Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогоностическое значение.

НИКОЛАЕВА Ирина Венидиктовна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Казань 2011

4852285

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Анохин Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Мазанкова Людмила Николаевна Профессор, доктор медицинских наук Булатов Владимир Петрович Профессор, доктор медицинских наук Архипова Наталия Николаевна

Ведущее учреждение: ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России"

Защита состоится « 9 » сентября_2011 г. в 9 ч. 00 мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.034.03. при ГОУ ВПО «КазанскиГ государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения 1 социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, Республик Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казански государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения 1 социального развитая Российской Федерации по адресу: Казань, Бутлерова, 496.

Автореферат разослан «_> августа 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность проблемы

Человек и населяющая его микрофлора представляют единую экологическую систему, находящуюся в норме в состоянии биологического равновесия. Кишечный микробиоценоз занимает центральную позицию в микроэкологической системе человека и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза его организма, поскольку обеспечивает колонизационную резистентность, выполняет иммуногенную, ферментативную, дезинтоксикационную, антимутагенную и др. позитивные функции (Бондаренко В.М. и соавт., 2007; Горелов A.B. и соавт., 2008; Fujimura К.Е. et al., 2010). С нарушением микробной экологии кишечного тракта в настоящее время связывается развитие различных заболеваний человека: атопического дерматита, бронхиальной астмы, кишечных дисфункций, антибиотикоассоциированной диареи, частых респираторных инфекций и др. (Finegold S.M., 2002; Schmidt W.P., 2004; Hogenauer С., 2006; Penders J., 2007; Бельмер C.B., 2005; Корниенко E.A., 2008; Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009).

Формирование микроэкологической системы человека начинается с момента рождения и представляет собой сложный процесс селекции микроорганизмов, попадающих на поверхности слизистых оболочек и кожи новорожденного ребёнка из микробиоценозов матери и окружающей среды. Характер микробной колонизации во многом определяют генетические факторы, гестационный возраст ребенка, способ родов, характер вскармливания и др. (Fanaro S. et al. 2003; Adlerberthn 1. et al. 2006; Penders J. et al. 2006; Захарова И.Н. и соавт., 2010; Мазанкова JI.H. и соавт., 2010). Большинство проведенных исследований посвящено изучению особенностей формирования кишечной микрофлоры и влияния различных факторов на этот процесс в периоде новорожденное™ (Neut С. et al., 1987; Hall М.А. et al., 1990; Biasucci G. et al., 2008; Кафарская Л.И., 2006). Имеются данные о негативном влиянии кесарева сечения на процесс формирования кишечной микробиоты" ребенка, однако большинство исследований по этому вопросу ограничены непродолжительным сроком наблюдения (Neut С. et al., 1987; Laubereau В. et al., 2004; Бельмер C.B., 2004).

Отечественные авторы отмечают негативные тенденции к удлинению периода становления кишечного микробиоценоза у детей в последние годы.

Данное явление они связывают в первую очередь с нарушением микроэкологического статуса матери (Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И., 2005; Хавкин А.И., 2006). Большинство имеющихся работ посвящены исследованию роли микрофлоры матери в процессах формирования кишечной микрофлоры в периоде новорожденное™ (Аккер JI. В. и соавт., 2001; Ольшевская В., 2001; Фролова Н.А., 2001; Венцковский Б.М. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2003; Урсова Н.И., 2005; Хавкин А. И. 2006). В настоящее время остается малоизученным вопрос влияния микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Тесная связь между матерью и ребенком в период грудного вскармливания предполагает наличие у них общей микроэкологической системы «мать-ребенок» в связи, с чем актуальным является определение прогностического значения различных вариантов микроэкологических нарушений у матери для состава кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Имеющиеся рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока часто становятся причиной необоснованной отмены грудного вскармливания. В этом контексте является актуальным исследование прогностической значимости бактериолактии различной этиологии для колонизации желудочно-кишечного тракта грудных детей и развития у них различных форм инфекционной патологии.

Результаты исследований отечественных ученых свидетельствуют о частом несоответствии состава кишечной микрофлоры у детей грудного возраста общепринятым нормативным показателям (Коршунов В.М. и соавт., 2001; Леванова Л.А., 2002; Урсова Н. И., 2002; Самсыгина Г. А., 2003). В литературе также имеются сведения об особенностях состава кишечной микрофлоры у детей, проживающих в разных регионах, что связывается с разным уровнем жизни, особенностями питания, экологической ситуацией и др. факторами (Adlerberthn I. et al., 2006; Fallani M. et al., 2010). В связи с вышеизложенными данными, актуальным является исследование динамики формирования кишечной микрофлоры у детей прг различном способе родоразрешения нх матери и определение нормативных показателей качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста в конкретном регионе.

Цель работы

Совершенствование диагностики и определение прогностического значения микроэкологических нарушений у матери и ребенка в постнеонатапьном периоде.

Задачи

1. Определить нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани и оценить особенности видового состава, антибиотикорезистентности и антагонистической активности лактофлоры у грудных детей.

2. Выявить возможные особенности формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, в постнеонатальном периоде.

3. Изучить микроэкологический статус матери и оценить влияние различных микробиоценозов матери на состав кишечной микрофлоры ребенка в период грудного вскармливания.

4. Изучить этиологическую структуру бактериолактии и определить ее возможное прогностическое и клиническое значение для грудного ребенка.

5. Изучить содержание общего 5/и специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину в грудном молоке матерей, вскармливаемых детей с дисбактериозом кишечника, и оценить их возможное влияние на состав кишечной микрофлоры ребенка.

6. Оценить информативность полуколичественного метода определения эндотоксина в моче для экспресс-диагностики грамотрицателыюй бактериурии при декомпенсированных формах дисбактериоза кишечника.

Научная новизна

Впервые показано, что состав кишечного микробиоценоза у большинства здоровых детей г. Казани в возрасте до 2 лет не соответствует общепринятым нормативным показателям. Выявлена высокая частота бессимптомной колонизации кишечника детей данной возрастной группы условно-патогенными микроорганизмами. На основании полученных данных

предложены региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от I до 2 лет жизни.

Впервые установлено, что длительность становления кишечной микробиоты у детей, рожденных естественным путем, составляет 2 года. Дети, рожденные оперативным путем, имеют больший период формирования кишечной микрофлоры, и к 3 годам 25,8% детей имеют показатели, соответствующие общепринятым нормативным показателям

Выявлено, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженные клинические проявления дисбактериоза кишечника и более высокий риск развития в раннем возрасте хронической диареи, кандидоза, железодефицитной анемии, синдрома нейтропении, частых респираторных инфекций, чем дети, рожденные естественным путем.

Впервые получены данные о региональных видовых и фенотипических особенностях лактофлоры у детей грудного возраста. Выявлено, что в видовом составе лактофлоры у детей, получающих грудное вскармливание, доминируют Ь./егтепШт и I,- гкатпохш. На фоне введения прикорма появляются виды ¿.еже/, Ь. рагасспе!. Установлена высокая частота резистентности кишечных лактобацилл к часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также их низкая антагонистическая активность в отношении условно-патогенных энтеробактерий.

Определено прогностическое значение различных вариантов нарушений микробиоценозов у матери для формирования кишечной микрофлоры у ребенка в период грудного вскармливания. Выявлено, что при наличии у матери дефицита индигенных бактерий в кишечнике дети имеет более высокий риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры (КМФ), чем дети, матери которых имеют нормальный состав кишечной микрофлоры. Дети, вскармливаемые матерями с носительством Б.аигеш в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей, имеют, соответственно - в 1,6 и 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, матери которых не являются бактерионосителями золотистых стафилококков. Установлено, что бактериолактия играет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка Б.аигет в общей популяции детей грудного возраста

Впервые показана связь между состоянием кишечного микробиоценоза .матери с общим содержанием Л'/?./ в грудном молоке. Матери с дефицитом

индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имеют достоверно более низкое содержание Б^А в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры.

В работе впервые получены данные о содержании в грудном молоке к антигенам различных условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину и дана оценка их влияния на состав КМФ ребенка. Доказано, что антмикробные 5/^А грудного молока не выполняют функцию «иммунного исключения» по отношению условно-патогенным и синбиотическими микроорганизмам. Антиэндотоксиновые антитела грудного молока «регулируют» популяционный уровень эшернхиозной флоры, а антистрептококковые - кишечных энтерококков у ребенка.

Впервые дана оценка информативности метода определения эндотоксина по формированию фракталов в моче для экспресс-диагностики бактериурии, обусловленной грамотрицательной микрофлорой, являющейся критерием декомпенсированных форм дисбактериоза кишечника. Выявлено, что при концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина >1/140 тест имеет высокую чувствительность (81,8%) и специфичность (98,2%).

Практическая значимость

Разработаны региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от 1 до 2 лет жизни, позволяющие оптимизировать диагностику дисбнотических нарушений в данной возрастной группе.

Данные о видовом составе, антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобацилл позволят оптимизировать пробиотическую коррекцию нарушений лактофлоры н подобрать «щадяший» режим антибактериальной терапии инфекционных заболеваний у детей грудного возраста. Клинические изоляты лактобацилл, имеющие высокую антагонистическую активность в отношении отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов, являются кандидатными для создания новых пробиотических препаратов.

Результаты исследований состава КМФ у детей при различном способе родоразрешения и данные о более высоком риске развития отдельных заболеваний детского возраста у детей, рожденных путем кесарева сечения,

являются обоснованием проведения у них корригирующей пробиотической терапии с момента рождения.

Данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующегося кишечного микробиоценоза ребенка, а также на общий уровень З^А грудного молока, свидетельствуют о необходимости исследования состава микробиоценозов матери и коррекции, выявляемых у неё микроэкологических нарушений, в случаях развития у ребенка клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника.

Высокая информативность полуколичественного экспресс-метода выявления эндотоксина (ЛПС грамотрицательных бактерий) в моче определяет перспективность его использования для обследования больных с декомпенсированным дисбактериозом кишечника и инфекцией мочевых путей.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие кишечной микробиоты у здорового ребенка в постнеонатальном периоде происходит в 3 этапа: «младенческий» (от 1 месяца до 1 года), «переходный» (от 1 года до 2 лет) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет), для каждого из которых характерен определённый состав кишечной микрофлоры. Колонизация условно-патогенными микроорганизмами кишечника детей грудного возраста является естественным и биологически целесообразным явлением в формирования кишечной микробиоты человека.

2. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микробиоты. Характер колонизации толстой кишки, длительность постнеонатального развития кишечной микрофлоры и клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей зависят от способа родов.

3. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Различные варианты нарушения состава микробиоценозов матери в период грудного вскармливания имеют разное прогностическое значение для состава кишечной микрофлоры ребенка. Имеется связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери и общим содержанием в грудном молоке.

4. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента является высокоинформативным для экспресс-диагностики Гр-бактериурии.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе

Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование и разработка программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических и лабораторных исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Купчихиной JI.A., Павловой Т.Ю., Айнугдиновой И.А. ПЦР идентификация представителей рода Lactobacillus была проведена совместно с н.с. Шабановой Н.А. (лаборатория генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Москва)).

Связь работы с научными программами.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Гос. регистрации №01200853546).

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на Всероссийской конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002 г.); Городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение кишечных инфекций и дисбактериозов у детей» (Казань, 2003); I, II, III, IV, V, VII межрегиональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2007); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009), XII международном конгрессе но антимикробной терапии

МАКМАХ/ЕБСМГО (Москва, 2010), III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011). Всего по материалам диссертации сделано 13 докладов, в том числе: 1 - международного и 11 - федерального уровня.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканской инфекционной клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы, детских поликлиник и больниц г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре детских инфекций, кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования Казанского государственного медицинского университета. В 2004 году в составе научной группы выигран Грант фонда Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ АН РТ и проведены научные исследования по теме «Стафилококковая инфекция у детей раннего возраста, прогнозирование тяжести и исходов» (Госконтракт Яг 03-3.5181/2004). В 2006 в составе научной группы выигран Грант фонда Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ АН Р'Г и проведены научные исследования по теме: «Этапы формирования кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста и влияние микрофлоры матери на него в период грудного вскармливания» (Госконтракт № 03-3.2-35/2006 г.).

По материалам исследования изданы 3 учебно-методических пособия и написано Информационное письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.03.2011 № 09-01/2217 «О диагностике дисбактериоза кишечника у детей» - 14 с.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописного текста и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 6 глав, содержащие изложение собственного материала, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 96 таблицами, 3 рисунками и 7 графиками. Список литературы включает 417 источников (отечественных 104, зарубежных 313).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследований. Работа выполнена на базе кафедры детских инфекций ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет", ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии, Республиканской инфекционной клинической больницы, детской поликлиники № 3 Казани, Детской республиканской клинической больницы, Республиканской клинической больницы. Всего обследован 421 ребенок в возрасте от 1 месяца до 3 лет и 815 матерей (таблица 1). Число мальчиков составило 200 (47,5%), девочек - 221 человек (52,5%).

Общие критерии включения в исследования детей:

• гестационный срок при рождении 38-41 неделя,

• масса тела 3000-4000 гр.,

• отсутствие в анамнезе антибактериальной, пробиотической терапии и

ОКИ за 2 месяца до проведения исследования После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями включения и исключения были сформированы профильные группы детей:

1 группа - здоровые дети раннего возраста (176 детей), которые по совокупности анамнестических и клинических данных на момент обследования не имели симптомов острых заболеваний и имели нормальный стул. Все дети до 6 месяцев получали грудное вскармливание. Проводилось бактериологическое исследование состава микрофлоры толстой кишки (ТК). У 79 детей исследование проведено в динамике дважды в разные возрастные периоды. У 20 детей грудного возраста дополнительно было проведено

изучение видового состава, а также антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобактерий.

2 группа - 173 ребенка с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника (ДБК), в т.ч. 91 ребенок, рожденный естественным путем (ЕР) и 82 ребенка, рожденных путем кесарева сечения (КС). Группы были сопоставимы по частоте грудного вскармливания (ЕР - 74,7% и КС - 72%; р=0,7 критерий у2). Проводились «когортные исследования» о влиянии способа родоразрешения на формирование кишечной микрофлоры и клинические проявления ДБК у детей. Бактериологические исследования фекалий и клиническое обследование проведены в возрасте 1-2 месяца, 6-12 месяцев, 1-2 года, 2-3 года.

3 группа - 72 ребенка с клинически выраженными формами ДБК, одновременно с ними обследовано 72 матери. Все дети получали грудное вскармливание. У детей проведено бактериологическое исследование фекалий, у матерей - бактериологическое исследование состава микрофлоры ТК, зева, носа, кожи грудной железы. У 46 матерей проведено исследование грудного молока на общее содержание Б^А, а также антибактериальных и антиэндотоксиновых антител.

Отдельную группу, включенную в исследование, составили 743 матери, у которых было проведено исследование грудного молока ¡1а стерильность. В 408 случаях матери обследованы в стационарных условиях по поводу гнойно-воспалительных процессов, пневмонии, ОКИ у доношенных новорожденных и грудных детей. В 335 случаях матери обследованы в амбулаторных условиях, по поводу клинически выраженных случаев ДБК у детей грудного возраста.

Таблица 1

Возраст при обследовании 1 группа (п=176) 2 группа(п=173) 3 группа (п=72)

КС (п=91) НР (п=82)

1-6 месяцев 66 91 82 56

7-12 месяцев 51 87 60 16

1 -2 года 78 69 50 -

2-3 года 60 31 33 -

Состояние здоровья пациентов оценивалось при помощи общеклинических методов исследования (клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, {сопрограмма). При необходимости обследование дополнялось

инструментальными методами обследования (УЗИ) и консультациями гастроэнтеролога, аллерголога и других специалистов.

Бактериологическое исследование фекалий и оценку количественного и качественного состава кишечной микрофлоры толстой кишки проводили в соответствие с Отраслевым Стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003). Бактериологическое исследование мочи, а также отделяемого зева и носовой полости проводили в соответствие с Приказом №535 Министерства здравоохранения СССР от 22.04.1985 г. Бактериологическое исследование грудного молока проводили в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологическому контролю грудного молока МЗ СССР (1984). Степень обсеменения грудного молока различными микроорганизмами выражалась в КОЕ/мл. Определение видовой принадлежности лактобацилл проводили при помощи' ПЦР с набором праймеров, приведенных в таблице 2, на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. В качестве контрольных использовали пробиотические штаммы L. acidophilus ВКМ В846, Lplantarum 8РА-3, Lfermentum 97, L. rhamnosus G<7, L. delbrueckii 78 NCIB, L.casei 1-25 (Леванова Г.Ф., 2009.). Антагонистическую способность лактобацилл выявляли методом «отсроченного антагонизма». В качестве контроля использовался производственный штамм

бактериоцинпродуцирующий Lactobacillus plantarum 8RA-3 и штамм L. fermentum 97 из коллекции музейных культур НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН г. Москва. В качестве индикаторных культур изучали штаммы S.aureus, гемолизирующгй E.coli (E.coli Hly+), Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca. Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii, выделенные у детей с дисбактериозом кишечника. Антагонистическая активность лактобацилл оценивалась как высокая при ширине зоны задержки роста УПМ > 25 мм, умеренная - 13-25 мм и низкая - 0-12 мм (Hiitt P. et al, 2006). Чувствительность лактобактерий к антимикробным препаратам определяли методом диффузии в агар на среде Muiler-llinton с помощью стандартных дисков фирмы HiMedia (Индия) в соответствии с методиками, рекомендованными NCCLS (2000-2001).

Таблица 2

Праймеры, использованные в работе

ген мишень олнгонуклеатндные последовательности GenBan k/ EMBL локалнзац ня на гене размер амплнк она (п.н.) темпера тура отжига (°С)

Lactobacillus.sp. (V2-V3 регион 16S rRNA) LactoF 5'- TGGAAACAGRTGCTAATACCG -3', R-G/A LactoR 5'- GYCCATTGTGGAAGATTCCC -3', Y-T/C M58802 172-192 384-403 232 58 (62)

L. ucidophilus (V2-V3 регион 16S rRNA) Aci 16SI 5'- AGCTGAACCAACAGATTCAC -3' 16SII5'- ACTACCAGGGTATCTAATCC -3' >158802 70-89 809-829 759 55(62)

L. plantarum (16S-23S область) Lfpr 5'- GCCGCCTAAGGTGGGACAGAT -3' Planll 5'- TTACCTAACGGTAAATGCGA -3' AF0801 01 115-135 378-397 283 59(55)

L. delbrueckii (V1-V2.2 регион 16SrRNA) LdclbF 5'- GGRTGATTTCTTGGACGCTAG -3\ R-G/A LdelbR 5'- GCCGCCTTTCAAACTTGAATC -3' AY0501 71 80-100 197-217 138 54 (60)

L.fermentum (V1-V3 регион 16S rRNA) LfermF 5'- GCACCTGATTGATTTTGGTCG -3' LactoR 5'- GYCCATTGTGGAAGATTCCC -3', Y-T/C M58819 98-118 395-414 317 59 (60)

L.fermentum (16S-23S область) Lfpr 5 - GCCGCCTAAGGTGGGACAGAT -3' Fermll 5'- - CTGATCGTAGA TCAGTCAAG -3' AF0800 99 119-139 375-394 276 59 (55)

L. rhamnosus (V1-V2.2 регион 16S rRNA) LrhamF 5'- TGCTTGCATCTTGATTTAATTTTG -3' LcaseR 5'- GGTTCTTGGAT YTATGCGGTATTAG -3', Y-T/C D16552 61-84 158-182 122 62 (62)

L. rhamnosus (16S-23S область) PrI 5'- CAGACTGAAAGTCTGACGG -3' Rhall 5'- GCGATGCGAAT I TCTATTATT -3' AF1212 01 8-26 173-193 186 54 (58)

L. casei/ L. paracasei (VI-V2.2 регион 16S rRNA) LcaseF 5'- GCACCGAGATTCAACATGG -3' LcaseR 5'- GGTTCTTGGATYTATGCGGTATTAG -3', Y-T/C D86517/ D79212 66-84 158-182 117 62 (60)

L. casei (16S-23S область) PrI 5'- CAGACTGAAAGTCTGACGG -3' CasII 5 - GCGATGCGAATITCTTTTTC -3' AF1212 00 8-26 173-192 185 54 (55)

L. zeae (16S-23S область) Zeal 5'- TGTTTAGTTTTGAGGGGACG -3' Zeall 5'- ATGCGATGCGAATTTCTAAATT -3' AF0748 62 48-67 173-194 147 55 (58)

Оценку антиоиотикочувствительности и метициллинрезистентности стафилококков проводили дискодиффузионным методом в соответствии с методиками NCCLS (2000-2001). Определение общего содержания SIgA в грудном молоке проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Количественные результаты выражали в мг/мл. Определение антибактериальных и антиэндотоксиновых SlgA в грудном молоке проводили методом И ФА. В качестве антигенов эндотоксинов использовали гликолипид Salmonella minnesota RE 595 (Sigma, USA), липогюлисахарид E.coli (Sigma, USA). В качестве антигенов Proteus mirabilis, Pseud. aeruginosa, Staph. aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans использовали ультразвуковые дезингеграты этих бактерий, подвергнутые ультрацентрифугироваяию, гельфильтрации и очистке от нуклеиновых кислот цетавлоном (Зинкевич О.Д. и др. 1999). Результаты ИФА выражали в мг/мл и мкг/мл. Определение концентрации эндотоксина в моче проводили при помощи модифицированного ЛAJI-mecma (О. Д. Зинкевич и соавт., 2001 г.). Метод основан на визуализации под микроскопом свертывания ЛАЛ-реагента под действием эндотоксина (ЭТ). В присутствии эндотоксина (положительный результат, рис. 1), в высохшей капле от центра к периферии формируются фракталы, величина которых зависит от концентрации эндотоксина. При снижении количества вносимого ЭТ меняется геометрия фракталов, они большей частью формируются по периферии, а центр заполняется неорганизованными кристаллами (отрицательный результат, рис. 2).

Рис. 1 Положительный результат Л АЛ- теста

Рис 2. Отрицательный результат ЛАЛ-тес га

Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории Республиканской клинической инфекционной больницы, Детской Республиканской клинической больницы г. Казани; определение видовой принадлежности, антагонистической активности и антибиотикорезистентности лактобацилл проводилось на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН под руководством д.м.н., проф. В.М. Бондаренко; определение в грудном молоке SIgA и эндотоксина в моче модифицированным ЛАЛ-тестом проводилось на базе ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии вед. науч. сотрудником ЦНИЛ Зинкевичем О.Д., ст. науч. сотрудником ЦНИЛ к.б.н. Сафиной Н.А. (зав. лабораторией - к.м.н. Нюхнин М.А.).

2.3. Методы статистического анализа. Для статистической обработки результатов использованы программы: «Microsoft Excel», «Statistica 8,0», «KrelRisk». Методами вариационной статистики рассчитывали: при правильном распределении: среднее значение (М), ошибку средней величины (m), стандартное отклонение (SD), доверительный интервал, критерий Стьюдента (t-критерий); при неправильном распределении: геометрическое среднее (G), стандартное отклонение (SD), референтный интервал, межквартильный размах. Для определения достоверности различий средних сравниваемых величин (р) использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий) и критерий Вилкоксона; анализ категориальных данных проводили с использованием критерия %2 и точного критерия Фишера (F-критерий); для изучения степени выраженности связи между признаками использовался параметрический коэффициент Пирсона и непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS). Определение нормативных интервалов показателей состава микрофлоры толстой кишки (ТК) у детей раннего возраста проводили по стандартной методике, применяемой для разработки референтных величин лабораторных показателей с использованием метода персентилей (В.В. Меньшиков и соавт.,1983). Для оценки диагностических тестов рассчитаны показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (PPV и NPV), относительный риск (RR), отношение шансов (OR), отношение правдоподобия положительного результата (LR) и % ошибочных тестов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани. Исследования показали, что состав кишечного микробиоценоза у соматически здоровых детей первых 2-х лет жизни г. Казани редко соответствует общепринятым нормативным показателям. Эубиоз имели 9,1-17,6% здоровых детей первого, 35,9% второго года жизни и 80% третьего года жизни (рис. 3). У большинства детей состав микрофлоры ГК соответствовал критериям нарушений кишечного микробиоценоза (НБК) 1-2 степени, а у 3,9-6,1% детей грудного возраста - 3 степени НБК.

Бифидобактерии в количестве, соответствующем общепринятым нормам, обнаружены в разные возрастные периоды в 66,6-86,7%, лактозопозитивные Е.СоН и лактобактерии - в 84,8-93,3% случаев. Средний популяционный уровень бифидобактерий у детей грудного возраста составил 9,4 ^ КОЕ/г, у детей старше 1 года - 8,4 ^ КОЕ/гр. Среднее содержание лактобацилл (6,7-6,9 КОЕ/г) и лактозопозитивной Е.соИ (7,5-7,8 ^ КОЕ/г) соответствовало общепринятым нормативам и в разных возрастных группах достоверно не различалось. Бактероиды обнаружены у 88% детей грудного возраста в количестве 7-8 lg КОЕ/гр и у всех детей >1 года, в количестве 9-10 КОЕ/гр. Среднее содержание энтерококков с увеличением возраста ребенка уменьшалось от 6,4 до 5,8 КОЕ/гр (р-0,009, и-критерий), а молочнокислых стрептококков увеличивалось от 6,2 до 6,8 (г; КОЕ/гр (р -0,05, и-критерий).

,6-г;

Ш

39.4%

, 3.9?

; 1 у / <>.• !

ГШ! | \'.6& |

1 -6 мес о-12 мес

35.9%

1-2 г.

16,7%

т%

■ НБК 3 а аНБК2ст НБК I сг

.-¿убмО)

Рис. 3 Частота эубиоза и нарушений микробисщеноза у здоровых детей 1. Казани

УПМ являлись частыми членами кишечного микробиоценоза у здоровых детей первых двух лет жизни и обнаружены у детей до 1 года в 72,7 - 82,3%, от 1 до 2 лет - в 53,9 %, от 2 до 3 лет - в 20% случаев. Всего идентифицированы представители 10 родов УПМ. По частоте встречаемости у детей 1-го года доминировали S.aureus (39,4-47,1%), Klebsiella spp. (24,2-33,3%), Proteus spp.(\3,7-15,2%), у детей старше 1 года - S.aureus (10-28,5%), гемолизирующие эшерихии (9-14,3%), клебсиеллы (6,6-12,9%). Средний популяционный уровень отдельных видов УПМ (E.coli Hly+, Klebsiella spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp.) у 15,7% здоровых детей, существенно превышал возрастные показатели нормы и достигал 7-8 !g КОЕ/гр фекалий без развития кишечной дисфункции. С учетом этих данных оценка роли УГГМ в развитии инфекционного процесса только по количествешюму содержанию микробов в фекалиях недостаточно объективна. Следует отметить, что у здоровых детей раннего возраста ни в одном случае не обнаружены Hafnia, Morganella, Providencia, а также неферментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter и др.) и плесеневые грибы. С нашей точки зрения обнаружение данных микроорганизмов в составе кишечного микробиоценоза является свидетельством дисбиотических нарушений.

Пик частоты колонизации детей УПМ (82,3%) приходился на второе полугодие жизни. В этот возрастной период (на фоне введения прикорма) достоверно возрастала частота выделения грамотрицательных энтеробактерий, в основном за счет клебсиелл и гемолизирующих эшерихий (р=0,009, U-критерий). Возможно, этим изменением кишечного микробиоценоза можно объяснить повышенный риск развития кишечных инфекций в период введения прикормов грудному ребенку. У детей первого года жизни УПМ чаще выделялись в ассоциациях, у детей старше 1 года - в монокультуре. Ассоциации 2-ух видов УПМ выявлены у каждого 2-го ребенка первого полугодия жизни (45,5±6,2%), у 25 детей (49±7,0%) второго полугодия, 12 детей (15,4%) в возрасте 1-2 лет и 4 (6,7%) детей в возрасте 2-3 лет. Отчетливое снижение частоты колонизации и среднего содержания УПМ отмечалось в возрастной группе старше 1 года.

Анализ состава микрофлоры ТК у 54 детей в возрасте от 2,5 до 4 месяцев позволил выявить абсолютное сходство бактериограмм фекалий только в одной паре - у однояйцевых близнецов мальчиков в возрасте 3 месяцев, что, по-

видимому, связано с влиянием генетических факторов на состав кишечной микробиоты детей. У остальных детей выявлены различия в качественном и (или) количественном составе кишечной микрофлоры, что свидетельствует о разнообразии состава кишечной микробиоты в грудном возрасте и об индивидуальном характере развития КМФ у каждого ребенка.

Таким образом, у большинства детей г. Казани в возрасте до 2 лет состав микрофлоры ТК не соответствовал общепринятой возрастной норме. Полученные результаты позволяют констатировать, что для детей, в современных условиях жизни характерно длительное формирование кишечной микробиоты (2-3 года) и у каждого ребенка этот процесс протекает индивидуально. В связи с разнообразием состава микрофлоры и высокой частотой выделения УПМ у детей первых двух лет жизни дисбактериоз кишечника в данной возрастной группе следует диагностировать и корригировать только в случаях наличия симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также заболеваний, которые м.б. ассоциированы с нарушением кишечной микрофлоры.

Несмотря на вариабельность состава кишечного микробиоценоза в период его формирования, для практической деятельности врачей-педиатров требуются нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста. Выявленные различия в составе КМФ у детей разных возрастных групп позволили нам выделить 3 этапа в развитии КМФ в постнеонатальном периоде: «младенческий» (1 месяц - 1 год), «переходный» (1 год - 2 года) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет). В связи с этим, мы считаем целесообразным введение нормативных показателей для 3 возрастных групп: для детей первого года жизни, детей в возрасте от 1 до 2 лет и старше 2 лет. Для каждого микроорганизма определены два интервала количественного содержания в микрофлоре ТК - нормальный (2,5% процентиль - 97,5% процентиль) и межквартильный (25 процентиль -75 процентиль %). Поскольку «нормальный» интервал включал в себя значения популяционного уровня УПМ, при которых возможно развитие инфекционного процесса, нами использовался межквартильный интервал - с 25% до 75%.

Выявлено, что у здоровых детей первого года, получающих грудное вскармливание, по сравнению с общепринятыми нормами, допустимо более низкое содержание бифидобактерий (1 00 КОЕ/гр фекалий); более высокое

содержание (< 105 КОЕ/гр) Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp, Citrobacter spp; гемолизирующих эшерихий (< 104 КОЕ/гр), а также S.aureus (< 104 КОЕ/гр) и грибов рода Candida (< 104 КОЕ/ф) (таблица 3).

Таблица 3

Качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста г. Казани (КОЕ/гр фекалий)

Возраст

Микроорганизмы < 1 год 1-2 > 2 лет

(груд.вскарм.) года

Бифидобактерии ЮМО" Ю8-Ю10 10*-1010

Лактобациллы 10' 106-107

Бактероиды 10'-10s 10"-10ш ЮМО10

М/к стрептококк 106-10' 10' 101

Энтерококк 106-10' 106-107 10'-10s

Е. coli типичные 107-108 107-108 107-108

Е. coli лактозонегативные <10б <106 < 10 5

Е. coli гемолизирующие <105 <105 <105

Другие условно-патогенные энтеробактерии* <105 <104 <104

Неферментирующие бактерии** <104 <104 <104

S.aureus <104 <104 <10J

S.epidermidis <105 <105 <105

Клостридии <104 <104 10s

Грибы рода Candida <104 <104 <104

* - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Enterobacter ** - Pseudomonas, Acinetobacter и др.

У детей в возрасте от 1 года до 2 лет допустим популяционный уровень бифидобактерий 108 КОЕ/гр, Б.аигеш < 104 КОЕ/ф, гемолизирующих эшерихий < 104 КОЕ/гр. Содержание клостридии у детей первых 2 лет не должно превышать 103 КОЕ/гр. У детей старше 2 лет полученные показатели состава кишечной микрофлоры соответствуют общепринятым нормативным показателям состава кишечной микрофлоры у взрослых людей.

Характеристика кишечных лактобактерий, выделенных у здоровых детей

грудного возраста

Определение видового состава индигенных бактерий их антагонистической активности, антибиотикорезистентности в настоящее время является неотъемлемой частью исследований состава кишечной микрофлоры у

людей разного возраста, проживающих в разных регионах мира. Результаты видовой идентификации 20 кишечных штаммов лактобацилл, выделенных у детей грудного возраста г. Казани, показали, что доминирующими видами в данной возрастной группе являются L.fermentum и Lrhamnosus, которые обнаружены соответственно у 60% и 50% обследованных детей. Как известно, эти виды лактобацилл часто обнаруживаются в составе микрофлоры грудного молока. L.casei (25%), L paracasei (¡5%) встречались только у детей, получавших прикормы. Ни у одного ребенка не обнаружены микробы видов L. acidophilus, L.plantarum и L.zeae. У детей, получавших искусственное вскармливание, выделялись преимущественно нетипированные в нашем исследовании виды лактобактерий. Для детей, получавших грудное вскармливание, а также прикормы на этом фоне, было характерно наличие ассоциаций 2-3 видов лактобактерий со стабильным присутствием L.fermentum и Lrhamnosus. Производственный штамм L.fermentum 90-4С (ГИСК) по данным ПЦР с видоспецифическими праймерами, проведенной в НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Москва), был отнесен к виду L.plantarum.

Выявлена различная степень антагонистической активности (АА) клинических изолятов лактобацилл по отношению к S.aureus и гемолизирующей E.coli. 8 из 18 изученных клинических изолятов лактобактерий плохо подавляли рост S. aureus. 5 изолятов лактобактерий не подавляли рост, а 3 штамма имели низкую АА по отношению к гемолизирующей E.coli. У всех клинических изолятов лактобактерий отсутствовала А А по отношению к штаммам Kl. pneumoniae, Kl.oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii (рост культур сплошным газоном). Выявлено, что у детей, колонизированных лактобактериями с высокой А А к S.aureus, данный микроорганизм в составе фекальной микрофлоры обнаруживался реже, чем при колонизации лактобактериями с низкой АА (р<0,02, F-критерий). В большинстве случаев дети были колонизированы теми видами Гр- энтеробактерий (Kl. pneumoniae, Kl.oxytoca, Proteus mirabilis), к которым лактобактерий не проявляли АА в эксперименте in vitro. Колонизация Гр- энтеробактериями у всех детей выявлялась на фоне нормального количественного содержания лактобактерий. Данный факт свидетельствует об относительности количественного критерия (определения полуляшюнпого уровня индигенных микроорганизмов) и необходимости

исследования АА представителей облигатной микрофлоры для оценки колонизационной резистентности ЖКТ.

Среди изученных выявлены штаммы лакгобактерий с потенциально пробиотическим эффектом: 5 штаммов лакгобактерий, обладающие высокой АА по отношению к S. aureus и 4 штамма с высокой АА по отношению гемолизирующей E.coli. Наибольший интерес с этой точки зрения представляет штамм L. fermentum Лг° 30/4, обладающий высокой АА в отношении обоих микроорганизмов.

Установлена высокая частота резистентности кишечных лакгобактерий к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам. Все лактобактерии были полирезистентны и имели от 8 до 15 маркеров резистентности. Все штаммы были резистентны к фуразолидону, ципрофлоксацину, котримоксазолу, цефтриаксону, нитроксолину, метронидазолу. 75% штаммов проявляли резистентность к амикацину и ампициллину, 65% штаммов - к амоксиклаву и цефотаксиму. 70% штаммов были чувствительны к пенициллину и линезолиду, 60-65% - к эритромицину и линкомицину. Таким образом, выявлен ряд региональных особенностей видового состава, антагонистической активности и антибиотикорезистентности кишечных лакгобактерий у детей грудного возраста. Полученные данные следует учитывать при назначении детям антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных инфекций и выборе пробиотиков для коррекции состава кишечного микробиоценоза.

Особенности формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения

Мы оценили особенности формирования кишечного микробиоценоза и клиническое значение дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем (ЕР) и путем кесарева сечения (КС), в процессе длительного наблюдения (3 года). Исследования показали, что процесс формирования кишечного биоценоза имеет существенные различия в этих группах больных. Дети, рожденные путем КС, в течение всего периода раннего детства, достоверно чаше имели различные варианты нарушения КМФ, чем дети, рожденные естественным путем. Эубиоз достоверно чаще имели дети из группы ЕР в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (р=0,02-0,001; F-критерий) Так,

нормальный состав кишечной микрофлоры выявлен в группе ЕР в возрасте 1-2 месяца - в 4,9%, в 6-12 месяцев - в 15%, в 1-2 года - в 34% и в 2-3 года - в 66,6% случаев. У детей, рожденных путем КС, эубиоз выявлен в возрасте 1-2 месяца - в 1,1%, в 6-12 месяцев - в 3,4%, в 1-2 года - в 9%, и в 2-3 года - в 25,8% случаев. До 2 лет жизни у них достоверно чаще, чем у детей из группы ЕР обнаруживался дефицит бифидобактерий (р=0,02-0,03; F-критерий) и (или) лактобактерий (рЧ),003-0,04; F-критерий). Е. Coli в количестве 7-8 lg КОЕ/г обнаруживались в обеих группах приблизительно с равной частотой. Энтерококки в количестве 5-7 lg КОЕ/г достоверно чаще обнаруживались у детей из группы ЕР в возрасте до 1 года (р=0,003).

В обеих группах детей, выявлена высокая частота колонизации кишечника УПМ (таблица 4). В возрасте старше 1 года УПМ у детей из группы КС обнаруживались чаще, чем у детей, рожденных естественным путем (р=0,01: F-критерий). Для детей, рожденных КС, было характерно более выраженное видовое разнообразие факультативной флоры и только у них в грудном возрасте обнаружены Serratia spp., Morganella morganii, Pseud..aeruginosa. Дети из группы КС чаще были колонизированы ассоциациями УПМ в возрасте до 1 года. Персистенция УПМ выявлена у всех детей, рожденных КС и только в 54,7% случаев естественных родов (р<0,001, F-критерий), причем в 32% случаев у детей первой группы персистировали ассоциации микроорганизмов. Известно, что процесс персистенции УПМ лежит в основе развития затяжных и хронических воспалительных процессов, а также сенсибилизации организма ребенка (Бухарин О. В. и соавт., 2007; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2005, 2009). Выявленные особенности состава КМФ у детей, рожденных путем КС, мы связываем с тем, что, они не получают в родах индигенной флоры матери, поздно прикладываются к груди, длительно находятся в роддоме и вскармливаются на фоне антибактериальной терапии матери в послеоперационном периоде.

Особенности микробной колонизации детей, рожденных кесаревым сечением, несомненно, имеют клиническое значение. По данным литературы в этой популяции детей отмечается более высокая частота развития атопических заболеваний, кишечных инфекций, что связывается с нарушением процессов формирования КМФ и иммунной системы (Bager Р., 2008; Decker Е. et al„ 2010). Мы проанализировали клиническую симптоматику дисбактсриоза

Таблица 4

Частота колонизации детей условно-патогенными микроорганизмами при различном способе родоразрешеиия

Микроорганизмы Число детей абс. (%)

1-2 мсс 6-12 мес. 1-2 r. 2-3 r.

KC(n=91) EP(n=82) KC(n=87) EP(n=60) KC(n=69) EP(n=50) KC(n=31) EP( n=33)

Частота колонизации УПМ 84 (92,3%) 75 (91,5%) 64 (73,6%) 40 (66,7%) 46 (66,7%) 22 (44%) P*=0,01 17(54,8%) 8 (24,2 %)

Частота выделения ассоциаций УПМ 66 (72,5%%) 41(50%) P*<0,01 44 (50,6%) 13 (21,7%) P*=0,005 22 (31,8%) 9 (18%) P*=0,04 3 (9,6%) 0

S.aurens 43 47,3*5,2% 46 56,1±5,5% 45 52,1 ±5,4% 27 45±6,4% 25 36,2 ± 2,0% 10 20±5,7 % P*=0,02 6 19,4±7,1% 4 12,1±5,7%

E.coli И1у + 23 25,3±5,1%) 15 18,3±4,3% 24 27,6±4,8%) 10 16,7±4,8% 16 23,2 ±5,1% 6 12±4,6% P*=0,03 7 22,6±7,5% 3 9,1±5,0%

Klebsiella spp > 3 Ig КОЕ/г 37 40 ,6±5,1% 27 32,9±5,2% 35 40,3±5,3% 13 (21,7±5,3%) P*=0,01 16 23,2 ±5,1% 9 18,0±5,4% 6 19,4*7,1% 4 12,1 ±5,7%

Proteus spp. > 3 Ig КОЕ/г 21 23,t±4,4% 17 20,7±4,5% 19 21,8±4,4% 10 16,7±4,8% 7 10,1 ±4,6% 3 6,0±3,4% 3 9,7±5,3% 3 9,1 ±5,0%,

Enterobacter spp.> 4 Ig КОЕ/г 6 6,6±2,6% 3 3,6±2,1% 6 6,9±2,7% 3 5,0±2,8% 4 8,0±3,8% 3 6,0±3,4% 3 9,7±5.3 % 0

Citrobacter freundi> 4 Ig КОЕ/г 3 3,3±1,8% 0 12 13,8±3,7% 7 10,4±3,9% 6 8,7 ± 2,2% 3 6±3,4% 1 3,2±3,1% 0

Clostridium spp. > 3 Ig КОЕ/г 8 9,7±3,1% 2 (2,4±1,7%) P*=0,03 7 8,0±2,9% 0 8 11,6± 2,2% 2 4 ± 2,7% 6 19,4*7,1% 2 6,1 ±4,2%

Candida spp.> 3 Ig КОЕ/г 16 17,6±4,0% 8 9,8±3,3% 10 11,5±3,4% 2 (3,3±2,3%) P*=0,03 12 17,4± 1,3% 5 10 ±3,6% 6 19,4±7,1 % 2 (6,1 ±4,2%) P*=0,04

Serratia spp. > 3 Ig КОЕ/г 3 (3,3±1,8%) 0 2 (2,3±1,6%) 0 1 (1,4 ±1,2%) 0 0 0

S. epidermidis > 4 lg КОЕ/г 10 11,5±3,3% 5 6,1 ±2,6% 4 4,6±2,2% 2 3,3±2,3% 2 2,9 ± 1,7% I 2±1,9% 1 3,2±3,1% 0

Morganella morganii> 3 Ig КОЕ/г 1 (1,1±1,1%) 0 1 (1,1±1,1%) 0 0 0 0 0

P.aemginosa 2 (2,2±1,5%) 0 0 0 0 0 0 0

* достоверность различий с аналогичными показателями у детей из группы КС того же возраста по F-критсрию

кишечника у 77 детей, рожденных путем КС, и 72 детей, рожденных естественным путем, и выявили, что у детей первой группы ДБК протекает с более выраженной клинической симптоматикой и имеет тенденцию к затяжному течению. Компенсированные формы ДБК были более характерны для детей из группы ЕР (20,8% и 9,1% соответственно, р<0,02; F-критерий), а декомпенсированный ДБК достоверно чаще развивался у детей, рожденных путем КС (16,9% и 4,2%, р<0,01; F-критерий). На момент первичного обращения в возрасте 1-2 месяца стул был нормальным у 9,1% детей из группы КС и 20,8% детей из группы ЕР (р<0,02, F-критерий). Основным вариантом дисфункции кишечника в обеих группах детей был энтероколит. В большинстве случаев нарушение характера стула у детей сопровождалось болевым синдромом (86,1-92,2%) и метеоризмом (72-80,5%). У детей, рожденных путем КС, чаще, чем у детей из группы ЕР развивались симптомы интоксикации (20,7% и 11,1%, р<0,01; F-критерий), среднетяжелая форма энтероколита (15,6% и 9,7%, р<0,01; F-критерий), колит (32,5% и 16,7%, р<0,01; F-критерий), «кишечная колика» (20,7% и 11,1%, р<0,01; F-критерий), синдром упорных срыгиваний (23,4% и 12,5%, р<0,04).

У детей из группы КС с дисбактериозом кишечника чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, развивалась хроническая диарея (67,5% и 44,4%, р<0,03; F-критерий), (RR=1.5 [95% доверительный интервал: от 1.12 до

2.05]). Дети, рожденные КС, имели более высокий риск развития орофарингиального кандидоза в возрасте 1-2 месяца (RR = 3,36 [95% ДИ 1;32;

8.6]), что мы связываем с более частой колонизацией кишечника этих детей грибами рода Candida. Выявлено, что дети, рожденные оперативным путем, в возрасте до 1 года имели более высокий риск развития атопического дерматита (RR=1,8) (таблица 5). В возрасте 1 год дети данной группы имели более низкое среднее содержание гемоглобина (114±8,2 г/л), чем дети, рожденные естественным путем (121,3±14,5 г/л) (р <0,01; t-критерий) и у них достоверно чаще выявлялась абсолютная нейтропения с количеством нейтрофилов < 1000 в 1 мкл (26,1% и 8,8%, р<0,03; F-критерий). Развивающаяся гранулоцитарная дисфункция, возможно, являлась одной из причин более частой заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей из группы КС в возрасте от 1 до 3 лет (RR=2,7). Частота госпитализации детей в течение первых 3 лет жизни не зависела от способа родоразрешения (34,8%-37,8%) (р>0,05; F-критерий).

Основной причиной госпитализации в обеих группах были острые респираторные и кишечные инфекции.

Таблица 5

Относительным риск развития различных заболеваний у детей при различном способе

родоразрешешш

Нозологические формы Число детей абс.ч. (%) р* 1Ш (95% ДИ)

КС (п =46) ЕР (п =45)

Гипотрофия 6 (13±4,9%) 2 (4,4± 3,0%) >0,05 2,9 (0,6; 13,7)

Атопический дерматит, крапивница 15 (32,6±6,9%) 7 (15,6±5,4%) 0,03 1,8 (1,1; 3,9)

Анемия железодефицитная (в возрасте 1 год) 29 (63±7,1%) 13 (28,8±6,7%) 0,005 2,02 (1,2; 3,4)

Коньюнктивит 9 (19,6± 5,8%) 4 (8,9±4,2%) >0,05 2,2 (0,72; 6,6)

Тонзиллит 10 (21,7±6,1 %) 5 (11,1±4,7%) >0,05 1,95 (0,7; 5,27)

Отит 10 (21,7±6,1 %) 5 (11,1 ±4,7%) >0,05 1,95 (0,7; 5,27)

Частые ОРЗ 12 (26,1± 6,5%) 4 (8,9±4.2%) 0,04 2,7 (1,02; 8,4)

Пневмония 2 (4,3±2,9%) 2 (4,3±3,0%) >0,05 0,97 (0,14; 6,6)

Бронхит 10 (21,7±6,1%) 4 (8,9±4,2%) >0,05 2.4 (0.8; 7.2).

Аллергический ринит 3 (6,5±3,6%) 1 (2,2±2,2%) >0,05 2,9 (0.3; 27.1).

ОКИ 6 (13±4,9%) 8(17.6%) >0,05 0,7 (0,3; 1,9)

Пупочная грыжа 1 (2,2±2,1%) - -

Инфекция мочевых путей 5 (10,9±4,6%) 1 (2,2±2,2%) 0,05 4,9 (0,59; 40,2)

Стафилококковая инфекция 9 (19,5±5,8%) 7 (15,6±5,4%) >0,05 1,2 (0,5; 3,1)

Лямблиоз 6 (13±4,9%) 5 (11,1 ±4,7%) >0,05 1,2 (0,3; 3,57)

"■достоверность различий по Р критерию

Полученные в результате исследования новые данные об особенностях формирования КМФ у детей, рожденных путем кесарева сечения, и о более высокой заболеваемости в данной группе детей являются обоснованием необходимости пробиотической коррекции кишечного микробиоценоза и диспансерного наблюдения детей, рожденных путем КС с ранним дебютом кишечной дисфункции на фоне ДБК.

Нами определено прогностическое значение нарушений микрофлоры матери для состава кишечной микрофлоры детей в период грудного вскармливания. Проведено бактериологическое обследование 72 пар мать-ребенок по поводу клинически выраженных форм ДБК у детей. Несмотря на грудное вскармливание, ни у одного ребенка не выявлено нормального состава кишечной микрофлоры. У детей микроэкологические нарушения в основном

соответствовали 2-3 степени НБК (79%). В 83,4% случаях у детей был снижен популяционный уровень облигатных бактерий и в 94,7% случаях выявлена диагностически значимая колонизация толстой кишки различными видами УПМ, среди которых доминировали S.aureus (55,3%), Klebsiella sp. (36,8%) и Proteus sp. (28,9%).

Дисбиоз толстой кишки выявлен у матерей в 76,3%, зева - в 77,8%, носа -в 55,6% случаев. Микроэкологические нарушения у женщин в основном выявлялись на фоне хронических заболеваний органов пищеварения (47,2%) и хронических гнойно-воспалительных процессов различной локализации: хронический тонзиллит (16,2%), фурункулез (5,6%), заболевания мочеполовой системы (20,8%) и др. В 47,2% случаев матери предъявляли жалобы на дисфункцию кишечника, преимущественно в форме запоров. У каждой второй женщины наблюдали дефицит индигенных бактерий. Дефицит бифидобактерий выявлен в 19,4%, нормальной E.Coli - в 26,4%, лактобактерий и энтерококков -в 13,9% случаев. В 40,3% случаях матери были колонизированы условно-патогенными микроорганизмами (S.aureus, Candida spp, Clostridium spp. и др.). При сопоставлении микробных карт фекалий матери и ребенка ни в одной паре не выявлено полного соответствия состава кишечной микрофлоры. В 15,3% случаев у матери и ребенка в фекалиях обнаружены идентичные виды УПМ (S.aureus, Clostridium difficile, E.coli Шу+)-

Выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, имеющими дефицит бифидобактерий - в 2,2 раза (RR=2,2 [95% ДИ 1,5; 2,99]), энтерококков - в 3,4 раза (RR=3,4 [95% ДИ 1,1; 13,2]), лактобактерий - в 6,2 раза (RR-6,2 [95% ДИ 1,8; 20,8]) больший риск иметь сниженный популяционный уровень данных микроорганизмов, чем у детей, чьи матери имеют нормальный популяционный уровень индигенной флоры. Также было выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, колонизированными S.aureus, в 1,6 раза больше риск инфицирования кишечника данным микроорганизмом, чем у детей, чьи матери не являются носительницами стафилококка в кишечнике (RR=1,6 [95% ДИ 1,2; 1,7]). Из различных вариантов нарушения микрофлоры ТК у матери высокую прогностическую ценность положительного результата имеет дефицит бифидофлоры и колонизация ТК S.aureus. Вероятность развития аналогичных изменений состава КМФ у ребенка в период грудного вскармливания составляет 77,8-92,4%.

Эпидемиологически значимыми носительницами различных УПМ на слизистой верхних дыхательных путей были 63,8% матерей. Массивное обсеменение (10 КОЕ/мл секрета) слизистой зева S. aureus выявлено в 41,7%, Enterococciis faecium - в 25%, Haemophilus influenzae - в 11,1%, Strept. pyogenes - в 8,3%, Strept. pneumoniae - в 2,8% и Strep, гр. С - в 2,8% случаях. Дети, вскармливаемые матерями, которые являлись носительницами S. aureus на слизистой зева и (или) носа, имели в 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, чьи матери, которые не являлись носительницами данного микроорганизма (RR=2,46 [95% ДИ 1,39; 4,29]; PPV=93,3%; PPN=61,9%).

Микрофлора кожи грудной железы, была в основном представлена S.epidermidis (83,3%), реже выделялись S.aureus (11,5%), Strept. spp. (7,7%), Enterococcus faecium (3,8%) и Гр- энтеробактерии (5,6%). У всех женщин колонизация кожи грудной железы S.aureus выявлена на фоне носительства микроба на слизистой зева и (или) носа. Полученные данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде являются обоснованием бактериологического обследования и коррекции микробиоценозов кормящей матери при клинически выраженных формах ДБК у детей.

Известно, что влияние грудного вскармливания на формирование КМФ ребенка во многом обусловлено присутствием в грудном молоке SIgA. Материнские SIgA способствуют колонизации ЖКТ ребенка симбиотическими бактериями («иммунное включение») и предупреждают колонизацию патогенными микроорганизмами («иммунное исключение») (R. Bollinger et al, 2003.) В нашей работе одновременно с исследованием микроэкологического статуса у 46 матерей определено содержание в грудном молоке общего SIgA и SIgA специфичных к антигенным детерминантам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. С учетом сроков лактации (более 1,5 месяцев) у всех женщин было «зрелое» грудное молоко. По данным разных исследователей среднее содержание SIgA в «зрелом» молоке у здоровых женщин колеблется от 0,2-0,3 мг/мл до 0,6-1 мг/мл (Wang F. et al., 1995; Jevinen '•CM. et al., 2000). Большинство обследованных женщин (71,7%), вскармливаемых детей с дисбиозом кишечника, имели концентрацию SIgA в грудном молоке < 0,2 мг/мл. Среднее содержание SIGA в грудном молоке у

всех обследованных матерей составило 0,18±0,02 мг/мл. Среднее содержание SIGA у здоровых женщин с нормальным составом кишечной микрофлоры составило 0,27 ± 0,03 мг/мл. Не выявлено достоверных различий в содержании SlgA в грудном молоке у здоровых матерей и у матерей с хроническими очагами инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и т.д.).

мгТШГ

1 т 1 0,-6.....................—...........................................................................■..................................................

.К 1

......_. 0.27.................._........._...............................

1 0.21 0 17 ОД 6 ' 0,15*

Щ ......Я 1 1 18 н

Д./___________ ИР 1 ИР ИР у

Норма Здоровые Хр.очагн Кр ДБК Мастит

инфекции патология ЖКТ

* достоверность различий с показателем у здоровых женщин (р<0,05,1-критерий)

Рис.4 Содержание М^Л в грудном молоке в норме и при патологии (мг/мл)

У матерей с хронической гастроэнтерологической патологией содержание Б^А было ниже, чем у здоровых женщин (р > 0,05, ^критерий). Достоверно более низкие показатели общего содержания Б^А по сравнению со здоровыми женщинами имели матери, перенесшие мастит. Отсутствие достоверных различий в среднем содержании 67в грудном молоке, инфицированном Б.ер1(1егт1(Их (0,2±0,03 мг/мл) и в стерильном молоке (0,22 ±0,02 мг/мл), свидетельствует о том, что сапрофитные стафилококки не оказывают влияния на иммунобиологические свойства грудного молока. Содержание Б^А в грудном молоке у женщин, родивших естественным путем (0,22±0,03 мг/мл), было выше, чем у женщин, родивших путем кесарева сечения (0,14±0,04 мг/мл) (р=0,1, Меритерий). Известно, что нормофлора оказывают выраженное иммуномодулирующее действие на человеческий организм. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лакгобактерий) в кишечнике имели достоверно более низкое содержание Б^А (0,16±0,14 мг/мл) в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27± 0,15 мг/мл) (р=0,04, 1-критерий). Т.о. выявлена

связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери и общим содержанием SIgA в грудном молоке. Молоко большинства обследованных женщин было серопозитивно по отношению к ЛПС E.Coli (95,7%) и АГ протея (91,3%). Реже обнаруживались SIgA специфичные к АГ стрептококков (42,3%), клебсиелл (41,3%), S.aitreus (39,1%), Pseudomonas aeruginosa (34,7%), fie-гликолипиду (28,3%) и к АГ Candida spp. (15,2%). Для каждой женщины был характерен индивидуальный спектр специфических SIgA грудного молока, от полного их отсутствия у 1 (2,2%) женщины до наличия антител ко всем изученным антигенам у 6 (13,4%) матерей. Известно, что энтерококки и Е. Coli, являются представителями нормальной кишечной микрофлоры человека и обнаруживаются в фекалиях уже в первые дни жизни ребенка. При избыточном росте данные микроорганизмы могут приобретать патогенный потенциал и вызывать аутоинфекцию (Heikkilä М. et al., 2003; Бондаренко В.М. и соавт., 2007). В нашей работе выявлено, что антиэндотоксиновые и антистрептококковые SIgA грудного молока, не влияют на частоту колонизации толстой кишки E.Coli и энтерококками, но оказывают влияние на их популяционный уровень. Достоверная отрицательная корреляционная связь обнаружена между титрами AT к /te-ГЛГ! и содержанием E.Coli (коэф. коррел. Спирмена R - - 0,5, р = 0,04), а также между титрами AT к антигенам Streptococcus spp. и популяционным уровнем Enterococcus spp. (коэф. коррел. Спирмена R=-0,47; р=0,025).

Известно, что ЭТ и антиэндотоксиновый иммунитет играют важную роль в патологии новорожденных и грудных детей. При рождении у детей в пуповинной крови определяются материнские антитела класса IgG к Re-гликолипиду. Обнаружение в нашем исследовании в грудном молоке антител класса SIgA к эндотоксину E.Coli у 95,7% и /ie-гликолипиду у 28,3% обследованных женщин свидетельствует о том, что грудное молоко является источником пассивного антиэндотоксинового иммунитета грудного ребенка в постнатальном периоде.

В группах детей, получавших «серопозитивное» или «серонегативное» грудное молоко, частота колонизации ТК S.aureus, клебсиеллами, протеями, кандидами достоверно не различалось. Также не выявлено достоверной корреляционной связи между титрами специфичных SIgA и популяционным уровнем протеев, клебсиелл и S.aureus в фекалиях колонизированных детей. На

основании полученных данных мы сделали вывод, что антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации и популяционный уровень данных видов микроорганизмов в кишечнике детей грудного возраста и, по-видимому, не выполняют функции «иммунного исключения» по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Этим можно объяснить достаточно высокую частоту встречаемости УГТМ в составе кишечного микробиоценоза у детей, получающих грудное вскармливание, и возможность оппортунистической колонизации ЖКТ ребенка на ранних этапах развития КМФ.

Грудное молоко является важным фактором в инициации и формировании кишечной микрофлоры ребенка и является основным источником различных симбиотических микроорганизмов для ребенка в период грудного вскармливания (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков) (Lara-Villoslada F., 2007; Martin R., 2009). В некоторых случаях грудное молоко м.б. контаминировано патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые могут стать причиной развития у ребенка инфекционного процесса. При бактериологическом исследовании грудного молока у 743 матерей, обследованных по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбактериоза кишечника у детей, различные виды микроорганизмов в грудном молоке обнаружены в 74,8% случаев. Всего в грудном молоке обнаружено 13 видов микроорганизмов: S. epidermidis (63,5%), S. aureus (8,1%), S. saprophiticus (0,3%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), E.Coli (1,1%), Enterobacter aerogenus (0,3%), Enterobacter agglomérons (0,3%), Enterobacter cloacae (0,13%), Citrobacter diversus (0,13%), Citrobacter freundii (0,13%), Acinetobacter calcoaceäcus (0,4%), Proteus mirabilis (0,13%), Candida albicans (0,3%). Этиологическая структура бактериолактии у матерей при стационарных и амбулаторных случаях заболевания их детей имела существенные различия. У матерей, обследованных в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев бактериолактия была асимптоматической, в 5,4% случаев выявлена на фоне трещин сосков. У 62,2% матерей из грудного молока выделен S. epidermidis, у 3,3% - S. aureus. У матерей, обследованных в стационарных условиях, в 35,3% случаев бактериолактия выявлена на фоне воспалительных заболеваний грудных желез. Только при стационарных случаях заболеваний у детей р грудном молоке матерей обнаружены Г'р- энтеробактерии (5,1%) (Klebsiella

pneumoniae, энтеробактеры, E.coli, цитробактеры, ацинетобактеры) и Candida albicans (0,5%), a S. aureus (12%) выявлялся у них достоверно чаще, чем у женщин, обследованных в амбулаторных условиях (р < 0,01, F-критерий). Частота выделения S.epidermidis в стационарных условиях составила 64,2%. Полиэтиологичность бактериолактии в данной группе женщин могла быть обусловлена высокой частотой воспалительных заболеваний грудной железы на ранних сроках лактации, а также риском инфицирования госпитальной микрофлорой в родильном доме и инфекционной больнице.

Таким образом, в этиологической структуре бактериолактии и в амбулаторных и в стационарных условиях доминировал представитель нормальной микрофлоры кожи - S.epidermidis. Выявлено, что дети, вскармливаемые грудным молоком, инфицированным S.epidermidis, имеют высокий относительный риск колонизации кишечника данным микроорганизмом (RR=8,8 [95% ДИ 1,1; 69,5]). Также выявлена высокая прогностическая ценность отрицательного результата бактериологического исследования грудного молока (98,6%), из чего мы сделали заключение, что грудное молоко, является основным источником колонизации ЖКТ ребенка S.epidermidis. Однако, несмотря на столь частое присутствие в грудном молоке эпидермальных стафилококков, они редко колонизировали желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%) и их роль в развитии инфекционных заболеваний в обследованной группе детей не доказана.

Среди других УПМ из грудного молока наиболее часто выделялся S.aureus (8,4%). В большинстве случаев (87,2%) S. aureus обнаруживался в грудном молоке без признаков воспалительного процесса в молочной железе, т.е. имела место асгшптоматическая бактериолактия. У всех матерей со стафилококковой бактериолактией одновременно выявлено носительство S. aureus на слизистой зева и (или) носа, что указывает на необходимость санации данных эпитопов в комплексной терапии бактериолактии. Не выявлено достоверных различий в частоте колонизации S.aureus у детей, получающих стерильное (61,8%) и инфицированное стафилококком грудное молоко (74,3%) (р=0,12; F-критерий), что свидетельствует о незначительной роли бактериолактии в инфицировании кишечника детей грудного возраста данным микроорганизмом. Данное положение подтверждает и низкая чувствительность теста (исследования грудного молока на стерильность) (Se=l 1,1%). Выявлено,

что прогностическое значение имеет содержание Saureus > 400 КОЕ/мл (RR=1,8), при меньших значениях риск инфицирования детей не больше, чем у детей, получающих стерильное грудное молоко (таблица 6). Тем не менее, при содержании S.aureus в грудном молоке < 400 КОЕ/мл и одновременном выделении данного микроба из фекалий ребенка трудно полностью исключить роль бактериолактии в инфицировании ребенка В данных клинических ситуациях целесообразно проведение дополнительных исследований: фаготипирование и (или) сопоставление спектра антибиотикорезистентности, выделенных у матери и ребенка штаммов S.aureus.

Таблица б

Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии при различной степени обсеменения грудного молока S.aureus

Содержание S.aureus в груд, молоке (КОЕ/мл) Прогностическая ценность PPV NPV ЯЯ(95%ДИ) (отн. риск) OR (отн.шансов)

< 100 (п=14) 57% 38,2% 0,8(0,5; 1,0) 0,9

< 250 (п=26) 57% 38,2% 0,83 (0,6: 1,05) 0,9

> 250 (п=13) 76,9% 38,2% 1,2(0,9; 1,4) 2,02

>400(11-11) 81.8% . 382%; : 1,8 CP; 2,0) /2,7 : л-

Основным клиническим вариантом развивающейся стафилококковой инфекции у детей, инфицированных S.aureus лакгогенным путем в постнеонатальном периоде, в наших исследованиях была легкая форма энтероколита (71,4%). Среднетяжелые формы энтероколита (14,3%) развивались только в случаях ассоциации стафилококка с Гр- бактериями и поэтому в данных ситуациях однозначно интерпретировать роль S.aureus в развитии инфекционного процесса не представлялось возможным.

42% штаммов S.aureus, выделенных из грудного молока, проявляли резистентность к оксациллину (42%). Метициллинрезистентные S. aureus (MltSA) были чувствительны к ванкомицину - в 100%, к клиндомицину и ципрофлоксацину - в 95,2%, котримоксазолу и фузидину - в 90,5%, к азитромицину и хлорамфениколу - в 85,7% линкомицину в - 76,2%, к амикацину - в 81%, к гентамицину и линкомицину - в 76,2% и к эритромицину - в 62% случаев. Большинство мстициллинчувствительных штаммов (MSSA) (75,9-100%) были чувствительны ко всем изученным препаратам, кроме

пенициллина, к которому были чувствительны только 10,3% штаммов. Высокая частота метициллинрезистентности также выявлена и у штаммов S.epidermidis (69,4%), выделенных из грудного молока. Большинство штаммов S.epidermidis были чувствительны к фузидину (94%), амикацину (93%), клиндамицину (90%), линкомицину (86%), ципрофлоксацину (88%), хлорамфениколу (67%). Данные об антибиотикорезистентности S.aiireus и S.epidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко.

Грамотрицательная бактериолактия по результатам наших исследований - явление редкое (5,3%) и встречалась только при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Почти половина случаев Гр- бакгериолактии была вызвана клебсиеллами (2,2%). В связи с немногочисленностью случаев и полиэтиологичностью грамотрицательной бактериолоактии определить её прогностическое и диагностическое значение не представлялось возможным.

В настоящее время не вызывает сомнений этиопатогенетическое значение кишечного дисбиоза в инициации воспалительных изменений в мочевой системе. В работе Халиуллиной С.В. (2003), было показано, что у 37,3% детей раннего возраста на фоне клинически выраженных форм ДБК развивается асимптоматическая бактериурия, обусловленная E.coli, Proleus spp, Klebsiella pneumoniae. Как известно, бактериурия, вызванная Гр- энтеробактериями, является критерием декомпенсации дисбактериоза кишечника, поскольку патогенетически часто связана с «феноменом транслокации» кишечных микроорганизмов. Мы изучали информативность полуколичественного метода определения эндотоксина с использованием JIAJl-реагента для экспресс-диагностики Гр- бактериурии в концентрации > 103 КОЕ/мл. Исследована моча 99 пациентов с симптомами первичной и вторичной инфекции мочевых путей, в том числе 57 взрослых (39 женщин и 18 мужчин) и 42 детей (23 девочки и 17 мальчиков; средний возраст - 12,3±4,8 года). Грамотрицательные бактерии (E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) выявлены в моче у 20 (20,2%), в т.ч. в количестве 103~106 - у 16 (16,6%) пациентов. Эндотоксинурия у обследованных пациентов выявлялась чаше (79,8%), чем Гр- бактериурия (20,2%). Поэтому сам факт обнаружения

эндотоксина не является критерием диагностики грамотрицательной бактериурии. Для оценки значимости изучаемого теста в диагностике бактериурии были выбраны различные концентрации ЭТ: < 1/100, > 1/140, > 1/160, > 1/300 (таблица 7).

Таблица 7

Операционные характеристики модифицированного ЛАЛ-теста для диагностики грамотрнцательной бактериурии при различном содержании эндотоксина в моче

Титры эндотоксина Бе, % Бр, % % ошибоч. тестов Прогностическая ценность(%) 1Л1

РРУ ЫРУ

< 1/100 80 25,3 71,3 6.7 95 1,5

>1/140 81,8 98.2 6.3 ■ .. 94,7 93.3 45,4

> 1/160 66,7 97,5 16,4 65,5 91,8 26,7

> 1/300 53,1 98,2 17,1 75 89,5 29,5

У большинства обследованных (60,6%) пациентов ЭТ был обнаружен в титрах < 1/100. Обнаружение ЭТ в моче в концентрации > 1/140 в большинстве случаев ассоциировалась с содержанием Гр- бактерий в количестве > 103 КОЕ/мл. При данной концентрации обнаруживаемого ЭТ в моче тест имел оптимальные характеристики для диагностики клинически значимой Гр-бактериурии.

По чувствительности и специфичности ЛАЛ-тест, использованный в указанной концентрации ЭТ, превосходил нитритный тест (чувствительность 74,4%, специфичность 85%) и был сопоставим с диагностической ценностью бактериологического исследования мочи (чувствительность 88,9%, специфичность 95%) и хромогенного ЛАЛ-теста (чувствительность 98,6%, специфичность 98,6%) (ЫасЬиш Я. е1 а1., 1985; Горяйнова А.Н. и соавт., 2007). В целом, ЛАЛ-тест при любой концентрации ЭТ в моче продемонстрировал высокую предсказательную ценность отрицательного результата, что позволяет практически исключить возможность наличия Гр- бактериурии при отрицательном результате исследования мочи на эндотоксин у конкретного пациента. Высокую диагностическую ценность данный тест имеет при обнаружении ЭТ в моче в титре > 1/140. Данный тест рекомендуется проводить всем детям с клинически выраженными формами ДБК для выявления асимптоматической бактериурии.

36

Выводы

1. Состав кишечного микробиоценоза у здоровых детей г. Казани соответствует общепринятым нормативным показателям в течение первого года жизни - в 9,1-17,6%, в 1-2 года - в 35,9%, в возрасте 2-3 лет - в 80% случаев. Бессимптомная колонизация условно-патогенными микроорганизмами выявляется у здоровых детей в возрасте до 1 года - в 72,7- 82,3%, от 1 до 2 лет - в 53,9 %, от 2 до 3 лет - в 20% случаев. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

2. Для детей, рожденных путем кесарева сечения, характерно длительное формирование кишечной микрофлоры. В возрасте 2-3 года только в 25,8% случаев эти дети имеют состав, соответствующий общепринятой норме. До 2 летнего возраста достоверно чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, у них снижено количество бифидобактерий (42-53,8%) и лактобактерий (17,4-27,4%), а также выявляются ассоциации (31,8-72,5%) и персистенция условно-патогенных микроорганизмов. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженную клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника и больший риск развития в раннем возрасте хронической диареи (RR=1,5), атопического дерматита (RR-2,2), кандидоза (RR=3,4), железодефицитной анемии (RR=2,02), синдрома нейтропении (RR=2,9), частых респираторных инфекций (RR=2,7), чем дети, рожденные естественным путем.

3. В видовом составе фекальной лактофлоры грудных детей доминируют L.fermenlum и L.rhamnosus, которые выделены у 60% обследованных детей. На фоне введения прикорма появляются L.casei, L. paracasei. Лактофлора характеризуется полирезистентностью к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также отсутствием антагонистической активности в отношении Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii. Выявлены штаммы лактобацилл с потенциально пробиотическим эффектом, обладающие высокой антагонистической активностью в отношение гемолизирующей E.coli и S. aureus.

4. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Дети, вскармливаемые матерями, имеющими дефицит бифидобактерий - в 2,2 раза

(RR=2,2), энтерококков - в 3,4 раза (RR=3,4) лактобактерий - в 6,2 раза (RR=6,2) имеют больший риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры, чем дети, чьи матери имеют нормальный уровень индигенных бактерий. У матерей с носительством S. aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей дети имеют, соответственно, в 1,6 и 2,9 раз больший риск колонизации ЖКТ стафилококком, чем дети, чьи матери не являются носительницами стафилококка (RR=1,6; RR=2,9).

5. Матери детей с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника имеют нарушения состава микробиоценоза толстой кишки в 76,4%, зева - в 77,8%, носа - в 55,6% случаев. Женщины, имеющие дефицит индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобацилл), а также, перенесшие мастит, имеют достоверно низкое среднее содержание SIgA в грудном молоке (0,16±0,14 и 0,15± 0,03мг/мл, соответственно), чем здоровые женшины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27±0,01мг/мл).

6. Для каждой женщины характерен индивидуальный спектр SIgA грудного молока специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. Грудное молоко матерей, кормящих детей с дисбактериозом кишечника, серопозитивно по отношению к ЛПС E.coli в 95,7%, к АГ протея -в 91,3%, к АГ стрептококков - в 42,3%, к АГ клебсиелл - в 41,3%, S. aureus - в 39,1%, к АГ Pseudomonas aeruginosa - в 34,7%, к Ле-гликолипиду - в 28,3% и к АГ Candida spp. - в 15,2% случаев. Специфические антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации толстой кишки ребенка S.aureus, Streptococcus spp, Proleus spp., Klebsiella spp., Candida albicans, а также энтерококками и эшерихиями. Имеется обратная корреляционная связь между концентрацией SIgA специфичных к ГЛП и популяционным уровнем эшерихиозной флоры, а также концентрацией антистрептококковых SIgA и содержанием энтерококков в фекалиях ребенка.

7. Бактериолактия у матерей в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев имеет асимптоматический характер. В 62,2% случаев у обследованных женщин из грудного молока выделен S. epidermidis, в 3,3% случаев - S.aureus. Бактериолактия у матерей, обследованных в стационарных условиях по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в 35,3 % случаев регистрируется на фоне лактостаза или воспалительных процессов в грудной

железе. В 64,5% случаев из грудного молока выделен 5. epidermidis, в 12% - S. aureus, в 5,1% - Гр- энтеробактерии, в 0,5% - Candida albicans

8. Бактериолактия имеет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка S.aureus в общей популяции детей грудного возраста, но дети, получающее грудное молоко, инфицированное S.aureus в количестве > 400 КОЕ/мл, имеют повышенный риск колонизации данным микроорганизмом (RR=1,8). Основным вариантом (71,4%) развивающейся стафилококковой инфекции у ребенка, инфицированного лактогенным путем, является легкая форма стафилококкового энтероколита. S.epidermidis грудного молока редко колонизируют желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%), при этом их роль в развитии инфекционных заболеваний в постнеонатальном периоде у обследованных детей не доказана.

9. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием JTAJI-реагента является высокоинформативным для экспресс -диагностики грамотрицательной бактериурии. При концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина >1/140 чувствительность теста составляет 81,8%, специфичность - 98,2%, прогностическая ценность положительного результата теста - 94,7%, отношение правдоподобия положительного результата 45,4%

Практические рекомендации

1. Для оценки состава кишечного микробиоценоза у детей г. Казани рекомендуется использование региональных нормативных показателей

2. Для объективной оценки состояния лактофлоры ребенка рекомендуется исследование антагонистической активности лактобактерий по отношению к аутоштаммам условно-патогенных микроорганизмов.

3. Для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста рекомендуется применение пробиотиков, содержащих L.fermentum и L.rhamnosus. При развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у грудных детей, протекающего с избыточной пролиферацией клебсиелл, протеев, цитробактеров, S.aureus лактосодержащие пробиотики следует назначать даже при нормальном содержании лактобактерий у ребенка.

4. Симбиотический штамм L. fermenlum № 30/4, обладающий высокой антагонистической активностью в отношении S. aureus и гемолизирующей E.coli, рекомендуется для создания пробиотических препаратов

5. Применение пенициллина, линезолида, эритромицина и линкомицина сопряжено с риском подавления роста лактофлоры, в связи, с чем в данных клинических ситуациях целесообразно применение лактосодержащих пробиотиков

6. Дети с дисбактериозом кишечника, рожденные путем кесарева сечения, должны быть отнесены к группе риска по развитию кандидоза, хронической диареи, анемии, атопического дерматита, частых респираторных инфекций. Данная категория детей нуждается в диспансерном наблюдении врача-педиатра и коррекции, выявленных микроэкологических нарушений в течение 3 лет.

7. Рекомендуется бактериологическое обследование и коррекция микробиоценозов зева, носа, кишечника кормящей матери при развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у детей.

8. Исследование грудного молока на стерильность рекомендуется в следующих клинических ситуациях:

• при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых месяцев жизни,

• при развитии у матери стафилококковой инфекции, мастита, рецидивирующего лактостаза

• при развитии у ребенка любых форм стафилококковой инфекции и клинически выраженного стафилококкового дисбактериоза кишечника

9. Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. epidermidis, не требует коррекции при вскармливании детей старше 1 месяца (кроме детей с иммунодефицитным состоянием, тяжелым преморбидным фоном). Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. aureus, является показанием для проведения санации матери (но не отмены грудного вскармливания) при содержании стафилококка в грудном молоке > 250-400 КОЕ/мл. Одновременно д.б. проведена санация матери от носительства S. aureus на слизистой зева и носа.

10. Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S. epidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита у матери и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко. В данных ситуациях целесообразно использование одного из следующих антибактериальных препаратов: ванкомицина, амикацина, фузидина,

клиндамицина, линкомицина или ципрофлоксацина. Разработан алгоритм

коррекции стафилококковой бактериолактии.

11. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с

использованием ЛАЛ-реагента рекомендуется использовать для экспресс-

диагностики Гр- бактериурии у детей с дисбактериозом кишечника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт работы городского центра микроэкологии ребёнка / Николаева И.В., Анохи н В.А., Юсупов P.A. [и др.] // Тезисы докладов «Новые методы диагностики и лечения». - Казань. - 1996. - С.25-27

2. Николаева И.В. Применение энтерола в лечении инфекционной диареи и дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста / И.В. Николаева, Л.М.Малышева, В.А. Анохин//Тез. докл. научной конференции, посвященной 35-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ «Современные исследования в клинике и эксперименте» - Казань, 1997. - Часть 2. - С.42.

3. Николаева И.В. Частота колонизации стафилококками кишечника у детей с явлениями дисбактериоза / Николаева И.В., Боидаренко В.М., Анохин В.А., Галеева О.П. // Журн. микробнол. - 2000. - №1. - С.17-21.

4. Николаева И.В. Нуклеазная активность штаммов S.aureus, изолированных у детей с дисбактериозом кишечника /' И.В.Николаева, В.А. Анохин //В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы N1 им. проф. А.Ф. Агафонова - Казань. - 2000. -С.61-62.

5. Оптимизация методов диагностики и терапевтической коррекции дисбиотических нарушений у детей / Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. [и др.] // В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы N1 им. проф. А.Ф.Агафонова, г. Казани. - Казань. - 2000. - С.36-39. Т

6. Николаева И.В. Клиника стафилококкового дисбактериоза кишечника у детей / И.В. Николаева, В.А. Анохин, Л.М. Малышева //Казанский медицинский журнал - 2000. - Том 81, № 5. - С. 296-299.

7. Николаева П.В. Роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании детей с дисбактериозом кишечника / И.В. Николаева // 5 научно-практическая конференция молодых ученых КГМУ. - Казань. -2001.- С.51-52.

8. Лекарственная устойчивость штаммов Staphylococcus aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника / Николаева И.В., Анохин В.А., Бондаренко В.М., Галеева О.П. // - Журн. микробиол. -2001.-№ 1.-С. 9-13.

9. Основные направления деятельности центра микроэкологии ребенка в г.Казани за 10 лет. / Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. [и др.] // В кн.: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань. - 2002. - С.12-16.

10. Оптимизация лечения детей с лямблиозом и дисбактериозом кишечника препаратом макмирор / Анохин В.А., Малышева Л.М, Хасанова Е.Е., Николаева И.В. // В кн.: Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета -Казань,-2002.-С.37-39. .

11. Клиническое значение стафилококкового дисбактериоза кишечника в формировании различной патологии детского возраста / Николаева И.В., Хабибуллина С.Х., Айнутдинова И.А. [и др.] // В кн.: Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань. - 2002. - С. 25-26.

12. Грудное молоко, как фактор передачи инфекции для младенцев / Хасанова.Е.Е., Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. // В кн.: Материалы 6 Всероссийского съезда инфекционистов. - Москва. - 2003. - С. 25-26.

13. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S.aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника / И.В. Николаева, В.А. Анохин, О.П. Галеева // В кн.: Материалы научно- практической

конференции, посвященной 10-летию госпитально-эпидемиологической службы г. Казани - Казань. - 2003. - С.86-88.

14. Сравнительный анализ эффективности лечения препаратами бифистим и бифидумбактерин у детей с дисбактериозом кишечника / Хасанова Б.Е., Анохин В.А., Малышева J1.M., Николаева И.В. [и др.] // Нижегородский медицинский журнал - 2004. - Приложение. - С.1.

15. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у детей с младенческой формой атопического дерматита / И.В. Николаева, Е.В. Ерёмина // Казанский медицинский журнал - 2005. - Т. 86. - Приложение. - С. 78.

¿6. Питание детей с дисбактериозом кишечника и минимальными пищеварительными дисфункциями / Анохин В.А., Хасанова Е.Е., Малышева JI.M., Николаева И.В. [и др.] // Вопросы современной педиатрии - 2005. - Том 4, № 3. - С. 75-79.

17. Николаева И.В. Характеристика кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Анохин В.А., Мишина C.B., Айнутдинова И.А.// Казанский медицинский журнал - 2005. -Т.86. - Приложение. - С.79.

18. Лекарственная устойчивость E.Coli при асимптоматичсской бакгериуриии, бактериолакгии / Анохин В.А., Халиуллина C.B., Хасанова Е.Е., Николаева И.В. [и др.] // Казанский медицинский журнал -2005.- № 3. - С.191-195.

19. Характеристика течения антенатального и неонатального периодов у детей с дисбактериозом кишечника / Николаева И.В., Мишина C.B., Айнутдинова И.А. [и др.] // Казанский медицинский журнал 2005. - Т.86. -Приложение. - С. 80.

20. Николаева И.В. Носительство S.aureus в кишечнике у детей с дисбиотическими нарушениями / И.В. Николаева, И.А. Айнутдинова // В кн.: Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) - Москва. - 2005. - С.132.

21. Николаева И.В. Микроэкологические нарушения у детей, проживающих в районах с разной экологической нагрузкой / И.В. Николаева, И.А. Айнутдинова // Казанский медицинский журнал - 2006. - Приложение. -С.78

22. Инфицированное грудное молоко и его роль в развитии инфекционных заболеваний у детей / Николаева И.В., Лнохин В.А, Павлова Т.Ю. [и др.] // Казанский медицинский журнал - 2006. - Т.87. - Приложение. - С.84.

23. Николаева II.B. Этиологическая структура бактериолактии у женщин без симптомов лактационного мастита и её клиническое значение / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова // Тезисы докладов 6 научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области 2006 г. - Казань: ЗАО «Новое знание». - 2007. -С.144-145.

24. Николаева И.В. Микроэкологические нарушения и структура формирующейся патологии у детей, рожденных кесаревым сечением / И.В.Николаева, Е.В. Еремина // Тезисы докладов 6 научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области 2006 г. - Казань: ЗАО «Новое знание». - С. 146-148.

25. Николаева И.В. /g^-протеазная активность штаммов S.aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника/ И.В. Николаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии - Казань, КГМУ. - 2007. - С.64.

26. Николаева И.В. Энтеротоксигенность штаммов S.aureus, изолированных у детей с нарушениями кишечного микробиоценоза / И.В. Николаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии - Казань, КГМУ. - 2007. -С.65.

27. Николаева И.В. Факторы риска развития дисбиоза кишечника у детей при различном способе родоразрешения / И.В. Николаева, JI.A. Купчихина, Ю.Р. Урманчеева // Неврологический вестник - 2007. — Т. 33. - Выпуск 3. -С. 145-146.

28. Николаева И.В. Персистенция условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике у детей, рожденных путем кесарева сечения и естественным путем / И.В.Николаева, JI.A. Купчихина // Неврологический вестник - 2007. - Т. 33. - Выпуск 3. - С. 143-144.

29. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у здоровых детей первого полугодия жизни / И.В. Николаева, JT.A. Купчихина, И.А. Айнутдинова // Неврологический вестник - 2007.- Т. 33. - Выпуск 3. - С. 144-145.

30. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных г. Казани / Т.Г. Степанова, П.Н. Емельянова, И.В.

Николаева // Неврологический вестник - 2007. - Т. 33. - - Выпуск 3. -С. 172.

31. Особенности клинических проявлений и течения сальмонеллеза, вызванного Salmonella agona, у детей / Сушников К.В., Николаева И.В., Юмангулова Е.Ф. [и др.] // Неврологический вестник - 2007. - Т. 33. -Выпуск 3,-С. 174-175.

32. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Анохин В.А., Купчихина JÏ.A., Герасимова Е.С. // Вестник уральской медицинской академической науки - 2008. - № 2 (20). - С. 108-110.

33. Николаева И.В. Секреторные антитела грудного молока к факультативным микроорганизмам у женщин с различным составом кишечной микрофлоры / И.В. Николаева // Российский аллергологический журнал - 2008. - № 1. приложение 1, Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» - С.209-210.

34. Николаева И.В. Влияние микрофлоры матери на состав микробиоценоза кишечника ребенка в период грудного вскармливания / Николаева И.В., Бондаренко В.М., Фиалкина C.B. и др. // Жури, микробиол. - 2008. - № 5. - С. 87-92.

35. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова, Е.А. Фирсова // Практическая медицина - 2008. - № 6 (30) - С.89.

36. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Герасимова Е.С., Фирсова Е.А. // Практическая медицина - 2008. - №6 (30) - С. 89.

37. Применение «Йогулакта» в комплексном лечении детей с дисбактериозом кишечника / Павлова Т.Ю., Хасанова Е.Е., Николаева И.В. [и др.] // Практическая медицина - 2008. - №6 (30) - С.92.

38. Николаева И.В. Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани / И.В. Николаева, В.А. Анохин, И.А. Айнутдинова // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2009. -№ 2.-С. 30-33.

39. Николаева И.В. Формирование кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным и оперативным путем / И.В. Николаева, В.А.

Анохин, JI.А. Купчихина // Казанский медицинский журнал - 2009. -Том 90, № 6. - С. 852-856.

40. Эффективность синбиотика «Йогулакт» в коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Герасимова Е.С. [и др.] // Детская гастроэнтерология - 2009. - С. 346-347

41. Чувствительность к лечебным бактериофагам условно-патогенных бактерий, выделенных у детей с дисбиозом кишечника / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Леонтьева Н.С. [и др.] // Практическая медицина - 2009. -№ 8 (40). - С.66.

42. Характеристика микроэкологического статуса матерей в период грудного вскармливания / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Герасимова Е.С. [и др.] // Практическая медицина - 2009. - №8 (40) - С.61.

43. Николаева И.В. Бактериолактия у матерей детей с ннфскционно-воспалптсльными заболеваниями / И.В. Николаева, В.А. Анохин, Т.Ю. Павлова // Российский вестник перннатологии и педиатрии - 2009 -Том 54, № 6. - С. 77-82.

44. Диагностика грамотрицательной бактериурии но содержанию эндотоксина в моче / Николаева И.В., Зинкевич О.Д., Анохин В.А. [и др.] // Вестник РГМУ - 2009. - № 5. - С. 83-87.

45. Видовой состав и а1ггибногикорезистентность лактобактерий у детей грудного возраста / Николаева И.В., Бондареико В.М., Шабанова H.A. [и др.) // Жури, мнкробиол - 2010. - № 6 - С. 70-75.

46. Николаева И.В. Клинические аспекты и коррекция дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста / И.В. Николаева // Приложение к журналу Консилиум медикум. Педиатрия. - № 1. - 2010. - С.96-101.

47. Николаева И.В. Характеристика штаммов S.aureus, выделенных у детей с различными формами стафилококковой кишечной инфекции / И.В. Николаева, H.H. Скворцова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ - Казань, КГМУ. - 2010 г. - С. 60-61.

48. Николаева И.В. Оценка эффективности биокомплекса «Нормофлорин-Б» в коррекции дисбактериоза кишечника у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Купчихина Л.А., Павлова Т.Ю. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию

кафедры инфекционных болезней КГМУ - Казань, КГМУ. - 2010 г. - С. 5960.

49. Николаева И.В. Стафилококковые инфекции в педиатрии / И.В. Николаева, В.А. Анохин // Практическая медицина. - 2010. - № 1. - С. 24-27.

50. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов epidermidis, выделенных из грудного молока / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. - Т.12. - № 2. - Приложение 1. - С.39.

51. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность кишечных лактобактерий, выделенных у грудных детей / И.В. Николаева, И.А. Айнутдинова // Практическая медицина. - 2010. - № 7 (46) - С. 97.

52. Николаева И.В. Роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании детей S.aureus / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова, JI.A. Купчихина // Практическая медицина. - 2010. - № 7 (46). - С. 98.

53. Николаева И.В. Формирование кишечной микрофлоры ребенка и факторы, влияющие на этот процесс / И.В. Николаева // Детские инфекции - 2011. - Т. 10, № 3 - С. 32-36.

54. Николаева И.В. Содержание секреторных IgA в грудном молоке у женщин в норме и при патологии / И.В. Николаева // Практическая медицина - 2011. - № 3. - С. 150-152.

55. Николаева И.В. Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии / И.В. Николаева, В.А. Анохин, Т.Ю. Павлова //Казанский медицинский журнал - 2011. - Том 92, № 4. - С. 562-565.

Методические пособия

1. Николаева И.В. Кишечный микробиоценоз у детей в норме и при патологии: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / И.В. Николаева, В.А. Анохин //-Казань: КГМУ, 2010. -35 с.

2. Николаева И.В. Диагностика дисбактериоза кишечника у детей: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / И.В. Николаева, В.А. Анохин // - Казань: КГМУ, 2010.-23 с.

3. Сафина H.A. Экспресс-диагностика грамотрицательной бактериурии Методические рекомендации для врачей - лаборантов / Сафина H.A., Зинкевич О.Д., Анохин В.А., Николаева И.В., Барышева Н.О. // - 2010 г. -23с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДБК - дисбактериоз кишечника

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КМФ - кишечная микрофлора

КР - колонизационная резистентность

КС — кесарево сечение

НБК - нарушения биоценоза кишечника

ЕР- роды естественным путем

ТК — толстая кишка

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы ЭТ - эндотоксин

Е.соНШу + - Е.СоН с гемолизирующими свойствами

ЬЯ - отношение правдоподобия положительного результата

МЯБА - метициллинрезистентные З.аигеиБ

Р-критерий - критерий Фишера

и-критерий - критерий Манна-Уитни

ИРУ- прогностическая ценность отрицательного результата

ОЯ - отношение шансов

РРУ - прогностическая ценность положительного результата ЯК-относительный риск ББ - стандартное отклонение 8е - чувствительность Бр - специфичность

Николаева Ирина Венидиктовна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 2.08.11 г. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л. 3. Тираж 100. Заказ № 0208/2 Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии ИП Колесов В.Н. г. Казань, ул. Московская, 22. Тел. 292-98-92

Актуальность проблемы

Человек и населяющая его микрофлора представляют единую экологическую систему, находящуюся в норме в состоянии биологического равновесия. Кишечный микробиоценоз занимает центральную позицию в микроэкологической системе человека и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза его организма, поскольку обеспечивает колонизационную резистентность, выполняет иммуногенную, ферментативную, дезинтоксикационную, антимутагенную и другие позитивные функции (Бондаренко В.М. и соавт., 2007; Горелов А.В., Усенко^-Д.В., 2008; Fujimura К.Е. et al., 2010). С нарушением микробной экологии кишечного тракта в настоящее время связывается развитие* различных заболеваний человека, таких как атопический дерматит, бронхиальная астма, кишечные дисфункции, антибиотикоассоциированная диарея, частые респираторные инфекции и другие (Бельмер С.В., 2005; Корниенко Е.А., 2008; Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009; Finegold S.M. et al., 2002;Schmidt W.P., 2004; Hogenauer С. et al., 2006; Penders J., 2007).

Формирование микроэкологической системы человека начинается с момента рождения и представляет собой сложный процесс селекции микроорганизмов, попадающих на поверхности слизистых оболочек и кожи новорожденного ребёнка из микробиоценозов матери и окружающей среды. Характер микробной колонизации во многом определяют генетические факторы, гестационный возраст ребенка, способ родов, характер вскармливания и др. (Захарова И.Н. и соавт., 2010; Мазанкова JI.H. и соавт., 2010; Fanaro S. et al. 2003; Adlerberthn I. et al., 2006; Penders J. et al., 2005). Большинство проведенных исследований посвящено изучению особенностей формирования кишечной микрофлоры и влияния различных факторов на этот процесс в периоде новорожденное™ (Кафарская Л.И., 2006; Neut С. et al., 1987; Hall М.А. е1 а1., 1990; В1аБисс1 О. е1 а1., 2008). Имеются данные о негативном влиянии кесарева сечения на процесс формирования кишечной микробиоты ребенка, однако большинство исследований по этому вопросу ограничены непродолжительным сроком наблюдения (Леи! С. е! а1., 1987; ЬаиЬегеаи В. ек а1., 2004; В1аБисс1 а ег а1., 2010).

Отечественные авторы отмечают негативные тенденции к удлинению периода становления кишечного микробиоценоза у детей в последние годы. Данное явление они связывают в первую очередь с нарушением микроэкологического статуса матери (Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И., 2005; Хавкин А.И., 2006). Большинство имеющихся работ посвящены исследованию роли микрофлоры матери в процессах формирования кишечной микрофлоры в периоде новорожденности (Аккер Л. В. и соавт., 2001; Ольшевская В., 2001; Фролова Н. А., 2001; Венцковский Б. М. и соавт., 2002; Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И:, 2005; Хавкин А. И., 2006). В настоящее время остается малоизученным вопрос влияния микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Тесная связь между матерью и ребенком в период грудного вскармливания предполагает наличие у них общей микроэкологической системы «мать-ребенок», в связи с чем актуальным является определение прогностического значения различных вариантов микроэкологических нарушений у матери дшг состава кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Имеющиеся рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока часто становятся причиной необоснованной отмены грудного вскармливания. В этом контексте является актуальным исследование прогностической значимости бактериолактии различной этиологии для колонизации желудочно-кишечного тракта грудных детей и развития у них различных форм инфекционной патологии.

Результаты исследований отечественных ученых свидетельствуют о частом несоответствии состава кишечной микрофлоры у детей грудного возраста общепринятым нормативным показателям (Коршунов В. М. и соавт., 2001; Леванова Л.А., 2001; Урсова Ш И., 2002; Самсыгина; Г. А., 2003; Постникова Е. А. и соавт., 2004): В литературе также имеются сведения об особенностях состава кишечной микрофлоры у детей, проживающих в разных регионах, что связывается- с разным* уровнем жизни, особенностями питания, экологической ситуацией и т.д. (АсНегЬегИт 1. е1 а1., 2006; Еа11аш М; е1 а11, 2010). В связи с вышеизложенными данными актуальным является исследование; динамики формирования .кишечной микрофлоры у детей; при различном способе родоразрешения их матери, и определение нормативных; показателей/ качественного и количественного состава« кишечной; микрофлоры у здоровых детей раннего возраста в конкретном регионе.

Цель работы

Совершенствование диагностики и определение прогностического значения микроэкологических нарушений у матери и ребенка в постнеонатальном периоде.

Задачи

1. Определить нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани и оценить особенности видового состава;, антибиотикорезистентности и антагонистической активности лактофлоры у грудных детей.

2. Выявить возможные особенности« формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей; рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, в постнеонатальном периоде.

3. Изучить микроэкологический статус матери и оценить влияние различных микробиоценозов матери на состав« кишечной микрофлоры ребенка в период грудного вскармливания.

4. Изучить этиологическую структуру бактериолактии и определить ее возможное прогностическое и клиническое значение для грудного ребенка.

5. Изучить содержание общего SIGA и SIGA специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину в грудном молоке матерей, вскармливаемых детей с дисбактериозом кишечника5 и оценить их возможное влияние на состав кишечной микрофлоры ребенка.

6. Оценить информативность полуколичественного метода определения эндотоксина в моче для. экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии при декомпенсированных формах дисбактериоза кишечника.

Научная новизна^

• Впервые показано, что состав кишечного микробиоценоза у большинства здоровых детей г. Казани в возрасте до 2 лет не соответствует общепринятым, нормативным показателям. Выявлена высокая частота бессимптомной колонизации кишечника детей данной возрастной группы условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). На основании полученных данных предложены региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от 1 до 2 лет жизни:;

• Впервые установлено, что длительность становления кишечной микробиоты у детей, рожденных естественным путем, составляет 2 года. Дети, рожденные оперативным путем, имеют больший период формирования кишечной микрофлоры, и к 3 годам 25,8% детей имеют показатели, соответствующие общепринятым нормативным показателям.

• Выявлено, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженные клинические проявления дисбактериоза кишечника и более высокий риск развития в раннем возрасте хронической диареи, кандидоза, железодефицитной анемии, синдрома нейтропении, частых респираторных инфекций, чем дети, рожденные естественным путем.

• Впервые получены данные о региональных видовых и фенотипических особенностях лактофлоры у детей грудного возраста. Выявлено, что в видовом составе лактофлоры у детей, получающих грудное вскармливание, доминируют L.fermentum и L.rhamnosus. На фоне введения прикорма появляются виды L.casei, L. paracasei. Установлена высокая частота резистентности кишечных лактобацилл к часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также их низкая антагонистическая активность в отношении условно-патогенных энтеробактерий.

• Определено прогностическое значение различных вариантов нарушений микробиоценозов у матери для формирования кишечной микрофлоры у ребенка в период грудного вскармливания. Выявлено, что при наличии у матери дефицита индигенных бактерий в кишечнике дети имеет более высокий риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры (КМФ), чем дети, матери которых имеют нормальный состав кишечной микрофлоры. Дети, вскармливаемые матерями с носительством S.aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей, имеют соответственно - в 1,6 и 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, матери которых не- являются бактерионосителями золотистых стафилококков. Установлено, что бактериолактия играет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка S.aureus в общей популяции детей грудного возраста.

• Впервые показана связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери с общим содержанием SIGA в грудном молоке. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имеют достоверно более низкое содержание SIGA в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры.

• В'работе впервые получены данные о содержании в грудном молоке SIGA к антигенам различных-УПМ и эндотоксину, дана оценка их влияния на состав КМФ ребенка. Доказано, что антмикробные SIGA грудного молока не выполняют функцию «иммунного исключения» по отношению к условно-патогенным и синбиотическим микроорганизмам. Антиэндотоксиновые антитела грудного молока «регулируют» популяционный уровень эшерихиозной флоры, а антистрептококковые SIGA— кишечных энтерококков у ребенка.

• Впервые дана оценка информативности метода определения эндотоксина по формированию фракталов в моче для экспресс-диагностики бактериурии, обусловленной грамотрицательной микрофлорой, являющейся критерием декомпенсированных форм дисбактериоза кишечника: Выявлено, что при концентрации обнаруженного в моче эндотоксина >1/140 тест имеет высокую чувствительность (81,8%) и специфичность (98,2%).

Практическая значимость

Разработаны региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до1 года и от 1 до 2 лет жизни, позволяющие оптимизировать диагностику дисбиотических нарушений в данной возрастной группе.

Данные о видовом составе, антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобацилл позволят оптимизировать пробиотическую коррекцию нарушений лактофлоры и подобрать «щадящий» режим- антибактериальной терапии инфекционных заболеваний у детей грудного возраста. Клинические изоляты< лактобацилл, имеющие высокую антагонистическую активность в отношении отдельных видов УПМ, являются кандидатными для создания новых пробиотических препаратов.

Результаты исследований состава КМФ у детей при» различном способе родоразрешения и данные о более высоком риске развития отдельных заболеваний- детского возраста у детей; рожденных путем кесарева сечения, и являются обоснованием проведения у них корригирующей пробиотической терапии с момента рождения.

Данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующегося кишечного микробиоценоза ребенка, а также на общий уровень SIGA грудного молока свидетельствуют о необходимости исследования состава микробиоценозов матери и коррекции выявленных у неё микроэкологических нарушений при развитии у ребенка клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника.

Определены показания для исследования грудного молока на стерильность и разработан алгоритм коррекции стафилококковой бактериолактии.

Высокая информативность полуколичественного экспресс-метода выявления эндотоксина (ЛПС грамотрицательных бактерий) в моче определяет перспективность его- использования* для обследования, больных с декомпенсированным дисбактериозом кишечника и инфекцией мочевых путей.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и' доложены на Всероссийской конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002 г.); Городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение кишечных инфекций и дисбактериозов у детей» (Казань, 2003); I, II, III, IV, V, VII межрегиональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», (Казань, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2007); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009), XII международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ЕБСМГО (Москва, 2010), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011). Всего по материалам диссертации сделано 13 докладов, из них : 1 — международного и 11 — федерального уровня.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописного текста и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 4 главы, содержащие изложение собственного материала, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 97 таблицами, 3 рисунками и 5 графиками. Список литературы включает 417 источников (отечественных -104, зарубежных - 313).

ВЫВОДЫ

1. Микробный пейзаж кишечного микробиоценоза у здоровых детей г. Казани соответствует общепринятым нормативным показателям в течение первого года жизни — в 9,1-17,6%, в 1-2 года - в 35,9%), в возрасте 2-3 лет — в 80% случаев. Бессимптомная колонизация условно-патогенными микроорганизмами выявляется у здоровых детей в возрасте до 1 года — в 72,7- 82,3%, от 1 до 2. лет - в 53,9 %, от 2 до 3 лет - в 20% случаев. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

2. Для детей, рожденных путем кесарева сечения; характерно длительное формирование кишечной микрофлоры.; В возрасте: 2-3 лет только в 25,8% случаев эти дети имеют состав; соответствующий общепринятой норме. До 2 летнего возраста у них достоверно чаще, чем у детей; рожденных естественным путем, снижено количество, бифидобактерий (42-53,8%) и лактобактерий (17,4-27,4%), а> также выявляются; ассоциации (31,8-72,5%)-и персистенция условно-патогенных микроорганизмов:. Дети;, рожденные путем кесарева сечения; имеют более выраженную; клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника и больший риск развития в раннем возрасте хронической, диареи (RR=1,5), атонического дерматита- (RR=2,2), кандидоза (RR=3,4), железодефицитной анемии (RR=2,02), синдрома нейтропении (RR=2,9), частых респираторных инфекций (RR=2,7), чем дети, рожденные естественным путем.

3. В видовом составе фекальной лактофлоры грудных детей, доминируют L.fermentum и L.rhamnosus, которые выделены у 60% обследованных детей. На фоне введения прикорма появляются L.casei, L. paracasei. Лактофлора характеризуется) полирезистентностью к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам; а также отсутствием антагонистической активности в отношении Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii. Выявлены штаммы лактобацилл с потенциально пробиотическим эффектом, обладающие высокой антагонистической активностью в отношение гемолизирующей Е. Coli n S. aureus. '

4. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребёнка. Дети, вскармливаемые матерями, имеющими дефицит бифидобактерий — в 2,2 раза (RR=2,2), энтерококков — в 3,4 раза (RR=3,4), лактобактерий - в 6,2 раза (RR=6;2) имеют больший риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры, чем дети, чьи матери= имеют нормальный уровень индигенных бактерий. У матерей с носительством S. aureus в кишечнике и (или) на слизистой верм1их дь1хательнь1х путей-дети имеют соответственно в 1,6 и 2,9 раз больший риск. колонизации ЖКТ стафилококком; чем, дети, чьи матери не являются носительницами стафилококка (RR= 1,6; RR=2,9).

5. Матери детей с клинически; выраженными: формами; дисбактериоза кишечника имеют нарушения состава микробиоценоза толстой кишки в 76,4%, зева — в 77,8%, носа — в 55,6% случаев. Женщины, имеющие дефицит индигенных бактерий; (бифидобактерий,; лактобацилл), а также,; перенесшие мастит, имеют достоверно низкое среднее1 содержание SIGA в грудном молоке (0,16±0,14 и 0,15±0,03мг/мл, соответственно), чем здоровые женщины с нормальным.составом кишечной ми1фофлоры (0;27±0,01мг/мл).

6: Для каждой женщины; характерен индивидуальный спектр SIGA грудного молока специфичных. к антигенам; условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. Грудное молоко'матерей, кормящих детей с дисбактериозом кишечника, серопозитивно по отношению к ЛПС E.coli в 95,7%, к АГ протея

- в 91,3%, к АГ стрептококков - в 42,3%; к АГ клебсиелл - в4Г,3%, S.aureus в. 39;1%, к АГ Pseudomonas aeruginosa - в 34,7%, к i^e-гликолипиду — в 28,3% и к AT Gandida spp. — в 15^2% случаев. Специфические антймикробнью SIGA, грудного молока не влияют на, частоту колонизации толстой кишки ребенка S.aureus, Streptococcus spp; Proteus spp., Klebsiella spp., Candida albicans, а также энтерококками и' эшерихиями. Имеется обратная корреляционная связь между концентрацией SIGA специфичных к ГЛП и популяционным уровнем эшерихиозной флоры, а также концентрацией антистрептококковых SIGA и содержанием энтерококков в фекалиях ребенка.

7. Бактериолактия у матерей в амбулаторных условиях в 96,6% случаев имеет асимптоматический характер. В 62,2% случаев у обследованных женщин из грудного молока выделен S. epidermidis, в 3,3% случаев - S.aureus. Бактериолактия у матерей, обследованных в стационарных условиях по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в 35,3 % случаев регистрируется на фоне лактостаза или воспалительных процессов в грудной железе. В 64,5% случаев из грудного молока выделен S. epidermidis, в 12% -S. aureus, в 5,1% - Гр- энтеробактерии, в 0,5% - Candida albicans.

8. Бактериолактия не имеет существенного значения в колонизации кишечника S. aureus в общей популяции детей грудного возраста, но дети, получающее грудное молоко, инфицированное S.aureus в- количестве > 400 КОЕ/мл, имеют повышенный риск колонизации данным микроорганизмом (RR=1,8). Основным вариантом (71,4%) развивающейся стафилококковой инфекции у ребенка, инфицированного лактогенным путем, является легкая- форма стафилококкового энтероколита.» S.epidermidis грудного молока редко колонизируют желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%), при этом их роль в развитии инфекционных заболеваний в постнеонатальном периоде у обследованных детей не доказана.

9. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием^ JIAJI-реагента является высокоинформативным для экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии. При концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина >1/140 чувствительность теста составляет 81,8%, специфичность — ,98,2%, прогностическая ценность положительного результата теста - 94,7%, отношение правдоподобия положительного результата — 45,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состава кишечного микробиоценоза у детей г.Казани рекомендуется использование региональных нормативных показателей.

2. Для объективной оценки состояния лактофлоры ребенка рекомендуется исследование её антагонистической активности по отношению к аутоштаммам условно-патогенных микроорганизмов.

3. Для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста рекомендуется применение пробиотиков, содержащих L.fermentum и L.rhamnosus. При развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у грудных детей, протекающего* с избыточной пролиферацией клебсиелл, протеев, цитробактеров, S. aureus лактосодержащие пробиотики следует назначать даже при нормальном содержании лактобактерий у ребенка.

4. Симбиотический штамм L. fermentum № 30/4, обладающий высокой антагонистической активностью в отношении S. aureus и гемолизирующей Е. Coli, рекомендуется для создания пробиотических препаратов.

5. Применение пенициллина, линезолида, эритромицина и линкомицина сопряжено с риском подавления роста лактофлоры, в связи, с чем в данных клинических ситуациях целесообразно применение лактосодержащих пробиотиков.

6. Дети с дисбактериозом кишечника, рожденные путем кесарева сечения, должны быть отнесены к группе риска по развитию кандидоза, хронического энтероколита, анемии, атопического дерматита, частых респираторных инфекций. Данная категория детей нуждается в диспансерном наблюдении врача-педиатра и коррекции, выявленных микроэкологических нарушений в течение 3 лет.

7. Рекомендуется бактериологическое обследование и коррекция микробиоценозов зева, носа, кишечника кормящей матери при развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у детей.

8. Исследование грудного молока на стерильность рекомендуется в следующих клинических ситуациях:

• при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых месяцев жизни;

• при развитии у матери стафилококковой инфекции, мастита, рецидивирующеголактостаза;

• при развитии у ребенка любых форм стафилококковой инфекции и клинически выраженного стафилококкового дисбактериоза кишечника.

9. Асимптоматическая бактериолактия, 1 обусловленная S., epidermidis, не требует коррекции при вскармливании детей старше 1 месяца (кроме детей с иммунодефицитным состоянием, тяжелым преморбидным фоном).4 Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. aureus, является показанием для- проведения^ санации матери (но не отмены грудного вскармливания) при содержании стафилококка в грудном молоке > 250-400 КОЕ/мл. Одновременно должна быть проведена санация матери от носительства S. aureus на слизистой зева и носа.

10. Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S. epidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита у матери и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное1 грудное молоко. В данных ситуациях целесообразно использование одного из следующих антибактериальных препаратов: ванкомицина, амикацина, фузидина, клиндамицина,4 линкомицина или ципрофлоксацина. Разработан алгоритм коррекции стафилококковой бактериолактии.

11. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента рекомендуется использовать для экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии у детей с дисбактериозом кишечника.