаря развитию коллатерального кровообращения. за исключением тех случаев, когда окклюзия артерии предплечья сочетается с окклшзией пальмарной артериальной дуги или при врожденной ра~ зошкнутости артериальных дуг кисти. Во всех других случаях при' окклвзии обеих артерий предплечья, ладонных артериальных дуг и пальцевых артерий возмоаности компенсации кровообращения либо резко ограничены, либо вообще отсутствуют и ишемия руки всегда критическая.

. - 17 -

В 10 группе с зкстравазальными компрессиями СИП у выхода из грудной клетки наблгдались 34 больных. При изучения клинической картины нами были выделены 2 группы симптомов: артериальная недостаточность и неврологические расстройства. Как правило, у наших пациентов эти 2 группы симптомов между собой сочетались. Я 23 больных "из всех 34 независимо от причин компрессии наблюдались 6 основном идентичные симптомы. У данных больных в # физиологическом покое превалировала неврологическая симптоматика, а при поднятии и отведении руки появились признаки артериальной недостаточности (I! степень). У 11 больных (32,32) из всех 34 имелись, артериальные осложнения, в тон числе вторичный синдром Рейно - у В. тромбоз н эмболия в дисталъные артерии - у 3 больных.

Для диагностики нами применялся специальный функциональный тест (проба Эдсока). Данный тест был положительным у всех 34 больных.

Более информативным методом диагностики различных костних аномалий плечевого пояса, апофизояегалии УП-го вейного позвонка, яейных ребер, аномалии ребер' являлась рентгенография. При этом наличие добавочных вейных ребер длиной более 5 см выявлено у 10 больных. Добавочное вейное ребро такой длины несомненно играло основнуо роль в компрессии СШ'. Иеныгей длины (менее 5 см), гак называемое рудиментарное шейное ребро, выявлено у 5 больных с косто-клавикулярньм синдромом. Такое ребро обычно не усатвует в 'компрессии подключичной артерии, а обуславливает неврологический компонент заболевания.

и 1С больных с косто-клавихулягным синдромомвнявлены рентгенологические признаки высокого- стояния дуги 1-го ребра, что в боковых проекция тела 1-грудного позвонка находилась вн-В8 уровня клвчицы; отмечалась гиперплазия I-ребра и уменыение радиуса дуги, которые являются ьосвенк^ми признаками сумения реберно-клвчичного промешутка.

Другие методы исследования проведрны как в обычном поло-«ении рук, так и . ри проведении пробы Здсона. Так, показатели РИ при РВГ г обычном положении рук не указывали на снижение кровотока, а при пробе - резкое снижение РИ до 0,2-0,3 на всех

Вровнях рук. УЗДГ а обычном лоловении рук не выявило отклонений от норны кровотока в периферических артериях у 23 больных не осложненными формами зкстравазальной компрессии СИП, а при проведении пробы - кровоток в артериях не регистрировался.

В таблице 4 представлено распределение больных всех групп в зависимости от тяжести ивемии.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от тяжести ивемии.

N

групп

Характер и уровни поражения

Степень иаемии

I ст.

а ! б

II ст.

III ст.

: Обцее

-------¡кол-во

1и ст.! б-х а ! б ;

Проксимальные

поражения Средние уровни

поражения Дпстальные 'поражения Зкстравазальные компрессии СНП

- - 40 9 1 » 1 1 ! 5 ! .3 5?

- - 4 1 I : 13! 1 32

- 6 15 2 * » 4 1 : П! 1 • \ 4 40

_ 23 8 « • ! 3 ! 34

Всего 6 92 ¿3 34 8 163

Как следует из таблицы 4, наиболькее число больных с тяжелой степенью ивемии наблюдались в группах с поражениями под-мымечно-плечевого сегмента и дно тальники поражениями.

На основе изучения клиники брахиальной ивемии при оазлич-иых уровнях и характера поражения артерий верхних конечностей, изучения ангиоархитектоники пс результатам ангиографии, коллатерального кровообрацекия и степени игемии методами УЗДГ, РЗГ, тетраполярной реографии и чрескохного измерения напря1ения' кислорода мы выявили гемодинаинчески ответственнее зоны поражения.ключевые коллатеральные сосуды, факторов, влиявших на тяжесть ивемии. Такими зонами п^и проксимальных поранениях являются дистальные порции поаклсчичной артерии, при которых

блокируется'основные коллатеральные пути этой зоны ( позвоночная артерия, вито-вейный и реберно-вейные стволы). При пораяе-ниях подмыиечно-плечевого сегмента - уровень отхождения глубокой артерии плеча и бифуркация плечевой артерии. При дисталь-ных поражениях - пальмарные артериальные дуги кисти. Клвчевымк коллатеральными сосудами яьлявтея позвоночная артерия, глубокая артерия плеча, лучевая и локтевая возвратныеартерии и ладонные артериальные дуги. Отягадащими факторами ишемии является - поражения гемодккамически ответственных зон артерий, протяженность оккдвзин, чногоэтажность и тромбозмболические осложнения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИВЕШ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Проксимальные поражения (I группа). Показания к реваску-ляризации верхних конечностей при проксимальных поражениях, благодаря внедрению различных малотравматичных экстраторакальных вунтирувцих и переключавших операций, в насгояцее время расширились. При бессимптомном течении окклвзия или начальных проявлениях (I степень) ишемии, хирургическое лечение, мы считаем. показано только при наличии сосудисто-мозговой недостаточности. обусловленной "синдромом обкрадывания" или когда имеются осложнения. В остальных случаях, при наличии II, III и IV степени ивемии, всегда показана реконструктивная операция, если отсутствует обцие противопоказания к хирургическим вмежа-тельствам.

В таблице 5 представлены виды оперативных вмешательств, выполненных у больных с проксимальными поражениями артерий верхних конечностей.

Вид реконструкции у больных с проксимальными поражениями зависел от уровня, протяженности окклвэчи, также от количества пораженных вртвей дуги аорты. 3 таблице г представлены виды оперативных вмсоатеж-ств у больных данной группы. Интратсра-кальные способы реконструкции выполнены всего 9 больным. Показаниями к ним являлась окклвзия БЦ ствола и множественные поражения брахиэцефальных артерий, когда отсутствовали условия

• Таблица 5

Виды оперативных вмешательств у больных с проксимальными поражениями артерий верхних конечностей.

N п/п! » 1 Вид« оперативных вмевательств * количество! операций ! в г

1 Интраторакальные методы С п - 9) 15.8

- протезирование БЦ ствола 5

- аорто-сснна-подклвчичное

шунтирование 3 .

- аорто-бикаротидно-подклпчичное

■датирование 1

2 Зкстраторакальнме методы (л * 36) 63.1

- имплантация подклвчичной артерии

в соннув 21

- сонно-подклвчнчкое «унтирование 5

• - перекрестное подклвчично-подкде-

чичное «унтирование 2 ; !

- сонно-плечевое »цитирование г а>

- подклвчично-плечеэое «цитирование - 6 (2)

3 Резекция подключичной артерии с

прямым протезированием 10 17.7

4 Тромбэктомия из артерий 2 3.5

Всего 5? 100

Примечание: в скобках указано количество операций с йВ-фисталой б области дистального анастомоза.

для выполнения экстраторакальных методов реваскуляриэации. При поражении БЦ ствола нами использовался стерногомный доступ и реконструкция заключалась в резекции безымянного ствола с прямим или аорто-сонно-подклвчичным бифуркационным протезированием (5 больных). При множественных окклпзиях применялись сло1-ные виды реконструкции: аорто-сонно-подкличичное, аорто-бика-ротидно-подклшчичное «унтирования (4 больных). Когда имелись

поражения сонной и подключичной артерий с левой стороны, мы использовали менее травматичный - левосторонний торакотомный доступ по 4-ку межреберьв.

При изолированных поражениях подключичной артерии мы яи-роко применяли экстраторакальные гунтирунщие или переключавшие методы реконструкции (36 больных). Необходимым условием для выполнения зтих видов операций являлся наличие интактной артерии "донора". Вид реконструкции также зависел от уровня локализации поражения. Так, при .окклюзии 1-го сегмента подключичной артерии (проксимальнее позвоночной) в основном применялся имплантация подклпчичной артерии з соннуо созданием левого брахиоцефального ствола (21 больной).

Когда окклюзия локализовалась в II и III сегментах подклпчичной артерии выполнялись сонно-подкдвчичноа сонно-плачевое. подкличично-плечевое »цитирования (13 больных). В тех случаях, когда ипсилатера/ьная сонная артерия была порааена, в качестве "донора" использовалась противоположная подключичная артерия (перекрестное подклвчич.чо-подклпчичное вунтирование). При сегментарнюс окклпзиях подклпчичной артерии ми производили резекции пораженного сегмента с прямым протезированием. Данный вид операции выполнялся всего у 10 больных. Следует отметить, что у 3 больных с неадекватный дистальным руслом для снижения периферического сосудистого сопротивления применен нами разработанный способ (удост.на рацпредложения К 1507, выданное 80-ИР ТГИУ от 6.05.94 г) - наложения flB-фистулы в области, дистчльного анастомоза. - ■ . .

Средние уровни окклюзии СП-группа).

'В таблице 6 представлен» виды оперативных внеиательств, выполненных у больных с поражениями подмыиечно-пл§чевсго сегмента артерий верхних конечностей.

При изолированных Поражениях подмавечной и в сочетании с плечевой артерией основным видом реконструкции являлось обходное шунтирование - подклвчично-плече^ов или сонно-плечевое вунтирование (8 больных).

У 15 больных с изолированным поражением плечевой аргерии до ее бифуркации произведена резекция пораженного сегмента с

Таблица 6

Вид» оперативных вмевзтельств у больных П-группы с окклюзией подиывечно-плечевого сегмента артерий верхних конеч-

ностеА.

К п/п'. Характер оперативных вмежательств ¡количество

! ! операций

1 ! Подключично-плечевое аутовенозное !

! (цитирование ! 7 (1)

2 ! Сонно-плечевое аутовенозное «цитирование ! 1

3 ! Нутовекоэное протезирование плечевой !

! артерии ! "15

4 ! Плече-лучевое или плече-локтевое ауто- !

! венозное шунтирование ! 3(3)

5 ! 9-образноё аутовенозное протезирование !

! бифуркации плечевой артерии ! 6.

Всего 32

Примечание: в скобках указано число операций с наложением АВ-фистулн в области дистального анастомоза. )

прямим протезированием. 9 3 больных поражение плечевой артерии сочеталось с поражением одной из артерий предплечья. Им производились операции - плече-лучевое. плече-локтевое аутовенозное вунтирование с наложением йВ-фнсгулн в области дистального анастомоза прецизионной техникой. Наиболее сложную группу составили больные с окклюзией бифуркации плечевой артерии. При атом возникала необходимость восстановление сразу двух артерий .предплечья, что сопряжено с определенными техническими трудностями три обычном способе. Так. во-первых, увеличивается количество анастомозов: во-вторых, малый диаметр восстанавливаемых сосудов. Оптимальным ревением этой проблемы явился предложенный нави оригинальный метод - 8-обрззное аутовенозное протезирование, бифуркации плечевой артерии (удое/.на рац. пред.ю-геиие Ч 1506 от 06.05.94 г.. выданное ВОИР ТГН9). Преиму«ест-

bum этого метода шляется то, что при этом используется готовая. физиологичная бифуркация на аутовенозном трансплантате, нет необходимости наложения дополнительного анастомоза. Длина этсго протеза всегда достаточная. С этой цельп использовали кубитальнув подкоянув вену больной или здоровой конечности. После резекции бифуркации плечевой артерии в пределах здоровых участков взятая аутовена реверсируется, основной ствол анасто-мозируется с плечевой артерией, а ветви - с локтевсй и лучевой артериями. Зтот вид операции применен нами у 5 нааих пациентов.

Следует отметить, что во всех случаях в данной группа больных в качестве сосудистого трансплантата послужила аутовена взятой из нижней конечности или кубитальной области верхней конечности.

Дистальные поражения артерий верхних конечностей (III группа). Хирургическая реваскуляризация при дистальных пораае-ниях является сложной проблемой ангиохирургии. Это обусловлено тем. что из-за высокого периферического сосудистого сопротивления при прямой реконструкции остается высоким риск тромбооб-разокания, нередко дистальное русло оказывается неадекватным, а также восстановление артерий малого диаметра требует специального инструментария и технических навыков. ,

При данной локализации поражения, примененных нами методы реваскуляризаций можно разделить на 2 группы: I - стандартные, np-mie методы, II - нестандартные, непрямые методы реваскуля-риэацки. Основным показанием к прямым методам - является наличие адекватного диетального артериального русла, ft при' отсутствии условий для выполнения данных видов операций - показаны нестандартные методы реваскуляризации,

В таблице 7 представлены виды оперативных вмеистельств, выполненных больным с дистальньми пораяениами.

В.зано отметить, что у больных с посттравматическими окк-лкзиахи восстановление артерий имели некоторые технические особенности. Спустьа 5-6 месяцев после повреждения, при восстановлении артерий возникали технические трудности, связанные с продолженным стенозом кли облитерацией поразенной артерии. 3 связи с чем, перед восстановлением артерии, мы применя-

Таблица ?

Виды оперативник вмевательсгв н больных III - гриппы с дисгалншжи поражениями

N п/п! Виды оперативных амевагельств !кол-во! кол-во

! 1 б-х ¡операций

1 Аутовенозное протезирование локтевой

или лучевой артерий 20 20

2 Плече-локтевое аутовенозное

вунтирование 3 3

3 Локтево-пальмарное аутовенозное

вунтирование 2 п с

4 З-обрэзное аутовенозное протеизрование

бифуркации плечевой артерии 3 ' 3

5 Свободная аутотравеллантациа болмого

сальника на верхнлв конечность 6 .10

6 йртериализация истоков подкожных

вен кисти 6 . 12

Всего 40 50

ли баллоннув ангиодилятацив при помоци микрокатетера Оогарти с последней аутовенозной пластикой. Основным видом операции при окклюзии одной из артерий предплечья являлся резекция с аутовенознм» протезированием.

Окклвзня обеих артерий предплечья с сохранением метального рдела отмечена д 5 больных. В подобных случаях перед хирургом стояла задача восстановления кровотока по обеим артериям или же ограничиться ливь восстановлением одной из них. Конечно необходимо в кавдом случае подходить индивидуально. При наличии условий, когда риск тромбоза невысокий, мелательно восстановить-обе артерии предплечья. Так. у 3 больных из 5 нам удалось восстановить обе артерии Ч-образним аутовенознам про-• гезированием. Наиболее сложную группу в отновении хирургической реваскуляризации составили 7 больных, у которых имело

место окклазия обеих артерий предплечья с облитерацией дистального русла, т.е. нефункционируюаей пальмарной артериальной дугой.

Все эти больные были с облитерирувадм тромбангиитом сосудов верхних конечностей. У данных больных из-за облитерации дистального артериального русла, всякие условия для прямой реконструкция отсутствовали. Нааи разработан нестандартный, непрямой иетод. реваскуляризации для данной категории больных. 3 больным на 10 верхних конечностях произведена свободная адтот-рансплантациа сегментов больного сальника микрохирургическим способом. Данный метод являлся «динствеинна способоа спасти конечности от неизбеаной ампутации, Нетод основан на особенности ткани болыого сальника прорастать а окрузапдае ткани и организации нсвих сосудов, тем сиаыа длучз.чть кропоснабяенаа наеинзированнах тканей.

У последних б болышх яз всех 40 наело аесто пораяение только пальцевых артерий п ладонных дуг. Все больные страдали болезнья Рейио. Иа Сил выполнен другой вид нестандартов ро-васкуляризации - артериалиэация истоков лодкозных вен чист с обеих сторон. Следует отметить, что всо операции на артериях предплечья и кисти выполнялись под оптическим увеличением.

Зкстравазалыше компрессии СИП у выхода из грудной клетки UU группа). Показаниями к оперативному лечении являлись неэффективность консервативной терапии, выраиенная неврологическая симптоматика и наличие хронической иаеиии верхних конечностей II и более степени тяаести.

В таблице 8 предстаьлены виды оперативных вмезательств, выполненных у вольных 1U группы, •

У больных с косто-клавикулярным синдромом (16 больных) основным видом операции являлся резекция 1-ребра, ливь двум больным выполнена скаленотомиа,-

В раиних этапах наяей работы при косто-клавикулярноа синдроме для резекции I-ребра в основном использовался надклв-чичный доступ, который применен у 6 нааих пациентов, й последующем анализируя результата, мы отказались от этого доступа, •л в последние гиды применяли только трансаксиллярннй доступ. И

Таблица б

Виды оперативник вмешательств у больных с экстравазалышки компрессиями СНП д выхода из грудной клетки.

Н п/п! Вида оперативных внесетельств ¡кол-во! кол-во

! I б-х ¡операций

1 ! Трансаксиллярная резекция 1-ребра 1 8 : 12 (8)

2 ! Резекция 1-ребра надключичным доступов ! 6 I 6

3 ! Резекция добавочного шейного ребра ! 10 ! 10

4 < Скаленотсшия ! 10 ! 12

Всего 34 '40

Примечание: в скобках указано, что в 8 случаях выполнена селективная вейно-грудная симпатзктомия.

л

этот метод нами применен у 8 больных (12 операций). Преимуществом данного метода является: во-первых, этот доступ малотравматичный, нет опасности поврендения нервных стволов: во-вторых, резекция ребра осуществляется адекватно, максимально освобоЕдается от Фиброзный сражений не только артерия, но и нервы н подключичная вена, при необходимости технически легко выполнить реконструкции сосуда: в третьих из этого доступа без трудностей коеио выполнить оейно-груднуп симпатзктомию, что очень ваш) при вторичном синдроме Рейно. Кроме того, при удалении 1-ребра рецидив заболевания исключается. Эткк методой у 8 больных произведено 12 резекций ребер. 9 тех больных, у которых зкстравазалькая компрессия ослоЕниг.ась вторичным синдромом Рейно. сейно-груднй£ сиипатзктовна является весьма необходимой. Так, ц 4 больных с вторкчныи синдроком Рейно произведена кроие резекции ребра и селективная сейно-грудиая сиипатэк-токия с двух сторон по предловеиной нави методике (удост.рац. предлокения К 1594, виданное ВСИР ТГУЗ от 29.02.96 г.).

Как известно при полноы удалении звездчатого вейного симпатического узла развивается стойкий синдром Горнера, что вызывает у больного после операции немало беспокойств. В отличие

-Ilot других методов." полное удаление, резекция нижнего полиса узла - после симпатэктомии по назей методике данный синдром не наблюдается.

Надклвчичный доступ для резекции 1-ребра пали (¡.лшенен у S больных. Недостатком этого метода является: зо-пе; внх, этот доступ травматичный, иакискальнаа резекцна ребра незозыозна; во-вторых, имеется опасность поврездетш нервный стзолоз плечевого сплетения. Я s третьих, из этого доступа невознозно произвести аейно-груднув симпатэктоиио. Добавочное пейное ребро длиной более 5 са выявлено у 10 из 34 больных. Показаниея к операции явилось, как и при костс-клавикулпрноц синдроме, неэффективность консервативного лечения, наличие сиразенной нсз-рологической симптоматики, артериальной недостаточности И и более степени тяяестя нвемин, и их ослознепиЛ. На пропззодн-лэсь резекция аейного ребра иаяклпчичмим доступов. У больная со скаленус синдромом произведена скалеиотокия. Однако, в последние годи от с;:аленотомнч а чнстоа вида отклзалясь, так как пересеченная лестнкчнаа иызца когзт вновь г закрепляться к перзску ребру к образоваться внсгъ оубцоэне с,;а?,ения. Поэтому, к а предпочитаем при схаленус синдроме произвести трансахашярнуз резекции 1-ребра.

Янапз близайпях п отдаленных результатов хирургического лечения au производили з каядой группе отдельно,

8 раннем послеоперационном периода среди 5? больных проксимальными поражениями умерли 3 (5.2Л. 2 больниц из них были выполнены интраторакальные методы операции. Один из них' умер через 3 часа после операции в результата кровотечения из проксимального анастомоза вследствив прорезывания авоз. У второго больного в послеоперационном периоде развмлст гнойный иа-диастинит, и он умер через 1,5 месяца после операции от арро-зизного кровотечения. Третий больной перенос операции имплантации пэдклгнчной артерии з соннуз и на 4-Л сутке после операции развился острия инфаркт миокарда, что привело к леталь-HM'j исходу. Среди 30 болышх, который били выполнены экстраторакальные методы операции, у 2 развился тронбоз пцнта с ре-циаивом изеиии руки. Оба больные была повторно оперированы

- 28 -

повторно и восстановлен адекватный кровоток.

Следует отметить, что при выполнении прямых анастомозов тромбозы не наблвдались. Оба случая тромбоза отмечены после ■ вунтируввих операций, требовавших пластический материал.

Особого внимания заслуживают 2 больных из этой группы, которые поступили с клиникой тромбоэмболии артерий верхних конечностей. Причиной тромбоэмболии послужил стеноз подклвчичной артерии. Была допуаена тактическая овибка. Неоднократная тром-бэктомия не увенчалась успехом, каждый раз наступал повторный тромбоз. Обоим больным в последующем произведена высокая ампутация руки. Всего в этой группе ослоянения встречались у 12,22, хоровие результаты получены у 87,82 пациентов.

Во П-группе у 32 больных летальных случаев не было. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных (6,22) диагностирован тромбоз вунта и рецидив ивемии. Оба больные своевременно были повторно оперированы, и кровоток востановлен. Таким обра- ' зон, во П-группе в блияайвем послеоперационном периоде хоро-вие результаты сохранялись у всех 1002 больных.

В третьей группе у 40 больных ранние послеоперационные ослоянения анализировались в зависимости от вида операций. После прямых методов реконструкций (38 операций) тромбоз встречался в 3 случаях, и у 1 ббльного после операции ииемия сохранялась на дооперационном уровне. Причиной тромбоза были протяженные стенозы в проксимальной и дистальноы сегменте локтевой артерии, адекватно не устраненные во время операции.

Из 22 операций нестандартными методами реваскуляризации в блияайиек послеоперационной периоде у 1 (4,52) больного с об-литерируввив тромбангиитом сосудов верхних конечностей отмечался неудовлетворительный результат.

Такви образок, в 111-группе в ранней послеоперационном периоде хороший результат отмечен в 44 (6В2), удовлетворительный - в 1 (22) и неудовлетворительный - в 5 (102) случаях.

Б IП-группе из 40 операций у 34 больных ранние ослоянения отиечались в 5 (12,52) случаях. Этг. осложнения Оцлк последствиями технических овибок во врекя операции. Сакын тяжелым ословнекиеи среди них являлось повреедение нервных ство-

лов плечевого сплетения, которое развилось у 1 больного с косто-клавикул55р1шй синдромом после операции резекции 1-ребра и уяллении ас-йного ребра надклвчичннм доступом. У остальных 4-х больных встречались такие ослоанения как частичное повреждение купола плевра, явление брахиоплекснта. U больных с вторичным синдромом Рейно, наилучший гемодинамический эффект был достигнут, когда била выполнена селективная ¡сейно-грудная син-патзктоиия. В данной группе в раннем послеоперационном периоде хороший результат отмечался в 37 (92,5/0, удовлетворительный -в 2 (52) и неудовлетворительный - в i (2,52) случаях.

Следует отметить, что все осложнения, иыевгие места э ранней послеоперационном периоде были обусловлена хирургической техникой, следовательно, имеет значение на нап взгляд, тщательность выполнения всех згапсз операций, точное знание анатомической особенности этой зоны, длина оставляемой культи I-ребра, правильная идентификация симпатических нервных волокон и узлов.

Сравнительный анализ блияайаих послеоперационных результатов у Сольных всех 4 групп с поражениями артерий верхних конечностей представлен в таблице 9.

Во всех группах из всех 173 операций ранние ослоанения отмечены после 19 (10,62) операций, в том числе 3 летальных случая 4,7'/.). Важное значение имеет своевременная диагностика тромботических осложнений и проведение повторной операции. Так, в 8 случаях повторной операцией восстановлен кровоток по тромбированныи сосудам.

¿бвдй анализ бливайаего послеоперационного периода показал, ,что хорошие результата составили - 92.83!. удовлетворительные - 1.7/., неудовлетворительные - 4.5К. ..

Отдаленные результаты хирургического лечения такие изучались дифференцированно в каждой.группе отдельно.

В ¡-группе больных с проксимальными поражениями прослеяе-ны 50 больных в сроки от S месяцев до 5 лет. Наилучвий геаодн-наикческий эффект был отиечен у больных с ннтраторакальныки методами реконструкций, а среди больных с зкстраторакальшши видами - при имплантации подклсчичной артерии в соннуп. После

Таблица 9

Сравнительный анализ ближайиих послеоперационных результатов у больных всех 4 групп с поражениями артерий верхних конечностей.

Ближайние п/о результаты

Группы кол-во КОЛ-ВО

б-х операц. хороиие n X удовлет. и X неудовл.¡смерть п X !п X

I Проксималь- \ 1

ные поражен. 57 57 52 (91.3) - 2 (3.5Л,'3(5.2)

I! 1

Средн.уровни { 1

окклвзии 32 32 32 ( 100) - •

III 1 1

Дистальные

поражения 40 50 44 (88) 1 (2) 5 (10)! -

IÜ 1 1

Экстраваз.

компрессии i 1 •

СНП 34 40 37 (92.5) ' 2 (5) 1 (2.5)! -

Всего ! 163

179

165(92,1)! 3 (1.7)! 8 (4,5)!.3(1,7)

операции у этих больных кровоток в реваскуляризованной конечности нормализовала, градиент ЙД отсутствовал. Всего за 5 лет наблюдения из 50 прослеженных больных рецидив ииемии отмечен у 3 (б/О больных. На отдаленные результаты влияло прогрессирова-ние основного заболевания (атеросклероз, неспецифический аор-то-артериит и др.), ухудиая гемодинамические условия прокси-мальнее или дистальнее уровня реконструкции сосуда.

Актуарная кривая хорових результатов в течение 1-года таблвденил (рис.1) показала их сохранение у 382 больных, через 3 года - 95,85;. а к концу 5 года они снизились до 32,8%,

»

- 31 -

Во 11-группв 'больных с пораяениями подиышечно-плечевого сегмента отдаление результаты изучены у 2? больных. Всего за период наблвдения тромбоз ыунта развился у 2 (7,77.) больных. У 1 из них причиной тромбоза и рецидива ишемии явилось прог-рессирование атеросклероза и облитерация дистального русла. У второго больного после операции отмечено нагноение раны. И причиной тромбоза, вероятно, послуяило рубцовое сдавление вун-та.

Проведен кумулятивный анализ хороших результатов, и при этом в течение 1-го года наблюдения хорошие результаты сохранялись у всех 1002 больных, через 3 года - У -95,92 и через 5 лет - у 87.92 больных. За период набладения актуарный методом (рис.2) выявлена достаточная стабильность хорових результатов.

В Ш-группе больных с дистальшши пораяениями отдаленные результаты прослеяенн у 32 больных. В различные сроки набладения тромбоз лунта и рецидив ишемии развился у 3 (9,42) больных. Из них у 1 больного после артериалиэации подкозних вен обеих кистей по поводу болезни Рейно, через 3 года отмечен рецидив ииемии на одной руке. У 2-го больного после аутовенозной пластики локтевой и 3-го больного лучевой артерий.

Особо следует остановиться на нестандартных операциях выполненных у б больных с облитерируюцим тромбангиитом сосудов верхних конечностей, йи была произведена свободная аутотранс-плантация большого сальника на !0 верхних конечностях. Из них только у 1-го больного получен неудовлетворительный результат в блмайаеы послеоперационном периоде, которому в последующем' выполнена ампутация руки. У остальных 5 больных (9 реваскуля-риэованных конечностей) хорошие^ результаты сохранялись более 5 лет (у 2 из них 8 и 10 лет). . .

При кумулятивном анализе хороиих результатов'до 5 лет выявлено, что хорошие результаты в течение 1-го года, наблюдения составили 1002. через 3 года - 96,62. а через 5 лет этот показатель снизился до 86,32. йктуарная кривая ' (рис.3) стабильности хоропих результатов свидетельствует о достаточной стабильности, хотя нескольо ниже, чем в I и II группах.

В 10 группе больных с экстравазальными компрессиями СИЛ у

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ Г-ГРУППЫ

100 80. 60

40_ 20. О

%

98

_95,8 95,8 92.8 92,8

5м-Тг .1-2

Годы наблюдения

2-3 3-4 4-5лет

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ П-ГРУППЫ

100. 60 60. 40 20

100

95,9

'---------------87,9

—5РТг 1-2 2-3 . 3-4 4-5лет Года иабладения

АКТУАРНАЯ 'КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОИИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У БОЛЬНЫХ III -ГРУППЫ

60. 40 20 О

бм-1г 1-2 2-3

Года наблюдения

3-4 4-5лет

АКТУАРНАЯ КРИВАЯ СТАБИЛЬНОСТИ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У ВОЛЬНЫХ 1У-ГРУППЫ

6,5 86,5 86,5 86,5

60 40 20

&Р17 2-3 3-3 ^Злёт

Года наблюдения

О

выхода из грядной клетки отдаленные результаты прослежены у 25 больных иэ 34. Хоровий эффект был получен после операции трансаксиллярной резекции 1-ребра и селективной вейно-грудкой сиапатэктомией. Всего рецидив игемии отмечался у 3 (122) боль-иих. Как показал кумулятивный анализ хороиих результатов к актуарный ьетод (рис.4), имеется достаточная стабильность хоро-яик результатов к исходу 5 летного периода наблюдения, у 86,52 больных отсутствовал рецидив ишемии.

Во всех группах отдаленные результата изучены у 134 больных из всех 163. как показал обший кумулятивный анализ хороших результатов (табл.10), за весь период наблвдения у 11 (6,72) больных наступил рецидив ияемии. В .различные сроки наблюдения умерли 5 больных от различных сопутствувчих заболеваний." Хорошие результаты в течение I года наблвдения сохранялись у 98,52 больных, через 3 года составили -. 94,32, а к исходу 5 дет этот показатель снизился до 89,42.

Таким образом, изучение клинического проявления хрсчи-ческой брахиальной ишеиии показало, что ее тяяесть зависела от уровня локализации, протяженности поранения, от состояния главных .коллатеральных сосудов. Использованные методы исследования объективно и высокоинфоркативно отрававт степени кровообращения в верхней конечности, позволяют оценить тяжесть ише-кии, топически установить уровень окклюзии. В результате анализа отдаленных результатов после операции, доказана высокая эффективность примененных нами различных реконструктивных и нестандартных иетодов реваскдляризацяй верхних конечностей. В результате изучения клиники коллатерального кровообращения, вцработанные иаки показания к тек или иным методам операции, правильно выбранный пластический катериал, разработанные новые методы операций, усовершенствование хирургической техники, и, наконец, использование прецизионной техники при выеиательстьах на артериях палого и среднего диаметра позволили значительно снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения болышх с хронической исемией верхних конечностей.

Таблица 10

05Ш кааялятиамя анализ хороших результатов и больных

ВСЕХ 4 ГРУПП С ХРОНИЧЕСКОЙ ИЗЕЫИЕй ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Период наблюдения от X до X + 1

Ьх

Вх

их

Их

истечение¡саерть срока I

'Ох+Мх

Ьх ------

2

Бх;

—¡Рх=1-ех

Рх =Р1 Р2 РЗ.

6 аос,- 1 год 25 1 3 23.5 0.052 0,358 0, ,338

1 год - 2 лет .21 , 2 1 ■ 20.5 0,037 0,303 0, ,865

2 - 3 г.ег 18 1 3 15 0 1.000 0, ,865

3 4 яг? 14 2 13 0 1.000 0, ,865

4 - 5 лет 12 - 3 10,5 0 1,000 0, ,855

X 100% X 1002

Неловкие обозначения:

1.x - хороане результаты к началу периода наблюдения. Ох - количество рецидивов иземии верхних конечностей. , 11х - больные, утерянные из виду. Их - сиять с наблюдения.

Ьх - эффективное число больных с риском рецидива Сх - относительное число рецидивов.

Рх - относительное число хороших результатов за период наблюдения. - Рх - относительное число больных с хороший результатов к окончания периода наблюдения.

- 36 -

внводн.

1.Клинические проявления и степень тяжести брахиальной ишемии находятся в прямой зависимости от уровня локализации поражения, состояния ключевых коллатеральных сосудов и дистального артериального русла. При поравениях геыодинаыи-чески ответственных зон артерий верхних конечностей брахиаль-ная ишемия соответствует III и IU степени.

2. Стенозы и окклюзии проксимальных сегментов артерий верхних конечностей представлявт риск развития тромбоэмболии в-дистальное артериальное русло, которая отмечается в 12,5Z наблюдениях.

3. Дополнительные методы.исследования - УЗДГ. РВГ, Тс Ро2 и ангиография позволяет оценить состояние коллатерального кровообращения, Тявесть брахиальной ишемии и имеет большое значение в выборе рационального метода хирургической коррекции.

4. При окклвзии одной из артерии предплечья, как правило, наблюдается скрытая недостаточность кровообращения кисти, о чем свидетельствует сникение среднего УКп пальцев кисти с-5,49 + 0,28 мл/100 г/мин до 2,87 + 0.41 мл/100 г/мин. '

5. С.реди больных с зкстравазальными компрессиями СНП у выхода из грудной клетки, в 23,случаях наблюдается артериальные осложнения, . в том числе трбмбоз-и тромбоэмболии - 8,82 случаев,

6. Показаниями к операции являются наличие брахиальной ишемии II. III, IU степени, а при I степени - клиники-сосу-дисто-иозгоеой недостаточности.

7. Выбор прйиых методов реваскуляризации верхних конечностей зависит от характера и локализации поражения: при проксимальных поранениях методами выбора является экстраторакальные способы вотирования, при средних уровнях окклвзии -аутовенозное аунтирование.

8. При неадекватности дистального артериального русла, налосение йВ-фистули в области дистального анастомоза способствует сохранение высокого кровотока по трансплантату.

9. При изолированных окклвзиях бифуркации плечевой артерии кетодок выбора реконструкции является 9-образное аутовеноз- .

ное протезирований.

10. Показаниями к нестандартным способам реваскуляризаций является полная облитерация ладонных артериальных дуг кисти (свободная аутотрансплантация больного сальника на верхнюю конечность и артериалиэация истоков венозных систем кисти).

11. Применение прецизионной техники при оперативных вме- , «ательствах на артериях малого и среднего диаметра значительно улучаает результаты хирургического лечения.

12. И больных с экстравазалышми компрессиями СНП - наилучшие результаты получены после трансаксиллярной резекции I-ребра, а у лиц с вторичным синдромом Рейно - • трансаксиллярной резекции I-ребра в сочетании с селективной иейно-грудной симпатзктомией.

13. Катамнестические наблюдения в течение 5 лет показыва-вт, что после реконструкции проксимальных сегментов артерий верхних конечностей хорошие результаты сохранялись у 92.82 больных, средних уровней окклюзии - у 87,95!. дисталышх пора-1ений - у 86,32, зкстравазальных компрессий - у 86,52 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предлоаенная классификация хронической ишемии верхних конечностей может быть использована при оценке тяяести ишемии и выборе тактики лечения.

2. При дистальнмх поракениях артерий верхних конечностей для оценки состояния коллатерального кровообращения и выбора метода реваскуляризации, целесообразно измерение кровотока в ' артериях кисти и пальцев методом УЗДГ.

,3. При выборе метода хирургической коррекции необходимо учитывать уровень локализации и протяненность поражения, состояние главных коллатеральных сосудов "и наличие тромбозабо-лических осложнений. , " .

4. При изолированных окклвэиях бифуркации плечевой артерии методом выбора является У-образное аутовенозное протезирование.

5. При окклвзии одной из артерий предплечья целесообразно ее восстановить с применением баллонной ангиодилатации.

- 38 -

В. При полной облитерации артерий предплечья и ладонных артериальных дуг кисти с угрожающей ишемией кисти показаны нестандартные способы реваскулярнзации: аутотрансплантация большого сальника и артериализация истоков подкожных вен кисти, как альтернатива ампутации.

7. При реконструкции артерий - предплечья и кисти, следует применять прецизионную технику.

8. При экстравазальной компрессии СНП. осложнившейся вторичным синдромом Рейно, целесообразно выполнение трансаксиллярной резекции 1-ребра с селективной шейно-грудной симпатзк-томкей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ. .

1. Первые опыти по хирургическому лечению окклвзирувщих поражений брахиоцефальных артерий.// Тез.докл.Всесовзной конф. "Диспансеризация и хирургическое лечение больных с облитериру- ' юцими заболеваниями".- Ярославль.- 1986,- С.122-123. (соавт. Усманов Н.У., Гульмурадов 7.Г.)..

2. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахио-цефальнцх артерий. // Здравоохранения Таджикистана.- 1989.- Н 3,- С.7-11. (соавт.Нсманов Н.У., Гульмурадов Т.Г., Пулатов А.К.).

3. Ангиографическая диагностика онклюзирувцих поражений брахиоцефальных артерий. // Тез.докл.Республ.кэнф.рентгенологов и радиологов . Тадж.ССР.- Дуванбе.- 198В.- С.21-22. (соавт.Еров Х.Н., Лмонов 1.Н.).

4. Диагностика и хирургическое лечение окклшзирувжих поражений брахиоцефальных артерий.// Тез.докл.Республ.научно-практической конф.молодых ученых и специалистов Тадж.ССР. - Дуванбе,- 1989.- С.109-111.(соавт.Вамвиев Н.).

5. Неспецифический аорто-артериит ветвей дуги аорты и его хирургическое лечение. /Г Натер.симп.ангиохирургов Республ. Лзбекистан и СНГ, "Неспецифический аорто-артериит (реконструктивная хирургия при поражениях ветвей дуги и висцеральных ветвей брввной аорты".- Тавкеит.- 1933.- С.78-79. (соавт.Усманов Н.У.. Гаибов б.Д.).

в. Хирургическое лечение окклюзирувадх поражений прокси- .

мальных сегментов артерий верхних конечностей. // Тез.докл.научи. конф. 3-й годовщины образования ОСИ Тадникистана.- Душанбе. - 1994,- С.I?. (соавт.Йиуров П.. Саидов й., Бобосафаров С.).

7. Лечебная тактика при осло«ненных и сочетаниях ранениях сосудов.// Тез.докл.Республ.конф.хирургов Таджикистана "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения ослоннен-ного холецистита и огнестрельных ранений".- Турсунзаде, 1994.-С.92-94. (соавт.Гаибов А.Д., Кояаева Л.Т., Музафаров В.Р.).

8. Хирургическое лечение- "синдрома выхода из грудной клетки".// Там же.-. С.207-210. (соавт.Усманов Н.9.).

■ 9. Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей, // Там ае.- С.210-212. (без соавт.).

10. Хроническая иаеиия верхних конечностей обусловленная последствиями огнестрельных ранений сосудов. // Tau ае.-C.95-9S. (соавт.Гаибов А.Д.).

11. Клиника и диагностика последствий огнестрельных ранений артерий верхних конечностей. // Та* ае,- С.97-98. (соавт.Гаибов Й.Д., 1укуров Б.П., Хван И.Н., Курбансв 9.fi.).

12. Хирургическое лечение больных с окклязирувдими поранениями артерий верхних конечностей. // Тез.докл.Республ.конф. "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". -Ташкент.- 1994.- С.70-71. (соавт.Усманов Н.У..Гаибов Й.Д.).'

13. Микрохирургическая реваскуляризация при хронической ишемии верхних конечностей. // Тез.докл.II Панславянского Неа-дународного конгресса "Кэрдиостиы".- Санкт-Петербург, 2-4 -Февраля,- 1995. (соавт.Усманов Н.У.. Курбанов У.А., Ходаамура-• дов Г.К. ).

,14. Хирургическое лечение дистальных поракений артерий верхних конечностей. // Тез.докл.43-й научн.конф.Тадв.Госмеду-ниверситета "Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации".- Дуванбе.- 199?.-'ч.II.- CJ45-I4S. (соавт. Усманов Н.З.. Эукуроэ Б.М.).

15. Трансаксиллярный доступ для резекции I ребра при синдроме выхода из грудной клетки. // Тез.докл.городской коиф.хирургов "Диагностика и организация неотлоаной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов

брвшной полости".- Ддианбе.- 1995.- С.124-126. (без соавт.).

16. Брахиальная ишемия обусловленная поражением подмышеч-но-плечевого сегмента артерий верхних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- N 3,- С.54-58. (соавт.Усма-нов H.H.).

ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ операции при экстравазальной компрессии сосу-г дисто-:нервного пучка плечевого пояса. Удост. N 1502. Выдано ВОЙР ТШ 07.07.34 г. .

2. Способ налоиения артерио-венозной фистулы при окклвзи-руюцих порахениях артерий предплечья. У^ост. N 1507. Видано ВОИР ТГИУ 2.09.94 г.

3. У-образное ауторенозное протезирование при окклюзирця-щих поражениях бифуркаций плечевой артерии. Удост. N 1506. Вы- ' дано ВОИР ТГМУ 2.09.94 г.

4. Метод определения кровотока в пальиарной артериальной дуге и артериях пальцев кисти. Удост. N 1525. Выданй ВОИР ТГМУ 5.09.94 г.

5. Способ селективной шейно-грцдной сиыпатэктоьии. Удост. К 1594. Выдано ВОИР ТГИУ 21.01.98 г. •

6. Способ нестандартной реваскуляризации при дистальных порахениях артерий верхних конечностей. Удост. К 1598. Выдано ВОИР ТГМУ 07.03.96 г.

ЗАКАЗ 872 ТИРАЖ 60 ОБЪЕМ 2,5 П.Л. ПОДПИСАНО К ГЕЧАТЛ I6.Iw.96 г. ДУШАНБЕ ПЕРВАЯ ТИПОГРАФИЯ