Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Микроэкология полости рта и ее роль в эпиопатогенезе стоматологических заболеваний у детей с хроническим гастродуоенитом: принципы комплексного лечения и профилактики

(394610928

На правах рукописи /

ГАВРИЛОВА Ольга Анатольевна

МИКРОЭКОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЕЕ РОЛЬ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ: ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.14 — стоматология 03.02.03 — микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 1 ОКТ 20Ю

Тверь — 2010

004610928

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС.

Научные консультанты

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Давыдов Борис Николаевич Червинец Вячеслав Михайлович

Официальные оппоиеты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Авраамова Ольга Георгиевна Румянцев Виталий Анатольевич Царев Виктор Николаевич

Ведущая организация — ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « & "часов на

заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «_

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Конец XX и начало XXI века характеризуются нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что является результатом действия многих факторов, в основе которых лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма (Баевский Р. М., Берсенева А. П., 2002; Виноградов А. Ф., 2004; Баранов А. А. с соавт., 2008). Среди болезней детского населения патология желудочно-кишечного тракта прочно занимает II место по встречаемости. За последние 20 лет отмечается рост числа заболеваний ЖКТ у детей более чем на 30 %, а в структуре гастроэнтерологической патологии детского возраста заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65 % (Баранов А. А., 2002; Гнусаев С. Ф. с соавт., 2005). При длительном течении заболеваний гаст-родуоденальной области у детей нарастают признаки полигиповитаминоза, белкового дефицита, дисбаланса иммунной системы, а в ряде случаев отмечается и нарушение гемопоэза (Лобзин Ю. В. с соавт., 2006). Отражением происходящих нарушений являются изменения в полости рта, которые обусловлены этиологической, патогенетической, морфологической и функциональной интеграцией систем организма (Цепов JI. М., Николаев А. И., 2001; Авраамова О. Г., 2005; Вырмаскин С. И., 2005; Колесников С. А. с соавт., 2008; Афонина И. В., 2009; Swinson В. et al., 2004; Romano Е. et al., 2007).

Актуальность изучения микроэкологии полости рта и исследования механизмов развития стоматологических заболеваний и особенностей их проявлений у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом (ХГД) обусловлены несколькими причинами.

Полость рта (ПР) — экологическая система, находящаяся в динамическом равновесии, открытый и претерпевающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищеварительного канала, во многом определяющий формирование микроэкологии нижерасположенных отделов (Хазанова В.В., 1993; Мартынова Е. А. с соавт., 2008; Jenkinson Н., Lament R., 2005; Eriksen Н. et al., 2006).

Рядом исследований показано повышение распространенности и интенсивности ряда стоматологических заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения (Уразова Р. 3., Казанцева Т. Ю., 2001; Хайкин М. Б., 2006; Елизарова В. М. с соавт., 2008; Дикая А. В., 2009 и др.). Иммунологические механизмы, играя несомненную роль в патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта (Боровский Е. В., Леонтьев В. К., 1991; Орехова Л. Ю., 1997), могут являться одной из причин, определяющих характер течения ХГД (До-рофейчук В. Г. с соавт., 1991). Состояние тканей и органов ПР также в значительной мере определяется составом и физико-химическими свойствами ротовой жидкости (Воложин А. И., Петрикас А. Ж., 1997; Румянцев В. А., 2000; Ирсали-евХ. И. с соавт., 2006; Sakalauskiene J. et al., 2005) и условиями локального гоме-остаза (Леонтьев В. К., 2003; Румянцев В. А. с соавт., 2004). При этом комплексного, динамического стоматологического обследования детей и подростков с ХГД не проводилось, состояние системы локальной резистентности ПР при этой патологии также остается недостаточно исследованным.

Еще одним аспектом проблемы изучения экологических особенностей ПР является то, что в расшифровке этиологии и патогенеза, прогнозировании тече-

ния и успехе лечения стоматологических заболеваний играет важную роль изучение микрофлоры (Царев В. Н. с соавт., 2002; Царев В. Н., 2009; Тец В. В., 2007; Aas J. А., 2005). Получив гены, кодирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вызывать заболевания, но решающим звеном всегда остается макроорганизм, состояние его неспецифической резистентности и специфической защиты (Гуськова Т. А., Пушкина Т. В., 1996, Чер-винец В. М. с соавт., 2004, Таболова Е. Н., 2005). Однако вопросам микроэкологии различных отделов ПР, качественным и количественным характеристикам микробиоценоза, признакам, ассоциируемым с вирулентностью условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), вегетирующих в ротовой полости у детей различных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, практически не уделяется внимания. Мало разработанными остаются вопросы избирательной антимикробной терапии, коррекции микроэкологических нарушений и восстановления иммунного статуса тканей и органов ПР, сочетающихся с ХГД, с чем связаны неудачи в их лечении (Бондаренко В. М. с соавт., 2008, Косырева Т. Ф. с соавт. 2009, Slots J., 2002).

В ходе реализации национального проекта «Здоровье» необычайной остроты достигла задача повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, что напрямую связано с эффективностью разрешения проблемы по снижению рисков здоровья населения. Усовершенствование профессиональных знаний и навыков по сохранению здоровья ПР детей и подростков с хронической патологией органов пищеварения с использованием современных компьютерных технологий в системе последипломного образования (очно-дистанционное обучение [ОДО]) также является актуальным.

Многочисленные, но однонаправленные и дистанцированные от больного исследования отдельных патогенетических звеньев развития стоматологической патологии при ХГД не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этих заболеваний, что влияет на результат лечения как основной, так и стоматологической патологии. Изучение факторов, определяющих характер экосистемы ротовой полости у детей с ХГД, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Только комплексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР, динамики клинико-микробиологических проявлений на этапах их развития поможет обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с этим видом патологии. Данные обстоятельства и послужили причиной проведения исследования.

Цель исследования

Совершенствовать стоматологическую помощь, обосновать концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом на основании изучения микроэкологических особенностей различных биотопов полости рта.

Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач исследования:

1. Провести сравнительный комплексный анализ распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Установить качественный и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта и выявить их возрастные изменения у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов.

3. Выявить особенности микробиоценоза различных отделов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

4. Оценить у обследуемых групп детей возрастные изменения и особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсированном течении кариозного процесса и хроническом катаральном гингивите.

5. Определить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и желудочно-кишечного тракта, к антибактериальным препаратам, включенным в протоколы лечения данных патологических состояний.

6. Выявить особенности местной неспецифической и специфической защиты полости рта у детей и подростков с хроническим воспалением желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Оценить состояние зубочелюстной системы детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом и разработать этиопатогенетически обоснованные концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для этой категории больных детей.

8. Разработать и внедрить программу элективного курса в форме ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающую проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ состояния тканей и органов ПР, иммунологических сдвигов и микробиологических изменений в ее важнейших биотопах (ротовая жидкость, слизистая оболочка щеки и спинки языка, налет с поверхности зубов и десневая жидкость) у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом. Дана оценка выявленным изменениям.

■ Впервые осуществлено полное комплексное динамическое стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

■ Проведена оценка состояния зубочелюстной системы в зависимости от возраста больного ребенка и определены стоматологические маркеры, характеризующие наличие заболевания гастродуоденальной зоны.

■ Впервые изучены микроэкологические особенности ротовой жидкости, слизистой оболочки щеки и спинки языка, налета с поверхности зубов и содержимого зубодесневого желобка (десневая жидкость) у практически здоровых детей дошкольного и школьного возраста и больных хроническим гастродуоденитом школьников.

■ Определены в возрастном аспекте количественные и качественные особенности микробных биоценозов различных отделов полости рта при декомпенсированном течении кариеса зубов и хроническом катаральном гингивите и разном уровне соматического здоровья.

■ Определена степень дисбиотических нарушений в ПР у детей с хроническим гастродуоденитом.

■ Впервые у детей с ХГД изучена чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии стоматологических заболеваний и болезней верхних отделов ЖКТ.

■ Впервые установлено, что штаммы условно-патогенных бактерий, выделенные из ПР детей с ХГД, характеризуются наличием факторов патогенности, что сввдетельствует об их значении в поддержании воспаления тканей.

■ Установлено, что при хроническом гастродуодените активация патогенности микроорганизмов, выделенных из ПР, происходит на фоне микроэкологических нарушений и изменения уровня гуморальных факторов врожденного и приобретенного иммунитета ПР.

■ Дано этиопатогенетическое обоснование необходимости коррекции клини-ко-микробиологических изменений в ПР и сроков диспансерного наблюдения как части системы медицинской реабилитации детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

■ Разработана программа элективного курса ОДО, которая позволит использовать преимущества современных компьютерных технологий для снижения рисков здоровья детей с заболеваниями органов пищеварения.

Практическая значимость

1. Данное исследование дает возможность на основании изучения особенностей экологии ПР (характера изменений тканей и органов ротовой полости, состояния факторов гуморального иммунитета, физико-химических свойств ротовой жидкости, микробиоценоза основных биотопов ПР) у детей и подростков с ХГД разработать и предложить практическому здравоохранению комплексные подходы к профилактике, лечению и реабилитации стоматологической патологии у этой категории больных.

2. Показано, что для совершенствования программы лечения заболеваний тканей и органов ПР у детей с ХГД необходимо дополнительно к стандартному протоколу обследования проведение определения микробиологического и локального иммунологического статуса.

3. Выявленный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в полости рта и доминирующих в этиологии хронических заболеваний ЖКТ, позволит проводить максимально эффективное лечение болезней челюстно-лицевой области различного генеза.

4. Учет выявленных в данном исследовании изменений показателей экологического состояния ПР в зависимости от возраста детей, больных ХГД, повысит уровень стоматологического здоровья и оптимизирует систему медицинской реабилитации детей с данной патологией.

5. Предложенный этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволит скорректировать морфофункциональ-ные, микробиологические и иммунологические нарушения, возникающие в ПР при хроническом гастродуодените.

6. В результате проведенных исследований установлен характер микрофлоры различных отделов ПР у практически здоровых детей, что даст возможность обеспечить более высокий уровень организации стоматологической помощи на основании углубления знаний о механизмах формирования болезней полости рта.

7. Выявленная структура микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здоровых детей может быть включена в число референтных показателей оценки здоровья детей в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

8. Внедрение в программу обучения слушателей циклов последипломного образования элективного курса ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с патологией органов пищеварения, создаст возможность более полной репродукции знаний и значительного расширения круга обученного медицинского и немедицинского персонала, участвующего в оздоровлении детей с ХГД.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

Хронический гастродуоденит у детей и подростков сопровождается изменениями микробиоценоза и локального иммунитета полости рта, которые, являясь одними из основных факторов риска здоровья ее тканей и органов, приводят к выраженному регрессу уровня стоматологического здоровья.

1. Нарушения микробного биоценоза всех основных биотопов и системы врожденного и приобретенного иммунитета полости рта сопровождаются изменениями их количественных и качественных характеристик, что способствует дальнейшей колонизации условно-патогенных микроорганизмов.

2. У микроорганизмов, вегетирующих в полости рта и выделенных у детей с ХГД, определяется наличие признаков, ассоциированных с патогенностью, и свойств, способствующих персистенции.

3. При лечении заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать снижение чувствительности условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам и, прежде всего, к метронидазолу, олеандомицину, линкомицину и пенициллину.

4. Декомпенсированное течение кариозного процесса и хронический катаральный гингивит сопровождаются выраженными изменениями микробиоценоза основных биотопов ПР, у детей с ХГД изменения соответствуют 1-Н степени дисбактериоза.

5. Эффективное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей с ХГД невозможны без комплексного подхода к их реализации с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка и предусматривают обязательное включение в лечебно-профилактический комплекс препаратов с иммунокоррегирующими и восстанавливающими микробиоценоз ПР свойствами.

Личное участие автора

Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых и страдающих ХГД дошкольников и школьников; осуществлялся забор материала для лабораторных исследований; выполнена часть бактериологических и иммунологических исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХГД.

Участие автора составляет: клиническое обследование пациентов — 95 %, сбор первичных материалов для лабораторного исследования — 100 %; микробиологическое исследование — 50 %. Анализ, обобщение и статистическая обработка материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100 %).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции стоматологов (Тверь, май 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2005), XI и XV Международных конференциях челюстно-ли-цевых хирургов и стоматологов (С.-Петербург, май 2006, 2010), региональной научно-практической конференции стоматологов «Стоматологическая реабилитация детей и подростков» (Тверь, май 2006), Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Смоленск, июнь 2006), IV международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Экологообусловленые стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» (Тверь, май 2007), научно-практических конференциях стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием — «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, октябрь 2008) и «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, декабрь, 2009).

Диссертация апробирована 21 июня 2010 г. на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры стоматологии ФПДО, микробиологии, иммунологии и вирусологии, педиатрии и факультетской терапии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, практическую деятельность микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, курса очно-дистанционного обучения «Стоматология детского возраста» ФПДО ГОУ ВПО Тверская ГМА Материалы исследований явились частью научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тверская ГМА по теме «Разработка методов комплексного лечения и профилактики дисбактериоза желудочно-кишечного тракта у различных групп населения на основе использования биологически активных веществ натурального происхождения», частью главы учебника «Стоматология детского возраста» («Стоматология детского возраста» /под ред. Л. С. Пер-сина, изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. - С. 302-322).

Рекомендации, полученные в результате исследования, используются в протоколах лечения детей с хроническим гастродуоденитом дневного стационара городской детской больницы №1 г. Твери; МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Твери; Областной стоматологической поликлиники и детского

отделения поликлиники ГОУ ВПО ТГМА в соответствии с принятым учрежденческим стандартом.

По материалам диссертации выпущены рекомендации «Клинические и им-муномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов) и «Микрофлора полости рта у детей» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов).

Получены приоритетные справки на изобретения № 2009129208 (040645) от 30.07.2009 «Способ диагностики дисбактериоза полости рта» и № 2009129209 (040646) от 30.07.2009 «Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 14 — в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены приоритетные справки на 2 изобретения.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает 550 источников, из них 377 отечественных и 173 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 359 страницах, 60 из которых — список литературы, иллюстрирован 74 рисунками, содержит 40 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА в рамках межкафедральной научной темы «Экологопатогенетические особенности стоматологической заболеваемости и микробиоценоз у детей Тверского региона».

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Методология работы основана на международных принципах организации и проведения медицинских исследований. При планировании работы получено положительное заключение комиссии по этике инициативных исследований. Для выполнения поставленных задач осуществлено когортное, поперечное исследование, которое включало комплексное стоматологическое обследование, изучение микробиоценоза отдельных биотопов ротовой полости, а также факторов врожденного и приобретенного иммунитета ПР у детей и подростков различного возраста и уровня здоровья, постоянно проживающих в г. Твери.

Исследование осуществляли с 2000 по 2009 гг. на базах детских дошкольных учреждений N9 7, 96,137 в рамках профилактических осмотров; детского отделения поликлиники Тверской медицинской академии, стоматологических кабинетов школ № 1, 18, 27 и 46 во время санационных мероприятий; санатория-профилактория «Прометей» Тверского областного департамента здравоохранения и гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская детская больница № 1» г. Твери. Всего обследовано 837 человек. Содержание разделов и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Разделы и объем исследования

Раздел Содержание раздела Объем (предмет) исследований

1 Комплексная оценка состояния здоровья детей и формирование групп (по методике Р.В.Тонковой-Ямпольской [1989] в модификации Ю.Е.Вельтшцева [1994]) ПЗ дети Дети с ХГД

4—15 лет 508 чел. 329 чел.

2 Комплексное стоматологическое обследование (по методике ВОЗ [1997]) Дети в возрасте:

4 лет —71 чел. 5 лет — 82 чел. 6 лет — 78 чел. 7 лет — 91 чел. Шлет—145 чел. 12 лет — 157 чел. 15 лет —213 чел.

3 Определение структуры микробиоценоза основных биотопов ПР (с установлением факторов патогенности микроорганизмов) ПЗ дети Дети с ХГД

4-6 лет 7 и 10 лет 12 и 15 лет 10 чел. 22 чел. 28 чел. 24 чел 29 чел.

Всего — 590 образцов исходного материала

4 Определение особенностей микробиоценоза основных биотопов ПР при декомпен-сированном течении кариеса зубов (с установлением факторов патогенности) ПЗ дети Дети с ХГД

7 и 10 лет 12 и 15 лет 7 чел. 8 чел. 9 чел. 10 чел

5 Определение особенностей микробиоценоза основных биотопов ПР при хроническом локализованном катаральном гингивите (с установлением факторов патогенности) ПЗ дети Дети с ХГД

7 и Шлет 12 и 15 лет 7 чел. 8 чел. 6 чел. 7 чел.

6 Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (методом диффузии в агар) 139 штаммов микроорганизмов

7 Изучение факторов защиты и локального гомеостаза ПР (лизоцим; комплемент; иммуноглобулины А, в, з1еА; скорость нестимулированного слюноотделения; рН ротовой жидкости) ПЗ дети Дети с ХГД

4—6 лет 7 и 10 лет 12 и 15 лет 34 чел. 32 чел. 47 чел. 32 чел. 35 чел. 45 чел.

Всего -1125 исследований

8 Анализ микроэкологических особенностей биотопов ПР у детей различного возраста и уровня здоровья. Установление взаимосвязи стоматологической заболеваемости и нарушений локального гомеостаза и микробиоценоза ПР По итогам 1—7 этапов исследования

9 Определение путей восстановления экологического баланса ПР и снижения стоматологической заболеваемости у детей с хгд По итогам 8 этапа исследования

Комплексную оценку состояния здоровья обследованных детей осуществляли с учетом факторов, определяющих здоровье, и критериев, его характеризующих. Распределение детей по группам здоровья проводилось согласно классификации Ю.Е.Вельтищева [1994].

В данном исследовании основную группу обследования из 329 человек составили дошкольники и школьники (4—15 лет) с подтвержденным гастроэнтерологом диагнозом хронический гастродуоденит (К 29.9 по МКБ-10) в стадии стойкой и нестойкой ремиссии (48-52 % каждой стадии в возрастной группе).

Критерием включения в исследование было сочетание типичных для ХГД абдоминальной боли и желудочной диспепсии и явлений визуально различимого при эндоскопическом исследовании гастродуоденита. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений болезни и верифицирован лабораторными и инструментальными методами исследования (эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и <<Хелпил»-тест). Helicobacter pylori — ассоциированный ХГД составил 62,5 %. Средняя длительность заболевания ХГД — 3±0,25 года. В 53 % дети с ХГД имели сопутствующие заболевания: дискинезия желчеводящих путей, вегетосо-судистая дистония, легкая степень миопии. Все дети, находящиеся на стационарном лечении (стадия нестойкой ремиссии), получали комплексную медикаментозную терапию, включающую антацидные или антисекреторные, седативные препараты, прокинетики, симптоматические средства. У НР-инфицированных больных была проведена стандартная эрадикационная терапия, согласно рекомендациям Российской группы по изучению H.pylori.

Критериями исключения из данного исследования явилось наличие у ребенка тяжелых соматических и врожденных заболеваний и, в частности, сахарного диабета и других заболеваний эндокринной системы, тяжелой степени миопии, анемий различного генеза II—III степени, психических расстройств, хронических болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем; состояния после операции и предшествующий прием антибиотиков, нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов (менее 4 недель), наличие вредных привычек. Группу сравнения составили здоровые и практически здоровые (ПЗ) дети (I—II группы здоровья), объединенные в единую группу согласно рекомендациям Ю. Е. Вельтищева (1994) и А. Ф. Виноградова (2004).

Комплексное стоматологическое обследование осуществлялось в условиях стоматологических и медицинских кабинетов согласно рекомендациям ВОЗ (1997). Выявленные нарушения классифицировали в соответствии с МКБ-С на основе МКБ-10. Проводили внеротовое обследование, оценивали состояние височно-нижнечелюстных суставов (наличие (К07.6) или отсутствие патологии в артикуляционной функции), слизистой оболочки полости рта (красной каймы и слизистой губ, щек и преддверия полости рта (К13); уздечек губ и языка, тяжей слизистой; десны и альвеолярного края (К06); слизистой языка (болезни языка (К14), дна полости рта, твердого и мягкого неба), твердых тканей зубов (выявление кариеса (К02), пятнистости/гипоплазии эмали (К00.4), флюороза (К00.3), патологической стираемости (КОЗ.0) и других поражений), тканей па-родонта (заболевания пародонта (К05)), уровень гигиены (отложения на зубах (КОЗ.6)) и наличие зубочелюстных аномалий (К00) (аномалии отдельных зубов (К00.2), зубных рядов и аномалии прикуса (К07). Для оценки состояния тканей

пародонта у дошкольников применяли комплексный периодонтальный индекс [КПИ] (Jleyc П. А., 1988), у школьников — индекс CPI (ВОЗ, 1997). Определение состояния гигиены полости рта проводили у дошкольников — по индексу Федорова - Володкиной, у школьников - с помощью OHI-S (Green J.C., Vermillion J., 1964). Эпидемиологическую оценку состояния твердых тканей зубов осуществляли на основании следующих показателей: распространенность (%) и интенсивность кариеса зубов и поверхностей (кп(з), кп+КПУ(з), КПУ(з), кп(п), кп+КПУ(п), КПУ(п)); распространенность (%) пятнистости/гипоплазии эмали, флюороза и патологической стираемости твердых тканей зубов. Степень активности кариеса определяли по методике Т. Ф. Виноградовой (1988).

Стоматологическое обследование детей и подростков с ХГД, находящихся на противорецидивном лечении в гастроэнтерологическом отделении МУЗ «Городская детская больница №1» г. Твери, осуществляли перед выпиской из стационара.

Для возможности проведения сравнительного анализа микробиоценоза основных биотопов и факторов местной зашшы ПР из ПЗ и детей с ХГД были отобраны сопоставимые по полу и возрасту группы, интенсивность кариозного процесса у школьников в группах — в пределах стандартизованных показателей для соответствующего возраста. Школьники использовали противокариозные зубные пасты без антибактериальных добавок, не принимали антибиотиков и не курили.

Для изучения спектра, частоты встречаемости и количества микроорганизмов, населяющих ПР, материал получали с пяти отделов (биотопов): 1) ротовая жидкость (РЖ), 2) слизистая оболочка щеки (СО) в области смыкания моляров, 3) слизистая оболочка спинки языка (средний отдел), 4) зубной налет со щечной поверхности моляров нижней челюсти, 5) зубо-десневой желобок в области центральных резцов нижней челюсти (десневая жидкость).

Изменения в микробиоценозе ПР, наблюдаемые при декомпенсированном течении кариозного процесса или наличии признаков воспаления в десне (хронический катаральный локализованный гингивит), были установлены в группах школьников с различным уровнем здоровья в возрасте 7 и 10 лет (младшие школьники), 12 и 15 лет (старшие школьники) (табл.1).

Для исследования микробиоценоза проводили забор исходного материла из выбранных биотопов, посев на отечественные питательные среды и на среды американской фирмы BBL® и культивирование бактерий в аэробных и анаэробных условиях с использованием микроанаэростатов (BBL®) и газогенераторных пакетов Gas Pack Plus (BBL®) и Campy Pak Plus (BBL®) в течение 24-72 часов при температуре 37 °С. После инкубации определяли культуральные, морфологические, тинктори-альные свойства микроорганизмов, наличие изменений свойств питательных сред вокруг колоний, а также подсчет числа колониеобразующих единиц (КОЕ) каждого типа колоний (Шлегель Г., 1987). Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали и по биохимическим свойствам с помощью тест-систем фирмы API (Франция). Идентификацию энтеробакгерий осуществляли с помощью идентификационных систем Enterotube И, Oxi/Ferm Tube, грибов — Mycotube (BBL®). Для обнаружения Н. pylori (HP) использовали биохимический (уреазный) и бактериологический методы, рекомендованные Российской группой по изучению H.pylori. Для культивирования HP использовалась модифицированная В. М. Червинец питательная среда (Патент на изобретение № 2145975 от 27.02.2000).

Определение факторов патогенности микроорганизмов проводили по стандартным методикам (Никитин В.М., 1986). Устанавливали лецитиназную, гемолитическую, уреазную, каталазную, оксидазную, желатиназную, дезок-сирибонуклеазную, рибонуклеазную и антилизоцимную активность, цитоток-сичность и антагонистическую способность микроорганизмов. Степень адгезии микроорганизмов устанавливали, пользуясь средним показателем адгезии (СПА) по методу В. И. Брилис (1986) на эритроцитах человека О (I) группы Rh+, а также на клетках культуры ткани эпителиального типа Hep 2.

Определение чувствительности клинических изолятов к антибиотикам устанавливали методом диффузии в агар на среде Muller-Hinton с помощью стандартных дисков фирмы BBL. Для количественного определения чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам использовали метод серийных разведений в жидкой среде Muller-Hinton. Диагностику дисбактериоза полости рта осуществляли способом, основанным на определении протеинолитичес-кой активности микроорганизмов в РЖ. Результаты оценивали по размеру диаметра зон просветления. Размер зоны просветления 0-6 мм вокруг лунки свидетельствует об отсутствии дисбактериоза, 7—8 мм — I степень дисбактериоза, 9—16 мм — дисбактериоз II степени и более 16 мм — III степень (Червинец В. М., Гаврилова О. А. и др. Приоритетная справка №2009129208 (040645) от 30.07.2009).

Объектом исследования состояния факторов местной защита ПР служила не-стимулированная смешанная слюна (ротовая жидкость), в которой с помощью лабораторных методов определяли содержание лизоцима (Ly, мкг/мл) — методом диффузии в агаре по К. А. Каграмановой и 3. В. Ермольевой (1966) в нашей модификации (рац. предложение №1776 от 4.01.1996); концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов A, G и секреторного иммуноглобулина A (slgA) (мг/мл) — методом радиальной иммунодиффузии по J. Mancini (1965); титр комплемента — по 100 % гемолизу (Резникова JI. С., 1967); скорость нестимулированного слюноотделения (мл/мин) — по объему слюны, собранной за 10 мин и концентрацию водородных ионов (ед.рН) — с использованием компьютерного рН-метра «Orion-7iOA» (табл. 1).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Оценивали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего значения (m). Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Вилкоксона — Манна — Уитни, а при сравнении частотных величин — ^-критерий Пирсона и F-критерий Фишера. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Microsoft Excel, Statistica for Windows v. 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная оценка состояния тканей и органов полости рта у детей

и подростков с хроническим гастродуоденитом

Отправной точкой настоящей работы явилось комплексное стоматологичекое обследование детей и подростков с ХГД. В ходе исследования у больных детей и подростков установлена более высокая распространенность различных видов патологии слизистой оболочки и мягких тканей ПР (табл.2). Уже в дошкольном воз-

расте при наличии ХГД слизистая ПР пастозна, цвет по сравнению с нормой более темный. По линии смыкания зубов на слизистой щеки четко появляются отпечатки зубов. Аналогичные изменения сохраняются и у старших детей. Поражение красной каймы губ при ХГД диагностируют в виде белесоватых сухих чешуек и поверхностных трещин по линии Кляйна чаще, чем у ПЗ в дошкольном возрасте на 9,1-16,4%, в школьном — от 2,8 % (в 10 лет) до 21,1 % (в 12 лет).

Таблица 2

Распространенность воспалительных изменений слизистой

оболочки полости рта у детей с хроническим гастродуоденитом (М±ш, %)

Патология Возраст (годы)

слизистой 4 5 6 7 10 12 15

оболочки 4,55 8,70 13,04 29,03 45,45 53,00 58,16

Гингивит ±2,14 ±1,96 ±1,73 ±1,69 ±1,24 ±1,39 ±1,18

9,10 17,40 30,40 22,60 19,80 43,96 23,46

±2,84 ±2,34 ±1,58 ±1,94 ±1,93 ±1,17 ±1,88

18,18 17,39 17,39 16,68+ 12,00 10,60 9,18

±1,93 ±1,87 ±2,01 2,04 ±2,18 ±2,17 ±2,28

При ХГД характерным является наличие очагов выраженной атрофии нитевидных сосочков, листовидные сосочки языка гиперемированы. Изменения слизистой спинки языка (десквамативный глоссит) наблюдают чаще у больных дошкольников в 2-3,4 раза, у школьников — от 1,1 (в 15 лет) до 1,7 (в 7 лет) раза. Практически у всех детей с ХГД (96 %) на спинке языка установлено наличие плотнофиксированного налета. Наблюдаемые при ХГД явления хронического катарального гингивита, захватывают десневые сосочки и маргинальный край от 2 до 8 зубов. Частота встречаемости гингивита у дошкольников выше в 1,6—1,9 раза, у школьников - в 1,2-1,5 раза.

Некариозные поражения твердых тканей зубов регистрируют у детей и подростков с ХГД в виде гипоплазии, флюороза, повышенной стираемости зубов и наследственных поражений твердых тканей зубов. В результате исследования установлена достоверная разница в частоте регистрации флюороза во все возрастные периоды, гипоплазию эмали также выявляют чаще в 1,4-1,9 раза.

Определение особенностей кариозного процесса у больных детей и подростков показывает более высокую его распространенность по сравнению с ПЗ детьми сходного возраста. У дошкольников кариес твердых тканей зубов встречается на 22—26 % чаще, у детей 7 лет распространенность кариеса временных зубов выше на 12 %, постоянных - на 21 % (разница показателей статистически значима). В возрасте 10,12 и 15 лет тенденция более высокой частоты встречаемости кариеса зубов при наличии ХГД сохраняется (рис. 1).

Интенсивность кариозного поражения зубов и их поверхностей, а также компонент «к» (кариес временных зубов) у больных дошкольников и школьников 7 лет в 2—2,5 раза выше (Р<0,05), погодовой прирост интенсивности кариеса в эти возрастные периоды выше почти в 2 раза.

Необходимо отметить, что при ХГД установлено у дошкольников и первоклассников поражение нижних резцов и в 4 раза чаще встречается поражение контактных поверхностей временных моляров (Р<0,05). В возрасте 7 лет у детей с ХГД появляется кариозное поражение вестибулярных поверхностей постоянных зубов.

Рис. 1. Распространенность кариеса зубов у детей 4—15 лет с различным уровнем состояния здоровья

У больных школьников 10, 12 и 15 лет интенсивность кариеса выше, чем у ПЗ в 1,4-1,7 раза (Р<0,05). Поражаемость кариесом постоянных зубов (КПУ(з)> в 10 лет почти на единицу выше. В период с 12 до 15лет у ПЗ старших школьников индекс КПУ(з) увеличивается на единицу, а показатель интенсивности пораженных поверхностей стабилизируется, в то время как у школьников с ХГД определяется рост КПУ(з) на 1,44, а КПУ(п) — на 2,15. Величина компонента «Кп» (кариес поверхностей) в 2,4 раза больше у больных подростков 15 лет, также достоверно больше зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса. При наличии соматической патологии (ХГД) кариес контактных поверхностей постоянных зубов встречается у школьников 10,12 и 15 лет в 1,9—2,6 раза чаще. Поражение оральных поверхностей постоянных зубов встречается уже в возрасте 10 лет, в подростковом возрасте данный показатель выше, чем у ПЗ в 2,6—2,7 раза (табл. 3).

Таблица 3

Поражение кариозным процессом различных поверхностей зубов практически здоровых и больных хроническим гастродуоденитом _детей 10,12 и 15 лет (М±ш, Р)_

Поверх Возраст (годы)

ность 10 12 15

ПЗ ХГД Р ПЗ ХГД Р ПЗ ХГД Р

Жева- 0,76 1,00 >0,05 1,59 2,24 <0,01 1,87 2,51 <0,05

тельная +0,10 +0,20 +0,18 ±0,13 ±0,13 ±0,20

Кон- 0,32 0,80 <0,05 1,32 2,52 <0,001 1,34 3,57 <0,001

тактная ±0,05 ±0,11 ±0,15 ±0,18 ±0,15 ±0,30

Вести- 0,21 0,50 <0,05 0,75 1,05 <0,05 0,76 1,84 <0,001

буляр- +0,01 +0,10 ±0,1 ±0,10 ±0,1 ±0,14

ная

Ораль- 0 0,03 >0,05 0,12 0,23 <0,05 0,12 0,27 <0,05

ная ±0,01 ±0,01 ±0,09 ±0,04 ±0,08

Декомпенсированное течение кариеса диагностируется у больных дошкольников и первоклассников чаще в 1,4-1,85 раза. У школьников 10,12 и 15 лет с ХГД III степень активности кариеса выявляется более чем у половины детей (52,457,7 %), что в 2-2,5 раза выше, чем в группе сравнения.

Признаки поражения тканей пародонта, установленные с помощью индекса КПИ (Леус П. А., 2008), выявляются уже в дошкольном возрасте. Средняя интенсивность признака кровоточивости у больных дошкольников выше, чем в группе ПЗ, на 0,3-0,4 секстанта, а интактных секстантов меньше в 2-2,5 раза. Здоровых секстантов пародонта у детей 7 лет (по индексу СР1) меньше в 1,3 раза, кровоточивость регистрируется в 2 раза чаще. Секстанты с зубным камнем выявляются у боль-ныхс 10 лет (интенсивность 0,2±0,03 секстанта). Встречаемость признаков поражения тканей пародонта у школьников с ХГД в период пубертата (12 и 15 лет) достигает 97 %, что достоверно выше, чем у ПЗ, при интенсивности поражения 4,41 ±0,06 секстанта (в 12 лет) и 5,28± 0,09 секстанта (в 15 лет). Число интактных секстантов пародонта у школьников с ХГД в 2,0 раза меньше (0,72±0,04 — ХГД и 1,52±0,06 — ПЗ, Р<0,001). Наддесневой зубной камень у подростков 12 и 15 лет с ХГД встречается достоверно чаще, достигая к 15 годам 3,16± 0,20 секстанта.

Оценка величины гигиенического индекса (по индексу Федорова — Володки-ной) у дошкольников основной группы показывает отсутствие статистически значимых различий с уровнем гигиены у ПЗ, что позволяет предположить, что высокая стоматологическая заболеваемость обусловлена наличием ХГД. Величина индекса гигиены (ОШ-Б) у больных детей младшего школьного возраста (7 и 10 лет) выше, чем у ПЗ в 1,4 раза, а хороший уровень гигиены отмечается в 2 раза реже. Величины стандартизованного показателя гигиенического индекса в возрасте 12 (ПЗ —1,96±0,09; ХГД - 2,47±0,07) и 15 лет (ПЗ - 1,84±0,09; ХГД - 2,81 ±0,08) независимо от уровня соматического здоровья соответствуют удовлетворительному уровню (Р<0,001).

Во все возрастные периоды у больных детей сохраняется тенденция более высокого уровня встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций, но статистически значимой разницы не отмечается.

Установленные в результате исследования более интенсивные темпы регресса характеристик стоматологического здоровья у больных ХГД детей свидетельствуют о том, что факторы риска, сопровождающие данную соматическую патологию, оказывают выраженное влияние на ее состояние и способствуют в процессе онтогенеза прогредиентному течению стоматологических заболеваний. Определенная роль в регрессе признаков, характеризующих состояние твердых тканей зубов и пародонта у школьников с ХГД, также принадлежит периоду пубертата, что согласуется с мнением И. В. Кобиясовой (2004).

Результаты изучения характера стоматологических заболеваний у детей с ХГД с определенной долей уверенности позволяют сказать, что такие признаки как: изменения СО различных отделов ПР в виде появления обильного налета, нарушения тургора, влажности и цвета; III степень активности кариозного процесса; появление кариеса на иммунных зонах зубов (оральные поверхности); поражение кариозным процессом резцов нижней челюсти; у младших школьников появление зубного камня — должны рассматриваться в качестве стоматологических маркеров наличия соматического заболевания (ХГД) и неблагоприятного прогноза динамики индивидуального уровня здоровья в процессе онтогенеза.

Микробиоценоз основных биотопов полости рта

практически здоровых детей различного возраста

В связи с отсутствием литературных данных нами было проведено изучение микрофлоры 5 основных биотопов ПР у дошкольников, младших и старших

школьников и изменение микробиоденоза при декомпенсированном течении кариеса и катаральном гингивите (см. табл. 1).

Структура биоценоза ротовой жидкости (РЖ) у дошкольников немногочисленна как в качественном, так и в количественном отношении. Спектр микроорганизмов представлен 9 родами. Видовой состав рода Staphylococcus'. S. aureus, S. epidermidis, S. lentis. Среди энтеробактерий изолировали Е. coli, К. Pneumonie, Р. vulgaris. Род Streptococcus представлен: S. salivarius, S. millery; дрожжеподобные грибы рода Candida: С. krusei, С. tropicalis, С. albicans, а лактобациллы: L. casei, L. plantarum, L.fermentum. Количество в 1 мл РЖ стрептококков, нейссерий, лак-тобацилл, пептострептококков и вейллонелл — от 6 до 7,8 lg КОЕ (рис. 2).

Actinorryces spp.

Leptotrichium spp.

Aspergillus spp.

Bifidobacterium spp.

Bacteroides spp.

Yersinia spp.

Bacillus spp.

Corynebacterium spp.

Veillonella spp.

Rsptostreptococcus spp.

Fteptococcus spp.

Candida spp.

Lactobacillus spp.

Neisseria spp.

Enterobacteriaceae

Micrococcus spp.

Stomatococcus spp.

Staphylococcus spp.

Streptococcus spp.

Рис. 2. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости практически здоровых дошкольников, младших и старших школьников

У младших школьников пептострептококки регистрируются в 100 %, энте-робактерии — в 83,3 %, а микрококки и вейллонеллы — в 41,7 %. С увеличением возраста определяется достоверный рост количества стафилококков, стоматокок-ков, бацилл и кандид, а количество лактобацилл снижается (рис. 2). У подростков по сравнению с младшими школьниками меньше количество пептококков, микрококков и бацилл. У детей всех возрастных групп в 50-66,7 % в РЖ выявляются грибы рода Candida (количество 3—4,2 lg КОЕ/мл). Определение проте-инолитической активности микроорганизмов в РЖ у ПЗ детей свидетельствует о состоянии нормоциноза. Полученные данные согласуются с исследованиями

1 1 1 □ старш школьн □ младш школьн □ дошкольн

1 1,

1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1

' ' 1 ' —1-

-,-,-1 1

-1--1-1-1-, 1

■ Li-

-,-,-Ч 1

-,-,-1 1 -1-1-1-1-1- '

а 2 з д 5 6 7 Ig КОЕ/мл

А. И. Грудянова с соавт., (2006) и М. J. Hill (1985) о качественных и количественных характеристиках микроорганизмов в РЖ.

Спектр доминирующих микроорганизмов на СО щек у дошкольников представлен 3 родами: стрептококками, стафилококками и стоматококками. У младших школьников — стрептококками, стафилококками, пептострептококками и энтеробактериями. У подростков вейллонеллы регистрируются с частотой 63,3 %. Обсемененность СО щеки во все возрастные периоды — менее 3 lg КОЕ/см2. С увеличением возраста отмечено снижение в биотопе количества энтеробактерий, стоматококков, лактобацилл и кандид.

Спектр микробиоценоза слизистой спинки языка у дошкольников представлен 7 родами и 1 семейством энтеробактерий. Доминируют стрептококки, пептост-рептококки, стоматококки и микрококки. У младших школьников преобладают (50— 100 %) стрептококки, пептострептококки, вейллонеллы, стафилококки и лактоба-циллы, у подростков частота выявлений лактобацилл падает до 23,1 % (в 2 раза). Обсемененность СО спинки языка низкая, лишь количество стрептококков и пеп-тострептококков — 4,2—4,8 lg КОЕ/см2. У старших школьников превышает 4,0 lg КОЕ/см2 количество вейллонелл, лептотрихий и кандид.

Из зубного налета дошкольников изолируют представителей 8 родов и 1 семейства энтеробактерий. В 66 % встречаются стафилококки, пептострептококки, лак-тобациллы и грибы рода Candida, в 33 % — актиномицеты. Более чем у 50 % младших школьников выделяют стафило- и стрептококки, пептококки и лактобактерии, а у подростков — и энгеробактерии. У дошкольников количество пепгострептококков, пептококков и лактобацилл более 4 lg КОЕ/г, выше этой величины у младших школьников обсемененность представителями практически всей транзиторной флоры, а у старших школьников — стрептококками, пептострептококками, пептококками, вейллонеллами, бифицобактериями, лептотрихиями и порфиромонадами.

Доминирующая микрофлора зубодесневого желобка дошкольников представлена 2 родами бактерий (стрептококки, пептострептококки) и 1 семейством энтеробактерий. Всего выделено 9 родов бактерий. Как доминирующие в спектре микробиоценоза этого биотопа у младших школьников изолированы еще стафилококки и пептококки, а у подростков — лактобациллы и бактероиды. Количество микроорганизмов в биотопе во все возрастные периоды невелико (менее 4,6 lg КОЕ/г). Как транзиторная флора у старших школьников появляются актиномицеты, пор-фиромонады, лептотрихии и бациллы. Во всех биотопах микроорганизмы встречаются в ассоциациях от 2 до 10 родов, имеют узкий спектр ферментативной активности (гемолизин). Цитотоксичности эти бактерии не проявляют.

Выявленный характер нормоциноза основных отделов ротовой полости свидетельствует о наличии особенностей в каждом из них, а установленные качественные и количественные показатели могут быть использованы при анализе микробиоценоза соответствующего биотопа как референтные показатели.

Характер микробного биоценоза основных биотопов полости рта практически здоровых школьников при декомпенсированном течении кариеса и хроническом катаральном гингивите

Декомпенсированное течение кариозного процесса у ПЗ школьников сопровождается разнонаправленными изменениями частот регистрации и количества микрооранизмов в РЖ. Так, у младших школьников количество стафило-

кокков, стоматококков и лактобацилл увеличивается в среднем на 0,6—0,7 lg КОЕ/мл, а бацилл и вейллонелл — снижается на 0,4 и 0,8 lg КОЕ (Р>0,05), соответственно. У подростков отмечается незначительный рост частоты регистрации грибов рода Candida, в 2 раза выше частота выявления бактероидов, акти-номицет, лептотрихий (Р<0,05). Определение протеолитической активности микроорганизмов в РЖ у детей младшего школьного возраста свидетельствует о состоянии нормоциноза, а у старших школьников — дисбактериоза I степени.

Характер установленных изменений биоценоза слизистых щеки и спинки языка при декомпенсированном течении кариозного процесса характеризуется избыточным ростом стрептококков, энтеробактерий и бактероидов, наличии условий для их усиленного размножения, что будет способствовать деминерализации эмали и воспалению тканей пародонта. Количество микроорганизмов на СО щеки менее 3 lg КОЕ/см2, на СО спинки языка — обсемененность стрептококками, пептострептококками и вейллонеллами более 4 lg КОЕ/см2.

При декомпенсированном течении кариеса в зубном налете у ПЗ младших школьников увеличивается в 1,6-2 раза частота регистрации грибов рода Candida, стафилококков, пептококков, вейллонелл, стоматококков и коринебактерий. Обсемененность стафилококками увеличивается на 1,1 lg КОЕ/г, лакгобациллами — на 0,6 lg КОЕ/г. У подростков кандиды и коринебактерии выявляют в 2 раза чаще и отмечен рост количества в 1 г налета стафилококков на 2,2 lg КОЕ, вейллонелл и лептотрихий — на 1,2 lg КОЕ. Разница сравниваемых показателей статистически значима.

Декомпенсированное течение кариозного процесса у ПЗ школьников сопровождается изменениями биоценоза десневой жидкости, которые характеризуются у младших школьников увеличением в 1,2—1,4 раза частоты регистрации пептостреп-тококков, коринебактерий, стрептококков, стафилококков, лактобацилл и стоматококков (Р<0,05). У подростков увеличивается частота регистрации стафилококков, бифидобактерий, стоматококков и лептотрихий и количество — на 0,6 lg КОЕ/ г пептококков, на 1,35 lg КОЕ/г — кандид (Р<0,05). Во всех биотопах микроорганизмы образуют ассоциации от 4 до 10 родов.

У младших школьников с III степенью активности кариеса микроорганизмы проявляют уреазную и протеинолитическую активность с практически одинаковой (невысокой) частотой выявления во всех биотопах ПР. Частота регистрации штаммов микроорганизмов, продуцирующих гемолизин и лецитиназу, зависит от вида биотопа. У младших школьников данные ферменты выявляют у 14,3 % штаммов стафилококков, стрептококков и пептострептококков в РЖ, на слизистой языка и в десневой жидкости. У подростков продуцируют гемолизин и лецитиназу также 14,3 % штаммов стафилококков, выделенных из РЖ, СО щеки, зубного налета и из десневой жидкости. Со слизистой спинки языка выделяется 28,6 % стафилококков с этим видом ферментативной активности. Ци-тотоксичностью исследуемые штаммы не обладают. Антагонистических противоречий в микробиоценозе ПР не отмечается. Антилизоцимную активность проявляют 33,3 % Staphylococcusspp. (АЛА — 2 мкг/мл).

Наличие хронического локализованного катарального гингивита приводит у ПЗ детей младшего школьного возраста к изменениям микробиоценоза РЖ, которые выражаются в росте в 1 мл количества бацилл (на 1,6 lg КОЕ) (Р<0,05), стафилококков, лактобацилл и вейллонелл (на 0,4—0,6 lg КОЕ) (Р>0,05). В РЖ подрос-

тков чаще выявляют пептострептококки, лептотрихии, лактобациллы, бациллы, вейллонеллы, микрококки и кандиды, на 0,8—1,1 lg КОЕ/мл больше количество эн-теробактерий, стоматококков и микрококков (Р<0,05). Средний размер зоны просветления характеризует формирование в РЖ дисбактериоза I степени.

На СО щеки при этом заболевании у младших школьников при сохранении общего низкого уровня обсемененности на 1,1—1,2 lg КОЕ/см2 увеличивается количество стрептококков и аспергилл и на 0,5—0,7 lg КОЕ/см2 — микрококков, грибов рода Candida и энтеробактерий. В данном биотопе у 20 % подростков изолируют аспергиллы, возрастает на 0,8 lg КОЕ/см2 (Р<0,05) обсемененность энтеробактериями.

Хронический катаральный гингивит приводит у младших школьников к более частой регистрации на слизистой спинки языка стафилококков, вейллонелл, бацилл, пептострептококков и энтеробактерий, у подростков еще в 2,2 раза выше частота выявления лептотрихий и кандид (Р<0,05). У младших школьников количество более 4 lg КОЕ/см2 — стрептококков и пептострептококков, у подростков 12 и 15 лет — лактобацилл и лептотрихий.

В зубном налете у ПЗ младших школьников определяется увеличение в 2,3— 2,4 раза частоты обнаружения вейллонелл, нейссерий, коринебактерий, фузобак-терий и порфиромонад (Р<0,05); снижается на 0,3—0,5 lg КОЕ/г обсемененность стафилококками и лактобациллами (Р>0,05). В подростковом возрасте в 2,2 раза чаще регистрируют грибы рода Candida и порфиромонады (Р<0,05). Увеличивается обсемененность стафилококками, вейллонеллами и лептотрихиями.

В десневой жидкости ПЗ младших школьников при хроническом катаральном гингивите в 1,4—1,8 раза выше частота встречаемости бактероидов, кандид, лептотрихий и пептострептококков, в 2,5 раза — коринебактерий. Количество микроорганизмов в биотопе невысокое, кроме пептострептококков. У подростков зарегистрирован рост в 1,3—1,5 раза частоты выявления стафилококков, лактобацилл и бактероидов. Увеличивается на 1,35 lg КОЕ/г количество кандид, снижается — стафилококков, лактобацилл, энтеробактерий и стрептококков. Разница представленных показателей статистически значима.Во всех биотопах микрофлора образовывала ассоциации.

У ПЗ школьников с хроническим катаральным локализованным гингивитом независимо от возраста спектр ферментативной активности и частота выделения ферментов патогенности сходны со спектром и уровнем их выявления при декомпенсированном течении кариеса (кроме гемолитической и лецитиназ-ной активности). У детей младшего школьного возраста выявляются 16,7 % штаммов стафилококков, продуцирующих гемолизин и лецитиназу на СО щек и спинки языка, у старших школьников — 28,6 % штаммов стафилококков, выделенных из РЖ и 16,7 % — со слизистой языка. Цитотоксичностью выделенные микроорганизмы не обладают. Антилизоцимную активность проявляют 33,3 % (у младших) и 66,7 % (у старших школьников) штаммов стафилококков.

Таким образом, при стоматологических заболеваниях во всех основных отделах ПР наблюдаются изменения микробиоценоза, характеризующиеся разнонаправленными отклонениями стабилизирующей флоры, появлением признаков патогенности, увеличением у старших школьников во всех биотопах грибов рода Candida и других УПМ. Возникающие изменения обусловлены видом биотопа, возрастом ребенка и характером патологии ПР.

Влияние хронического гастродуоденита на характер микробиоценоза

полости рта школьников

Характер микрофлоры ПР является одним из показателей, позволяющих обнаружить срыв адаптационных реакций организма. Бактерии, формирующие микробиоценоз, сосуществуют как единый механизм и отвечают на стресс изменением спектра, количества и повышением вирулентности. Значение изучения микрофлоры ПР у детей и подростков с ХГД обусловлена ее определяющей ролью в этиологии и прогнозировании течения болезней ПР и ЖКТ (Воробьев А. А., 1997; Рединова T. JI. с соавт, 2009; Baker Р., 2000). В связи с этим нами был изучен микробиоценоз основных биотопов ПР у младших и старших школьников с ХГД, а также его особенности при декомпенсированном течении кариозного процесса и хроническом катаральном гингивите.

Из РЖ младших школьников с ХГД изолируют 15 родов бактерий и 1 семейство энтеробактерий (табл. 4). Род Staphylococcus представлен следующими видами: S. aureus, S. epidermidis, S. xylosus, S. lentis; среди энтеробактерий выделяли Е. coli, Serratia plymutica, S. rubidaea, К. pneumonie, P. vulgaris, Enterococcus spp.. Дрожжеподобные грибы рода Candida представлены видами: С. krusei, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. albicans (58,3%). Видовой состав стрептококков и лактобацилл сходен с ПЗ детьми. Количество представителей доминирующих микроорганизмов значительно превышало 4 lg КОЕ/мл. С небольшой частотой выявления из РЖ изолированы клостридии и порфиромонады (количество 5,5 lg КОЕ/мл). Бактерии выделяются в ассоциациях от 5 до 9 (6,85± 0,55) родов. Размер зон просветления составляет 7,8±0,30 мм (дисбактериоз I степени). Изменение микробиоценоза РЖ у больных детей этого возраста по сравнению с ПЗ характеризуется достоверным увеличением частоты встречаемости стафилококков, микрококков и бацилл, уменьшением — нейссерий, вейллонелл и кандид. Отмечено снижение на 0,6-1 lg КОЕ количество кандид, бацилл и бифидо-бактерий (Р<0,05).

У младших школьников с ХГД на. СО щек выделено 13 видов микроорганизмов и 1 семейство энтеробактерий. Обсемененность биотопа менее 4 lg КОЕ/см2, ассоциации бактерий образованы 4-9 (в среднем — 6,21 ± 1,14) родами. Необходимо отметить достаточно высокий процент (71,4 %) выявления пептококков и появляние актиномицет. При ХГД по сравнению с ПЗ наблюдается более частая регистрация лактобацилл, микрококков и бацилл, достоверное снижение выявления энтеробактерий (в 2,3 раза) и грибов рода Candida (в 5,2 раза). На СО щек ниже на 1 lg КОЕ/см2 количество кандид (Р<0,05). На слизистой спинки языка у младших школьников с ХГД изолировано 14 родов бактерий и семейство энтеробактерий (табл. 5). Обсемененность биотопа невысокая. Более 4 lg КОЕ/см2 — количество стрептококков, пептострептококков, стоматококков и порфиромо-над. Микроорганизмы представлены в ассоциациях от 4 до 9 родов (в среднем — 5,9±0,86). Особенность биоценоза у больных детей этого возраста характеризуется появлением бактероидов, бифидобактерий, лептотрихий и порфиромонад. На слизистой спинки языка по сравнению с ПЗ наблюдается рост частоты выявления стрептококков и стафилококков, реже регистрируют грибы рода Candida. Установлено увеличение количества лактобацилл на 0,47 lg КОЕ/см2 (Р>0,05) и на 0,77 lg КОЕ/см2 — стоматококков (Р<0,05).

Структура микробиоценоза, частота встречаемости и количество микроорганизмов в ротовой жидкости у школьников с хроническим гастродуоденитом

Возраст

Микро- Младшие школьники Старшие школьники

организмы Структура Частота встре- Количество Структура Частота встре- Количество

биоценоза чаемости (%) КОЕ/мл) биоценоза чаемости (%) КОЕ/мл)

Доминирующие Стрептококки 95,2+2,4 6,6±0,3 Пептострептокок- 92,0+2,9 7,1+0,3

Пептострептококки 90,5+2,3 6,8±0,5 ки 92,0±3,0 5,7±0,3

Стафилококки 90,5±3,0 5,6±0,7 Стафилококки 88,0+1,9 6,9+0,4

Лактобациллы 66,7+2,2 4,4+0,5 Стрептококки 48,0±2,7 5,9±0,2

Микрококки 57,1 ±3,0 4,1+0,3 Вейллонеллы

Энтеробактерии 48,0±2,0 4,6+0,3

Добавочные Пептококки 42,9+2,7 6,2±0,4 Пептококки 44,0±3,4 5,8±0,2

Кандиды 38,1±3,2 3,6+0,2 Кандиды 44,0±2,5 3,7+0,2

Бациллы 28,6±3,6 4,7±03 Энтеробактерии 44,0±2,3 4,9±0,3

Вейллонеллы 28,6±2,8 5,7±0,2 Лактобациллы 40,0±3,2 4,3±0,5

Микрококки 36,0+2,8 3,3+0,3

Транзиторные Стоматококки 19,1 ±3,4 5,5±0,5 Бациллы 20,0±3,1 4,7±0,8

Клосггридии 9,5±2,8 5,5±0,3 Нейссерии 16,0+1,8 5,3±0,4

Нейссерии 4,8±1,7 6,1±0,3 Стоматококки 12,0±2,5 4,6+0,4

Коринебактерии 4,8±1,5 5,0±0,3 Порфиромонады 4,0+1,5 6,3±0,2

Порфиромонады 4,8+1,8 5,6+0,4

Бифидобактерии 4,5±2,0 5,7+0,4

Структура микробиоценоза, частота встречаемости и количество микроорганизмов на слизистой оболочке спинки языка у школьников с хроническим гастродуоденитом

Возраст

Микро- Младшие школьники Старшие школьники

организмы Структура Частота встре- Количество Структура Частота Количество

биоценоза чаемости (%) КОЕ/ биоценоза встречаемо- КОЕ/см2)

см2) сти (%)

Доминирующие Стрептококки 100,0 4,3±0,4 Стафилококки 92,0±2,8 3,7±04

Стафилококки 90,5±3,4 3,8±0,3 Пептострептококки 92,0±1,8 4,9+0,3

Пептострептококки 85,7+2,0 4,8±0,6 Стрептококки 76,0+3,3 4,9+0,4

Пептококки 71,4±2,8 3,9±0,4 Пептококки 68,0+2,7 3,8±0,3

Добавочные Микрококки 47,6±2,5 2,6±0,2 Микрококки 44,0±2,1 2,6±0,3

Лактобаииллы 42,9+2,9 3,3±0,3 Вейллонеллы 40,0±3,0 3,9±0,3

Вейллонеллы 38,1±3,1 4,1 ±0,2 Лактобаииллы 36,0±1,9 3,4+0,4

Энтеробактерии 38,0±3,4 3,4±0,2

Бациллы 33,3±2,8 2,5В,6

Транзиторные Кандиды 9,5±1,9 2,5±0,3 Кандиды 20,0±2,4 2,5±0,7

Стоматококки 9,5+2,0 4,3±0,8 Энтеробактерии 20,0±2,3 2,8+0,3

Бифвдобактерии 9,5±2,5 3,3±0,2 Порфиромонады 8,0±1,7 4,4±0,3

Бактероиды 9,5+1,8 3,2±0,3 Коринебактерии 8,0+2,4 3,4±0,3

Порфиромонады 4,8±2,0 4,6+0,4 Бифвдобактерии 4,0+1,4 3,7±0,4

Лептсггрихии 4,8+1,9 3,5+0,4 Стоматококки 8,0±2,5 4,6+0,4

Лептотрихии 4,0+1,8 4,8±0,4

Бактероиды 4,0±1,5 4,0±0,3

Сравнительный анализ микробного биоценоза зубного налета свидетельствует, что при ХГД наблюдается увеличение регистрации в 3,4 раза бацилл, в 2 раза — вейллонелл, в 1,3-1,5 раза — стрептококков и стафилококков и снижение частоты выявления и количества лактобацилл (в 1,7 раза и на 0,4 lg КОЕ/г), кандид (в 2,5 раза и на 0,4 lg КОЕ/г) и лептотрихий (в 5 раз и на 0,9 lg КОЕ/г). Разница представленных показателей статистически значима, кроме количества лактобацилл и кандид. Необходимо отметить, что в этой возрастной группе больных в зубном налете выявляются Helicobacter pylori (в количестве 2,6 lg КОЕ/г). Микроорганизмы образуют ассоциации от 3 до 9 родов (в среднем — 6,43±0,44). Выявленные изменения свидетельствуют об активизации в данном биотопе УПМ и возможности снижения рН ротовой жидкости.

В десневой жидкости у младших школьников с ХГД выделены представители 14 родов бактерий и 1 семейства энтеробактерий. Количество бактерий — не выше 3,6 lg КОЕ/г. Почти у 25 % зарегистрировано наличие порфиромонад (3,1 lg КОЕ/г), у 19 % — бактероидов и у 14,3 % — бацилл. Сравнительная оценка свидетельствует о росте в 1,5 раза по сравнению с ПЗ регистрации стафилококков, пептококков и лактобактерий (Р<0,05), уменьшении обсемененности бифиди-бактериями (на 0,48 lg КОЕ/г, Р>0,05) и кандидами (на 2 lg КОЕ/г, Р<0,05).

Помимо ферментов, выделенных с различных биотопов ПР ПЗ младших школьников, при ХГД появляются со сходной частотой выявления в различных биотопах штаммы микроорганизмов, обладающие РНК-азной, уреазной, каталазной и казе-иназной активностью и цитотоксичностью. Так, уреазной активностью обладают 20 % штаммов грибов рода Candida, 41,9—54,0 % — стрептококков, стафилококков и микрококков и 80 % — пептококков; казеиназной активностью — 44,4 % стафилококков, 12,5 % — E.coli, 6,6 % — кандид, 2,4 % — бактероидов, 3,2 % — стрептококков; РНК-азной активностью — 2,2—3,2 % стафилококков, стрептококков и лактобактерий. Плазмокоагулазу продуцируют 38,9 % стафилококков. Каталазной активностью обладают 66,0 % стафилококков, 33,0 % — микрококков и нейссерий, 4,8 % — грибов рода Candida и 2,4 % — бактероидов. От 9,5 % (в десневой жидкости) до 38,1 % (на СО языка) штаммов стафилококков проявляют гемолитическую и лецитиназную активность. Гемолизин продуцируют 4,8 % (на СО языка) и 9,5 % (в РЖ и СО щеки) штаммов стрептококков и 4,8% штаммов коринебактерий и пеп-тострептококков в десневой жидкости. Антилизоцимная активность установлена у 33,3 % стафилококков (АЛА — 3,5±0,5 мкг/мл) и у 50 % энтеробактерий (АЛА 2-3 мкг/мл). Уровень адгезии низкий (СПА — 1,75+0,69). Цитотоксичность установлена у представителей 8 родов микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, пеп-тококки, микрококки, кандиды, коринебактерии, лактобациллы и эшерихии) с частотой регистрации от 40 до 75 % и в 100 % — у HP.

Сравнительный анализ свидетельствует, что у детей младшего школьного возраста с ХГД во всех изученных биотопах ПР происходят изменения, потенциально способные привести к различным заболеваниям челюстно-лицевой области (воспалительного и невоспалительного генеза) и других отделов ЖКТ.

Количество представителей всех выделенных из РЖ родов микроорганизмов (кроме грибов рода Candida) у подростков с ХГД выше 4 lg КОЕ/мл (табл.4). Бактерии в РЖ образуют ассоциации от 2 до 10 (в среднем 6,33±1,71) родов. При анализе образцов РЖ на протеолитическую активность установлен размер зоны просветления — 8,5±0,35 мм (дисбактериоз I степени). Результаты определения

особенностей микробного биоценоза РЖ у старших школьников с ХГД по сравнению с ПЗ того же возраста демонстрируют увеличение в 2,6—2,9 раза частоты встречаемости пептококков и бацилл и статистически значимый рост их количества. В то же время отмечается снижение частоты выявления в 1,9 раза лакто-бацилл и в 3,2 раза — стоматококков (Р<0,05).

На СО щеки у больных подростков количество представителей идентифицированных родов бактерий ниже 3 lg КОЕ/см2. Микроорганизмы образуют ассоциации от 3 до 9 (в среднем 5,92±0,7) родов. В отличие от их ПЗ сверстников в этом биотопе у больных стафилококки, микрококки и энтеробактерии регистрируются в 1,2-1,8 раза чаще. Обсемененность стрептококками увеличивается на 1 lg КОЕ (Р<0,05). Наблюдается снижение регистрации в 1,8 раза — вейллонелл, в 2,3 раза — бактероидов, кандид и коринебактерий, в 4,6 раза — стоматококков (различия показателей статистически значимы). Уменьшается количество бактероидов, коринебактерий и вейллонелл. У16% больных старших школьников в этом биотопе изолируют порфиромонады. Изучение количества микроорганизмов на слизистой спинки языка у подростков с ХГД свидетельствует, что более 4 lg КОЕ/см2 стрептококков, пептострептококков, порфиромонад, лептотрихий и стоматококков (табл. 5). В данном биотопе бактерий встречаются в ассоциациях от 4 до 9 (в среднем 5,92+1,65) родов. Изменения микробиоценоза этого биотопа при ХГД проявляются увеличением частоты регистрации и количества стафилококков (в 1,3 раза и на 0,8 lg КОЕ/ см2, Р<0,05), пептококков (в 1,8 раза (Р<0,05) и на 0,4 lg КОЕ/см2); ростом частоты регистрации лактобацилл (в 1,6 раза, Р<0,05) и грибов рода Candida (в 1,3 раза) при снижении их количества на 0,75 lg КОЕ/см2 (Р<0,05). Обсемененность стрептококками, энтеробактериями, стоматококками, коринебактериями и бактероидами увеличивается на 0,5—1,4 lg КОЕ/см2.

В налете с поверхности зубов у подростков основной группы в количественном отношении превалируют (4,3—6 lg КОЕ/г) пептострептококки, порфиромонады, пептококки, бифидобактерии, вейллонеллы, бактероиды и лептотрихии. Ассоциации в среднем образованы 6,64 ±0,48 родами бактерий. У больных подростков чаще регистрируют пептококки (в 2 раза), бациллы (в 3,6 раза) и кандиды (в 4,2 раза). В 1 г зубного налета у подростков с ХГД определяется больше на 0,8 lg КОЕ грибов рода Candida, снижается частота выявления энтеробактерий и лептотрихий (в 1,9 раза), бактеровдов (в 3,8 раза), бифвдобактерий (в 5,8 раза) и стоматококков (в 1,1 раза) и на 0,6—0,9 lg КОЕ/г меньше количество энтеробактерий, стрептококков, вейллонелл, бифидобактерий и бактероидов. Разница сравниваемых показателей статистически значима.

Количество микрофлоры, колонизирующей зубодесневой желобок, у больных старших школьников от 4 lg КОЕ/г и менее. Бактерии образуют ассоциации (5,88±0,35 родов). Отличия характера микробиоценоза десневой жидкости ПЗ и больных ХГД подростков проявляются в учащении регистрации в 2,5 раза у больных грибов рода Candida и в 3,1 раза — вейллонелл, в увеличении в 1 г десневой жидкости количества стрептококков, вейллонелл и порфиромонад (на 0,7— 0,84 lg КОЕ) (Р<0,05).

У старших школьников заболевание ХГД сопровождается увеличением во всех изученных биотопах ПР частоты регистрации штаммов микроорганизмов с признаками патогенности. Частота выявления штаммов микроорганизмов и обладающих РНК-азной, уреазной, каталазной и антилизоцимной активностью, не отличается

от соответствующих величин у младших школьников с ХГД; но протеинолитичес-кая активность у стафилококков проявляется на 4 % чаще. Определяется увеличение частоты регистрации штаммов микроорганизмов (микрококки и лактобацил-лы — на 25 % и стафилококки- на 6,7 %), обладающих цитотоксичностью. Продуцируют гемолизин и лецитиназу от 12 % (в десневой жидкости) до 48 % (на СО спинки языка) штаммов стафилококков; гемолитической активностью обладают 4-8 % штаммов пептострептококков (в РЖ, на СО спинки языка, в зубном налете и десневой жидкости), 4 % штаммов вейллонелл (в десневой жидкости и на Со щеки), 4 % ко-ринебактерий и 8 % пептококков (в десневой жидкости). С ПА—низкий (1,95 ± 0,54).

Сравнение структуры микробного биоценоза различных отделов ПР с увеличением возраста школьников с ХГД также показывает наличие ряда особенностей. Микробиоценоз РЖ больных подростков отличается от микробиоценоза этого биотопа младших школьников достоверно значимым увеличением количества пор-фиромонад, снижением регистрации лактобацилл, увеличением — грибов рода Candida, вейллонелл и нейссерий (Р<0,05) (табл. 4), со слизистой щек чаще выделяют стрептококки, стафилококки, пептострептококки, вейллонеллы и энтеробак-терии (Р<0,05). Достоверно выше становится количество кандид и нейссерий. На СО спинки языка у старших школьников в 2,1 раза чаще выделяют грибы рода Candida, в 1,7 раза — порфиромонад, реже в 1,8 раза — энтеробактерии (Р<0,05) (табл.5). Количество стрептококков, бактероидов и бифидобактерий выше на 0,5— 0,7 lg КОЕ/см2 (Р>0,05). В зубном налете возрастные изменения микробиоценоза у школьников с ХГД проявляются ростом частоты выявления грибов рода Candida (в 6,7 раза, Р<0,05) и на 1 lg КОЕ/г количества стрептококков (Р<0,05). Обсеменен-ность энтеробактерии ми и вейллонеллами снижается на 1 lg КОЕ/г (Р<0,05). Н. pylori встречается только у младших школьников с ХГД в ассоциациях с другими бактериями. У подростков в десневой жидкости кандиды регистрируются в 7,6 раза чаще, их количество на 1 lg КОЕ/г выше (Р<0,05).

Таким образом, увеличение возраста больных детей приводит к росту частоты регистрации в РЖ, зубном налете и десневой жидкости грибов рода Candida. В зубном налете отмечено увеличение обсемененности кислогопродуцирующими микроорганизмами при снижении количества вейллонелл. Установленный факт более частого выявления и в большем количестве микроорганизмов, обладающих патогенным потенциалом, появление нетипичных для биотопов бактерий позволяет думать о микробиологическом дисбалансе и о наличии в ПР больных детей и подростков депо УПМ, способствующих активизации процессов деминерализации эмали, росту воспалительных поражений СОПР и поддерживающих микробный потенциал СО гасгродуоденальной зоны ЖКТ. Значительные изменения микробиоценоза ПР, развивающиеся у школьников с увеличением возраста и длительности ХГД, характеризуют снижение активности компенсаторных и адаптационных реакций, приводящих к нарушению колонизационной резистентности.

Оценка причин и условий становления заболеваний ПР, возникающих на фоне ХГД, а так же морфофункциональные изменения на этапах их развития, позволяют сформировать взгляд на хронический гастродуоденит как на заболевание с несколькими органами-мишенями, одной из которых является полость рта. Понимание этого обстоятельства позволит обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации стоматологических заболеваний у детей с ХГД, основным объектом воздействия которых должна стать ПР как целостная экосистема.

Характер микробиоценоза основных биотопов полости рта у школьников с хроническим гастродуоденитом при декомпенсированном течении кариеса и хроническом катаральном гингивите

Декомпенсированное течение кариеса зубов у младших школьников с ХГД в РЖ сопровождается сужением спектра бактерий. Стрептококки, пептострепто-кокки и стафилококки выявляются у всех детей. Обсемененность представителями родов этих микроорганизмов, а также вейллонеллами и пептококками, более 4 Ш КОЕ/мл (рис.3). На 0,4 и 0,5 ^ КОЕ/мл увеличивается количество вейллонелл и кандид (Р>0,05), снижается — лактобацилл, пептострептококков, бацилл и энтеро-бактерий. При декомпенсированном течении кариеса зубов размер зоны просветления — 8,4±0,40 мм (дисбактериоз I степени), что больше среднего значения на 0,6 мм. У больных школьников этого возраста по сравнению с ПЗ характерно уменьшение на 0,6-0,9 КОЕ/мл количества нейссерий, лактобацилл, микрококков и пептострептококков (Р>0,05), на 1-1,4 ^ КОЕ/мл — бацилл, пептококков и энте-робактерий (Р<0,05). В РЖ подростков с ХГД при активном течении кариозного процесса появляются бактероиды и клостридии. Количество значительного числа выделенных микроорганизмов составляет 4,5—7,1 ^ КОЕ/мл (рис.3).

Clostridium spp Bacteroides spp Veillonella spp. Fteptococcus spp. Peptostreptococcus spp.

Candida spp. Enterobacteriaceae Bacillus spp. Lactobacillus spp. Neisseria spp Stomatococcus spp Micrococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp.

Рис. 3. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости школьников с хроническим гастродуоденитом и декомпенсированным течением кариозного процесса

Снижается частота встречаемости вейллонелл и лактобацилл и на 2 КОЕ/мл увеличивается количество стоматококков (Р<0,05). Размер зоны просветления —

8,80±0,45 мм (дисбактериоз I степени). Различия микробиоценоза РЖ при III степени активности кариеса у старших школьников с ХГД и ПЗ характеризуются ростом обсемененности пептококками (на 0,9 lg КОЕ/мл, Р<0,05) и снижением микрококков (на 1 lg КОЕ/мл, Р<0,05).

Хронический гастродуоденит у младших школьников, имеющих декомпен-сированное течение кариеса зубов, приводит к изменениям микробиоценоза СО щек, проявляющихся ростом на 0,4—0,7 lg КОЕ/см2 количества пептококков, энтеробактерий и вейллонелл (Р>0,05), на 1,5 lg КОЕ/см2 — нейссерий (Р<0,05). Количество лактобацилл снижается на 0,5 lg КОЕ/см2 (Р>0,05). При сходной степени активности кариеса у больных младших школьников по сравнению с ПЗ в 2 раза чаще выявляются лактобациллы, в 3 раза — пептококи и в 1,4 раза — стафилококки (Р<0,05). Наличие у подростков с ХГД III степени активности кариозного процесса приводит к достоверному росту частоты регистрации бифидо-бактерий, вейллонелл, пептострептококков, лактобацилл и пептококков. Порфи-ромонады выявляются реже в 2,6 раза (Р<0,05). Повышается на 0,6 lg КОЕ/см2 количество коринебактерий и на 1,35 lg КОЕ/см2 — бактероидов (Р<0,05), снижается на 1,5 lg КОЕ/см2 обсемененность порфиромонадами (Р<0,05). Различия микробиоценоза этого биотопа у больных и ПЗ подростков проявляются статистически значимым ростом частоты регистрации при ХГД лактобацилл, стрептококков, энтеробактерий и стафилококков и количества на 0,5 lg КОЕ/см2 — нейссерий и микрококков. Снижено количество большой группы бактерий (лактобацилл, бацилл, энтеробактерий, стоматококков и стафилококков) (Р>0,05). На СО спинки языка у больных школьников 7 и 10 лет декомпенсированное течение кариеса сопровождается снижением на 0,67 lg КОЕ/см2 количества лактобацилл. В этой группе установлен статистически значимый рост выявления грибов рода Candida (4,2 раза) и снижение частоты регистрации в 1,2—1,4 раза и количества (на 0,5-0,6 lg КОЕ/см2, Р>0,05) лактобацилл и бацилл. При сходной степени активности кариеса у больных младших школьников по сравнению с ПЗ количество стафилококков выше на 1 lg КОЕ/см2. Высокая степень активности кариеса у школьников старшей возрастной группы с ХГД сопровождается появлением в этом биотопе бацилл, в 1,2—1,6 раза чаще регистрируются стомато-кокки, лактобациллы и грибы рода Candida и в 3,1 раза — бактероиды, а частота выявления вейллонелл в 1,3 раза ниже (Р<0,05). Количество порфиромонад возрастает на 0,76 lg КОЕ/см2. При одинаковой степени активности кариеса у больных в сравнении с ПЗ в спектре выявлены порфиромонады, бифидобактерии и леп-тотрихии, более чем в 1,6—1,8 раза выше частота регистрации стафилококков, пептококков и кандид и в 3,5 раза — лактобацилл. Отмечается рост количества на 1,2 lg КОЕ/см2 — бактероидов, на 1,65 lg КОЕ/см2 — стафилококков и снижение на 0,7 lg КОЕ/см2 — вейллонелл, на 1,2-1,5 lg КОЕ/см2 — стоматококков, лактобацилл и кавдид. Разница сравниваемых показателей статистически значима.

При III степени активности кариеса у больных младших школьников в зубном налете определяется рост в 1,2-1,9 раза частоты выявления пептококков, энтеробактерий, стафилококков и лактобацилл, в 2,1-2,5 раза - лептотрихий и бактероидов, грибов рода Candida, актиномицет (Р<0,05). Выявляемость Н. pylori достигает 20 %. Выше на 0,6 lg КОЕ/г количество грибов рода Candida и актиномицет (Р>0,05) и на 0,9-1 lg КОЕ/г — энтеробактерий и лептотрихий (Р<0,05); ниже на 0,6-0,9 lg КОЕ/г — бактероидов и лактобацилл (Р>0,05). Основные раз-

личия микрофлоры этого биотопа больных и ПЗ младших школьников с деком -пенсированным течением кариеса проявляются в 3 раза более частой регистрацией у больных бифидобактерий и лактобацилл, однако почти в 3 раза реже изолируют грибы рода Candida (Р<0,05). Микрофлора налета с поверхности зубов у больных подростков с активным течением кариеса характеризуется ростом количества лептотрихий (на 2 lg КОЕ/г, Р<0,05) и кандид (на 3,5 lg КОЕ/г, Р<0,05), а количество вейллонелл снижается на 0,8 lg КОЕ/г. Различия микробиоценоза зубного налета у старших школьников с ХГД и ПЗ при III степени активности кариеса проявляются ростом у больных частоты регистрации в 1,3—2,6 раза пеп-тострептококков, лакгобактерий, микрококков и кандид, снижением в 2,3 раза — лептотрихий и порфиромонад и в 3,4 раза — бактероидов (Р<0,05). Достоверно больше у больных грибов рода Candida (на 4,3 lg КОЕ/г), и снижается обсеме-ненность на 1,5—1,7 lg КОЕ/г — стафилококков и лептотрихий и на 2,6 lg КОЕ/г — вейллонелл.

В десневой жидкости при наличии декомпенсированного течения кариозного процесса у младших школьников с ХГД определяется увеличение частоты регистрации в 4,2 раза — грибов рода Candida (Р<0,05). Количество выделенных микроорганизмов — от 0,8 до 4,1 lg КОЕ/г. Наличие ХГД при одинаковой (с ПЗ) степени активности кариеса сопровождается увеличением в 1,4 раза частоты выявления лактобацилл (количество их выше на 0,5 lg КОЕ/г, Р>0,05), в 2 раза — вейллонелл. Количество бактероидов в данном биотопе у больных детей 7 и 10 лет выше на 0,87 lg КОЕ/г (Р<0,05). Влияние III степени активности кариеса у подростков с ХГД в этом биотопе выражается в росте в 1,8 раза частоты выявления энтеробактерий. Различия микробного биоценоза десневой жидкости при деком-пенсированном течении кариеса у старших школьников с ХГД и ПЗ характеризуются появлением у больных школьников бацилл и порфиромонад, ростом в 1,8 раза частоты регистрации энтеробактерий, в 2,6—3 раза — вейллонелл и грибов рода Candida и на 0,8 lg КОЕ/г количества вейллонелл (Р<0,05). Ниже на 1,5 lg КОЕ/г количество кандид (Р<0,05).

Во всех биотопах микроорганизмы образуют ассоциации от 5 до 10 родов.

Декомпенсированное течение карионого процесса у школьников сХГДнй изменяет значительно количество штаммов микроорганизмов, выделенных из ПР и обладающих протеолитической, уреазной, каталазной, РНК-азной и антилизоцим-ной активностью. У младших школьников гемолитическую и лецитиназную активность имеют 20 % штаммов стафилококков, выделенных из РЖ, СО щеки и спинки языка и из зубного налета. У старших школьников продуцируют гемолизин и леци-тиназу от 12,5 % (в десневой жидкости) до 50 % штаммов стафилококков (из РЖ), а так же 6,25—6,75% штаммов стрептококков (в РЖ и на СО щеки), стоматококков (СО спинки языка), пептококков (из зубного налета) и 6,25 % штаммов пептокок-ков и пептострептококков (гемолитическая активность), изолированных из десневой жидкости. Цитотоксичностью обладают от 40 % до 75 % штаммов стафилококков, лактобацилл, микрококков, стрептококков, пептококков, эшерихий и кандид и 100% штаммов Н. pylori. СПА — 2,03 ± 0,45. В микробиоценозах взаимоотношения не антагонистические. Регистрируют антилизоцимную активность у 33,3 % стафилококков (4,0±0,2 мкг/мл) и 50 % энтеробактерий (2—3 миг/мл), выделенных из ПР школьников с ХГД и декомпенсированным течением кариеса.

Наличие хронического катарального локализованного гингивита у младших школьников приводит в РЖ к росту в 2—3 раза частоты выявления вейлло-нелл, корине- и бифидобактерий и нейссерий (Р<0,05). Количество бактерий в РЖ у больных практически не изменяется (рис. 4).

Clostridium spp. Bifidobacterium spp. Bacteroides spp.

Veiilonella spp. Fteptococcus spp. Peptostreptococcus spp.

Candida spp. Enterobacteriaceae Cory nebacterium s pp. Bacillus spp. Lactobacillus spp. Neisseria spp. Stomatococcus spp.

Micrococcus spp. Staphylococcus spp. Streptococcus spp.

Рис. 4. Количество микроорганизмов в ротовой жидкости школьников с хроническим гастродуоденитом и хроническим катаральным гингивитом

Степень протеолитической активности не увеличивается. Снижение уровня здоровья (ХГД) при хроническом катаральном гингивите приводит к появлению в РЖ как транзиторной флоры коринебактерий, клостридий и бифидобактерий, количество данных микроорганизмов в 1 мл РЖ от 4,9 до 5,7 lg КОЕ. Почти в 1,5 раза снижается частота выявления грибов рода Candida, в 2 раза — энтеробактерий (Р<0,05). В РЖ при гингивите у старших школьников с ХГД выделяют бактероиды и клост-ридии (транзиторная флора). Определяется рост на 0,4-0,5 lg КОЕ количества в 1мл РЖ лактобацилл и снижение на 0,5 lg КОЕ — энтеробактерий (Р>0,05), Размер зоны просветления составляет 9,00±0,24 мм (II степень дисбакгериоза). Основные различия микробного биоценоза РЖ подростков с ХГД и ПЗ, имеющих катаральный гингивит проявляются регистрацией у больных бактероидов, снижением в 1,22,4 раза — пептококков, кандид, вейллонелл и лактобацилл (Р<0,05). Количество стафилококков выше на 0,74 lg КОЕ/мл, бацилл — на 1,8 lg КОЕ/мл (Р<0,05), энтеробактерий меньше на 1,7 lg КОЕ/мл (Р<0,05).

При ХГД в сочетании с катаральным воспалением десны у младших школьников на слизистой щек выявляются бактероиды. В 1,9-2 раза выше частота ре-

гистрации вейллонелл и грибов рода Candida и в 6,75 раза - нейссерий (Р<0,05). Количество кавдид больше на 1,3 lg КОЕ/см2 (Р<0,05), абифидобактерий — снижается на 0,6 lg КОЕ/см2. Основные различия микробиоценоза СО щек у больных и ПЗ детей характеризуются появлением у больных бацилл, порфиромонад и бифидобактерий, снижением в 4,5 раза частоты выявления (Р<0,05) и на 0,6 lg КОЕ/см2 количества грибов рода Candida (Р>0,05), в 2,3 раза — энтеробактерий и бактероидов. Количество лактобацилл меньше на 0,6 lg КОЕ/см2 (Р>0,05), стрептококков — на 1,3 lg КОЕ/см2 (Р<0,05). В этом биотопе у больных подростков появляются бациллы. Достоверно чаще (в 1,3—1,8 раз) регистрируют бифи-добактерии, пептококки, лактобациллы, кандиды, вейллонеллы, микрококки и энтеробактерии. Количество бактероидов больше на 0,5 lg КОЕ/см2, а вейллонелл — меньше на 0,45 lg КОЕ/см2 (Р>0,05). Различия микробиоценоза СО щек у подростков с хроническим катаральным локализованным гингивитом и разным уровнем соматического здоровья (ХГД и ПЗ) проявляются регистрацией менее чем у 25 % больных — бацилл, пептококков и бифидобактерий, в 1,4—2,2 раза более высокой частотой выявления стафилококков, лактобацилл, микрококков и энтеробактерий, но в 2,8 раза ниже регистрация вейллонелл, бактероидов и кандид (Р<0,05). Обсемененность стафилококками, бактероидами, нейссери-ями и энтеробактериями на 0,8-1,0 lg КОЕ (Р<0,05) больше, лактобациллами — меньше на 0,5 lg КОЕ/ см2 (Р>0,05).

Хронический катаральный гингивит в сочетании с ХГД у младших школьников характеризуется на слизистой оболочке спинки языка появлением корине-бактерий, увеличивается частота регистрации в 1,3—1,5 раза вейллонелл, микрококков и порфиромонад (Р<0,05). Количественные изменения характеризуются снижением на 0,8 lg КОЕ/см2 порфиромонад (Р>0,05). Основные различия микробного биоценоза в этой области у больных и ПЗ детей младшего школьного возраста определяются появлением у больных детей порфиромонад и бактероидов, снижением частоты выявления пептострептококков, лактобацилл, энтеробактерий, бацилл и вейллонелл (в 1,4—1,8 раза), почти 2,3 раза — кандид (Р<0,05). У больных подростков установлен рост на слизистой спинки языка в 3,1 раза частоты выявления бактероидов (Р<0,05). Несколько ниже частота регистрации грибов рода Candida и пептострептококков. Определяется уменьшение на 0,74 lg КОЕ/ см2 количества порфиромонад. Отличия микробиоценоза СО спинки языка у подростков с ХГД и ПЗ, имеющих хроническое катаральное воспаление десны, проявляются появлением у больных порфиромонад и коринебакгерий. В 1,5—2,5 раза выше частота выявления стафилококков, вейллонелл, лактобацилл и пептококков, в 2,3 раза ниже — кандид (Р<0,05). В данном биотопе у подростков с ХГД количество стрептококков, стафилококков, пептострептококков и грибов рода Candida выше на 0,8-1,0 lg КОЕ/см2, на 1,3—1,4 lg КОЕ/см2 — пептококков и бактероидов, лактобацилл — ниже почти на 1,5 lg КОЕ/см2 (Р<0,05).

В зубном налете у младших школьников с ХГД при наличии хронического катарального гингивита изменения микробиоценоза биотопа выражены значительно. Так, регистрируется рост выявления в 1,5 раза актиномицет, вейллонелл и кандид и в 4,5 раза — бактероидов (Р<0,05). Снижается на 0,4—0,6 lg КОЕ/г количество актиномицет, порфиромонад и кандид и на 1,1 lg КОЕ/г — нейссерий (Р<0,05). Основные различия микробиоценоза этого биотопа при хроническом катаральном гингивите у больных ХГД и ПЗ характеризуются наличием у больных бацилл, пеп-

тококков, актиномицет и Н. pylori; в 2,2 раза более высокой частотой выявления бактероидов и снижением в 1,5—2,3 раза энтеробахтерий, лактобацилл, коринебак-терий, лептотрихий, порфиромонад и пептострептококков, в 4,7 раза — кандид (Р<0,05). Количестю грибов рода Candida и вейллонелл снижается на 0,9 lg КОЕ/г, а лептотрихий — на 2 lg КОЕ/г (Р<0,05). Хронический катаральный гингивит у школьников старших классов с ХГД сопровождается достоверным увеличением частоты регистрации в зубном налете в 1,3—2 раза вейллонелл, лептотрихий и энте-робактерий, уменьшением на 0,7 lg КОЕ/г количества лахтобацилл, повышением на 0,4—1,1 lg КОЕ/г вейллонелл, бацилл, пептококков и пептострептококков и на 1,9 lg КОЕ — бактероидов (Р<0,05). При сравнении с ПЗ установлено наличие в данном биотопе у больных бацилл, лактобацилл и коринебакгерий; в 1,7 раза выше частота выявления грибов рода Candida и более чем 2,3 раза снижена — порфиромонад и бактероидов. Количество кандид выше на 0,9 lg КОЕ/г, бактероидов — на 1,6 lg КОЕ/г. Разность показателей статистически значима. Ниже у подростков с ХТД обсемененность стрептококками, энтеробактериями, вейллонеллами, лептот-рихиями и лактобациллами.

Хронический гингивит у младших школьников с ХГД приводит к изменению микробиоценоза десневой жидкости, выражающегося в росте частоты выявления в 2 раза актиномицет и в 3 раза — грибов рода Candida. Реже в 1,5—2 раза регистрируют лактобациллы и бациллы и в 2,7 раза — бактероиды. В десневой жидкости появляются лептотрихии. Количество кандид выше на 0,85 lg КОЕ/г, бактероидов — на 1,3 lg КОЕ/г, лактобацилл и бацилл — ниже на 0,7 lg КОЕ/г. Основные различия микробиоценоза десневой жидкости при оценке влияния уровня соматической патологии при сходном состоянии десневого края заключаются в выявлении бацилл, порфиромонад, бифидобактерий, актиномицет и лептотрихий, в некотором росте частоты выявления стафилококков, пептококков, вейллонелл и лактобацилл; в снижении в 3,5 раза — кандид и более чем в 9 раз — бактероидов. Количество лактобацилл, вейллонелл и кандид меньше на 0,84—1,0 lg КОЕ/г, а бактероидов — выше почти на 1,3 lg КОЕ/г. При хроническом катаральном гингивите у старших школьников с ЛТД изменения характеристик микробиоценоза этого биотопа выражаются в незначительном росте частоты выявления пептококков, вейллонелл и лактобацилл и снижении — в 1,8 раза грибов рода Candida. Влияние соматической патологии при сходном поражении дёсны на микробный биоценоз десневой жидкости у подростков проявляется учащением частоты выявления стрептококков, лактобацилл, пепткокков и кандид, более чем в 3,4 раза — вейллонелл и снижением в 3,1 раза — бактероидов. Разница всех сравниваемых показателей статистически значима. Количество стрептококков, лактобацилл и пептококков в 1 г десневой жидкости выше на 0,4-0,8 lg КОЕ (Р>0,05); но бактероидов, энтеробактерий — ниже на 0,6-0,9 lg КОЕ (Р>0,05), грибов рода Candida — на 1,75 lg КОЕ (Р<0,05). В монокультуре ни в одном биотопе микроорганизмы не определялись.

Ферментативная активность, цитотоксичекое действие, показатель адгезии и АЛА штаммов бактерий, выделяемых из различных биотопов ПР, у школьников с ХГД при хроническом катаральном гингивите значительно не отличается от величин, характеризующих данные факторы патогенности у больных детей этого возраста, кроме гемолитической и лецитиназной активности, которые выявляются у младших школьников у стафилококков в зубном налете и десневой

жидкости на 3—7 % чаще. У старших школьников с ХГД и хроническим катаральным гингивитом штаммов стафилококков, выделяющих казеиназу, на 5 % больше. Гемолитическая и лецитиназная активность стафилококков, выделенных из РЖ и со слизистой спинки языка, достигает 50-57 % штаммов. В остальных биотопах ПР этот вид ферментативной активности проявляет от 14,3 % (в десневой жидкости) до 21,4 % (на слизистой щеки) штаммов стафилококков. Гемолизин также продуцируют 7,14 % стрептококков, коринебактерий, вейллонелл, пепто-кокков и пептострептококков. Цитотоксичность проявляют на 13,5 % больше штаммов стафилококков.

Таким образом, при ХГД и катаральном гингивите наблюдается снижение количества стабилизирующей флоры, увеличение УПМ, обладающих признаками па-тогенности и ацидогенными свойствами, и появление бактерий, несвойственных биоценозу. Изменения микробного сообщества наблюдаются во всех отделах ПР.

Результаты исследования показывают, что при ХГД микрофлора ПР представлена штаммами стрептококков, стафилококков, пептококков, пептострептококков, бацилл, энтеробакгерий и других бактерий, которые могут быть причастны к повышению «агрессивности» стоматологической патологии. Наличие факторов патоген-ности обеспечивают рост, длительную персистенцию УПМ, их вегетирование с постоянным перемещением в другие биотопы ПР, нижележащие отделы пищеварительного тракта и окружающую среду. Несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, у школьников с ХГД в ответ на стресс нарушается физиологический гомеостаз, приводящий к резкому изменению состава микрофлоры ПР (формирование дисбакгериоза I—II степени), с селекцией и усиленным размножением среди резидентной микрофлоры штаммов с повышенным патогенным потенциалом. Поэтому при реабилитации детей с ХГД необходим микробиологический контроль состояния биоценоза ПР. Выявление определенных микроорганизмов, оценка их количества и локализации позволит заблаговременно принять профилактические меры и провести санацию; также становится возможным прогноз течения поражений в ПР и выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам.

Изучение чувствительности выделенной из ПР больных ХГД школьников микрофлоры к основным, применяемым в протоколах лечения соматических и стоматологических заболеваний антимикробным препаратам, показало, что появляются штаммы, обладающие резистентностью к ряду антибиотиков. Выделенные из ПР больных ХГД детей различного возраста Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Actinomyces spp., Micrococcus spp., Helicobacter pylori, Enterobacteriaceae, Neisseria spp., Peptococcus spp., Corynebacterium spp., Bacillus spp. чувствительны к ципроф-локсацину, офлоксацину, гентамицину и кларитромицину. Полученные нами результаты согласуются с исследованиями С. Walker (2002). Наименее чувствительна микрофлора ПР больных ХГД детей к метронидазолу (лишь микрококки в 100 % проявляют чувствительность). Кпенициллину в 80—100 % чувствительны микрококки, бациллы, стрептококки и геликобактерии; к линкомицину высокочувствительны 100 % микрококков, в 66,7—75 % к нему проявляют чувствительность стафилококки, геликобактерии, пептококки, бациллы. К олеандомицину в 80—100 % чувствительны стрептококки, стафилококки и бациллы. Дрожжеподобные грибы рода Candida в 75-100 % случаев резистентны к кетоконазолу, клотримазолу, флукона-золу и амфотерицину В.

Иммунологические механизмы развития стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом

Изменение микробиоценоза основных биотопов ПР у детей и подростков с ХГД приводит к развитию иммунного ответа на новые бактерии, существенно истощая функциональную активность локального иммунитета ротовой полости.

У дошкольников с ХГД установлено трехкратное превышение уровня лизо-цима в РЖ (Р<0,05), а у больных школьников — его существенное снижение (Р<0,05) по сравнению с величиной показателя у ПЗ детей сходного возраста (табл.6). Снижение концентрации лизоцима может быть обусловлено формированием в ПР состояния дисбиоза (повышенный расход) и наличием антилизо-цимной активности у стафилококков и энтеробактерий.

Таблица 6

Факторы защиты полости рта у детей различного возраста практически здоровых и с хроническим гастродуоденитом (М ± т, Р)

Показатели Дошкольники Школьники

младшие старшие

ПЗ Дети с ХГД ПЗ Дети с ХГД ПЗ Дети с ХГД

Лизоцим (мкг/мл) 0,06 ±0,01 0,18 ±0,03* 0,20 ±0,03 0,13 ±0,02* 0,21 +0,08 0,14 ±0,09*

Комплемент (титр) 1:2,49 ±0,43 1:0,23 ±0,10** 1:2,54 ±0,38 1:0,50 +0,26* 1:2,00 ±0,26 1:0,40 +0,31*

А (мг/мл) 0,06 ±0,02 0,07 ±0,04 0,07 ±0,03 0,05 ±0,02 0,11 ±0,03 0,09 +0,02

в (мг/мл) 0,09 ±0,04 0,15 ±0,06 0,11 ±0,04 0,12 ±0,07 0,03 ±0,01 0,05 ±0,01

А (мг/мл) 0,30 ±0,06 0,42 ±0,10 0,33 ±0,05 0,21 ±0,05* 0,38 ±0,07 0,18 ±0,03*

Скорость слюноотделения (мл/мин) 0,26 ±0,02 0,19 ±0,03* 0,49 ±0,02 0,35 ±0,03* 0,47 ±0,03 0,28 ±0,02*

рН(едрН) 7,43 ±0,06 7,19 +0,11* 7,40 ±0,11 7,20 ±0,2 7,50 ±0,15 7,30 ±0,09

* — уровень достоверности различий Р<0,05; ** — уровень достоверности различий Р<0,001;

Повышение концентрации лизоцима у дошкольников сочетается с понижением в И раз титра комплемента по сравнению с уровнем данного белка в РЖ ПЗ детей (Р<0,01), что согласуется с данными, полученными И. С. Пинелис с соавт. (1983). Для младших школьников с ХГД характерно снижение средней величины титра комплемента в сравнении с аналогичным показателем ПЗ школьников в 5 раз (Р<0,05). Более низкий титр комплемента у подростков с ХГД по сравнению с больными школьниками младшего возраста объясняется длительностью течения хронического заболевания желудка и ДПК и, возможно, постоянным повышенным катаболизмом комплекса белков системы комплемента вследствие

его хронической активации на фоне избыточного роста бактерий и развития хронического воспаления. Полученные результаты согласуются с мнением Л.П. Титова (1989) об активации комплементарной системы у детей с хроническими соматическими заболеваниями.

Существенных изменений в количестве иммуноглобулинов классов А и G у больных детей не выявлено. У подростков независимо от уровня соматического здоровья определяется некоторое повышение содержания Ig А в РЖ (у ПЗ — в 1,6 раза, с ХГД — в 1,8 раза). Данное явление можно объяснить напряжением регу-ляторных систем, свойственное подростковому возрасту. Для дошкольников с ХГД характерно повышение концентрации slgA в 1,4 раза, у больных школьников всех возрастных групп выявлено снижение данного показателя более чем в 2 раза (Р<0,05). Феномен увеличения количества slgA у дошкольников с ХГД можно считать «следовой реакцией» иммунологических процессов, которая наблюдается после инфекционных заболеваний и вакцинации. Такая точка зрения совпадает с исследованиями Р. В. Петрова (1983). Выраженное снижение уровня slgA у школьников с ХГД является неблагоприятным прогностическим признаком и будет способствовать снижению уровня стоматологического здоровья. Уменьшение содержания в слюне slgA у детей с соматическими заболеваниями и очагами инфекции одонтогенного происхождения выявлено и в исследованиях Е. А. Бриль (2007). Ведущей причиной снижения концентрации slgA у школьников с ХГД, по нашему мнению, является нарушение регуляции иммунного ответа, возникающее на фоне дисбиотических изменений в ПР, что также подтверждается работами Г. М. Барер с соавт. (2004), Metecky I. et al. (1972) и Wilson I. D. (1972).

Значительному ослаблению местных защитных механизмов вследствие уменьшения активности и изменения соотношения отдельных показателей способствуют и изменения качественного и количественного состава РЖ. Анализ скорости нестимулированного слюноотделения у больных детей различного возраста выявил существенное снижение этого показателя (Р<0,05). Вероятно, наличие ХГД способствует истощению адаптационных реакций ПР, характеристиками которых являются скорость саливации и активность водородных ионов (pH) — элемента системы регуляции КОР, непосредственно связанного с экологическим балансом в ПР. Результаты определения pH РЖ у детей с ХГД всех возрастов показывают, что наблюдается смещение активности водородных ионов в сторону ацидоза у дошкольников — на 0,5 ед. pH (Р<0,05), а у школьников — на 0,2 ед. pH (Р >0,05). Возможно, выявленная закономерность снижения pH отражает и наличие моторно-эвакуаторных расстройств, сопутствующих ХГД (кислотный рефлюкс), и усиление кислотообразования, вызванного активацией микробной флоры. Все вышеназванное свидетельствует об истощении системы регуляции локального гомеостаза в ПР у детей с ХГД.

* * *

Результаты, полученные в исследовании, свидетельствют, что при хроническом гастродуодените, и особенно при его сочетании с декоменсированным течением кариеса или хроническим катаральным гингивитом, следует говорить о наличии в полости рта сформировавшегося паразитоценоза.

Этиопатогенетическая роль микроэкологических изменений, наблюдаемых в ПР детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом, в формировании и поддержании стоматологической заболеваемости определяется:

■ изменением частоты выявления и количества резидентной микрофлоры;

■ избыточным ростом условно-патогенных бактерий, способных мигрировать в другие биотопы ПР и нижележащие отделы пищеварительного тракта;

■ увеличением во всех основных биотопах ПР частоты регистрации штаммов микроорганизмов с выраженными признаками патогенности (наличие гемолитической, лецитиназной, РНК-азной, протеолитической, антилизоцимной активности и цитотоксичности);

■ формированием стойких ассоциаций условно-патогенной антибиотикорези-стентной микрофлоры;

■ дезинтеграцией системы локального иммунитета;

■ истощением адаптационных реакций.

В этих условиях у детей с ХГД происходит дискоординация функционирования ПР как единой экосистемы, что неизбежно приводит к развитию сначала острого, а потом и хронического воспаления в тканях ПР и повышает активность процессов, приводящих к деминерализации эмали зубов.

Высокая стоматологическая заболеваемость, установленная в результате исследования у детей и подростков с ХГД, свидетельствует о выраженной недостаточности стандартных лечебно-профилактических мероприятий. Практическим результатом изучения экологических особенностей ПР больных детей представляется разработка комплексных лечебно-профилактических программ, учитывающих особенности местного (стоматологического) статуса и качество соматического здоровья каждого пациента и предусматривающих интенсивное и этиопатогенетически обусловленное воздействие на изменения в ПР у данной категории больных детей.

Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом

Ключом к повышению эффективности диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, а в конечном итоге улучшению «качества жизни» детей и подростков с ХГД является активная позиция врача-стоматолога, который осуществляет диспансеризацию больных детей в содружестве с гастроэнтерологом, педиатром, микробиологом, гигиенистом стоматологическим и, при необходимости, психологом. Учет роли факторов микроэкологического риска обязателен при выборе форм оздоровления, прогнозировании заболеваемости и планировании приоритетных медико-социальных мероприятий в системе реабилитации детей с ХГД.

Проведя детальный анализ накопленных литературных и других информационных источников, учитывая полученные нами в ходе углубленного стоматологического обследования детей с ХГД данные, а также результаты изучения микроэкологического состояния ПР, мы сформулировали концепцию современного комплексного подхода к лечению и профилактике стоматологических заболеваний у этой категории больных детей, которая подразумевает при осуществлении превентивных и лечебных мероприятий у детей с ХГД:

1. Обязательное проведение диагностики изменений микробиоценоза основных биотопов ПР на основании изучения видового состава, количества микрофлоры и степени дисбиотических изменений.

2. Оценку индивидуальных показателей факторов защиты и локального гоме-остаза в ПР с установлением соотношений между отдельными показателями.

3. Индивидуальное планирование комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

4. Собственно реализацию этиопатогенетически обоснованного лечения.

5. Диспансерное наблюдение с рекомендуемой кратностью, которое также включает все вышеперечисленные элементы концепции.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХГД, проводимый стоматологом:

■ повышение мотивации к осуществлению гигиены ПР, использование для этого всех возможных активных и пассивных форм санитарно-просветитель-ной работы (неголосовых возможностей сотовых сетей);

■ подбор индивидуальных средств гигиены;

■ обучение и привитие навыков ежедневной чистки зубов, языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний);

■ профессиональная чистка зубов 3—4 раза в год с обязательным проведением процедуры в первые дни госпитализации;

• реминерализирующая терапия — 3—4 раза в год, продолжительность курса 21 день;

■ герметизация интактных фиссур зубов, особенно в течение первого года с момента прорезывания;

■ санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий:

— обязательная антисептическая обработка ПР перед стоматологическим вмешательством,

— проведение премедикации и различных методов обезболивания,

— продолжительность сеанса лечения не более 30 минут,

— широкое использование на амбулаторном стоматологическом приеме отсроченных методов лечения,

— замена пломб в полостях II—V классов при нарушении краевого прилегания;

■ при наличии воспаления в десне проведение местного лечения:

— обезболивание,

— антисептическая обработка слизистой и противовоспалительное лечение не менее 3-4 раз в день на протяжении 7-8 дней (препараты выбора — «Стоматофит», «Гексорал», «Тантум-верде», «Пародонтоцид», «Холисал», «Метрогил-дента» или 2% раствор хитозана в «Абисибе» (Приоритетная справка №2009129209 (040646) от 30.07.2009) и другие),

— стимуляция эпителизации;

■ восстановление локального микробиоценоза и иммунитета ПР (препараты выбора — «Имудон», «Ликопид», «Аципол» и др.) 2 раза в год, курс 3—4 недели;

■ прием витаминно-минеральных комплексов (согласуется с педиатром);

■ ортодонтическое лечение (по показаниям).

Механическое щажение слизистой оболочки желудка, являющееся обязательным принципом диетотерапии при ХГД, неблагоприятно для самоочищения твердых тканей зубов и слизистой оболочки ПР и способствует накоплению микробного налета. Осознание этого аспекта лечения ХГД требует от стоматолога особого внимания к обучению гигиене ПР и контроля над ее выполнением. Санитарное просвещение при проведении лечебно-профилактических мероприятий носит проблемно-целевой характер, основной задачей которого является формирование у детей и подростков, больных ХГД, а также опекающих их взрослых установок на здоровый образ жизни всех членов семьи и создании тесного партнерства «врач — больной ребенок — опекающий взрослый».

В связи с установленной неэффективностью стандартов динамического наблюдения этой категории больных у стоматолога в настоящий момент достаточно остро встает вопрос об изменении сроков диспансерного наблюдения. Установление этиопатогенетических звеньев формирования стоматологической патологии позволило нам рекомендовать следующую кратность диспансерного наблюдения детей с ХГД у стоматолога:

В 1-й год заболевания: обязательный осмотр больного ребенка врачом-стоматологом с целью проведения превентивных и санационных мероприятий — 1 раз в 3 месяца.

Во 2-й год заболевания: осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год.

3-й и последующие годы: осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 2 раз в год.

Проведение комплексных этиопатогенетически оправданных диагностических и лечебных мероприятий даст возможность больным детям и опекающим их взрослым воспринять диспансеризацию как меру, позволяющую обеспечить стоматологическое здоровье ребенка и снизить в будущем финансовые затраты, связанные с санацией и протезированием зубов (медико-экономический эффект диспансеризации). Совместная деятельность стоматолога, гастроэнтеролога и педиатра является гарантией снижения распространенности и степени тяжести как ХГД, так и болезней тканей и органов ПР у детского населения.

В ходе реализации национального проекта «Здоровье» необычайной остроты достигла проблема повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, решить которую в условиях непрерывной последипломной переподготовки, позволяют достижения информационных технологий. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний ЖКТ у детей, необходимостью понимания механизмов патогенеза и выявления индивидуальных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний, а также применения врачом-стоматологом своевременных и эффективных приемов лечения и профилактики сочетанной патологии ЖКТ и зубочелюстной системы нами разработана программа «Пути снижения рецидивов потери твердых тканей зубов сменного прикуса при патологии ЖКТ» и открыт в форме ОД О элективный курс «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста». Профессионально-педагогическими задачами курса являются убеждение слушателя в реальности достижения стоматологического здоровья у детей, страдающих ХГД, в эффективности очно-дистанционных приемов совершенствования профессиональной компетенции, в обучении способам дистанционной передачи знаний и профессиональных навыков своим коллегам в регионах.

Таким образом, в развитии стоматологической патологии у детей различного возраста с ХГД существуют закономерности, обусловленные совокупными и взаимосвязанными нарушениями в функциональном состоянии как всего организма, так и ПР и каждого ее биотопа в отдельности. Предложенные этиопато-генетически обоснованные концепция, принципы комплексного лечения и профилактики и кратность диспансерного наблюдения детей с ХГД у врача-стоматолога позволят повысить уровень их стоматологического здоровья и будут являться мерой профилактики реинфекции и рецидивов воспалительных и деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основываясь на проведенных исследованиях и полученных при этом результатах, мы считаем возможным сформулировать выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Изучение причин и условий формирования стоматологических заболеваний, а так же морфофункциональные изменения на этапах их развития, позволяют рассматривать хронический гастродуоденит как заболевание с несколькими органами-мишенями, одной из которых является полость рта.

2. У детей с ХГД определяется регресс уровня стоматологического здоровья, выражающийся в достоверно более высокой встречаемости и значительном приросте патологии слизистой ПР, некариозных изменений твердых тканей зубов, распространенности и интенсивности кариеса зубов и признаков поражения тканей пародонта.

3. Доминирующими микроорганизмами в биоценозе основных биотопов ПР у ПЗ дошкольников являются стрептококки, пептострептококки, стафилококки и стоматококки, у школьников — в ротовой жидкости, на слизистой и в зубодесневом желобке выявляются также лактобациллы и энтеробактерии. Грибы рода Candida встречаются у 50—66,7 % детей. Обсемененность ротовой жидкости представителями доминирующей микрофлоры составляет 105—106 КОЕ. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, имеют узкий спектр ферментативной активности, цитотоксичностью не обладают. С увеличением возраста в зубном налете и десневой жидкости установлен рост частоты регистрации и количества строгих анаэробов и снижение грибов рода Candida.

4. У школьников с ХГД резидентная микрофлора ПР представлена штаммами стрептококков, стафилококков, пептококков, пептострептококков, энтеро-бактерий и других условно-патогенных бактерий, обладающих ферментативной активностью (гемолитическая, лецитиназная, РНК-азная, протеолити-ческая, уреазная, каталазная и антилизоцимная) и цитотоксичностью. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, средний показатель адгезии на эритроцитах соответствует низкому уровню. Изменения микробиоценоза ПР, развивающиеся у детей с возрастом и увеличением длительности заболевания, характеризуют снижение активности компенсаторных реакций и нарушение колонизационной резистентности.

5. При декомпенсированном течении кариозного процесса у ПЗ детей определяется снижение частоты регистрации представителей стабилизирующей

флоры, повышение количества бактерий, усиливающих молочно-кислое брожение, появление у микроорганизмов с невысокой частотой уреазной, гемолитической, лецитиназной, протеолитической и антилизоцимной активности. Хронический катаральный гингивит сопровождается увеличением в ПР частоты регистрации и количества бактерий с протеолитическими свойствами, у старших школьников возрастает частота выявления грибов рода Candida, аспергилл и порфиромонад. Спектр и частота появления ферментативной активности у микроорганизмов сходна с частотой регистрации соответствующих ферментов при декомпенсированном течении кариеса. Микроорганизмы цитотоксичностью не обладают.

6. У школьников с ХГД и декомпенсированным течением кариеса изменения микробиоценоза ротовой жидкости характеризуются как дисбакгериоз I степени. В зубном налете у 20 % детей младшего школьного возраста выявляются Н. pylori, а в десневой жидкости — бациллы и порфиромонады. Спектр ферментативной активности и частота выявления бактерий, продуцирующих ферменты патогенности, не изменяются, кроме увеличения гемолитической и лецитиназной активности (в РЖ — до 50 % штаммов стафилококков). Антилизоцимной активностью обладают стафилококки и энтеробактерии. Ци-тотоксичность выделенных микроорганизмов возрастает. Степень адгезии — низкая.

7. Сочетание ХГД с хроническим катаральным гингивитом сопровождается изменениями микробиоценоза РЖ, определяемыми у младших школьников, как дисбактериоз I степени, у старших школьников — как дисбактериоз II степени. Спектр ферментативной активности микроорганизмов и степень адгезии не изменяются. Частота встречаемости штаммов бактерий, проявляющих ферментативную активность и цитотоксичность, увеличивается. Гемолитической и лецитиназной активностью обладают до 57,1 % штаммов стафилококков, гемолизин продуцируют до 14,3 % штаммов стрептококков, пептострептококков, вейллонелл, коринебактерий и пептококков.

8. Хронический гастродуоденит сопровождается появлением штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к ряду антибиотиков, применяемых в протоколах лечения соматических и стоматологических заболеваний. Большинство микроорганизмов чувствительны к ципрофлоксацину, офлоксаци-ну, гентамицину и кларитромицину. Наименьшим антимикробным действием обладают метронидазол, олеандомицин, линкомицин и пенициллин. Дрожжеподобные грибы рода Candida в 75—100 % устойчивы к кетоконазо-лу, клотримазолу, флуконазолу и амфотерицину В.

9. Ослаблению защитных механизмов в ПР при хроническом гастродуодените (активность лизоцима и комплемента, уровень slgA) способствуют достоверное снижение скорости нестимулированного слюноотделения и повышение активности водородных ионов. Истощение адаптационных реакций и высокое напряжение системы регуляции кислотно-основного равновесия в полости рта являются отражением микробного дисбиоза.

10. Хронический гастродуоденит приводит к дискоординации функционирования ПР как единой экосистемы. Высокая плотность бактериальных сообществ, активация признаков патогенности бактерий на фоне срыва механизмов регуляции местной защиты способствуют возникновению и усиливают

деминерализацию эмали и воспаление слизистой ПР, поддерживая микробный потенциал гастродуоденальной зоны ЖКТ. Очно-дистанционное обучение на основе использования современных компьютерных технологий способствует совершенствованию профессиональной компетенции врача и сохранению стоматологического здоровья детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе форм оздоровления, прогнозировании заболеваемости и планировании медико-социальных мероприятий у детей с хроническим гастроду-оденитом необходимо учитывать нарушения систем, поддерживающих микробиоценоз и локальный иммунитет ПР.

2. Выявленная структура микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здорозых детей может быть использована как референтный показатель оценки уровня здоровья детей в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

3. Изменения слизистой различных отделов ПР, декомпенсированное течение кариозного процесса, появление кариеса на иммунных зонах зубов и на резцах нижней челюсти, появление зубного камня в младшем школьном возрасте являются стоматологическими маркерами ухудшения общего уровня здоровья.

4. Одной из основных задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, должно стать формирование у больных детей и подростков и опекающих их взрослых установок на здоровый образ жизни и создание тесного партнерства «врач — больной ребенок — опекающий взрослый».

5. Прогноз течения стоматологической заболеваемости, выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам возможны при микробиологическом контроле состояния ПР. Выявление степени колонизации тканей и органов полости рта является методом, который можно использовать с целью раннего выявления гастродуоденальной патологии у детей с диспептическим или болевым синдромом.

6. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимый стоматологом, у детей с ХГД: повышение мотивации к осуществлению гигиены ПР, использование для этого всех возможных активных и пассивных форм сани-тарно-просветительной работы; подбор индивидуальных средств гигиены; обучение и привитие навыков ежедневной чистки языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний); профессиональная чистка зубов — 3—4 раза в год, с обязательным проведением процедуры в первые дни госпитализации; реминерализующая терапия — 3—4 раза в год, курс 3 недели; герметизация интактных фиссур зубов; санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий; при наличии явлений воспаления в десне проведение местного противовоспалительного лечения; назначение иммуномодулирующих и бактерийных препаратов — 2 раза в год курс 3—4 недели; витаминно-минеральные комплексы; ортодонтическое лечение (по показаниям).

7. При диспансеризации детей с ХГД у врача-стоматолога целесообразно в 1 -й год заболевания осуществление обязательных превентивных и санационных мероприятий в ПР — 1 раз в 3 месяца, во 2-й год заболевания — осуществление лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год, в 3-й и последующие годы — не реже 2 раза в год.

8. Выполнение основных положений концепции и комплекса лечебно-профилактических мероприятий, соблюдение кратности диспансерного наблюдения детей с ХГД при условии совместной деятельности врача-стоматолога с гастроэнтерологом и педиатром являются мерой профилактики возникновения стоматологических заболеваний и рецидивов хронического гастродуоденита.

9. Очно-дистанционное обучение придает новое качество последипломному образованию, создавая возможность более полной репродукции знаний и значительного расширения круга обученного персонала, участвующего в оздоровлении детей с ХГД.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилова, O.A. Анализ структуры заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей на основании обращаемости в специализированный кабинет [Текст] /Л. П. Клюева, О. А. Гаврилова, Н. А. Наместникова //Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей: сб. научных трудов. — Тверь, 2000. — Вып. 2.-С. 54-59.

2. Гаврилова, О. А. Стоматологический статус детей с частыми респираторно-вирусными заболеваниями [Текст] /О. А. Гаврилова, С. А. Зюзькова //Стоматологические заболевания у детей. (Эпидемиология, профилактика, лечение): сб. научных трудов. — Тверь, 2000. — С.12-15.

3. Гаврилова, О. А. Пародонтиты у детей [Текст] /Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова// Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб. тезисов. — М., 2001. -С.37-40.

4. Гаврилова, O.A. Вторичная профилактика стоматологических заболеваний у 12-летних школьников [Текст] /О. А. Гаврилова, С. А. Зюзькова // Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов/ - СПб., 2001. - С.48-50.

5. Гаврилова, О. А. Динамика некоторых показателей гомеостаза полости рта у школьников [Текст]/Б. Н.Давыдов, О. А. Гаврилова, С. А. Зюзькова//Стоматологическое здоровье ребенка: труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов. — М., 2001. — С. 54-58.

6. Гаврилова, О. А. Стоматологическая заболеваемость у подростков с различным уровнем здоровья [Текст] /Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова, С.А. Зюзькова // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2001. — №3. — С. 30-32.

7. Гаврилова, O.A. Проблемы пародонтологической помощи детям [Текст] / О. А. Гаврилова //Стоматологическое здоровье ребенка: труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов. — М., 2001. — С. 103—106.

8. Гаврилова, О. А. Результаты профилактики основных стоматологических заболеваний у школьников с хронической общесоматической патологией

[Текст] /О. А. Гаврилова, С. А. Зюзькова //Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2001. — С. 34-35.

9. Гаврилова, О. А. Оценка состояния неспецифического и специфического иммунитета полости рта у практически здоровых школьников [Текст] /O.A. Гаврилова, С. А. Зюзькова //Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций, труды 8 Съезда Стоматологической Ассоциации России. - М„ 2003. - С.300-304.

10. Гаврилова, О. А. Болезни пародонта (глава) [Текст]: учебдля вузов /под ред. Л. С. Персина, В. М. Елизаровой, С. В. Дьяковой //Стоматология детского возраста. Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2003. — С.302-322.

11. Гаврилова, О. А. Количественная характеристика физико-химических свойств ротовой жидкости у дошкольников [Текст] / O.A. Гаврилова //Стоматология. — 2004. — Т.83, № 2. — С. 54-57.

12. Гаврилова, O.A. Состояние местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки полости рта [Текст] /И. Я. Пиекалнитс, О. А. Гаврилова //Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: мат-лы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т. Т. Школяр. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. — С.150—151.

13. Гаврилова, О. А. Стоматологические маркеры здоровья у детей с хронической соматической патологией [Текст] /Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Российского конгресса. — М., 2005. — С.463.

14. Гаврилова, О. А. Распространенность носительства грибов рода Candida при комплексной оценке состояния полости рта здоровых лиц [Текст] / О. А. Гаврилова, Е. Н. Егорова, Е. В. Стрелец, М. А. Горшкова//Клинико-патологические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика: тезисы пленума. — Тверь, 2005. - С. 31.

15. Гаврилова, О. А. Частота встречаемости первичной адентии среди детей и подростков [Текст] /В. В. Богатов, О. А. Гаврилова, О. В. Левченко//Мат-лы VII Всероссийского научного форума с международным участием. — М., 2005. - С. 39-41.

16. Гаврилова, О. А. Биоценоз полости рта у детей с врожденной патологией че-люстно-лицевой области [Текст] /Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. — Актуальные вопросы комплексного лечения: мат-лы II Всероссийской научно-практической конференцию. — М.: МГМСУ, 2006. - С.73-75.

17. Гаврилова, О. А. Оценка микрофлоры при генерализованном пародонтите в планировании комплексного лечения [Текст] /И. Я. Пиекалнитс [и др.] // XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конференции. — СПб., 2006. — С.148.

18. Gavrilova, O.A. Microbial Scenery And Oral Health Status Jn Children With Congenital Cleft Lip And Palate [Text] /О. A. Gavrilova, B.N. Davidov, O.Yu. Guseva// International Cleft Lip @ Palate Foundation Conference. — Eastbourne, 25-27 июня 2006. — P. 4-5.

19. Гаврилова, O.A. Экологические особенности спектра микроорганизмов слизистой оболочки полости рта у школьников различного возраста [Текст] / В. В. Богатой, О. А. Гаврилова, В. М. Червинец //Региональные и муниципальные проблемы ускорения развития территорий: материалы Международной конференции. — М., 2006. — С.122-125.

20. Гаврилова, О. А. Микробиоценоз различных отделов полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта [Текст] /О. А. Гаврилова, В. М. Червинец, Ю. В. Червинец //Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение: материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Тверь, 2007. — С.21-24.

21. Гаврилова, О. А. Микроэкология слизистой оболочки полости рта у школьников [Текст] /О. А. Гаврилова, В.М.Червинец, Ю. В. Червинец, Д.В.Лебедев //Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России: материалы всероссийской научной конференции с международным участием.— Тверь, 2007. — С. 289—29.

22. Гаврилова, О. А. Особенности микрофлоры полости рта у больных с генерализованным пародонтитом средней тяжести [Текст] /О. А. Гаврилова [и др.] //Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России: материалы всероссийской научной конференции с международным участием, г. Тверь, 2007. — С.499-501.

23. Гаврилова, О. А. Патогенетическая активность микрофлоры полости рта у школьников с хронической соматической патологией [Текст] /Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова, В. М. Червинец //Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: материалы IV научно-практической конференции с международным участием. — СПб., 2008. - С.25-26.

24. Гаврилова, О. А. Особенности микробного пейзажа полости рта у школьников с гастродуоденитами [Текст] / Ю. В. Червинец, О. А. Гаврилова, А. М. Самоукина // приложение к журналу «Вестник РАМН». — 2008. — №6. — С. 466.

25. Гаврилова, O.A. Состояние слизистой оболочки различных отделов полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта [Текст] /O.A. Гаврилова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Российского конгресса. — М., 2008. — С.55.

26. Гаврилова, О. А. Микробный пейзаж полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастродуоденитом [Текст] /О. А. Гаврилова [и др.] //Микробиология, эпидемиология и иммунология. — 2008. — №6. — С.59-63.

27. Гаврилова, О. А. Микрофлора полости рта — индикатор здоровья ребенка [Текст] /О. А. Гаврилова, В. М. Червинец //Технологии XXI века в стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием. — Россия, Тверь, 2008. — С.180-181.

28. Гаврилова, О. А. Возможности современных информационных технологий в повышении профессиональных компетенций врачей стоматологов детских [Текст] /О. А. Гаврилова, В. Ю. Прокушев //Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической

конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием. — Россия, Тверь, 2008. — С.354-355.

29. Гаврилова, О. А. Резистентность к антибиотикам микрофлоры полости рта у подростков, больных гастродуоденитом и хроническим гастритом [Текст] / Ю. В. Червинец, О. А.Гаврилова, В. М. Червинец// Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2008. — С.56-58.

30. Гаврилова, О. А. Особенности сроков и порядка прорезывания постоянных зубов детей 5—13 лет [Текст] /В. В. Богатов, О. А. Гаврилова, О. В. Левченко //Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием. — Россия, Тверь, 2008. — С.219.

31. Гаврилова, О. А. Содержимое зубодесневого желобка у дошкольников: физические и микробиологические характеристики [Текст] /О. А. Гаврилова, Ю. В. Червинец //Стоматология детского возраста и профилактика. — 2009. — №2. — С. 66-68.

32. Гаврилова, О.А. Микрофлора полости рта у детей 7—11 лет [Текст] / О .А.Гаврилова [и др.] //Успехи современного естествознания. — 2009. — №2. — С.73-74.

33. Гаврилова, О. А. Способность к формированию биопленок у микроорганизмов, выделенных из верхних отделов ЖКТ больных хроническим холециститом и ЖКБ [Текст] / Е. С. Михайлова [и др.] // Успехи современного естествознания. — 2009. — №7. — С.76—77.

34. Гаврилова, О. А. Влияние адаптации к условиям обучения на поражение твердых тканей зубов кариесом у первоклассников с разным уровнем соматического здоровья [Текст] /О. А. Гаврилова, К.Е. Ратников // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы V научно-практической конференции с международным участием. — Москва-СПб., 13 мая 2009. — С.23-26.

35. Гаврилова, О. А. Чувствительность условно-патогенной микрофлоры, выделенной из верхних отделов ЖКТ у больных хроническим холециститом и ЖКБ к пробиотическим штаммам лактобактерий [Текст] / Е. С. Михайлова [и др.] //Успехи современного естествознания. — 2009. — №7. — С.77.

36. Гаврилова, О. А. Возрастные особенности микробиоценоза смешанной слюны и налета с поверхности зубов при декомпенсированном течении кариозного процесса [Текст] /О. А. Гаврилова, Ю. В. Червинец //Институт стоматологии. — 2009. — №1 (42). — С.80—82.

37. Гаврилова, О. А. Слизистая оболочка различных отделов полости рта при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Текст] / О. А. Гаврилова, А. А. Сорокина //Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. Тверь, 2009. — С. 210-211.

38. Гаврилова, О. А. Микробиоценоз полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастритом и гастродуоденитом [Текст] /Б. Н. Давыдов [и др.] // Стоматология. — 2009. — Т. 88, №2. — С. 23-26.

39. Гаврилова, О. А, Патогенетические аспекты формирования стоматологической патологии у школьников, больных хроническим гастродуоденитом [Текст] / О. А. Гаврилова, Ю. В. Червинец, К. Е. Ратников //Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием. Тверь, 2009 г. — С. 212-213.

40. Гаврилова, О. А. Местный иммунитет полости рта у школьников с патологией органов пищеварения [Текст] /О. А. Гаврилова // Стоматология. — 2009. — Т. 88, № 5. — С. 69-72.

41. Гаврилова, О. А. Колонизационная и патогенетическая способность ¡микрофлоры пародонтального кармана больных с воспалением пародон-та [Текст] /Ю. В. Червинец [и др.] //Успехи современного естествознания. — 2009. — №7. — С.111.

42. Гаврилова, О. А. Способы передачи информации в системе последипломного обучения врачей-стоматологов [Текст] /О. А. Гаврилова, В. Ю. Прокушев // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: научные труды X международного конгресса. — М., 2009 г.-С. 911.

43. Гаврилова, О. А. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры полости рта у практически здоровых детей и больных хроническим гастродуоденитом [Текст] /О. А. Гаврилова, Б. Н. Давыдов, Ю. В. Червинец, В. М. Червинец //Стоматология. — 2009. — Т. 88, № 6. — С. 62-65.

44. Гаврилова, О. А. Основные клинические признаки дисбиотических изменений в полости рта у детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны [Текст] /О. А. Гаврилова, В. В. Максимова, К. Е. Ратников //Сб. тр. научно-практич. конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета ММА. — М., 2010. — С.26-30.

45. Гаврилова, О. А. Возрастные особенности структуры микробного пейзажа десневой жидкости [Текст] /О. А. Гаврилова, И. Я. Пиекалнитс //Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: мат-лы VI научно-практической конференции с международным участием. М.- СПб, 2010. - С.42-44.

46. Гаврилова, О. А. Структурные особенности микробиоценоза зубного налета при декомпенсированном течении кариозного процесса у подростков [Текст] /О. А. Гаврилова, И. Я. Пиекалнитс //Новые технологии в стоматологии: мат-лы XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — Санкт-Петербург, 17-18 мая 2010. — С.49-50.

47. Гаврилова, О. А. Структура поражений поверхностей зубов кариозным процессом у детей, страдающих хроническими гасгродуоденальными заболеваниями [Текст] /О. А. Гаврилова, С. А. Зюзькова, О. В. Иванова //Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — Том 55, №2. — С. 91-95.

48. Гаврилова, О. А. Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией [Текст]: рекомендации для врачей /О. А. Гаврилова, Ю. В. Червинец, С. А. Зюзькова. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010. - 55 с.

49. Гаврилова, О. А. Влияние хронического гастродуоденита на уровень стоматологической заболеваемости у детей младшего школьного возраста [Текст] /О. А. Гаврилова //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. —2010. — №6. — С. 39—43.

50. Гаврилова, О. А. Микрофлора полости рта у детей [Текст]: рекомендации для врачей /О. А. Гаврилова, Ю. В. Червинец, В. М. Червинец. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2010.-48 с.

Рационализаторские предложения и патенты

1. Способ диагностики дисбактериоза полости рта /В. М. Червинец, Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова, И. Я. Пиекалнитс, Ю. В. Червинец, Д. В. Лебедев,

A. М. Самоукина //Приоритетная справка N»2009129208 (040645) от 30.07.2009.

2. Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта /

B. М. Червинец, Б. Н. Давыдов, О. А. Гаврилова, И. Я. Пиекалнитс, Ю. В. Червинец, Д. В. Лебедев, А. М. Самоукина, А. И. Абдулов, Н. Я. Ко-стеша //Приоритетная справка №2009129209 (040646) от 30.07.2009.

3. Стандартизованный метод определения лизоцима микротитрованием. / Е. В. Стрелец, О. А. Гаврилова, Н. С. Максимова //Рационализаторское предложение, внедрено в ТГМА 4.01.1996 № 1776.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА — Антилизоцимная активность ДПК — Двенадцатиперстная кишка ЖКТ — Желудочно-кишечный тракт КПУ — Интенсивность кариеса КОЕ — Колониеобразующих единиц НМФ — Нормальная микрофлора ОДО — Очно-дистанционное образование ПЗ — Практически здоровые ПР — Полость рта РЖ — Роговая жидкость СО — Слизистая оболочка СПА — Средний показатель адгезии УПМ — Условно-патогенная микрофлора ХГД — Хронический гастродуоденит

— Секреторный иммуноглобулин А НР - Н.ру1оп

Подписано в печать 14.10.2009. Формат 60х84'/16. Уч.-изд.л. 2,0. Гарнитура Newton. Тираж 120. Заказ 43. Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4.

Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26

Актуальность исследования

Конец XX и начало XXI века характеризуются нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что является результатом действия многих факторов, в основе которых лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма. Вопросы здоровья подрастающего поколения в политике Российского государства являются приоритетными, комплекс мероприятий, направленный на сохранение и укрепления здоровья детей и оптимизацию оказания им медицинской помощи, вошел в национальный проект «Здоровье», а одной из основных задач Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни.

Хроническая патология гастродуоденальной области характеризуется тенденцией к значительному росту частоты ее появления в детском и подростковом возрасте. Начинаясь в дошкольном и школьном возрасте, имея в дальнейшем прогрессирующее течение, данные заболевания приводят к выраженным анатомо-функциональным изменениям поражённого органа, снижению и потере трудоспособности, инвалидизации взрослого населения из-за развития язвенной болезни и рака желудка [136, 349].

Актуальность изучения микроэкологии полости рта, исследование механизмов развития стоматологических заболеваний и особенностей их проявлений у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом (ХГД) обусловлена несколькими причинами.

Прежде всего, за последние 20 лет отмечается увеличение частоты регистрации патологии ЖКТ более чем на 30%, а в структуре детской гастроэнтерологической патологии заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65% [24, 79]. Достаточно широкое распространение болезни органов пищеварения приобретают у детей в возрасте 5-6 и 9-12 лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме.

Полость рта (ПР) — экологическая система, в которой внешние факторы взаимодействуют с внутренними (пародонт, ткани-зуба; бактериальное сообщество, локальная иммунная система, эпителий слизистой оболочки полости рта, слюна и др.) [217, 428]. Все компоненты системы ПР, являющейся начальным звеном пищеварительного тракта, находятся в динамическом равновесии [458]. Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищеварительной трубки, во многом определяет формирование микроэкологии нижерасположенных отделов пищеварительного канала [335].

Соматическая патология оказывает выраженное негативное влияние на течение заболеваний полости рта. Отражением происходящих нарушений у детей, имеющих различные отклонения здоровья, являются изменения стоматологического статуса, которые обусловлены этиологической, патогенетической, о морфологической и функциональной интеграцией всех систем* организма [16, 66,161, 282, 338,359,507, 528]. Выявлено повышение распространенности и интенсивности ряда стоматологических заболеваний у детей и подростков с различной патологией органов пищеварения [129, 314, 328, 336]. Однако динамического комплексного стоматологического обследования детского населения с ХГД не проводилось.

Рядом исследований продемонстрирована роль иммунных механизмов в патогенезе кариеса зубов и заболеваний пародонта [47, 50, 242], также В. Г. Дорофейчук с соавт. (1991) [115] высказали предположение о том, что у детей нарушение иммунобиологического статуса может быть одной из причин, определяющих тяжесть и течение ХГД, при этом состояние системы локальной резистентности ПР у детей и подростков с данной патологией исследовано недостаточно.

Еще одним аспектом проблемы изучения экологических особенностей ПР детей и подростков является то,, что в расшифровке этиологии и патогенеза стоматологических заболеваний, прогнозировании их течения и успеха лечения играет важную роль изучение микрофлоры. Микробные метаболиты относятся к биологически активным регуляторам,, функционирующим на уровне всего организма хозяина. Получив гены, кодирующие признаки патогенности, микробы приобретают потенциальную возможность вызывать заболевания. Но решающим звеном всегда остается макроорганизм, состояние его неспецифической резистентности и специфической защиты [113]. В последние годы также усилилось внимание к возможному влиянию микрофлоры и воспалительных процессов в пародонте на возникновение и/или прогрессирование некоторых системных заболеваний на фоне сенсибилизации организма [92, 195, 350, 513, 514, 539]. Однако вопросам микроэкологии различных отделов ПР, качественным и количественным характеристикам микробиоценоза у детей различных возрастных групп, как в норме, так и при патологических состояниях, практически не уделяется внимания. Отсутствуют данные о признаках, ассоциируемых с вирулентностью условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), вегетирующих в ПР.

Неудачи в лечении воспалительных заболеваний полости рта часто связаны с односторонним подходом к терапии, в назначении какого-либо антимикробного средства без учета чувствительности к нему, наличия микробных ассоциаций и особенностей местной иммунологической резистентности [42, 44, 370, 520]. Вопрос об избирательной антимикробной терапии болезней тканей и органов ПР, коррекции микроэкологических нарушений и восстановлении местного иммунного статуса при данном заболевании остается мало разработанным. Многочисленные, но однонаправленные и дистанцированные от больного. исследования отдельных патогенетических звеньев развития стоматологической патологии при ХГД не обеспечивают целостного представления о причинах возникновения, механизмах развития и морфогенезе этих изменений, что влияет на результат лечения как основной, так и стоматологической патологии. и

В' ходе реализации национального проекта «Здоровье» необычайной остроты достигли вопросы повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, что напрямую связано с эффективностью разрешения, проблемы по снижению рисков здоровья населения. Сохранение здоровья ГШ детей и. подростков, страдающих патологией органов пищеварения, является достаточно* сложной и трудновыполнимой задачей для врачей стоматологов. В этих условиях использование современных компьютерных технологий (сотовая связь, Интернет, ПК, КПК, "\№ЕВ-камеры и др.) для дистанционной последипломной переподготовки, получения возможности консультирования и обсуждения плана лечения больных с данными заболеваниями врачами различных специальностей, является актуальным.

Изучение факторов, определяющих характер экосистемы ПР у детей с ХГД, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Только комплексная оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР, динамики клинико-микробиологических проявлений на этапах их развития помогут обеспечить научно обоснованный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с данным видом патологии. Эти обстоятельства и послужили причиной проведения исследования.

Цель исследования

Совершенствовать стоматологическую помощь, обосновать концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей различного возраста« с хроническим гастродуоденитом на основании изучения микроэкологических особенностей различных биотопов полости рта.

Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач* исследования:

1. Провести сравнительный комплексный анализ распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей дошкольного и школьного возраста с хроническим гастродуоденитом.

2. Установить качественный1 и количественный состав микрофлоры основных биотопов полости рта и выявить их возрастные изменения у практически здоровых детей дошкольного и школьного возрастов.

3. Выявить особенности микробиоценоза различных отделов полости рта у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом.

4. Оценить у обследуемых групп детей возрастные изменения и особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при декомпенсирован-ном течении кариозного процесса и хроническом катаральном гингивите.

5. Определить чувствительность условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии болезней полости рта и желудочно-кишечного тракта, к антибактериальным препаратам, включенным в протоколы лечения данных патологических состояний.

6. Выявить особенности местной неспецифической и специфической защиты полости рта у детей и подростков с хроническим воспалением желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Оценить состояние зубочелюстной системы детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом и разработать этиопатогенетически обоснованные концепцию и комплекс лечебно-профилактических мероприятий для этой категории больных детей.

8. Разработать и внедрить программу элективного курса в форме ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающую проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ состояния тканей и органов ПР, иммунологических сдвигов и микробиологических изменений в ее важнейших биотопах (ротовая жидкость, слизистая оболочка щеки и спинки языка, налет с поверхности зубов и десневая жидкость) у детей и подростков, страдающих хроническим гастродуоденитом. Дана оценка выявленным изменениям.

Впервые осуществлено полное комплексное динамическое стоматологическое обследование детей дошкольного и школьного возраста^ с хроническим,гастродуоденитом:

Проведена оценка состояния' зубочелюстной системы в зависимости от возраста больного ребенка и определены стоматологические маркеры, характеризующие наличие заболевания гастродуоденальной зоны. Впервые изучены микроэкологические особенности ротовой жидкости, слизистой оболочки щеки и спинки языка, налета с поверхности зубов и содержимого зубодесневого желобка (десневая жидкость) у практически здоровых детей дошкольного и школьного возраста и больных хроническим гастродуоденитом школьников.

Определены в возрастном аспекте количественные и качественные особенности микробных биоценозов различных отделов полости рта при де-компенсированном течении кариеса зубов и хроническом катаральном гингивите и разном уровне соматического здоровья.

Определена степень дисбиотических нарушений в ПР у детей с хроническим гастродуоденитом.

Впервые у детей с ХГД изучена чувствительность к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, доминирующих в этиологии стоматологических заболеваний и болезней верхних отделов ЖКТ.

Впервые установлено, что штаммы условно-патогенных бактерий, выделенные из ПР детей с ХГД, характеризуются наличием' факторов патоген-ности, что свидетельствует об их значении в поддержании воспаления тканей'.

Установлено, что1 при хроническом гастродуодените активация патогенно-сти- микроорганизмов, выделенных из ПР; происходит на фоне микроэкологических нарушений и изменения уровня гуморальных факторов врожденного и приобретенного иммунитета ПР.

Дано этиопатогенетическое обоснование необходимости* коррекции кли-нико-микробиологических изменений' в ПР .и сроков-диспансерного наблюдения как части системы медицинской реабилитации^ детей и подростков с хроническим «гастродуоденитом.

Разработана5 программа элективного курса* очно-дистанционного обучения^ (ОДО), которая позволит использовать преимущества современных компьютерных технологий для снижения рисков здоровью детей с заболеваниями органов пищеварения.

Практическое значение

Данное исследование дает возможность на основании изучения особенностей экологии ПР (характера изменений тканей и органов ротовой полости, состояния факторов гуморального иммунитета, физико-химических свойств ротовой жидкости, микробиоценоза основных биотопов ПР) у детей и подростков с ХГД разработать и предложить практическому здравоохранению комплексные подходы к профилактике, лечению и реабилитации стоматологической патологии у этой категории больных. Показано, что для совершенствования программы лечения заболеваний тканей и органов ПР у детей с ХГД необходимо дополнительно к стандартному протоколу обследования проведение определения микробиологического и локального иммунологического статуса.

Выявленный* спектр чувствительности к антибактериальным препаратам условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в» полости рта* и доминирующих в этиологии хронических заболеваний ЖКТ, позволит проводить- максимально эффективное лечение1 болезней- челюстно-лицевой области различного генеза:

Учет выявленных в, данном исследовании изменений показателей экологического состояния ПР в зависимости от возраста детей, больных ХГД, повысит уровень стоматологического здоровья и оптимизирует систему медицинской реабилитации детей с данной патологией.

Предложенный этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволит скорректировать морфофунк-циональные, микробиологическими иммунологические нарушения, возникающие в ПР при хроническом гастродуодените.

В результате проведенных исследований установлен характер микрофлоры различных отделов ПР у практически здоровых детей, что даст возможность обеспечить более высокий уровень организации стоматологической помощи на основании углубления знаний о механизмах формирования болезней полости рта.

Выявленная структура микробиоценоза основных биотопов ПР у практически здоровых детей может быть включена в число референтных показателей оценки здоровья детей в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

Внедрение в программу обучения слушателей циклов последипломного образования элективного курса ОДО «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста», рассматривающего проблемы стоматологической реабилитации детей и подростков с патологией органов пищеварения, создаст возможность более полной репродукции знаний и значительного расширения круга обученного медицинского и немедицинского персонала, участвующего в оздоровлении детей с ХГД.

Основные положения, выносимые на защиту:

Хронический гастродуоденит у детей и подростков сопровождается изменениями микробиоценоза и локального иммунитета полости рта, которые, являясь одними из основных факторов риска здоровья ее тканей и органов, приводят к выраженному регрессу уровня стоматологического здоровья.

1. Нарушения микробного биоценоза всех основных биотопов и системы врожденного и приобретенного иммунитета полости рта сопровождаются изменениями их количественных и качественных характеристик, что способствует дальнейшей колонизации условно-патогенных микроорганизмов.

2. У микроорганизмов, вегетирующих в полости рта и выделенных у детей с ХГД, определяется наличие признаков, ассоциированных с пато-генностью, и свойств, способствующих персистенции.

3. При лечении заболеваний полости рта и желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать снижение чувствительности условно-патогенной микрофлоры к антибиотикам и, прежде всего, к метронида-золу, олеандомицину, линкомицину и пенициллину.

4. Декомпенсированное течение кариозного процесса и хронический катаральный гингивит сопровождаются выраженными изменениями микробиоценоза основных биотопов полости рта, у детей с ХГД нарушения соответствуют I - II степени дисбактериоза.

5. Эффективное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей с ХГД невозможны без комплексного подхода к их реализации с учетом индивидуальных особенностей больного ребенка и предусматривают обязательное включение в лечебно-профилактический комплекс препаратов с иммунокоррегирующими и восстанавливающими микробиоценоз полости рта свойствами.

Личное участие автора

Автором- сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых и страдающих ХГД дошкольников и школьников. Определение стоматологического статуса практически здоровых школьников было проведено совместно с ассистентом кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС к.м.н. С.А. Зюзьковой.

Забор материала для лабораторных исследований осуществлялся лично автором работы. Изучение структуры микробиоценоза основных биотопов ПР и ее особенностей у больных детей осуществлено на базе бактериологической лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ГОУ ВПО ТГМА совместно с доцентом к.м.н. Ю.В. Червинец, установление характера локального иммунитета ИР было проведено совместно с доцентом к.м.н. Е.В. Стрельцом. Статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработка концепции и комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХГД проводилась лично автором.

Участие автора составляет: клиническое обследование пациентов — 95%, сбор первичных материалов для лабораторного исследования — 100%; микробиологическое исследование — 50%. Анализ, обобщение материалов и статистическая обработка по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-практической конференции стоматологов (Тверь, май 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2005), XI и XV Международных конференций челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов (С.-Петербург, май 2006, 2010), региональной научно-практической конференции стоматологов «Стоматологическая реабилитация детей и подростков» (Тверь, май 2006), Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Смоленск, июнь 2006), IV международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, июнь 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Экологообусловленые стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» (Тверь, май 2007), научно-практических конференциях стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ-с международным участием — «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, октябрь, 2008) и «Инновации и информационные технологии^ диагностической, лечебно-профилактической-и учебной работе клиник» (Тверь, декабрь, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в программу практических занятий и лекционного курса: кафедры стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии, практическую деятельность микробиологической лаборатории кафедры микробиологии, курса очно-дистанционного обучения «Стоматология детского возраста» ФПДО ГОУ ВПО Тверская ГМА. Материалы исследований явились частью научно-исследовательской работы ГОУ ВПО Тверская ГМА по теме «Разработка методов комплексного лечения и профилактики дисбакте-риоза желудочно-кишечного тракта у различных групп населения на основе использования биологически активных веществ натурального происхождения», частью главы учебника «Стоматология детского возраста» («Стоматология детского возраста» / под ред. Л.С. Персина. — изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - С. 302-322).

Рекомендации, полученные в результате исследования, используются в протоколах лечения детей с хроническим гастродуоденитом дневного стационара городской детской больницы №1 г. Твери, МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Твери, Областной стоматологической поликлиники и детского отделения поликлиники ГОУ ВПО ТГМА в соответствии с принятым учрежденческим стандартом.

По материалам диссертации выпущены рекомендации «Клинические и иммуномикробиологические особенности полости рта у подростков с хронической гастродуоденальной патологией» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов) и «Микрофлора- полости рта у детей» (для врачей-стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов).

Получены приоритетные справки на изобретения № 2009129208 (040645) от 30.07.2009 «Способ диагностики дисбактериоза полости рта» и №

2009129209 (040646) от 30.07.2009 «Способ местного лечения воспалительных заболеваний пародонта».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работы, в том числе 14 — в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ, получены приоритетные справки на 2 изобретения.

Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Тверской государственной медицинской академии в рамках межкафедральной научной темы «Экологопатогенетические особенности стоматологической заболеваемости и микробиоценоз у детей Тверского региона".

ВЫВОДЫ

1. Изучение причин и условий формирования стоматологических заболеваний, а так же морфофункциональные изменения на этапах их развития, позволяют рассматривать хронический гастродуоденит как заболевание с несколькими органами - мишенями, одной из которых является полость рта.

2. У детей с ХГД определяется регресс уровня стоматологического здоровья, выражающийся в достоверно более высокой встречаемости и значительном приросте патологии слизистой ПР, некариозных изменений твердых тканей зубов, распространенности и интенсивности кариеса зубов и признаков поражения тканей пародонта.

3. Доминирующими микроорганизмами в биоценозе основных биотопов ПР у ПЗ дошкольников являются стрептококки, пептострептококки, стафилококки и стоматококки, у школьников - в ротовой жидкости, на слизистой и в зубодес-невом желобке выявляются также лактобациллы и энтеробактерии. Грибы рода Candida встречаются у 50 - 66,7% детей. Обсемененность ротовой жидкости представителями доминирующей микрофлоры составляет 105- 106 КОЕ. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, имеют узкий спектр ферментативной активности, цитотоксичностью не обладают. С увеличением возраста в зубном налете и десневой жидкости установлен рост частоты регистрации и количества строгих анаэробов и снижение грибов рода Candida.

4. У школьников с ХГД резидентная микрофлора ПР представлена штаммами стрептококков, стафилококков, пептококков, пептострептококков, энтеробактерий и других условно-патогенных бактерий, обладающих ферментативной активностью (гемолитическая, лецитиназная, РНК-азная, протеолитическая, уреазная, каталазная и антилизоцимная) и цитотоксичностью. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, средний показатель адгезии на эритроцитах соответствует низкому уровню. Изменения микробиоценоза ПР, развивающиеся у детей с возрастом и увеличением длительности заболевания, характеризуют снижение активности компенсаторных реакций и нарушение колонизационной резистентности.

5. При декомпенсированном течении кариозного процесса у ПЗ детей определяется снижение частоты регистрации представителей стабилизирующей флоры, повышение количества бактерий, усиливающих молочно-кислое брожение, появление у микроорганизмов с невысокой частотой уреазной, гемолитической, лецитиназной, протеолитической и антилизоцимной активности. Хронический катаральный гингивит сопровождается увеличением в ПР частоты регистрации и количества бактерий с протеолитическими свойствами, у старших школьников возрастает частота выявления грибов рода Candida, аспер-гилл и порфиромонад. Спектр и частота появления ферментативной активности у микроорганизмов сходны с частотой регистрации соответствующих ферментов при декомпенсированном течении кариеса. Микроорганизмы цитоток-сичностью не обладают.

6. У школьников с ХГД и декомпенсированным течением кариеса изменения микробиоценоза ротовой жидкости характеризуются как дисбактериоз I степени. В зубном налете у 20% детей младшего школьного возраста выявляются Н. pylori, а в десневой жидкости — бациллы и порфиромонады. Спектр ферментативной активности и частота выявления бактерий, продуцирующих ферменты патогенности, не изменяются, кроме увеличения гемолитической и лецитиназной активности (в РЖ — до 50% штаммов стафилококков). Антилизоцимной активностью обладают стафилококки и энтеробактерии. Цитотоксичность выделенных микроорганизмов возрастает. Степень адгезии — низкая.

7. Сочетание ХГД с хроническим катаральным гингивитом сопровождается изменениями микробиоценоза РЖ, определяемыми у младших школьников, как дисбактериоз I степени, у старших школьников — как дисбактериоз II степени. Спектр ферментативной активности микроорганизмов и степень адгезии не изменяются. Частота встречаемости штаммов бактерий, проявляющих ферментативную активность и цитотоксичность, увеличивается. Гемолитической и лецитиназной активностью обладают до 57,1% штаммов стафилококков, гемолизин продуцируют до 14,3% штаммов стрептококков, пептострептококков, вейллонелл, коринебактерий и пептококков.

8. Хронический гастродуоденит сопровождается появлением штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к ряду антибиотиков, применяемых в протоколах лечения соматических и стоматологических заболеваний. Большинство микроорганизмов чувствительны к ципрофлоксацину, офлоксацину, гентамицину и кларитромицину. Наименьшим антимикробным действием обладают метронидазол, олеандомицин, линкомицин и пенициллин. Дрожжепо-добные грибы рода Candida в 75 - 100% устойчивы к кетоконазолу, клотрима-золу, флуконазолу и амфотерицину В.

9. Ослаблению защитных механизмов в ПР при хроническом гастродуоде-ните (активность лизоцима и комплемента, уровень slgA) способствуют достоверное снижение скорости нестимулированного слюноотделения и повышение активности водородных ионов. Истощение адаптационных реакций и высокое напряжение системы регуляции кислотно-основного равновесия в ПР являются отражением микробного дисбиоза.

10. Хронический гастродуоденит приводит к дискоординации функционирования ПР как единой экосистемы. Высокая плотность бактериальных сообществ, активация признаков патогенности бактерий на фоне срыва механизмов регуляции местной защиты способствуют возникновению и усиливают деминерализацию эмали и воспаление слизистой полости рта, поддерживая микробный потенциал гастродуоденальной зоны ЖКТ. Очно-дистанционное обучение на основе использования современных компьютерных технологий способствует совершенствованию профессиональной компетенции врача и сохранению стоматологического здоровья детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе форм оздоровления, прогнозировании заболеваемости и планировании медико-социальных мероприятий у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо учитывать нарушения систем, поддерживающих микробиоценоз и локальный иммунитет ПР.

2. Выявленная структура микробиоценоза основных биотопов полости рта у практически здоровых детей может быть использована как референтный показатель оценки уровня здоровья детей в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

3. Изменения слизистой различных отделов ПР, декомпенсированное течение кариозного процесса, появление кариеса на иммунных зонах зубов и на резцах нижней челюсти, появление зубного камня в младшем школьном возрасте являются стоматологическими маркерами ухудшения общего уровня здоровья.

4. Одной из основных задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, должно стать формирование у больных детей и подростков и опекающих их взрослых установок на здоровый образ жизни и создание тесного партнерства «врач —больной ребенок — опекающий взрослый».

5. Прогноз течения стоматологической заболеваемости, выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам возможны при микробиологическом контроле состояния ПР. Выявление степени колонизации тканей и органов полости рта является методом, который можно использовать с целью раннего выявления гастродуо-денальной патологии у детей с диспептическим или болевым синдромом.

6. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, проводимых стоматологом, у детей с ХГД: повышение мотивации к осуществлению гигиены ПР, использование для этого всех возможных активных и пассивных форм сани-тарно-просветительной работы; подбор индивидуальных средств гигиены; обучение и привитие навыков ежедневной чистки языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний); профессиональная чистка зубов с обязательным проведением процедуры в первые дни госпитализации — 3-4 раза в год; реминерализующая терапия — 3-4 раза в год, курс 3 недели; герметизация интактных фиссур зубов; санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий; при наличии явлений воспаления в десне проведение местного противовоспалительного лечения; назначение иммуномодулирующих и бактерийных препаратов — 2 раза в год курс 3—4 недели; витаминно-минеральные комплексы; ортодонтическое лечение (по показаниям).

7. При диспансеризации детей с ХГД у врача-стоматолога целесообразно в 1 год заболевания осуществление обязательных превентивных и санационных мероприятий в ПР — 1 раз в 3 месяца, во 2 год заболевания — осуществление лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год, в 3 и последующие годы — не реже двух раз в год.

8. Выполнение основных положений концепции и комплекса лечебно-профилактических мероприятий, соблюдение кратности диспансерного наблюдения детей с ХГД при условии совместной деятельности врача-стоматолога с гастроэнтерологом и педиатром являются мерой профилактики возникновения стоматологических заболеваний и рецидивов хронического га-стродуоденита.

9. Очно-дистанционное обучение придает новое качество последипломному образованию, создавая возможность более полной репродукции знаний и значительного расширения круга обученного персонала, участвующего в оздоровлении детей с ХГД.