Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата в восстановительной микрохирургии

На правах рукописи

Абовян Георгий Робертович

Применение лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата в восстановительной микрохирургии

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Е.И. Трофимов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор К.Г. Абалмасов доктор медицинских наук, профессор А.Б. Столярж

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «18» октября 2005 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета К. 001. 027. 01 в Российском научном центре хирургии РАМН по адресу: 119992, Москва,ГСП - 2, Абрикосовский пер. д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии РАМН (119992, Москва, ГСП - 2, Абрикосовский пер. д.2).

Автореферат разослан «-« 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: член - корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Современные методы микрохирургической

аутотрансплантации основаны на новом подходе к решению ряда хирургических проблем, в частности, на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей (Зелянин A.C.2Q04). С момента первого использования Biemer E. и Stock W. реваскуляризируемого лоскута, включавшего фрагмент лучевой кости прошло более 20 лет, однако, поиски наиболее рационального его применения продолжаются. Поиск ведется как по пути совершенствования методики и техники хирургического вмешательства, так и в сторону решения новых проблем восстановительной микрохирургии.

Отделом восстановительной хирургии РНЦХ РАМН накоплен опыт применения лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата при лечении такой патологии как ложные суставы длинных трубчатых костей и дефекты нижней челюсти, а также при закрытии обширных дефектов трахеи.

Лечение ложных суставов в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Несмотря на это, проблема лечения ложных суставов является одной из самых сложных и актуальных, а неудовлетворительные исходы лечения достигают,, по данным разных авторов, 50% оперированных больных (Буачидзе 1984, Кузьменко 1984, Оноприенко 1984).

Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровотока в поврежденном сегменте, проявляющееся гипо-и атрофическими изменениями тканей (Костин Н.С.1969, Оноприенко 1984, Беляева А.А. 1993).

Использование традиционных методов костной пластики, нередко, не позволяет достичь желаемых результатов: значительно затягиваются

сроки консолидации, или последняя не происходит вообще. Возникает необходимость повторных операций, требуется длительный период послеоперационной реабилитации и т.д.

Микрохирургическая аутотрансплантация реваскуляризируемой костной ткани в область ложных суставов длинных трубчатых костей конечностей, образовавшихся в результате травм и неудачного их лечения, применение реваскуляризируемых аутотрансплантатов, как дополнительных очагов остеогенеза и пластического материала позволят с успехом решать существующие проблемы в максимально короткие сроки и с лучшими результатами.

Операции на трахее, как правило, связаны с иссечением трахеальной стенки, что в дальнейшем вызывает необходимость замещения образующихся дефектов. Эти дефекты могут быть окончатыми и циркулярными, малыми и большими (Перельман М.И., 1972). В случаях больших дефектов наложение первичного межтрахеального анастомоза становится невозможным. На протяжении последних десятилетий разрабатываются различные способы замещения подобных дефектов. Все методы, используемые для устранения обширных дефектов трахеи имеют определенные недостатки, что позволяет искать принципиально новые пути решения данной проблемы.

В РНЦХ РАМН для устранения обширных дефектов трахеи используется микрохирургический свободный реваскуляризируемый лучевой кожно-костный лоскут. Данный аутотрансплантат достаточно тонок, что облегчает его имплантацию на шее в дефект трахеи с ушиванием кожи наглухо, имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет анастомозировать сосуды вдали от инфицированного очага, а включение в состав лоскута кортикального слоя лучевой кости позволяет обеспечить каркасную функцию аутотрансплантата.

Целью исследования являлась оценка возможностей микрохирургического надкостнично-кортикального аутотрансплантата из

лучевой кости в решении различных задач восстановительной микрохирургии.

Задачи исследования:

1. Разработать и усовершенствовать оптимальную методику и технику операции микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости.

2. Определить показания к использованию микрохирургического надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости.

3. Дать оценку последствиям и осложнениям, возникшим после использования данного аутотрансплантата, со стороны донорской области.

4. Дать анализ результатов использования микрохирургического надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости в практике восстановительной микрохирургии.

Научная новизна.

Впервые произведен систематизированный анализ большого числа клинических наблюдений использования микрохирургического надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в решении различных задач восстановительной микрохирургии.

Усовершенствован метод остеогенетической поддержки тканей ложных суставов длинных трубчатых костей за счет свободных реваскуляризируемых или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов из лучевой кости.

Разработана хирургическая тактика и этапность использования надкостнично-кортикальных лучевых аутотрансплантатов в лечении различной патологии: при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, дефектов нижней челюсти, при закрытии обширных дефектов трахеи.

Дан анализ результатов лечения больных на основании клинических исследований.

Произведен анализ ущерба, наносимого донорской конечности при взятии надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата.

Практическая значимость.

В работе изложены принципы хирургической тактики и методика микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и дефектов нижней челюсти, в первую очередь осложненных и толерантных к традиционным способам коррекции.

В работе также изложена методика микрохирургической пересадки лучевого надкостнично-кортикального кожно-костного аутотрансплантата при закрытии обширных дефектов трахеи.

Полученные результаты позволяют утверждать, что микрохирургическая пересадка надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и закрытии дефектов трахеи позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии Российского научного центра хирургии РАМН 11 марта 2005 года.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отдела восстановительной микрохирургии Российского научного центра микрохирургии РАМН.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 7

таблицами, 36 рисунками. Список использованной литературы содержит 131 источника, из которых 56 - на русском и 18 - на других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений.

С 1985 по 2005 г в Российском научном центре хирургии РАМН выполнена 11 пересадка лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Аутотрансплантация лучевого надкостнично-кортикального лоскута применялась при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, при закрытии обширных дефектов трахеи, а также при лечении пациентов с дефектом нижней челюсти.

Микрохирургическую аутотрансплантацию лучевого надкостнично-кортикального лоскута использовали у трех групп пациентов. Распределение пациентов по нозологическим группам представлено в таблице № 1.

Таблица № 1.

Нозология Число пациентов

N %

Ложные суставы длинных трубчатых костей 41 51,1 '

Дефекты нижней челюсти 3 4,3

Обширные дефекты стенки трахеи 21 ' 38%

Ложные суставы длинных трубчатых костей формировались, как правило, в результате многоскольчатых переломов, часто в результате ДТП (механическое воздействие на конечность с большой кинетической энергией, приводящее к перелому со значительным повреждением мягких тканей), с последующим не вполне адекватным лечением.

Основными жалобами пациентов с ложными суставами длинных трубчатых костей были жалобы на нестабильность поврежденного

сегмента или всей конечности и невозможность выполнения опорной и двигательной функции конечности.

По поводу несращения костных фрагментов и ложного сустава все пациенты перенесли от 1 до 9 безуспешных оперативных вмешательств (наружный чрескостный остеосинтез, накостный остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез, свободную костную пластику).

Трем пациентам была произведена микрохирургическая пересадка лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата с целью устранения дефекта нижней челюсти. Во всех трех случаях дефект нижней челюсти возник в результате хирургического вмешательства по поводу онкологического заболевания. В течение 3-7 лет данные пациенты перенесли от 1 до 4 безрезультатвых операций с целью закрытия дефекта челюсти, двум пациентам в анамнезе проводилась лучевая терапия. Так же во всех трех случаях произведена аутотрансплантация кожно-костного лучевого аутотрансплантата с целью пластического закрытия костного дефекта нижней челюсти и покровных тканей.

Реваскуляризируемый кожно-костный лучевой аутотрансплантат для устранения обширных дефектов стенки трахеи использовали у 27 пациентов в возрасте от 17 до 49 лет. Всем больным ранее проводилось лечение по поводу рубцового стеноза трахеи. Дефекты у 25 пациентов возникли в результате перенесеной ранее трахеоларингеальной реконструкции с формированием просвета дыхательных путей на силиконовой Т-образной трубке. У двух пациентов такой дефект образовался при иссечении рубцовоизмененной передней стенки трахеи тотчас от нижнего края трахеостомы. У 25 больных дефект трахеи локализовался в ее шейном и у 2 - в шейно-грудном отделе. У всех пациентов дефект трахеи превышал 1/3 окружности дыхательной трубки. У 5 больных боковые стенки трахеи практически отсутствовали, что у четырех из них потребовало предварительной пластики боковых стенок путем имплантации в них фрагментов реберного аутохряща.

Размеры дефектов трахеи варьировали от 8 х 2 см до 4 х 1,5 см. Одной пациентке потребовалось префабрикация лучевого аутотрансплантата путем имплантации в донорскую зону 3-х фрагментов реберного аутохряща. Потребность в этом была вызвана шириной трахеального дефекта и мягких тканей шеи.

Методы обследования пациентов.

Предоперационное обследование каждого пациента решало следующие задачи: 1) тщательная клиническая диагностика, включая выявление сопутствующих заболеваний; 2) принятие решения о возможности выполнения микрохирургической аутотрансплантации надкостнично-кортикального лоскута.

Доппперографический тест Аллена, заключающийся в выявлении типа кровотока в донорской зоне, проводился в каждом клиническом случае. Тест считается положительным в случае преобладания локтевой артерии при замкнутости ладонной дуги. У двух пациентов (2,8%) выявлено отсутствие кровоснабжения лучевого края кисти из бассейна локтевой и межкостной артерии при пережатии лучевой, у 4 пациентов (5,6%) выявлено существенное преобладание кровотока по лучевой артерии.

Рентгенологическое исследование костной ткани пораженной конечности является обязательным методом обследования для определения характера изменений костной ткани, их локализации и протяженности, характера деформаций и нарушений взаимоотношения костных фрагментов, локализации зоны остеосклероза и воспалительных очагов. Рентренография проводилась всем пациентам с ложными суставами и дефектами костной ткани в предоперационном периоде, а так же неоднократно в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде вплоть до полного выздоровления. Динамическое рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде позволило иметь

представления о динамике репаративных процессов и служило основным методом, позволявшим судить о сроках консолидации.

Рентгенографическое исследование выполняли в двух стандартных проекциях, а так же под контролем ЭОПа - в проекции, наиболее демонстративной для конкретной патологии. В случае наличия свищевых ходов всегда выполняли фистулографию.

Ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование заключается в регистрации линейной скорости кровотока в магистральных артериях и венах. Это исследование обязательно выполняли всем пациентам при обследование донорской и реципиентной областей, а также в послеоперационном периоде. В связи с повышением простоты, качества и достоверности данного исследования, показания к его применению весьма широки. Всем пациентам выполняли ультразвуковую допплерографию как донорской, так и реципиентной области, так как данный метод позволяет получить надежную информацию о состоянии сосудов. УЗДГ выполняли аппаратом Acusón 128 х/р 10 М (USA) с линейным датчиком с частотой 7,5 мГц или Logic 700 MR CE (USA), с линейным датчиком частотой 8-12 мГц. Исследования позволяли выявить патологию артериального и венозного русла пораженной конечности. Комплексное ультразвуковое исследование включало определение топографии крупных артерий и изучение характеристик магистрального кровотока конечности. При оценке доплеровских кривых основными признаками изменения магистрального кровотока считали локальное снижение амплитуды комплексов, отсутствие компонентов обратного кровотока, увеличение времени подъема и спада скорости пульсовой волны. Данные исследования венозной системы считали наиболее достоверными при оченке их пригодности к наложению анастомоза с веной аутотрансплантата.

В послеоперационном периоде ультразвуковую допплерографию и ультразвуковое дупплексное сканирование использовали для контроля за

кровообращением в свободном реваскуляризированном аутотрансплантате, скрытом покровными тканями и, следовательно, недоступным для прямых методов исследования.

Радиоизотопная сцинтиграфия является объективным и неинвазивным методом контроля за жизнеспособностью пересаженных свободных аутотрансплантатов. Данный метод позволяет проводить качественный и количественный анализ кровообращения в исследуемой области путем регистрации и обсчета объемной скорости кровотока и распределения радиофармпрепарата (Тс99). Радиоизотопное исследование при костно-пластических операциях является единственным объективным способом определения жизнеспособности костного трансплантата, поэтому мы использовали этот метод у всех пациентов с пересадкой фрагмента лучевой кости. Исследования проводили на гаммакамере ЛРЕХ-8Р-6 Екст1 Радионуклидные исследования проводили в ближайшем (первые 24 часа), раннем послеоперационном периоде (1-2 недели) и в более отдаленные сроки.

Электронейромиография выполнялась для количественной оценки нервно-мышечного или мышечного дефицита, развившегося после повреждения нервов либо изменения структуры мышц, а также с целью контроля за динамикой и степенью реиннервации. Исследование выполняли с помощью накожного электрода на электромиографе М - 92 фирмы «Меёе1ес» (Великобритания) со стандартным набором электродов.'

Ангиография является инвазивным исследованием, чреватым осложнениями. Мы использовали ангиографию у ряда пациентов с последствиями тяжелых травм конечностей. Целью исследования была визуализация сосудистого русла в области патологии и выявление интактных реципиентных сосудов.

Исследование выполняли по общепринятой методике трансфеморальным доступом. В задачи исследования входило: определение проходимости магистральных артерий, оценка их диаметра и

контуров просвета, выявление уровня окклюзии или стеноза, степень развития коллатеральной сети.

Исследование выполняли по стандартной методике на установке GE -Advantx-LC + (CШA).

Результаты исследования и их обсуждение.

Изучены результаты 71 аутотрансплантации лучевого надкостнично-кортикального лоскута.

У 41 пациентов произведена пересадка свободных реваскуляризируемых и ротированных на сосудистой ножке лучевых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. Трем пациентам произведена аутотрансплантация надкостнично-кортикального лучевого лоскута для закрытия дефекта нижней челюсти. И у 21 пациентов данная операция выполнена с целью пластического закрытия обширных дефектов трахеи.

При лечении костной патологии мы имели дело с ложными суставами, сформировавшимися после тяжелых многооскольчатых переломов, в результате ДТП, огнестрельных ранений, падений с высоты. Большинство пациентов перенесли несколько хирургических вмешательств (в среднем 3-4) как по поводу самой травмы, так и по поводу сформировавшегося ложного сустава. Пациенты с дефектом нижней челюсти были оперированы ранее по поводу онкологического заболевания и перенесли в анамнезе ряд операций и лучевую терапию.

Таким образом, мы сталкивались с пациентами «малоперспективными» для лечения традиционными методами.

В области пораженного сегмента имели место такие анатомические изменения как обширные рубцы покровных тканей, патология вен, артерий, нервных стволов, несостоятельность связочного аппарата, контрактуры, гипотрофия мышц. Остеопороз костных фраментов определялся у всех пациентов.

Инфицированные ложные суставы имели место у 10 пациентов, у 8 -хронический остеомиелит в стадии ремиссии.

В настоящем исследовании произведена разработка методики и техники микрохирургической аутотрансплантации надкостнично-кортикального лучевого лоскута в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, показаний к применению данного метода. Дана оценка последствий для донорской области и результаты применения надкостнично-кортикального лучевого лоскута в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей.

Основой хирургического лечения пациентов с неинфицированными ложными суставами и ложными суставами длинных трубчатых костей с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии является остеогенетическая поддержка тканей ложного сустава.

Остеогенетическая поддержка тканей ложного сустава осуществляется с помощью хорошо кровоснабжаемого свободного реваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножке лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата, имплантированного в зону ложного сустава.

В основе данного метода лежат следующие принципы: хорошее собственное осевое кровоснабжение лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата улучшает репаративные процессы в зоне ложного сустава за счет проникновения новообразованных сосудов в окружающие ткани. Живые костные клетки хорошо кровоснабжаемой надкостницы аутотрансплантата, совместно с живыми клетками реципиентной области принимают непосредственное участие в запуске репаративного процесса.

Гемодинамические показатели по лучевой артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата в послеоперационном периоде выявили некоторые закономерности, связанные с течением остеорепаративных процессов.

Гемодинамические характеристики после восстановления кровообращения в аутотрансплантате, показывали существенное снижение объемной скорости кровотока. Это связано с существенно меньшим объемом сосудистого русла аутотрансплантата по сравнению с сосудистым руслом донорской области. В последующем, в результате объединения сосудистого русла аутотрансплантата и реципиентной области, наблюдалось увеличение объемной скорости кровотока. Это совпадает с закономерностями развития первичной костной мозоли и реваскуляризации костной ткани после переломов. Возможности артерии аутотрансплантата в кровоснабжении тканей значительно превышают потребности самого аутотрансплантата. Этим создаются условия для объединения сосудистой сети хорошо кровоснабжаемого аутотрансплантата и реципиентной области. Увеличение объемной скорости кровотока по артерии надкостнично-кортикального аутотрансплантата отражало картину репаративных процессов в области ложного сустава. В последующем происходило снижение активности остеорепаративного процесса, несколько опережавшее

рентгенологическую картину сращения ложного сустава, что приводило к уменьшению объемной скорости кровотока по артерии питающей аутотрансплантат. Однако при этом показатели объемной скорости кровотока были выше, чем в раннем послеоперационном периоде.

Показанием к применению метода, как правило, служат клинические ситуации, в которых лечение ложных суставов другими методами исчерпало себя, в частности, когда пациент перенес ряд безуспешных хирургических вмешательств как по поводу непосредственно перелома, так и по поводу образовавшегося ложного сустава. Однако, микрохирургическая аутотрансплантация надкостнично-кортикального лучевого лоскута может быть применена и первично, при установлении диагноза ложного сустава.

Требуется учитывать ряд факторов, необходимых для успешной микрохирургической пересадки. Такими факторами являются: наличие реципиентных сосудов, пригодных к наложению анастомоза, а так же нормальная сосудистая анатомия донорской области. При необходимости удлинить сосудистую ножку аутотрансплантата пользовались аутовенозными вставками.

Абсолютными противопоказаниями к применению метода служит общее тяжелое соматическое состояние пациента, сосудистая патология донорской области, отсутствие сосудов, пригодных к наложению анастомоза в реципиентной зоне.

При инфицированности ложного сустава первым этапом мы выполняли санацию остеомиелитического очага. Пересадку надкостнично-кортикального лучевого лоскута считали возможным выполнять при хроническом остеомиелите в стадии ремиссии.

Микрохирургическая аутотрансплантация лучевого надкостнично-кортикального лоскута является технически сложной и достаточно длительной операцией, так как состоит из нескольких последовательных этапов. Длительность хирургического вмешательства возможно снизить за счет рационального планирования этапов операции. В большинстве наших наблюдений работа велась двумя бригадами хирургов, одновременно на донорской и реципиентной областях.

Подъем надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата производился традиционно. Сосудистую ножку выделяли на уровне проксимального ответвления лучевого сосудистого пучка. Надкостнично-кортикальную пластинку выделяли в области метадиафиза лучевой кости. В результате наших наблюдений мы пришли к выводу об отсутствии необходимости забора надкостнично-кортикальной пластинки на глубину более 1/4 диаметра лучевой кости. Так же отказались от забора «кожной» части лоскута для последующего наблюдения за жиснеспособностью аутотрансплантата.

В области ложного сустава производили выделение костных фрагментов без резекции их концов, подготавливали ложе для аутотрансплантата. Производилась мобилизация реципиентных сосудов.

Надкостнично-кортикальную пластинку свободного

реваскуляризированного аутотрансплантата фиксировали винтами, спицами или спицами с упорными площадками. Спицы с упорными площадками применяли при остеосинтезе аппаратами наружной чрескостной фиксации.

Микрохирургический этап производился традиционно. Лучевую артерию анастомозировали с реципиентной артерией, как правило, конец в бок. Так же производился анастомоз с одной или двумя комитантными венами.

Аппараты наружной чрескостной фиксации сшщевой или спице-стержневой конструкции применяли как один из наиболее распространенных методов остеосинтеза сегмента конечности при лечении ложных суставов диафизарной и метадиафизарной локализации. Накостный и накостно-чрескостный остеосинтез преимущественно использовали у пациентов с ложными суставами эпиметафизарной локализации.

Некрозов свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов не

было.

Трое пациентов находятся на долечивании. Сращение ложного сустава достигнуто у 31 пациентов в сроки, близкие к срокам сращения закрытых не осложненных переломов соответствующих сегментов конечностей. В среднем сроки сращения ложных суставов диафизарной и метадиафизарной локализации превысили сроки сращения переломов той же локализации в 1.1 раза. Средние сроки сращения ложных суставов эпиметафизарной локализации были меньше по отношению к срокам сращения переломов, и составили 0.9 раза.

У пациентов с сопутствующим хроническим остеомиелитом после сращения ложного сустава в течение 4-5 лет последующего наблюдения не выявлено признаков обострения остеомиелита.

Отчетливые рентгенологические признаки начала сращения надкостнично-кортикальной части реваскуляризируемого лучевого аутотрансплантата с реципиентным ложем определяли через 5-7 недель.

У пациентов с ложными суставами бедренной кости диафизарной локализации и практически у трети больных с ложными суставами большеберцовой кости диафизарной локализации рентгенологические признаки сращения выявляли раньше со стороны свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

По окончанию операции производилась иммобилизация донорского предплечья гипсовой лонгетой на срок до 6 недель. В послеоперационном периоде в трех случаях имели место переломы лучевой кости. У одного пациента в результате случайного падения и у двух пациентов при заборе аутотрансплантата на глубину 1/3 лучевой кости. У всех вышеперичисленных пациентов в последующем произошла консолидация отломков лучевой кости.

Субъективно, некоторые пациенты -11 человек (27,5%), отмечали незначительное снижение силы в донорской верхней конечности. Однако, данные изменения не сказывались на качестве жизни и работоспособности.

Ни один пациент из исследуемой группы не имел серьезных циркуляторных осложнений в донорской области. Функциональные и эстетические проблемы были незначительными. В частности, эстетические проблемы заключались в наличии линейного или S - образного рубца на внутренней стороне предплечья.

Таким образом, мы доказали эффективность применения микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, и в первую очередь у пациентов с нарушенной трофикой костных

фрагментов, перенесших ряд безуспешных хирургических вмешательств и прогностически неблагоприятных для лечения традиционными методами.

Методы, используемые для устранения обширных дефектов трахеи, не лишены недостатков, что заставляет искать принципиально новые пути решения данной проблемы. В РНЦХ РАМН для этой цели используется микрохирургический свободный реваскуляризируемый кожно-костный лучевой лоскут. Данный аутотрансплантат достаточно тонок, что облегчает его имплантацию на шее в дефект трахеи с ушиванием кожи наглухо, имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет анастомозировать сосуды вдали от инфицированного очага, а включение в состав лоскута кортикального слоя лучевой кости позволяет обеспечить каркасную функцию аутотрансплантата. Накопленный в настоящее время опыт 27 таких операций позволяет сделать определенные выводы о недостатках и преимуществах данного варианта устранения обширных дефектов трахеи. Имевшиеся 4 (14,8%) осложнения в ближайшем послеоперационном периоде были обусловлены скорее техническими недостатками имевшими место в период освоения метода, нежели принципиальными особенностями данной операции. К ним относятся два послеоперационных кровотечения, источником которых в одном случае была веточка лучевой артерии трансплантата, в другом - мышечная часть лучевого лоскута. В обоих случаях кровотечение остановлено при ревизии раны. Прецизионный гемостаз при выполнении забора аутортансплантата позволили в последние годы избегать подобных осложнений.

Хорошее кровоснабжение тканей в зоне операции, с сохраненным типом магистрального кровотока обеспечивал хорошее приживление аутотрансплантата и заживление раны в целом. Только в одном случае была частичная несостоятельность анастомоза трахеальной стенки и кожной части аутотрансплантата, что проявилось небольшим кровохарканьем. При ретроспективном анализе удалось выявить, что имел

место механический разрыв части швов анастомоза в результате чрезмерного разгибания шейного отдела трахеи при неадекватном поведении пациента на фоне постгравматической энцефалопатии. Эндотрахеальный стент предотвратил развитие подкожной эмфиземы и дыхательной недостаточности. Окончательно осложнение диагностировано, когда после удаления стента в зоне бывшей несостоятельности обнаружена гранулема, которая была радикально удалена через эндоскоп. Линия анастомоза полностью эпителизирована. Это наблюдение подтверждает целесообразность стентирования зоны аутопластики и соблюдения всех профилактических мероприятий, аналогичных таковым при циркулярной резекции трахеи.

Максимальный срок наблюдения за оперированными больными составил 8 лет. Дыхание у 24 пациентов хорошее. Социальная адаптация 6 человек остается ограниченной, что связано не с состоянием дыхательного пути, а с сопутствующей, в основном, неврологической патологией. Рестеноз трахеи в отдаленном периоде возник у трех пациентов. При этом в двух случаях сужение локализовалось в грудном отделе, ниже места устранения дефекта трахеи. У одного больного рестеноз сочетался с рецидивом трахео-пищеводного свища, что потребовало повторного разобщения соустья. Эти наблюдения мы объясняем вялотекущим воспалительным процессом в трахеальной стенке, что привело к осложнениям вне зоны предыдущей пластики дефекта трахеи лучевым лоскутом. Проблема сохранения воспаления в стенке трахеи, особенно после нескольких операций, сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего исследования. Нам представляется, что решение ее связано с усовершенствованием консервативной терапии. Лечение после, казалось бы, хорошей операции не должно заканчиваться при выписке больного из стационара. Показано продолжение противовоспалительной, ингаляционной терапии в сочетании с физиотерапией и иммунотерапией.

Существенный опыт в этом вопросе накоплен в ЛОР-клиниках, которые занимаются реконструктивной хирургией гортани.

Только у одного пациента не удалось достичь жесткости конструкции передней стенки трахеи. У него сразу после удаления стента возникло затруднение дыхания и диагностирована патологическая подвижность передней стенки трахеи, что вызывало сужение дыхательного пути практически полностью на вдохе. У этого пациента в ближайшем послеоперационном периоде потребовалась ревизия раны по поводу кровотечения, источником которого была веточка лучевой артерии трансплантата. В дальнейшем достаточно длительное время сохранялась гематома в мягких тканях шеи. Считаем, что эта единственная неудача связана с техническими ошибками (недостаточная фиксация костного фрагмента лоскута к кожной площадке) и осложнениями в послеоперационном периоде.

В отдаленном периоде двое больных умерли от причин, непосредственно не связанных с операциями на трахее. Одна пациентка умерла при прогрессировании диссеминированного туберкулеза легких, которым она заболела по месту жительства после выписки из клиники. Второй больной скончался от тяжелой черепно-мозговой травмы, полученной в быту.

В отдаленном периоде каких-либо проблем, связанных с трансплантированным в трахеальный дефект лоскутом больные не испытывают. Кровоснабжение лоскута сохраняет свой магистральный тип и через несколько лет после операции, что подтверждено повторной ультразвуковой допплерографией. Аутотрансплантат подвергается трансформации. Он становится тоньше за счет своей мышечной части.Это типично для любой мышечной ткани, когда она лишена присущей ей функциональной нагрузки. Кортикальный фрагмент лучевой кости хорошо определяется под кожей, дегенерации не подвергается. Нахождение его в мягких тканях передней поверхности шеи неприятных ощущений у

больного не вызывает. Наибольший интерес представляет функциональное состояние кожи аутотрансплантата, которая длительное время находится в просвете дыхательного пути. Имплантация столь, казалось бы, значительных по площади фрагментов кожи в трахею в отдаленном периоде могут иметь те осложнения, которые порой возникают при использовании местных мягких тканей с ротацией их в область дефекта -образование трахеолитов, ощущение больным чувства сухости, першения в горле, а также неприятного запаха. У наших больных подобных осложнений не было, что мы объясняем сохранением хорошего кровоснабжения тканей, удовлетворительное обеспечение дренажной функции. Через 5-6 месяцев эндоскопически на кожной площадке лоскута исчезают наслоения мокроты. Она начинает хорошо эвакуироваться при кашле. Предоперационная прецизионная электроэпиляция волос обеспечивает отсутствие роста волос и в отдаленном периоде.

Функционального ущерба в донорской области ни у одного больного не было. Сила и чувствительность в руке сохранялись без ограничений. Следует отметить, что у пациентов с дефектом стенки трахеи, в отличие от пациентов с ложными суставами и дефектами костей, не было ни одного перелома донорской лучевой кости в послеоперационном периоде.

Таким образом, настоящее исследование показало, что пересадка надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости позволяет успешно решать такие задачи восстановительной хирургии, как лечение ложных суставов длинных трубчатых костей и закрытие обширных дефектов трахеи. Данный метод безопасен и сопряжен с небольшим количеством осложнений.

Выводы.

1.Выработана оптимальная тактика микрохирургической

аутотрансплантации надкостнично-кортикального лучевого лоскута при решении различных задач восстановительной микрохирургии, в частности,

в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и при закрытии больших дефектов трахеи.

2.Микрохирургическая пересадка надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата показана при нарушении кровоснабжения костных фрагментов, составляющих ложный сустав, неоднократных и безуспешных операциях в анамнезе, длительном и безуспешном лечении.

3.Реваскуляризированный лучевой кожно-костный аутотрансплантат позволяет успешно и безопасно устранить большой окончатый дефект трахеи за одну операцию, когда это невозможно сделать традиционными способами.

4.При заборе надкостнично-кортикального аутотрансплантата в виде тонкой пластинки на сосудистой ножке ущерб, наносимый донорскому предплечью - минимален, и заключается, в основном, в незначительном эстетическом дефекте.

5.Нарушение кровообращения при нормальной сосудистой анатомии предплечья после правильного забора надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата отсутствует.

б.Осложнения в виде переломов донорской лучевой кости связаны с техническими погрешностями при заборе аутотрансплантата и нарушениями рекомендаций пациентами в реабилитационном периоде. 7. Разработанный метод применения реваскуляризированного надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата для остеогенетической поддержки тканей ложного сустава является эффективным. Сращение ложных суставов при использовании метода наступает в сроки, сопоставимые со сроками закрытых неосложненных переломов той же локализации

Практические рекомендации.

1.Размер забираемого фрагмента лучевой кости следует ограничить тонким слоем надкостнично-кортикальной пластинки шириной до 7-8 мм и

сглаживать края запилов, что значительно снижает вероятность ятрогенного перелома донорской кости.

2.При выполнении микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата для остеогенетической поддержки ложного сустава концы фрагментов пораженного сегмента следует выделять лишь в пределах, необходимых для формирования ложа аутотрансплантата.

3.Ложе для аутотрансплантата следует формировать в виде равномерно сужающегося углубления с целью заклинивания в нем надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата.

4.Восстановление лучевой артерии после взятия надкостнично-кортикального лоскута нецелесообразно.

5.Использование реваскуляризируемого лучевого надкостнично-кортикального кожно-костного аутотрансплантата позволяет устранять окончатые дефекты трахеи любых размеров и избежать нагноительных послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и дегенеративных изменений каркасных тканей - в отдаленном.

6. С целью снижения длительности операции целесообразно хирургическое вмешательство на донорской и реципиентной областях проводить одновременно двумя бригадами хирургов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Выбор свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата для поддержки остеогенеза. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004,- №4, -С.78-79. (Соавт.: Зелянин А.С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Симаков В.И.)

2. Применение свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для поддержки остеогенеза тканей ложного сустава.// Анналы пластической, реконструктивной и

эстетической хирургии. - 2004 №4, - С.79-80. (Соавт.: Зелянин А.С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Симаков В.И.)

3. Фиксация свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов при реконструкции ложных суставов длинных трубчатых костей.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004,- №4, -С.80-81. (Соавт.: Зелянин А. С., Миланов Н.О., Трофимов Е.И., Симаков В.И.)

4. Микрохирургическая пересадка лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. // Материалы VII международного симпозиума «Проблемы микрохирургии»,- 2005. (Соавт.: Кузанов А.И., Тимошенко Е.Н.)

Подписано в печать 4.07.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 490

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

f-i

MtkQTitt \

15 ИЮЛ 2005 V

297

Современные методы микрохирургической аутотрансплантации основаны на новом подходе к решению ряда хирургических проблем, в частности, на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей [14].

С момента первого использования [59] реваскуляризируемого лоскута, включавшего фрагмент лучевой кости прошло более 20 лет, однако, поиски наиболее рационального его применения продолжаются. Поиск ведется как по пути совершенствования методики и техники хирургического вмешательства, так и в сторону решения новых проблем восстановительной микрохирургии.

Так с 1986 года в отделе восстановительной хирургии РНЦХ РАМН ведется работа по изучению применения лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. В 1996 году отделом восстановительной микрохирургии совместно с отделением торакальной хирургии РНЦХ РАМН разработана и внедрена в практику методика закрытия обширных дефектов трахеи методом аутотрансплантации в область дефекта лучевого надкостнично-кортикального кожно-костного лоскута. Также выполнялись операции по устранению дефектов нижней челюсти при помощи вышеуказанного аутотрансплантата.

Хирургическое лечение последствий переломов длинных трубчатых костей сопряжено со сложностью и многообразием сформировавшейся патологии в виде хронического остеомиелита, ложных суставов, дефектов костной ткани на протяжении сегмента конечности, патологических переломов в зоне остеомиелитического очага и неправильно сросшихся переломов.

При этом последствия травм длинных трубчатых костей представляют собой с лечебной точки зрения большую комплексную задачу, включающую в себя помимо решения проблем восстановления анатомии костной ткани, функциональное восстановление конечности в целом, охватывающее любые сочетания проявления болезни конечности. Сочетание этих патологических состояний серьезно осложняет ведение и излечение больного [26].

Использование традиционных методов костной пластики, нередко, не позволяет достичь желаемых результатов: значительно затягиваются сроки консолидации, или последняя не происходит вообще. Возникает необходимость повторных операций, требуется длительный период послеоперационной реабилитации и т.д.

Лечение ложных суставов в последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Несмотря на это, проблема лечения ложных суставов является одной из самых сложных и актуальных, а неудовлетворительные исходы лечения достигают, по данным разных авторов, 50% оперированных больных [7], [23], [35].

Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровотока в поврежденном сегменте, проявляющееся гипо- и атрофическими изменениями тканей [22], [35], [4].

В отечественной и зарубежной литературе проблема лечения ложных суставов длинных трубчатых костей с применением свободных реваскуляризируемых или ротируемых на сосудистой ножке аутотрансплантатов представлена лишь небольшим количеством работ, включающим отдельные группы больных с ложными суставами.

Вопросы показаний, рациональной тактики лечения с применением свободных реваскуляризируемых или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Микрохирургическая аутотрансплантация реваскуляризируемой костной ткани в область ложных суставов длинных трубчатых костей конечностей, образовавшихся в результате травм и неудачного их лечения, применение реваскуляризируемых аутотрансплаитатов, как дополнительных очагов остеогенеза и пластического материала позволят с успехом решать существующие проблемы в максимально короткие сроки и с лучшими результатами.

Операции на трахее, как правило, связаны с иссечением трахеальной стенки, что в дальнейшем вызывает необходимость замещения образующихся дефектов. Эти дефекты могут быть окончатыми и циркулярными, малыми и большими [39]. В случаях больших дефектов наложение первичного межтрахеального анастомоза становится невозможным. На протяжении последних десятилетий разрабатываются различные способы замещения подобных дефектов. Все методы, используемые для устранения обширных дефектов трахеи имеют определенные недостатки, что позволяет искать принципиально новые пути решения данной проблемы [37].

В РНЦХ РАМН для устранения обширных дефектов трахеи используется микрохирургический свободный реваскуляризируемый лучевой кожно-костаый лоскут. Данный аутотрансплантат достаточно тонок, что облегчает его имплантацию на шее в дефект трахеи с ушиванием кожи наглухо, имеет длинную сосудистую ножку, что позволяет анастомозировать сосуды вдали от инфицированного очага, а включение в состав лоскута кортикального слоя лучевой кости позволяет обеспечить каркасную функцию аутотрансплантата.

Цель исследования: оценить возможности микрохирургического надкостничио-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости в решении различных задач восстановительной микрохирургии.

Были поставлены следующие задами:

1. Разработать и усовершенствовать оптимальную методику и технику операции микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости.

2. Определить показания к использованию микрохирургического надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости.

3. Дать оценку последствиям и осложнениям, возникшим после использования данного аутотрансплантата, со стороны донорской области.

4. Дать анализ результатов использования микрохирургического надкостнично-кортикального аутотрансплантата из лучевой кости в практике восстановительной микрохирургии.

Научная новизна.

Впервые произведен систематизированный анализ большого числа клинических наблюдений использования микрохирургического надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в решении различных задач восстановительной микрохирургии.

Разработан принципиально новый метод остеогенетической поддержки тканей ложных суставов длинных трубчатых костей за счет свободных реваскуляризированных или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов из лучевой кости.

Дан анализ результатов лечения больных на основании клинических исследований.

Разработана оптимальная хирургическая тактика и этапность использования надкостнично-кортикальных лучевых аутотрансплантатов в лечении различной патологии: при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, дефектов нижней челюсти, при закрытии обширных дефектов трахеи.

Впервые произведен анализ ущерба, наносимого донорской конечности при взятии надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата.

Практическая значимость.

В работе изложены принципы хирургической тактики и методика микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и дефектов нижней челюсти, в первую очередь осложненных и толерантных к традиционным способам коррекции.

В работе также изложена методика микрохирургической пересадки лучевого надкостнично-кортикального кожно-костного аутотрансплантата при закрытии обширных дефектов трахеи.

Полученные результаты позволяют утверждать, что микрохирургическая пересадка надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и закрытии дефектов трахеи позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН 11 марта 2005 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами, 36 рисунками и схемами. Список литературы содержит 56 отечественных и 81 зарубежных источников.

115 Выводы.

1. Выработана оптимальная тактика микрохирургической аутотрансплантации надкостнично-кортикального лучевого лоскута при решении различных задач восстановительной микрохирургии, в частности, в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей и при закрытии больших дефектов трахеи.

2. Микрохирургическая пересадка надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата показана при нарушении кровоснабжения костных фрагментов, составляющих ложный сустав, неоднократных и безуспешных операциях в анамнезе, длительном и безуспешном лечении.

3. Реваскуляризированный лучевой кожно-костный аутотрансплантат позволяет успешно и безопасно устранить большой окончатый дефект трахеи за одну операцию, когда это невозможно сделать традиционными способами.

4. При заборе надкостнично-кортикального аутотрансплантата в виде тонкой пластинки на сосудистой ножке ущерб, наносимый донорскому предплечью — минимален, и заключается, в основном, в незначительном эстетическом дефекте.

5. Нарушение кровообращения при нормальной сосудистой анатомии предплечья после правильного забора надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата отсутствует.

6. Осложнения в виде переломов донорской лучевой кости связаны с техническими погрешностями при заборе аутотрансплантата и нарушениями рекомендаций пациентами в реабилитационном периоде.

7. Разработанный метод применения реваскуляризированного надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата для остеогенетической поддержки тканей ложного сустава является эффективным. Сращение ложных суставов при использовании метода наступает в сроки, сопоставимые со сроками закрытых неосложненных переломов той же локализации.

Практические рекомендации.

1.Размер забираемого фрагмента лучевой кости следует ограничить тонким слоем надкостнично-кортикальной пластинки шириной до 7-8 мм и сглаживать края запилов, что значительно снижает вероятность ее ятрогенного перелома.

2. При выполнении микрохирургической пересадки надкостнично-кортикального лучевого аутотрансплантата для остеогенетической поддержки ложного сустава концы фрагментов пораженного сегмента следует выделять лишь в пределах, необходимых для формирования ложа аутотрансплантата.

3.Ложе для аутотрансплантата следует формировать в виде равномерно сужающегося углубления с целью заклинивания в нем надкостнично-кортикальной части аутотрансплантата.

4.Восстановление лучевой артерии после взятия надкостнично-кортикального лоскута нецелесообразно.

5.Использование реваскуляризируемого лучевого надкостнично-кортикального кожно-костного аутотрансплантата позволяет устранять окончатые дефекты трахеи любых размеров и избежать нагноительных послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и дегенеративных изменений каркасных тканей - в отдаленном.

6.С целью снижения длительности операции целесообразно хирургическое вмешательство на донорской и реципиентной областях проводить одновременно двумя бригадами хирургов.