Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и комплексное лечение больных с повреждением подкрыльцового нерва

РГО од

- О ДЕК 1ЯП7

На правах рукописи

РОМАШКИНА Любовь Васильевна

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОДКРЫЛЫДОВОГО НЕРВА

14.00.22- Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-1997

Работа выполнена в Кузбасском научно-исследовательском институте травматологии и реабилитации (г. Прокопьевск)

Научные руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВОДЯНОВ Н. М

доктор медицинских наук,

член корреспондент АЕН, профессор ОГЛЕЗНЕВ к. Я

доктор медицинских наук, профессор ЛУЦИК А. А. Доктор медицинских наук ЛАНШАКОВ В. А.

Ведущая организация- Российский нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится « /Л » _1997 года на

заседании диссертационного совета К 0^4.65.01 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Кемеровской медицинской академии. >-—

Автореферат разослан « /^Г» 1997 года

Ученый секретарь кандидат медицинских наук,

диссертационного совета доцент Подолужный В. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Особенности диагностики и лечения повреждений подкрыльцового нерва обусловлены его функциональной значимостью, нахождением на стыке двух смежных специальностей: нейрохирургии и травматологии, низким уровнем своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи в остром периоде травмы (Лурье A.C., Славуцкий Д.А.,1971, Ланшаков В.А., Котешсо В.В., 1978, Франке К.,1981, Краснов А. Ф; Ахметзянов Р. Б.; 1982, Linden Р., Rosselle N., 1987, Travlos J., Boome R. S., 1989, Dai S. Y., Lin D. X., 1990, Flatow E. L„ Bigliani L. U., 1992, Duval M. J., Parker A. W„ 1993). Близкое расположение подкрыльцового нерва к клювовидному отростку лопатки, связке Генле, верхнему и нижнему квадрату капсулы плечевого сустава, хирургической шейке плеча обуславливает сочетанный характер травмы, что нашло отражение в трудах отечественных травматологов (Каплан A.B., 1967, Дроботуп В.Я.,1971, Ланшаков В.А.,Котенко В.В.,1978, Корлэтяну М.А.,1982, Колесников Ю.П.,Мельник О.А.,Гршпин В.Н.,1983, Аннсимов А.Н.,1988, Прудников O.E., 1993) и в работах зарубежных авторов (Gahan J. P., Rab G. T., 1980, Levison J. A., 1984, Travlos J., 1990, Flatow E. L„ Bigliani L. U., 1992, Berry H., 1998, Bryan W. J., 1986, Brien W. W., 1990, Riemer В. L., 1992, Duval M. J., Parker A. W., Drez D. J., 1993, Wirth M. A., Butters К. P., Rock-woord C. A., 1993). Хирургическому лечению плечевого сплетения посвящено множество работ (Дольницкий 0.в.,1980, Оглезнев К.Я.,Ахметов К.К.,Сак Л.Д., Акатов О.В.,1984, Ражу-кас Р.К.,1985, Жестовский В К., 1985,Шевелев И.А.,1990,Дашин В,П.,1983, 1992,Богов А. А., Плаксин C.B., Алексеев А.Г.,1993, Kline D. Q., Judice D. J., 1983, Narakas A. 0., 1987, Alliev J., Genac A., 1988, Millesi H., 1987). Сообщения о методах лечения подкрыльцового нерва единичны (Лурье А. С.,Славуцкий Д.А.,1971, Adair W. F., Schwartz G.,1985, Dai S. Y., Lin D. X., Han Z., Zhoung S. Z., 1990, Francel T. J., Dellon A. L., 1991, Riemer В. L., Ambrosia R.,1992), несмотря на то, что процесс репннервации дельтовидной мышцы после восстановления проводимости по подкрыль-цовому нерву среди других мышц плеча самый короткий и составляет для поражения на уровне верхнего первичного ствола

4-6 месяцев, на уровне основного ствола подкрыльцового нерва-2 месяца (Кокин Г.С., Покровская А.И.,1985). Исходы лечения зависят от степени атрофии и фиброза дельтовидной мышцы и развития при сочетанной травме такого осложнения, как приводящая контрактура плеча (Пейсахович Г.И.,1957).

Периодичность изучаемой проблемы и немногочисленные случаи наблюдений отечественных и зарубежных авторов, отражаемые односторонние методы лечения обосновывают необходимость разработки комплексной диагностики, тактики и единого метода лечения при изолированных и сочетанных повреждениях подкрыльцового нерва, разработки показаний одномоментного или многоэтапного оперативного лечения сочетанных повреждений подкрыльцового нерва с применением микрохирургической техники.

Цель исследования. Разработка системы диагностики и тактики комплексного нейрохирургического лечения изолированного и сочетанного повреждения подкрыльцового нерва с использованием микрохирургической техники дня улучшения результатов лечения данной категории больных. Задачи исследования;

1. Разработать алгоритм диагностики изолированных и сочетанных повреждений подкрыльцового нерва с использованием электрофизиологических, клинических и рентгенологических методов исследования.

2. Провести патоморфологические исследования с уточнением локализации и строения подкрыльцового нерва для изучения показании применения микрохирургической техники.

3. Разработать показания для одномоментного и многоэтапного оперативного лечения сочетанных повреждений подкрыльцового нерва.

4. Обосновать единую систему тактики и реабилитационного лечения больных с изолированными и сочетан-ными повреждениями подкрыльцового нерва.

Выносимые на защиту положения. 1. Для своевременной диагностики сочетанного повреждения подкрыльцового нерва в остром периоде травмы необходимо

применять весь комплекс клинических, функциональных и рентгенологических исследований.

2. Для эффективного лечения повреждения подкрыльцового нерва необходима единая патогенетическая система по тактике, диагностике и оказашпо помощи.

3. Выбор хирургического лечения зависит от комбинации сочетания подкрыльцового нерва с костно-связочными структурами плеча.

4. Оптимальная хирургическая тактика, позволяющая достичь ускоренной регенерации подкрыльцового нерва, заключается в применении микрохирургического метода, данных интраопера-ционной диагностики с учетом кровообращения нерва.

5.Устранение приводящей контрактуры после вывиха плеча при сочетанном повреждении подкрыльцового нерва достигается методом двойного высвобождения глубокого листка под-крыльцовой фасции.

Научная новизна работы. Впервые разработана комплексная диагностика повреждений подкрыльцового нерва в остром периоде сочетанного повреждения. Разработана методика современного микрохирургического лечения. Разработано поэтапное нейрохирургическое и ортопедическое лечение. Впервые разработана тактика и система комплексной- реабилитации больных с повреждениями подкрыльцового нерва, исходя не только из сроков травмы, но и произведенных микрохирургических и ортопедических мероприятий.

Практическая ценность. Результаты исследования показали хорошие исходы хирургического лечения изолированных и сочетанных повреждений подкрыльцового нерва при использовании разработанной тактики и своевременной диагностики в остром, раннем и отдалённом периодах травмы. Определена диагностическая ценность разных методов исследования и выработан диагностический комплекс. Дано патогенетическое обоснование и показана эффективность предложенных методов лечения. Основан выбор одномоментных и многоэтапных хирургических вмешательств повреждений подкрыльцового нерва. Основными показателями является сокращение пребывания больного в стационаре на 15,5 суток и возвращение к труду 84% пациентов.

Внедрение. Разработанные методы клинической диагностики и лечения внедрены в практику нейрохирургических и травматологических отделений Красноярской краевой больницы, Якутской областной больницы, многопрофильной больницы г. Междуреченска Кемеровской области, в клиниках КузНИИТР Прокопьевска. По теме диссертации изданы методические рекомендации «Диагностика и комплексное лечение больных с сочетанным повреждением подкрыльцового нерва».

Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в 16 опубликованных работах и доложены на цикле «Актуальные вопросы нейрохирургии», проведенном в 1991 г. кафедрой НИИ нейрохирургии имени академика H. Н. Бурденко АМН; на IV съезде нейрохирургов, Москва, 1988 ; на межобластной зональной конференции травматологов и нейрохирургов Западной Сибири, 1988; на заседаниях областного научно-практического общества нейрохирургов Кузбасса и итоговых сессиях КузНИИТР, 1985-1996; Российской научно-практической конференции, Новосибирск,1997.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получен положительный результат экспертизы на изобретение, утверждено 8 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, результатов лечения, выводов, списка литературы и приложений; содержит 155 страниц текста (без списка литературы и приложения), 71 рисунков, 18 таблиц. Список литературы включает 176 наименований, из них отечественных авторов -101, зарубежных - 75.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Обзор литературы.

Функциональная значимость иннервируемой подкрыльцовым нервом дельтовидной мышцы, составляющей 41% массы мышц лопатки и плеча, определяется ее ведущей ролью в плечелопа-точном ритме. Трехпорционное строение дельтовидной мышцы

обуславливает сложные движения в плечевом суставе. Кроме того, подкрылъцовый нерв дает короткие ветви к капсуле плечевого сустава, к нижнему краю подлопаточной мышцы, верхней части большой грудной и широкой мышцы спины, оказывая влияние на состояние надплечья и плеча (Лурье A.C., Славуцкий Д.А.,1971, Ланшаков В.А., Котенко В.В.,1982). Затруднения в точной диагностике, прогнозировании и выборе методов оперативного лечения обусловлены сложным строением подкрыль-цового нерва, в формировании которого участвуют десять сегментов спинного мозга с различной степенью участия, начиная с Сз-С8 до Tht.2. Основная масса фасцшсул формируется из Cs-Ce сегментов.. Для хирургической анатомии важно, что подкрылъцовый нерв направляется вниз дистально и латералъно и в сопровождении задней огибающей артерии входит в четырехстороннее отверстие, огибая плечевую кость сзади, делится на терминальные ветви при выходе из квадрилатерального канала. В кровоснабжении нервов верхней конечности обычно участвует несколько артериальных источников, подкрыльцовая артерия и ее мышечные ветви, несколько дистальнее- подлопаточная артерия. Самым дистальным и наиболее постоянным источником артериального кровоснабжения подкрыльцового нерва остается задняя, окружающая плечо, артерия (Деев Л.А., 1961). На основании единичных исследований Hopkins G., 1985; Berry Н., 1976; Assnues Н., 1982, сообщают о тупой травме плеча с повреждением подкрыльцового нерва. Считают, что самая распространенная сочетанная травма - это перелом плечевой кости. О невозможности поднимать, поворачивать и отводить руку в поврежденном плечевом суставе у 5 пациентов с разрывом ротаторной манжетки плеча и невропатией подкрыльцового нерва выступили, Ludin Н.Р., Hertel M.,1975,Gahal J.P.,1980 . Описание случая неврологического дефицита у 51-летнего мужчины с изолированным повреждением подкрыльцового нерва и нарушением функции дельтовидной мышцы при переломе акромиального отростка лопатки отражено в публикации Gahan J.P., Rab G.T.,1980 . Авторы считают это повреждение очень редким. Pasila М, Juroma Н.,1978, отмечают повреждение подкрыльцового нерва, как осложнение вывихов плеча, выявленное в 8% случаев. Travlos J., Boome R. S., 1989 , сообщают о случае полного разрыва подкрыльцового нерва у 27- летнего* пациента после

передне-нижнего вывиха плеча. Mallon W. J., Basset F. H., 1990, отмечают нарушение функции подкрыльцового нерва при передне-нижнем вывихе плеча в сроки до одного года травмы.

Диагноз повреждения подкрыльцового нерва выставлялся на основании клинической картины, данных электронейромио-графии, а при развитии приводящей контрактуры плеча дополнялся артрографией (Kowen Н.С.,1987, Ludin Н. P., Cahill R. R., Palmer R. Е., 1983, KitcheR. L. 1978, Horowitz S.H., 1978).

Сообщения о методах лечения подкрыльцового нерва немногочисленны. Если Alliev J.,1988 , Millesi Н., 1987 , считают; что при микрохирургическом невролизе или микрохирургической аутотрансплантации поврежденного плечевого сплетения необходимо достичь функции сгибания и разгибания в локтевом суставе за счет восстановления проводимости по кожно-мышечному и лучевому нервам, то, по мнению Pazolt J., 1986, Kline D. G., Judice D. J., 1983, функция верхнего латерального и заднего стволов восстанавливается лучше, чем нижнего медиального, а из всех ветвей плечевого сплетения подкрыль-цовый нерв наиболее близко расположен к моторным синапсам (Petrussi F. S., Morelli A.,Raimondi P. L. ,1982) . По мнению R.Birch, 1990, отмечается высокая эффективность невролиза при компрессионных формах повреждения подкрыльцового нерва . Лурье A.C., Славуцкий Д. А., 1971, отмечают эффект от нев-ротизации подкрыльцового нерва тыльным грудным нервом. Samardzic М., Antinovic V., 1990, располагают результатами положительных исходов у трех пациентов в сроки менее года при реиннервации подкрыльцового и кожно-мышечных нервов добавочным нервом в случаях интрадуралыюго отрыва Cs, Сб. корешков. На современном этапе микрохирургическая техника является основным методом хирургического лечения повреждений подкрыльцового нерва.

Глава 2. Общая характеристика клинического материала н методов исследования. На основании 15 секционных исследований блок-препаратов с применением микроскопа изучалось фасцикулярное строение подкрыльцового нерва, его взаимоотношение с фасциями подкрыльцовой области, а также проводилось гистологическое исследование поперечного строения подкрыльцового нерва на различных уровнях подкрыльцовой

области и строения фасций подкрыльцовой впадины. Считаем, что ориентиром нахождения подкрыльцового нерва в операционной ране служат сопровождающие его задняя огибающая артерия и две вены. Задняя огибающая артерия отходит от подкрыльцовой артерии и вдет снизу вверх и изнутри кнаружи и подходит к подкрыльцовому нерву на расстоянии 2,6- + 0,4 см от места ее отхождения. В квадрилатеральном канале задняя, огибающая плечо, артерия находится ниже нерва, а еще более нижнее положение занимают две, сопровождающие нерв, вены многократно анастомозирующие между собой. Определенные ориентиры нахождения подкрыльцового нерва в операционной ране на уровне подмышечной впадины в условиях рубцово-спаечного процесса. На срезе диаметр основного ствола под-крыш,цового нерва равен от 0,5-1,1 см., на уровне квадрилате-рального канала и при выходе из него 0,6- 0,4 см., у терминальных ветвей- 0,3-0,1 см. Проведено гистологическое исследование топографического строения срезов основного ствола подкрыльцового нерва и его двигательных ветвей /окраска по Ван-Гизону/. Выявлено, что основной ствол подкрыльцового нерва имеет 6-8 фасцикулярных групп, у дистальных ветвей 2-4 фас-цикулярные группы, что дает обоснование для микрохирургической пластики подкрыльцового нерва. Изученное топографическое строение среза подкрыльцового нерва дало обоснование для его микрохирургической пластики и микрохирургического невролиза.

Клинический материал основан на анализе обследования, лечения и оперативных вмешательств у 135 больных с выпадением функции подкрыльцового нерва, в возрасте от 16 до 60 лет, с открытой травмой в 5 случаях н закрытым повреждениями у 130 человек. В основном, травмировались мужчины работоспособного возраста - 120 человек ( 88,8 % ), из которых каждый четвертый шахтер. На момент обращения 20 человек имели инвалидность II и III группы, что составило 14,8% от общего количества пациентов.

Анализ эпидемиологии травмы показал, что местных жителей поступило всего 16 человек, и им оказывалась специализированная помощь в первые часы н сутки после травмы. Из Кемеровской области 45 пациентов госпитализированы в первые три-четыре месяца травмы, после освидетельствования на

ВТЭК. Остальная часть больных, 74 человека, была направлена из городов и районов Сибири (Томская, Новосибирская области, Хакасия, Красноярский, Алтайский края, Тувинская автономная республика) после неоднократного и безуспешного обращения по месту жительства. Хирургические вмешательства у данных пациентов произведены в сроки от 7 месяцев до 5 лет после травмы.

Для исследования все больные были разделены на 4 группы, в зависимости от уровня повреждения подкрыльцового нерва и его соотношения к плечевому сплетению. Первую группу составили 40 пострадавших с повреждением основного ствола и терминальных ветвей подкрыльцового нерва на уровне под-крыльцовой впадины. Во вторую группу вошли 50 больных с повреждением подкрыльцового нерва и длинных ветвей плечевого сплетения на уровне головки плеча. К трете» группе отнесено повреждение подкрыльцового нерва на уровне заднего вторичного ствола в реберно-ключичном промежутке- 15 человек. В четвертую группу включены 30 пациентов с повреждением фасцикул подкрыльцового нерва, идущих в составе верхнего первичного ствола на уровне бокового треугольника шеи.

Алгоритм диагностики повреждения подкрыльцового нерва заключался в определении: 1. Механизма и характера травмы. 2. Локализации повреждения. 3. Давности повреждения. 4. Сочетанного характера травмы. 5. Уровня изменения. 6. Клинических проявлений. 7. Данных дополнительного обследования.

Для объективной оценки повреждения подкрыльцового нерва, функционального состояния плечевого сустава и верхней конечности использовались клинические методы (биомеханические, антропометрические данные, состояние неврологического статуса); различные виды рентгенологического исследования, как рентгенография, контрастирование плечевого сустава и ликворных путей, подкрыльцовой артерии; а также комплексное электрофизиологическое обследование, как ЭНМГ, тепловизионное и радиометрическое исследование, реовазогра-фия, допплерография. Наиболее достоверным исследованием, подтверждающим поражение подкрыльцового нерва при еще не развившейся гипотрофии дельтовидной мышцы, остаются данные электронейромиографии. Сочетание трех методов исследо-

нания кровообращения: реовазографического импеданса, доп-плерографии, радиоизотопного сканирования позволяет комплексно оценить кровоснабжение подкрыльцовой и дельтовидной области, выявить магистральный, коллатеральный или смешанный тип кровообращения, определить тонус и эластичность артериальных и венозных сосудов различного калибра, оценить непосредственный мышечный кровоток. Данные этих методов исследования использовались для уточнения тактики, а также служили контролем процесса лечения.

Глава 3. Клиника и диагностика больных с повреждением подкрыльцового нерва. Выявлена зависимость возрастной характеристики от уровня повреждения подкрыльцового нерва. Повреждение фасцикул на уровне верхнего первичного ствола характерно для лиц в возрасте от 18 до 30 лет, преобладал дорожно-транспортный механизм травмы. При повреждении на уровне заднего вторичного ствола отмечено равномерное распределение пациентов по всем возрастным группам с бытовой травмой, полученной при падении на плечо. При повреждении подкрыльцового нерва и длинных ветвей плечевого сплетения также выявлено преимущество бытовой травмы, но уже в возрастной группе 50-55 лет. При повреждении основного ствола и терминальных ветвей подкрыльцового нерва пострадали больные 35-50 лет, у которых причиной травмы были производственные, бытовые и автодорожные происшествия с механизмом повреждения вследствие удара по плечу. На всех уровнях, кроме ушиба нерва и, в последующем, сдавлення рубцами и спайками, отмечалась его тракция в «анатомически узких» местах над-плечья, реберно-ключнчного промежутка и подкрыльцовой области, что усиливало гипоксию нерва и нарастание его внутри-ствольных изменений. Клиническая картина полного поражения подкрыльцового нерва яркая: из-за паралича дельтовидной мышцы страдает отведение плеча; развивается атрофия мышц плечевого пояса, иннервируемых короткими ветвями плечевого сплетения. Слабость связочного аппарата плечевого сустава приводит к паралитической нестабильности. В остром периоде травмы нарушение функции дельтовидной мышцы маскируется более выраженной клиникой перелома или вывиха плеча. И только на 3-4 неделе наступившая гипотрофия всей дельтовид-

ной мышцы или ее отдельных порций заставляет думать о сопутствующем повреждении подкрыльцового нерва. Несколько позднее, к концу второго месяца, на фоне нарушенной иннервации формируется приводящая контрактура плеча.

Нами выделен следующий диагностический симптомо-комплекс повреждения подкрыльцового нерва в остром периоде травмы. 1. Достоверным признаком является гипестезия в виде овала в зоне иннервации наружного кожного нерва плеча. 2. При тегоювизионном исследовании вегето-сосудистой ирритации дерматома поврежденного подкрыльцового нерва определяется зона повышенной интенсивности инфракрасного излучения от 1° до 2,5°. Через три недели зона свечения уменьшается со снижением температуры от 0,4° до 1,5°. 3. Основным достоверным диагностическим методом, позволяющим выяснить локализацию и степень повреждения нерва, осуществить контроль за восстановлением нарушенной иннервации, остается электро-нейромиография. Определение латентного времени, длительности амплитуды и М ответа при сочетанных повреждениях исследовалось после снятия иммобилизации. Игольчатой миографией раздельно определялись функции передней, средни! и задней порций дельтовидной мышцы, следовательно, отдельных ветвей подкрыльцового нерва. 4. Вазомоторные нарушения диагностировались дополняющими друг друга методами: доп-плероаксиллографией, реовазографией, радиометрическими исследованиями сосудистой проницаемости дельтовидной области. 5. Обязательна оценка неврологического и локального ортопедического статуса в сравнении со здоровой конечностью. 6. При выявлении приводящей контрактуры плеча для определения характера изменения проводилось стандартное рентгенологическое исследование плечевого сустава и его контрастирование. 7. Дополнительные исследования: нисходящая миелогра-фия, ангиография подкрыльцовой артерии выполнялись для исключения интрадурального отрыва плечевого сплетения и окклюзии подкрыльцовой артерии.

Сочетание повреждения подкрыльцового нерва с кост-но-связочными структурами плеча отмечено в 65,2%. Прослеживается анатомо-топографическая обусловленность сочетанного повреждения. В IV группе в 8 случаях выявлены сочетания с черепно-мозговой травмой; в 3 случаях - с позвоночной

травмой. Проведенное обследование больных с интрадуральным отрывом С5-С6 корешков позволило отнести эту группу повреждения подкрылъцового нерва к разделу спинномозговой травмы, так как у всех больных выявлены субарахноидальные кровоизлияния и проводниковые неврологические нарушения.

Выявлено следующее сочетание со скелетной травмой. Вывих плеча диагностирован в первой группе в 14 случаях, из них у 6 больных отмечен перелом большого бугорка. Во второй группе передне- нижний вывих плеча был у 31 больного. У 4 пациентов ятрогенное повреждение подкрылъцового нерва произошло при использовании рычаговых методов вправления. В четвертой группе вывих плеча сопровождался переломом ключицы в 3 случаях. В третьей группе травма подкрылъцового нерва сопровождалась переломом ключицы во всех наблюдениях, из них у 5 больных - с консолидированным переломом ключицы, а в четырех случаях определена нарастающая нейро-сосудистая компрессия в рсберно-кточичном промежутке вследствие избыточного образования костной мозоли. Перелом тела и шейки лопатки выявлен в первой группе в двух случаях, во второй группе - в трех случаях, в четвертой группе - в двух случаях наблюдений. Перелом хирургической шейки плеча сочетался с повреждением подкрылъцового нерва у 3 пациентов первой группы, 6 - второй группы и 4- четвертой группы. Открытый перелом диафиза плеча - у 5 пациентов, перелом бедра- у 2 пациентов. Клиника повреждения ротаторной манжеты плеча обнаружена у 6 пациентов. Повреждение сосудов при травме подкрылъцового нерва отмечено на всех уровнях. В надключичной области у 5 человек имелось резаное ранение артерий и вен; у 25 - рубцовая компрессия в «анатомически узких» промежутках бокового наружного треугольника шеи. Выявлено 2 случая травматической аневризмы подкрылъцовой артерии, у 3 больных имелся разрыв на уровне перехода в плечевую артерию, у 14 диагностирован марфаноподобный синдром с венозным стазом верхней конечности и каузалгическим характером боли.

В раннем н отдаленном периодах травмы для каждого уровня повреждения подкрыльцопого нерпа характерна определенная неврологическая картина. В первой пэуппе при повреждении основного ствола и терминальных ветвей выявлялось по-

иреждение отдельных порций или всей дельтовидной мышцы. Во второй группе отмечалось сочетание гипотрофии дельтовидной мышцы со снижением силы других мышц верхней конечности. При снижении сократимости соответствующих мышц на 50 % выявлена корреляционная связь сочетанного повреждения подкрыльцового нерва с кожно-мышечным нервом. При снижении амплитуды М ответа менее 50% определялась почти равномерная заинтересованность всех нервных ветвей плечевого сплетения. Сочетанное повреждение с надлопаточным нервом, представляющим с подкрыльцовым нервом единую функциональную группу плеча, отмечено в III группе у 12 человек с развившимся синдромом «вырезки лопатки». В IV группе у 25 пациентов установлено сочетание гипотрофии дельтовидной мышцы с мышцами надплечья и лопатки с проявлением паралитической нестабильности плеча. В 8 случаях определен квадрилатераль-ный синдром с компрессией задней огибающей плечо артерии.

При запоздалом вправлении вывиха плеча и отсутствии квалифицированного лечения отмечены следующие осложнения: денегративно- спаечный процесс кармана Риделя (бчел), дегенерация большой грудной мышцы (4 чел), артроз ключнчно- ак-ромального сочленения (5чел). После вправления вывиха плеча у 28 чел. из 31 (90,3%) развилась приводящая контрактура плеча. Данным больным проведена рентгенография плечевого сустава, в 20 случаях- артрография с омнипаком или кислородом, в 8 случаях - двойное контрастирование плечевого сустава. Проведенное контрастное исследование плечевого сустава подтверждало рубцово - спаечный процесс и нарушение изолированности фасцнальных влагалищ поддельто видного пространства, капсулы плечевого сустава, сосудисто - нервного пучка, нижних отделов подкрыльцовой впадины. Нашими исследованиями выявлено, что вследствие разрыва влагалища сосудисто - нервного пучка после передне-нижнего вывиха плеча образовавшаяся гематома в 100% случаев спускается в нижней карман подкрыльцовой впадины, образованной на месте слияния и переплетения фиброзных волокон собственной грудной фасции, фасции большой грудной, круглой и широкой мышцы спины и так называемой Ковановым В. В., Аникиным Т. И., 1961, подкрыльцовой дугой Лангера.. В 20 случаях гистологическим исследованием операционного материала определена ос-

снфикация поверхностного листка собственной грудной фасции. Наибольшая выраженность рубцовых изменений отмечена в фиброзных волокнах подкрыльцовой дуги Лангера. При клшш-ческом исследовании у больных при отведении плеча отмечалось резкое ограничение объема пассивных и активных движений. При пальпации по нижнему краю подмышечной ямки определялись в виде валика плотные тяжи, препятствующие отведению плеча.

Глава 4. Прогноз, тактика и выбор метода лечения изолированных и сочетаннмх повреждений подкрыльцового нерва. Многообразие сочетанных повреждений подкрыльцового нерва предполагает индивидуальность тактики в лечении больных, направленной на консолидацию переломов и восстановление нарушенной иннервации. При применении современных методов лечения переломов большого бугорка, хирургической шейки плеча, акромиального отростка лопатки, передне-нижнего вывиха плеча необходимо помнить о возможности ятрогенного повреждения подкрыльцового нерва. Для раннего проведения функциональной гимнастики послеоперационный период сочетанных повреждений требует щадящей фиксации. Несмотря на анатомическую предрасположенность подкрыльцового нерва к хорошему восстановленшо, вследствие близкого его расположения к моторным синапсам, исходы лечения зависят от степени тяжести повреждения нерва, наличия сопутствующих сочетанных повреждений. Консервативное лечение остается основным методом лечения острого и отдаленного периодов травмы подкрыльцового нерва перед операцией и в послеоперационном периоде, включая в себя иммобилизацию, медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы, функциональную хирургию и лечебную гимнастику, иглорефлексотерапшо, гиперболическую окспгенациго, адаптивное бпоуправление.

Глава 5. Морфологическое обоснование и микрохирургическое лечение изолированных и сочетанных повреждений подкрыльцового нерва. Наряду с основными доступами применены разработанные нами комбинированный над-подключнчный доступ без пересечения ключицы, одновременный передне-задний доступ к подкрыльцовому нерву, одномоментный нейрохирургический и

ортопедический доступы. Оперативные вмешательства на под-крыльцовом нерве - это операции большого хирургического риска, из-за глубинного расположения в ране и взаимоотношения с магистральными подкрыльцовыми сосудами и нервами плечевого сплетения. На основании морфологических исследований разработано 5 этапов подклточично- подмышечного доступа к подкрыльцовому нерву с сохранением послойно расположенных подкшочичных, верхушечных и глубоких внутренних лимфоузлов; поверхностной вены, мышечных ветвей глубокой артерии плеча, торако -акромиальной и подкрыльцовой артерии; передних грудных нервов, длинных ветвей плечевого сплетения. При изолированном и сочетанием повреждении под-крыльцового нерва выполнено 248 оперативных вмешательств. Научно обоснована эффективность декомпрессий, невролизов и эндоневролизов подкрыльцового нерва на различных, уровнях. С применением микрохирургической техники выполнено 102 операции, использованы принципы сохранности кровообращения нерва, электродиагностики и электростимулящш обнаженного в ране нерва. Наибольший эффект невролиза и энданевролнза отмечен в остром периоде травмы, а также в первые 2-3 месяца посттравматическргр периода. Микрохирургический энн-нериневральнын шов осуществлен у 11 пациентов. Невротизацня подкрыльцового и кожно-мышечного нервов тыльным грудным и межреберными нервами проведена у 8 пациентов с интраду-ральным отрывом С5 -Сб корешков плечевого сплетения. Прн поздних сроках обращения, когда из-за мышечной дегенерации не получено положительных результатов, в 24 случаях применены реконструктивно-восстановительные операции на сухожильно- мышечном аппарате плеча: это модифицированная миопластика дельтовидньй мышцы, артродез плечевого сустава. Одновременно с эндоневролпзом у 8 пациентов этой группы произведен лавсанодез плечевого сустава с целыо устранения паралитической нестабильности и создания условий для регенерации подкрыльцового нерва. Одновременные нейрохирургические пособия на подкрыльцовом нерве и ортопедические на плечевом суставе и ключице выполнены у 34 человек, артролнз плечевого сустава- у 12 человек. Проведено в 20 случаях хирургическое лечение приводящей контрактуры плеча путем двойного рассечения рубцового тяжа оссифнцированных фасций под-

крыльцовой ямки. Профилактика приводящей контрактуры в остром периоде осложненного вывиха плеча заключалась в опорожнении образовавшейся гематомы пункционным или оперативным способом с введением в полость тромболизина, обладающего рассасывающим и сосудорасширяющим действием.

Глава 6. Результаты лечения. Оценка производилась по составленной схеме, в которой были использованы балльные оценочные тесты Британского исследовательского института, 1954; разработки кафедры травматологии и ортопедии Кемеровского государственного медицинского института. Функциональная активность конечности оценивалась по количеству набранных баллов: свыше 40 баллов - отличный результат, нарушения функции нет; 31-40 баллов - хороший результат, незначительное нарушение функции без ограничения трудоспособности; 1530 баллов - удовлетворительный результат, выраженное нарушение функции с ограничением трудоспособности; менее 15 баллов - неудовлетворительный результат с утратой трудоспособности.

1. Отдаленные результаты в первой группе больных с повреждением основного ствола подкрыльцового нерва и его терминальных ветвей изучены в сроки от одного года до девяти лет у 35 человек. Не известны результаты у пяти человек. Получено 68,6 % (24) отличных результатов, 25,7 % (9) хороших результатов, 5,7 % (2) удовлетворительных. Результаты в данной группе зависели от возраста больных, сроков обращения после травмы, сочетанности повреждения подкрыльцового нерва, формирования приводящей контрактуры плеча, способов хирургического лечения. 2. Отдаленные результаты лечения во второй группе больных с повреждением подкрыльцового нерва на уровне головки плечевой кости и суставной впадины лопатки прослежены в сроки от двух месяцев до семи лет у 25-ти человек. Ближайшие результаты в сроки до трех месяцев зарегистрированы у 12 пациентов. Исходы лечения зависел! от возраста, давности и способов вправления вывиха плеча. Получено 44 % (11 чел.) отличных результатов, 40 % (10 чел.) хороших и 16 % (4 чел.) удовлетворительных результатов. 3. Результаты лечения подкрыльцового нерпа в третьей группе больных прослежены в сроки от 6 мес. до 3-х лет у 10 пациентов. Исходы зависели от сроков ока-

зания специализированной помощи, консолидации переломов ключицы, развития нейрососуднстой компрессии и степени восстановления проводимости не только по подкрыльцовому нерву, но и по лучевому, срединному, и локтевому нервам. Отличные отдаленные результаты отмечены через 3 года в одном случае (10%), хорошие - в 6 (60%) и удовлетворительные в трех случаях (30 %). 4. Отдаленные результаты повреждения аксонов подкрыльцового нерва на уровне верхнего первичного и заднего вторнчного ствола в четвертой группе изучены у 28 больных в сроки от 1 года до 6 лет. Отличные результаты получены у 3 человек (10,7 %), хорошие у 19 человек (67,8%), удовлетворительные у 5 человек (17,8 %), неудовлетворительные у 1 человека (3,6 %). Результаты зависели от возраста больных, автодорожного механизма травмы и степени тяжести тракцнонного повреждения: а) сдавленне первичных стволов, б) ннтрадураль-ный отрыв С5-Сб корешков, в) тотальное тракционное повреждение плечевого сплетения. Улучшить результаты этой группы больных можно решением в регионах проблемы комплексного раннего восстановительного лечения тракционного повреждения плечевого сплетения, ранними оперативными вмешательствами и выбором рационального реконструктивного лечения. Суммарные отдаленные результаты, прослеженные у 98 человек, составили: отличные у 39 нацистов (9,79% ), хорошие у 44 (44,89 %), удовлетворительные у 14 (14,28 % ), неудовлетворительные у 1 человека (1,02 % ).

ВЫВОДЫ.

1. Актуальность проблемы повреждения подкрыльцового нерва обусловлена встречающимся в практике многообразием вариантов сочетания травмы и предполагает определение индивидуальной тактики лечения в каждом конкретном случае.

2. Для своевременной диагностики сочетанного повреждения подкрыльцового нерва в остром и отдаленном периодах травмы необходимо применять весь комплекс клинических, функциональных и рентгенологических исследований.

3. Повреждение подкрыльцового нерва, сочетанное с травмой плечевой кости н связочного аппарата плечевого сустава, требует комплексного лечения. Учитывая, что подкрыль-

цовый нерв наиболее близок к моторным синапсам и имеет хороший прогноз для восстановления первые 1,5-2 месяца, необходимо проводить весь комплекс реабилитационного лечения, направленный на создание условий, благоприятных для консолидации переломов и восстановления нарушенной иннервации.

4. Приводящая контрактура плеча при сочетанных повреждениях подкрыльцового нерва имеет сложный генез. Для профилактики приводящей контрактуры в остром периоде необходима аспирационная пункция гематомы подкрыльцовой ямки. В отдаленном периоде целесообразно рассечение рубцов перерожденного глубокого листка фасции дна подкрыльцовой ямки методом двойного высвобождения.

5. Выбор хирургического лечения подкрыльцового нерва зависит от комбинации сочетания неврологического и костно-связочного повреждения. Наиболее эффектны декомпремирую-щие операции в раннем периоде травмы, одновременно произведенные на всех уровнях компрессии подкрыльцового нерва, а также осуществленные передне-задним доступом при сочетан-нон травме и задним доступом при развившемся туннельном синдроме квадрилатеральной нейропатии.

6. Оптимальная хирургическая тактика, разработанная патоморфологическими исследованиями, заключается в микрохирургическом невролизе, эндоневролизе или аутопластике подкрыльцового нерва с учетом кровообращения и данных интероперационной диагностики.

7. Утраченная функция дельтовидной мышцы при непоправимых застарелых повреждениях подкрыльцового нерва восстанавливается ортопедической коррекцией: мышечной невро-тизацпеи, лавсанопластнкой, артродезированием плечевого сустава.

8. Применение предполагаемой системы реабилитации больных с сочетанным повреждением подкрыльцового нерва позволило получить отличные и хорошие результаты у 84,6% пациентов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ромашкина Л. В. К особенностям повреждения под-крыльцового нерва. // Аннотированная программа итоговой сессии и конференции молодых ученых КузНИИТР -Прокопьевск, 1987. -С. 18-19.

2. Водянов Н. М, Ерошко Г. Д., Жукова И. А., Сулим Н. И., Ромашкина Л. В., Корнилова Г. И., Робина С. И. Комплексная реабилитация шахтеров с нейротравмой и повреждением опорно-двигательного аппарата. // Аннотированная программа итоговой сессии КузНИИТР и 294 заседания общества ортопедов-травматологов Кузбасса. -Прокопьевск, 1988. - С. 6-7.

3. Водянов Н. М., Ромашкина Л. В. Реабилитация больных с повреждением плечевого сплетения. // Вопр. нейрохирургии.- 1989.- №6.-С. 33-36.

4. Ромашкина Л. В., Ветошкин С. А., Корнилова Г. И., Смирнов С. С. Методы улучшения исходов сочетанных повреждений подкрыльцового нерва. // Сб. науч. тр.КузНИИТР.- Прокопьевск, 1989. - С. 43-52.

5. Водянов Н. М., Ромашкина Л. В., Робина С. И, Мальцева М. Г., Сулим Н. И. Реабилитация больных с повреждением плечевого сустава. // Сб. науч.тр.КузНИИТР.- Прокопьевск, 1989. - С. 5 - 11.

6. Ромашкина Л. В. Диагностика и комплексное лечение больных с сочетанным повреждением подкрыльцового нерва.// Метод, рекомендации.- Прокопьевск,1990.-С.1-15.

7. Ромашкина Л. В. Хирургическое лечение подкрыльцового нерва, сочетанного с повреждением костно-связочного аппарата плечевого сустава. // Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии. Тезисы докладов.-Кемерово: Народная медицина, 1992. - С. 78-81.

8. Ромашкина Л. В., Авраменко В. Ф. Хирургическое лечение приводящей контрактуры плечевого сустава при повреждениях подкрыльцового нерва и длинных ветвей плечевого сплетения. II Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии. Тезисы докладов. - Кемерово: Народная медицина, 1992. - С. 83-84.

9. Романгкпна Л. В., Каплан Л. М., Шутов С. В., Красников Г.Ф. Функциональный комплекс диагностики при поражении подкрыльиового нерва. // Сб. науч. тр. - Барнаул, 1994. - С.83-87.

10. Ромашкина Л. В. Сочетанное повреждение подкрыльцо-вого нерва.//Травматол.ортопед.Россин.-1995.-№3.-С.29.

11. Мегис Л. А., Лапкина Е. Г., Ромашкина Л. В., Гольвидис С. Л. Опыт использования клинических лабораторных методов у больных травматологических стационаров. // Клиническая лабораторная диагностика: Состояние и перспективы. Сб. научных трудов.-Санкт-Петербург, 1996. -С. 122-123.

12. Дорошенко В. Г., Гольвидис С. Л., Ромашкина Л. В. Региональные различая, выявленные при клинико-лабора торных исследованиях у больных с повреждениями периферических нервов верхних конечностей. // Клиническая лабораторная диагностика: Состояние и перспективы. Сб. научных трудов.-Санкт-Петербург, 1996.-С.39-40.

13. Ромашкина Л. В. Сочетанное повреждение подкрыльиового нерва: аспекты диагностики. // Тез. докл. всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы» - Прокопьевск, 1996. - С. 76-78.

14. Водянов Н. М., Ромашкина Л. В., Басов В. 3. Микрохирургическое лечение изолированной и сочетанной травмы периферических нервов и их сплетений. // Сб. международного съезда «Микрохирургические методы в травматологии и ортопедии». Нижний Новгород. - 1997.С.180

15. Ромашкина Л. В. Микрохирургическое лечение повреждений подкрыльцового нерва. // Сб. международного съезда «Микрохирургические методы в травматологии и ортопедии». - Нижний Новгород. - 1997.-С.245

16. Ромашкина Л. В. Болевой синдром плеча при повреждении подкрыльцового нерва. //Тез. докл. всероссийской научно-практической конференции. «Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами».- Новосибирск: Сибирское здоровье, 1997. - С.212.

Изобретения н рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Заявка №96100975/14(001579). Ромашкина Л. В., Водянов

H. М., Ветошкин С. А. «Способ профилактики приводящей контрактуры плечевого сустава после вывиха плеча, осложненного повреждением подкрыльцового нерва», приоритет от 16.01.96, положительное решение от 3.04.96.

2. Применение амниотической оболочки для профилактики рубцово-спаечного периневрального процесса при шве нерва и невролизах. - Рац. предложение, удостоверение №19/86., выданное БРИЗ КузНИИТР 1.07.86.

3. Модифицированные операционные крючки для расширения ран при вмешательстве на нервах. - Рац. предложение, удостоверение №18/86., выданное БРИЗ КузНИИТР

I.01.86.

4. Длительная стимуляция оперированных нервов методом вживленных электродов. - Рац. предложение, удостоверение №6/87., выданное БРИЗ КузНИИТР 15.04.87.

5. Поэтапный хирургический доступ в подключично-подмышечной области при рубцовон компрессии подкрыльцового нерва. - Рац. предложение, удостоверение №56/87., выданное БРИЗ КузНИИТР 8.12.87.

6. Способ порционной диагностики подкрыльцового нерва. - Рац. предложение, удостоверение №73/88., выданное БРИЗ КузНИИТР 4.09.89.

7. Способ функционального обследования кровообращения плеча при повреждении подкрыльцового нерва. - Рац. предложение, удостоверение №72/88., выданное БРИЗ КузНИИТР 4.09.89.

8. Водянов Н. М., Ромашкина Л. В. Хирургический доступ при повреждении подкрыльцового нерва и длинных ветвей плечевого сплетения. - Рац. предложение, удостоверение №1/96., выданное БРИЗ КузНИИТР 01.12.96.

9. Одномоментный нейрохирургический и ортопедический доступ при блокировках плечевого сустава. - Рац. предложение, удостоверение №2/96., выданное БРИЗ КузНИИТР 15.04.97.