Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика артериального давления и структурно-функциональных изменений левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией

на правахрукописи

СИКАЧЕВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ С РЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители: Доктор медицинских наук Цыгин Алексей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Дворяковский Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ольга Олеговна Доктор медицинских наук, профессор Кириллов Владимир Иванович

Ведущая организация: ГУ Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита состоится 2004 года в /^"часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01. в ГУ НЦЗД РАМН по адресу: у 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья

детей РАМН.

Автореферат разослан «¿г» а<л.£- 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Актуальность исследования

Для большинства хронических почечных заболеваний характерно прогрессирующее ухудшение функции почек, которое в большинстве случаев сочетается с артериальной гипертензией (АГ). Частота АГ у пациентов с хроническими заболеваниями почек значительно варьирует и составляет от 35% случаев при IgA-нефропатии и хроническом интерстициальном нефрите до 80% случаев при фокальном гломерулосклерозе. В конечной стадии заболевания почек АГ обнаруживается у 85-95% больных [Цыгин А.Н., 2001; Smith J., 2001].

Причиной повышения артериального давления (АД) у больных с заболеваниями почек является нарушение натрийуретической функции почек и/или изменение почечной секреции вазоактивных веществ, приводящее к повышению локального или системного сосудистого тонуса. Длительное повышение артериального давления приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка, утолщению стенок артериальных сосудов, разрежению микроциркуляторного русла и повреждению эндотелия. Функциональными последствиями структурных изменений является прогрессирующее снижение насосной функции сердца и нарушение кровотока по сосудам артериального русла [Ланг Г.Ф., 1950; Гогин Е.Е., 1997; Folkow В., 1990]

Без адекватной гипотензивной терапии больные подвергаются большому риску инвалидизации и смерти в молодом возрасте в результате развития почечной и сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и патологии магистральных артерий. Эффективная профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с ренальной артериальной гипертензией возможна только при адекватном контроле артериального давления, устранении обратимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, коррекции структурно -функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и лечении хронических заболеваний почек [ВОЗ, 1999, 2003].

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА }

Крайне важным представляется необходимость адекватного контроля артериального давления на протяжении суток. С применением суточного мониторирования артериального давления (СМАД) появилась реальная возможность объективного исследования уровня и динамики артериального давления в течение длительного периода времени. Клиническая ценность СМАД заключается не только в преимуществе получения информации об уровне АД по сравнению с традиционными разовыми клиническими измерениями, но и в высоком прогностическом значении данных СМАД, полученных до лечения, для развития сердечно-сосудистых осложнений [Кобалава Ж.Д., 1999;Мапс1а в., 1997]

Терапия артериальной гипертензии у детей остается сложной и малоизученной проблемой. Отсутствие согласованных позиций обусловлено недостаточной базой данных по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей. Установление нормальных показателей СМАД у детей является предметом проводимых в настоящее время исследований. Прогностическое значение данных, полученных при СМАД у детей в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, не изучено. Вышеуказанные обстоятельства обусловили необходимость проведения настоящей работы.

Цель исследования: установить значимость показателей, полученных при суточном мониторировании артериального давления, для прогноза сердечно-сосудистых осложнений и оценить влияние антигипертензивной терапии на структурно-функциональные изменения левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты суточного мониторирования артериального давления и эходопплеркардиографического исследования у детей с ренальной артериальной гипертонией до коррекции артериального давления.

2. Сравнить данные, полученные при суточном мониторировании

артериального давления и эходопплеркардиографическом исследовании у детей с артериальной гипертензией при гломерулярных и первично интерстициальных заболеваниях почек.

3. Изучить взаимосвязи между показателями, полученными при суточном мониторировании артериального давления, и структурно-функциональными изменениями левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

4. Изучить динамику показателей суточного мониторирования артериального давления в период подбора гипотензивной терапии у детей с ренальной артериальной гипертензией.

5. Оценить динамику структурно-функциональных изменений левого желудочка через 6 месяцев антигипертензивной терапии.

Научная новизна

Установлена высокая клиническая ценность метода суточного мониторирования артериального давления для определения степени тяжести артериальной гипертонии, оценки прогноза возможных сердечно-сосудистых осложнений и эффективности гипотензивных препаратов у детей с ренальной артериальной гипертензией.

Впервые у детей с ренальной артериальной гипертензией доказана связь высокого среднего артериального давления, неадекватного снижения артериального давления в ночной период и чрезмерной вариабельности кровяного давления с нарушением диастолической функции и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка.

Установлено благоприятное влияние адекватной гипотензивной терапии в отношении индекса массы миокарда и диастолической функции левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать включение в

программу обследования детей с ренальной артериальной гипертензией суточного мониторирования артериального давления с целью определения тяжести артериальной гипертонии, прогноза возможных сердечно-сосудистых осложнений и эффективности гипотензивной терапии.

Динамическое эходопплеркардиграфическое исследование должно стать частью стандартного протокола обследования детей с ренальной артериальной гипертензией.

Внедрение в практику

Суточное мониторирование артериального давления внедрено и применяется в нефрологическом отделении НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН и рекомендуется для широкого использования в педиатрической практике.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 35-летию нефрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (2000 г.), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000 г.), IX съезде педиатров России (Москва, 2001 г.), заседании Московского общества детских нефрологов (Москва, 2001 г.).

Структура диссертации

Диссертация изложена на машинописного текста. Работа состоит из

введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований и

заключения, в котором представлено обсуждение результатов исследования,

выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает

-.отечественных и ^"^иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 07{

таблицами, рисунками.

Клиническая характеристика больных. Объем и методы исследований.

Работа выполнена в нефрологическом отделении (руководитель - д.м.н. Цыгин А.Н.) и отделении ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Дворяковский И.В.) на базе НИИ педиатрии (директор - академик

РАМН, профессор Студеникин М.Я.) НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор Баранов А.А.).

В исследование включено 39 детей с ренальной АГ (17 девочек и 22 мальчика)- 20 больных с хроническим гломерулонефритом и 19 пациентов с негломерулярными заболевания почек. Средний возраст больных составил 9 ± 3 лет (от 5 до 17 лет). Стаж артериальной гипертензии 2,13 ± 1,1 лет (от 1 до 5 лет).

Гломерулярные заболевания почек (п=20) представлены гематурической формой хронического гломерулонефрита (4 детей), нефротической формой хронического гломерулонефрита (6 человек) и нефротическим синдромом с гематурией (10 пациентов). Распределение по формам было проведено согласно отечественной клинической классификации гломерулонефрита 1976 года.

Клинико-лабораторные данные свидетельствовали о наличии активной стадии хронического гломерулонефрита у 9 детей, частичной клинико-лабораторной ремиссии - у 6 пациентов и стадии ремиссии - в 5 случаях.

Пункционная нефробиопсия проведена у 9 больных. Фокально-сегментарный гломерулосклероз обнаружен у 5 детей, мезангиопролиферативный гломерулонефрит - у 2 пациентов, мембранозная нефропатия - у 1 больного и экстракапиллярный гломерулонефрит - в 1 случае.

Сохранные почечные функции наблюдались у 7 детей, снижение функции осмотического концентрирования обнаружено у 9 пациентов, хроническая почечная недостаточность отмечалась в 4 случаях.

На момент обследования стероидную терапию получали 15 человек. Стандартная терапевтическая доза преднизолона (2 мг/кг/сутки) применялась у 3 пациентов. Поддерживающая доза преднизолона в альтернирующем режиме использовалась у 5 больных. В 7 случаях проводилась пульс-терапия сверхвысокими дозами метилпреднизолона (30 мг/кг на введение) на фоне альтернирующего режима приема поддерживающей дозы преднизолона. Циклоспорин А (сандиммун) получали 4 больных в дозе 4-6 мг/кг в сочетании

с поддерживающей дозой преднизолона.

Негломерулярные заболевания почек (п=19) представлены аутосомно-доминантным типом поликистоза почек (3 детей), хроническим пиелонефритом (6 детей), интерстициальным нефритом в исходе гемолитико-уремического синдрома (2 детей), рефлюкс-нефропатией с хроническим пиелонефритом (3 детей) и аномалиями развития почек (5 детей).

Сохранные функции почек отмечались у 11 детей, снижение функции осмотического концентрирования обнаружено у 2 больных, снижение клубочковой фильтрации и осмотического концентрирования - у 2 пациентов. В 4 случаях отмечалась хроническая почечная недостаточность.

Диагноз артериальной гипертензии устанавливался с помощью критериев, предложенных Second Task Force in Blood Pressure Control in Children, 1987. Учитывая высокие показатели артериального давления в исследованной группе больных, оценка степени повышения артериального давления осуществлялась на основании классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. для пациентов старше 18 лет.

Мониторирование артериального давления осуществлялось в течение 24 часов аппаратом АВРМ-04 (фирма "Медитех", Венгрия), использующим осциллометрический метод измерения артериального давления. Автоматическая регистрация артериального давления производилась с интервалом 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе данных должные значения среднего АД, периоды бодрствования и сна устанавливались индивидуально.

Оценивались средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления на протяжении суток, дня и ночи, суточный индекс времени гипертензии (ИВ) (в норме не превышает 25%), суточный индекс (СутИ) (в норме составляет 10 - 20%) и суточная вариабельность АД (в норме не превышает 15 mm Hg для систолического и 13 mm Hg для диастолического давления).

Значения 95 процентиля для средних значений систолического и

диастолического АД оценивались в соответствии с данными Soergel et al., 1997.

Эходопплеркардиографическое исследование проводилось на аппарате "Sequoia 512" (Acuson/Siemens) по стандартной методике [Sahn D. et al., 1978]. Производилось измерение конечного диастолического и конечного систолического размера левого желудочка, частоты сердечных сокращений, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), времени механической систолы и времени изоволюмического расслабления (Тивр).

Трансмитральный кровоток исследовался в импульсном допплеровском режиме по стандартным методикам [Feigenbaum H., 1986]. Определялась максимальная скорость пассивного диастолического наполнения (В пик) и максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердия (А пик).

Расчет конечного диастолического объема и конечного систолического объема левого желудочка производили по формуле L. Teichgolz [1976]. По общепринятым методикам вычисляли ударный объем, минутный объем кровообращения, фракцию изгнания, скорость циркулярного укорочения мышечных волокон, соотношение скоростей пассивного и активного наполнения левого желудочка в диастолу (Е/А).

Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле R. Devereux [1995]. Путем индексирования к площади поверхности тела определялся индекс массы миокарда (ИММЛЖ), сердечный индекс (СИ) и диастолический индекс левого желудочка (ДИЛЖ).

Систолическая функция левого желудочка оценивалась путем вычисления фракции изгнания (в норме не менее 60%) и скорости циркулярного укорочения мышечных волокон (в норме более 1 см/с-1) [Иванов А.П., 1984].

Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по времени изоволюмического расслабления в "М" режиме (время от пика сокращения

ЗСЛЖ до открытия митрального клапана, норма 0,02 - 0,03 секунды), скорости пассивного диастолического наполнения левого желудочка (Е пик) (норма 0,7 -1,2 м/с) и соотношению скоростей пассивного и активного наполнения (Е/А) (обычно не менее 1,3) [Иванов А.П., 1987; Кушаковский М.С., 1995].

Эхокардиографическим критерием гипертрофии левого желудочка для лиц мужского пола считали увеличение индекса массы миокарда £117 г/м2 и > 104 г/м2 - для женского пола [Devereux R. et al. 1995]. Гипертрофию миокарда относили к эксцентрическому типу при увеличении полости левого желудочка выше нормальных значений (> 2,8 см/м2). Концентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка регистрировали в случае увеличения массы миокарда при нормальных или уменьшенных размерах полости левого желудочка (<, 2,8 см/м2) [Гогин Е.Е., 1997].

Значение сердечного индекса, соответствующее 2-4 л/мин/м2, расценивали как нормокинетический тип гемодинамики. Гиперкинетический тип гемодинамики определяли при увеличении сердечного индекса более 4 л/мин/м2, гипокинетический тип кровообращения - при снижении сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 [Вульфсон И.Н., 1973].

Для проведения статистической обработки результатов исследования использовался пакет Statistica99 корпорации StatSoft Inc. Для описания данных в случае нормальности распределения изучаемых признаков применялись их среднее значение и стандартное отклонение (М ± 5). В части случаев в связи с несимметричностью распределения значений признаков в изучаемых выборках данные были описаны с помощью медианы, 25-го и 75-го процентилей.

Оценка различий в изучавшихся группах проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Оценка эффективности гипотензивной терапии у обследованных больных основывалась на сравнении наблюдений до и после лечения, которое проводилось при помощи непараметрического критерия Уилкоксона для порядковых признаков.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проанализированы результаты клинических измерений кровяного давления, суточного мониторирования артериального давления и эходопплеркардиографического исследования при первичном обследовании до и после коррекции артериального давления у 39 детей и при катамнестическом обследовании через 6 месяцев у 35 пациентов.

По данным клинических измерений, уровень артериального давления при поступлении в стационар у 16 больных хроническим гломерулонефритом соответствовал I степени и у 4 детей - II степени тяжести артериальной гипертонии. В группе детей с негломерулярными заболеваниями почек артериальное давление соответствовало I степени тяжести у 15 больных, II степени - у 3 детей и Ш степени - в 1 случае (ВОЗ/МОАГ, 1999).

По данным суточного мониторирования патологическое повышение артериального давления подтверждено у 100% обследованных больных. Среднее значение артериального давления на протяжении суток составило 140,38 ± 7,38/89,38 ± 6,01 mm. Hg. Среднее артериальное давление в дневной период - 145,97 ± 7,32/93,49 ± 5,69 mm. Hg. Среднее артериальное давление в ночной период- 133,13 ± 9,32/84,38 ± 7,41 mm. Hg.

Суточный индекс времени гипертензии составил 73,7 ± 19,2% для систолического давления и 72,6 ± 20,7% для диастолического давления.

При изучении суточного ритма артериального давления отсутствие адекватного ночного снижения систолического давления ("Non-dipper", СутИ<10%) имело место у 46% пациентов, диастолического - у 51% больных. У 5% детей отмечено ночное снижение диастолического давления, превышающее 20% (Over-dipper СутИ >20%).

Избыточная вариабельность систолического давления выявлена у 62% детей, диастолического давления - у 36% пациентов с ренальной АГ.

По данным эходопплеркардиографического исследования систолическая

дисфункция левого желудочка обнаружена у 5% обследованных больных. Диагностическим критерием снижения сократительной способности миокарда явилось уменьшение фракции изгнания (48 ± 6,0%) и снижение скорости циркулярного укорочения мышечных волокон (0,96 ±0,13 см/с).

Нарушение расслабления миокарда левого желудочка отмечалось у 90% больных. Снижение релаксации желудочка в диастолу характеризовалось увеличением времени изоволюмического расслабления до 0,05 ± 0,01 секунды. Снижение скорости пассивного наполнения левого желудочка (0,51±0,16 м/с) отмечено у 44% пациентов. Снижение коэффициента Е/А (0,97±0,22), свидетельствующего об увеличении вклада систолы левого предсердия в наполнении левого желудочка, выявлено у 51% детей.

Индекс массы миокарда левого желудочка превышал нормальные значения у 21% больных. Во всех случаях гипертрофия миокарда левого желудочка соответствовала эксцентрическому типу (ДИЛЖ 3,5±0,55 см/м2).

Нормокинетический тип гемодинамики отмечался у 41% больных (3,17±0,45 л/м2), гиперкинетический вариант кровообращения - у 36% детей (4,76±0,67 л/м2) и гипокинетический тип гемодинамики (1,76±0,37 л/м2) обнаружен в 23% случаев.

При сравнительном анализе данных суточного мониториования артериального давления и эходопплеркардиографического исследования у пациентов с гломерулярными и негломерулярными заболеваниями почек существенных различий не выявлено. Кроме того, не установлена зависимость показателей, полученных при СМАД и эходопплеркардиографическом исследовании, от активности заболевания, состояния функций почек и иммуносупрессивной терапии.

При проведении корреляционного анализа установлена достоверная связь между значениями среднего систолического и диастолического АД и массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индексом массы миокарда (ИММЛЖ) и

показателями диастолической функции левого желудочка (таблица 1).

Таблица 1

Зависимость морфометрнческих параметров левого желудочка от показателей среднего артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией

Коррелирующие показатели Коэффициент корреляции Спирмена(R) Значение р

САД сут и стаж АГ 0,36 0,04

САДсутиММЛЖ 0,32 0,05

САД суг и Тивр 0,48 0,002

САД сут и Е -0,45 0,003

САД суг и E/A -0,47 0,003

САД сут и ИММЛЖ 0,38 0,01

ДАД сут и стаж АГ 0,36 0,02

ДАД сут и Тивр 0,38 0,02

ДАД сути Е -0,41 0,009

ДАД сут и E/A -0,50 0,001

САД день иММЛЖ 0,33 0,03

САД ночь иММЛЖ 0,38 0,02

САД день и E/A -0,51 0,0009

ДАД день и E/A -0,45 0,004

САД ночь и ИММЛЖ 0,47 0,002

САД ночь и E/A -0,54 0,0004

ДАД ночь и E/A -0,52 0,0007

Обнаружена положительная зависимость между систолическим и диастолическим суточным индексом времени гипертензии и толщиной межжелудочковой перегородки. Установлены высоко значимые взаимосвязи показателя нагрузки давлением и параметров, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка (таблица 2).

Таблица 2.

Зависимость структурно-функциональных параметров левого желудочка от показателя нагрузки давлением у детей с ренальной артериальной гипертензией

Коррелирующие показатели Коэффициент корреляции * Спирмена (R) Значение р

ИВ САД сут и ТМЖП 0,35 0,03

ИВ САД сут и Тивр 0,41 0,009

ИВ САД суг и Е -0,49 0,002

ИВ САД сут и Е/А -0,44 0,005

ИВ ДАД сут и стаж АГ 0,40 0,01

ИВ ДАД сут и ТМЖП 0,46 0,003

ИВ ДАД сут и Тивр 0,52 0,0006

ИВ ДАД сут и Е -0,57 0,0002

ИВ ДАД сут и Е/А -0,55 0,0003

Выявлена значимая положительная зависимость толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки от чрезмерной вариабельности диастолического артериального давления (таблица 3).

Таблица 3.

Зависимость морфометрических параметров левого желудочка от вариабельности артериального давления.

Коррелирующие показатели Коэффициент корреляции Спирмена (Л) Значение р

Вариабельность ДАД и ТЗСЛЖ 0,41 0,01

Вариабельность ДАД и ТМЖП 0,38 0,02

При проведении сравнительного анализа установлено, что морфометрические показатели левого желудочка у больных с отсутствием физиологического снижения систолического давления в ночной период достоверно отличаются от тех же параметров у пациентов с нормальным распределением систолического артериального давления (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика клинических данных и морфофункциональных показателей левого желудочка у детей с нормальным и недостаточным снижением систолического давления в ночной период

Различающиеся параметры Шррег №п-01ррег Значевие р

Стаж АГ 1,76 ±0,99 2,56 ± 1,04 0,02

ТМЖП 1,0 ±0,21 1,15 ±0,24 0,05

Тивр 0,04 ±0,01 0,06 ±0,01 0,002

Е 0,73 ±0,15 0,58 ±0,15 0,004

Е/А 1,51 ±0,40 1,13 ±0,45 0,008

Так, у детей с недостаточным снижением артериального давления в ночной период значения толщины межжелудочковой перегородки оказались существенно выше, чем у больных с нормальным распределением суточного систолического артериального давления.

Выявлены достоверные различия в степени нарушения диастолической функции сердца у детей с нормальным и неадекватно сниженным систолическим давлением в период ночного сна. Время изоволюмического

расслабления (Тивр) у пациентов с неадекватно сниженным давлением в ночное время оказалось существенно выше, чем у пациентов с нормальным суточным профилем систолического давления. Кроме того, обнаружено существенно более выраженное снижение скорости венозного наполнения левого желудочка в диастолу (Е) и соотношения скоростей пассивного и активного наполнения (Е/А) у пациентов с неадекватным снижением систолического давления в ночной период по сравнению с пациентами с нормальным суточным ритмом систолического давления.

Аналогичные данные получены у пациентов с неадекватным ночным снижением диастолического давления.

Поскольку наиболее ранним признаком гипертонического повреждения сердечной мышцы, по времени опережающим развитие гипертрофии миокарда и выраженных структурных изменений артериального русла, является нарушение диастолической функции, нами произведен.сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и результатов СМАД у больных с нормальным и нарушенным наполнением левого - желудочка в диастолу (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели артериального давления по данным клинических измерений и СМАД у больных с нормальным и сниженным соотношением скоростей пассивного и активного наполнения левого желудочка

Различающиеся Е/А > 1,3 (норма) Е/А <1,3 Значение р

показатели N=19 N=20

САД 144,5 ±6,86 152,89 + 8,87 0,002

ДАД 92,75 ± 5,73 98,68 ± 8,63 0,02

САД суг 137,00 ±5,49 143,95 ±7,56 0,002

ДАДсут 86,45 ±3,58 92,47 ±6,58 0,0009

САД день 143,35 ±5,59 148,74 ±8,03 0,02

ДАД день 90,9 ±3,58 96,21 ±6,29 0,002

САД ночь 128,0 ±7,31 138,53 ±8,18 0,0001

ДАД ночь 80,65 + 5,39 88,32 ±7,30 0,0006

ИВ САД сут 65,89 ±18,02 81,89 ±17,20 0,007

ИВ ДАДсут 62,81 ±18,43 82,95 ±18,02 0,001

СутИ САД 12,42 ±4,23 7,33 ±3,54 0,0002

СутИДАД 12,29 ±4,87 8,82 ±5,53 0,04

Уровень среднесуточного, среднего дневного и среднего ночного систолического и диастолического давления и индекс времени гипертензии у больных со сниженным соотношением скоростей пассивного и предсердного наполнения левого желудочка (Е/А) достоверно превышали, а суточный индекс систолического и диастолического давления был существенно меньше, чем аналогичные показатели у детей с нормальными скоростными характеристиками. При этом стаж артериальной гипертензии в группах сравнения достоверно не различался.

Аналогичные данные получены при сравнительном анализе клинико-анамнестических данных и результатов СМАД у больных с нормальной и сниженной скоростью пассивного наполнения левого желудочка в диастолу.

Таким образом, увеличение средних значений артериального давления и индекса времени гипертензии, неадекватное снижение артериального давления в ночной период и чрезмерная вариабельность АД сопровождается значительно более выраженными структурными и функциональными изменениями левого желудочка и, соответственно, большим риском развития сердечно-сосудистых осложнений у детей с ренальной артериальной гипертензией. Полученные данные соответствуют результатам исследований, проведенных у взрослых больных с артериальной гипертонией [Кобалава Ж.Д., 1999].

Принимая во внимание очень высокий риск развития сердечнососудистых осложнений (ВОЗ/МОАГ. 1999) у детей с хроническими прогрессирующими заболеваниями почек, немедикаментозная и медикаментозная программа лечения артериальной гипертензии назначалась непосредственно после поступления в стационар.

Немедикаментозная программа лечения артериальной гипертонии включала снижение массы тела у пациентов с избыточным весом, ограничение потребления соли, отказ от табакокурения (у подростков) и дозированную физическую нагрузку под контролем врача лечебной физкультуры.

Общие принципы медикаментозного лечения артериальной гипертонии предусматривали использование метаболически нейтральных гипотензивных препаратов пролонгированного действия. Стартовая терапия начиналась с минимальных доз одного препарата. При неэффективности монотерапии использовались рациональные сочетания антигипертензивных препаратов. Снижение артериального давления производилось до уровня ниже 90 процентиля возрастного распределения величин артериального давления.

Для стартовой терапии использовались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - эналаприл и фозиноприл. При неэффективности монотерапии и удовлетворительной переносимости ингибиторов АПФ применялась комбинированная гипотензивная терапия с использованием 3 групп антигипертензивных препаратов - блокаторов кальциевых каналов, тиазидоподобного диуретика или И-адреноблокаторов.

Выбор препаратов проводился индивидуально, на основе анализа побочных действий, противопоказаний, патогенетических механизмов повышения АД, влияния на системную и регионарную гемодинамику, факторы риска, органы — мишени и течение сопутствующих заболеваний.

Высокое общее периферическое сосудистое сопротивление являлось показанием к применению блокаторов кальциевых каналов пролонгированного действия - амлодипина или лацидипина. При гиперкинетическом типе кровообращения вследствие первичной или вторичной задержки натрия использовался тиазидоподобный диуретик - индапамид замедленного высвобождения. У пациентов с избыточным сердечным выбросом на фоне чрезмерной активности симпатической нервной системы применялся суперселективный бетагблокатор бисопролол или низкоселективный бета-блокаторс а1-адреноблокирующейактивностью- карведилол.

При отсутствии желаемого снижения АД на фоне использования двухкомпонентной схемы производился индивидуальный подбор эффективной

комбинации трех или четырех гипотензивных препаратов. В качестве третьего и четвертого препарата применялись все перечисленные классы препаратов, если они не были назначены на первых двух ступенях гипотензивной терапии.

Схема приема гипотензивных препаратов корректировалась на основании результатов ежедневных трехкратных измерений артериального давления и суточного мониторирования артериального давления.

Монотерапия ингибиторами ангиотензшгаревращающего фермента (эналаприл или фозиноприл 10-20 мг/сутки в один или 2 приема) оказалась достаточной в 7 случаях. Пациенты, демонстрирующие адекватное снижение артериального давления.на фоне монотерапии, имели I степень повышения артериального давления, нормальный суточный профиль артериального давления и относительно небольшую продолжительность АГ.

Двухкомпонентная схема использовалась у 21 больного ренальной артериальной гипертензией. Сочетание препаратов (эналаприл или фозиноприл 20 мг/сутки в два приема + лацидипин 2-4 мг/сутки или амлодипин 5-10 мг/сутки в один или два приема) применялось у 17 больных. Комбинация препаратов (эналаприл или фозиноприл 20 мг/сутки в два приема + индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг/сутки в один прием) использовалась в 4 случаях.

Трехкомпонентная схема (эналаприл или фозиноприл 20 мг/сутки в два приема + лацидипин 2-4 мг/сутки или амлодипин 5-10 мг/сутки в один или два приема + индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг/сутки в один прием) применялась у 9 больных ренальной артериальной гипертензией.

Четырехкомпонентная схема гипотензивной терапии (эналаприл или фозиноприл 20 мг/сутки в два приема + лацидипин 2-4 мг/сутки или амлодипин 5-10 мг/сутки в один или два приема + индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг/сутки в один прием + бисопролол 2,5 - 5 мг/сутки или карведилол 6,25 - 12,5 мг/сутки в два приема) использовалась в 2 случаях.

У пациентов, получавших трех- и четырехкомпонентную терапию, как правило, отмечался наиболее длительный стаж АГ,. II - III степень повышения артериального давления, неадекватное снижение - артериального давления в ночной период, диастолическая дисфункция и гипертрофия миокарда ЛЖ.

Целевой уровень артериального давления достигнут у 100% обследованных больных, как правило, через месяц от начала гипотензивной терапии. На фоне антигипертензивного лечения отмечалось незначительное транзиторное увеличение уровней сывороточного креатинина и калия у 75% детей со снижением скорости клубочковой фильтрации.

Уровень систолического артериального давления (по данным аускультативного измерения по Короткову в положении сидя) составил 116,9 ± 4,8 mm. Щ, диастолического давления - 66,9 ± 6,1 mm Щ.

Контрольное суточное мониторирование артериального давления проведено у 100% (п=39) исследованных больных (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели СМАД у больных реналыюй артериальной гипертеюией до и после подбора эффективной схемы терапии

Показатели СМАД До подбора терапии Медиана (п=39) После подбора терапии Медиана (п=39) Значение р

САДсут 139 117 <0,00001

ДАДсут 88 67 <0,00001

САД день 144 122 <0,00001

ДАДдень 93 71 <0,00001

САД ночь 131 107 <0,00001

ДАД ночь 83 62 <0,00001

ИВ САД сут 76 9 <0,00001

ИВ ДАДсут 78 3 <0,00001

СутИ САД 10 12 0,06

СутИДАД 9,5 15 0,03

Вариабельность САД 14 13 0,02

Вариабельность ДАД 1) 11 0,05

По данным суточного мониторирования нормальные значения средних величин систолического и диастолического давления на протяжении суток, дня и ночи и индекса времени гипертензии достигнуты в 100% случаев.

Суточный индекс времени гипертензии (медиана) составил для систолического 9%, диастолического 3%, что оказалось существенно ниже по сравнению с тем же показателем до подбора гипотензивной терапии (р<0,0001)

При изучении суточного профиля систолического давления достоверной разницы суточного индекса у детей до и после достижения целевого давления не выявлено. .Тем не менее, отмечено значительное увеличение абсолютного числа "дипперов" (17 пациентов против 25).

При анализе суточного профиля диастолического давления обнаружено достоверное увеличение процента больных с адекватным снижением АД на фоне гипотензивной терапии (рисунок 1).

И Dipper * Non-Dipper □ Over-Dipper

* - различия достоверны по сравнению с числом случаев нормального суточного профиля АД после подбора гипотензивной терапии, р<0,05

Рис. 1. Суточный профиль диастолического артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией до и после подбора гипотензивной терапии

Особого внимания при изучении суточного профиля артериального давления заслуживают данные, свидетельствующие об увеличении доли детей со снижением ночного артериального давления более, чем на 20 % от дневного. Однако, поскольку показатели систолического и диастолического давления в ночной период у данных больных соответствовали возрастной норме, коррекцию артериального давления можно признать удовлетворительной.

Анализ вариабельности артериального давления выявил достоверное

снижение количества больных с избыточными перепадами артериального давления на фоне гипотензивной терапии (рисунок 2)

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об удовлетворительной медикаментозной коррекции артериальной гипертензии у обследованных детей.

Особый интерес представляют собой результаты, полученные при анализе данных, выявленных во время катамнестического обследования. Период катамнестического наблюдения составил 6 месяцев. При первичном обследовании всем больным были даны. индивидуальные рекомендации по контролю артериального давления, включающие мероприятия по изменению образа жизни и медикаментозную программу лечения ренальной АГ.

Повторно госпитализированы 35 человек. Четверо детей из числа обследованных повторно не поступали и из дальнейшего анализа исключены. При повторном поступлении через шесть месяцев у 16 пациентов отмечались повышенные значения артериального давления (группа 1). Причиной неудовлетворительного контроля артериального давления явилось

несоблюдение рекомендаций, данных при первичном обследовании. У 19 пациентов сохранялась удовлетворительная коррекция АД (группа 2).

Нами проанализированы клинико-анамнестические данные и результаты инструментального обследования больных указанных групп при первичном поступлении в стационар (после медикаментозной коррекции артериальной гипертензии) и во время повторной госпитализации через 6 мес.

В период первичного поступления после подбора гипотензивной терапии достоверных различий в уровнях артериального давления по данным клинических измерений, результатах суточного мониторирования и эходопплеркардиографического исследования у детей 1 и 2 групп не выявлено.

Во время катамнестического обследования обнаружено, что уровни систолического и диастолического давления у детей с адекватной коррекцией соответствовали показателям, достигнутым после подбора терапии во время первичной госпитализации. У больных, не соблюдавших рекомендации, уровень АД оказался существенно выше, чем при первичном поступлении после медикаментозной коррекции артериальной гипертензии (рисунок 3).

сравнительном

анализе

данных

катамнестического

эходопплеркардиографического исследования обнаружены существенные различия в показателях толщины межжелудочковой перегородки и функции расслабления миокарда у детей изучаемых групп (таблица 7)

Таблица 7.

Сравнительная характеристика показателей эходопплеркардиографического исследования у детей с адекватной и неадекватной коррекцией артериального давления при повторном обследовании

Показатели Группа 2 Группа 1 Значение р

ЭХО-КГ N=19- N=16

тзслж 0,9+0,14 1,13±0,25 0,06

тмжп 0,91±0,18 1,2±0,53 0,03

иммлж 71,06+19,22 93,81±26,89 0,06

Тивр 0,04±0,01 0,05±0,008 0,03

Выявлен более длительный период времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка в группе детей с неадекватной коррекцией, тогда как у больных, соблюдавших рекомендации, этот показатель существенно уменьшился на фоне терапии (рисунок 4.)

О 0.01 «,02 О.ОЭ 6,04 М( 0,01 ООТ

Н Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка при первичном обследовании!!

И Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка при повторном обследовании

* - различия достоверны по сравнению с показателем у детей с адекватной коррекцией АД при первичном обследовании, р<0,05

Рис. 4. Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка у детей с адекватной и неадекватной коррекцией АД при первичном н повторном обследовании.

Индекс массы миокарда левого желудочка у детей с недостаточной коррекцией артериального давления, при повторном обследовании оказался выше, тогда как у пациентов, получавших адекватную терапию, имело место достоверное снижение изучаемого показателя на фоне антигипертензивного лечения (рисунок 5.)

1 1 1 1

к- 1

коррекция

й 2В 40 • 0 | <0 1*0

г/*» м

Я Индекс массы миокарда левого желудочка при первичном обследовании П Индекс массы миокарда левого желудочка при повторном обследовании * - различия достоверны по сравнению с показателем у детей с адекватной коррекцией АД при первичном обследовании, р<0,05

Рис. 5. Индекс массы миокарда левого желудочка у детей с адекватной и неадекватной коррекцией АД при первичном и повторном обследовании

Таким образом, следствием неадекватного контроля артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией является прогрессирование структурно-функциональных изменений левого желудочка и, соответственно, увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертонии.

Выводы:

1. Суточное мониторирование артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией является высокоинформативным методом исследования, данные которого, имеют высокое прогностическое значение в отношении развития структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

2. У детей с артериальной гипертензией при гломерулярных и

негломерулярных заболеваниях почек достоверных различий в морфометрических параметрах левого желудочка и данных суточного мониторирования артериального давления не выявлено.

3. Повышение средних значений артериального давления и показателей нагрузки давлением, отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночной период и наличие чрезмерных перепадов кровяного давления на протяжении суток ассоциируется с нарушением диастолической функции и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

4. Результатом адекватной коррекции артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией является улучшение диастолической функции и уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка.

5. Отсутствие адекватного контроля артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией вследствие несоблюдения врачебных рекомендаций приводит к прогрессированию структурно-функциональных изменений левого желудочка и, соответственно, увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации

1. Детям с ренальной артериальной гипертензией показано проведение суточного мониторирования артериального давления с целью оценки тяжести артериальной гипертензии, прогноза сердечно-сосудистых осложнений, эффективности антигипертензивной терапии и определения схемы назначения гипотензивных препаратов.

2. Критерием эффективности антигипертензивной терапии является нормализация среднего артериального давления в течение суток, дня и ночи и показателей нагрузки давлением, восстановление физиологического суточного ритма и нормальной вариабельности артериального давления.

3. Детям с ренальной артериальной гипертензией рекомендовано

проведение динамического эходопплеркардиографического исследования для выявления структурно--функциональных изменений левого желудочка и оценки влияния антигипертензивной терапии в отношении их обратного развития. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сикачев А.Н., Иванов А. П., Цыган А.Н., Дворяковский И.В. Ремоделирование сердца у детей с ренальной артериальной гипертензией. Второй съезд педиатров-нефрологов России. - Москва. - 2000 г. - С. 137138.

2. Цыган А.Н., Сикачев А.Н., Иванов АЛ. Современные принципы антигипертензивной терапии у детей.// Медико-фармацевтический форум. Тезисы докладов. - 2002.- С.65-66

3. Цыган А.Н., Панкратенко Т.Е., Сикачев, А.Н., Тимофеева А.Г., Вознесенская Т.С., Сергеева Т.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и прогрессирование гломерулопатий у детей. // «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». Материалы II Российского Конгресса. - 2002. - С. 85.

4. Цыган А.Н., Сергеева Т.В., Сикачев А.Н., Пинелис В.Г. Применение сверхвысоких доз метилпреднизолона при. лечении стероидрезистентных форм нефротического синдрома у детей. VI Конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей». - Москва. - 2002 г. - С. 305.

Принято к исполнению 26/04/2004 Исполнено 27/04/2004

Заказ № 161 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

№13 986

Для большинства хронических почечных заболеваний характерно прогрессирующее ухудшение функции почек, которое в большинстве случаев сочетается с артериальной гипертензией (АГ). Частота артериальной гипертензии у пациентов с хроническими заболеваниями почек значительно варьирует и составляет от 35% случаев при IgA-нефропатии и хроническом интерстициальном нефрите до 80% случаев при фокальном гломерулосклерозе. В конечной стадии заболевания почек АГ обнаруживается у 85-95% больных [16, 56, 94, 100, 120].

Причиной повышения артериального давления (АД) у больных с заболеваниями почек является нарушение натрийуретической функции почек и/или изменение почечной секреции вазоактивных веществ, приводящее к повышению локального или системного сосудистого тонуса. Длительное повышение артериального давления приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка, утолщению стенок артериальных сосудов, разрежению микроциркуляторного русла и повреждению эндотелия. Функциональными последствиями структурных изменений является прогрессирующее снижение насосной функции сердца и нарушение кровотока по сосудам артериального русла [12, 26, 34, 46, 48, 55, 78, 121, 126].

Без адекватной гипотензивной терапии больные подвергаются большому риску инвалидизации и смерти в молодом возрасте в результате развития почечной и сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения и патологии магистральных артерий. Эффективная профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с ренальной артериальной гипертензией возможна только при адекватном контроле артериального давления, устранении обратимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, коррекции структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и лечении хронических заболеваний почек [38, 71, 73, 77, 82, 86, 87, 91, 107, 108, 140, 141, 146, 149].

Крайне важным представляется необходимость адекватного контроля артериального давления на протяжении суток. С применением суточного мониторирования артериального давления (СМАД) появилась реальная возможность объективного исследования уровня и динамики артериального давления в течение длительного периода времени. Клиническая ценность СМАД заключается не только в преимуществе получения информации об уровне АД по сравнению с традиционными разовыми клиническими измерениями, но и в высоком прогностическом значении данных СМАД, полученных до лечения, для развития сердечно-сосудистых осложнений [14,22, 23, 39, 98, 99, 101, 130, 132, 145].

Терапия артериальной гипертензии у детей остается сложной и малоизученной проблемой. Отсутствие согласованных позиций обусловлено недостаточной базой данных по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей. Установление нормальных показателей СМАД у детей является предметом проводимых в настоящее время исследований. Прогностическое значение данных, полученных при СМАД у детей в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, не изучено. Вышеуказанные обстоятельства обусловили необходимость проведения настоящей работы.

Цель исследования: установить значимость показателей, полученных при суточном мониторировании артериального давления, для прогноза сердечно-сосудистых осложнений и оценить влияние антигипертензивной терапии на структурно-функциональные изменения левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты суточного мониторирования артериального давления и эходопплеркардиографического исследования у детей с ренальной артериальной гипертонией до коррекции артериального давления.

2. Сравнить данные, полученные при суточном мониторировании артериального давления и эходопплеркардиографическом исследовании у детей с артериальной гипертензией при гломерулярных и первично интерстициальных заболеваниях почек.

3. Изучить взаимосвязи между показателями, полученными при суточном мониторировании артериального давления, и структурно-функциональными изменениями левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

4. Изучить динамику показателей суточного мониторирования артериального давления в период подбора гипотензивной терапии у детей с ренальной артериальной гипертензией.

5. Оценить динамику структурно-функциональных изменений левого желудочка через 6 месяцев антигипертензивной терапии.

Научная новизна

Установлена высокая клиническая ценность метода суточного мониторирования артериального давления для определения степени тяжести артериальной гипертонии, оценки прогноза возможных сердечно-сосудистых осложнений и эффективности гипотензивных препаратов у детей с ренальной артериальной гипертензией.

Впервые у детей с ренальной артериальной гипертензией доказана связь высокого среднего артериального давления, неадекватного снижения артериального давления в ночной период и чрезмерной вариабельности кровяного давления с нарушением диастолической функции и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка.

Установлено благоприятное влияние адекватной гипотензивной терапии в отношении индекса массы миокарда и диастолической функции левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать включение в программу обследования детей с ренальной артериальной гипертензией суточного мониторирования артериального давления с целью определения тяжести артериальной гипертонии, прогноза возможных сердечнососудистых осложнений и эффективности гипотензивной терапии.

Динамическое эходопплеркардиграфическое исследование должно стать частью стандартного протокола обследования детей с ренальной артериальной гипертензией.

Выводы

1. Суточное мониторирование артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией является высокоинформативным методом исследования, данные которого имеют высокое прогностическое значение в отношении развития структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

2. У детей с артериальной гипертензией при гломерулярных и негломерулярных заболеваниях почек достоверных различий в морфометрических параметрах левого желудочка и данных суточного мониторирования артериального давления не выявлено.

3. Повышение средних значений артериального давления и показателей нагрузки давлением, отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночной период и наличие чрезмерных перепадов кровяного давления на протяжении суток ассоциируется с нарушением диастолической функции и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка у детей с ренальной артериальной гипертензией.

4. Результатом адекватной коррекции артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией является улучшение диастолической функции и уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка.

5. Отсутствие адекватного контроля артериального давления у детей с ренальной артериальной гипертензией вследствие несоблюдения врачебных рекомендаций приводит к прогрессированию структурно-функциональных изменений левого желудочка и, соответственно, увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практические рекомендации

1. Детям с ренальной артериальной гипертензией показано проведение суточного мониторирования артериального давления с целью оценки тяжести артериальной гипертензии, прогноза сердечно-сосудистых осложнений, эффективности антигипертензивной терапии и определения схемы назначения гипотензивных препаратов.

2. Критерием эффективности антигипертензивной терапии является нормализация среднего артериального давления в течение суток, дня и ночи и показателей нагрузки давлением, восстановление физиологического суточного ритма и нормальной вариабельности артериального давления.

3. Детям с ренальной артериальной гипертензией необходимо проведение динамического эходопплеркардиографического исследования для выявления структурно-функциональных изменений левого желудочка и оценки влияния антигипертензивной терапии в отношении их обратного развития.